LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS (FORMULARIO) 2020 · • También puede llamar a Servicios a los Miembros para consultar la Lista de medicamentos actual al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1),
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Servicios a los Miembros1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1)Los 7 días de la semana,de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro.
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Si tiene preguntas, llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite careplantx.cigna.com. I ?
Cigna-HealthSpring® CarePlan (Plan Medicare-Medicaid) | Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) para el año 2020
Introducción
Este documento se denomina Lista de medicamentos cubiertos (también conocida como Lista de medicamentos). Le indica qué medicamentos con receta y qué medicamentos y artículos de venta sin receta médica están cubiertos por Cigna-HealthSpring CarePlan. En la Lista de medicamentos también se indica si se aplican reglas o restricciones especiales a los medicamentos cubiertos por Cigna-HealthSpring CarePlan. En el último capítulo del Manual del Miembro aparecen términos claves con sus definiciones.
Fecha de actualización: 04/01/2020. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con nosotros al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro, o visite careplantx.cigna.com.
HPMS Approved Formulary File Submission ID 20088, Version Number 11
Índice
A. Descargos de responsabilidad ............................................................................................... III
B. Preguntas frecuentes .......................................................................................................... III
B1. ¿Qué medicamentos con receta están incluidos en la Lista de medicamentos cubiertos? (La llamamos la “Lista de medicamentos” para abreviar). .................................................... IV
B2. ¿Se hacen cambios a la Lista de medicamentos? ................................................................ IV
B3. ¿Qué sucede cuando hay un cambio en la Lista de medicamentos? .......................................... V
B4. ¿Hay alguna restricción o límite respecto a la cobertura de medicamentos o se debe seguir algún procedimiento en particular para poder obtener determinados medicamentos? ........ VI
B5. ¿Cómo sabrá si el medicamento que necesita tiene limitaciones o si debe seguir algún procedimiento para obtenerlo? .................................................................................... VII
B6. ¿Qué sucede si cambiamos nuestras reglas sobre algunos medicamentos (por ejemplo, el requisito de autorización (aprobación) previa, los límites a la cantidad y/o las restricciones de tratamiento escalonado)? ....................................................................................... VII
B7. ¿Cómo puede encontrar un medicamento en la Lista de medicamentos? .................................. VII
B8. ¿Qué sucede si el medicamento que usted desea tomar no está en la Lista de medicamentos? ..... VII
Si tiene preguntas, llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite careplantx.cigna.com. II ?
B9. ¿Qué sucede si usted es un Miembro nuevo de Cigna-HealthSpring CarePlan y no puede encontrar su medicamento en la Lista de medicamentos o tiene problemas para conseguir su medicamento? ................................................................................ VIII
B10. ¿Puede solicitar una excepción para que se cubra su medicamento? ...................................... IX
B11. ¿Cómo puede solicitar una excepción? ............................................................................ IX
B12. ¿Cuánto tiempo se tarda en obtener una excepción? .......................................................... IX
B13. ¿Qué son los medicamentos genéricos? .......................................................................... IX
B14. ¿Qué son los medicamentos de venta sin receta médica? ..................................................... X
B15. ¿Cubre Cigna-HealthSpring CarePlan algún producto OTC que no sea un medicamento? ............. X
B16. ¿Cuál es su copago?.................................................................................................... X
B17. ¿Qué son los niveles de medicamentos? ........................................................................... X
C. Lista de medicamentos cubiertos ........................................................................................... XI
D. Lista de medicamentos por afección médica .............................................................................. 1
E. Índice de medicamentos cubiertos ....................................................................................... 113
Si tiene preguntas, llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite careplantx.cigna.com. III ?
A. Descargos de responsabilidad
A continuación encontrará una lista de los medicamentos que los Miembros pueden obtener con Cigna-HealthSpring CarePlan.
v Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de Cigna Corporation, incluyendo HealthSpring Life & Health Insurance Company, Inc. El nombre de Cigna, los logotipos, y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc.
v Cigna-HealthSpring CarePlan es un plan de atención médica que tiene contrato tanto con Medicare como con Texas Medicaid para brindar a los miembros los beneficios de ambos programas.
v Para obtener más información sobre Cigna-HealthSpring CarePlan y otras opciones de cuidado de la salud para usted, llame a MAXIMUS al 1-877-782-6440, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m., hora del Centro. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-735-2989.
v Para obtener información sobre la cobertura de productos repelentes de mosquitos para la prevención del virus del Zika, y restricciones aplicables, visite careplantx.cigna.com.
v Nuestra red incluye otros/otras farmacias/médicos/proveedores.
v Express Scripts Pharmacy es una marca comercial de Express Scripts Strategic Development, Inc.
v ATTENTION: If you speak Spanish, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), 7 days a week 8 a.m. to 8 p.m. Central Time. The call is free. Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita.
v Puede obtener este documento de forma gratuita en otros formatos, como letra grande, braille o audio. Llame al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita.
v Actualizaremos su registro personal y mantendremos su idioma o formato preferido como una solicitud permanente. En el futuro, cuando llame a Servicios a los Miembros, verificaremos esta información. Puede pedirnos que la actualicemos en cualquier momento.
B. Preguntas frecuentes
Encuentre aquí las respuestas a las preguntas que tenga sobre esta Lista de medicamentos cubiertos. Puede leer todas las Preguntas frecuentes para obtener más información o buscar una pregunta y respuesta específicas.
Si tiene preguntas, llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite careplantx.cigna.com. IV ?
B1. ¿Qué medicamentos con receta están incluidos en la Lista de medicamentos cubiertos? (La llamamos la “Lista de medicamentos” para abreviar).
Los medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos cubiertos que comienza en la página 1 son los medicamentos cubiertos por Cigna-HealthSpring CarePlan. Estos medicamentos están disponibles en las farmacias de nuestra red. Una farmacia pertenece a nuestra red si tenemos un acuerdo para que trabaje con nosotros y le brinde servicios. Hacemos referencia a estas farmacias como “farmacias de la red”.
• Cigna-HealthSpring CarePlan cubrirá todos los medicamentos médicamente necesarios incluidos en la Lista de medicamentos, siempre y cuando:
o su médico u otro proveedor diga que usted los necesita para mejorar su salud o mantenerse saludable, y
o le despachen el medicamento en una farmacia de la red de Cigna-HealthSpring CarePlan.
• Es posible que Cigna-HealthSpring CarePlan le exija que siga algunos pasos adicionales para tener acceso a determinados medicamentos (lea la pregunta B4 a continuación).
También puede consultar una lista actualizada de los medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web careplantx.cigna.com o llamar a Servicios a los Miembros al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro.
B2. ¿Se hacen cambios a la Lista de medicamentos? Sí, y Cigna-HealthSpring CarePlan debe seguir las reglas de Medicare y Medicaid al hacer cambios. Es posible que agreguemos o eliminemos medicamentos de la Lista de medicamentos durante el año.
También podemos cambiar nuestras reglas sobre los medicamentos. Por ejemplo, podemos:
• Decidir si se requiere o no de una aprobación previa para un medicamento. (Aprobación previa es el permiso de Cigna-HealthSpring CarePlan antes de que usted pueda recibir un medicamento).
• Agregar o cambiar la cantidad de medicamento que puede recibir (llamado “límite a la cantidad”).
• Agregar o cambiar las restricciones de tratamiento escalonado respecto de un medicamento. (Tratamiento escalonado significa que debe probar un medicamento antes de que cubramos otro).
Para obtener más información sobre estas reglas con respecto a los medicamentos, consulte la pregunta B4.
Si está tomando un medicamento de la Parte D de Medicare que estaba cubierto al comienzo del año, por lo general, no eliminaremos ni cambiaremos la cobertura de ese medicamento durante el resto del año, a menos que:
Si tiene preguntas, llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite careplantx.cigna.com. V ?
• aparezca en el mercado un medicamento nuevo, más económico, que es igual de efectivo que el medicamento incluido en la Lista de medicamentos, o
• nos enteremos de que un medicamento no es seguro, o
• se retire un medicamento del mercado.
En las Preguntas B3 y B6 a continuación encontrará más información sobre lo que sucede cuando cambia la Lista de medicamentos.
• Siempre puede consultar la Lista de medicamentos actualizada de Cigna-HealthSpring CarePlan en línea, en careplantx.cigna.com.
• También puede llamar a Servicios a los Miembros para consultar la Lista de medicamentos actual al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro.
B3. ¿Qué sucede cuando hay un cambio en la Lista de medicamentos? Algunos cambios en la Lista de medicamentos se aplicarán inmediatamente. Por ejemplo:
• Surge un medicamento genérico nuevo. A veces, aparece en el mercado un medicamento genérico nuevo que es igual de efectivo que un medicamento de marca incluido en la Lista de medicamentos. Cuando eso sucede, podemos eliminar el medicamento de marca y agregar el nuevo medicamento genérico, pero el costo para usted del medicamento nuevo seguirá siendo el mismo. Cuando agregamos el medicamento genérico nuevo, también podemos decidir mantener el medicamento de marca en la lista pero cambiar sus reglas o límites de cobertura.
o Es posible que no le informemos antes de realizar este cambio, pero le enviaremos información sobre el cambio específico que hayamos hecho una vez que lo hagamos.
o Usted o su proveedor pueden solicitar una excepción a estos cambios. Le enviaremos una notificación en la que le explicaremos cómo puede hacer para pedir una excepción. Consulte la pregunta B10 para obtener más información sobre las excepciones.
• Un medicamento es retirado del mercado. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) indica que un medicamento que usted está tomando no es seguro o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado, nosotros lo retiraremos de la Lista de medicamentos. Si usted está tomando el medicamento, le informaremos esta situación. Si se le notifica que su medicamento se está retirando de la Lista de medicamentos, debe comunicarse con su proveedor para obtener una nueva receta.
Podemos hacer otros cambios que afecten los medicamentos que usted toma. Le informaremos con anticipación sobre estos otros cambios en la Lista de medicamentos. Estos cambios pueden producirse si:
Si tiene preguntas, llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite careplantx.cigna.com. VI ?
• La FDA establece nuevas pautas o si hay nuevas pautas clínicas sobre un medicamento.
• Agregamos un medicamento genérico que no es nuevo en el mercado y
o Reemplazamos un medicamento de marca que está actualmente en la Lista de medicamentos o
o Cambiamos las reglas de cobertura o los límites para el medicamento de marca.
Cuando se produzcan estos cambios, nosotros:
• Le avisaremos al menos 30 días antes de que realicemos el cambio en la Lista de medicamentos o
• Se lo comunicaremos y le daremos un suministro para 30 días del medicamento después de que pida una reposición.
Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro proveedor, que puede ayudarle a decidir:
• Si hay algún medicamento similar en la Lista de medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o
• Si debe pedir una excepción a estos cambios. Para obtener más información sobre excepciones, consulte la pregunta B10.
B4. ¿Hay alguna restricción o límite respecto a la cobertura de medicamentos o se debe seguir algún procedimiento en particular para poder obtener determinados medicamentos?
Sí, algunos medicamentos tienen reglas de cobertura o tienen límites con respecto a la cantidad que usted puede obtener. En algunos casos, usted, su médico u otro proveedor tendrán que seguir un procedimiento antes de poder obtener el medicamento. Por ejemplo:
• Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted, su médico u otro proveedor deben obtener una aprobación de Cigna-HealthSpring CarePlan antes de que le despachen la receta. Es posible que Cigna-HealthSpring CarePlan no cubra el medicamento si usted no obtiene la aprobación correspondiente.
• Límites a la cantidad: A veces, Cigna-HealthSpring CarePlan limita la cantidad que usted puede obtener de un medicamento.
• Tratamiento escalonado: A veces, Cigna-HealthSpring CarePlan exige que siga un tratamiento escalonado. Esto significa que usted tendrá que probar medicamentos en un determinado orden para su afección médica. Podría tener que probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si su médico considera que el primer medicamento no es efectivo para usted, entonces cubriremos el segundo.
Si tiene preguntas, llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite careplantx.cigna.com. VII ?
Para averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, consulte las tablas de las páginas 1-112. También puede obtener más información en nuestro sitio web careplantx.cigna.com. Hemos publicado en línea documentos que explican nuestras restricciones de autorización previa y tratamiento escalonado. También puede solicitarnos que le enviemos una copia.
Usted puede solicitar una excepción a estos límites. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro proveedor, quienes podrán ayudarle a decidir si hay algún medicamento similar en la Lista de medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o si debe pedir una excepción. Consulte las preguntas B10-B12 para obtener más información sobre las excepciones.
B5. ¿Cómo sabrá si el medicamento que necesita tiene limitaciones o si debe seguir algún procedimiento para obtenerlo?
La Lista de medicamentos cubiertos que comienza en la página 1 tiene una columna llamada “Medidas necesarias, restricciones o límites de uso”.
B6. ¿Qué sucede si cambiamos nuestras reglas sobre algunos medicamentos (por ejemplo, el requisito de autorización (aprobación) previa, los límites a la cantidad y/o las restricciones de tratamiento escalonado)?
En algunos casos, le informamos con anticipación si agregamos o cambiamos el requisito de autorización previa, los límites a la cantidad y/o las restricciones de tratamiento escalonado con respecto a algún medicamento. Consulte la pregunta B3 para obtener más información sobre esta notificación anticipada y las situaciones en las que quizás no le avisemos con anticipación cuando cambien nuestras reglas sobre los medicamentos de la Lista de medicamentos.
B7. ¿Cómo puede encontrar un medicamento en la Lista de medicamentos? Hay dos maneras de encontrar un medicamento:
• Puede buscar por orden alfabético (si sabe cómo se escribe el nombre del medicamento) o
• Puede buscar por afección médica.
Para buscar por orden alfabético, vaya a la sección Índice de medicamentos cubiertos. Puede encontrarla en la página 113. Esta sección tiene una lista de todos los medicamentos incluidos en este cuadernillo. Los nombres de los medicamentos están en la primera columna de la lista con el número de página al lado.
Para buscar por afección médica, encuentre la sección titulada “Lista de medicamentos por afección médica” de la página 1. Los medicamentos incluidos en esta sección están agrupados en categorías, según el tipo de afecciones médicas para las que se usen. Por ejemplo, si usted tiene una afección cardíaca, debe buscar en la categoría de Agentes cardiovasculares. En esa sección encontrará los medicamentos que tratan afecciones cardíacas.
