LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN PNEUMONIA
PENGERTIAN Pneumonia adalah penyakit inflamasi pada paru yang
dicirikan dengan adanya konsolidasi akibat eksudat yang masuk dalam
area alveoli. (Axton & Fugate, 1993). Pneumonia adalah
keradangan dari parenkim paru di mana asinus terisi dengan cairan
radang dengan atau tanpa disertai infiltrasi dari sel radang ke
dalam dinding alveoli dan rongga intestinum (Amin & Al sagaff,
1989). Pneumonia adalah Suatu radang paru-paru yang ditandai oleh
adanya konsolidasi exudat yang mengisi alveoli dan bronchiolus (
Axton ). PENYEBAB 1. Virus Influensa Virus Synsitical respiratorik
Adenovirus Rhinovirus Rubeola Varisella Micoplasma (pada anak yang
relatif besar) Pneumococcus Streptococcus Staphilococcus
Infeksi Bakteri Pneumokokus, streptrokokkus, stafilokokus,
H.Influenzae, klebsiella, basilus tuberkulosa.
2.
Infeksi Virus Pneumonitis interstitial dan bronkiolitis,
pneumonia sel raksasa, influenzae.
3.
Infeksi Lain Pneumonia Pneumocystis Carinii, demam , Pneumonia
Mycoplasma, Treponema
Pallidum, Nokardiosis, Aktinomikosis, Klamidya. 4. Infeksi
Mikosis Aspergillosis, koksidiodomikosis, histoplasmosis,
blastomikosis, mukomikosis. 5. Aspirasi Kandungan-kandungan
amniotik (anoksia janin) bahan makanan, benda-benda asing, seng
stearat, debu, hidrokarbon, zat lipoid. 6. 7. Sindrom Loffler
Pneumonia Hipostatis (Nelson, 1998). Klasifikasi Pneumonia
Berdasarkan Anatomi
1) Pneumonia lobaris 2) Pneumonia lobularis (Bronchopneumonia)
3) Pneumonia interstitial (Bronchiolitis).(Ngastiyah, 1998).
TANDA DAN GEJALA Sesak Nafas Batuk nonproduktif Ingus (nasal
discharge) Suara napas lemah Retraksi intercosta Penggunaan otot
bantu nafas. Frekuensi napas : umur 1 - 5 tahun 40 x/mnt a/ lebih
umur 2 bln-1 tahun 50 x/mnt a/ lebih umur < 2 bulan 60 x/mnt.
Demam Ronchii Cyanosis Leukositosis Thorax photo menunjukkan
infiltrasi melebar. Mual sampai muntah, kadang-kadang perut
kembung
2
PATOFISIOLOGI
NORMAL (Sistem Pertahanan)
Terganggu Organisme sal nafas bag bawah
Virus
neumokokus
Stapilokokus
Merusak sel epitel bersilia, sel goblet
Alveoli
Toksin, Coagulase
Eksudat masuk Kuman patogen mencapai bronkioli terminalis ke
Alveoli
Trombus
Cairan edema + leukosit ke alveol
Sel darah merah, leukosit, pneumokokus mengisi alvioli
Permukaan pleura tertutup
lapisan tebal eksudat.
Konsilidasi Paru
Leukosit + Fibrin Mengalami konsolidasi
Trombus Vena Pulmonalis
Kapasitas Vital, Compliance menurun, Hemoragik Pneumatocele.
Leukositosis
Nekrosisses,
Terapi / Pengobatan. ANTIBIOTIKA ( LAB / UPF IKA, 1994 : 234 )
Pada penyakit yang ringan, mungkin virus tidak perlu antibiotika
Pada Px yang dirawat inap ( peny. Berat ) harus segera diberi
antibiotika Pemilihan jenis antibiotika didasarkan atas umur, ku
Px, dugaan kuman Penyebab 1. Umur 3 bulan 5 tahun, bila toksis
mungkin disebabkan oleh streptokokus pneumonia, hemofilus influenza
atau stafilokokus. Pada umumnya tidak dapat diketahui kuman
penyebabnya, maka secara praktis dipakai Kombinasi: PP 50.000
100.000 KI / Kg / 24 jam, IM, 1 2 x / hari dan Kloramfenikol 50 100
mg / kg / 24 jam IV / oral, 4 x / hari Atau kombinasi : Ampisilin
50 100 mg / kg / 24 jam IM / IV, 4 x / hari dan Kloksasilin 50 mg /
kg / 24 jam IM / IV, 4 x / sehari Atau Kombinasi : Eritromisin 50
mg / kg kloramfenikol ( dosis sda ) Bila ada alergi terhadap
penisilin 2. Umur < 3 bulan, biasanya disebabkan oleh
Streptokokus pneumonia, Stafilokokus Kombinasi : PP ( dosis sda )
dan Gentamisin 5 7 mg / kg / 24 jam IM / IV, 2 3 x / hari Atau
Kombinasi : Kloksasilin ( dosis sda ) dan Gentamisin ( dosis sda ).
