Séminaires de l’ECN 2012 Séminaires de l’ECN 2012 Rhumatologie Rhumatologie Professeur Christian Roux Rhumatologie B, Cochin
Jan 03, 2016
Séminaires de l’ECN 2012Séminaires de l’ECN 2012RhumatologieRhumatologie
Professeur Christian Roux Rhumatologie B, Cochin
Arthrite / arthralgie
Mono / polyarthrite
Articulaire / extra-articulaire
ARTHRITEARTHRITE
• Éliminer• Chercher• Classer
un sepsisdes cristaux en mécanique/inflammatoire
PATHOLOGIE ARTICULAIRE PATHOLOGIE ARTICULAIRE L ’EPANCHEMENTL ’EPANCHEMENT
• Tout liquide articulaire doit être ponctionné• Tout liquide ponctionné doit être analysé
• Règles d ’asepsie+++
Contre-indication ?
ANALYSE DU LIQUIDE ARTICULAIREANALYSE DU LIQUIDE ARTICULAIRE
Mécanique
Arthritemicrocristalline
Arthriteinflammatoire
Arthrite septique
Hémarthrose
clairvisqueux
troublefluide
troublefluide
Purulent
Sanglant
-
-
-
< 1 000
> 2 000
> 2 000
> 2 000
< 25 %
> 50 %
> 50 %
> 50 %
Aspect CristauxNbre decellules
% polynucléairesneutrophiles
( )
Fréquence, terrain (sexe féminin)
Polyarthrite
Chronique, bilatérale et symétrique,
Distale : atteinte élective des mains et des pieds (avec épargne des IPD).
Nue : Pas d'élément clinique ni biologique pour une connectivite, pas d'élément clinique pour une spondylarthropathie notamment psoriasique, sérologies virales négatives.
(tabac)
POLYARTHRITE RHUMATOIDE :POLYARTHRITE RHUMATOIDE :DiagnosticDiagnostic
POLYARTHRITE RHUMATOIDEPOLYARTHRITE RHUMATOIDEDiagnosticDiagnostic
Symptômes
Synovites ?
NON
Pas de PR
OUI
Signes extra articulaires
OUI NON
érosion
NON OUI
PR ? PR certaine
?
?
FIEVRE (le ZERO ?)
Intolérance solaire, alopécie….
Pleuro-péricardite
Leucopénie, protéinurie
Bouche sèche…
Reflux, rétraction cutanée…
Biarthrite de cheville ?
SIGNES EXTRA ARTICULAIRES :SIGNES EXTRA ARTICULAIRES :ConnectivitesConnectivites
Biologie
Syndrome inflammatoire inconstant !
CCP, facteur rhumatoïde : PR
FAN : connectivite
Anti-DNA natifs : lupus
Radios
Erosions : PR
(rhumatisme psoriasique)
EXAMENS COMPLEMENTAIRESEXAMENS COMPLEMENTAIRES
Polyarthrite érosive, asymétrique, atteinte axiale, touchant IPD……..
FORMES PRECOCES PR…. FORMES PRECOCES PR…. «urgence »«urgence »
Avis spécialisé:
• > 3 articulations gonflées
• Atteinte MCP ou MTP (MT infl +++)
• Raideur matinale > 30 minutes
Mauvais pronostic :Forme polyarticulaire d’embléeHaut degré initial d’inflammation biologique (VS, CRP)Titre élevé de facteur rhumatoïdePrésence d’anticorps anti-CCPPrésence des allèles DR1*01, 04 (surtout homozygote)
PAS D’EROSION !
- Prescription
0,3 mg / kg / semaine (jour +++)
SPECIAFOLDINE
- Conseils : efficacité
- Conseils: tolérance
Infection
Fièvre, dyspnée, toux
- GROSSESSE!!!!
