Lombalgia 22º jornada científica da amimt

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Dr. Hugo Leonardo Miranda CoelhoOrtopedista

Médico do TrabalhoPerito Médico do INSS

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Diferenças de abordagens

AnatomiaEpidemiologiaDiagnóstico

História ClínicaExame FísicoExames complementares

TratamentoPrevenção

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Dra. Elizabeth Genovese

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Diferenças de Abordagens

Médico Assistente Médico do TrabalhoMédico Perito do INSSJuiz do Trabalho

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Médico Assistente

Clínico geralOrtopedistaReumatologistaFisiatraNeurocirurgiãoFisioterapeutaOsteopataQuiropata

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Médico do Trabalho

Resolução 1488/98 – CFMSúmula 282/TST – Atestados MédicosProntuário médico: protocolo para avaliação

clínica ocupacionalControle do absenteísmo

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Médico Perito do INSS

Lei 8.213/91Art. 59: auxílio-doençaArt. 89 e 92: reabilitação profissional

NTEP: Lei 10.666/03, Lei 11.430/06, Decreto 6.042/07 e INs

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Art. 92. Concluído o processo de habilitação ou reabilitação social e profissional, a Previdência Social emitirá certificado individual, indicando as atividades que poderão ser exercidas pelo beneficiário, nada impedindo que este exerça outra atividade para a qual se capacitar.

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Juiz do Trabalho: tendência de aceitarque doenças decorrentes da idade sejam consideradas doenças ocupacionais

Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho 11

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Em mEm méédia dia 65% a 80% da popula65% a 80% da populaçção mundial ão mundial desenvolve lombalgia em algum momento de sua desenvolve lombalgia em algum momento de sua vidavida. Os altos custos associados ao tratamento . Os altos custos associados ao tratamento da lombalgia relacionamda lombalgia relacionam--se aos pacientes com se aos pacientes com dor crônica dor crônica –– ausência de melhora dos sintomas ausência de melhora dos sintomas em 06 a 08 semanas do inem 06 a 08 semanas do iníício do tratamento cio do tratamento ((Borestein D.G: Epidemiology, etiology, diagnostic Borestein D.G: Epidemiology, etiology, diagnostic evaluation and treatment of low back pain Curr. evaluation and treatment of low back pain Curr. Opin. Rheumatol: 12;143Opin. Rheumatol: 12;143--49 2000);49 2000);

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Horal, em 1969, num inquérito realizado na cidade de Gotemburgo, Suécia, constatou que 65% da população adulta teve, antes da aposentadoria, pelo menos um episódio de dor na região lombar. Nachemson, em 1976, analisando essa mesma cidade, já num período de maior industrialização, afirma que a incidência subiu para 80% (Horal, J. The clinical appearance of low-back pain disorders in city de Gotemburg, Sweden, Acta. Orthop. Scand. Supp. 188,1869. Nachemson, A.L. The lumbar Spine: na orthopedic challenge. Spine 1:59,1976);

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O risco de ciatalgia aumentou significativamente com o aumento do peso em homens com idade entre 50 e 64 anos (Heliovaara J. Occupational stress, previous injury increase risk of low back syndromes. Journal of Musculoskeletal Medicine 1991;December:45);

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Estudos oficiais americanos mostram que empregados com mais de seis meses de ausência ao serviço por problemas de coluna sótêm 50% de probabilidade de voltar ao emprego e ter o seu rendimento completo anterior. Depois de um ano esse percentual cai para 25% e depois de dois anos, é quase nulo (Wood, P.H.N.; Bdley B.M. Back pain in the community. Clin. Rheum. Dis. 6:3,1980);

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Helfet e Gruebel-Lee mostraram que quando uma laceração penetra no anel externo, uma tentativa de cura é feita pelo crescimento interno do tecido de granulação. Extremidades descobertas do Nervo Sinovertebral têm sido identificadas neste tecido de granulação. Estes nervos podem ser receptores de dor, o que explicaria a dor discogênica na ausência da herniação (Helfet Aj, Gruebel-Lee DM. Disorders of the Lumbar Spine. Philadelphia:JB Lippincott, 1978:46-47,72);