Kombinasi ini juga diberikan pada anak-anak > 3 bulan dengan
malnutrisi berat atau Px immuno compromized 3. Anak-anak > 5
tahun yang non toksit biasanya disebabkan oleh Steptokokus
pneumonia PP Im atau Fenoksimetilpenisilin 25.000 50.000 KI / kg /
24 jam oral, 4 x / hari atau Eritromisin ( dosis sda ) atau
Kotrimoksazol 6 / 30 mg / kg /24 jam oral, 2 x / hari
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN IDENTITAS : Anak-anak
cenderung mengalami infeksi virus dibanding dewasa. Mycoplasma
terjadi pada anak yang relatif besar Sering terjadi pada bayi &
anak Banyak Kematian < 3 tahun terbanyak bayi < 2 bl.
KELUHAN UTAMA : Sesak napas.
RIWAYAT KEPERAWATAN SEKARANG : Didahului oleh infeksi saluran
pernapasan atas selama beberapa hari, kemudian mendadak timbul
panas tinggi, sakit kepala / dada ( anak besar ) kadang-kadang pada
anak kecil dan bayi dapat timbul kejang, distensi addomen dan kaku
kuduk. Timbul batuk, sesak, nafsu makan menurun. Anak biasanya
dibawa ke rumah sakit setelah sesak nafas, cyanosis atau batukbatuk
disertai dengan demam tinggi. Kesadaran kadang sudah menurun
apabila anak masuk dengan disertai riwayat kejang demam
(seizure).
RIWAYAT KEPERAWATAN SEBELUMNYA: Anak sering menderita penyakit
saluran pernapasan atas. Predileksi penyakit saluran pernafasan
lain seperti ISPA, influenza sering terjadi dalam rentang waktu
3-14 hari sebelum diketahui adanya penyakit Pneumonia. Penyakit
paru, jantung serta kelainan organ vital bawaan dapat memperberat
klinis klien.
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Tempat tinggal: Lingkungan dengan
sanitasi buruk beresiko lebih besar
NUTRISI / CAIRAN : Nafsu makan / minum menurun, mual, muntah,
kembung, turgor jelek, kulit kering.
PEMERIKSAAN FISIK : INSPEKSI : - Adanya PCH - Adanya sesak
napas, dyspnea
- Sianosis sirkumoral
- Distensi abdomen
- Batuk : Non produktif Sampai produktif. Dan nyeri dada PALPASI
: - Fremitus raba meningkat disisi yang sakit -Hati kemungkin
membesar PERKUSI : - Suara redup pada paru yang sakit AUSKULTASI :
Rankhi halus Rankhi basah, Tachicardia.
1.
Sistem Pulmonal Subyektif : sesak nafas, dada tertekan, cengeng
Obyektif : Pernafasan cuping hidung, hiperventilasi, batuk
(produktif/nonproduktif), sputum banyak, penggunaan otot bantu
pernafasan, pernafasan diafragma dan perut meningkat, Laju
pernafasan meningkat, terdengar stridor, ronchii pada lapang
paru,
2.
Sistem Cardiovaskuler Subyektif : sakit kepala Obyektif menurun
: Denyut nadi meningkat, pembuluh darah vasokontriksi, kualitas
darah
3.
Sistem Neurosensori Subyektif : gelisah, penurunan kesadaran,
kejang Obyektif : GCS menurun, refleks menurun/normal, letargi
4.
Sistem genitourinaria Subyektif : Obyektif : produksi urine
menurun/normal,
5.
Sistem digestif Subyektif : mual, kadang muntah Obyektif :
konsistensi feses normal/diare.
6.
