Lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne = sant ... · –behandling startes/følges opp av kommunen (vurdere ... He is listening to me That is a very brave proposal You

Lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne = sant (noen ganger). Hva så psykologer?

Trond Hatling Leder

2

Tema

• Arbeidsdeling

– spes helsetjenesten kommunene

• Kunnskapsbasert praksis

3

Hva skal dere sitte igjen med?

• Sterke føringer for endringer i arbeidsdeling

– Økt ansvar særlig utfordrende for kommunene

– Mindre dominant faglig rolle særlig utfordrende for DPS’ene

• Kunnskapsbasert praksis forutsetter tett brukerinvolvering

• Tenke litt utenfor boksen

4

5

Ny veileder

• Sammen om mestring (IS-2076)

• Lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne

– Kan det første best

• «lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid omfatter kommunenes, DPS-enes og den tverrfaglige spesialiserte rusbehandlingens (TSB) innsats på feltet» – (s. 9).

• Paradigmeskifte

– Ramsdal 2014

6

Arbeidsdeling mellom kommuner og DPS

• Sammen om mestrings tre hovedforløp (kap. 4):

1. Milde og kortvarige problemer

2. Kortvarige alvorlige problemer/lidelser – langvarige mildere problemer/lidelser

3. Alvorlige og langvarige problemer/lidelser

• Forebygging, Kartlegging/utredning og Behandling/oppfølging

• Mer tydelig her enn i delkap 7.4.2

– «må tilpasses lokale forhold»

7

Forekomst og utviklingstrekk – psykisk helse og rus

• Hvordan er situasjonen (grovt) i vår kommune? – Folkehelserapporter

– Ungdata

– KOSTRA/SSB-rapporter

– IS-rapporter (IS-8 og IS-24)

– BrukerPlan

– NPR-data mv

• Kjenner dere til dette?

• Kjenner kommunen til dette?

• Bruker dere/øvrige i kommunen dette i folkehelsearbeidet og øvrig planarbeid?

8

Ultrakort om forebyggingens elementer

• Svak kunnskapsstatus for særskilte tiltak for voksne (FHI 2011), men:

– Arbeid

– Forebygging av søvnproblemer

– Sosial støtte/inkludering

• Sjekk opp kapittel 3 i Sammen om Mestring

– Gode levekår og helsefremmende tjenester

• Forebygging barn og unge egen parallell i morgen

9

Tilrettelegging etter tre hovedforløp

• Forebygging

• Kartlegging og utredning

• Behandling og oppfølging

Milde og kortvarige problemer

• Forebygging



Kortvarige alvorlige og langvarige mildere

problemer/lidelser

• Forebygging



Alvorlige langvarige problemer/lidelser

10

Roller og ansvar – Milde og kortvarige problemer

Kommune Spesialisthelse-tjeneste

Forebygging Hovedansvar

Kartlegging/utredning

Hovedansvar Unntaksvis ansvar NB! Inn hvis forverring eller langvarighet

Behandling/oppfølging Hovedansvar Unntaksvis ansvar NB! Inn hvis forverring eller langvarighet

11


• To eksempler psykisk helse

– Nyoppstått angst/depresjon – mild/moderat

– Selvskading uten samtidig personlighetsforstyrrelse

• To eksempler rus

– Bruk av illegale rusmidler uten klar funksjonssvikt

– Høyt alkoholkonsum som skaper problemer - ikke skadelig bruk

12


• Mange kommunale aktører ansvar for forebygging, kartlegging/utredning og behandling – Fastleger/psykisk helsearbeid/rustjenester, NAV etc etc

• Egnet metodikk og arbeidsformer listes opp – En del kommuner har – andre ikke

• Selvhjelpsmetodikk

• Rask psykisk helsehjelp

• Kognitive metoder

13

Roller og ansvar – Alvorlige kortvarige og milde langvarige problemer/lidelser Kommune Spesialisthelse-

tjeneste



Delt ansvar Ofte flere aktører inn: - Psykisk helsetjeneste - Rustjeneste - NAV - Fastlegetjeneste

