LK DHF Dewi Cantik

PENGKAJIANNama: Dewi SusilowatiNIP: P.17420113050Tanggal Pengkajian: 25 Mei 2015Ruang/RS: Bima /RSUD Kota Semarang

A. IDENTITAS KLIEN1. Initial Klien: An. A2. Tanggal Lahir: 15 Mei 20103. Agama: Islam4. Alamat: Jatingaleh5. Nama Ibu: Ny. N6. Usia Ibu: 34 th7. Pendidikan Ibu: SMA8. Pekerjaan Ibu: IRT9. Agama Ibu: Islam10. Suku Bangsa: Indonesia11. Status Perkawinan: Kawin12. Nama Ayah: Tn. A13. Usia Ayah: 36 th14. Pendidikan Ayah: SMA15. Pekerjaan Ayah: Swasta16. Agama Ayah: Islam17. Suku Bangsa: Indonesia18. Status Perkawinan: Kawin19. Alamat: Jatingaleh

B. RIWAYAT KESEHATAN1. Keluhan utamaIbu klien mengatakan demam naik turun lebih kurang 3 hari2. Riwayat Kesehatan SekarangKlien datang di IGD RSUD Kota Semarang pada tanggal 23 mei 2015 pukul 10.31 WIB diantar oleh ibu dan ayahnya dengan kondisi sudah tidak sadarkan diri, nadi lemah dan sulit teraba. di IGD RSUD Kota Semarang klien dilakukan pemeriksaan TTV dan didapatkan hasil Nadi 96x/menit, RR 24x/menit, Suhu 38,70C. kemudian klien dirawat di ICU dengan diagnose DSS dan mendapatkan program terapi infuse kaen 3B 30cc/jam/10tpm, taxegram 3x500mg, ranitidine 2x25mg, vit C 1x100mg. Tanggal 24 Mei pasien dilakukan perawatan lebih lanjut di ruang Bima RSUD kota Semarang.

3. Riwayat Kesehatan dahuluSebelumnya klien belum pernah di rawat di rumah sakit, ini adalah kali pertamanya pasien di rawat di rumah sakit4. Riwayat Kesehatan KeluargaKeluarga klien mengatakan tidak ada anggota kelurga yang memiliki penyakit keturunan seperti DM, hipertensi dan juga tidak memiliki penyakit menular seperti TBC.5. Genogram

Keterangan:

: laki-laki : pasien: Perempuan : Tinggal serumah6. Riwayat Prenatal, intranatal, dan postnatala. PrenatalIbu mengatakan selama hamil ibu tidak pernah mengalami sakit apapunb. IntranatalIbu mengatakan klien lahir normal dengan usia kehamilan 36 mingguc. PostnatalIbu mengatakan saat lahir kondisi klien baik dan segera dilakukan IMDAnak KeUsia SekarangJenis PersalinanPenolongKeteranganHidup/Mati

15 tahunNormalBidanHidup

23 tahunNormal Bidan Hidup

7. Riwayat Tumbuh Kembang

8. Riwayat Sosial/Pola AsuhSetiap harinya klien selalu diasuh oleh ibu dan neneknya. Klien sangat dekat dengan ibu dan neneknya.9. Riwayat ImunisasiIbu mengatakan anaknya telah melakukan imunisasi 5 dasar lengkap pada bidan yang telah dipercayai, ibu selalu tepat waktu membawa anaknya untuk imunisasi.

