LIVRET DE L'INTERNE EN RHUMATOLOGIE BICHAT

LIVRET DE L’INTERNE EN

RHUMATOLOGIE BICHAT

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Sommaire

1. NUMEROS UTILES 4

2. PROCEDURE D’URGENCE EN CAS D’ALLERGIE/EI DURANT UNE PERFUSION 6

3. TRAITEMENTS EN RHUMATOLOGIE ET SCHEMAS THERAPEUTIQUES 8 3.1. ANTI-‐INFLAMMATOIRES 8 3.1.1. AINS 8 3.1.2. CORTICOSTEROÏDES SYSTEMIQUES 9 3.1.3. CORTICOSTEROÏDES INJECTABLES 10 3.1.4. GESTION DES ANTICOAGULANTS/ANTIAGREGANTS PLAQUETTAIRES AVANT INFILTRATION (D’APRES HAS 2013 ET AUTRES RECOMMANDATIONS) 11 3.1.5. VOIES D’ABORD DES INFILTRATIONS COURANTES EN RHUMATOLOGIE 12 3.1.5.1. Matériel 12 3.1.5.2. Sous-‐acromiale 13 3.1.5.3. Poignet 13 3.1.5.4. Canal carpien 14 3.1.5.5. Genou 15 3.2. ANTIRHUMATISMAUX NON BIOLOGIQUES (NBDMARDS) 15 3.3. ANTIRHUMATISMAUX BIOLOGIQUES-‐BIOTHERAPIES (BDMARDS) 16 3.3.1. MOLECULES ET VOIES 16 3.3.2. SCHEMA THERAPEUTIQUE DES ANTI-‐TNF/ANTI-‐IL12-‐23 SELON L’AMM 16 3.3.3. SCHEMA THERAPEUTIQUE DES BIOTHERAPIES AVEC AMM PR, ADAPTATION EN CAS D’ECHEC SECONDAIRE 18 3.4. OSTEOPOROSE 19 3.4.1. RECOMMANDATIONS OSTEOPOROSE GRIO 19 3.4.2. TRAITEMENTS ANTI-‐OSTEOPOROTIQUES 20 3.5. MICROCRISTAUX 21 3.5.1. TRAITEMENTS DE LA CRISE 21 3.5.2. TRAITEMENTS HYPOURICEMIANT (GOUTTE) 22 3.6. ANTIBIOTIQUES A DOSES OSSEUSES 22 3.7. ADAPTATION DES DOSES D’ANTIBIOTIQUES SELON LA FONCTION RENALE 24 3.8. PREVENTION DU TETANOS (INVS-‐BEH 2014) 26

4. BILANS PRE-‐THERAPEUTIQUES 26 4.1. ANTIRHUMATISMAUX (DMARDS) 26 4.1.1. VACCINS RECOMMANDES (D’APRES INVS-‐BEH 2014) 26 4.1.2. VACCINS VIVANTS CONTRE-‐INDIQUES 27 SI : 27 - CORTICOTHERAPIE SEULE A > 10 MG DEPUIS PLUS DE 15 JOURS 27 CONTRE-‐INDIQUES : BCG, FIEVRE JAUNE, ROR, VARICELLE, GRIPPE VIVANT ATTENUE 27 4.1.3. ANTIRHUMATISMAUX CLASSIQUES 27 4.1.4. BIOTHERAPIES (D’APRES LE CRI) 27 4.2. BISPHOSPHONATES 29

5. ORDONNANCES TYPE SURVEILLANCE 29 5.1. CHECK-‐LIST DES PAPIERS DE SORTIE DU MALADE HOSPITALISE 29 5.2. SURVEILLANCE SOUS DMARDS 29 5.2.1. METHOTREXATE 29 5.2.2. SULFASALAZINE 30 5.2.3. LEFLUNOMIDE 30

3

5.2.4. HYDROXYCHLOROQUINE 30 5.3. SURVEILLANCE SOUS BIOTHERAPIES 30 5.3.1. ANTI-‐TNF 30 5.3.2. RITUXIMAB 30 5.3.3. TOCILIZUMAB 30 5.3.4. ABATACEPT 30

6. COTATION D’UN DEFICIT MOTEUR ET DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE DES SYNDROMES NEUROGENES PERIPHERIQUES 31

7. SCORE DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE SCORE EN FRANCE 33

8. CRITERES DIAGNOSTIQUES ET CLASSIFICATIONS EN RHUMATOLOGIE 34 8.1. RHUMATISMES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES 34 8.1.1. PR 34 8.1.2. SPONDYLOARTHRITES 36 8.1.2.1. Axiale 36 8.1.2.2. Périphérique 38 8.1.2.3. Activité des spondyloarthrites 38 8.1.3. RHUMATISME PSORIASIQUE 39 8.2. MALADIES SYSTEMIQUES 40 8.2.1. LUPUS ERYTHEMATEUX SYSTEMIQUE 40 8.2.2. SYNDROME DES ANTI-‐PHOSPHOLIPIDES 42 8.2.3. SYNDROME DE GOUGEROT SJÖGREN 43 8.2.4. CONNECTIVITE MIXTE OU SYNDROME DE SHARP 45 8.2.5. DERMATOMYOSITE 46 8.2.6. POLYMYOSITE 47 8.2.7. SCLERODERMIE SYSTEMIQUE 47 8.2.8. POLYCHONDRITE ATROPHIANTE 48 8.2.9. HORTON 49 8.2.10. VASCULARITES 49 8.2.10.1. Critères de Chapel Hill 1993 révisés 2012 49 8.2.10.2. FFS Five Factor Score 50 8.2.10.3. Wegener ou Granulomatose avec polyangéite 50 8.2.10.4. Churg-‐Strauss ou Granulomatose à éosinophiles avec polyangéite 50 8.2.10.5. Polyartérite noueuse 51 8.2.11. BEHCET 51 8.2.12. STILL DE L’ADULTE 52 8.3. MICROCRISTAUX 53 8.4. FIBROMYALGIE 54 8.5. PATHOLOGIES MECANIQUES 56 8.5.1. DISCOPATHIES INFLAMMATOIRES 56 8.5.2. FRACTURES VERTEBRALES 57 8.5.3. TENDINOPATHIES 58

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1. Numéros utiles BICHAT EXTERIEUR : 0140258080, ou 01402…+ numéros suivants à 5 chiffres Bip : 86 + numéro de poste Standard : 9 Numéro direct Beaujon *31061 / Larib *31181 _____________________________________________________________________________________________________ Avis REA 56009 URGENCES 57730 ANESTH Cs 57227 DERMATO Fax 58596 BIP2303

Sénior 55071 PNEUMO

Raphaël Borie 53809 / 55073 Bruno Crestani BIP 2804 / 56686 Pauline Pradere 56918

Fibro 58684 RADIO Salima Ladjeroud 57481

Accueil/urg 58157 Scanner 53183

GASTRO Fax 58635 Anne-‐Laure Pelletier 56455 Gael Goujon 56457 Hakim Becheur 57250 Endosc/mano 58479

NEPHRO Fax 58844 / Dialyse 57105 Emilie Merle 56891

Laure Champion 57822

NEURO USI 56666 Lucie Cabrejo 57486

ORTHO 55022 (Int) VASCULAIRE 55030 (Int) ENDOC 57 305 Fax 58 809 CARDIO Fax 58621 ou 56760 Eric Brochet 57462 Grégory Ducrocq 56659 USIC 55033 Eq. Mob. I Card 56733 ETT 56791 / 58409 INFECTIEUX Eq. mob. 55129 / 57499 OPHTA 58241 STOMATO 58424 ORL 55036 (Int)/ 57741 / 54772 GYNECO 55012 (Int)/ 57685 URO 55034 (Int) DOULEUR Fax 58784

Dr Brasseur 0683575434 CANCERO Dr Rodier 57570 PSY Fax 57211 GERIATRIE Fax 58588 Pharmacie 58015 Informatique 65

_____________________________________________________________________________________________________ Laboratoires TRI 58570 / 53591 Garde 58130 Bactério 58509 / 53501 / 53509 / 58924 Prélèvements myco/parasito 57819 Anapath 58003 / 58297

Hématologie 53542 / 58476 Hémostase 53544 Biochimie 53558 Immuno 56897 Virologie 58896

5

_____________________________________________________________________________________________________ Rhumatologie 14 Nord HDS et HT Bureau Internes 54433 ou 56653 IDE 54430 ou 54431 Accueil Micheline (HDS) 57418

Etiennette (HT) 57406 Fax (dont avis) 57417

Ass Sociale Anastasia 57436 Bip5928

Psychologue 58740 14 Est HDJ Sébastien Ottaviani (PH) DECT 56881 / 58739 Anaïs Gardette/Baptiste Coustet (CCA)

54406 DECT Baptiste 57495

Chantal (Sec HDJ) 57330 IDE 57331 Hagit (ARC) DECT 55089 / 57027

14 Sud Philippe Dieudé (PUPH) 57403 Elizabeth Palazzo (PH) 57402 Claire (Sec HDS) 56983

Fax57188 Barbara (Sec HT) 58741 Corine (Sec scient) 57401 M Lefort (cadre) 47404

DECT57459 Salle de Staff : 54412 1 Ouest Consultation Sandrine (Sec cs) 58438 Fax 58587

_____________________________________________________________________________________________________

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2. Procédure d’urgence en cas d’allergie/EI durant une perfusion Procédure n°1 : événement indésirable non grave

Flush / rougeur et « coup de chaud » Et/ou fièvre et/ou frissons

Et/ou HTA Et/ou nausées

Si aggravation ou non amélioration après réduction du débit

Disparition des symptômes Absence d’amélioration malgré l’arrêt

Pas de récidive

Traitement symptomatique • Prurit, flush : polaramine IV 1 amp • HTA : Loxen® 20 mg per os • Fièvres, frissons : paracétamol IV 1 g • Nausées : Primpéran IV 3 mg/kg en 15 min

STOP perfusion

Reprendre la perfusion à 60 ml/h (IFX)

Reprise des symptômes = arrêt perfusion

Maintien du débit à 60 ml/h

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Procédure n°2 : événement indésirable sévère

Urticaire et signes allergiques mineurs

Absence de régression après arrêt perfusion

• Ultérieurement ne pas dépasser 60 ml/h

• Prévoir prémédication lors de la prochaine perfusion par Polaramine IV + Solumedrol

Si récidive clinique Arrêt immédiat et définitif

des perfusions

Traitement Polaramine IV 1 amp.

