LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.M DENGAN GANGGUAN LONG TERM MECHANICAL VENTILATION e.c RESPIRATORY FAILURE e.c HAP + AKI superimposed CKD e.c Hipertensi DI RUANG GICU (GENERAL INTENSIVE CARE UNIT) RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG Disusun Oleh: DANITA SUCI LESTARI 220112140092
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.M
DENGAN GANGGUAN LONG TERM MECHANICAL VENTILATION e.c
RESPIRATORY FAILURE e.c HAP + AKI superimposed CKD e.c Hipertensi
DI RUANG GICU (GENERAL INTENSIVE CARE UNIT)
RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG
Disusun Oleh:
DANITA SUCI LESTARI
220112140092
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXVIII
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2015
I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.M
Tanggal Lahir : 15 Juli 1954
Umur : 60 tahun
Agama : Islam
Kultur : Sumatera
Diagnosa Medis : Long Term Mechanical Ventilation e.c Respiratory
Failure e.c HAP + AKI Superimposed CKD e.c
hipertensi
Tanggal Pengkajian : 6 maret 2015
Tanggal Masuk GICU : 2 maret 2015
No. Medrec : 1432861
2. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan Utama
Keluhan tidak terkaji dikarenakan pasien mengalami penurunan
kesadaran
B. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien saat pengkajian merupakan hari ke 4 dirawat di ruang GICU.
Pasien saat pengkajian mengalai penurunan kesadaran, pasien sudah
menggunakan ventilator tipe CPAP/PSV, pasien terpasang CVP line,
terdapat edema di ekstremitas atas dan bawah.
Keluarga klien mengatakan sebelumnya klien dirawat di Fresia III.
±4 jam sebelum masuk GICU klien mengalami sesak nafas. Sesak dirasakan
bertambah saat melakukan aktifitas ringan. Sesak dirasakan terus menerus
hingga klien tidak dapat melakukan aktifitas apapun, lalu klien dibawa ke
GICU untuk dilakukan pemasangan ventilator dengan mode SIMV dengan
No. Pemeriksaan Tanggal Nilai Rujukan06/3/2015 07/3/1015 10/3/201
5SBEABESaturasi O2T CO2
-12-1299%15
-7,999,3%29,6
(-2) – (+3) mEq/L98-100 %
22 – 29 mmol/L
5. Terapi
a. Nutrisi : susu formula 6 x 50 cc
b. Cairan : NaCl 0,9% 1500 cc/24jam
c. Obat-obatan:
Noradrenalin 0,05 mg/kgBB/menit
Midozolam 8 mg/jam
Lasix 30 mg/jam
Sucralfat 2x 1000mg PO
Amiodaron 1x200mg PO
Meronem 3x1gr IV
Levofloxacin 1x750mg IV
Omeprazole 2x40mg IV
Heparin 2x5000 IU SC
II. ANALISA DATA
No. DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN
1 DS: -
DO:bunyi nafas terdengar ronkhi di paru kiri dan kanan, hasil AGD: Ph 7.27, PCO2 30 mmHg, HCO3 14 mEq/L, T CO2 15 mmol/L
Kontaminasi dari peralatan rumah sakit
↓Masuk ke saluran nafas bagian
atas↓
Infeksi di saluran nafas bagian atas
↓Infeksi kemudian turun ke saluran nafas bagian bawah
↓Dilatasi pembuluh darah
↓Eksudat plasma masuk ke
alveoli↓
Alveoli kesulitan menjalankan tugasnya dalam proses
pertukaran gas↓
Udara yang masuk menjadi terbatas
↓Gangguan pertukaran gas
Gangguan pertukaran gas
2 DS:-DO:terdapat edema di ekstremitas bawah dan atas pasien, hasil pemeriksaan laboratorium : ureum 181 mg/dL, kreatinin 9.97 mg/dL, Natrium 134 mEq/L, Kalium 5.2 mEq/L, Mgnesium 2.76 mg/dL
Gangguan fungsi ginjal↓
Kerusakan sel-sel ginjal↓
Gagal ginjal↓
Kegagalan ginjal untuk membuang sisa metabolisme
↓Peningkatan ureum dalam
darah↓
AKI↓
Iskemik ginjal↓
Pelepasan renin↓
Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
No. DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN
Renin mengubah protein angiotensin menjadi
angiotensin I↓
ACE mengurai angiotensin I menjadi angiotensin II
↓Angiotensi II mempengaruhi
vasokonstriksi pembuluh darah
↓Sekresi aldosteron