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A pressão intradiscal dentro do núcleo pulposo émais baixa quando o paciente está deitado e émais alta quando o paciente está sentado em uma posição flexionada... essas pressões variam entre 25 e 275 à medida que a pessoa move-se da posição deitada para a postura sentada flexionada (Nachemson et al.,The lumbar spine, an arthopaedic challenge. Spine, 1976; 1(1):59-69);

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Apesar do aparecimento de inúmeras técnicas sofisticadas de exames auxiliares, permanece a grande incógnita de se localizar os fatores etiológicos e o local exato em que surge a dor na coluna vertebral (Anderson, J.A.D. Back pain in industry. In: Jayson, M. (ed) – The lumbar spine and back pain. N. York, Grune Stratton, 1976).

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...apesar das dificuldades, é fundamental que se procure esclarecer as causas da lombalgia e da lombociatalgia, pois o sucesso do tratamento depende do acerto do diagnóstico causal, e um rótulo meramente sindrômico não é satisfatório. Não basta preencher o prontuário com a sigla e o CID de lombalgia e lombociatalgia, prescrever analgésico e/ou AINE e mandar o doente para casa.

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Pior ainda é pedir radiografias, tomografias, cintilografias e até ressonância nuclear magnética antes de elaborar um raciocínio clínico visando a uma etiologia específica. Mais que isso, é preciso saber o porquê de se pedir, quando pedir e até como pedir o exame.

Medicina Baseada em Evidências


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Dra Elizabeth Genovese 31

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Prontuário Médico

História Clínica Interrogatório Básico

Bandeiras Vermelhas: dor noturna (tumores), fraturas, suspeita de processos inflamatórios (doenças reumáticas, p.ex.)

Bandeiras Amarelas: possível comorbidade psiquiátrica, relação com supervisores e chefias, problemas familiares, lombalgia anterior com recuperação demorada

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Idade, sexo, estado civil

Profissão (empregado?; desempregado?; contribuinte individual?; existem pendências trabalhistas?)

Fatores psicológicos e psicossociais relacionados ao trabalho (insatisfação com o trabalho?; trabalho sem motivação?; avaliação negativa de chefias?)

Antecedentes pessoais, antecedentes familiares,atividades de lazer

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Dor

Qual o tipo de dor?Qual a localização da dor?Qual a irradiação da dor – existe correspondência

com dermátomos específicos?Qual o horário de aparecimento da dor?Qual a relação entre a dor, atividade corporal e o

repouso?A dor está associada a queixas sistêmicas?

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Queixas emocionais associadas às dores na coluna

� Dor que vai da cabeça até a coluna� Dor na perna inteira� Sensação de que a perna caiu, que a perna não

pertence ao corpo� A dor não pára nunca� Excessiva intolerância aos medicamentos e à

fisioterapia� Procura de pronto-socorro hospitalar para simples

lombalgia


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InspeçãoSinal do talheManobra de AdamsEncurtamentos de MMII

PalpaçãoSinal de Cobb

Estudo da mobilidade articular

ColunaCCF / joelhos / pés

Estudo da força muscular

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Testes especiais

Teste de LasègueTeste de BragardTeste de BechterewTeste do estiramento do nervo femoralTeste de Patrick / FabereTeste da compressão e distração das sacroilíacas

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Testes de simulação

Sinais de WaddellTeste de HooverTeste de Burns

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Hiperalgesia superficial, generalizada e não-específicadistribuição não-anatômica

Pontos dolorosospressão aplicada no vértex produz dor na região

lombar baixa rotação passiva e simultânea dos ombros e da pelve

produz dor na região lombar baixa

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Estiramentoexame de Lasègue positivo na posição supina e

negativo na posição sentada

Sinais locaisreflexos musculares menos intensos durante os

exames muscularesproblemas sensoriais não-anatômicos

Respostas exageradasverbalização excessiva, expressão de muita dor


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Radiografia convencional

Tomografia computadorizada

Ressonância nuclear magnética

Mielografia

Discografia

Cintilografia óssea

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Radiografia Simples

� Não devem ser solicitadas nos pacientes com lombalgia aguda mecânica;

� Nas situações em que ocorrer persistência das manifestações clínicas por mais de quatro semanas realiza-se incidências de frente e perfil;

� Caso haja suspeita de um processo inflamatório, infeccioso, neoplásico ou fratura a radiografia simples de frente e perfil deve ser solicitada na primeira consulta.