Reprise perfusion à 60 ml/h (IFX)

Œdème de Quincke Choc ou hypotension

Traitement IV o Polaramine o Solumedrol o Adrénaline

Unité de soins intensifs

Stop définitif des perfusions du produit responsable

Régression

Arrêt perfusion

Absence d’amélioration

Absence d’amélioration

Solumedrol Régression

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3. Traitements en rhumatologie et schémas thérapeutiques 3.1. Anti-‐inflammatoires

3.1.1. AINS

Famille DCI Spécialités (exemples)

Poso usuelle Poso Max

Salicylé Acide

acétylsalicylique Aspirine Upsa® 1g-‐1-‐1 3 g

Aryl-‐propionique

Acide tiaprofénique

Surgam® 200mg 1-‐1-‐1

600 mg

Flurbiprofène Cébutid®

100mg 1-‐1-‐1 200mg LP 1/J

200mg LP 300 mg LI

Ibuprofène Nurofen®, Advil® 400mg 1-‐1-‐1 2,4 g Kétoprofène Bi-‐Profénid® LP

100mg, Ketum® LP 100mg 1-‐0-‐1

Naproxène sodique

Apranax® 500 ou 550, Naprosyne® 500mg Naprosyne® 750mg ou 1000mg

500 ou 550mg 1-‐0-‐1 1/J

1100mg

Aryl-‐

acétate

Diclofénac Voltarène®, Flector®, Artotec®,

50mg 1-‐1-‐1 LP75mg 1-‐0-‐1 LP100mg 1/J

150mg

Coxibs Etoricoxib Arcoxia® 30, 60 1/J 120mg

Célécoxib Celebrex® 100 ou 200mg 1-‐0-‐1

400mg

Oxicam

Méloxicam Mobic® 7,5mg 1-‐0-‐1 ou 15 mg 1/j

15mg

Piroxicam Feldène® 10 ou 20mg Brexin® 20mg Cycladol ® 20mg ! 2ème intention

10mg 1-‐0-‐1 ou 20mg 1/J

20mg sauf goutte 40mg (Cycladol)

Tenoxicam Tilcotil® 20mg 1/J 20 mg

Nabumétone Nabucox® 1g 1 à 2/j 2 g

Indométacine Chrono-‐Indocid® 75mg et Indocid® 25mg

75mg LP 1-‐0-‐1 +/-‐ 50mg midi en LI

200 mg

Nimésulide Nexen® 100mg 100mg 1-‐0-‐1 200mg

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3.1.2. Corticostéroïdes systémiques

• Toujours prednisone (Cortancyl®) pour la voie orale (éviter prednisolone-‐solupred)

• Préférer en 2 prises : 2/3 MATIN, 1/3 SOIR environ • Pas de décroissance si durée < 15 jours, si objectif d’arrêt rapide • Dose rhumatisme chronique sans atteinte systémique = faible

o PR : 0,15 mg/kg/j o PPR : 0,30 mg/kg/j

• Dose Horton sans gravité immédiate : 0,7 mg/kg/j • Dose Horton grave / vascularite : bolus methyl-‐prednisolone 15mg/kg

(Solumédrol®) puis 1mg/kg/j Prednisone • Schéma de décroissance proposé PPR

20 mg jusqu’à correction clinique et biologique

(rapide) ↓1mg/semaine jusqu’à 8mg (=3 mois)

Palier maintenu 1 mois Reprise de décroissance ↓1mg/semaine

Total 6 mois • Schéma de décroissance proposé Horton

Dose Schéma France/UK Schéma US Mayo Clinic Dose initiale 3-‐4 semaines puis

↓10mg/2semaines jusqu’à 20 mg

1 à 4 semaines puis ↓25% en fin de 1er mois

↓2,5mg/2 à 4 semaines jusqu’à 10mg

↓50% de dose initiale à fin 2ème mois

↓1mg/mois Décroissance lente Objectif 8-‐10mg à 1 an

Exemples : 50mg

France US A 3-‐4sem :

↓10mg/2 sem 40/30/20 Dès efficacité 40

2mois½ ↓2,5mg/2à4sem 17,5/15/12,5/10 Fin M1 35 mg

5-‐6 mois ↓1mg/mois Fin M2 25 mg 15-‐16mois Arrêt Fin M3 22,5 mg

Fin M4 20 mg Fin M5 18 mg Fin M6 16 mg Fin M7 14mg

Fin M8 12mg et ↓1mg/mois

Fin M20 Arrêt

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• Schéma de décroissance vascularite PNDS

• Schéma EUROLUPUS o 3 bolus 750mg methylprednisolone puis relais 0,5mg/kg/j (1mg/kg/j si

insuffisance rénale ou autre atteinte sévère) pendant 4 semaines puis décroissance -‐2,5mg/15j jusqu’à 5-‐7,5mg, laissés au long cours

o 6 perfusions de cyclophosphamide 500mg / 15 jours après hydratation, avec uromitexan, Bactrim 400mg/j ou Vfend aérosol/mois, contraception puis relais par autre IS

3.1.3. Corticostéroïdes injectables Attention, conditions strictes d’asepsie : gants, masque et désinfection 3 temps AMM :

• Epidurale/Intradurale : Hydrocortancyl®, Altim® • Articulaires postérieures : Altim®, Diprostène® • Profonde hors articulation : Hydrocortancyl®, Altim®, Diprostène® • Articulation périphérique : Altim®, Diprostène®, Hexatrione®. L’injection

d’Hexatrione® est en intra-‐articulaire OBLIGATOIRE ; s’assurer d’un reflux de liquide articulaire avant infiltration

Semaine Dose en mg/kg/j S0 1 S1 0.75 S2 0.5

S3 à S5 0.4 S6 à S7 0.33 S8 à S11 0.25 S12 à S15 A partir de la dose de 15 mg/j

S16 à S23 soit M4 à M6 12.5 M6-‐M11 10 M12-‐M14 7,5 M15-‐M18 5

DCI Nom commercial

Dose / volume flac

Durée action

Eq pred /fl

Acétate de prednisolone Hydrocortancyl® 125 mg / 5mL

> 7j 125mg

Cortivasol Altim® 3,75mg / 1,5mL

40j 75mg

Dipropionate/phosphonate de bétaméthasone

Diprostène® 7mg / 1mL 45j 46mg

Héxacétonide de triamcinolone

Hexatrione® 40mg / 2mL 60j 50mg

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3.1.4. Gestion des anticoagulants/antiagrégants plaquettaires avant infiltration (d’après HAS 2013 et autres recommandations)

RACHIS

GESTE Epidurale Foraminale, Interlamaire, discale

Interapophysaire postérieure

PBDV, infiltration discale, cimentoplastie

voie haute Hiatus

ASPIRINE OUI OUI OUI NON Autres AAP Arrêt et

relai par aspirine*

OUI (sauf association)

Arrêt et relai par aspirine*

OUI (y compris association)

NON

HBPM/HNF (préventif/ curatif)

Pas d’injection le matin





AVK Relai héparine

Relai héparine

Relai héparine

Relai héparine Relai héparine

AOD (anticoagulants oraux directs)

Relai héparine ‡

Relai héparine ‡

Relai héparine ‡

Relai héparine ‡ Relai héparine

PERIPHERIQUE GESTE Articulations

CoxoF, SI, sternoclav, costovert, lavage articulaire,

Autres articulations périphériques

Périarticulaire, canalaire superficielle

Canalaire profonde

ASPIRINE OUI OUI OUI OUI Autres AAP Arrêt et relai

aspirine* OUI (y compris association)

OUI (y compris association)

Arrêt et relai aspirine*

HBPM/HNF (préventif/curatif)



OUI Pas d’injection le matin

AVK Relai par héparine OUI si INR<3 † OUI si INR<3 † Relai par héparine

AOD (anticoagulants oraux directs)

Relai par héparine ‡

Relai par héparine §

Relai par héparine §

Relai par héparine ‡

Autres AAP : clopidogrel (Plavix®), ticagrelor (Brilique®), prasugrel (Efient®) AOD : dabigatran (Pradaxa®), rivaroxaban (Xarelto®), apixaban (Eliquis®) * Prendre l’accord auprès du cardiologue du patient avant de relayer un AAP par l’aspirine † En l’absence d’autre traitement interférant avec l’hémostase et selon comorbidités ‡ Arrêt de l’AOD 5 jours avant le geste et reprise 48 heures après ; héparine débutée 24 heures après l’arrêt de l’AOD si prise unique § Arrêt de l’AOD 24 heures avant le geste et reprise 24 heures après ; héparine débutée 24 heures après l’arrêt de l’AOD si prise unique

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Délai à respecter entre l’arrêt de l’AAP et le geste : - aspirine : 3 jours (si arrêt pour prévention primaire) - clopidogrel : 5 jours - ticagrelor : 5 jours - prasugrel : 7 jours

Reprise de l’AAP le lendemain du geste

3.1.5. Voies d’abord des infiltrations courantes en rhumatologie 3.1.5.1. Matériel

Recommandations SFHH 2004 mise à jour 2013 Protection : masque (médecin et malade) Désinfection 4 temps :

- Détersion : solution moussante scrub Bétadine® rouge Scrub ou Hibiscrub® Chlorhexidine (compresse n°1). Recommandée si peau souillée.

- Rinçage : sérum physiologique 0,9% (compresse n°2) - Séchage - Désinfection : solution alcoolique au mieux Bétadine® orange ou Bétadine

jaune dermique ou Chlorhexidine® (compresse n°3) en laissant sécher avant ponction

Matériel stérile obligatoire : compresses, aiguilles vertes longues (50mm), seringue de ponction, pansement, gants si ponction Matériel non obligatoirement stérile : gants si infiltration Ne pas toucher le point d’injection, faire une marque sur la peau au préalable.

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3.1.5.2. Sous-‐acromiale

Palper latéralement le bord le plus externe de l’acromion, piquer en longeant le bord inférieur de l’acromion avec un trajet ascendant jusqu’au contact osseux. Retirer l’aiguille de quelques mm puis infiltrer sans résistance.

3.1.5.3. Poignet Repérer à la face dorsale du carpe, à la palpation, la fossette de crucifixion. Piquer à 90° jusqu’au contact osseux.

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3.1.5.4. Canal carpien Repérer le long palmaire par la pince pouce-‐annulaire et le pli cutané à la base du poignet. Infiltrer au pli, en dedans du long palmaire à 30° avec une aiguille orange.

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3.1.5.5. Genou Voie supéro-‐latérale : palper le bord latéral de la patella, marquer le point d’injection 1 cm en haut et en dehors. Insérer l’aiguille horizontalement en visant soit le centre de la patella, soit le cul de sac sous quadricipital, au dessus du bord supérieur patellaire, en aspirant. 3.2. Antirhumatismaux non biologiques (nbDMARDs)

DCI Nom

commercial Voie Posologie

Méthotrexate Novatrex®, Imeth®, Metoject®

PO SC

0,3 mg/kg/sem en 1 prise, Maxi 25mg Supplémentation en Folates 10mg/semaine à distance de la prise de MTX (au moins 48h).

Hydroxychloroquine Plaquenil® 200mg

PO 200mg 2/j

Sulfasalazine Salazopyrine® 500mg

PO 500mg 1/j S1 puis +500mg/S jusqu’à 2g/j en 2 prises

Léflunomide Arava® 10, 20, 100mg

PO 10 ou 20 mg 1/j

Azathioprime Imurel® 25 et 50mg

PO 1 à 3mg/kg/j en attaque (max 150mg/j) puis DME entretien

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3.3. Antirhumatismaux biologiques-‐Biothérapies (bDMARDs) 3.3.1. Molécules et voies

Classe DCI Nom commercial Particularité Voie Anti-‐TNFa Etanercept

Adalimumab Infliximab Golimumab Certolizumab pegol

Enbrel® 25 ou 50mg Humira® 40mg Remicade® 100mg Simponi® 50mg Cimzia® 200mg

Prémédication non systématique pour Infliximab

SC SC IV sur 2h SC SC

Anti-‐CD20 (LyB)

Rituximab Mabthera® 100 et 500mg

Prémédication Solumédrol® 100mg et Polaramine® 5mg 30 min avant

IV sur 6h J1 Sur 3,5h J15

Anti-‐sIL6R Tocilizumab Roactemra® IV sur 1h Anti-‐CTLA4Ig (LyT)

Abatacept Orencia® 250mg IV sur 30min Ou SC

Anti-‐IL1 Anakinra Kineret® 100mg 1/J 3j si crise microcristalline (1/J PR)

SC

Anti-‐IL12/23

Ustekinumab Stelara® 5mg SC

Anti-‐BLys (LyB)

Belimumab Benlista® 120 et 400mg

10mg/kg S0 S2 S4 puis /4sem

IV sur 1h

3.3.2. Schéma thérapeutique des anti-‐TNF/anti-‐IL12-‐23 selon l’AMM

PR SPA Rhum pso Pso cut MICI

Inflix. -‐ PR modérée/sévère en échec DMARD ou sévère d’emblée -‐ Avec MTX -‐ 3mg/kg S0 S2 S6 puis /8sem

-‐ Echec AINS -‐ Monothé -‐ 5mg/kg S0 S2 S6 puis /8sem

-‐ RhPso actif en échec DMARD -‐ Avec MTX ou monothé -‐ 5mg/kg S0 S2 S6 puis /8sem

-‐ Pso sévère en échec Ttt classique -‐ 5mg/kg S0 S2 S6 puis /8sem

-‐ Crohn et RCH -‐ Mono -‐ 5mg/kg S0 S2 S6 puis /8sem

Etanerc. -‐ PR modérée/sévère en échec DMARD ou sévère d’emblée -‐ Avec MTX ou monothé -‐ 25mg x2/sem ou 50mg/sem

-‐ Echec AINS -‐ Monothé -‐ 25x2 /sem ou 50/sem

-‐ RhPso actif en échec DMARD -‐ Monothé -‐ 25x2/sem ou 50/sem

-‐ Pso sévère en échec Ttt classique -‐ 25x2/sem ou 50/sem Voire 50x2/sem en induction 12sem