Delt ansvar Inn på spesifikke områder: - Alvorlighetsgrad - Langvarighet - Psykisk helsevern - TSB

Behandling/oppfølging Delt ansvar Ofte flere aktører inn: - Psykisk helsetjeneste - Rustjeneste - NAV - Fastlegetjeneste

Delt ansvar Inn på spesifikke områder: - alvorlighetsgrad - Langvarighet - Psykisk helsevern - TSB

14


• To eksempler psykisk helse – Akutte psykoser med god prognose

– Langvarige mildere depresjoner/angstlidelser

• To eksempler rus

– Tidsbegrenset skadelig bruk av alkohol

– Illegale rusmidler uten avhengighet

15


• Overordnet arbeidsdeling – Kommunen ansvaret for forebygging,

– begge et ansvar for kartlegging/utredning (ulike områder)

– behandling startes/følges opp av kommunen (vurdere bistand fra spes helsetjenesten)

• Egnet metodikk og arbeidsformer listes opp – En del kommuner har kompetanse på – andre ikke

• Medikamentell behandling

• Samtalebehandling/Motiverende intervju/kognitiv terapi

16

Roller og ansvar – Alvorlige og langvarige problemer/lidelser

Kommune Spesialisthelse-tjeneste


Indirekte ansvar


Delt ansvar Ofte flere aktører inn: - Psykisk helsetjeneste - Rustjeneste - NAV - Fastlegetjeneste

Delt ansvar Inn på spesifikke områder: - Alvorlighetsgrad - Langvarighet - Psykisk helsevern - TSB

Behandling/oppfølging Delt ansvar Ofte flere aktører inn: - Psykisk helsetjeneste - Rustjeneste - NAV - Fastlegetjeneste

Delt ansvar Inn på spesifikke områder: - alvorlighetsgrad - Langvarighet - Psykisk helsevern - TSB

17


• To eksempler psykisk helse – Alvorlig depresjon

– Schizofreni

• Et eksempel rus

– Medikament- eller rusmiddelavhengighet

18


• Overordnet arbeidsdeling – Kommunen et hovedansvar for forebygging – mye på

stigmatisering/levekår (men obs. forhindre tilleggsproblemer – f. eks. voldsrisiko)

– Felles ansvar for kartlegging/utredning – like viktig å kartlegge ressurser/mestring som problemer/avvik

• Samtidig - diagnostisering (ICD-10/ICPC-2) mer sentral her enn de to første

• Nasjonale retningslinjer

19


– Begge et ansvar for behandling • Tidlig intervensjon bør være normen

• Trekker særlig fram oppsøkende tilnærminger – utført i fellesskap mellom kommuner/spesialisthelsetjeneste (ACT mv.)

• Mange kommunale aktører ansvar for forebygging, kartlegging/utredning og behandling – Fastleger/psykisk helsearbeid/rustjenester etc etc

• Egnet metodikk og arbeidsformer listes opp – En del kommuner har kompetanse på – andre ikke

20

Arbeidsdeling – noen refleksjoner

• IS-2076 - Lik endringen midtveis i opptrappingsplanen (målgrupper) – Lite gjennomslag i kommunene

– Kompetanseheving, prioritering (målgrupper) og holdningsendring (behandlingsansvar) utfordringene i kommunal realisering

• Veilederen viser et ambisjonsnivå – Som det skal jobbes på mange plan – og over tid - med å

realisere

21


• Ikke overselg produktet – 428 kommuner

– Rask psykisk helsehjelp – 17/12 piloter

– Psykologer i kommunene – ca 50 for voksne

• Vekt på intern kommunal samhandling – implementering av kommunal arbeidsdeling må ledes