Sistem Musculoskeletal Subyektif : lemah, cepat lelah Obyektif :
tonus otot menurun, nyeri otot/normal, retraksi paru dan penggunaan
otot
aksesoris pernafasan
7.
Sistem Integumen Subyektif : -
Obyektif
: kulit pucat, cyanosis, turgor menurun (akibat dehidrasi
sekunder), banyak
keringat , suhu kulit meningkat, kemerahan
PEMERIKSAAN PENUNJANG Studi Laboratorik : Hb : menurun/normal
Analisa Gas Darah : acidosis respiratorik, penurunan kadar
oksigen darah, kadar karbon darah meningkat/normal Elektrolit :
Natrium/kalsium menurun/normal.
PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN. 1. Ketidak efektifan jalan nafas
berhubungan dengan ipenumpukkan sekret pada jalan napas 2. .Defisit
volume cairan berhubungan dengan Respiratory distress, penurunan
intake cairan. 3. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan anoreksia, vomiting, peningkatan konsumsi kalori
sekunder terhadap infeksi. 4. 5. 6. 7. Hipotermi berhubungan dengan
invasi kuman ke pusat pengatur panas (Hypotalamus) Kecemasan : anak
berhubungan dengan hospitalisasi, respiratory distress. Perubahan
rasa nyaman berhubungan dengan sakit kepala, nyeri dada.
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan distres pernafasan,
latergi, penurunan intake, demam.
RENCANA KEPERAWATAN : 1. Ketidak efektifan pola nafas
berhubungan dengan infeksi paru-paru. Karakteristik : batuk (baik
produktif maupun non produktif) haluaran nasal, sesak nafas,
Tachipnea, suara nafas terbatas, retraksi, demam, diaporesis,
ronchii, cyanosis, leukositosis
Tujuan :Anak akan menunjukkan pola nafas yang efektif Kreteria :
RR dalam batas normal, suara nafas bersih dan sama pada kedua sisi,
suhu dalam batas normal (36,5 37,2OC). Tidak ditemukan : batuk,
Sianosis, haluaran hidung, Retraksi dan diaporesis. Jumlah sel
darah putih normal. Rontgen dada bersih Saturasi oksigen 85 % - 100
%.
Intervensi : 1. Observasi : RR, suhu, suara nafas, Saturasi
oksigen dan tanda-tanda keefektifan jalan napas. Rasional :
Evaluasi dan reassessment terhadap tindakan yang akan/telah
diberikan. Memonitoring perkembangan keadaan jalan napas guna
pedoman tindakan selanjutnya. 2. Lakukan fioterapi dada sesuai
jadwal. Rasional : Mengeluarkan sekresi jalan nafas, mencegah
obstruksi. Melatih otot otot pernapasan. 3. Berikan oksigen yang
dilembabkan dan kaji keefektifan terapi Rasional: Meningkatkan
suplai oksigen jaringan paru 4. Berikan antibiotik dan antipiretik
sesuai advis dan kaji keefektifan dan efek samping (ruam, diare).
Rasional : Pemberantasan kuman sebagai faktor causa gangguan dan
mencegah infeksi yg lebih parah guna mempercepat proses penyembuhan
paru. 5. Lakukan pengecekan hitung SDM dan photo thoraks. Rasional
: Evaluasi terhadap keefektifan sirkulasi oksigen, evaluasi kondisi
jaringan paru 6. Lakukan suction secara bertahap. Rasional :
Membantu pembersihan jalan nafas 7. Catat hasil pulse oximeter bila
terpasang, tiap 2 4 jam Rasional : Evaluasi berkala keberhasilan
terapi/tindakan tim kesehatan
2.
Defisit volume cairan berhubungan dengan Respiratory distress,
penurunan intake cairan, Peningkatan IWL akibat pernafasan cepat
dan demam. Karakteristik : Hilangnya nafsu makan/minum, letargi,
demam., muntah, diare, membrana mukosa kering, turgor kulit buruk,
penurunan output urine. Tujuan : Anak akan menunjukkan volume
cairan yang adekuat. Kriteria : Intake cairan adequat, baik IV
maupun oral Tidak adanya lethargi, muntah, diare Suhu tubuh normal,
mukosa membran lembab Turgor kulit kembali cepat Urine output
normal, Bj urine normal (1.008 1,020). Intervensi : 1. Catat intake
dan output, berat diapers untuk output.