Non

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Adalim. -‐ PR modérée/sévère en échec DMARD ou sévère d’emblée -‐ Avec MTX ou monothé -‐ 40mg/14j

-‐ Echec AINS -‐ Monothé -‐ 40mg/14j

-‐ RhPso actif en échec DMARD -‐ Avec MTX ou Monothé -‐ 40mg/14j

-‐ Pso sévère en échec Ttt classique -‐ Monothé -‐ 80mg S0 puis 40mg S1 puis /14jours

-‐ Crohn et RCH -‐ Monothé -‐ 80mg S0 40mg S2 voire double en induction puis 40/14j

Certoli. -‐ PR modérée/sévère en échec DMARD -‐ Avec MTX ou monothé -‐ 2x200mg S0 S2 S4 puis 200mg/14j ou 400mg/4sem

* -‐ Echec AINS -‐ Monothé -‐ 2x200mg S0 S2 S4 puis 200mg/14j ou 400mg/4sem

* -‐ RhPso actif en échec DMARD -‐ Avec MTX ou Monothé -‐ 2x200mg S0 S2 S4 puis 200mg/14j ou 400mg/4sem

Non Non

Golim. -‐ PR modérée/sévère en échec DMARD ou sévère d’emblée -‐ Avec MTX ou monothé -‐ 50mg/4sem

-‐ Echec AINS -‐ Monothé -‐ 50mg/4sem

-‐ RhPso actif en échec DMARD -‐ Avec MTX ou Monothé -‐ 50mg/4sem

Non * -‐ RCH seulement -‐ 200mg S0 puis 100mg S2 puis 50mg/4sem si < 80kg ou 100mg/4sem si > 80kg

Ustekin. Non Non -‐ RhPso actif en échec DMARD -‐ Avec MTX ou Monothé -‐ 45mg S0 S4 puis /12sem 90mg si > 100kg

-‐ Pso sévère en échec Ttt classique -‐ 45mg S0 S4 puis /12sem 90mg si > 100kg

Non

*Non remboursé malgré l’AMM

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3.3.3. Schéma thérapeutique des biothérapies avec AMM PR, adaptation en cas d’échec secondaire

DMARD biologique

Avec MTX

Mono-‐thé

Schéma Echec II

Infliximab

Oui Non IV 3mg/kg S0 S2 S6 puis /8sem +1,5mg/kg/8sem jusque 7,5mg/kg ou 3mg/kg/4sem

Etanercept

Oui Oui SC 25x2/sem ou 50/sem

Adalimumab

Oui Oui SC 40mg/14j 40mg/Sem

Certolizumab peg

Oui Oui SC 2x200mg S0 S2 S4 puis 200mg/14j ou 400mg/4sem

Golimumab

Oui Oui SC 50mg/4sem Si > 100kg : 100mg/sem

Tocilizumab

Oui Oui IV 8mg/kg/4sem et < 800mg

Rituximab

Oui Non IV 1g J1 J15 puis 1g/6 mois

Abatacept

Oui Non* IV 750mg si 60 à 100kg à S0 S2 S4 puis /4sem

ou SC 125mg/sem avec à la 1ère SC un complément IV 750mg

Anakinra Oui Non SC 100mg/j

19

3.4. Ostéoporose

3.4.1. Recommandations ostéoporose GRIO Recharge en vitamine D GRIO 2011

Indication de traitement GRIO 2012

FRACTURE SEVERE

Extrémité supérieure du fémur,

Extrémité supérieure de

l’humérus, fémur distal, tibia

proximal, 3 côtes simultanées,

bassin

ZOL en 1ère intention

en cas de FESF

ALN, RISDENRS remboursé en 2e

intention

TPD remboursé si

>2 fractures vertébrales

≤≤≤≤-3

FACTEUR(S) DE RISQUE D’OSTEOPOROSE ET/OU CHUTE DE MOINS DE 1 AN

FRACTURE MINEURE (poignet, autres sites)

T-score

VertébreCalcul du FRAX pour

fracture majeure

Traitements

>>>>-3

Traitement selon le seuil du FRAX en fonction de l’âge

ALN, RIS, ZOLDENIBN, RLX sauf chez les sujets à risque de fracture périphérique (âge ≥70 ans ou 2 des facteurs suivants:

T-score fémoral ≤-3, facteurs de risque de chutes, antécédent de fracture non vertébrale)RS remboursé en 2e intention

THM si troubles du climatère, ménopause récente et fracture mineure ou T-score basou après fracture vertébrale si intolérance ou échec des autres traitements

TPD remboursé si présence d’au moins de 2 fractures vertébrales

Objectif 25OH Vit D > 75nmol/L ou 30ng/mL • Si 25OHD < 25 nmol/L ou 10ng/mL : 4 prises de 100 000UI (Uvedose®)

chacune espacées de 15j • Si 25OHD 25-‐50 nmol/L ou 20ng/mL : 3 prises de 100 000UI /15j • Si 25OHD 50-‐75 nmol/L ou 30ng/mL : 2 prises de 100 000UI /15j

Apports per os 800 à 1000UI/J Remarque : 25nmol/L = 10 ng/mL

20

Seuil du FRAX d’intervention thérapeutique

3.4.2. Traitements anti-‐ostéoporotiques Classe DCI Nom

Comm. Posologie Voie Efficacité

prouvée (tous vertèbre)

Bisphosphonate Antirésorptif

Risédronate Alendronate

Actonel® 35mg Fosamax® 70mg

1/sem 5 à 8 ans

PO, le matin à jeun avec un grand verre d’eau du robinet, sans s’allonger ni manger pendant 30 minutes après prise

Vertèbre + Hanche + périph

Bisphosphonate Antirésorptif

Zolédronate Aclasta® 5mg

5mg / an 5 à 8 ans

IV 20 minutes avec paracétamol en prévention du syndrome grippal

Vertèbre + Hanche + périph

Parathormone Ostéoformateur

Tériparatide Forstéo® 20 μg

1/jour 18 à 24 mois

SC Si au moins 2 FV

Vertèbre + périph PAS hanche

Mixte Ranélate de Strontium

Protélos® 2g

1/ jour 4 ans

PO Vertèbre + Hanche + périph

SERMs antirésorptif

Raloxifène Evista® ou Optruma® 60mg

1/j PO Que vertèbre

Anti-‐RANKL antirésorptif

Denosumab Prolia® 60mg

1 tous les 6mois

SC 2ème intention après bisph

SEUIL D’INTERVENTION DU FRAX

Risque des femmes de même âge ayant fait une fracture

05

10152025303540

50 55 60 65 70 75 80 90

Risque de fracture majeure à 10 ans (%)

Age (années)

Seuil d’interventionthérapeutique

85

(NOG www.shef.ac.uk/NOGG), (Kanis 2008)

21

3.5. Microcristaux 3.5.1. Traitements de la crise

• Colchicine : schéma classique (Cl > 90ml/min)

Heure Dose de colchicine H0 1 mg H1 0,5 mg Toutes les H6 jusqu’à amélioration > 50%

0,5 mg

Décroissance jusqu’à faible doses

0,5 à 1 mg/j en entretien

• AINS : Apranax® 550, 2/j jusqu’à amélioration > 50% • Cortancyl® : 30mg/j, 3 à 5 j • Hors AMM : Anakinra 100mg SC/j, 3j puis relai colchicine faible dose. En référer

à un médecin senior avant toute décision de prescription. Doses de Colchicine selon Clairance de la créatininémie Interactions médicamenteuses devant faire diminuer ou contre-‐indiquer la colchicine

• Contre-‐indications : MACROLIDES et PRISTINAMYCINE (Pyostacine®) • Déconseillé : VERAPAMIL et DILTIAZEM, Ciclosporine, Inhibiteurs de protéases,

kétoconazole, PAMPLEMOUSSE • Précautions : AVK, Statines

Clairance créatininémie (ml/min)

Traitement d’attaque (dose max)

Entretien

> 90 1mg X 3 1 mg/j 60-‐90 0.5 x 3 0.5 x 2 30-‐60 0.5 x 2 0.5/j 15-‐30 0.5 /j 0.5 mg 1j/2 < 15 0.5 mg 1j/2 0.5 mg 1j/3

ou 4 Dialysé 0.5 mg les JSD (jour sans

dialyse) 0.5 mg les

JSD

22

3.5.2. Traitements hypouricémiant (goutte) A distance de la crise (1 mois) et sous couverture colchicine (tant que présence de dépôts uratiques, au moins 6 mois) Objectif : uricémie < 360µmol/L (60mg/L) DCI Nom

commercial Posologie Voie

Inh XO

Allopurinol Zyloric® 100, 200 et 300mg sécable

50 mg par jour pendant 15 jours puis 100mg pendant 1 mois puis +100mg tous les mois jusqu’à objectif d’uricémie atteint

PO

Inh XO

Febuxostat Adenuric® 80 et 120mg

80mg 1j sur 2 pendant 2 semaines puis tous les jours. Eventuellement augmenter à 120mg si objectif non atteint

PO

Dose quotidienne maximale d’allopurinol selon fonction rénale (Vidal®)

Clairance de la créatinine Dose maximale préconisée 80 < Cl Cr < 100 ml/mn 300 mg/j* 40 < Cl Cr < 80 ml/mn 200 mg/j 20 < Cl Cr < 40 ml/mn 100 mg/j Cl Cr < 20 ml/mn 100 mg/1 jour sur 2 *possibilité d’augmenter jusqu’à 800mg/J si clairance normale

3.6. Antibiotiques à doses osseuses

Attention aux monothérapies, jamais pour Rifampicine et FQ, à éviter en début de traitement tant que l’inoculum est fort. L’effet inducteur enzymatique de la rifampicine nécessite d’augmenter la posologie des médicaments métabolisés par le foie notamment de 30% pour l’Ofloxacine, la prednisone alors que la Levofloxacine est laissée aux mêmes dosages

Principaux antibiotiques et doses ostéo-‐articulaires

DCI (NC) Forme Posologie Principale surveillance Amoxicilline (Clamoxyl®)

Po iv

100-‐200 mg/kg/j en 3-‐6 prises 100 mg/kg/j en 3 prises

allergie, convulsions si insuffisance rénale

Oxa/Cloxacilline (Bristopen®/ Orbénine®)

iv 100-‐150 mg/kg/j en 3 prises allergie, phlébite au point d’injection, hépatite cytolytique

Ceftriaxone (Rocéphine®)

iv, im, sc

2g en une injection /j allergie, hépatite

Céfotaxime (Claforan®)

iv, im 100-‐150 mg/kg/j en 3 prises allergie, hépatite

23

Ceftazidime (Fortum®)

iv, im 2g/6-‐8h ou 4-‐6g en IVSE allergie

Céfépime (Axepim®)

iv, im 2g/8-‐12h allergie, convulsions si insuffisance rénale

Imipénème (Tiénam®)

iv, im 1g/6-‐8h allergie, convulsions

Pipéra-‐tazobactam (Tazocilline®)

iv 4g /6-‐8h allergie, convulsions si insuffisance rénale

Amikacine* (Amiklin®)

iv, im 15-‐25 mg/kg/j en 1 à 2 inject. Insuffisance rénale, surdité

Gentamicine* (Gentalline®)

iv, im 3-‐5 mg/kg/j en 1 à 2 inject. Insuffisance rénale, surdité

Cotrimoxazole (Bactrim®)

iv po 800mg/160mg/8h allergie, nausées, hyperthermie,cytopénies

Clindamycine (Dalacine®)

iv po

600-‐900 mg/8h, IVSE > 60mn 600-‐900 mg /8h

diarrhées, colite pseudo-‐membraneuse. Monitorage cardiaque si IV.

Ofloxacine (Oflocet®)

iv, po 400mg/12h ou 200mg/8h tendinopathies, confusion, hépatites, réaction solaire

Lévofloxacine (Tavanic®)

iv, po 750 mg /j en 1 prise tendinopathies, confusion, hépatites, réaction solaire, corticoïdes

Ciprofloxacine (Ciflox®)

iv po

400 mg /8-‐12h 500 mg /8h, 0.75g-‐1g/12h

tendinopathies, confusion, hépatites, réaction solaire, corticoïdes

Rifampicine (Rifadine®)

iv, po 10 mg/kg/12h (à jeun, po) nausées, hépatite, leucopénie, thrombopénie, interactions médicam (Tégrétol...)