- Surveillance biologique (TRANSAMINASES)
METHOTREXATEMETHOTREXATE
- Infections : foyers, ATCD
- Vaccins
- Tuberculose : IDR, quantiféron, Rx thorax
- Sérologies virales HIV, hépatites
- Néoplasies : dépistage habituel
- SEP
- Insuffisance cardiaque
BILAN PRE ANTI - TNFBILAN PRE ANTI - TNF
Terrain - Homme jeune
Rachialgie inflammatoire
Talalgie
Psoriasis
Diarrhée (Crohn)
Uvéite : urgence !
SIGNES EXTRA ARTICULAIRES :SIGNES EXTRA ARTICULAIRES :SpondylarthropathiesSpondylarthropathies
• Lombalgie inflammatoire• Synovite• Enthésite (talalgie)• Uvéite• Dactylite• Psoriasis, entérocolite• Réponse aux AINS• Histoire familiale de SpA• HLA B27• CRP augmentée
SPONDYLARTHROPATHIESSPONDYLARTHROPATHIESDiagnosticDiagnostic
• Lombalgie ≥ 3 mois• Ayant débuté avant 45 ans
Sacroiliite+1 signe
HLA B27+2 signes ou
SPONDYLARTHROPATHIESSPONDYLARTHROPATHIESExempleExemple
• Lombalgie chronique inflammatoire• RN, RM• Efficacité des AINS
• Uvéite• Psoriasis• Entérocolite• Synovite• Enthésite
• CRP• Rx bassin• IRM
• Allergie (+ sulfamides)
• ulcère gastroduodenal évolutif
• asthme à l ’aspirine
• insuffisance rénale, hépatique, cardiaque
• grossesse et allaitement
(toujours à partir du 6ème mois)
AINS CONTRE INDICATIONSAINS CONTRE INDICATIONS
• Dose, durée, heure de prise +++
• antalgiques associés
• risque digestif (>65 ans, ATCD UGD, Anticoag)
• coxib
• AINS + IPP
• hydratation
• précautions
• poids
• éruption
• douleurs abdominales
• auto prescription
AINS AINS
Voie = orale, IV, articulaire, locale
Posologie :• dose minimale efficace +++• 1mg/kg : vascularites, lupus, Crohn en poussée…• 0,5mg/kg : Horton• 5 à 10mg/j en rhumatologie
Horaire :• matin • soir • 1 ou 2 prises
CORTICOTHERAPIECORTICOTHERAPIEEN PRATIQUE (1)EN PRATIQUE (1)
CORTICOTHERAPIECORTICOTHERAPIEEN PRATIQUE (2)EN PRATIQUE (2)
Régime
• riche : en protéines, en calcium, en potassium
• pauvre : en sel
en sucre
Traitements associés
• Potassium
• calcium, vitamine D
• bisphosphonate à discuter +++
Surveillance
• clinique
• et biologique : Kaliémie, Glycémie.
LE ZERO DE LA MONOARTHRITE ?LE ZERO DE LA MONOARTHRITE ?
- Oublier l’arthrite septique…..
- URGENCE THERAPEUTIQUE +++
- Identifier le GERME
- CCA !!
ARTHRITE SEPTIQUE (1)ARTHRITE SEPTIQUE (1)
- Signes de gravité ?
- Signes généraux (choc), souffle cardiaque
- PONCTION
- Porte d ’entrée+++ NFS, VS, Rx T, hémocultures
- Facteurs favorisants (local, général)
(arthropathie sous-jacente +++ prothèse)
- Traitement général ?
- Antibiotiques….ne pas perdre de points…
- Quel autre traitement ? Gagner des points
- Préserver l’articulation !
- Immobilisation, décharge, drainage/lavage, chirurgie, rééducation
ARTHRITE SEPTIQUE (2)ARTHRITE SEPTIQUE (2)
• Talon ? inférieur/postérieur ?
• Avant-pied (MTP) ?
• Orteil ? Lequel ??
• Racine du gros orteil ?