B8. ¿Qué sucede si el medicamento que usted desea tomar no está en la Lista de medicamentos?
Si tiene preguntas, llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite careplantx.cigna.com. VIII ?
En caso de que no encuentre su medicamento en la Lista de medicamentos, llame a Servicios a los Miembros al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro, y pregunte por él. Si se entera de que Cigna-HealthSpring CarePlan no cubrirá el medicamento, tiene dos opciones:
• Solicitar a Servicios a los Miembros una lista de medicamentos similares al que usted desea tomar. Luego, muéstresela a su médico u otro proveedor. Cualquiera de ellos podrá recetarle un medicamento de la Lista de medicamentos similar al que usted desea tomar. O
• También puede solicitar al plan de salud que realice una excepción para cubrir su medicamento. Consulte las preguntas B10-B12 para obtener más información sobre las excepciones.
B9. ¿Qué sucede si usted es un Miembro nuevo de Cigna-HealthSpring CarePlan y no puede encontrar su medicamento en la Lista de medicamentos o tiene problemas para conseguir su medicamento?
Podemos ayudarte. Podemos cubrir un suministro temporal para 30 días (o 31 días si vive en un centro de cuidados a largo plazo) de su medicamento durante los primeros 90 días en que usted sea Miembro de Cigna-HealthSpring CarePlan. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro proveedor, quienes podrán ayudarle a decidir si hay algún medicamento similar en la Lista de medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o si debe pedir una excepción.
Si la receta indica menos días, permitiremos múltiples reposiciones para brindar un suministro del medicamento para un máximo de 30 días de medicamento (o 31 días si usted vive en un centro de cuidados a largo plazo).
Cubriremos un suministro para 30 días de su medicamento si:
• usted está tomando un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos, o
• las reglas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad indicada por el proveedor, o
• el medicamento requiere una aprobación previa de Cigna-HealthSpring CarePlan, o
• usted está tomando un medicamento que forma parte de una restricción de tratamiento escalonado.
Si usted está en un hogar de ancianos u otro centro de cuidados a largo plazo y necesita un medicamento que no está en la Lista de medicamentos o si no puede conseguir fácilmente el medicamento que necesita, podemos ayudarle. Si ha sido parte del plan durante más de 90 días, reside en un centro de cuidados a largo plazo y necesita un suministro de inmediato:
• Cubriremos un suministro para 31 días del medicamento que necesita (a menos que tenga una receta para menos días), sea usted o no Miembro nuevo de Cigna-HealthSpring CarePlan.
Si tiene preguntas, llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite careplantx.cigna.com. IX ?
• Esto se suma al suministro temporal durante los primeros 90 días en que sea Miembro de Cigna-HealthSpring CarePlan.
Cubriremos un suministro temporal para 30 días de su medicamento en caso de que suceda una situación inesperada. Por ejemplo, si se le da de alta del hospital para ir a su casa o a un hogar de ancianos, y no le es posible conseguir su medicamento.
B10. ¿Puede solicitar una excepción para que se cubra su medicamento? Sí. Puede solicitar a Cigna-HealthSpring CarePlan que realice una excepción para cubrir un medicamento que no está en la Lista de medicamentos.
También puede solicitarnos que cambiemos las reglas con respecto a su medicamento.
• Por ejemplo, Cigna-HealthSpring CarePlan puede limitar la cantidad que cubriremos de un medicamento. Si su medicamento tiene un límite, puede solicitarnos que cambiemos el límite y que cubramos una mayor cantidad.
• Otros ejemplos: Usted puede solicitarnos que retiremos las restricciones de tratamiento escalonado o los requisitos de aprobación previa.
B11. ¿Cómo puede solicitar una excepción? Para pedir una excepción, llame a Servicios a los Miembros. Un representante de Servicios a los Miembros le ayudará a usted y a su proveedor a solicitar una excepción. También puede leer el Capítulo 9 del Manual del Miembro para obtener más información sobre las excepciones.
B12. ¿Cuánto tiempo se tarda en obtener una excepción? Primero, debemos recibir una declaración de su proveedor que justifique su solicitud de una excepción. Después de recibir la declaración, le comunicaremos una decisión sobre su solicitud de excepción en un plazo de 72 horas.
Si usted o su proveedor consideran que su salud podría verse afectada por esperar 72 horas para obtener una decisión, usted puede solicitar una excepción acelerada. Esta es una decisión más rápida. Si su proveedor justifica su solicitud, le comunicaremos una decisión dentro de las 24 horas de recibir la declaración de justificación de dicho proveedor.
B13. ¿Qué son los medicamentos genéricos? Los medicamentos genéricos están compuestos de los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca. Por lo general, cuestan menos que los medicamentos de marca y no suelen tener nombres reconocidos. Los medicamentos genéricos están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA).
Cigna-HealthSpring CarePlan cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos.
Si tiene preguntas, llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite careplantx.cigna.com. X ?
B14. ¿Qué son los medicamentos de venta sin receta médica? El término OTC significa “de venta sin receta médica” (por sus siglas en inglés). Cigna-HealthSpring CarePlan cubre algunos medicamentos OTC cuando su proveedor emite una receta médica para ellos.
Puede consultar la Lista de medicamentos de Cigna-HealthSpring CarePlan para saber qué medicamentos OTC están cubiertos.
B15. ¿Cubre Cigna-HealthSpring CarePlan algún producto OTC que no sea un medicamento?
Cigna-HealthSpring CarePlan cubre algunos productos OTC que no son medicamentos cuando su proveedor emite una receta médica para ellos.
Algunos ejemplos de productos OTC que no son medicamentos incluyen: aspirina, algunas vitaminas y productos que contienen nicotina, como parches, goma de mascar y pastillas de nicotina para ayudarle a dejar de fumar.
Puede consultar la Lista de medicamentos de Cigna-HealthSpring CarePlan para saber qué productos OTC, que no son medicamentos, están cubiertos.
B16. ¿Cuál es su copago? Como Miembro de Cigna-HealthSpring CarePlan, usted no tiene copagos por los medicamentos con receta ni por los OTC siempre que siga las reglas de Cigna-HealthSpring CarePlan.
B17. ¿Qué son los niveles de medicamentos? Los niveles son grupos de medicamentos de nuestra Lista de medicamentos. Ningún nivel tiene copago.
• Los medicamentos del Nivel 1 son medicamentos genéricos.
• Los medicamentos del Nivel 2 son medicamentos de marca.
Si tiene preguntas, llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite careplantx.cigna.com. XI ?
C. Lista de medicamentos cubiertos
La siguiente Lista de medicamentos cubiertos le brinda información sobre los medicamentos que cubre Cigna-HealthSpring CarePlan. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice de medicamentos cubiertos que comienza en la página 113. El índice enumera en orden alfabético todos los medicamentos cubiertos por Cigna-HealthSpring CarePlan.
La primera columna de la tabla contiene el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos con mayúsculas (por ejemplo, TRELEGY ELLIPTA), y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva minúscula (por ejemplo, candesartán).
La información de la columna titulada “Medidas necesarias, restricciones o límites de uso” le indica si Cigna-HealthSpring CarePlan tiene alguna regla para cubrir su medicamento.
Abreviatura Explicación B/D (Parte B/Parte D) Este medicamento podría estar cubierto por la
Parte B de Medicare, en lugar de la Parte D de Medicare. Es posible que se necesite más información para que Cigna-HealthSpring CarePlan decida qué plan debe cubrirlo.
PA (Autorización previa) Este medicamento requiere de autorización previa. QL (Límites a la cantidad) Este medicamento tiene límites con respecto a la
cantidad. ST (Tratamiento escalonado) Este medicamento tiene requisitos de tratamiento
escalonado. MC (Cubierto por Medicaid) Medicamentos que no pertenecen a la Parte D o
artículos de venta sin receta médica cubiertos por Texas Medicaid.
NDS (Sin suministro extendido) Este medicamento está disponible solamente con un suministro para 30 días o menos. Para determinados medicamentos, Cigna-HealthSpring CarePlan limita la cantidad del medicamento que cubrirá a un suministro para únicamente 30 días o menos, cada vez. Por ejemplo, los Miembros que no hayan despachado recientemente ningún analgésico opioide dentro de los últimos 120 días (conocidos como “pacientes sin tratamiento previo con opioides”) tienen un límite de un suministro máximo de 7 días de analgésicos opioides. Los Miembros que han despachado recientemente un analgésico opioide (pacientes con tratamiento previo con opioides) tienen un límite de un suministro máximo de un mes cada vez.
Si tiene preguntas, llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite careplantx.cigna.com. XII ?
Nota: Si aparece la abreviatura “MC” junto a un medicamento, significa que no es un “medicamento de la Parte D”. La cantidad que usted paga cuando le despachan una receta de este medicamento no se computa para los costos totales de sus medicamentos (es decir, la cantidad que usted paga no lo ayuda a reunir los requisitos para alcanzar la cobertura de gastos excedentes).
• Además, si está recibiendo Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos con receta, no recibirá Ayuda Adicional para pagar estos medicamentos. Para obtener más información sobre la Ayuda Adicional, vea el recuadro emergente a continuación.
• Además, estos medicamentos tienen reglas diferentes en cuanto a las apelaciones. Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos una decisión de cobertura y que la cambiemos si le parece que hemos cometido un error. Por ejemplo, podríamos decidir que un medicamento que usted desea no está cubierto o que ya no está cubierto por Medicare o Texas Medicaid.
• Si usted o su médico no están de acuerdo con nuestra decisión, usted puede presentar una apelación. Para solicitar las instrucciones sobre cómo presentar una apelación, llame a Servicios a los Miembros al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. También puede leer el Capítulo 9 del Manual del Miembro para saber cómo apelar una decisión.
La Ayuda Adicional es un programa de Medicare que ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a reducir los costos de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare, como primas, deducibles y copagos. Este programa también se conoce como “subsidio por bajos ingresos” o LIS (por sus siglas en inglés).
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 1
Lista de medicamentos por enfermedadLos medicamentos de esta sección están agrupados en categorías de acuerdo con el tipo de enfermedad para la que se usan como tratamiento. Por ejemplo, si usted tiene una enfermedad del corazón, usted debe buscar en la categoría Cardiovasculares, hipertensión/lípidos. Ahí encontrará los medicamentos que traten enfermedades del corazón.