Acide fusidique (Fucidine®)

po 500 mg/8h (au milieu du repas, po)

allergie, diarrhées, nausées

Fosfomycine (Fosfocine®)

iv 200mg/kg/j en IVSE de 4h /8h surcharge sodée, hypokaliémie

Teicoplanine* (Targocid®)

iv, im, sc

10-‐12 mg/kg/12h pendant 4 à 5 j puis /24h selon dosages [*] > 25 mg/ L en résiduelle

allergie (réaction croisée avec la vancomycine exceptionnelle)

Vancomycine* (Vancocine®)

iv 500mg-‐1g en charge IVSE sur 60 mn puis 30-‐40 mg/kg/j en IVSE ajusté à [*] > 25 mg/ L

allergie, surdité, insuffisance rénale (association avec médicaments néphrotoxiques)

Linézolide (Zyvoxid®)

iv, po 600mg/12h pas d’adaptation de posologie si I.Rénale, I. Hépatique, poids

Toxicité hématologique, céphalées, candidoses, interactions médicamenteuses

Colistine (Colimycine®)

iv 3 millions d’unités /8h Insuffisance rénale, contre-‐indiquée en cas de myasthénie

Daptomycine (Cubicin®)

iv ou ivl

10-‐12mg/kg en 1 prise sérum salé

Rhabdomyolyse, élévation de la créatinine, pneumopathie à PNE

Pristinamycine (Pyostacine®)

po 1g /6-‐8h Allergie, nausée

*Dosages sériques pic/résiduelle

24

Proposition d’antibiothérapie des spondylodiscites à pyogènes selon le micro-‐ organisme (d’après Consensus Spilf 2007), valable pour arthrites septiques Staphylocoque sensible à la méticilline

1ère intention (Cl-‐)oxacilline+Genta ou (Cl-‐)oxa+Rifam Alternatives Oflo+Rifam ou Oflo+Clinda ou

Pristinamycine+Rifam Entretien Alternatives (éviter Péni M orales)

Staphylocoque résistant à la méticilline

1ère intention Vanco+acide fusidique ou Vanco+Rifam Alternatives Céfotaxime/Fosfo ou Céfotaxime+Clinda ou

Fosfo+Rifam Entretien Rifam+acide fusidique ou Rifam+cotrimox ou

Rifam+pristina Enterococcus 1ère intention Amox+Genta

Alternatives Vanco+Genta ou Teico+Genta Entretien Amox ou selon ATBgramme

Streptococcus 1ère intention Amox Alternatives Clinda ou Ceftriaxone Entretien Amox ou Clinda

BGN (sauf pseudomonas),

CGN

1ère intention Ceftriaxone+Genta ou Ceftriaxone+Oflo Alternatives Oflo+Fosfo ou Oflo+Genta ou Imipénème+Genta Entretien Oflo ou Levoflo

Pseudomonas 1ère intention Cefta+Amika ou Cefta+ciproflo Alternatives Cefta+fosfo ou Imipénème+Fosfo Entretien Ciproflox

Anaérobies 1ère intention Clinda Alternatives Imipénème ou Céfotétan ou Métronida (sauf P

acnes) Entretien Clinda ou Métronida

Durées

- Bursite : 2-‐3 semaines - Arthrite : 6 semaines (sauf gonocoque 10 jours) - Spondylodiscite : 6 semaines

3.7. Adaptation des doses d’antibiotiques selon la fonction rénale

D’après Vidal et Medqual 2014 Pas d’adaptation nécessaire :

- Oxacilline (BRISTOPEN), PENICILLINE G, ORACILLINE - Spiramycine (ROVAMYCINE), Roxithromycine, Erythromycine,

Azithromycine - Clindamycine (DALACINE), Pristinamycine (PYOSTACINE) - DOXYCYCLINE - Moxifloxacine (IZILOX), Pefloxacine (PEFLACINE) - Tigécycline (TYGACIL) - Linézolide (ZYVOXID) - FUCIDINE IV/ PO

25

CLAIRANCE CALCULEE (ml/min)

Du: Dose usuelle Di: Dose initiale

Spécialités DCI 0 à 5 5 à 10 11 à 15 16 à 20 21 à 30 31 à 40 41 à 50 51 à 60 61 à 70 71 à 80 CLAMOXYL PO Amoxicilline 1Du puis D/2 /24h 1Du puis D/2 /12h Du selon indication, Dmax=6g /24h

CLAMOXYL IV Amoxicilline 1g puis 500mg /24h 1g puis 500mg /12h 2 à 4g /24h Du=2 à 12g /24h

AUGMENTIN PO Amox+AC non établi 1g/125mg /12h ou 24h Du=1g/125mg/8h ou 12h

AUGMENTIN IV Amox+AC 1g puis 500mg /24h 1g puis 500mg /12h Du=2 à 4g /24h, Dmax=12g /24h

ORBENINE Cloxacillline Du/2 Du=50mg/kg/j en 3 prises Dmax=4g/j

PIPERACILLINE Pipéracilline 3 à 4g /12h 3 à 4g /8h Du=12g/24h en 3 ou 4 inj

PIPERACIL Pipéracilline+ Tazobactam

Dmax: 4g/500mg /12h Dmax: 4g/500mg /8h Du=4g/500mg /6h ou 8h

TICARPEN Ticarcilline 2g /24h 5g /12h 5g /8h Du=15g /24h en 3 à 6 inj

CLAVENTIN Ticarcilline+AC 1,5g/100mg /24h 3g/200mg /12h 3g ou 5g/200mg /8h Du=12 à 15g /24h

CEFAZOLINE

Céfazoline

500mg puis 500mg/72h

500mg puis 250mg /24-36h ou 500mg

/48-72h

500mg puis 250mg /12h ou

500mg /24h

500mg puis 250mg /6h ou 500mg /12h

Du= 0,5 à 1g /8h ou 12h

CEFOXITINE Céfoxitine 0,5 à 1g /24-48h 0,5 à 1g /12-24h 1 à 2g /12-24h 1 à 2g /8-12h Du=1 à 2g /8h

CLAFORAN Céfotaxime 1g /8h Du= 3 à 12g /24h

ROCEPHINE Ceftriaxone 1g /48h Du= 1 à 2g /24h FORTUM

Ceftazidime /Discontinu /Continu

0,5g /48h Non évalué

1g /36h Non évalué

1g /24h 2g puis 1g /24h

1 à 2g /24h 2g puis 1 à 3g /24h

Du=1 à 2g /8h Du=2g puis 4 à 6g /24h

AXEPIM Céfépime 250 à 500mg /24h 0,5 à 1g /24h 1 à 2g /24h Du=1 à 2g /12h

si infection sévère 1g /24h 1g /12h 1g /8h Du= 2g /8h

TIENAM Imipénème 0,5 à 1g /24h, Dmax=12,5mg/kg/j 1 à 1,5g /24h, Dmax=20mg/kg/j 1,5 à 2g /24h, Dmax=30mg/kg/j Du=1à4g /24h AZACTAM Aztréonam 250mg /8 ou 12h 500mg /8 ou 12h Du=1g /8 ou 12h

INVANZ Ertapénem Ne doit pas être utilisé (données insuffisantes) Du=1g /24h

MERONEM Méropénem Du/2 /24h Du/2 /12h Du /12h Du= 0,5 à 2g /8h ou 12h

ZECLAR IV/ PO Clarithromycine 250 à 500mg /24h Du= 250 à 1000mg /12h

AMIKACINE

Amikacine

Di=5 à 7,5mg/kg puis ajuster en fonction des taux sériques ou Di=7,5mg/kg à répéter avec intervalle (h)=3T1/2 [T1/2(h)=0,3 x créatininémie (mg/L)] Du=15mg/kg /24h

GENTAMICINE

Gentamicine Dosage impératif du taux résiduel

Du=3 à 5mg/kg à répéter avec intervalle 48h

Du=3 à 5mg/kg avec intervalle 36h

Du=3 à 5mg/kg /24h Dmax= 8mg/kg

STREPTOMYCINE Streptomycine Di=15mg/kg puis 7,5mg/kg /48-72h Di= 15mg/kg puis 7,5mg/kg /48h 15mg/kg puis 7,5mg/kg /24h

TOBRAMYCINE

Tobramycine

Di = 1mg/kg puis adapter la posologie en diminuant la dose administrée /8h ou en allongeant l'intervalle de temps ( = 0,8 x créatinine en mg/l) entre

2 doses normales (cf RCP Tobramycine)

Du=3mg/kg /24h ou 1mg/kg /8h

CIFLOX PO Ciprofloxacine 250 à 500mg /24h 250 à 500mg /12h Du=500 à 750 mg /12h

CIFLOX IV Ciprofloxacine 200 à 400mg /24h 200 à 400mg /12h Du=400mg /8h ou 12h TAVANIC IV/ PO

Levofloxacine

500mg puis 125mg /24h 500mg puis 250mg /24h Du=500mg /24h 500mg puis 125mg /24h 500mg puis 125mg /12h 500mg puis 250mg /12h Du=500mg /12h

OFLOCET IV/ PO Ofloxacine 200mg /48h 200mg /24h Du=200mg /8 ou 12h, Dmax=600mg/j

VANCOMYCINE Vancomycine D(mg/24h)= (Clairance[ml/min]x15) + 150 en attente des taux sériques Du=30mg/kg /24h

TARGOCID Teicoplanine 6mg/kg/12h puis au quatrième jour : 2mg/kg/24h A partir du 4ème j :

3mg/kg/24h Du=6mg/kg/12h pendant 1 à 4

jours puis 6mg/kg/24h

FOSFOCINE IV Fosfomycine 4g /75h 4g /48h 4g /36h 4g /24h 4g /12h Du=4g /8h ou 6h

CUBICIN Daptomycine 4 à 6mg/kg /48h selon indication Du=4 à 6mg/kg /24h

BACTRIM Cotrimoxazole D/2 après dialyse 800mg /24h Du=800mg /12h

FLAGYL Métronidazole 250mg /8 à 12h Du=1000 à 1500mg /24h en 3 prises

COLIMYCINE Colistine 30 000 à 50 000 UI /kg /18 à 24h 30 000 à 50 000 UI /kg /12 à 18h 75 000 à 150 000 UI /kg /24h en 1 à 3 fois Dmax = 12 M UI /j

RIFADINE Rifampicine

Espacement indispensable des doses Espacement éventuel des doses selon

rifampicinémie au 2e ou 3e jour Du = 8 à 30 mg/kg/j

Si fortes doses

DEXAMBUTHOL Ethambutol 10 mg/kg /24h 15 mg/kg /24h RIMIFON Isoniazide Du, ne pas dépasser 300mg /24h Du= 4 à 5mg/kg /24h

TRIFLUCAN Fluconazole 1 dose après dialyse 50% de la dose ou intervalle 48h Du=100 à 400mg /24h

ACICLOVIR IV Aciclovir 2,5 à 5mg/kg /24h 5 à 10mg/kg /24h 5 à 10mg/kg /12h 5 à 10mg/kg /8h

ACICLOVIR PO Aciclovir 200 mg/j Dmax = 400 mg/j Dmax = 600 mg/j Dmax = 800 mg/j

CYMEVAN Ganciclovir 1,25mg/kg /24h 2,5mg/kg /24h 2,5mg/kg /12h 5mg/kg /12h

26

3.8. Prévention du tétanos (InVS-‐BEH 2014)

Type de blessure Personne à jour (dernier < 20 ans si âge < 65 ans ou < 10 ans si âge > 65 ans)

Personne non à jour

Mineure, propre Pas d’injection. Préciser la date du prochain rappel.

Administration immédiate d’une dose de vaccin

Majeure (plaie étendue, pénétrante, avec corps étranger ou traitée tardivement ) ou susceptible d’avoir été contaminée par des germes d’origine tellurique

Pas d’injection. Préciser la date du prochain rappel.