↓Ion exchange di tubulus ginjal
↓Reabsorbsi Na dan air
↓Retensi perifer meningkat
↓Peningkatan volume cairan
ekstraseluler↓
Edema↓
Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
3 DS:
-
DO:konjungtiva pasien berwarna pink pucat, mukosa bibir warna pink pucat, akral teraba dingin, hasil pemeriksaan lab darah hb 7.2 g/dL, ht 22 %, eritrosit 2.78 juta/uL
Gangguan fungsi ginjal↓
Ginjal tidak dapat menghasilkan eritropoietin untuk pematangan sel darah
merah↓
Produksi eritrosit menurun↓
Anemia↓
Hb pasien menurun↓
Suplai oksigen ke jaringan berkurang
↓Gangguan perfusi jaringan
Gangguan perfusi jaringan
No. DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN
4 DS: -DO:- TD = 153/82 mmHg- HR = 107 x/menit.- Sianosis (+)- Jumlah urin ±
40cc/jam, urine berwarna kuning pekat,
- Keseimbangan cairan akumulatif sebelumnya +2000 cc/ 24 jam.
- Hasil foto thorax: Kardiomegali tanpa bendungan paru
↓ Suplai O2 ke miocard↓
Perubahan integritas membran miokard
↓↓ Kontraktilitas Jantung
↓↑ Afterload
↓↓ Stroke Volume
↓Cardiac output yang dihasilkan menurun
↓Risiko penurunan curah
jantung
Risiko penurunan curah jantung
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveolar
2. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal
3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan anemia
4. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan suplai O2
III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. M Ruangan : GICUNo. Medrec : 1432861 Nama Mahasiswa : Danita Suci Lestari
No DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAANTUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveolar ditandai dengan bunyi nafas terdengar ronkhi di paru kiri dan kanan, Hasil lab Ph 7.27, PCO2 30 mmHg, HCO3 14 mEq/L, T CO2 15 mmol/L
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam gangguan pertukaran gas akan berkurang dengan kriteria hasil: Frekuensi pernapasan
1. Posisikan pasien dengan meninggikan kepala tempat tidur 150-300
2. Lakukan nebulisasi dengan cairan NaCl 0,9%
3. Berikan fisioterapi dada
4. Lakukan suction untuk mengurangi sekret, batasi penghisapan 10-20 detik. Berikan hiperventilasi sebelum melakukan penghisapan. Gunakan tekanan 120 mmHg hingga 160 mmHg untuk closed suction
5. Auskultasi dada untuk mengetahui suara nafas pasien,
1. Tindakan ini meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan pengeluaran sekret untuk memperbaiki ventilasi
2. Membantu mengencerkan sekret
3. Meningkatkan ventilasi pada semua segmen paru
4. Membantu pengeluaran sekret yang tidak dapat keluar karena kemampuan batuk pasien yang tidak efektif
5. Memberikan informasi tentang ada/tidaknya cairan di paru-paru
No DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAANTUJUAN INTERVENSI RASIONAL
catat ada/tidaknya bunyi napas tambahan
6. Awasi status respirasi dan oksigenasi pasien
7. Catat kelembapan inspirasi dan suhu
8. Awasi hasil pemeriksaan AGD dan nadi oksimetri
dan untuk evaluasi dari intervensi yang sudah dilakukan
6. Mengevaluasi kepatenan efektivitas pernapasan
7. Dehidrasi dapat mengeringkan cairan paru normal sehingga menyebabkan sekret menjadi kental. Suhu harus dipertahankan pada suhu tubuh untuk menurunkan resiko kerusakan silia dan reaksi hipertermi
8. Mengevaluasi fungsi pernapasan pasien
2. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal ditandai dengan terdapat edema di ekstremitas bawah dan atas pasien, hasil pemeriksaan laboratorium : ureum 181 mg/dL, kreatinin 9.97 mg/dL, Natrium 134
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit pasien teratasi dengan kriteria hasil: Tanda vital dalam batas