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
nystatin oral suspension 0(nivel 1)nystatin oral tablet 0(nivel 1)posaconazole oral tablet,delayed release (dr/ec) 0(nivel 1) PA; QL (96 EA por 30 días); NDSterbinafine hcl oral 0(nivel 1)voriconazole intravenous 0(nivel 1) PA; NDSvoriconazole oral suspension for reconstitution 0(nivel 1) PA; QL (300 ML por 30 días); NDSvoriconazole oral tablet 0(nivel 1) PAAGENTES DE LAS VÍAS URINARIASmethenamine hippurate 0(nivel 1)MONUROL 0(nivel 2)nitrofurantoin 0(nivel 1)
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 2
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 3
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
GENTAMICIN IN NACL (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 100 MG/50 ML, 120 MG/100 ML
0(nivel 1)
gentamicin injection solution 40 mg/ml 0(nivel 1)gentamicin sulfate (ped) (pf) 0(nivel 1)hydroxychloroquine 0(nivel 1)imipenem-cilastatin 0(nivel 1)isoniazid oral 0(nivel 1)ivermectin oral 0(nivel 1)lincomycin 0(nivel 1)linezolid in dextrose 5% 0(nivel 1)linezolid oral suspension for reconstitution 0(nivel 1) QL (1800 ML por 30 días); NDSlinezolid oral tablet 0(nivel 1) QL (60 EA por 30 días)linezolid-0.9% sodium chloride 0(nivel 1)mefloquine 0(nivel 1)meropenem 0(nivel 1)MEROPENEM-0.9% SODIUM CHLORIDE 0(nivel 1)metro i.v. 0(nivel 1)metronidazole in nacl (iso-os) 0(nivel 1)metronidazole oral tablet 0(nivel 1)NEBUPENT 0(nivel 2) B/D PA; QL (1 EA por 28 días)neomycin 0(nivel 1)ORBACTIV 0(nivel 2) QL (3 EA por 30 días); NDSparomomycin 0(nivel 1)PASER 0(nivel 2)PENTAM 0(nivel 2)pentamidine inhalation 0(nivel 1) B/D PA; QL (1 EA por 28 días)pentamidine injection 0(nivel 1)polymyxin b sulfate 0(nivel 1)praziquantel 0(nivel 1)PRIFTIN 0(nivel 2)
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 4
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
PRIMAQUINE 0(nivel 2)pyrazinamide 0(nivel 1)quinine sulfate 0(nivel 1) PA; QL (42 EA por 7 días)rifabutin 0(nivel 1)rifampin 0(nivel 1)RIFATER 0(nivel 2)SIRTURO 0(nivel 2) PA; QL (188 EA por 365 días)SIVEXTRO INTRAVENOUS 0(nivel 2) B/D PA; QL (6 EA por 28 días); NDSSIVEXTRO ORAL 0(nivel 2) QL (6 EA por 28 días); NDSstreptomycin 0(nivel 1)SYNERCID 0(nivel 2) NDStigecycline 0(nivel 1) NDSTOBI PODHALER 0(nivel 2) QL (1568 EA por 365 días); NDStobramycin in 0.225% nacl 0(nivel 1) B/D PA; QL (280 ML por 28 días); NDStobramycin sulfate 0(nivel 1)TRECATOR 0(nivel 2)VANCOMYCIN IN 0.9% SODIUM CHL INTRAVENOUS PIGGYBACK
vancomycin oral capsule 125 mg 0(nivel 1) QL (40 EA por 10 días)vancomycin oral capsule 250 mg 0(nivel 1) QL (80 EA por 10 días)vancomycin oral recon soln 0(nivel 1)VANCOMYCIN-WATER INJECT (PEG) 0(nivel 2)XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG 0(nivel 2) PA; QL (90 EA por 30 días); NDSANTIVIRALESabacavir oral solution 0(nivel 1) QL (960 ML por 30 días)abacavir oral tablet 0(nivel 1) QL (60 EA por 30 días)abacavir-lamivudine 0(nivel 1) QL (30 EA por 30 días)abacavir-lamivudine-zidovudine 0(nivel 1) QL (60 EA por 30 días); NDSacyclovir oral capsule 0(nivel 1)acyclovir oral suspension 200 mg/5 ml 0(nivel 1)
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 5
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
acyclovir oral tablet 0(nivel 1)acyclovir sodium intravenous solution 0(nivel 1) B/D PAadefovir 0(nivel 1) QL (30 EA por 30 días); NDSamantadine hcl 0(nivel 1)APTIVUS 0(nivel 2) QL (120 EA por 30 días); NDSAPTIVUS (WITH VITAMIN E) 0(nivel 2) QL (285 ML por 28 días); NDSatazanavir oral capsule 150 mg 0(nivel 1) QL (30 EA por 30 días)atazanavir oral capsule 200 mg 0(nivel 1) QL (60 EA por 30 días); NDSatazanavir oral capsule 300 mg 0(nivel 1) QL (30 EA por 30 días); NDSATRIPLA 0(nivel 2) QL (30 EA por 30 días); NDSBARACLUDE ORAL SOLUTION 0(nivel 2) QL (630 ML por 30 días)BIKTARVY 0(nivel 2) QL (30 EA por 30 días); NDSCIMDUO 0(nivel 2) QL (30 EA por 30 días); NDSCOMPLERA 0(nivel 2) QL (30 EA por 30 días); NDSCRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG 0(nivel 2) QL (270 EA por 30 días)CRIXIVAN ORAL CAPSULE 400 MG 0(nivel 2) QL (180 EA por 30 días)DELSTRIGO 0(nivel 2) QL (30 EA por 30 días); NDSDESCOVY 0(nivel 2) QL (30 EA por 30 días); NDSdidanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 200 mg, 250 mg, 400 mg
0(nivel 1) QL (30 EA por 30 días)
DOVATO 0(nivel 2) QL (30 EA por 30 días); NDSEDURANT 0(nivel 2) QL (30 EA por 30 días); NDSefavirenz oral capsule 200 mg 0(nivel 1) QL (120 EA por 30 días)efavirenz oral capsule 50 mg 0(nivel 1) QL (180 EA por 30 días)efavirenz oral tablet 0(nivel 1) QL (30 EA por 30 días); NDSEMTRIVA ORAL CAPSULE 0(nivel 2) QL (30 EA por 30 días)EMTRIVA ORAL SOLUTION 0(nivel 2) QL (680 ML por 28 días)entecavir 0(nivel 1) QL (30 EA por 30 días)EPCLUSA 0(nivel 2) PA; QL (28 EA por 28 días); NDSEPIVIR HBV ORAL SOLUTION 0(nivel 2)EVOTAZ 0(nivel 2) QL (30 EA por 30 días); NDSfamciclovir 0(nivel 1) QL (60 EA por 30 días)fosamprenavir 0(nivel 1) QL (120 EA por 30 días); NDSFUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLN 0(nivel 2) QL (60 EA por 30 días); NDSGENVOYA 0(nivel 2) QL (30 EA por 30 días); NDSHARVONI 0(nivel 2) PA; QL (28 EA por 28 días); NDS
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 6
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
INTELENCE ORAL TABLET 100 MG, 200 MG 0(nivel 2) QL (60 EA por 30 días); NDSINTELENCE ORAL TABLET 25 MG 0(nivel 2) QL (120 EA por 30 días)INVIRASE ORAL TABLET 0(nivel 2) QL (120 EA por 30 días); NDSISENTRESS HD 0(nivel 2) QL (60 EA por 30 días); NDSISENTRESS ORAL POWDER IN PACKET 0(nivel 2) QL (60 EA por 30 días)ISENTRESS ORAL TABLET 0(nivel 2) QL (120 EA por 30 días); NDSISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE 100 MG
0(nivel 2) QL (180 EA por 30 días); NDS
ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE 25 MG
0(nivel 2) QL (180 EA por 30 días)
JULUCA 0(nivel 2) NDSKALETRA ORAL TABLET 100-25 MG 0(nivel 2) QL (300 EA por 30 días)KALETRA ORAL TABLET 200-50 MG 0(nivel 2) QL (120 EA por 30 días); NDSlamivudine oral solution 0(nivel 1) QL (900 ML por 30 días)lamivudine oral tablet 100 mg, 300 mg 0(nivel 1) QL (30 EA por 30 días)lamivudine oral tablet 150 mg 0(nivel 1) QL (60 EA por 30 días)lamivudine-zidovudine 0(nivel 1) QL (60 EA por 30 días)LEXIVA ORAL SUSPENSION 0(nivel 2) QL (1575 ML por 28 días)lopinavir-ritonavir 0(nivel 1) QL (480 ML por 30 días)MAVYRET 0(nivel 2) PA; QL (84 EA por 28 días); NDSnevirapine oral suspension 0(nivel 1) QL (1200 ML por 30 días)nevirapine oral tablet 0(nivel 1) QL (60 EA por 30 días)nevirapine oral tablet extended release 24 hr 100 mg
NORVIR ORAL POWDER IN PACKET 0(nivel 2) QL (360 EA por 30 días)NORVIR ORAL SOLUTION 0(nivel 2) QL (480 ML por 30 días)NORVIR ORAL TABLET 0(nivel 2) QL (360 EA por 30 días)ODEFSEY 0(nivel 2) QL (30 EA por 30 días); NDSoseltamivir 0(nivel 1)PIFELTRO 0(nivel 2) QL (30 EA por 30 días); NDSPREZCOBIX 0(nivel 2) QL (30 EA por 30 días); NDSPREZISTA ORAL SUSPENSION 0(nivel 2) QL (400 ML por 30 días); NDSPREZISTA ORAL TABLET 150 MG 0(nivel 2) QL (180 EA por 30 días)PREZISTA ORAL TABLET 600 MG 0(nivel 2) QL (60 EA por 30 días); NDSPREZISTA ORAL TABLET 75 MG 0(nivel 2) QL (210 EA por 30 días)
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 7
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
PREZISTA ORAL TABLET 800 MG 0(nivel 2) QL (30 EA por 30 días); NDSRESCRIPTOR ORAL TABLET 0(nivel 2) QL (180 EA por 30 días)RETROVIR INTRAVENOUS 0(nivel 2)REYATAZ ORAL POWDER IN PACKET 0(nivel 2) QL (180 EA por 30 días); NDSribavirin oral capsule 0(nivel 1) QL (168 EA por 28 días)ribavirin oral tablet 200 mg 0(nivel 1)rimantadine 0(nivel 1)ritonavir 0(nivel 1) QL (360 EA por 30 días)SELZENTRY ORAL SOLUTION 0(nivel 2) QL (1610 ML por 26 días); NDSSELZENTRY ORAL TABLET 150 MG, 75 MG 0(nivel 2) QL (60 EA por 30 días); NDSSELZENTRY ORAL TABLET 25 MG 0(nivel 2) QL (240 EA por 30 días)SELZENTRY ORAL TABLET 300 MG 0(nivel 2) QL (120 EA por 30 días); NDSstavudine oral capsule 0(nivel 1) QL (60 EA por 30 días)STRIBILD 0(nivel 2) QL (30 EA por 30 días); NDSSYMFI 0(nivel 2) QL (30 EA por 30 días); NDSSYMFI LO 0(nivel 2) QL (30 EA por 30 días); NDSSYMTUZA 0(nivel 2) QL (30 EA por 30 días); NDSSYNAGIS 0(nivel 2) PA; NDStenofovir disoproxil fumarate 0(nivel 1) QL (30 EA por 30 días)TIVICAY ORAL TABLET 10 MG 0(nivel 2) QL (60 EA por 30 días)TIVICAY ORAL TABLET 25 MG, 50 MG 0(nivel 2) QL (60 EA por 30 días); NDSTRIUMEQ 0(nivel 2) QL (30 EA por 30 días); NDSTROGARZO 0(nivel 2) B/D PA; NDSTRUVADA 0(nivel 2) QL (30 EA por 30 días); NDSTYBOST 0(nivel 2) QL (30 EA por 30 días)valacyclovir oral tablet 1 gram 0(nivel 1) QL (120 EA por 30 días)valacyclovir oral tablet 500 mg 0(nivel 1) QL (60 EA por 30 días)valganciclovir 0(nivel 1) NDSVEMLIDY 0(nivel 2) NDSVIDEX 2 GRAM PEDIATRIC 0(nivel 2) QL (1200 ML por 30 días)VIDEX EC ORAL CAPSULE,DELAYED RELEASE(DR/EC) 125 MG
0(nivel 2)
VIRACEPT ORAL TABLET 250 MG 0(nivel 2) QL (270 EA por 30 días); NDSVIRACEPT ORAL TABLET 625 MG 0(nivel 2) QL (120 EA por 30 días); NDSVIREAD ORAL POWDER 0(nivel 2) QL (240 GM por 30 días); NDS
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 8
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
VIREAD ORAL TABLET 150 MG, 200 MG, 250 MG
0(nivel 2) QL (30 EA por 30 días); NDS
VOSEVI 0(nivel 2) PA; QL (30 EA por 30 días); NDSXOFLUZA 0(nivel 2)zidovudine oral capsule 0(nivel 1) QL (180 EA por 30 días)zidovudine oral syrup 0(nivel 1) QL (1680 ML por 28 días)zidovudine oral tablet 0(nivel 1) QL (60 EA por 30 días)CEFALOSPORINAScefaclor oral capsule 0(nivel 1)cefaclor oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 375 mg/5 ml
cefadroxil oral tablet 0(nivel 1)cefazolin 0(nivel 1)cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 1 gram/50 ml
0(nivel 1)
CEFAZOLIN IN DEXTROSE (ISO-OS) INTRAVENOUS PIGGYBACK 2 GRAM/100 ML
0(nivel 2)
cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 2 gram/50 ml
0(nivel 2)
cefdinir 0(nivel 1)CEFEPIME IN DEXTROSE 5% 0(nivel 1)cefepime in dextrose,iso-osm 0(nivel 1)cefepime injection 0(nivel 1)cefixime oral capsule 0(nivel 1) QL (30 EA por 30 días)cefixime oral suspension for reconstitution 0(nivel 1)cefotetan 0(nivel 1)CEFOTETAN IN DEXTROSE, ISO-OSM 0(nivel 1)cefoxitin 0(nivel 1)cefoxitin in dextrose, iso-osm 0(nivel 1)cefpodoxime 0(nivel 1)cefprozil 0(nivel 1)ceftazidime 0(nivel 1)CEFTAZIDIME IN D5W 0(nivel 1)
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 9
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 10
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
QUINOLONASBAXDELA 0(nivel 2) QL (28 EA por 14 días)ciprofloxacin 0(nivel 1)ciprofloxacin hcl oral 0(nivel 1)ciprofloxacin in 5% dextrose 0(nivel 1)levofloxacin in d5w 0(nivel 1)levofloxacin intravenous 0(nivel 1)levofloxacin oral 0(nivel 1)moxifloxacin oral 0(nivel 1)MOXIFLOXACIN-SOD.ACE,SUL-WATER 0(nivel 1)moxifloxacin-sod.chloride(iso) 0(nivel 1)
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 11
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