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Alterações radiológicas da coluna que podem estar associadas a sintomatologia clínica (White / Nachemson)

Muito provavelmente

� Espondilolistese (moderada ou severa)� Diminuição acentuada de vários espaços intervertebrais� Cifose congênita� Escoliose severa� Espondilite anquilosante� Cifose juvenil (doença de Shewermann)

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Muito improvavelmente

� Spina bífida oculta� Ângulo lombossacral agudo� Dimimuição discreta de só um espaço intervertebral e

espondilose degenerativa� Artrose, subluxação e tropismo das facetas articulares� Calcificação do disco (exceção da coluna torácica)� Vértebras extranumerárias (tanto na cervical, dorsal ou

lombar)� Sacralização da lombar� Hiperlordose moderada� Herniação intervertebral (nódulos de Schmol)� Ossículos acessórios em qualquer região

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Questionável

� Espondilose severa� Espondilolistese� Cifose (severa)� Escoliose (discreta e moderada)� Retrolistese da cervical, dorsal ou lombar� Escoliose lombar (acima de 80 graus Cobb)� Hiperlordose (severa)

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Tomografia Computadorizada

� Deve ser solicitada nas lombalgias agudas com evolução atípica, ou quando ocorrer evolução insatisfatória, de causa indeterminada, após quatro semanas de tratamento clínico;

� Permite avaliar lesões discais, alterações degenerativas dos planaltos vertebrais e das articulações interapofisárias posteriores;

� Permite avaliar a forma e diâmetro do canal vertebral, recessos laterais e forames de conjugação intervertebrais;

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� A sua principal vantagem é permitir a definição dos contornos ósseos, sendo neste aspecto superior a ressonância nuclear magnética (fraturas vertebrais, espondilólise e lesões ósseas por neoplasias ou infecção);

� Exame de menor custo financeiro que a ressonância nuclear magnética, porém expõe o paciente à radiação nuclear ionizante.

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Ressonância Nuclear Magnética

� Também pode ser solicitada nas lombalgias agudas com evolução atípica, ou caso haja evolução insatisfatória, sem determinação do diagnóstico após quatro semanas de tratamento clínico;

� Permite amplo campo de visão, demonstrando anatomicamente estruturas não ósseas (partes moles), como o disco intervertebral, a medula espinhal, raízes nervosas, ligamentos e o tecido sinovial;

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� É um exame de alto custo financeiro, porém não utiliza radiação ionizante, sendo inócuo inclusive para gestantes;

� Exame de escolha para o estudo das hérnias de disco e processos degenerativos;

� Demonstra precocemente alterações estruturais da medula óssea.

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Mielografia dinâmica e mielotomografia computadorizada

� São exames invasivos, que devem ser indicados apenas nos casos em que as imagens adquiridas pela tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética não forem esclarecedoras, nas situações de compressão neural;

� A mielografia quando associada a radiografias dinâmicas fornece informações adicionais na estenose do canal vertebral e foraminal, quando mais de um nível e acometido.

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Discografia

� É um método invasivo de indicação muito restrita, que pode ser realizado para identificar o provável disco responsável pelo processo álgico, quando a ressonância nuclear magnética indicar o acometimento de dois ou mais discos ("black discs").

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Cintilografia óssea

� Não tem indicação na lombalgia mecânica aguda, porém é um exame muito sensível para a detecção precoce de espondilólise pós-traumática, lesões tumorais e infecciosas.