Rasional : Evaluasi ketat kebutuhan intake dan output 2. Kaji
dan catat suhu setiap 4 jam, tanda devisit cairan dan kondisi IV
line. Rasional : Meyakinkan terpenuhinya kebutuhan cairan 3. Catat
BJ Urine tiap 4 jam atau bila perlu. Rasional : Evaluasi obyektif
sederhana devisit volume cairan 4. Lakukan Perawatan mulut tiap 4
jam. Rasional : Meningkatkan bersihan sal cerna, meningkatkan nafsu
makan/minum 5. Beri cairan sesuai advis Rasional : Untuk memenuhi
kebutuhan cairan Klien. 6. Kaji tentang pengetahuan dan partisipasi
keluarga dalam : Monitoring intake dan output, Mengenali tanda dan
gejala kekurangan cairan sekaligus berikan H.E tentang masalah
tersebut. Rasional : Melaksanakan fungsi education Perawat terhadap
keluarga klien agar dapat membantu dalam pemeliharaan kesehatan
anaknya sendiri.
3.
Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan respiratory distress, anoreksia, vomiting, peningkatan
konsumsi kalori sekunder terhadap infeksi. Tujuan : Selama dalam
perawatan klien tidak kekurangan kebutuhan nutrisi dengan kriteria
: Anoreksia ( -), Vomiting ( - ), Berat badan Normal. Intervensi :
1. Kaji dan monitoring terus tentang output dan intake nutrisi
Rasional : Untuk mengetahui perkembangan intake dan output
cairan sehingga dapat menentukan keputusan untuk tindakan
selanjutnya. 2. Berikan makanan sedikit demi sewdikit tetapi
sering.
Rasional : Dengan makan yg sedikt-sedikit tapi sering maka
kebutuhan akan nutrisinya bisa tercukupi.
4.
Hipotermi berhubungan dengan invasi kuman ke pusat pengatur
panas (Hipotalamus) Tujuan : Selama berada di RS, Klien akan merasa
nyaman dan tidak cemas dengan kriteria : Klien tidak rewel, klien
bisa bermain dengan tenang, anak tidak ketahutan dan anak
kooperatif. Intervensi 1. Ciptakan situasi / area yang nyaman
Rasional : Mengurangi rasa takut klien.. 2. Berikan mainan yang
sesuai.
Rasional : Memenuhi kebutuhan bermain anak, sekaligus
menggairahkan anak. 3. Berikan cerita-cerita yang lucu dan menarik
anak.
Rasional : Menciptakan hubungan yang baik denga anak.
DAFTAR PUSTAKA
Doengoes Marilynn E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan; Pedoman
Untuk Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan. Edisi 3. EGC.
Jakarta.
Ngastiyah. (1997). Perawatan Anak Sakit. EGC. Jakarta.
Suparman. (1990). Ilmu Penyakit Dalam. EGC. Jakarta
LAPORAN KASUS
I. I.
PENGKAJIAN IDENTITAS KLIEN Nama Jenis kelamin Usia Agama Alamat
: An. : Perempuan : 4 bulan : Islam : Pamekasan Nama orang tua Usia
Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat : Tn. Suk : 38 tahun : D III :
Guru (PNS) : Islam : Pamekasan
Data Medik Tanggal masuk Jam Masuk Cara masuk Diagnosa Medik : 3
Juli 2002 : 23.35 WIB : lewat IRD : Pneumonia & Susp.
Encephalitis
II.
RIWAYAT KEPERAWATAN 2.1 Riwayat Keperawatan Sekarang Klien
datang ke rumah sakit dengan diantar keluarga setelah sebelumnya
mengalami mencret selama 2 hari (mulai 1 Juli 2002) dengan jumlah
feses + gelas tiap kali mencret dan frekuensi 4 5 kali tiap hari.
Feses tidak disertai lendir/darah. Demam terjadi sejak 3 hari
sebelum demam dan naik turun. Klien sudah dibawa ke Dokter tapi
tidak sembuh. Saat ini klien dibawa ke RS karena kejang dan tidak
sadarkan diri. Kejang yang dialami klien terjadi tangal 3 Juli 2002
pagi hari (pk. 09.00 WIB) saat demam, selama l.k 2 menit. Kejang
tonik disertai dengan keluarnya ludah dari mulut klien. Klien tidak
mengalami cyanosis dan tidak mampu menangis setelah kejang. Kejang
hilang dengan sendirinya dan hanya terjadi satu kali. Kejang tidak
terjadi lagi hingga klien masuk dirumah sakit, tetapi kesadaran
klien tetap menurun. (GCS : M 2 V 1 E 2)
2.2 Riwayat Keperawatan Sebelumnya Tumbuh Kembang Klien telah
bisa tengkurap
Kilen tidak pernah menggalami kejang sebelumnya, klien tidak
pernah mengalami batuk pilek akhir-akhir ini. Pernah batuk pilek
usia 2 bulan.