ATTEINTE DU PIEDATTEINTE DU PIED
LA GOUTTELA GOUTTE- Distinguer GOUTTE et hyperuricémie !
Tous les goutteux sont hyperuricémiquesTous les hyperuricémiques ne sont pas goutteux
- Homme > 420µmol/l (70mg/l)- Femmes > 360µmol/l (60mg/l)
- Distinguer goutte primitive et secondaire !
Gouttes primitives (90 % des cas)gouttes secondaires - insuffisance rénale
- hémopathies- médicaments - DIURETIQUES
- CHIMIO
TRAITER LA GOUTTETRAITER LA GOUTTE• Diététique
• ARRET : diurétiques (aspirine faible dose ???)
• Traitement de fond : Allopurinol
5 règles1 - après 2 à 3 semaines de colchicine ou AINS2 - avec colchicine ou AINS ( 3 mois)3 - posologie progressive (début à 100mg/jour)4 - adhésion5 - éruption !
• F de Risque CARDIOVASCULAIRES +++
= le ZERO de la question
RACHIALGIESRACHIALGIES
1. Syndrome rachidien ?
2. Horaire inflammatoire ?
3. Evènement aigu ?
RACHIALGIESRACHIALGIES
• Absence de syndrome rachidien• Ulcère gastrique• anévrisme de l ’aorte• tumeurs• adénopathies prévertébrales• fibrose rétropéritonéale
• Dorsalgie +++
RACHIALGIESRACHIALGIES
• Horaire inflammatoire– syndrome rachidien clinique
– Infection• jeunes
– SPA– neurinome– ostéome ostéoïde– ostéoblastomes
• âgés– métastases– myelome
• Pathologie commune/secondaire– interrogatoire
• Eliminer une pathologie maligne– âge– antécédent de cancer– poids– pas d’amélioration par le décubitus ou le traitement
• Douleurs mécaniques du myélome…
RACHIALGIESRACHIALGIES
LOMBALGIELOMBALGIE
• Inflammatoire – Raideur globale, fièvre– Endocardite, porte d’entrée…
• Toxicomanie
RACHIALGIESRACHIALGIES
LS par hernie discale
• impulsivité
• signe de Lasègue
• signe de Lasègue croisé
• sonnette
• radiculalgie en hyperextension Fracture
Evènement aigü ?
EXAMEN TOMODENSITOMETRIQUEEXAMEN TOMODENSITOMETRIQUE
IRMIRM
– intensité de la douleur/radiculalgie
– Durée arrêt de travail initial
– Facteurs médico-légaux : Accident de travail, litiges
– Insatisfaction / conflits au travail
– Facteurs socio- économiques : bas niveau d’éducation, ressources faibles
– Tabac (?)
– Terrain dépressif
– peurs et croyances sur l’activité physique
– travail jugé pénible par le patient
LOMBALGIE AIGUE :LOMBALGIE AIGUE :Facteurs de chronicité Facteurs de chronicité
GONARTHROSEGONARTHROSE• Age > 50 ans• Douleur mécanique• RADIO
Traitements médicamenteux oraux
• Symptomatiques d'action rapide- antalgiques- AINS
• Symptomatiques d'action lente
Traitements non médicamenteux
• Information• Amaigrissement• Économie articulaire• Rééducation• Appareillage
- chaussage- orthèse- 1 canne- 2 cannes (décharge)
• Soutien psychologique
Gonarthrose
Traitements locaux
• Corticoïdes• Lavage articulaire• Acide hyaluronique
TRAITEMENTS DE LA GONARTHROSETRAITEMENTS DE LA GONARTHROSE
• Début brutal• Douleur mécanique dès le mise en charge, impotence
fonctionnelle• Rx :
– normales au début– ostéocondensation– perte sphéricité/forme– image en coquille d ’œuf sans pincement ni ostéophyte– arthrose ensuite
• IRM :– nécrose (Hypo T1) avec halo oedémateux (Hypo T1, Hyper T2)– épanchement, atteinte controlatérale.