doxycycline monohydrate oral suspension for reconstitution
0(nivel 1)
doxycycline monohydrate oral tablet 0(nivel 1)minocycline oral capsule 0(nivel 1)minocycline oral tablet 0(nivel 1)mondoxyne nl oral capsule 100 mg, 75 mg 0(nivel 1)morgidox 0(nivel 1)NUZYRA (7 DAY WITH LOAD DOSE) 0(nivel 2) QL (30 EA por 14 días)NUZYRA (7 DAY) 0(nivel 2) QL (30 EA por 14 días)NUZYRA INTRAVENOUS 0(nivel 2) QL (15 EA por 14 días)NUZYRA ORAL 0(nivel 2) QL (30 EA por 14 días)tetracycline 0(nivel 1)ANTINEOPLÁSICOS/INMUNOSUPRESORES (MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL CÁNCER)AGENTES COADYUVANTESleucovorin calcium injection recon soln 0(nivel 1)leucovorin calcium injection solution 10 mg/ml 0(nivel 1)leucovorin calcium oral 0(nivel 1)mesna 0(nivel 1) B/D PAMESNEX ORAL 0(nivel 2) NDSXGEVA 0(nivel 2) PA; QL (1.7 ML por 28 días); NDSMEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS/INMUNODEPRESORESabiraterone 0(nivel 1) PA; QL (120 EA por 30 días); NDS
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 12
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
ABRAXANE 0(nivel 2) PA; NDSAFINITOR 0(nivel 2) PA; QL (28 EA por 28 días); NDSAFINITOR DISPERZ 0(nivel 2) PA; QL (56 EA por 28 días); NDSALECENSA 0(nivel 2) PA; QL (240 EA por 30 días); NDSALIMTA 0(nivel 2) PA; NDSALIQOPA 0(nivel 2) PA; QL (3 EA por 28 días); NDSALKERAN 0(nivel 2)ALUNBRIG ORAL TABLET 180 MG, 90 MG 0(nivel 2) PA; QL (30 EA por 30 días); NDSALUNBRIG ORAL TABLET 30 MG 0(nivel 2) PA; QL (180 EA por 30 días); NDSALUNBRIG ORAL TABLETS,DOSE PACK 0(nivel 2) PA; QL (60 EA por 365 días); NDSanastrozole 0(nivel 1)ARSENIC TRIOXIDE INTRAVENOUS SOLUTION 1 MG/ML
0(nivel 1) B/D PA
arsenic trioxide intravenous solution 2 mg/ml 0(nivel 1) B/D PAASTAGRAF XL 0(nivel 2) PAAVASTIN 0(nivel 2) PA; NDSAYVAKIT 0(nivel 2) PA; QL (30 EA por 30 días); NDSAZASAN 0(nivel 2) PAazathioprine 0(nivel 1) PAazathioprine sodium 0(nivel 1) PABALVERSA ORAL TABLET 3 MG 0(nivel 2) PA; QL (90 EA por 30 días); NDSBALVERSA ORAL TABLET 4 MG 0(nivel 2) PA; QL (60 EA por 30 días); NDSBALVERSA ORAL TABLET 5 MG 0(nivel 2) PA; QL (30 EA por 30 días); NDSBAVENCIO 0(nivel 2) PA; NDSBENDEKA 0(nivel 2) B/D PA; QL (8 ML por 21 días); NDSBESPONSA 0(nivel 2) PA; NDSbexarotene 0(nivel 1) PA; NDSbicalutamide 0(nivel 1)BORTEZOMIB 0(nivel 2) PA; QL (14 EA por 21 días); NDSBOSULIF 0(nivel 2) PA; NDSBRAFTOVI 0(nivel 2) PA; QL (180 EA por 30 días); NDSBRUKINSA 0(nivel 2) PA; NDSbusulfan 0(nivel 1) B/D PA; NDSBUSULFEX 0(nivel 2) B/D PA; NDSCABOMETYX ORAL TABLET 20 MG, 60 MG 0(nivel 2) PA; QL (30 EA por 30 días); NDSCABOMETYX ORAL TABLET 40 MG 0(nivel 2) PA; QL (60 EA por 30 días); NDS
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 13
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
CALQUENCE 0(nivel 2) PA; QL (60 EA por 30 días); NDSCAPRELSA ORAL TABLET 100 MG 0(nivel 2) PA; QL (60 EA por 30 días); NDSCAPRELSA ORAL TABLET 300 MG 0(nivel 2) PA; QL (30 EA por 30 días); NDSCOMETRIQ ORAL CAPSULE 100 MG/DAY(80 MG X1-20 MG X1)
ERIVEDGE 0(nivel 2) PA; QL (28 EA por 28 días); NDSERLEADA 0(nivel 2) PA; NDSerlotinib oral tablet 100 mg, 150 mg 0(nivel 1) PA; QL (30 EA por 30 días); NDS
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 14
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
erlotinib oral tablet 25 mg 0(nivel 1) PA; QL (60 EA por 30 días); NDSetoposide intravenous 0(nivel 1) B/D PAeverolimus (antineoplastic) 0(nivel 1) PA; QL (28 EA por 28 días); NDSEVOMELA 0(nivel 2) PA; NDSexemestane 0(nivel 1) QL (60 EA por 30 días)FARYDAK 0(nivel 2) PA; QL (6 EA por 21 días); NDSFASLODEX 0(nivel 2) B/D PA; QL (30 ML por 30 días); NDSFIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 120 MG
0(nivel 2) B/D PA; QL (4 EA por 365 días); NDS
FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 80 MG
hydroxyurea 0(nivel 1)IBRANCE ORAL CAPSULE 0(nivel 2) PA; QL (21 EA por 28 días); NDSICLUSIG ORAL TABLET 15 MG 0(nivel 2) PA; QL (60 EA por 30 días); NDSICLUSIG ORAL TABLET 45 MG 0(nivel 2) PA; QL (30 EA por 30 días); NDSIDHIFA 0(nivel 2) PA; QL (30 EA por 30 días); NDSimatinib oral tablet 100 mg 0(nivel 1) PA; QL (180 EA por 30 días); NDS
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 15
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
imatinib oral tablet 400 mg 0(nivel 1) PA; QL (60 EA por 30 días); NDSIMBRUVICA ORAL CAPSULE 140 MG 0(nivel 2) PA; QL (120 EA por 30 días); NDSIMBRUVICA ORAL CAPSULE 70 MG 0(nivel 2) PA; QL (30 EA por 30 días); NDSIMBRUVICA ORAL TABLET 0(nivel 2) PA; QL (30 EA por 30 días); NDSIMFINZI 0(nivel 2) PA; NDSINFUGEM 0(nivel 2) B/D PA; NDSINLYTA ORAL TABLET 1 MG 0(nivel 2) PA; QL (180 EA por 30 días); NDSINLYTA ORAL TABLET 5 MG 0(nivel 2) PA; QL (120 EA por 30 días); NDSINREBIC 0(nivel 2) PA; QL (120 EA por 30 días); NDSIRESSA 0(nivel 2) PA; QL (30 EA por 30 días); NDSirinotecan 0(nivel 1) B/D PAISTODAX 0(nivel 2) PA; NDSJAKAFI 0(nivel 2) PA; QL (60 EA por 30 días); NDSKADCYLA 0(nivel 2) PA; NDSKANJINTI 0(nivel 2) PA; NDSKEYTRUDA INTRAVENOUS SOLUTION 0(nivel 2) PA; NDSKISQALI 0(nivel 2) PA; QL (63 EA por 28 días); NDSKISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 200 MG/DAY(200 MG X 1)-2.5 MG
LENVIMA ORAL CAPSULE 12 MG/DAY (4 MG X 3), 18 MG/DAY (10 MG X 1-4 MG X2), 24 MG/DAY(10 MG X 2-4 MG X 1)
0(nivel 2) PA; QL (90 EA por 30 días); NDS
LENVIMA ORAL CAPSULE 14 MG/DAY(10 MG X 1-4 MG X 1), 20 MG/DAY (10 MG X 2), 8 MG/DAY (4 MG X 2)
0(nivel 2) PA; QL (60 EA por 30 días); NDS
letrozole 0(nivel 1)LEUKERAN 0(nivel 2)leuprolide subcutaneous kit 0(nivel 1) PALIBTAYO 0(nivel 2) PA; QL (7 ML por 21 días); NDSLONSURF ORAL TABLET 15-6.14 MG 0(nivel 2) PA; QL (100 EA por 28 días); NDSLONSURF ORAL TABLET 20-8.19 MG 0(nivel 2) PA; QL (80 EA por 28 días); NDS
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 16
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
LORBRENA ORAL TABLET 100 MG 0(nivel 2) PA; QL (30 EA por 30 días); NDSLORBRENA ORAL TABLET 25 MG 0(nivel 2) PA; QL (90 EA por 30 días); NDSLUMOXITI 0(nivel 2) PA; NDSLUPRON DEPOT 0(nivel 2) PA; QL (1 EA por 30 días); NDSLUPRON DEPOT (3 MONTH) 0(nivel 2) PA; QL (1 EA por 84 días); NDSLUPRON DEPOT (4 MONTH) 0(nivel 2) PA; QL (1 EA por 112 días); NDSLUPRON DEPOT (6 MONTH) 0(nivel 2) PA; QL (1 EA por 168 días); NDSLUPRON DEPOT-PED 0(nivel 2) PA; QL (1 EA por 30 días); NDSLUPRON DEPOT-PED (3 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 11.25 MG
mycophenolate mofetil oral tablet 0(nivel 1) PAmycophenolate sodium 0(nivel 1) PAMYLOTARG 0(nivel 2) PA; NDSNERLYNX 0(nivel 2) PA; QL (180 EA por 30 días); NDSNEXAVAR 0(nivel 2) PA; QL (120 EA por 30 días); NDS
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 17
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
nilutamide 0(nivel 1) QL (60 EA por 30 días); NDSNINLARO 0(nivel 2) PA; QL (3 EA por 28 días); NDSNUBEQA 0(nivel 2) PA; QL (120 EA por 30 días); NDSNULOJIX 0(nivel 2) PA; QL (26 EA por 28 días); NDSoctreotide acetate injection solution 0(nivel 1) PAODOMZO 0(nivel 2) PA; QL (30 EA por 30 días); NDSOPDIVO 0(nivel 2) PA; QL (80 ML por 28 días); NDSpaclitaxel 0(nivel 1) B/D PAPADCEV 0(nivel 2) PA; NDSPERJETA 0(nivel 2) PA; NDSPIQRAY ORAL TABLET 200 MG/DAY (200 MG X 1)
POMALYST 0(nivel 2) PA; QL (21 EA por 28 días); NDSPOTELIGEO 0(nivel 2) PA; NDSPROGRAF INTRAVENOUS 0(nivel 2) PAPROGRAF ORAL GRANULES IN PACKET 0(nivel 2) PAPURIXAN 0(nivel 2) PA; QL (300 ML por 30 días); NDSRAPAMUNE ORAL SOLUTION 0(nivel 2) PA; NDSREVLIMID ORAL CAPSULE 10 MG, 2.5 MG, 5 MG
0(nivel 2) PA; QL (28 EA por 28 días); NDS
REVLIMID ORAL CAPSULE 15 MG, 20 MG, 25 MG
0(nivel 2) PA; QL (21 EA por 28 días); NDS
RITUXAN 0(nivel 2) PA; NDSRITUXAN HYCELA 0(nivel 2) PA; NDSROMIDEPSIN 0(nivel 1) PA; NDSROZLYTREK ORAL CAPSULE 100 MG 0(nivel 2) PA; QL (150 EA por 30 días); NDSROZLYTREK ORAL CAPSULE 200 MG 0(nivel 2) PA; QL (90 EA por 30 días); NDSRUBRACA 0(nivel 2) PA; QL (120 EA por 30 días); NDSRUXIENCE 0(nivel 2) PA; NDSRYDAPT 0(nivel 2) PA; QL (224 EA por 28 días); NDSSANDIMMUNE ORAL SOLUTION 0(nivel 2) PASANDOSTATIN LAR DEPOT INTRAMUSCULAR SUSPENSION,EXTENDED REL RECON
0(nivel 2) PA; NDS
SIGNIFOR 0(nivel 2) PA; QL (60 ML por 30 días); NDS
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 18
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
SOMATULINE DEPOT SUBCUTANEOUS SYRINGE 60 MG/0.2 ML
0(nivel 2) PA; QL (0.2 ML por 28 días); NDS
SOMATULINE DEPOT SUBCUTANEOUS SYRINGE 90 MG/0.3 ML
0(nivel 2) PA; QL (0.3 ML por 28 días); NDS
SPRYCEL 0(nivel 2) PA; QL (30 EA por 30 días); NDSSTIVARGA 0(nivel 2) PA; QL (120 EA por 28 días); NDSSUTENT 0(nivel 2) PA; QL (28 EA por 28 días); NDSSYNRIBO 0(nivel 2) PA; QL (28 EA por 28 días); NDSTABLOID 0(nivel 2)tacrolimus oral 0(nivel 1) PATAFINLAR 0(nivel 2) PA; QL (120 EA por 30 días); NDSTAGRISSO 0(nivel 2) PA; QL (30 EA por 30 días); NDSTALZENNA 0(nivel 2) PA; QL (90 EA por 30 días); NDStamoxifen 0(nivel 1)TARGRETIN TOPICAL 0(nivel 2) PA; QL (60 GM por 30 días); NDSTASIGNA ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG 0(nivel 2) PA; QL (112 EA por 28 días); NDSTASIGNA ORAL CAPSULE 50 MG 0(nivel 2) PA; QL (420 EA por 30 días); NDSTECENTRIQ INTRAVENOUS SOLUTION 1,200 MG/20 ML (60 MG/ML)
0(nivel 2) PA; QL (20 ML por 21 días); NDS
TECENTRIQ INTRAVENOUS SOLUTION 840 MG/14 ML (60 MG/ML)
0(nivel 2) PA; QL (28 ML por 28 días); NDS
temsirolimus 0(nivel 1) B/D PA; QL (4 ML por 28 días); NDSTHALOMID ORAL CAPSULE 100 MG, 150 MG, 50 MG
0(nivel 2) PA; QL (28 EA por 28 días); NDS
THALOMID ORAL CAPSULE 200 MG 0(nivel 2) PA; QL (56 EA por 28 días); NDSthiotepa 0(nivel 1) PATIBSOVO 0(nivel 2) PA; QL (60 EA por 30 días); NDStoposar 0(nivel 1) B/D PAtopotecan intravenous recon soln 0(nivel 1) NDStoremifene 0(nivel 1) QL (30 EA por 30 días); NDSTORISEL 0(nivel 2) B/D PA; QL (4 ML por 28 días); NDS
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 19
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
TREANDA INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG
0(nivel 2) B/D PA; NDS
TREANDA INTRAVENOUS RECON SOLN 25 MG
0(nivel 2) B/D PA; QL (8 EA por 21 días); NDS
TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 11.25 MG
0(nivel 2) PA; QL (1 EA por 84 días); NDS
TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 22.5 MG
0(nivel 2) PA; QL (1 EA por 168 días); NDS
TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 3.75 MG
0(nivel 2) PA; QL (1 EA por 28 días); NDS
tretinoin (chemotherapy) 0(nivel 1) NDSTRIPTODUR 0(nivel 2) PA; QL (1 EA por 168 días); NDSTRISENOX INTRAVENOUS SOLUTION 2 MG/ML
0(nivel 2) B/D PA