Dans un bras, immunoglobuline tétanique humaine 250 UI (GAMMATETANOS®). Dans l’autre bras, administration d’une dose de vaccin

4. Bilans pré-‐thérapeutiques 4.1. Antirhumatismaux (DMARDs)

4.1.1. Vaccins recommandés (d’après InVS-‐BEH 2014) Si possible avant début du méthotrexate qui diminue la réponse vaccinale : - Mise à jour du calendrier vaccinal classique

o ROR si non fait dans l’enfance ! 2 doses à M0 et M1 sauf femme en âge de procréer M0 (seul) ! Priorix® ou M-‐M-‐RVaxPro®

o DTCaP ! Si non fait dans l’enfance : 1 dose DTCaP M0 puis 2 doses DTP à

M1 puis M8 à M12 ! 1 dose DTCaP à 25 ans ! 1 dose DTP à 45 ans, 65 ans puis tous les 10 ans ! BoostrixTetra® ou Repevax® (DTCaP), Revaxis® (DTP)

o Méningocoque C ! Si 24 ans ou moins : 1 dose ! Meningitec® ou Menjugatekit® ou Neisvac®

o Hépatite B ! 2 doses M0 puis M6 ! Engérix®B20 ou HBVaxPro® ou GenhevacB®

o HPV ! si 19 ans ou moins : 2 doses à M0 puis M1 ou M2 ! Gardasil® ou Cervarix®

- Vaccinations spécifiques

o Pneumocoque ! Une fois dans la vie : 1 dose Prevenar13® puis 1 dose à M2

Pneumo23® ! Si Pneumo 23, attendre 3 ans et faire le schéma précédent

o Grippe saisonnière ! 1 dose par an

27

4.1.2. Vaccins vivants contre-‐indiqués Si : - corticothérapie seule à > 10 mg depuis plus de 15 jours - corticothérapie avec DMARDs - pendant 3 mois après un bolus de corticoïdes - immunosuppresseurs (dont MTX, Léflu) et/ou biothérapie à débuter avant 4

semaines de délai Contre-‐indiqués : BCG, Fièvre jaune, ROR, Varicelle, Grippe vivant atténué

4.1.3. Antirhumatismaux classiques - NFS et plaquettes - Créatinine et clairance de la créatinine - Albumine - BHC et sérologie VHB VHC - βHCG chez la femme en âge de procréer et contraception efficace - Radiographie thoracique au minimum

*Recherche de déficit en G6PD dans les populations à risque si sulfasalazine

4.1.4. Biothérapies (d’après le CRI) Anti-‐

TNF Ritux Toci Aba Beli

Interrogatoire ATCD : cancer solide, hémopathie, lymphome ATCD ou contact tuberculose ATCD de SEP, névrite optique ou neuropathie démyélinisante ATCD infections sévères, chroniques et/ou récidivantes (bactériennes, virales) ATCD d’affection prénéoplasique (polypose, BPCO, oesophagite) ATCD maladie auto-‐immune systémique (lupus, hépatite, vascularite) Pneumopathie interstitielle, BPCO, asthme sévère Dyspnée d’effort et autres signes d’insuffisance cardiaque Vaccin vivant récent (fièvre jaune, BCG) Grossesse, désir de grossesse Diverticulite HTA Médicament inducteur du Cyt P450 Contre indication au bolus de Solumedrol® Diarrhée, Greffe, troubles psychiques

+ + + + + + + + + +

+ + -‐ + + -‐ -‐ + + + + +

+ + -‐ + + -‐ -‐ + + + + +

+ + -‐ + + + -‐ + +

+ + + + + + +

Examen physique Fièvre Infection Adénopathies

+ + +

+ + +

+ + +

+ + +

+ + +

28

Signes orientant vers une néoplasie et/ou hémopathie Signes d’insuffisance cardiaque décompensée Signes d’auto-‐immunité Signes d’affection démyélinisante Signes broncho-‐pulmonaires HTA Douleur abdominale

+ + + + + -‐

+ + -‐ -‐ + +

+ + -‐ -‐ + + +

+ -‐ + -‐ + +

+ -‐ -‐ -‐ + -‐ -‐

Vaccins Mise à jour des vaccinations usuelles Pneumocoque Grippe saisonnière

+ + +

+ + +

+ + +

+ + +

+ + +

Biologie NFS EPP Transaminases Sérologies VHB, VHC, VIH AAN et si +, anti ADNn IDR tuberculine 5UI ou Quantiferon® (seul à Bichat) EAL Dosage pondéral des Ig et EPP Typage lymphocytaire

+ + + + + +

+ + -‐ + -‐ -‐ + +/-‐

+ + + + + + +

+ + -‐ + -‐ +

+ + + + -‐ + +

Imagerie/autre Radiographie thoracique (Scanner thoracique à Bichat) ECG Non systématique : pano dentaire / TDM sinus (faits à Bichat) ECBU

+ +

+ + +

+ +

+ +

+ + +

Consultation spécialisée Dermatologue (si peau à risque) Gynécologue FCV Stomatologue

+ + +

+ + +

+ + +

+ + +

+ + +

Traitements métabolisés par les enzymes du CYP450, nécessitant une adaptation posologique avec le TCZ

➤ Application des règles de bonnes pratiques de recherche des facteurs de risque et de dépistage des néoplasies (cf. bibliographie)

➤ Dosage pondéral des immunoglobulines pour les patients auparavant traités par rituximab

Les contre-indications du tocilizumab sont : ➤ Hypersensibilité au tocilizumab ou à l’un des excipients➤ Infections sévères et incontrôlées telles que sepsis et infections opportunistes.

Les précautions d’emploi du tocilizumab sont :➤ Diverticulite➤ Pathologie hépatique active et insuffisance hépatique ➤ Neutropénie et thrombopénie➤ Dyslipidémies➤ Antécédents cardiovasculaires➤ Maladie démyélinisante➤ Néoplasie < 5 ans, sauf cancer cutané (hors mélanome) avec exérèse complète dont les

limites passent en zone saine

Tableau 1 :

Exemples de médicaments métabolisés par les isoenzymes du cytochrome P450

Pour la liste complète, vous pouvez vous référer au site http://medicine.iupui.edu/clinpharm/ddis.

Principales DCI Nom commercialinteractionsCYP 1A2 Théophylline Théostat®, Euphylline®, Xanthium®, Dilatrane®

CYP 2C9 Phénytoïne Di-Hydan®

Warfarine Coumadine®

CYP 2C19 Benzodiazépines Xanax®, Valium®, Hypnovel®, Lysanxia®, Myolastan®, (alprazolam, diazépam, midazolam, Tranxène®… prazépam, tétrazépam, clorazépate…)

CYP 3A4 Ciclosporine Neoral®, Sandimmun®

Atorvastatine, simvastatine Tahor®, Zocor®

Inhibiteurs calciques (amlodipine, Amlor®, Tildiem®, Adalate®, Flodil®, Icaz®,diltiazem, nifédipine, félodipine, isradipine, Loxen®, Baypress®, Unicordium®, Isoptine®

nicardipine, nitrendipine, bépridil, vérapamil…)

Pour rappel

2

29

4.2. Bisphosphonates Calcémie et créatininémie 25OH Vitamine D et correction préalable d’une carence Panoramique dentaire et consultation dentiste/stomatologue 5. Ordonnances type surveillance 5.1. Check-‐list des papiers de sortie du malade hospitalisé

5.2. Surveillance sous DMARDS

5.2.1. Méthotrexate Officiellement :

• NFS plaquettes : hebdomadaire pendant 3 mois puis tous les mois • ALAT, albumine, bilirubine tous les mois • Créatininémie tous les mois • Réévaluation grossesse/paternité/tabac/hépatotoxiques • CRP

En pratique à 15 jours, 1 mois, 2 mois puis toutes les 6-‐8 semaines

Papiers en double avec copie à conserver dans le dossier médical ü Lettre de sortie

o résumé rapide du diagnostic, traitements réalisés pendant l’hospitalisation, modifications thérapeutiques et devenir

ü Ordonnances o Attention aux 100%, ordonnance d’exception… o Traitements : à partir du logiciel Actipidos o Surveillance biologique o Autres examens complémentaires o Kinésithérapie o Infirmière à domicile o Kit pour perfusion

ü Rendez-‐vous avec rhumatologue ville/hospitalier et délai

ü Convocations d’examens en externe ü Bulletin d’admission signé ü Bon de transport ü Arrêt maladie, accident de travail… ü Examens complémentaires apportés par le malade ü Codage PMSI : DP diagnostic principal et DAS associés ü Feuille marron d’hospitalisation 100% ou non

30

5.2.2. Sulfasalazine NFS plaquettes, BHC, créatinine et protéinurie, CRP Rythme idem méthotrexate 5.2.3. Léflunomide ALAT, NFS plaquettes toutes les 2 semaines pendant 6 mois puis tous les 2 mois, CRP, créatininémie En pratique rythme idem méthotrexate 5.2.4. Hydroxychloroquine NFS, CRP, BHC Surveillance ophtalmologique

Examens recommandés Bilan initial 1 à 4

ans ≥ 5 ans

d’exposition Consultation + FO OUI * Annuel Champs visuel central OUI * Annuel Electrorétinogramme (ou FO autofluorescence ou OCT-‐SD)

OUI (SI

POSSIBLE)

* Annuel

* à effectuer annuellement si : posologie > 400 mg/j, insuffisance rénale ou hépatique, traitement antérieur par Chloroquine-‐Nivaquine, âge > 65 ans et chez les patients ayant une rétinopathie pré-‐existante voire un antécédent de maculopathie

5.3. Surveillance sous biothérapies

5.3.1. Anti-‐TNF • NFS, créatininémie et ASAT-‐ALAT, CRP tous les 2-‐3 mois, ou selon MTX

5.3.2. Rituximab

• NFS : tous les 3 mois, obligatoire • CRP • EPP, Dosage pondéral Ig ± phénotypage lymphocytaire B

5.3.3. Tocilizumab

• NFS et ASAT-‐ALAT, CRP : mensuel • EAL avant 3ème injection

5.3.4. Abatacept

• NFS et ASAT-‐ALAT, CRP : tous les 3 mois sauf MTX

31

6. Cotation d’un déficit moteur et diagnostic topographique des syndromes neurogènes périphériques

TESTING MUSCULAIRE comparatif chiffré sur 5 (Echelle MRC) 0 : aucune contraction musculaire,

1 : contraction musculaire sans mouvement, 2 : mouvement dans le plan du lit, 3 : mouvement contre la gravité, 4 : mouvement contre résistance, 5 : force musculaire normale

32

Muscles à tester Manœuvre contrariée

Nerf ROT et nerf

C5 Deltoïde Biceps brachial

Abduction épaule et supination Flexion coude

Axillaire Musculo-‐cutané

Bicipital (musculo-‐cutané C5-‐C6) Brachio-‐radial (radial C5-‐6)

C6 Biceps brachial Long et court extenseur radial du carpe

Flexion du coude Extension du poignet

Musculo-‐cutané Radial

Bicipital (musculo-‐cutané C5 C6) Brachio-‐radial (radial C5-‐6)

C7 Triceps brachial Extenseur des doigts Fléch. radial du carpe Fléch. ulnaire du carpe

Extension du coude Extension des doigts Flexion du poignet Flexion ulnaire du poignet

Radial Radial Médian Ulnaire

Tricipital (radial C7-‐8)

C8 Fléchisseur superficiel et profond des doigts Adducteur du pouce

Flexion des doigts Adduction du pouce

Médian Ulnaire

Tricipital (radial C7-‐8) Cubito-‐pronateur (médian)

T1 Interosseux Abducteur du 5è doigt

Abduction et adduction des doigts Abduction du 5

Ulnaire Ulnaire

Pas de réflexe

* pluri-‐radiculaire L2-‐L3

Psoas-‐iliaque Quadriceps* Adducteurs*

Flexion de hanche Extension du genou Adduction de hanche

Psoas/fémoral Fémoral Obturateur

Réflexe rotulien (fémoral L2-‐4)

L4 Quadriceps* Adducteurs* Tibial antérieur

Extension du genou Adduction de hanche Flexion de cheville

Fémoral Obturateur Fibulaire commun et profond (SPE)

Réflexe rotulien (fémoral L2-‐4)

L5 Moyen fessier Long extenseur de l’hallux et des orteils Court et long fibulaire (péroniers)

Abduction de hanche Extension des orteils Eversion du pied

Glutéal supérieur Fibulaire profond (SPE) Fibulaire superficiel (SPE)