OSTEONECROSEOSTEONECROSE
ONA : ONA : EtiologiesEtiologies
• Traumatisme• Barotraumatisme• Corticoïdes• lupus• Alcool• Hyperlipidémie• Drépanocytose• Maladie de surcharge• Grossesse• Idiopathique
FRACTUREFRACTURE
OSTEOPATHIE FRAGILISANTE
• Maligne ?• Métabolique ?
Ostéoporose
secondaire primitive
Facteur de risque
d’ostéoporose De chute
• Locale ?• Générale ?
FRACTUREFRACTURE
FRACTUREFRACTURE
BIOLOGIE DE L’OSTEOPATHIE BIOLOGIE DE L’OSTEOPATHIE FRAGILISANTEFRAGILISANTE
Ca
P
Ostéolyse
hyperVit D
Ca
P
Hyperpara
PRIMITIVE ++
Ca
P
Hypopara
Insuffisance rénale
Ca
P
Ostéomalacie
Ostéoporose : calcémie normale
T score rachis – 0,8T score fémur – 3,2
T Score !!!!!Rachis/fémur
INTERPRETATION DE LA DMOINTERPRETATION DE LA DMO
Recommandations de la HAS Juillet 2006Recommandations de la HAS Juillet 2006 Conditions de remboursement de la DMOConditions de remboursement de la DMO
Quel que soit âge et sexe :
• Fracture non tumorale non traumatique
• Maladies et traitements ostéotoxiques
Femme ménopausée :
• ATCD de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au 1er degré
• indice de masse corporelle < 19 kg/m2
• ménopause avant 40 ans, quelle qu’en soit la cause
• antécédent de corticothérapie > 7,5 mg plus de 3 mois
− sexe féminin et âge
− ATCD personnel de fracture : périphérique, vertébrale
− ATCD F ESF mère
− IMC<19
− tabac, alcool
− corticoïdes
− autres traitement ostéotoxiques
− maladies ostéotoxiques
FACTEURS DE RISQUEFACTEURS DE RISQUE
1
0
3
2
Fragilité osseuse (DMO)
Fracture
Chutes
Facteurs extrinsèques• environnement• habitat
Facteurs intrinsèques• traitements• co-morbidités• fragilité
Fracture
OSTEOPOROSEOSTEOPOROSETraitementTraitement
• Col fémoral• Vertèbre• Col humérus• Bassin• …
Densité ?
Chutes
Densité osseuse
Facteurs de risque
Traitement
T < -3
FRACTUREFRACTURETraitementTraitement
1. Local– Chirurgie– Cimentoplastie– Corset
2. Général– Facteurs de risque– Ca – Vit D– traitements
• Clairance• Calcémie• État bucco-dentaire
INCONVENIENTS – AVANTAGESINCONVENIENTS – AVANTAGESDES TRAITEMENTS ANTIOSTEOPOROTIQUESDES TRAITEMENTS ANTIOSTEOPOROTIQUES
Inconvénient Avantage
Bisphosphonate Biodisponibilité Médiocre
Condition strictes de prise
tolérance digestive médiocre
Voie orale ou IV
rémanent
Raloxifène Bouffées de chaleur
Phlébite
Voie orale
Prise sans horaire
Seins
Tériparatide Sous cutané Agent ostéoformateur
R Strontium Diarrhée Voie orale
• Mauvais diagnostic initial ?
• Nouvelle maladie ?
• Manque d’efficacité ?
• Adhésion (Echec et MAT)
NOUVELLE FRACTURE NOUVELLE FRACTURE SOUS TRAITEMENTSOUS TRAITEMENT
Il n’est pas nécessaire d’espérer Il n’est pas nécessaire d’espérer pour entreprendre !pour entreprendre !