2.3 Riwayat Kesehatan Keluarga
III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK (PENGKAJIAN BODY SYSTEM).
Sistem Pulmonal Subyektif Obyektif :: Pernafasan cuping hidung, RR
36 X/menit (dengan bantuan oksigen 6 l/m) pola nafas eupnea, sputum
banyak keluar dari mulut, penggunaan otot bantu pernafasan,
terdengar stridor, ronchii pada lapang paru basal kanan dan kiri.
Sistem Cardiovaskuler Subyektif Obyektif :: Denyut nadi 124
X/menit, TD tidak terkaji.
Sistem Neurosensori Subyektif :: GCS menurun (V 2 M 1 E 2),
refleks pupil positif isokhor,
(a) Obyektif
reflek iris positif, Babinski 1 (-) Babinski 2 (+/?) refleks
patella dalam batas normal, refleks palmar (+) Sistem
genitourinaria Subyektif Obyektif :: b.a.k 3-4 kali sehari, Jumlah
urine banyak, warna kuning muda volume tidak diketahui Sistem
digestif Subyektif Obyektif :: b.a.b 1 kali sehari (?), konsistensi
feses normal
Sistem Musculoskeletal Subyektif Obyektif :: tonus otot menurun,
Kekuatan otot 3/3/3/3 retraksi paru dan penggunaan otot aksesoris
pernafasan
Sistem Integumen Subyektif Obyektif :: kulit pucat, suhu tubuh
38,8OC, BB 6 kg, LK 45 cm, LD 43 Cm, kemerahan pada kulit bokong
dan punggung, popok basah
IV.
DIAGNOSTIC TEST Hasil Laboratorik Tanggal 3 Juli 2001; 23.50 WIB
Hb Trombosit Leukosit PCV Glukosa : 8,3 mg% (11,4 15,1 mg%) : 564 X
109/l (150 300 X 109/l ) : 29,7 X 109/l (4,3 11,3 X 109/l ) : 0, 26
: 165 mg/dl ( ( 0,38-0,42 < 200 ) )
Elektrolit Kalium Natrium
: : 3,85 mEq/l : 113 mEq/l ( 3,8 5,0 mEq /l) (136 144 mEq/l)
Analisa Gas Darah pH pCO2 pO2 HCO3 O2 saturasi BE : 7, 396 (7,35
7,45 ) : 32,1 mmHg ( 25 45 mmHg) : 335,4 mmHg (80 104 mmHg) : 4,2
mmol/l : 99,8 % (< 4,25 mmol/l)
CO2 saturasi : 20,2 mmol/l : - 5,7 (-3,3 -- +1,2)
Terapi Pengobatan : Oksigen T-Piece 40 % D5 S 500 cc/24 jam
Sonde D5 3 X 25 cc ASI/PASI 5 X 25 cc - Cefotaxim - Cloxacillin -
Dilantin - Dexamethason - Valium 3 X 500 mg 3 X 500 mg 3 X 52 mg 3
X 1 mg 2 mg (bila perlu)
V.
ANALISA DAN SINTESA DATA.