• IS-2076 går lenger enn psykoseretningslinjen – «ansatte i kommunen har et ansvar når det gjelder å oppdage

tegn på psykoseutvikling, og henvise til spesialisthelsetjenesten for videre utredning» (IS-1957 s. 115)

22


• Andre områder enn symptomreduksjon viktigst – Å bo, arbeid, økonomi, nettverk

• Men også viktig med kunnskap om psykiske lidelser og spesifikke tilnærminger

• To kunnskapssyn skal samhandle – Ikke nytt – men nå med annen vekt

• Kommunenes bestillerrolle overfor spesialisthelsetjenesten må styrkes – Fastlegene godt eksempel på at det tar tid

23

Nye roller – potensiale for konflikt – behov for konfliktløsning ….

24

Kommunen skal drive behandling - ikke alle er enig ….

• Kommunehelsetjenesteloven (1982/84) – §1-3.2 Kommunens helsetjeneste skal omfatte følgende

oppgaver: Diagnose og behandling av sykdom, skade eller lyte

• Noen som har sett lovunntaket for psykiske helsearbeidstjenester?

• Mao – diagnostikk og behandling vært et krav i 30 år!

• Helse- og omsorgstjenesteloven (2011) – § 3-2 Kommunens ansvar for helse- og omsorgstjenester:

• 3. Utredning, diagnostisering og behandling, herunder fastlegeordning

25

Kompetansebehov – et understatement

• «Flere av anbefalingene i retningslinjen kan (min uthev.) medføre behov for kompetanseheving innenfor ulike faggrupper både i kommunene, NAV og spesialisthelsetjenesten»

– IS-1957 s. 166. (psykoseretningslinjen)

• Psykologenes veiledningsfunksjon helt sentral i realiseringen

26

De kan få sagt det – om DSM (og ICD) - et sentralt element i all terapiforskning – og deres rolle framover • ”The strongest criticism …is that they are based primarily on clinical

agreement, decisions arrogated (hevde uten dekning) at

meetings were charm, downright rudeness, lobbying, politics, dogma and opinion are combined in equal measure, while science wimpers

(klynker) outside and can hardly get its foot in the door” Tyrer 2013. • ”.. based on a cluster of clinical symptoms, not any objective laboratory

measure. In the rest of medicine, this would be equivalent to creating diagnostic systems based on the nature of chest pain or the quality of fever”. Insel 2013

– Mental disorders are biological disorders …. (ibid) • Alternativ posisjon - Bracken et al. (2012)

• Kan muligens framstå som litt skummelt …

27

28

Forskningens betydning i kunnskapsbasert praksis

• Vi tror for mye på den forskningen vi liker

– Og for lite på den vi ikke liker

• Og vi forsker for mye på det vi tror på

– Og for lite på det vi ikke tror på

• Jeg er for at det forskes – og publiseres

– Men forskningen har overdreven status som kunnskapskilde i klinisk arbeid – og i tjenesteutforming

29

Språkets kompleksitet - Dutch

WHAT THE BRITISH SAY

WHAT THE BRITISH MEAN

WHAT FOREIGNERS UNDERSTAND

I hear what you say

I disagree and do not want to discuss it further

He accepts my point of view

With the greatest respect

You are an idiot

He is listening to me

That is a very brave proposal You are insane He thinks I have courage

Oh, by the way The primary purpose of our discussion is

That is not very important

Very interesting That is clearly nonsense They are impressed

I only have a few minor comments

Please rewrite completely

He has found a few typos

30

De tre kunnskapsformene – det «politisk korrekte»

Forskningsbasert kunnskap

Erfaringsbasert kunnskap

Pasientens ønsker og behov i en gitt situasjon

Kunnskaps-basert praksis

Kontekst

Eneste aktør med behov og ønsker

Eneste aktør uten kunnskap

31

Behov og ønsker – likelig fordelt – legitimt!