Pas de réflexe

S1 Grand fessier Tibial postérieur Triceps sural (gastrocnémiens soléaire) Fléchisseur des orteils et de l’hallux

Extension de hanche Inversion du pied Extension de cheville Flexion des orteils

Glutéal inférieur Tibial (SPI) Tibial (SPI) Tibial (SPI)

Réflexe achilléen (tibial SPI)

S2 Réflexe achilléen (tibial SPI)

33

7. Score de risque cardiovasculaire SCORE en France Société Européenne de Cardiologie 2012, prévention primaire en dehors des diabétiques

Risque de mortalité à 10 ans : - Faible <1% - Modéré 1 à 5% - Moyen 5 à 9% : Objectif LDLc < 2,59mmol/L - Elevé > 10% : Aspirine en prévention primaire

34

8. Critères diagnostiques et Classifications en Rhumatologie 8.1. Rhumatismes Inflammatoires chroniques

8.1.1. PR Critères diagnostique ACR/EULAR 2010

Devant une polyarthrite débutante avec synovite objective, des radiographies normales et en l’absence d’un diagnostic d’une autre maladie : diagnostic de PR si le score est ≥ 6. Type d’atteinte articulaire (0-‐5)

1 articulation moyenne ou grosse 0

2-‐10 articulations moyennes ou grosses 1

1-‐3 petites articulations 2

4-‐10 petites articulations 3

>10 articulations (au moins 1 petite articulation) 5

Sérologie (0-‐3)

Ni FR ni ACPA 0

Au moins un test faiblement positif 2

Au moins un test fortement positif (>3 N supérieure) 3

Durée de la synovite (0-‐1)

<6 semaines 0

>6 semaines 1

Marqueurs de l’inflammation (0-‐1)

Ni CRP ni VS élevée 0

CRP ou VS élevée 1

35

Critères de classification ACR 1987

Activité de la PR selon le DAS 28-‐VS

Activité de la PR DAS 28 Rémission < 2,6 Faible 2,6 ≤ DAS 28 ≤ 3,2 Modérée 3,2 ≤ DAS 28 ≤ 5,1 Forte > 5,1

Activité de la PR selon le SDAI (Simplified Disease Activity Index) SDAI = Nombre de synovites (sur 28)

+ Nombre d’articulations douloureuses à la pression (sur 28) + Appréciation globale de l’activité par le patient (EVA 0-‐10, en cm) + Appréciation globale de l’activité par le médecin (EVA 0-‐10, en cm) + CRP (mg/dl)

Activité de la PR SDAI

Rémission ≤ 3,3

Faible 3,3 < SDAI ≤ 11

Modérée 11 < SDAI ≤ 26

Forte > 26

4 de ces 7 critères doivent être présents

1. Raideur articulaire matinale supérieure à 1 heure 2. Arthrite d’au moins 3 groupes articulaires 3. Arthrite des articulations de la main 4. Arthrites symétriques

Les critères 1 à 4 doivent être présents depuis plus de 6 semaines pour être considérés comme présents

5. Nodules rhumatoïdes 6. Facteur rhumatoïde sérique 7. Modifications radiologiques typiques (érosions et/ou déminéralisation en

bande)

36

Réponse thérapeutique selon l’EULAR

8.1.2. Spondyloarthrites

8.1.2.1. Axiale Critères de classification ASAS 2009 de rachialgie inflammatoire

Critères ASAS 2009 de spondyloarthrite axiale

Amélioration du DAS28

DAS28 actuel > 1.2 > 0.6 à ≤ 1.2 ≤ 0.6

≤ 3,2 Bonne réponse Réponse modérée Pas de

réponse 3,2 ≤ DAS 28 ≤ 5,1 Réponse modérée > 5,1 Pas de réponse

Les patients sont classés en rachialgies inflammatoires devant la présence d’au moins 4 items sur 5 :

• Début des symptômes avant 40 ans • Début insidieux • Amélioration par l’activité physique • Absence d’amélioration par le repos • Douleur nocturne (améliorée par le lever)

Devant des rachialgies inflammatoires depuis > 3 mois, sujet de < 45 ans

37

Définition de la sacro-‐iliite • IRM : inflammation active des sacro-‐iliaques avec ostéite/œdème osseux, sur au

moins 2 coupes adjacentes et/ou 2 sur la même coupe. • Radiographique (NY modifiés) : sacroiliite grade ≥ 2 bilatérale ou grade 3-‐4

unilatérale, selon NY

Grade 0 : normal Grade 1 : Modifications suspectes Grade 2 : Anomalies minimes, petites zones d’érosion ou sclérose sans élargissement de l’interligne Grade 3 : Anomalie évocatrice, sacroiliite modérée ou avancée avec au moins un signe parmi : érosion, sclérose, élargissement ou pincement de l’interligne, ankylose partielle

Grade 2 droit, grade 3 gauche Grade 4 : Anomalie sévère, ankylose totale

38

8.1.2.2. Périphérique Critères ASAS 2009 de spondyloarthrite périphérique

8.1.2.3. Activité des spondyloarthrites Utiliser une Echelle Numérique de 0 à 10 ou à défaut une EVA pour évaluer :

- Douleur rachidienne - Activité de la maladie la semaine passée - Raideur rachidienne - Fatigue - BASDAI, BASFI - ASDAS

Evaluer également le BASMI (métrologie 0 à 10), NAD sur 44 articulations et MASES (score d’enthèses de Maastricht 0 à 13). Critère BASMI 0 1 2 Rotation cervicale (degré) > 70 20 à 70 < 20 Distance tragus-‐mur (cm) < 15 15 à 30 > 30 Flexion latérale du rachis (cm) > 10 5 à 10 < 5 Flexion lombaire (cm) > 4 2 à 4 < 2 Distance intermalléolaire (cm) > 120 70 à 100 < 70

Chez un sujet de < 45 ans

39

NAD 44 MASES

8.1.3. Rhumatisme psoriasique Critères de classification CASPAR (Classification criteria for psoriatic arthritis) 2006 du rhumatisme psoriasique

Box 39 Number of swollen joints

c 44 jointsc No gradingc Range from 0 to 44.

Box 40 Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score(MASES)23

c 13 Sites:– Costochondral 1 right/left (a)– Costochondral 7 right/left (b)– Spina iliaca anterior superior right/left (c)– Crista iliaca right/left (d)– Spina iliaca posterior right/left (e)– Processus spinosus L5 (f)– Achilles tendon, proximal insertion right/left (g).

c No gradingc All sites are scored as 0 or 1c The MASES is the sum of all site scores (from 0 to 13).

Box 41 Parameters used for the ASDAS24

1) Total back pain (BASDAI question 2, see Box 28)2) Patient global of disease activity (see Box 26)3) Peripheral pain/swelling (BASDAI question 3, see Box 28)4) Duration of morning stiffness (BASDAI question 6, see Box 28)5) C-reactive protein (CRP) in mg/litre (or erythrocyte

sedimentation rate (ESR)).

Supplement

ii40 Ann Rheum Dis 2009;68(Suppl II):ii1–ii44. doi:10.1136/ard.2008.104018

on 11 May 2009 ard.bmj.comDownloaded from

Box 39 Number of swollen joints

c 44 jointsc No gradingc Range from 0 to 44.

Box 40 Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score(MASES)23

c 13 Sites:– Costochondral 1 right/left (a)– Costochondral 7 right/left (b)– Spina iliaca anterior superior right/left (c)– Crista iliaca right/left (d)– Spina iliaca posterior right/left (e)– Processus spinosus L5 (f)– Achilles tendon, proximal insertion right/left (g).

c No gradingc All sites are scored as 0 or 1c The MASES is the sum of all site scores (from 0 to 13).

Box 41 Parameters used for the ASDAS24

1) Total back pain (BASDAI question 2, see Box 28)2) Patient global of disease activity (see Box 26)3) Peripheral pain/swelling (BASDAI question 3, see Box 28)4) Duration of morning stiffness (BASDAI question 6, see Box 28)5) C-reactive protein (CRP) in mg/litre (or erythrocyte

sedimentation rate (ESR)).

Supplement

ii40 Ann Rheum Dis 2009;68(Suppl II):ii1–ii44. doi:10.1136/ard.2008.104018

on 11 May 2009 ard.bmj.comDownloaded from

Chez un patient ayant une maladie articulaire inflammatoire (axiale, périphérique, enthèse), diagnostic si au moins 3 points. Chaque item vaut 1 point sauf le psoriasis actuel chez le patient qui vaut 2 points.

1. Psoriasis actuel, ou histoire personnelle de psoriasis, ou histoire familiale de psoriasis

2. Dystrophie unguéale psoriasique typique (onycholyse, ponctuation, et hyperkératose visibles le jour de l’examen).

3. Absence de facteur rhumatoïde 4. Présence de dactylite (gonflement global d’un doigt) actuelle ou passée (notée

par un rhumatologue). 5. Signes radiologiques de productions osseuses périarticulaires (ossification

bien définie, près des interlignes, n’étant pas des ostéophytes), sur les radiographies des mains et des pieds.

40

8.2. Maladies systémiques 8.2.1. Lupus erythémateux systémique

Critères de classification ARA 1982 du LES, révisés 1997

Classification en LES si ≥ 4 critères, simultanément ou non, quel que soit l’intervalle de temps séparant les différentes observations. 1 Eruption malaire en ailes de papillon 2 Eruption de lupus discoïde 3 Photosensibilité 4 Ulcérations orales ou nasopharyngées 5 Polyarthrite non érosive 6 Pleurésie ou péricardite 7 Atteinte rénale :

• protéinurie > 0.5g/24h ou • cylindres urinaires

8 Atteinte neurologique : convulsions ou psychose 9 Anomalies hématologiques :

• anémie hémolytique ou • leucopénie < 4000/mm3, à 2 reprises ou • lymphopénie < 1500/mm3, à 2 reprises ou • thrombopénie < 100 000/mm3, sans traitement cytopéniant

10 Immunologique • Présence de cellules LE ou • anticorps anti-‐ADN natif ou • anticorps anti-‐Sm • fausse sérologie syphilitique

11 Anticorps antinucléaires à taux anormal (en l'absence de médicaments inducteurs) :

• titre anormal d’anticorps antinucléaires en immunofluorescence ou • technique équivalente à n’importe quel moment de l’évolution, en l’absence de

médicaments inducteur de lupus.

41

Classification 2004 des néphropathies lupiques Classe Nom Description

I GNL mésangiale minime

Glomérules optiquement normaux, mais dépôts immuns en IF

II GNL mésangioproliférative

Hypercellularité mésangiale avec présence de dépôts immuns mésangiaux en IF

III GNL focale Glomérulonéphrite avec prolifération endoou extracapillaire intéressant <50 % des glomérules, avec dépôts immuns mésangiaux

IV GNL diffuse Glomérulonéphrite avec prolifération endoou extracapillaire intéressant ≥50 % des glomérules, avec dépôts immuns On distingue les atteintes diffuse segmentaires (IV-‐S) ou globales (IV-‐G) quand respectivement ≥ 50 % des glomérules atteints ont des lésions touchant un segment (S) ou la globalité (G) du floculus glomérulaire

V GNL extramembraneuse

Dépôts immuns de localisation extramembraneuse. Ce type de NL peut être associé à une prolifération endo-‐ ou extracapillaire ; on parle alors d’une combinaison V-‐III ou V-‐IV

VI GNL scléreuse Plus de 90 % de glomérules sont détruits, complètement scléreux

42

8.2.2. Syndrome des anti-‐phospholipides Critères de classification Sapporo révisés 2006 du SAPL

Critères d’exclusion du SAPL

Présent si 1 critère clinique + 1 biologique Critères cliniques :

• Thrombose vasculaire : ≥ 1 épisode thrombotique confirmé artériel, veineux ou des petits vaisseaux

• Morbidité obstétricale : o ≥ 1 mort fœtale inexpliquée, < 10è semaine de grossesse, avec

morphologie foetale normale documentée o ≥ 1 naissance prématurée < 34è semaine de grossesse, d’un fœtus

morphologiquement normal, en rapport avec la survenue d’une éclampsie ou d’une prééclampsie sévère ou avec démonstration d’une insuffisance placentaire

o ≥ 3 fausses couches consécutives et inexpliquées < 10è semaine de grossesse, après exclusion d’une anomalie anatomique ou hormonale maternelle et d’une anomalie chromosomique maternelle ou paternelle.