Data DS : DO : Na 133 mEq/l Riwayat diare
Etiologi Diare
Masalah
Pengeluaran Elektrolit berlebih intravekal : Natium, Kalium
Keseimbangan cairan dan elektrolit
Kadar Natrium rendah DS : DO : Sputum pada mulut Ronchii lapang
basal paru Per tahanan lokal : Produksi sputum berlebih oleh sel
goblet Bersihan Jalan Nafas Invasi kuman penyakit
Cairan sputum menumpuk pada bronkus terminalis &
bronkeolus
Sumbatan nafas DS :DO : Suhu tubuh 38,8 OC Pertahanan tubuh
nonspesifik : Pengeluaran pirogen Thermoregulasi Invasi kuman
Peningkatan sirkulasi perifer
Peningkatan Suhu tubuh DS : DO : GCS (M2 V1 E 2) Tonus otot
3/3/3/3 Pengaruh (depresi) SSP Kondisi sakit, ketidakberdayaan
Keselamatan
Penururnan kesadaran
Resiko Cidera
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan penumpukan sekret pada jalan nafas DS DO :: -
Terdapat secret/sputum pada mulut, Ronchii lapang basal paru kanan
kiri
2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan
dengan Hiponatremia sekunder terhadap diare DS DO :: - Natrium 133
mEq/l - Riwayat Diare (data sekunder)
3. Hiperthermia berhubungan dengan proses penyakit DS DO ::
-Suhu tubuh 38,8 OC
4. Resiko tinggi injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran,
kelemahan fisik DS DO :: GCS 5 (M2 V1 E2), Tonus otot 3/3/3/3
III. PERENCANAAN
Bersihan Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan
sekret pada jalan nafas Hasil yang diharapkan : Jalan nafas bersih
Rencana Tindakan Kaji tanda-tanda vital; Rasional terutama
Pernafasan merupakan karakteristik utama yang terpengaruh oleh
adanya sumbatan jalan nafas Kaji bersihan jalan nafas : sputum,
Pemantauan kepatenan jalan nafas mulut, stridor, ronchii penting
untuk menentukan tindakan yang perlu diambil Atur posisi klien :
kepala hiperekstensi Meminimalkan resiko sumbatan jalan nafas oleh
lidah dan sputum Atur posisi klien : Trendelenburk Merupakan
mekanisme postural
pernafasan
drainage, memfasilitasi pengeluaran secret paru Lakukan fibrasi
paru dan postural Rangsangan fisik dapat meningkatkan drainage
mobilitas secret dan merangsang
pengeluaran secret lebih banyak Lakukan penghisapan lendir tiap
3 jam Eliminasi atau bila perlu lendir dengan suction
sebaiknya dilakukan dalam jangka waktu kurang dari 10 menit,
dengan pengawasan efek samping suction
Evaluasi hasil kegiatan tiap 3 jam atau Memasatikan
tindakan/prosedur yang bila perlu dilakukan telah mengurangi
masalah pada klien
Gangguan
keseimbangan
cairan
dan
elektrolit
berhubungan
dengan
Hiponatremia sekunder terhadap diare Hasil yang diharapkan :
Kadar Natrium kembali normal Tidak terdapat tanda-tanda
hiponatremia : kejang, penurunan kesadaran, kelemahan Rencana
Tindakan Kaji adanya tanda/gejala hiponatremia Rasional Gejala
hiponatremia; terutama kejang sangat berbahaya bagi kondisi anak
dan dapat memperberat kondisi serta menimbulkan cidera Kaji Intake
dan output harian Memastikan kebutuhan cairan harian tercukupi
Berikan ekstra cairan mengandung Meningkatkan kadar Natrium dalam
Natrium (kolaborasi dengan dokter) darah, koreksi dengan menghitung
defisit Natrium (berdaraskan hasil laboratorium) Lakukan
pemeriksaan elektrolit : Na Mengevaluasi hasil seluruh tindakan
minimal dua hari sekali
Hiperthermia berhubungan dengan proses penyakit Hasil yang
diharapkan : - Suhu tubuh normal (36-37OC) Rencana Tindakan Kaji
saat timbulnya demam Rasional Mengidentifikasi pola demam
Kaji tanda-tanda vital tiap 3 jam atau Acuan untuk mengetahui
keadaan lebih sering umum klien
Berikan kebutuhan cairan ekstra
Peningkatan mengakibatkan
suhu penguapan
tubuh tubuh
meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan cairan yang
banyak Berikan kompres dingin Konduksi suhu membantu
menurunkan suhu tubuh
Kenakan pakaian minimal
Pakaian yang tipis akan membantu mengurangi penguapan tubuh
Berikan terapi cairan intravena RL Pemberian caiaran sangat