Behov -Forskningsfinansiering – HelseOmsorg21 -Næringsinteresser (legemidler/karlegginsinstrument) Ønsker - Vitenskapelig anerkjennelse - nivå 2-tidsskrift

Behov -Profesjonell likestilling – Tvangsinnleggelse kliniske psykologer (Abbott 1988) Ønsker - Ikke medisinfrie døgntilbud – Jfr HoD mars 2010

- Høie - uakseptabelt

32

De tre kunnskapsformene – det «politisk korrekte» - enda mer korrekt



Brukerkunnskap og brukermedvirkning


Kontekst

33

De tre kunnskapsformene – betydning sett fra (store deler av) akademia



Brukerkunnskap


Kontekst

34

Frekt å påstå? Grimen 2009

• Evidenshierarkiet

– Metaanalyser av RCT på topp

– Ekspertrapporter/-erfaringer på bunn

• Det siste fryktelig lik skjønn

– skal jo likestilles med forskningsbasert kunnskap

• Brukerkunnskap

– inngår ikke som selvstendig komponent i evidenshierarkiet

35

De tre kunnskapsformene – hva som faktisk utøves

Forskningsbasert

kunnskap


Brukerkunnskap


Kontekst

36

De tre kunnskapsformene – Hvor beveger forskningsfronten (den som ikke er opptatt av gener) seg?



Brukerkunnskap og brukermedvirkning - Særlig på individnivå


Kontekst

37

Har forskningen konsekvens for klinikken?

• Implementeringsforskning – retningslinjer

– Nedslående resultat (Flottorp og Aakhus 2013)

• Ingen forskjell v passiv disseminering – (bokhylletyranniet mer enn retningslinjetyranniet)

• Ca 4 prosentpoeng forskjell v aktiv disseminering (feedback/praksisregistrering etc)

38

Om det å lære av hverandre - lynkurs

• Nyttig beskrivelse av ”det smarte”

– Ikke for lokal (Anne) – ikke for generell

– Dekontekstualiseres

• Hva kjennetegner oss (importøren)?

– Har tenkt før – det nye må tilpasses det gamle

– BOHICA – • Bend Over Here It Comes Again

– Kontekstualiseres

• Noen må oversette

– Lære bort – og lære ”inn”

39

Systematisk måle brukererfaring …

• Lite hjelp i retningslinjene – kunnskapsoppsummering?

– Bipolarretningslinjen (IS-1925): Anbefaling D. • 6 setninger – eksempler - ingen referanser (402 totalt)

– Psykoseretningslinjen (IS-1957): Ingen anbefaling. • 1 setning – ingen referanser (559 totalt)

– (dog konkret vedlegg om bruker- og pårørendeerfaring med deltakelse i flerfamiliegrupper)

– ROP-retningslinjen (IS-1948): Ingen anbefaling – 4 på BMV generelt. Ingen evidens.

• ½ side – ingen referanser (unntatt lover) (ca 100 totalt)

40

Mer forskning på – og anvendelse av: - Lære om eget tilbud – av brukerne

• Evaluering av egen praksis (KOR) – Valla (2014)

– Egnet for både poliklinikk og kommunale tilbud

• Evaluering av organisasjonens praksis

– BrukerSpørBruker (Steinsbekk et al. 2013) • Også brukt i evalueringen av ACT-teamene

41

Hva hadde det vært flott om dere satt igjen med?

• Sterke føringer for endringer i arbeidsdeling – Økt ansvar særlig utfordrende for kommunene

– Mindre dominant faglig rolle særlig utfordrende for DPS’ene

• Kunnskapsbasert praksis forutsetter tett brukerinvolvering

• En ubendig trang til å lese Sammen om mestring

• Til slutt – om kommunikasjonens feilbarlighet

42

Lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne = sant ... · –behandling startes/følges opp av kommunen (vurdere ... He is listening to me That is a very brave proposal You

Documents