Critères biologiques :

• Lupus anticoagulant à au moins 2 reprises, à 12 semaines d’intervalle • Anticorps anticardiolipines (IgG et/ou IgM) à au moins 2 reprises, à un titre

intermédiaire ou élevé (> 40 UGPL ou MPL ou > 99è percentile) • Anticorps anti-‐beta2GPI (IgG ou IgM) présents à un titre > au 99e percentile, à

au moins 2 reprises, à 12 semaines d’intervalle

La présence de l’un quelconque de ces critères n’est pas compatible avec le diagnostic de SAPL primaire :

• Éruption malaire • Lupus discoïde • Ulcération orale ou pharyngée (sauf ulcération ou perforation de la

cloison nasale) • Arthrite franche • Pleurésie, en l’absence d’embolie pulmonaire ou d’insuffisance cardiaque

gauche • Péricardite, en l’absence d’infarctus myocardique ou d’insuffisance

rénale marquée • Protéinurie supérieure à 0,5 g/j due à une glomérulonéphrite par

complexes immuns prouvée histologiquement • Lymphopénie inférieure à 1000/mm3 • Anticorps anti-‐ADN natif par radio-‐immunologie ou immunofluorescence

sur Crithidia • Anticorps anti-‐antigènes nucléaires solubles • Anticorps antinucléaires à un titre supérieur à 1/320 • Traitement connu comme inducteur d’antiphospholipides

43

8.2.3. Syndrome de Gougerot Sjögren Critères européens révisés ou internationaux 2002 du SGS

I. Symptômes oculaires Au moins un des 3 critères ci-‐dessous :

• sensation quotidienne, persistante et gênante d’yeux secs depuis plus de 3 mois

• sensation fréquente de « sable dans les yeux » • utilisation de larmes artificielles plus de 3 fois par jour

II. Symptômes buccaux Au moins un des 3 critères ci-‐dessous :

• sensation quotidienne de bouche sèche depuis plus de 3 mois • à l’âge adulte, épisodes récidivants ou permanents de gonflement parotidien • consommation fréquente de liquides pour avaler les aliments secs

III. Signes objectifs d’atteinte oculaire Au moins un des 2 tests ci-‐dessous positifs :

• test de Schirmer ≤ 5 mm/5 mn • score de van Bijsterveld ≥ 4 (après examen au vert de Lissamine)

IV. Signes histologiques Sialadénite avec focus score ≥ 1 sur la biopsie de glandes salivaires accessoires (focus score = nombre de foyers par 4 mm2 de tissu glandulaire, un foyer étant défini par l’agglomérat d’au moins 50 lymphocytes) V. Signes objectifs d’atteinte salivaire Au moins un des 3 tests ci-‐dessous positifs :

• flux salivaire non stimulé ≤ 1,5 mL/15 mn • sialographie parotidienne (ectasies canaliculaires, cavités ou destructions

canaliculaires) • scintigraphie salivaire (captation retardée, diminution de la concentration

et/ou de l’excrétion du traceur) VI. Auto-‐anticorps

• présence d’anticorps anti-‐SSA (Ro) ou anti-‐SSB (La) " Syndrome de Gougerot-‐Sjögren primitif :

• 4/6 critères avec au moins critères IV ou VI présents • 3 au moins des critères III, IV, V, VI

" Syndrome de Gougerot-‐Sjögren secondaire : association d’une autre connectivite bien définie et de la présence de l’item I ou II + deux des items III, IV et V.

44

Critères d’exclusion : • antécédent d’irradiation cervicale ou céphalique • hépatite C • immunodéficience acquise • antécédent de lymphome • sarcoïdose • réaction du greffon contre l’hôte • utilisation de médicaments anticholinergiques (depuis une période inférieure à 4

fois la demi-‐vie du médicament) Critères ACR 2012 2 des 3 éléments suivants doivent être présents :

• Présence d’anti-‐SSA/Ro et/ou anti-‐SSB/La (ou positivité du FR et ANA > 1/320), • Biopsie des glandes salivaires montrant un infiltrat salivaire avec un focus

score > 1/4mm² • Kératoconjonctivite sèche avec un score > 3 à l’examen ophtalmologique

Attention, risque de faux positifs Classification histologique de Chisholm

• stade 0 : glande normale • stade 1 : infiltrat lymphocytaire léger • stade 2 : infiltrat moyen < 1 foyer/mm2 • stade 3 : infiltrat = 1 foyer/mm2 • stade 4 : > 1 foyer/mm2

(1 foyer = 50 cellules mononucléées)

45

8.2.4. Connectivite mixte ou syndrome de Sharp

Critères de classification selon Alarcon-‐Segovia 1987

Critères diagnostiques de myosite de chevauchement.

1 critère sérologique : présence d'anticorps anti-‐RNP à un titre élevé (> 1/1600 en hémagglutination, ou > à 1/64 – 1/128 à l'immunofluorescence)

2 Critères cliniques :

• Œdème/tuméfaction des mains • Synovite • Myosite • phénomène de Raynaud • acrosclérose avec ou sans atteinte sclérodermique proximale

Le diagnostic de MCTD peut être retenu si le critère sérologique et au moins 3 critères cliniques sont remplis (exception faite de la triade tuméfaction des mains-‐acrosclérose-‐phénomène de Raynaud, qui nécessite un critère supplémentaire pour permettre la distinction avec une sclérodermie)

Diagnostic de myosite de chevauchement s’il existe une dermatomyosite (DM) ou une polymyosite (PM) et au moins un signe clinique extramusculaire et/ ou la présence d’autoanticorps

• Présence de PM ou DM associée à o Syndrome de Raynaud, sclérodactylie, infiltration

sclérodermique, calcinose sous cutanée, diminution de la mobilité du bas œsophage ou de l’intestin grêle, diminution à moins de 70 % de la DLCO, pneumopathie insterstitielle sur imagerie

o Lupus discoïde, présence d’anticorps anti-‐ADN natif et hypocomplementémie, présence d’au moins 4 des 11 critères ACR du Lupus systémique

o Syndrome des antiphospholipides • Et/ou la présence d’au moins un des anticorps suivants

o Antisynthétases (Jo1, PL-‐7, PL-‐12, OJ, EJ, KS) o Anti-‐SRP o Autoanticorps associés à la sclérodermie ou au syndrome de

chevauchement (anticentromères, Scl70, ARN polymérases I/III, Pm-‐Scl, RNP (U1, U2, U3, U5)

o Exclusion des anti-‐Mi-‐2 (DM), anti-‐SSA et anti-‐SSB

46

8.2.5. Dermatomyosite

Critères de Bohan Modifiés 1997

Critères de Troyanov 2005

Présence de : • signes cutanés : érythème péri-‐orbitaire, péri unguéal ou de la face d’extension

des articulations − faiblesse musculaire proximale : atteinte symétrique des muscles des ceintures avec ou sans atteinte pharyngée

• élévation des enzymes musculaires (CPK, aldolases) ; • signes électromyographiques : potentiels d’unités motri-‐ ces courts et

polyphasiques, fibrillation et décharges répétées à haute fréquence ; • histologie musculaire compatible : nécrose des fibres de type 1 et 2 avec une

atrophie et des foyers de régénération associés à des infiltrats inflammatoires mononucléé

Dermatomyosite certaine : signes cutanés + 3 autres. Dermatomyosite probable : signes cutanés + 2 autres. Dermatomyosite possible : signes cutanés + 1 autre.

• Clinique : o Faiblesse musculaire proximale symétrique o Rash typique de dermatomyosite : rash ou papules de Gottron, ou rash

héliotrope, érythème en bande o calcifications sous cutanées dans la forme juvénile (inconstants)

• Enzymatique : Élévation des enzymes musculaires sériques : CPK, ASAT, ALAT, LDH, aldolases

• EMG : modifications spécifiques myopathiques • IRM : hypersignaux sur séquence STIR • Auto-‐immunité : présence d’anticorps spécifiques des myosites :

antisynthetases, anti-‐Mi2 ou anti-‐SRP • Biopsie musculaire : infiltrat inflammatoire avec atrophie périfasciculaire ou

phénomène de dégénérescence/régénérescence. dépôt de C5b9 dans les capillaires

47

8.2.6. Polymyosite Critères diagnostiques de Troyanov 2005

8.2.7. Sclérodermie systémique Critères de classification de l’ARA 1980

A noter :

• forme cutanée diffuse si atteinte cutanée en amont des coudes, genoux et atteinte du tronc

• forme cutanée limitée sinon

• Clinique : o Début subaigu ou insidieux o Faiblesse musculaire proximale symétrique o Pas de signes cutanés ni de forme pédiatrique

• Enzymatique : Élévation des enzymes musculaires sériques : CPK, ASAT, ALAT, LDH, aldolases

• EMG : modifications spécifiques myopathiques • IRM : hypersignaux sur séquence STIR • Auto-‐immunité : présence d’anticorps spécifiques des myosites :

antisynthetases, anti-‐Mi2 ou anti-‐SRP • Biopsie musculaire :

o Infiltrat périnécrotique, et fibres envahies, expression diffuse de HLA classe 1.

o Puis infiltrat inflammatoire de lymphocytes T cytotoxiques CD8+ et de macrophages

Le diagnostic de ScS peut être porté si le patient a 1 critère majeur ou 2 critères mineurs. Critère majeur

• Sclérodermie cutanée proximale remontant vers la racine des membres au-‐delà des articulations métacarpo-‐ et/ou métatarsophalangiennes

Critères mineurs • Sclérodactylie (épaississement cutané limité aux doigts et aux orteils) • Cicatrice déprimée d’un doigt ou perte de substance de la partie distale de la

pulpe digitale • Fibrose pulmonaire des bases

48

Critères de classification ACR/EULAR 2013

Diagnostic si au moins 9 points

Critères Pondération Poids

Epaississement de la peau des doigts

(le plus élevé des 2 scores)

Totalité du doigt des 2 mains remontant au-‐dessus des MCP

9

Totalité des doigts après les MCP 4

Doigts boudinés 2

Lésion de l’extrémité des doigts Ulcérations digitales 2

Cicatrices pulpaires déprimées 3

Télangiectasies 2

Capillaires unguéaux anormaux 2

HTAP et/ou atteinte interstitielle HTAP 2

Atteinte interstitielle 2

Syndrome de Raynaud 3

Autoanticorps (anticentromère, anti-‐topoisomerase I ou III)

3

8.2.8. Polychondrite atrophiante Critères de Damiani et Levine

Diagnostic si 2 critères majeurs ou 1 critère majeur et 2 critères mineurs. CRITÈRES MAJEURS

• chondrite auriculaire • chondrite nasale • chondrite laryngo-‐trachéale

CRITÈRES MINEURS

• inflammation oculaire (conjonctivite, kératite, épisclérite, uvéite) • diminution de l’acuité auditive • syndrome vestibulaire • polyarthrite séronégative

49

8.2.9. Horton Critères ACR 1990

8.2.10. Vascularites 8.2.10.1. Critères de Chapel Hill 1993 révisés 2012

Diagnostic probable si 3 critères ou + 1. Age > 50 ans au début des symptômes 2. Céphalées inhabituelles 3. Anomalies cliniques des artères temporales à type de douleurs provoquées

par la palpation ou diminution du pouls ou claudication de la mâchoire 4. Augmentation de la VS = 50 mm/h 5. Infiltrats de granulocytes ou de cellules mononucléées avec habituellement

présence de cellules géantes dans la paroi artérielle

A. Vascularite des gros vaisseaux (LVV) » Artérite de Takayasu (TAK) et maladie de Horton (GCA) B. Vascularite des moyens vaisseaux (MVV) » Polyartérite noueuse (PAN) et maladie de Kawasaki (KD) C. Vascularite des petits vaisseaux (SVV) » Vascularites associées aux ANCA :

o Polyangéite microscopique o Granulomatose avec polyangéite (anciennement maladie de