penting bagi Saline dan pemberian antipiretik klien dengan suhu
tinggi. Pemberian caiaran merupakan wewenang dokter sehingga
perawat perlu berkolaborasi dalam hal ini. Atur suhu incubator
Inkubator mampu mempengaruhi suhu lingkungan bayi; penting dalam
proses konduksi dan evaporasi
IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Tanggal 4 Juli 2001 Bersihan Jalan
nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret pada jalan
nafas Jam 07.30 07.45 Implementasi Evaluasi
Mengkaji tanda-tanda vital : S : Tanggal 4 Juli 2001; 14.00 WIB
38,6;P : 38 X/m S:-
Mengkaji bersihan jalan nafas : O : lendir pada mulut berkurang
07.50 sputum (+), stridor(+), ronchii (+) pada lapang basal paru
07.50 08.00 08.00 11.00 Stridor minimal (+) Ronchii grade I pada
palang paru
Mengatur posisi klien : kepala A : Masalah belum teratasi
hiperekstensi, diganjal dengan P : Rencana tetap, dilanjutkan kain
Mengatur posisi klien :
Trendelenburk 11.05 11.10 14.00 Melakukan fibrasi postural
drainage Melakukan penghisapan lendir Mengkaji bersihan jalan nafas
: 14.00 sputum (+), stridor(+), ronchii (+) pada lapang basal paru
Melakukan fibrasi postural drainage Melakukan penghisapan lendir
Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(+), ronchii (+)
minimal pada lapang basal paru Melakukan penghisapan lendir paru
dan paru dan
Gangguan
keseimbangan
cairan
dan
elektrolit
berhubungan
dengan
Hiponatremia sekunder terhadap diare
Jam 09.00
Implementasi Mengkaji adanya tanda/gejala S : hiponatremia
Evaluasi
O : tanda klinis hiponatreima (-) Intake total 660 cc, Output
l.k 500 cc ekstra cairan A : Masalah teratasi sebagian P : Evaluasi
elektrolit, kaji tanda klinis hiponatremia
09.10
Mengkaji Intake dan output harian
09.15
Memberikan
mengandung Natrium (kolaborasi dengan dokter) : NS 60 cc 10.00
12.10 Mengkaji tanda kejang Mengkaji tanda kejang
Hiperthermia berhubungan dengan proses penyakit Jam 07.25
Implementasi Mengkaji saat timbulnya demam S : : l.k 2 jam yang
lalu 07.30 09.00 09.00 Kaji tanda-tanda vital : S : 38,6 O : Suhu
tubuh 37,4OC A : Masalaha teratasi Evaluasi
Membuka selimut, mematikan P : mesin inkubator, membuka
jendela sirkulasi inkubator 09.00 pemberian antipiretik : Pamol
60 mg 10.25 Mengkaji tanda vital : S ; 38,2OC 12.00 Mengkaji tanda
vital : S : 37,8OC 13.30 Mengkaji tanda vital : S : 37,5OC
Tanggal 5 Juni 2001 Bersihan Jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan penumpukan sekret pada jalan nafas Jam 07.30
Implementasi Evaluasi
Mengkaji tanda-tanda vital : S : Tanggal 5 Juli 2001; 14.00 WIB
37,3;P : 38 X/m S:-
07.45
Mengkaji bersihan jalan nafas : O : lendir pada mulut berkurang
sputum (-), stridor(+), ronchii (+) minimal pada lapang basal paru
Stridor (-) Ronchii grade I pada palang paru A : Masalah belum
teratasi
07.50
Mengatur posisi klien : kepala P : Rencana tetap, dilanjutkan
hiperekstensi, diganjal dengan kain
07.50
Mengatur
posisi
klien
:
Trendelenburk 08.00 Melakukan fibrasi postural drainage 08.00
11.00 Melakukan penghisapan lendir Mengkaji bersihan jalan nafas :
sputum (-), stridor(-), ronchii (+) minimal pada lapang basal paru
11.05 Melakukan fibrasi postural drainage 11.10 14.00 Melakukan
penghisapan lendir Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-),
stridor(-), ronchii (+) minimal pada lapang basal paru 14.00
Melakukan penghisapan lendir paru dan paru dan
Gangguan
keseimbangan
cairan
dan
elektrolit
berhubungan
dengan
Hiponatremia sekunder terhadap diare
Jam 09.00
Implementasi Mengkaji adanya tanda/gejala S : hiponatremia
Evaluasi
O : Na 138 mEq/l
09.10
Mengkaji Intake dan output A : Masalah teratasi harian P:-
09.15
Mengkaji hasil laboratorium : Na 138 mEq/l
Kondisi anak stabil, Ronchii Grade I, Produksi sputum berkurang,
tanda kejang (-) Anak dipindah ke Ruang UPI Anak Lt. II