TRUXIMA 0(nivel 2) PA; NDSTYKERB 0(nivel 2) PA; QL (180 EA por 30 días); NDSUNITUXIN 0(nivel 2) PA; NDSVECTIBIX 0(nivel 2) PA; NDSVELCADE 0(nivel 2) PA; QL (14 EA por 21 días); NDSVENCLEXTA ORAL TABLET 10 MG 0(nivel 2) PA; QL (60 EA por 30 días)VENCLEXTA ORAL TABLET 100 MG 0(nivel 2) PA; QL (120 EA por 30 días); NDSVENCLEXTA ORAL TABLET 50 MG 0(nivel 2) PA; QL (30 EA por 30 días)VENCLEXTA STARTING PACK 0(nivel 2) PA; QL (84 EA por 365 días); NDSVERZENIO 0(nivel 2) PA; QL (60 EA por 30 días); NDSvincasar pfs intravenous solution 1 mg/ml 0(nivel 1) B/D PAvincristine 0(nivel 1) B/D PAvinorelbine 0(nivel 1) B/D PAVITRAKVI ORAL CAPSULE 100 MG 0(nivel 2) PA; QL (60 EA por 30 días); NDSVITRAKVI ORAL CAPSULE 25 MG 0(nivel 2) PA; QL (180 EA por 30 días); NDSVITRAKVI ORAL SOLUTION 0(nivel 2) PA; QL (300 ML por 30 días); NDSVIZIMPRO 0(nivel 2) PA; QL (30 EA por 30 días); NDSVOTRIENT 0(nivel 2) PA; QL (120 EA por 30 días); NDSVYXEOS 0(nivel 2) B/D PA; NDSXALKORI 0(nivel 2) PA; QL (60 EA por 30 días); NDSXATMEP 0(nivel 2) PAXOSPATA 0(nivel 2) PA; QL (90 EA por 30 días); NDS
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 20
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
XPOVIO ORAL TABLET 100 MG/WEEK (20 MG X 5)
0(nivel 2) PA; QL (20 EA por 28 días); NDS
XPOVIO ORAL TABLET 160 MG/WEEK (20 MG X 8)
0(nivel 2) PA; QL (32 EA por 28 días); NDS
XPOVIO ORAL TABLET 60 MG/WEEK (20 MG X 3)
0(nivel 2) PA; QL (12 EA por 28 días); NDS
XPOVIO ORAL TABLET 80 MG/WEEK (20 MG X 4)
0(nivel 2) PA; QL (16 EA por 28 días); NDS
XTANDI 0(nivel 2) PA; QL (120 EA por 30 días); NDSYERVOY INTRAVENOUS SOLUTION 200 MG/40 ML (5 MG/ML)
0(nivel 2) PA; QL (80 ML por 21 días); NDS
YERVOY INTRAVENOUS SOLUTION 50 MG/10 ML (5 MG/ML)
0(nivel 2) PA; NDS
YONDELIS 0(nivel 2) PA; NDSYONSA 0(nivel 2) PA; QL (120 EA por 30 días); NDSZEJULA 0(nivel 2) PA; QL (90 EA por 30 días); NDSZELBORAF 0(nivel 2) PA; QL (240 EA por 30 días); NDSZOLINZA 0(nivel 2) QL (120 EA por 30 días); NDSZORTRESS ORAL TABLET 0.25 MG 0(nivel 2) PA; QL (60 EA por 30 días)ZORTRESS ORAL TABLET 0.5 MG 0(nivel 2) PA; QL (120 EA por 30 días); NDSZORTRESS ORAL TABLET 0.75 MG, 1 MG 0(nivel 2) PA; QL (60 EA por 30 días); NDSZYDELIG 0(nivel 2) PA; QL (60 EA por 30 días); NDSZYKADIA ORAL TABLET 0(nivel 2) PA; QL (140 EA por 28 días); NDSZYTIGA ORAL TABLET 500 MG 0(nivel 2) PA; QL (60 EA por 30 días); NDSCARDIOVASCULARES, HIPERTENSIÓN/LÍPIDOS (MEDICAMENTOS PARA EL CORAZÓN Y LOS VASOS SANGUÍNEOS)AGENTES ANTIARRÍTMICOSamiodarone intravenous solution 0(nivel 1) B/D PAamiodarone oral 0(nivel 1)dofetilide 0(nivel 1)flecainide 0(nivel 1)lidocaine (pf) intravenous syringe 0(nivel 1)mexiletine 0(nivel 1)MULTAQ 0(nivel 2) QL (60 EA por 30 días)pacerone oral tablet 100 mg, 200 mg, 400 mg 0(nivel 1)propafenone 0(nivel 1)quinidine sulfate oral tablet 0(nivel 1)
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 21
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
sorine 0(nivel 1)sotalol af 0(nivel 1)sotalol oral 0(nivel 1)SOTYLIZE 0(nivel 2)AGENTES PARA REDUCIR LOS LÍPIDOS/EL COLESTEROLatorvastatin oral tablet 10 mg, 20 mg, 80 mg 0(nivel 1) QL (30 EA por 30 días)atorvastatin oral tablet 40 mg 0(nivel 1) QL (60 EA por 30 días)cholestyramine (with sugar) 0(nivel 1)cholestyramine light 0(nivel 1)colesevelam 0(nivel 1)colestipol 0(nivel 1)endur-acin oral tablet extended release 250 mg, 500 mg
0(nivel 1) MC
ezetimibe 0(nivel 1) QL (30 EA por 30 días)ezetimibe-simvastatin 0(nivel 1) QL (30 EA por 30 días)fenofibrate micronized 0(nivel 1)fenofibrate nanocrystallized oral tablet 145 mg, 48 mg
niacor 0(nivel 1)omega-3 acid ethyl esters 0(nivel 1) QL (120 EA por 30 días)pravastatin oral tablet 10 mg, 20 mg, 80 mg 0(nivel 1) QL (30 EA por 30 días)pravastatin oral tablet 40 mg 0(nivel 1) QL (60 EA por 30 días)prevalite 0(nivel 1)
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 22
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
REPATHA 0(nivel 2) PA; QL (3 ML por 28 días)REPATHA PUSHTRONEX 0(nivel 2) PA; QL (3.5 ML por 28 días)REPATHA SURECLICK 0(nivel 2) PA; QL (3 ML por 28 días)rosuvastatin 0(nivel 1) QL (30 EA por 30 días)simvastatin oral tablet 0(nivel 1) QL (30 EA por 30 días)SLO-NIACIN ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 250 MG
0(nivel 1) MC
slo-niacin oral tablet extended release 500 mg 0(nivel 1) MCVASCEPA ORAL CAPSULE 0.5 GRAM 0(nivel 2) QL (240 EA por 30 días)VASCEPA ORAL CAPSULE 1 GRAM 0(nivel 2) QL (120 EA por 30 días)MISCELLANEOUS CARDIOVASCULAR AGENTSCORLANOR ORAL TABLET 0(nivel 2) PA; QL (60 EA por 30 días)digitek 0(nivel 1)digox 0(nivel 1)digoxin oral solution 50 mcg/ml (0.05 mg/ml) 0(nivel 1) QL (150 ML por 30 días)digoxin oral tablet 0(nivel 1)ENTRESTO 0(nivel 2) QL (60 EA por 30 días)ranolazine 0(nivel 1) QL (60 EA por 30 días)NITRATESisosorbide dinitrate oral tablet 0(nivel 1)isosorbide mononitrate 0(nivel 1)minitran 0(nivel 1)nitroglycerin intravenous 0(nivel 1) B/D PAnitroglycerin sublingual 0(nivel 1)nitroglycerin transdermal patch 24 hour 0(nivel 1)nitroglycerin translingual spray,non-aerosol 0(nivel 1)TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVOacebutolol 0(nivel 1)aliskiren 0(nivel 1) QL (30 EA por 30 días)amiloride 0(nivel 1)amiloride-hydrochlorothiazide 0(nivel 1)amlodipine 0(nivel 1)amlodipine-benazepril 0(nivel 1)amlodipine-valsartan 0(nivel 1)amlodipine-valsartan-hcthiazid 0(nivel 1)atenolol 0(nivel 1)
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 23
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 24
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
enalapril-hydrochlorothiazide 0(nivel 1)ethacrynate sodium 0(nivel 1)felodipine 0(nivel 1)fosinopril 0(nivel 1) QL (60 EA por 30 días)fosinopril-hydrochlorothiazide 0(nivel 1) QL (120 EA por 30 días)furosemide injection 0(nivel 1)furosemide oral solution 10 mg/ml, 40 mg/5 ml (8 mg/ml)
0(nivel 1)
furosemide oral tablet 0(nivel 1)hydralazine 0(nivel 1)hydrochlorothiazide 0(nivel 1)indapamide 0(nivel 1)irbesartan oral tablet 150 mg 0(nivel 1) QL (60 EA por 30 días)irbesartan oral tablet 300 mg, 75 mg 0(nivel 1) QL (30 EA por 30 días)irbesartan-hydrochlorothiazide 0(nivel 1) QL (30 EA por 30 días)isradipine 0(nivel 1)labetalol oral 0(nivel 1)lisinopril 0(nivel 1)lisinopril-hydrochlorothiazide 0(nivel 1)losartan 0(nivel 1) QL (60 EA por 30 días)losartan-hydrochlorothiazide oral tablet 100-12.5 mg, 100-25 mg
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 25
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 26
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
valsartan oral tablet 160 mg, 40 mg, 80 mg 0(nivel 1) QL (60 EA por 30 días)valsartan oral tablet 320 mg 0(nivel 1) QL (30 EA por 30 días)valsartan-hydrochlorothiazide 0(nivel 1) QL (30 EA por 30 días)verapamil intravenous solution 0(nivel 1)verapamil oral capsule, 24 hr er pellet ct 0(nivel 1)verapamil oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 120 mg, 180 mg, 240 mg
heparin (porcine) in 5% dex intravenous parenteral solution 20,000 unit/500 ml (40 unit/ml), 25,000 unit/250 ml(100 unit/ml), 25,000 unit/500 ml (50 unit/ml)
0(nivel 1)
heparin (porcine) in nacl (pf) 0(nivel 1)heparin (porcine) injection solution 0(nivel 1)heparin(porcine) in 0.45% nacl intravenous parenteral solution 25,000 unit/250 ml, 25,000 unit/500 ml
0(nivel 1)
heparin, porcine (pf) injection syringe 5,000 unit/0.5 ml
0(nivel 1)
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 27
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 28
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
ciclopirox topical cream 0(nivel 1) QL (90 GM por 28 días)ciclopirox topical shampoo 0(nivel 1) QL (120 ML por 28 días)ciclopirox topical solution 0(nivel 1)ciclopirox topical suspension 0(nivel 1)clotrimazole topical cream 0(nivel 1)clotrimazole topical solution 0(nivel 1) QL (30 ML por 28 días)clotrimazole-betamethasone topical cream 0(nivel 1) QL (45 GM por 28 días)clotrimazole-betamethasone topical lotion 0(nivel 1) QL (60 ML por 28 días)econazole 0(nivel 1) QL (85 GM por 28 días)fungoid tincture topical tincture 0(nivel 1) MCketoconazole topical cream 0(nivel 1) QL (60 GM por 28 días)ketoconazole topical shampoo 0(nivel 1) QL (120 ML por 28 días)miconazole nitrate topical cream 0(nivel 1) MCnaftifine topical cream 0(nivel 1) QL (60 GM por 28 días)NAFTIN TOPICAL GEL 0(nivel 2)nyamyc 0(nivel 1)nystatin topical cream 0(nivel 1) QL (30 GM por 28 días)nystatin topical ointment 0(nivel 1) QL (30 GM por 28 días)nystatin topical powder 0(nivel 1)nystatin-triamcinolone 0(nivel 1) QL (60 GM por 28 días)nystop 0(nivel 1)terbinafine hcl topical 0(nivel 1) MCtolnaftate topical cream 0(nivel 1) MCtolnaftate topical powder 0(nivel 1) MCANTIPSORIÁSICOS/ANTISEBORREICOSacitretin 0(nivel 1) PAcalcipotriene scalp 0(nivel 1)calcipotriene topical cream 0(nivel 1) QL (120 GM por 30 días)calcipotriene topical ointment 0(nivel 1) QL (120 GM por 30 días)calcitriol topical 0(nivel 1)selenium sulfide topical lotion 0(nivel 1)SKYRIZI SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 0(nivel 2) PA; QL (2 EA por 28 días); NDSSTELARA SUBCUTANEOUS SOLUTION 0(nivel 2) PA; QL (0.5 ML por 28 días); NDSSTELARA SUBCUTANEOUS SYRINGE 45 MG/0.5 ML
0(nivel 2) PA; QL (0.5 ML por 28 días); NDS
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 29
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
STELARA SUBCUTANEOUS SYRINGE 90 MG/ML
0(nivel 2) PA; QL (1 ML por 28 días); NDS
CORTICOESTEROIDES TÓPICOSala-cort topical cream 1% 0(nivel 1)alclometasone 0(nivel 1)betamethasone dipropionate 0(nivel 1)betamethasone valerate 0(nivel 1)betamethasone, augmented 0(nivel 1)clobetasol scalp 0(nivel 1) QL (100 ML por 28 días)clobetasol topical cream 0(nivel 1) QL (120 GM por 28 días)clobetasol topical foam 0(nivel 1) QL (100 GM por 28 días)clobetasol topical gel 0(nivel 1) QL (120 GM por 28 días)clobetasol topical ointment 0(nivel 1) QL (120 GM por 28 días)clobetasol topical shampoo 0(nivel 1) QL (236 ML por 28 días)clobetasol-emollient topical cream 0(nivel 1) QL (120 GM por 28 días)clobetasol-emollient topical foam 0(nivel 1)clocortolone pivalate 0(nivel 1)clodan 0(nivel 1) QL (236 ML por 28 días)desonide 0(nivel 1)desoximetasone topical cream 0(nivel 1)desoximetasone topical gel 0(nivel 1)desoximetasone topical ointment 0(nivel 1)fluocinolone 0(nivel 1)fluocinolone and shower cap 0(nivel 1)fluocinonide topical cream 0(nivel 1)fluocinonide topical gel 0(nivel 1) QL (120 GM por 30 días)fluocinonide topical ointment 0(nivel 1) QL (120 GM por 30 días)fluocinonide topical solution 0(nivel 1) QL (120 ML por 30 días)fluticasone propionate topical cream 0(nivel 1)fluticasone propionate topical ointment 0(nivel 1)halobetasol propionate topical cream 0(nivel 1)halobetasol propionate topical ointment 0(nivel 1)hydrocortisone butyrate topical cream 0(nivel 1)hydrocortisone butyrate topical ointment 0(nivel 1)hydrocortisone butyrate topical solution 0(nivel 1)hydrocortisone butyr-emollient 0(nivel 1)
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 30
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 31
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 32
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
PICATO TOPICAL GEL 0.015% 0(nivel 2) QL (3 EA por 56 días)PICATO TOPICAL GEL 0.05% 0(nivel 2) QL (2 EA por 56 días)pimecrolimus 0(nivel 1) QL (100 GM por 90 días)podofilox 0(nivel 1)REGRANEX 0(nivel 2) PA; NDSREPEL HUNTER’S 0(nivel 1) MCREPEL LEMON EUCALYPTUS 0(nivel 1) MCREPEL SPORTSMEN 0(nivel 1) MCREPEL SPORTSMEN DRY 0(nivel 1) MCREPEL SPORTSMEN MAX TOPICAL AEROSOL,SPRAY