normal:TD: 110-120/70-80 mmHgNadi: 60-100 x/mnt
1. Awasi denyut jantung, TD, dan adanya peningkatan JVP.
2. Ukur nilai CVP pasien
3. Catat pemasukan dan pengeluaran cairan, termasuk index water lose
1. Takikardi dan hipertensi dapat terjadi terjadi karena kegagalan ginjal untuk mengeluarkan urin, perubahan pada system rennin-angiotensin. Pengawasan invasif diperlukan untuk mengkaji volume intravaskuler. Khususnya pada pasien dengan fungsi jantung yang buruk
2. CVP dapat menunjukkan volume cairan tubuh pasien
3. Hal ini untuk menentukan fungsi ginjal, kebutuhan penggantian
No DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAANTUJUAN INTERVENSI RASIONAL
mEq/L, Kalium 5.2 mEq/L, Mgnesium 2.76 mg/dL
RR: 16-24 x/mntSuhu: 360C-37,50C
Hasil pemeriksaan kimia klinik darah dalam batas normalUreum 15 – 50 mg/dLKreatinin 0,7– ,2 mg/dLNatrium135–145mEq/LKalium 3,6 – 5,5 mEq/LMagnesium
4. Monitor tingkat kesadaran pasien, awasi adanya perubahan mental dan adanya kegelisahan.
4. Perubahan tingkat kesadaran pasien dapat menunjukkan akumulasi toksin, ketidakseimbangan elektrolit, atau terjadinya hipoksia
5. BUN dan kreatinin mungkin meningkat. Kreatinin adalah indikator yang lebih baik untuk mengetahui fungsi ginjal. Natrium meningkat akibat reabsorpsi natrium yang terganggu,kreatinin urin menurun sesuai dengan peningkatan kreatinin serum
6. Peningkatan ukuran jantung, efusi pleura, infiltrat/kongesti menunjukkan respon akut terhadap kelebihan cairan atau perubahan kronis sehubungan dengan gagal ginjal dan jantung
7. Dilakukan untuk membantu kerja ginjal sehingga dapat memperbaiki kelebihan volume, ketidakseimbangan elektrolit, asam/basa, dan untuk menghilangkan toksin
No DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAANTUJUAN INTERVENSI RASIONAL
3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan anemia ditandai dengan konjungtiva pasien berwarna pink pucat, mukosa bibir warna pink pucat, akral teraba dingin, hasil pemeriksaan lab darah hb 7.2 g/dL, ht 22 %, eritrosit 2.78 juta/uL
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam gangguan perfusi jaringan membaik dengan kriteria hasil: Akral hangat CRT < 2 detik Tanda vital dalam batas
Hasil pemeriksaan hematologi darah dalam batas normalHemoglobin 12,0–16,05 g/dLHematokrit 35 – 47 %Eritrosit 3,6 – 5,8 juta/uL
1. Awasi pemeriksaan laboratorium darah Hb,Ht, eritrosit
2. Kolaborasi pemberian PRC
3. Awasi tanda vital, pengisian kapiler, warna kulit/membran mukosa
4. Awasi perubahan penurunan suhu tubuh pasien, pertahankan suhu tubuh hangat
5. Dorong latihan ROM selama pasien bedrest
1. Mengidentifikasi defisiensi dan acuan kebutuhan pengobatan serta menunjukkan respon terhadap terapi
2. Memperbaiki defisiensi dan meningkatkan jumlah sel pembawa oksigen
3. Memberikan informasi tentang derajat/keadekuatan perfusi jaringan
4. Vasokonstriksi menurunkan sirkulasi ke perifer. Kenyamanan pasien/kebutuhan rasa hangat harus seimbang dengan kebutuhan untuk menghindari rasa panas berlebihan pencetus vasodilatasi
5. Meningkatkan sirkulasi darah ke perifer
4. Resiko penurunan curah Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan obat antiaritmia atau Ca 1. Untuk membantu menurunkan
No DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAANTUJUAN INTERVENSI RASIONAL
jantung berhubungan dengan penurunan suplai O2
keperawatan selama 3x24 jam, tidak terjadi penurunan curah jantung /stabil, dengan kriteria hasil :
-TTV dalam batas normalTD:110-120/70-80 mmHgNadi: 60-100 x/mntRR: 16-24 x/mntSuhu: 360C-37,50C- Warna kulit normal.- Tidak ada disritmia- Tidak ada edema paru