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Eletroneuromiografia

� Não deve ser realizada nas lombalgias agudas, crônicas e nas lombociatalgias agudas;

� Pode ser indicada nas afecções do sistema nervoso periférico, fornecendo informações quanto à presença de compressões agudas ou crônicas das raízes nervosas, bem como de sua viabilidade

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Exames laboratoriais

� Sem importância nas lombalgias mecânicas, porém necessários no diagnóstico diferencial de doenças sistêmicas

Estrutura óssea ++ Espondilite ++Artrose facetária +++ Deformidades +++Prolapso de disco - Tumor +++Disco sintomático

(sem prolapso)- Estenose central +

Trauma +++ Estenose lateral (+)

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Estrutura óssea - Espondilite -Artrose facetária - Deformidades -Prolapso de disco ++ Tumor +Disco sintomático

(sem prolapso)- Estenose central +++

Trauma + Estenose lateral -

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Estrutura óssea +++ Espondilite ++Artrose facetária +++ Deformidades -Prolapso de disco +++ Tumor +++Disco sintomático

(sem prolapso)- Estenose central +++

Trauma +++ Estenose lateral +++

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Estrutura óssea ++ Espondilite +++Artrose facetária ++ Deformidades -Prolapso de disco +++ Tumor +++Disco sintomático

(sem prolapso)(+) Estenose central +++

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Espondilite ++ - ++ +++Deformidades +++ - - -Tumor +++ + +++ +++Estenose central + +++ +++ +++Estenose lateral (+) - +++ +++

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“A dor lombar não deve ser considerada como sendo somente um problema médico.”

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Tratamento: eminentemente conservador

Tratamento Cirúrgico Hérnia de disco c/ déficit neurológico grave agudo (primeiras

3 semanas)Hérnia de disco que não melhora após 90 dias de

adequado tratamento conservador Síndrome da cauda eqüina (emergencial)Estenose do canal (caso a caso)Espondilólise e espondilolistese (que não tem melhora com

tratamento conservador).

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Mayer et al. afirmam que a lombalgia relacionada àunidade funcional motora da coluna (mecânico-degenerativa) evoluirá para cura em 70% dos casos, com volta às atividades normais em 4 semanas, independentemente do tratamento realizado; 30% desses pacientes podem evoluir com quadros de reativação e 5 a 8% podem evoluir com síndrome incapacitante de dor lombar crônica.

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Nachemson refere que a lombalgia crônica continua sendo um grande desafio na medicina, pela alta prevalência, dificuldades para o diagnóstico etiológico, relação com atividades funcionais, grande influência dos fatores culturais, sociais e psicológicos de detecção trabalhosa e um grande número de pacientes que ainda evoluem com resposta ruim aos vários tipos de abordagem terapêutica, mantendo a queixa de dor permanente e progressivamente incapacitante.

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Crawford et al. citam que na prática clínica diária não se pode esquecer a modulação individual da dor, dada pelos fatores psicológicos (dados comprovados pelas alterações de neurotransmissores – serotonina e opióides – no líquido cerebroespinhal).

Os principais fatores preditivos para evolução da lombalgia até a fase crônica são: passividade (rezar para conseguir se curar), insatisfações pessoal e profissional, depressão, comportamento inadequado perante a doença, ansiedade, estresse e baixo nível educacional (Burton et al. / Psychosocial predictors of outcome in acute and sub chronic low back trouble. Spine, 20:722-728,1995).

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Medicina Baseada em Evidências

A – grandes ensaios clínicos aleatorizados e meta-análises

B – estudos clínicos e observacionais bem desenhadosC – relatos e séries de casos clínicosD – publicações baseadas em consensos e opiniões de

especialistas

I – evidências insuficientes R: recomendado NR: não recomendado

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Exames complementaresRx de rotina em lombalgias não específicas: NR (C)RNM nas primeiras seis semanas de dor radicular: NR (C)

Discografia nas lombalgias agudas, subagudas e crônicas: NR (C)

Mielografia ou TC com mielografia em casos de implantes metálicos que contra-indicam a RNM, estenose de canal e ocorrências pós-cirúrgicas específicas: R (I)

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Cintilografia óssea de rotina: NR (I)Ultra-sonografia: NR (I)ENMG: R (C), mas apenas nos casos em que a TC e a RNM são não conclusivas e há dor irradiada para a perna

ENMG em sintomas isolados na perna: NR (C)ENMG de superfície: NR (I)Termografia: NR (I)

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MedicamentosAINE em lombalgia aguda: R (A)AINE em lombalgia subaguda e crônica e em pós-operatório: R (B)

AINE em casos de dor radicular (incluindo ciática): R (C)