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 33
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
clindamycin phosphate topical solution 0(nivel 1)clindamycin phosphate topical swab 0(nivel 1)ery pads 0(nivel 1)erythromycin with ethanol topical gel 0(nivel 1)erythromycin with ethanol topical solution 0(nivel 1)erythromycin-benzoyl peroxide 0(nivel 1)isotretinoin 0(nivel 1)metronidazole topical 0(nivel 1)myorisan 0(nivel 1)rosadan topical cream 0(nivel 1)rosadan topical gel 0(nivel 1)tazarotene 0(nivel 1)TAZORAC TOPICAL CREAM 0(nivel 2)TAZORAC TOPICAL GEL 0(nivel 2) QL (100 GM por 30 días)tretinoin microspheres 0(nivel 1) PAtretinoin topical 0(nivel 1) PAzenatane 0(nivel 1)GASTROENTEROLOGÍA (MEDICAMENTOS QUE TRATAN PROBLEMAS DEL ESTÓMAGO/EL INTESTINO/LA VESÍCULA)AGENTES GASTROINTESTINALES VARIOSacid gone antacid 0(nivel 1) MCactidose/sorbitol oral suspension 50 gram/240 ml
0(nivel 1) MC
ALMACONE ORAL SUSPENSION 0(nivel 1) MCalmacone-2 0(nivel 1) MCalosetron oral tablet 0.5 mg 0(nivel 1) PA; QL (60 EA por 30 días)alosetron oral tablet 1 mg 0(nivel 1) PA; QL (60 EA por 30 días); NDSaluminum hydroxide gel oral suspension 320 mg/5 ml
0(nivel 1) MC
AMITIZA 0(nivel 2) QL (60 EA por 30 días)antacid 0(nivel 1) MCantacid anti-gas oral suspension 400-400-40 mg/5 ml
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 34
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
antacid plus anti-gas oral suspension 200-200-20 mg/5 ml
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 35
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
gas relief (simethicone) oral tablet,chewable 80 mg
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 36
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 37
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
ZENPEP ORAL CAPSULE,DELAYED RELEASE(DR/EC) 10,000-32,000 -42,000 UNIT, 15,000-47,000 -63,000 UNIT, 20,000-63,000- 84,000 UNIT, 25,000-79,000- 105,000 UNIT, 3,000-10,000 -14,000-UNIT, 40,000-126,000- 168,000 UNIT, 5,000-17,000- 24,000 UNIT
0(nivel 2)
ANTIDIARREICOS/ANTIESPASMÓDICOSanti-diarrheal (loperamide) oral liquid 1 mg/7.5 ml
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 38
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
dicyclomine oral tablet 0(nivel 1)diphenoxylate-atropine 0(nivel 1)GLYCOPYRROLATE (PF) IN WATER INJECTION
0(nivel 1)
glycopyrrolate (pf) in water intravenous syringe 0.4 mg/2 ml (0.2 mg/ml)
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 39
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 40
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
INTRON A INJECTION SOLUTION 10 MILLION UNIT/ML
0(nivel 2) NDS
INTRON A INJECTION SOLUTION 6 MILLION UNIT/ML
0(nivel 2)
LEUKINE INJECTION RECON SOLN 0(nivel 2) PA; NDSMOZOBIL 0(nivel 2) QL (9.6 ML por 30 días); NDSREBIF (WITH ALBUMIN) 0(nivel 2) PA; QL (6 ML por 28 días); NDSREBIF REBIDOSE SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 22 MCG/0.5 ML, 44 MCG/0.5 ML
ZARXIO 0(nivel 2) PA; NDSZIEXTENZO 0(nivel 2) PA; NDSVACUNAS/AGENTES INMUNOLÓGICOS VARIOSACTHIB (PF) 0(nivel 2)ADACEL(TDAP ADOLESN/ADULT)(PF) 0(nivel 2) QL (0.5 ML por 365 días)ATGAM 0(nivel 2) PABCG VACCINE, LIVE (PF) 0(nivel 2)BEXSERO 0(nivel 2)BOOSTRIX TDAP 0(nivel 2) QL (0.5 ML por 365 días)BOTOX 0(nivel 2) PADAPTACEL (DTAP PEDIATRIC) (PF) 0(nivel 2)ENGERIX-B (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 0(nivel 2) B/D PA; QL (8 ML por 365 días)ENGERIX-B PEDIATRIC (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE
0(nivel 2) B/D PA; QL (3 ML por 365 días)
fomepizole 0(nivel 1) NDSGAMMAKED INJECTION SOLUTION 1 GRAM/10 ML (10%), 10 GRAM/100 ML (10%), 20 GRAM/200 ML (10%), 5 GRAM/50 ML (10%)
0(nivel 2) B/D PA; NDS
GAMUNEX-C 0(nivel 2) B/D PA; NDS
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 41
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
MENVEO A-C-Y-W-135-DIP (PF) 0(nivel 2)M-M-R II (PF) 0(nivel 2) QL (2 EA por 365 días)PEDIARIX (PF) 0(nivel 2)PEDVAX HIB (PF) 0(nivel 2)PROQUAD (PF) 0(nivel 2) QL (2 EA por 365 días)QUADRACEL (PF) 0(nivel 2)RABAVERT (PF) 0(nivel 2) B/D PARECOMBIVAX HB (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 10 MCG/ML, 40 MCG/ML
0(nivel 2) B/D PA; QL (3 ML por 365 días)
RECOMBIVAX HB (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 5 MCG/0.5 ML
0(nivel 2) B/D PA
RECOMBIVAX HB (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE
0(nivel 2) B/D PA; QL (3 ML por 365 días)
ROTARIX 0(nivel 2)ROTATEQ VACCINE 0(nivel 2)SHINGRIX (PF) 0(nivel 2) QL (2 EA por 999 días)STAMARIL (PF) 0(nivel 2) QL (1 EA por 999 días)TDVAX 0(nivel 2)TENIVAC (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 0(nivel 2) QL (0.5 ML por 28 días)TETANUS,DIPHTHERIA TOX PED(PF) 0(nivel 2)TRUMENBA 0(nivel 2)TWINRIX (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 0(nivel 2)TYPHIM VI 0(nivel 2)VAQTA (PF) 0(nivel 2)VARIVAX (PF) 0(nivel 2) QL (1 EA por 365 días)
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 42
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
VARIZIG INTRAMUSCULAR SOLUTION 0(nivel 2) QL (12 ML por 30 días)YF-VAX (PF) 0(nivel 2)ZOSTAVAX (PF) 0(nivel 2) QL (1 EA por 999 días)MEDICAMENTOS PARA NARIZ/GARGANTA/OÍDO (MEDICAMENTOS PARA ALIVIAR PROBLEMAS EN NARIZ/GARGANTA/OÍDO)AGENTES VARIOSazelastine nasal 0(nivel 1) QL (30 ML por 25 días)chlorhexidine gluconate mucous membrane 0(nivel 1)COUGH DROPS MUCOUS MEMBRANE LOZENGE 5.4 MG, 5.8 MG, 7.6 MG
0(nivel 1) MC
deep sea nasal 0(nivel 1) MCipratropium bromide nasal spray,non-aerosol 0.03%
0(nivel 1) QL (30 ML por 30 días)
ipratropium bromide nasal spray,non-aerosol 42 mcg (0.06%)
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 43
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
acetaminophen-codeine oral tablet 300-60 mg 0(nivel 1) QL (180 EA por 30 días); NDSascomp with codeine 0(nivel 1) PA; QL (180 EA por 30 días)buprenorphine 0(nivel 1) QL (4 EA por 28 días); NDSbuprenorphine hcl injection solution 0(nivel 1) QL (150 ML por 30 días)buprenorphine hcl injection syringe 0(nivel 1) QL (150 ML por 30 días); NDSbuprenorphine hcl sublingual 0(nivel 1) PA; QL (90 EA por 30 días)butalbital compound w/codeine 0(nivel 1) PA; QL (180 EA por 30 días)butalbital-acetaminop-caf-cod 0(nivel 1) PA; QL (180 EA por 30 días)butalbital-acetaminophen-caff oral capsule 0(nivel 1) PA; QL (180 EA por 30 días)butalbital-acetaminophen-caff oral tablet 50-325-40 mg
0(nivel 1) PA; QL (180 EA por 30 días)
butalbital-aspirin-caffeine oral capsule 0(nivel 1) PA; QL (180 EA por 30 días)
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 44
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
DURAMORPH (PF) 0(nivel 2) B/D PA; QL (180 ML por 30 días); NDSendocet oral tablet 10-325 mg 0(nivel 1) QL (180 EA por 30 días); NDSendocet oral tablet 2.5-325 mg, 5-325 mg 0(nivel 1) QL (360 EA por 30 días); NDSendocet oral tablet 7.5-325 mg 0(nivel 1) QL (240 EA por 30 días); NDSfentanyl 0(nivel 1) QL (10 EA por 30 días); NDSfentanyl citrate (pf) injection solution 0(nivel 1) B/D PA; NDSfentanyl citrate (pf) intravenous syringe 100 mcg/2 ml (50 mcg/ml)
0(nivel 1) B/D PA; NDS
fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 0(nivel 1) PA; QL (120 EA por 30 días); NDShydrocodone-acetaminophen oral solution 10-325 mg/15 ml(15 ml)
0(nivel 1) NDS
hydrocodone-acetaminophen oral solution 7.5-325 mg/15 ml
hydromorphone oral liquid 0(nivel 1) QL (1200 ML por 30 días); NDShydromorphone oral tablet 2 mg, 4 mg 0(nivel 1) QL (180 EA por 30 días); NDShydromorphone oral tablet 8 mg 0(nivel 1) QL (120 EA por 30 días); NDSibuprofen-oxycodone 0(nivel 1) QL (28 EA por 30 días); NDSINFUMORPH P/F 0(nivel 1) B/D PA; QL (200 ML por 30 días); NDSlorcet (hydrocodone) 0(nivel 1) QL (360 EA por 30 días); NDSlorcet hd 0(nivel 1) QL (180 EA por 30 días); NDSlorcet plus oral tablet 7.5-325 mg 0(nivel 1) QL (180 EA por 30 días); NDSmethadone injection solution 0(nivel 2) QL (150 ML por 30 días); NDSmethadone intensol 0(nivel 1) QL (500 ML por 30 días); NDSmethadone oral concentrate 0(nivel 1) QL (500 ML por 30 días); NDSmethadone oral solution 10 mg/5 ml 0(nivel 1) QL (450 ML por 30 días); NDSmethadone oral solution 5 mg/5 ml 0(nivel 1) QL (600 ML por 30 días); NDSmethadone oral tablet 10 mg 0(nivel 1) QL (120 EA por 30 días); NDS
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 45
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
methadone oral tablet 5 mg 0(nivel 1) QL (180 EA por 30 días); NDSMITIGO (PF) 0(nivel 1) QL (200 ML por 30 días); NDSmorphine (pf) injection solution 0.5 mg/ml, 1 mg/ml
morphine concentrate oral solution 0(nivel 1) QL (240 ML por 30 días); NDSMORPHINE INJECTION SOLUTION 10 MG/ML 0(nivel 2) B/D PA; QL (240 ML por 30 días); NDSMORPHINE INJECTION SOLUTION 2 MG/ML 0(nivel 2) B/D PA; NDSMORPHINE INJECTION SOLUTION 4 MG/ML 0(nivel 2) B/D PA; QL (480 ML por 30 días); NDSMORPHINE INJECTION SOLUTION 5 MG/ML 0(nivel 2) B/D PA; QL (700 ML por 30 días); NDSmorphine injection solution 8 mg/ml 0(nivel 2) B/D PA; QL (250 ML por 30 días); NDSmorphine injection syringe 10 mg/ml 0(nivel 1) B/D PA; QL (240 ML por 30 días); NDSmorphine injection syringe 2 mg/ml 0(nivel 1) B/D PA; QL (1200 ML por 30 días); NDSmorphine injection syringe 4 mg/ml 0(nivel 1) B/D PA; QL (480 ML por 30 días); NDSmorphine injection syringe 5 mg/ml 0(nivel 1) B/D PA; NDSmorphine injection syringe 8 mg/ml 0(nivel 2) B/D PA; QL (250 ML por 30 días); NDSmorphine intravenous solution 10 mg/ml 0(nivel 2) B/D PA; QL (240 ML por 30 días); NDSMORPHINE INTRAVENOUS SOLUTION 4 MG/ML
0(nivel 2) B/D PA; QL (480 ML por 30 días); NDS
MORPHINE INTRAVENOUS SOLUTION 8 MG/ML
0(nivel 2) B/D PA; QL (250 ML por 30 días); NDS
MORPHINE INTRAVENOUS SYRINGE 10 MG/ML
0(nivel 1) B/D PA; QL (240 ML por 30 días); NDS
morphine intravenous syringe 2 mg/ml 0(nivel 2) B/D PA; QL (1200 ML por 30 días); NDSmorphine intravenous syringe 4 mg/ml 0(nivel 2) B/D PA; QL (480 ML por 30 días); NDSMORPHINE INTRAVENOUS SYRINGE 8 MG/ML
0(nivel 2) B/D PA; QL (250 ML por 30 días); NDS
morphine oral solution 10 mg/5 ml 0(nivel 1) QL (700 ML por 30 días); NDSmorphine oral solution 20 mg/5 ml (4 mg/ml) 0(nivel 1) QL (900 ML por 30 días); NDSMORPHINE ORAL TABLET 0(nivel 2) QL (120 EA por 30 días); NDSmorphine oral tablet extended release 0(nivel 1) QL (90 EA por 30 días); NDSoxycodone oral concentrate 0(nivel 1) QL (120 ML por 30 días); NDSoxycodone oral solution 0(nivel 1) QL (1200 ML por 30 días); NDSoxycodone oral tablet 0(nivel 1) QL (180 EA por 30 días); NDSoxycodone-acetaminophen oral tablet 10-325 mg
0(nivel 1) QL (180 EA por 30 días); NDS
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 46
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
aspir-low 0(nivel 1) MCbuprenorphine-naloxone sublingual film 12-3 mg 0(nivel 1) QL (60 EA por 30 días)buprenorphine-naloxone sublingual film 2-0.5 mg, 4-1 mg, 8-2 mg
0(nivel 1) QL (90 EA por 30 días)