Wegener) [GPA] o Granulomatose à éosinophiles avec polyangéite (Churg-‐

Strauss) [EGPA] » VascuIarites à complexes immuns :

o Maladie avec des autoanticorps anti-‐membrane basale glomérulaire (syndrome de Goodpasture)

o Vascularite cryoglobulinémique o Vascularite à IgA (Henoch-‐Schönlein ou purpura

rhumatoïde) o Vascularite urticarienne hypocomplémentémique

(vascularite avec anticorps anti-‐C1q) D. Vascularite des vaisseaux de taille et type variables » Maladie de Behçet et syndrome de Cogan E. Vascularite limitée à un organe

» Angéite leucocytoclasique cutanée, artérite cutanée, vascularite primitive du système nerveux central et aortite isolée

F. Vascularite associée avec maladies systémiques

» Vascularite lupique, vascularite rhumatoïde, vascularite sarcoïdosique

G. Vascularites associées à étiologies différentes

»

Vascularite cryoglobulinémique associée à l’hépatite C, vascularite associée à l’hépatite B, aortite associée à la syphilis, vascularite à complexes immuns associée aux maladies sériques, vascularite à complexes immuns d’origine médicamenteuse, vascularite médicamenteuse à ANCA, vascularite associée aux cancers

50

8.2.10.2. FFS Five Factor Score

8.2.10.3. Wegener ou Granulomatose avec polyangéite Critères diagnostiques ACR 1990

8.2.10.4. Churg-‐Strauss ou Granulomatose à éosinophiles avec polyangéite Critères diagnostiques ACR 1990

Score pronostique qui peut s’appliquer à la panartérite noueuse, la micropolyangéite, le Churg et Strauss et la maladie de Wegener. Il est composé de 4 facteurs « péjoratifs » (+ 1 point) :

• âge > 65 ans • atteinte cardiaque • atteinte rénale • atteinte digestive

Et d’un facteur « protecteur » (-‐ 1 point) : • atteinte ORL

Diagnostic probable si ≥ 2 critères 1. Inflammation nasale ou buccale : ulcérations buccales douloureuses ou non, ou

écoulement nasal purulent ou sanglant 2. Anomalies radiographiques pulmonaires à type de nodules fixes, d'infiltrats ou

d'images excavées 3. Anomalies du sédiment urinaire : microhématurie (> 5 hématies/champ) ou

cylindres hématiques 4. Inflammation granulomateuse histologique dans la paroi d'une artère ou péri,

voire extra-‐vasculaire (artère de moyen calibre ou artériole)

Diagnostic probable si ≥ 4 critères 1. Asthme 2. Eosinophilie > 10% du nombre des leucocytes 3. Antécédents d'allergie, notamment rhinite allergique ou allergie alimentaire

ou autre (à l'exception des allergies médicamenteuses) 4. Mono-‐, multi-‐, polynévrite 5. Infiltrats pulmonaire mobiles 6. Sinusite aiguë ou chronique ou simple opacification des sinus aux

radiographies 7. Infiltrats éosinophiles extravasculaires d'une artère, artériole ou veinule

51

8.2.10.5. Polyartérite noueuse Critères diagnostiques ACR 1990

8.2.11. Behcet Critères diagnostiques de l’IBCD 2006

Diagnostic probable si ≥ 3 critères 1. Amaigrissement = 4 kg depuis le début de la maladie, sans cause diététique 2. Livedo reticularis 3. Orchite non infectieuse, non traumatique 4. Myalgies, faiblesse musculaire ou douleurs des membres 5. Mono-‐, multi-‐ ou polynévrite 6. Pression artérielle diastolique > 90 mm Hg 7. Insuffisance rénale organique : urée > 0,40 g/l, créatinine > 15 mg/l sans cause

obstructive 8. Marqueurs sériques de l'infection par le virus de l'hépatite B (antigène ou

anticorps) 9. Anomalies de l'artériographie coeliomésentérique ou rénale : présence de

sténoses artérielles ou d'anévrysmes n'étant pas d'origine athéromateuse ou en rapport avec une dysplasie fibromusculaire

10. Infiltrats de granulocytes ou de cellules mononucléées dans la paroi de vaisseaux de petit et moyen calibre

Au moins 3 points : • Aphtose buccale 1 point • Aphtose génitale 2 pts • Atteinte cutanée 1 pt • Lésions vasculaires 1 pt • Test pathergique 1 pt • Lésions oculaires 2 pts

52

8.2.12. Still de l’Adulte

Critères d’exclusion

• identification précise d’un germe, d’un virus ou d’un foyer infectieux patent, ou sensibilité nette de la fièvre aux antibiotiques

• signes biologiques ou anatomiques de toute autre maladie inflammatoire (facteur rhumatoïde, anticorps anti-‐nucléaires et anti-‐ADN, biopsie avec image d’angéite ou syndrome de Sweet). L’élévation des enzymes musculaires, si elle est à moins de 2 fois la limite supérieure de la normale, n’est pas un critère d’exclusion

• hémopathie maligne ou cancer profond.

Critères majeurs • fièvre hectique (≥2 semaines et résistante aux antibiotiques) • éruption maculeuse, maculopapuleuse ou urticarienne fugace (constatée par

un médecin) • arthrite (constatée par un médecin) • hyperleucocytose (> 12 000 polynucléaires/mm3 à deux reprises) • antécédent documenté de MS de l’enfance.

Critères mineurs

• arthralgies avec douleur à la pression des articulations (non valable si arthrite déjà notée)

• myalgies avec douleurs à la pression des muscles • péricardite • élévation modérée des ASAT et ALAT avant tout traitement et en l’absence

d’HBs • pharyngite non exsudative, non bactérienne prouvée, observée par un

médecin

53

8.3. Microcristaux Absence de critères validés, le gold standard étant la mise en évidence des cristaux sur liquide de ponction. En cas de podagre (arthrite de la MTP), ponction possible avec une aiguille fine. Si absence de liquide, ne pas jeter le liquide mais faire passer une goutte de sérum physiologique par l’aiguille et déposer sur une lame pour lecture au microscope. Pour la chondrocalcinose s’aider de l’imagerie :

- Radio genoux, mains-‐poignets et bassin face - Echo articulaire : lésions hyperéchogènes intracartilagineuses ou méniscales

Pour la goutte, apport diagnostique intéressant de l’échographie : signe du double contour et visualisation des tophus. Identification au microscope Pathologie Goutte Chondrocalcinose Nature des cristaux Urate monosodique PPCD Pyrophosphate de

calcium dihydratés Modalités de recherche en microscopie optique

Lumière polarisée ++

Lumière blanche++

Forme Cristal entier : fin, effilé, bouts

pointus, en aiguilles Cristal cassés : bouts carrés,

bâtonnets

Rhomboédriques, parallélépipède, carrés

Biréfringence - Intensité - Sens

- forte - négative « PYG »

Parallel Yellow Gout

- faible ou nulle - positive

A noter : par convention, la biréfringence est dite positive lorsque le cristal est bleu lorsqu’il est parallèle à l’axe du compensateur

21

2. Cristaux 2.1 Cristaux phlogogènes 2.1.1 Urate

Index-f-urates.doc

Ag04-192 Liquide synovial de patient goutteux. Cristaux d’urate de sodium extracellulaires négativement biréfringents. Microscope polarisant avec filtre rouge de premier ordre

Ag05-096 Cristaux d’urate en « bâtonnets » dans un cas de goutte.. Microscope polarisant avec filtre rouge de premier ordre

54

8.4. Fibromyalgie

La palpation digitale doit être faite avec une force approximative de 4 kg. Pour qu’un point douloureux soit considéré comme présent le sujet doit signaler que cette palpation est douloureuse. Sensible n’est pas considéré comme douloureux.

Critères ACR 1990 Association de 2 critères. Un tableau clinique associé n’exclue pas la fibromyalgie. 1 Tableau de douleur diffuse, c’est-‐à-‐dire avec tous les éléments suivants, depuis au moins 3 mois :

• côté gauche du corps • côté droit du corps • au dessus de la taille • en dessous de la taille • une douleur squelettique axiale (colonne cervicale ou paroi antérieure de la

colonne dorsale ou lombalgie) doit être présente. Dans cette définition une douleur de l’épaule ou de la fesse est à considérer comme telle pour chaque côté atteint. Une lombalgie est une douleur du segment inférieur. 2 Douleur à la palpation digitale de 11 des 18 points sensibles suivants : • occiput : bilatéral à l’insertion des muscles sous occipitaux • cervical bas : bilatéral à la partie antérieure des espaces intertransversaux au

niveau C5-‐C7 • trapézien : bilatéral à la partie moyenne du bord supérieur [du muscle] • sus-‐épineux : bilatéral à l’insertion au dessus de l’épine de l’omoplate près de son

bord interne • 2è côte : bilatéral à la seconde jonction chondrocostale juste à côté de la jonction à

la surface supérieure • épicondylien latéral : bilatéral à 2 cm au dessous des épicondyles • fessier : bilatéral au quadrant supero-‐externe de la fesse au pli fessier antérieur • trochantérien : bilatéral en arrière de la saillie du grand trochanter • genou : bilatéral vers le coussinet graisseux médian proche de l’interligne

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Critères ACR 2010 Combinaison de plusieurs paramètres :

- Autodétermination du nombre de sites douloureux sur 19 : score WPI (Widespread Pain Index) de 0 à 19

- Score de sévérité de symptômes SS (Symptom Severity) de 0 à 12 o Fatigue de 0 « pas de problème » à 3 « sévère » o Troubles du sommeil de 0 « pas de problème » à 3 « sévère » o Troubles cognitifs et de l’humeur de 0 « pas de problème » à 3

« sévère » o Symptômes somatiques de 0 « pas de symptômes » à 3 « beaucoup

de symptômes » : dérouillage matinal, migraines ou céphalées de tension, troubles fonctionnels digestifs, dysménorrhée, instabilité vésicale, Raynaud

Total de 0 à 31 Fibromyalgie si score ≥12 et les 3 conditions suivantes

- évolution depuis ≥3 mois - WPI ≥7 et SS ≥5 ou WPI 3 à 6 et SS ≥9 - Autres causes de douleurs chroniques ostéo-‐articulaires éliminées

56

8.5. Pathologies mécaniques 8.5.1. Discopathies inflammatoires

Classification de MODIC modifiée 2009 Modification IRM du signal des plateaux vertébraux : Modic Modification du signal IRM des plateaux

vertébraux T1 T2

Type I -‐ I mixte

Uniquement œdémateuse - œdémateux et graisseux à prédominance

œdémateuse

Hypo Hyper

Type II -‐ II mixte

Uniquement graisseuse - œdémateux et graisseux à prédominance

graisseuse

Hyper Iso/hypo

Type III Sclérose

Hypo Hypo

T1

T1 T2

T1 T2

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8.5.2. Fractures vertébrales Eléments radiographiques devant faire suspecter une origine non ostéoporotique d’une fracture vertébrale

Face - Fracture asymétrique - Vertèbre borgne : lyse pédiculaire - Lyse corticale - Masse des parties molles paravertébrales

Profil - Localisation au dessus de T6 - Travées inhomogènes : ostéolyse,

ostéocondensation - Recul du mur postérieur - Plusieurs fractures

Classification semi-‐quantitative de Genant 1993

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8.5.3. Tendinopathies Classification de LEADBETTER

Classification de Blazina modifiée

• Stade 1 : Douleur après le sport, disparaissant au repos. Cliniquement : RAS. Evolution < 2 semaines.

• Stade 2 : Douleur après le sport, ne disparaissant pas ou peu au repos. Cliniquement : douleur localisée. Evolution : 2 à 6 sem.

• Stade 3 : Douleur persistant plusieurs jours après l’arrêt de l’activité, réapparition rapide à la reprise. Limitations fonctionnelles nettes. Cliniquement : signes inflammatoires. Evolution > 6 semaines.

• Stade 4 : Douleurs permanentes empêchant toute activité sportive et gênant les activités quotidiennes courantes

• Grade 1: douleur au décours d’une activité intense • Grade 2: douleur pendant et après une activité intense, sans limitation • Grade 3: douleur pendant et après une activité, suffisamment sévère pour

limiter le niveau d’activité • Grade 4: douleur permanente, survenant pendant les activités de la vie

courante, s’aggravant progressivement • Grade 5: impotence complète, rupture tendineuse

LIVRET DE L'INTERNE EN RHUMATOLOGIE BICHAT

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