Paracetamol em lombalgia (se há contra-indicação para o uso de AINE): R (C)

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Inibidores da recuperação da norepinefrina em lombalgia crônica: R (A)

Inibidores da recuperação da norepinefrina em dor radicular: R (C) Inibidores seletivos da recuperação da serotonina (paroxetinas) para lombalgia crônica: NR (A)

Antidepressivos para lombalgia aguda ou subaguda: NR (I)

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Relaxantes musculares para lombalgias leves a moderadas: NR (I)

Relaxantes musculares para lombalgias moderadas a severas: R (B)

Opióides de rotina: NR (C)Corticosteróides: NR (B)Cremes e pomadas: NR (I)

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Injeção epidural:síndromes radiculares severas: R (I)na ausência de síndrome radicular significativa (em fases aguda, subaguda e crônica): NR (C)

Infiltração de trigger points:lombalgia aguda: NR (I)lombalgia sub aguda e crônica: R (C)

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Repouso (em cama)

Na lombalgia aguda: NR (A) – obs: associado com alta morbidade

Na lombalgia subaguda e crônica: moderadamente: NR (B)

Nas radiculopatias: NR (C)

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FisioterapiaCalor local: R (C)

Ultra-som: NR (I)Infra-vermelho: NR (I)TENS (na lombalgia aguda e subaguda e dor radicular aguda): NR (I)

TENS (na lombalgia crônica e na dor radicular crônica): R (C)

Iontoforese, estimulação galvânica: NR (I)

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Massagem em lombalgia aguda e na dor radicular crônica: R (I)Massagens para lombalgias subagudas e crônicas (associadas com exercícios aeróbicos e de fortalecimento): R (C)

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Acupunturalombalgia aguda, subaguda e dor radicular: NR (I)lombalgia crônica: R (C)

Yogalombalgia aguda e subaguda: NR (I)lombalgia com mais de um ano de evolução, em pacientes altamente motivados: R (C)

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Exercícios aeróbicos

nas lombalgias aguda, subaguda e crônica,principalmente: R (A)

no pós-opratório de cirurgia da coluna lombar: R (I)

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Exercícios de alongamento muscular localizados, associados com exercícios aeróbicos: R (C)

Exercícios de alongamento muscular isolados (sem associação com exercícios aeróbicos): NR (C)

Alongamentos musculares agressivos na lombalgia aguda: NR (I)

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Exercícios de fortalecimento muscular específicos (para estabilização da coluna):

nas lombalgias aguda, subaguda e crônica e no pós-operatório: R (C)

Exercícios de fortalecimento muscular abdominal para lombalgias: NR (I)

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Postura para dormir – a que o paciente achar mais confortável: R (I)

Utilização de produtos comerciais específicos:lombalgias aguda, subaguda e crônica: NR (I)

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Tratamento cirúrgico

Discectomia (após 4 a 6 semanas, em casos selecionados de radiculopatias, se houve falha do tratamento conservador): R (B)

Descompressão (em casos de estenose de canal, se houve falha com o tratamento conservador): R (B)

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Recuperação da função

O princípio básico de todos os programasindividualmente traçados é ajudar o pacienteportador de lombalgia a lidar com a dor e aretornar ao nível de função requerido para suasnecessidades diárias e laborais.

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Toda tentativa para manter o paciente em nívelmáximo de atividade, incluindo atividade notrabalho, deve ser feita, uma vez que isso é deinteresse do paciente a curto e a longo prazos.



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1 – Mudança de estilo de vidaPosturasSedentarismoObesidadeTabagismo

2 – Correção de ambientes inseguros3 – Adequações ergonômicas


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“O ser humano não é filho de empilhadeira com guindaste”

Dr. Hudson Couto

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A Ergonomia se constitui na principal forma de se evitar as lombalgias no trabalho. A rigor, pode-se estimar, sem qualquer medo de erro, que a adoção de medidas de Ergonomia écapaz de reduzir em pelo menos 80% a incidência das dores lombares. Mais surpreendente é que a grande maioria das medidas é de baixíssimo custo.

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Obrigado

[email protected]

(38) 3531-5155 / 3531-3103 / 8825-43293531-1321 (INSS)

(palestras in company)

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