buprenorphine-naloxone sublingual tablet 0(nivel 1) QL (90 EA por 30 días)butorphanol tartrate injection solution 1 mg/ml 0(nivel 1) QL (480 ML por 30 días); NDSbutorphanol tartrate injection solution 2 mg/ml 0(nivel 1) QL (240 ML por 30 días); NDSbutorphanol tartrate nasal 0(nivel 1) QL (5 ML por 30 días); NDScelecoxib 0(nivel 1) QL (60 EA por 30 días)children’s ibuprofen 0(nivel 1) MCchildren’s mapap oral tablet,chewable 80 mg 0(nivel 1) MCdiclofenac potassium 0(nivel 1)diclofenac sodium oral 0(nivel 1)diclofenac sodium topical drops 0(nivel 1) QL (450 ML por 28 días)
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 47
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 48
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
non-aspirin pm 0(nivel 1) MCoxaprozin 0(nivel 1)pain and fever oral tablet 325 mg 0(nivel 1) MCsalsalate 0(nivel 1)SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 12-3 MG 0(nivel 2) QL (60 EA por 30 días)SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 2-0.5 MG, 4-1 MG, 8-2 MG
0(nivel 2) QL (90 EA por 30 días)
sulindac 0(nivel 1)tramadol oral tablet 50 mg 0(nivel 1) QL (240 EA por 30 días); NDStramadol-acetaminophen 0(nivel 1) QL (240 EA por 30 días); NDSVIVITROL 0(nivel 2) PA; NDSZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET 0.7-0.18 MG, 11.4-2.9 MG
carbamazepine oral tablet,chewable 0(nivel 1)CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG 0(nivel 2)clobazam oral suspension 0(nivel 1) QL (480 ML por 30 días); NDSclobazam oral tablet 10 mg 0(nivel 1) QL (60 EA por 30 días)clobazam oral tablet 20 mg 0(nivel 1) QL (60 EA por 30 días); NDSclonazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg 0(nivel 1) QL (120 EA por 30 días)clonazepam oral tablet 2 mg 0(nivel 1) QL (300 EA por 30 días)
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 49
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 50
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
valproic acid 0(nivel 1)valproic acid (as sodium salt) oral solution 0(nivel 1)vigabatrin 0(nivel 1) PA; QL (180 EA por 30 días); NDSvigadrone 0(nivel 1) PA; QL (180 EA por 30 días); NDS
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 51
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
VIMPAT INTRAVENOUS 0(nivel 2) QL (1200 ML por 30 días)VIMPAT ORAL SOLUTION 0(nivel 2) QL (1200 ML por 30 días)VIMPAT ORAL TABLET 100 MG, 150 MG, 200 MG
0(nivel 2) QL (60 EA por 30 días)
VIMPAT ORAL TABLET 50 MG 0(nivel 2) QL (120 EA por 30 días)zonisamide 0(nivel 1)MEDICAMENTOS PSICOTERAPÉUTICOSABILIFY MAINTENA 0(nivel 2) QL (1 EA por 28 días); NDSalprazolam oral tablet 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg 0(nivel 1) QL (120 EA por 30 días)alprazolam oral tablet 2 mg 0(nivel 1) QL (150 EA por 30 días)alprazolam oral tablet,disintegrating 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg
0(nivel 1) QL (90 EA por 30 días)
alprazolam oral tablet,disintegrating 2 mg 0(nivel 1) QL (150 EA por 30 días)amitriptyline 0(nivel 1) PAamoxapine 0(nivel 1)aripiprazole oral solution 0(nivel 1) QL (900 ML por 30 días)aripiprazole oral tablet 0(nivel 1) QL (30 EA por 30 días)aripiprazole oral tablet,disintegrating 0(nivel 1) QL (60 EA por 30 días); NDSARISTADA INITIO 0(nivel 2) QL (4.8 ML por 365 días); NDSARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSION,EXTENDED REL SYRING 1,064 MG/3.9 ML
0(nivel 2) QL (3.9 ML por 56 días); NDS
ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSION,EXTENDED REL SYRING 441 MG/1.6 ML
0(nivel 2) QL (1.6 ML por 28 días); NDS
ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSION,EXTENDED REL SYRING 662 MG/2.4 ML
0(nivel 2) QL (2.4 ML por 28 días); NDS
ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSION,EXTENDED REL SYRING 882 MG/3.2 ML
0(nivel 2) QL (3.2 ML por 28 días); NDS
armodafinil 0(nivel 1) PA; QL (30 EA por 30 días)atomoxetine oral capsule 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg
BELSOMRA ORAL TABLET 5 MG 0(nivel 2) QL (60 EA por 30 días)bupropion hcl oral tablet 100 mg 0(nivel 1) QL (120 EA por 30 días)
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 52
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 53
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
EMSAM 0(nivel 2) QL (30 EA por 30 días); NDSescitalopram oxalate oral solution 0(nivel 1) QL (600 ML por 30 días)escitalopram oxalate oral tablet 0(nivel 1)FANAPT ORAL TABLET 1 MG, 2 MG, 4 MG 0(nivel 2) ST; QL (60 EA por 30 días)
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 54
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
FANAPT ORAL TABLET 10 MG, 12 MG, 6 MG, 8 MG
0(nivel 2) ST; QL (60 EA por 30 días); NDS
FANAPT ORAL TABLETS,DOSE PACK 0(nivel 2) ST; QL (16 EA por 365 días)FETZIMA ORAL CAPSULE,EXT REL 24HR DOSE PACK
0(nivel 2) ST; QL (56 EA por 365 días)
FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTENDED RELEASE 24 HR
0(nivel 2) ST; QL (30 EA por 30 días)
fluoxetine oral capsule 0(nivel 1)fluoxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 0(nivel 1) QL (4 EA por 28 días)fluoxetine oral solution 0(nivel 1) QL (600 ML por 30 días)fluoxetine oral tablet 10 mg, 20 mg 0(nivel 1)fluphenazine decanoate 0(nivel 1)fluphenazine hcl 0(nivel 1)fluvoxamine oral tablet 0(nivel 1)GEODON INTRAMUSCULAR 0(nivel 2) QL (6 EA por 30 días)GUANIDINE 0(nivel 2)haloperidol 0(nivel 1)haloperidol decanoate 0(nivel 1)haloperidol lactate injection 0(nivel 1)haloperidol lactate oral 0(nivel 1)HETLIOZ 0(nivel 2) PA; QL (30 EA por 30 días); NDSimipramine hcl 0(nivel 1) PAINVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 117 MG/0.75 ML
0(nivel 2) QL (0.75 ML por 28 días); NDS
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 156 MG/ML
0(nivel 2) QL (1 ML por 28 días); NDS
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 234 MG/1.5 ML
0(nivel 2) QL (1.5 ML por 28 días); NDS
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 39 MG/0.25 ML
0(nivel 2) QL (0.25 ML por 28 días)
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 78 MG/0.5 ML
0(nivel 2) QL (0.5 ML por 28 días); NDS
INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 273 MG/0.875 ML
0(nivel 2) QL (0.88 ML por 90 días); NDS
INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 410 MG/1.315 ML
0(nivel 2) QL (1.32 ML por 90 días); NDS
INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 546 MG/1.75 ML
0(nivel 2) QL (1.75 ML por 90 días); NDS
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 55
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 819 MG/2.625 ML
0(nivel 2) QL (2.63 ML por 90 días); NDS
LATUDA ORAL TABLET 120 MG, 20 MG, 40 MG, 60 MG
0(nivel 2) QL (30 EA por 30 días); NDS
LATUDA ORAL TABLET 80 MG 0(nivel 2) QL (60 EA por 30 días); NDSlithium carbonate 0(nivel 1)lorazepam injection 0(nivel 1)lorazepam intensol 0(nivel 1) QL (150 ML por 30 días)lorazepam oral concentrate 0(nivel 1) QL (150 ML por 30 días)lorazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg 0(nivel 1) QL (120 EA por 30 días)lorazepam oral tablet 2 mg 0(nivel 1) QL (150 EA por 30 días)loxapine succinate 0(nivel 1)maprotiline 0(nivel 1)MARPLAN 0(nivel 2) QL (180 EA por 30 días)metadate er 0(nivel 1) QL (90 EA por 30 días)methylphenidate hcl oral tablet 0(nivel 1) QL (90 EA por 30 días)methylphenidate hcl oral tablet extended release
mirtazapine oral tablet 0(nivel 1)mirtazapine oral tablet,disintegrating 0(nivel 1) QL (30 EA por 30 días)molindone 0(nivel 1)nefazodone 0(nivel 1)nortriptyline 0(nivel 1)NUPLAZID ORAL CAPSULE 0(nivel 2) PA; QL (30 EA por 30 días); NDSNUPLAZID ORAL TABLET 10 MG 0(nivel 2) PA; QL (30 EA por 30 días); NDSolanzapine intramuscular 0(nivel 1) QL (30 EA por 30 días)olanzapine oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 0(nivel 1) QL (120 EA por 30 días)olanzapine oral tablet 15 mg, 20 mg 0(nivel 1) QL (60 EA por 30 días)olanzapine oral tablet 7.5 mg 0(nivel 1) QL (30 EA por 30 días)olanzapine oral tablet,disintegrating 0(nivel 1) QL (30 EA por 30 días)
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 56
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
olanzapine-fluoxetine 0(nivel 1) QL (30 EA por 30 días)oxazepam 0(nivel 1) QL (120 EA por 30 días)paliperidone oral tablet extended release 24hr 1.5 mg, 3 mg, 9 mg
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 57
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
venlafaxine oral tablet 0(nivel 1)VERSACLOZ 0(nivel 2) QL (540 ML por 30 días)VIIBRYD ORAL TABLET 0(nivel 2) ST; QL (30 EA por 30 días)VIIBRYD ORAL TABLETS,DOSE PACK 10 MG (7)- 20 MG (23)
0(nivel 2) ST; QL (60 EA por 365 días)
VRAYLAR ORAL CAPSULE 0(nivel 2) ST; QL (30 EA por 30 días); NDSVRAYLAR ORAL CAPSULE,DOSE PACK 0(nivel 2) ST; QL (14 EA por 365 días)XYREM 0(nivel 2) PA; QL (540 ML por 30 días); NDSzaleplon oral capsule 10 mg 0(nivel 1) QL (60 EA por 30 días)zaleplon oral capsule 5 mg 0(nivel 1) QL (30 EA por 30 días)ziprasidone hcl 0(nivel 1) QL (60 EA por 30 días)zolpidem oral tablet 0(nivel 1) QL (30 EA por 30 días)ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 210 MG
0(nivel 2) QL (2 EA por 28 días)
ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 300 MG
0(nivel 2) QL (2 EA por 28 días); NDS
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 58
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 405 MG
regonol 0(nivel 2)tizanidine 0(nivel 1)TRATAMIENTO DE LA MIGRAA/CEFALEA EN BROTESdihydroergotamine nasal 0(nivel 1) PA; QL (8 ML por 30 días)ergotamine-caffeine 0(nivel 1) QL (40 EA por 28 días)MIGERGOT 0(nivel 2) QL (20 EA por 28 días); NDSnaratriptan 0(nivel 1) QL (18 EA por 28 días)rizatriptan 0(nivel 1) QL (36 EA por 28 días)sumatriptan 0(nivel 1) QL (18 EA por 28 días)sumatriptan succinate oral 0(nivel 1) QL (18 EA por 28 días)sumatriptan succinate subcutaneous cartridge 0(nivel 1) QL (8 ML por 28 días)sumatriptan succinate subcutaneous pen injector
0(nivel 1) QL (8 ML por 28 días)
sumatriptan succinate subcutaneous solution 0(nivel 1) QL (8 ML por 28 días)sumatriptan succinate subcutaneous syringe 6 mg/0.5 ml
0(nivel 1) QL (8 ML por 28 días)
TRATAMIENTOS NEUROLÓGICOS VARIOSAUSTEDO ORAL TABLET 12 MG, 9 MG 0(nivel 2) PA; QL (120 EA por 30 días); NDSAUSTEDO ORAL TABLET 6 MG 0(nivel 2) PA; QL (60 EA por 30 días); NDSCOPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE 20 MG/ML
0(nivel 2) PA; QL (30 ML por 30 días); NDS
COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE 40 MG/ML
0(nivel 2) PA; QL (12 ML por 28 días); NDS
dalfampridine 0(nivel 1) PA; QL (60 EA por 30 días)donepezil oral tablet 10 mg 0(nivel 1) QL (60 EA por 30 días)
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 59
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