C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI1. Keadaan umum : kesadaran komposmentis2. Tanda Vital : Nadi 92 x/menit, suhu 38,70C, RR 24x/menit3. Kepalaa. Bentuk KepalaBentuk kepala simetris b. Rambut dan Kulit KepalaPendek, lurus, berwarna hitam, tidak berketombe, tidak mudah dicabut, persebaran merata, tidak ada lesi, dan kulit kepala bersihc. MataIsokor, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek terhadap cahaya positif, gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda dengan baik, terdapat lingkar hitam disekitar mata.d. HidungSimetris, bersih, tidak terdapat penumpukan sekret, tidak ada polipe. TelingaSimetris, bersih, tidak ada penumpukan serumen, tidak ada tanda peradangan ditelinga/mastoid.f. MulutMukosa agak kering, tidak terdapat stomatitis, mulut bersih, tidak berbau, tidak terdapat pembesaran tonsil, lidah terdapat bercak putih, gigi tumbuh lengkap, warna bibir pucat, gusi berwarna pucat.g. LeherBentuk simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat distensi jugularis.4. DadaBentuk dada simetris, yaitu penampang anteroposterior : lateral 2:1Pergerakan dada saat ekspirasi dan inspirasi simetris.a. ParuInspeksi: Simetris, klien tidak menggunakan otot bantu pernafasan, bentuk datar, tidak terdapat retraksi dinding dada kanan-kiriPalpasi: Tactile fremitus bergetar sama kuat pada dada kanan dan kiri pada apek intercosta 1 sampai basal intercosta 6.Perkusi: Sonor pada apek intercosta 1 sampai basal intercosta 6.Auskultasi : Vesikuler pada apek intercosta 1 sampai basal intercosta 6 , tidak terdapat suara abnormal seperti wheezing dan ronchib. Jantung Inspeksi: Ictus cordis tampak pada intercosta ke 5 midklavikula sinistraPalpasi: Ictus cordis teraba kuat di ICS 5 pada midclavicula sinistraPerkusi: Redup pada intercosta 2 sampai intercosta 5Auskultasi: BJ I dan II reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan seperti murmur dan gallop. 1. AbdomenInspeksi: Abdomen datar, dan tidak terdapat lesiAuskultasi: Bising usus 12x/menitPalpasi: Tidak terdapat nyeri tekan pada keempat kuadranPerkusi: Timpani pada keempat kuadran2. GenetaliaGenetalia bersih, tidak ada lesi, tidak terpasang kateter3. Ekstremitasa. AtasLengan kanan terpasang infus kaen 3B 30cc/jam, tidak ada pitting oedem, tidak terdapat sianosis, CRT kurang dari 2 detik, skala kekuatan otot 5.b. BawahSimetris, tidak terdapat oedem, CRT kurang dari 2 detik, akral hangat4. IntegumenWarna kulit kuning langsat, kulit agak kering, turgor kulit kembali cepat, kuku pendek dan bersih.D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON1. Pola Persepsi dan Manajemen KesehatanMenurut ibu klien, sakit yang diderita anaknya ini adalah karena memang sedang musim di lingkungan rumahnya. Settiap anaknya sakit ibu selalu membawanya ke bidan atau puskesmas terdekat. Ibu klien juga terkadang membeli obat di apotek bila anaknya sakit.2. Pola Nutrisi dan Metabolika. Sebelum Sakit Ibu klien mengatakan sebelum sakit pola makan teratur 3x/hari dengan porsi sedang berupa nasi, sayur dan lauk pauk. Klien sering minum air putih sebanyak 1500cc/hari dan klien tidak senang minum kopi dan teh, klien lebih senang susu kental manis daripada susu bubuk karena menurut klien tidak manis. Dalam 1 hari klien dapat menghabiskan 4 gelas susu sebanyak 350 cc/harib. Saat DirawatIbu klien mengatakan selama dirawat di RS klien makan setengah porsi dengan menu yang diberikan dari RSAntropometriBB : 19 kgTB : 115cmLila : 16 cmLD : 63cm LiKp: 52 cm LP : 63cmNormalBiochemicalHb : 11,4 gr/dLClinical SignKlien lemah, muka pucat, kulit klien agak kering, mukosa bibir agak kering, dan terdapat lingkar hitam di mataDietary HistorySebelum sakit klien sering memakan apa saja yang ada dirumah. Klien tidak memiliki pantangan makanan apapun.3. Pola Eliminasia. Sebelum SakitKlien mengatakan sebelum sakit miksi teratur 3-4 kali dalam sehari dengan warna kuning jernih,volume 800cc dan berbau khas . Defekasi 1 hari sekali dengan warna kuning dan konsistensi padat. Klien tidak memiliki keluhan apapun berkaitan dengan miksi dan defekasi.b. Saat DirawatKlien mengatakan saat sakit miksi 4-5 kali dalam sehari. Saat sakit defekasi tidak teratur.Saat sakit miksi 4-5 kali dalam sehari dengan warna kuning jernih sebanyak 1000cc/hari. Saat sakit defekasi 2 hari sekali, warna kuning dan konsistensi padat.4. Pola Aktivitas dan Latihana. Sebelum SakitMenurut ibu sebelum sakit klien sangat aktif dan lebih banyak bermainb. Saat SakitSaat sakit klien sering menangis ketakutan dan sangat rewel jika didatangi petugas kesehatan. Aktivitas klien berkurang bahkan dalam sehari hanya berada di bed menonton tv.5. Pola Istirahat dan tidura. Sebelum sakit Ibu klien mengatakan bahwa tidur malam pukul 20.00 WIB hingga pukul 05.30 WIB. Tidur klien dalam keadaan pulas tanpa ada gangguan dan klien sering tidur siang selama 3 jam.b. Saat dirawatIbu klien mengatakan anaknya susah tidur6. Pola Peran dan HubunganSelama dirumah klien sangat dekat dengan ibu dan neneknya, klien selalu berada di bawah pengawasan ibunya.E. PEMERIKSAAN PENUNJANGa. Laboratorium tanggal 25 Mei 2015 pukul 10.29 WIBPEMERIKSAANHASILSATUANNILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI

Hemoglobin 11,4g/dL12-16

Hematokrit31,50%37-47

Jumlah Leukosit11,8/uL4-10

Jumlah Trombosit6310^3/uL150-400

SEROLOGI

Dengue

Dengue IgMpositifnegatif

Dengue IgGnegatifnegatif

Salmonella typhi IgM1