donepezil oral tablet 23 mg, 5 mg 0(nivel 1) QL (30 EA por 30 días)donepezil oral tablet,disintegrating 10 mg 0(nivel 1) QL (60 EA por 30 días)donepezil oral tablet,disintegrating 5 mg 0(nivel 1) QL (30 EA por 30 días)FIRDAPSE 0(nivel 2) PA; NDSgalantamine oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 0(nivel 1) QL (30 EA por 30 días)galantamine oral solution 0(nivel 1) QL (200 ML por 30 días)galantamine oral tablet 0(nivel 1) QL (60 EA por 30 días)GILENYA ORAL CAPSULE 0.5 MG 0(nivel 2) PA; QL (30 EA por 30 días); NDSmemantine oral capsule,sprinkle,er 24hr 0(nivel 1) PA; QL (30 EA por 30 días)memantine oral solution 0(nivel 1) PA; QL (300 ML por 30 días)memantine oral tablet 10 mg 0(nivel 1) PA; QL (60 EA por 30 días)memantine oral tablet 5 mg 0(nivel 1) PA; QL (90 EA por 30 días)MEMANTINE ORAL TABLETS,DOSE PACK 0(nivel 2) PA; QL (98 EA por 365 días)NAMZARIC ORAL CAP,SPRINKLE,ER 24HR DOSE PACK
0(nivel 2) PA; QL (56 EA por 365 días)
NAMZARIC ORAL CAPSULE,SPRINKLE,ER 24HR
0(nivel 2) PA
NUEDEXTA 0(nivel 2) PA; QL (60 EA por 30 días)OCREVUS 0(nivel 2) PA; NDSrivastigmine 0(nivel 1) QL (30 EA por 30 días)rivastigmine tartrate 0(nivel 1) QL (60 EA por 30 días)TECFIDERA ORAL CAPSULE,DELAYED RELEASE(DR/EC) 120 MG
tetrabenazine oral tablet 12.5 mg 0(nivel 1) PA; QL (90 EA por 30 días); NDStetrabenazine oral tablet 25 mg 0(nivel 1) PA; QL (120 EA por 30 días); NDSTYSABRI 0(nivel 2) PA; QL (15 ML por 28 días); NDSOBSTETRICIA/GINECOLOGÍA (MEDICAMENTOS QUE CONTROLAN O RESTITUYEN HORMONAS SEXUALES)ANTICONCEPTIVOS ORALES/AGENTES RELACIONADOSafirmelle 0(nivel 1)altavera (28) 0(nivel 1)alyacen 1/35 (28) 0(nivel 1)alyacen 7/7/7 (28) 0(nivel 1)amethia 0(nivel 1)
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 60
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 61
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 62
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 63
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 64
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
dotti 0(nivel 1) PA; QL (8 EA por 28 días)DUAVEE 0(nivel 2) PA; QL (30 EA por 30 días)errin 0(nivel 1)estradiol oral 0(nivel 1) PAestradiol transdermal patch semiweekly 0(nivel 1) PA; QL (8 EA por 28 días)estradiol transdermal patch weekly 0(nivel 1) PA; QL (4 EA por 28 días)estradiol vaginal cream 0(nivel 1)estradiol vaginal tablet 0(nivel 1) QL (18 EA por 28 días)estradiol valerate intramuscular oil 20 mg/ml, 40 mg/ml
0(nivel 1)
ESTRING 0(nivel 2) QL (1 EA por 90 días)fyavolv 0(nivel 1) PA
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 65
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 66
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
PROLENSA 0(nivel 2)AGENTES SIMPATICOMIMÉTICOSALPHAGAN P OPHTHALMIC (EYE) DROPS 0.1%
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 67
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
timolol maleate ophthalmic (eye) gel forming solution
MEDICAMENTOS ORALES PARA EL GLAUCOMAacetazolamide 0(nivel 1)acetazolamide sodium 0(nivel 1)methazolamide 0(nivel 1)OTROS MEDICAMENTOS PARA EL GLAUCOMAAZOPT 0(nivel 2)bimatoprost ophthalmic (eye) 0(nivel 1) QL (5 ML por 30 días)COMBIGAN 0(nivel 2)dorzolamide 0(nivel 1)dorzolamide-timolol 0(nivel 1)
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 68
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
REFRESH CELLUVISC 0(nivel 1) MCREFRESH LACRI-LUBE 0(nivel 1) MCREFRESH OPTIVE MEGA-3 (PF) 0(nivel 1) MCREFRESH PLUS 0(nivel 1) MCRESTASIS 0(nivel 2) QL (60 EA por 30 días)
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 69
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
RESTASIS MULTIDOSE 0(nivel 2) QL (11 ML por 30 días)sodium chloride ophthalmic (eye) 0(nivel 1) MCsulfacetamide sodium ophthalmic (eye) drops 0(nivel 1)sulfacetamide-prednisolone 0(nivel 1)ULTRA LUBRICANT EYE 0(nivel 1) MCXIIDRA 0(nivel 2) QL (60 EA por 30 días)PRODUCTOS DE DIAGNÓSTICO/AGENTES VARIOS (OTROS MEDICAMENTOS/MEDICAMENTOS PARA DEJAR DE FUMAR)AGENTES PARA DEJAR DE FUMARbupropion hcl (smoking deter) 0(nivel 1) QL (60 EA por 30 días)CHANTIX 0(nivel 2)CHANTIX CONTINUING MONTH BOX 0(nivel 2)CHANTIX STARTING MONTH BOX 0(nivel 2)NICODERM CQ 0(nivel 1) MCNICORETTE 0(nivel 1) MCnicotine (polacrilex) buccal gum 0(nivel 1) MCNICOTINE (POLACRILEX) BUCCAL LOZENGE 2 MG
nicotine transdermal patch, td daily, sequential 0(nivel 1) MCNICOTROL 0(nivel 2)NICOTROL NS 0(nivel 2) QL (30 ML por 30 días)AGENTES VARIOSacamprosate 0(nivel 1)alendronate oral tablet 40 mg 0(nivel 1) QL (30 EA por 30 días)anagrelide 0(nivel 1)ARALAST NP 0(nivel 2) B/D PA; NDSAURYXIA 0(nivel 2) PA; QL (360 EA por 30 días)CALCIUM WITH BORON 0(nivel 1) MCCARBAGLU 0(nivel 2) PA; NDSCARNITOR INTRAVENOUS 0(nivel 2) B/D PACHEMET 0(nivel 2) NDSCLINIMIX 4.25%/D5W SULFIT FREE 0(nivel 2) B/D PA
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 70
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
D10%-0.45% SODIUM CHLORIDE 0(nivel 2) B/D PAD2.5%-0.45% SODIUM CHLORIDE 0(nivel 2) B/D PAD5% AND 0.9% SODIUM CHLORIDE 0(nivel 2)D5%-0.45% SODIUM CHLORIDE 0(nivel 2)DEXTROSE 10% AND 0.2% NACL 0(nivel 2) B/D PADEXTROSE 10% IN WATER (D10W) 0(nivel 2) B/D PAdextrose 20% in water (d20w) 0(nivel 2) B/D PAdextrose 25% in water (d25w) 0(nivel 2) B/D PAdextrose 30% in water (d30w) 0(nivel 2) B/D PAdextrose 40% in water (d40w) 0(nivel 2) B/D PADEXTROSE 5% IN WATER (D5W) INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 71
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
ORFADIN 0(nivel 2) NDSpilocarpine hcl oral 0(nivel 1)PROLASTIN-C 0(nivel 2) B/D PA; NDSRENVELA ORAL POWDER IN PACKET 0(nivel 2) QL (180 EA por 30 días)RENVELA ORAL TABLET 0(nivel 2) QL (540 EA por 30 días)riluzole 0(nivel 1)sevelamer carbonate oral powder in packet 0(nivel 1) QL (180 EA por 30 días)sevelamer carbonate oral tablet 0(nivel 1) QL (540 EA por 30 días)SODIUM CHLORIDE 0.9% INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 72
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 73
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
danazol 0(nivel 1)desmopressin injection 0(nivel 1)desmopressin nasal spray with pump 0(nivel 1)desmopressin nasal spray,non-aerosol 0(nivel 1)desmopressin oral 0(nivel 1)doxercalciferol intravenous 0(nivel 1)doxercalciferol oral capsule 0.5 mcg 0(nivel 1) QL (90 EA por 30 días)
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 74
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
doxercalciferol oral capsule 1 mcg 0(nivel 1) QL (240 EA por 30 días)doxercalciferol oral capsule 2.5 mcg 0(nivel 1) QL (120 EA por 30 días)ELAPRASE 0(nivel 2) PA; NDSFABRAZYME 0(nivel 2) B/D PA; NDSKORLYM 0(nivel 2) PA; QL (120 EA por 30 días); NDSKUVAN 0(nivel 2) PA; NDSLUMIZYME 0(nivel 2) PA; NDSMIACALCIN INJECTION 0(nivel 2) NDSmiglustat 0(nivel 1) QL (90 EA por 30 días); NDSNAGLAZYME 0(nivel 2) PA; NDSNATPARA 0(nivel 2) PA; QL (2 EA por 28 días); NDSoxandrolone oral tablet 10 mg 0(nivel 1) PA; QL (60 EA por 30 días)oxandrolone oral tablet 2.5 mg 0(nivel 1) PA; QL (120 EA por 30 días)pamidronate 0(nivel 1) B/D PAparicalcitol oral 0(nivel 1)SAMSCA ORAL TABLET 15 MG 0(nivel 2) PA; QL (30 EA por 30 días); NDSSAMSCA ORAL TABLET 30 MG 0(nivel 2) PA; QL (60 EA por 30 días); NDSSENSIPAR ORAL TABLET 30 MG, 60 MG 0(nivel 2) QL (60 EA por 30 días)SENSIPAR ORAL TABLET 90 MG 0(nivel 2) QL (120 EA por 30 días)SOMAVERT 0(nivel 2) PA; QL (30 EA por 30 días); NDSSTIMATE 0(nivel 2) NDSSYNAREL 0(nivel 2) PA; NDStestosterone cypionate intramuscular oil 100 mg/ml, 200 mg/ml, 200 mg/ml (1 ml)
0(nivel 1)
testosterone enanthate 0(nivel 1)testosterone transdermal gel 0(nivel 1) PA; QL (300 GM por 30 días)testosterone transdermal gel in metered-dose pump 12.5 mg/ 1.25 gram (1%)
0(nivel 1) PA; QL (300 GM por 30 días)
testosterone transdermal gel in packet 1% (25 mg/2.5gram), 1% (50 mg/5 gram)
0(nivel 1) PA; QL (300 GM por 30 días)
zoledronic acid intravenous solution 0(nivel 1) B/D PA; QL (15 ML por 21 días)TRATAMIENTO DE LA DIABETESacarbose oral tablet 100 mg, 25 mg 0(nivel 1) QL (90 EA por 30 días)acarbose oral tablet 50 mg 0(nivel 1) QL (180 EA por 30 días)ACCU-CHEK AVIVA PLUS TEST STRP 0(nivel 1) MCACCU-CHEK COMPACT PLUS TEST 0(nivel 1) MC
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 75
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
ACCU-CHEK GUIDE 0(nivel 1) MCACCU-CHEK SMARTVIEW TEST STRIP 0(nivel 1) MCACCUTREND GLUCOSE 0(nivel 1) MCADVANCED GLUC METER TEST STRIP 0(nivel 1) MCADVOCATE REDI-CODE 0(nivel 1) MCADVOCATE REDI-CODE PLUS STRIP 0(nivel 1) MCADVOCATE TEST STRIPS 0(nivel 1) MCAGAMATRIX AMP TEST STRIPS 0(nivel 1) MCALCOHOL PADS 0(nivel 1)ASSURE 4 STRIPS 0(nivel 1) MCASSURE PLATINUM TEST STRIP 0(nivel 1) MCASSURE PRISM MULTI STRIP 0(nivel 1) MCBAQSIMI 0(nivel 2)BD PEN NEEDLE 0(nivel 2) QL (200 EA por 30 días)BIONIME RIGHTEST TEST STRIPS 0(nivel 1) MCBLOOD GLUCOSE TEST 0(nivel 1) MCBYDUREON BCISE 0(nivel 2) QL (4 ML por 28 días)BYDUREON SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR
0(nivel 2) QL (4 EA por 28 días)
CARESENS N TEST STRIPS 0(nivel 1) MCCARETOUCH TEST STRIP 0(nivel 1) MCCLEVER CHOICE MICRO TEST STRIP 0(nivel 1) MCCLEVER CHOICE PRO STRIP 0(nivel 1) MCCLEVER CHOICE TALK TEST 0(nivel 1) MCCLEVER CHOICE TEST STRIPS 0(nivel 1) MCCLEVER CHOICE VOICE+ TEST 0(nivel 1) MCCONTOUR NEXT TEST STRIPS 0(nivel 1) MCCONTOUR TEST STRIPS 0(nivel 1) MCCOOL GLUCOSE TEST STRIP 0(nivel 1) MCCYCLOSET 0(nivel 2) QL (180 EA por 30 días)DIATRUE PLUS TEST STRIP 0(nivel 1) MCEASY PLUS II TEST 0(nivel 1) MCEASY STEP 0(nivel 1) MCEASY TALK GLUCOSE TEST 0(nivel 1) MCEASY TOUCH TEST STRIP 0(nivel 1) MCEASY TRAK GLUCOSE TEST 0(nivel 1) MC
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 76
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
EASYGLUCO PLUS STRIP 0(nivel 1) MCEASYGLUCO TEST 0(nivel 1) MCEASYMAX 0(nivel 1) MCEASYMAX 15 0(nivel 1) MCELEMENT COMPACT TEST STRIPS 0(nivel 1) MCELEMENT TEST STRIPS 0(nivel 1) MCEMBRACE BLOOD GLUCOSE SYSTEM STRIP
0(nivel 1) MC
EMBRACE EVO TEST STRIPS 0(nivel 1) MCEMBRACE PRO TEST STRIPS 0(nivel 1) MCEMBRACE TALK TEST STRIPS 0(nivel 1) MCEVENCARE G2 STRIP 0(nivel 1) MCEVENCARE G3 TEST 0(nivel 1) MCEVENCARE MINI GLUCOSE TEST STR 0(nivel 1) MCEVOLUTION TEST STRIPS 0(nivel 1) MCEZ SMART PLUS TEST 0(nivel 1) MCEZ SMART TEST 0(nivel 1) MCFARXIGA ORAL TABLET 10 MG 0(nivel 2) QL (30 EA por 30 días)FARXIGA ORAL TABLET 5 MG 0(nivel 2) QL (60 EA por 30 días)FIFTY50 TEST STRIP 0(nivel 1) MCFORA D15G STRIPS 0(nivel 1) MCFORA D20 STRIP 0(nivel 1) MCFORA D40-G31 TEST STRIPS 0(nivel 1) MCFORA G20 STRIP 0(nivel 1) MCFORA G30-PREMIUM V10 TEST STRP 0(nivel 1) MCFORA GD50 TEST STRIPS 0(nivel 1) MCFORA TEST STRIP 0(nivel 1) MCFORA TN’G VOICE TEST STRIPS 0(nivel 1) MCFORA V10 STRIP 0(nivel 1) MCFORA V10-V12-D10-D20 STRIPS 0(nivel 1) MCFORA V12 GLUCOSE 0(nivel 1) MCFORA V20 STRIP 0(nivel 1) MCFORA V30A STRIP 0(nivel 1) MCFORACARE GD20 0(nivel 1) MCFORACARE GD40 0(nivel 1) MCFORTISCARE GLUCOSE TEST STRIPS 0(nivel 1) MC
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 77
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
FREESTYLE INSULINX STRIP 0(nivel 1) MCFREESTYLE INSULINX TEST STRIPS 0(nivel 1) MCFREESTYLE LITE STRIPS 0(nivel 1) MCFREESTYLE PRECISION NEO STRIPS 0(nivel 1) MCFREESTYLE TEST 0(nivel 1) MCGAUZE PADS 2 X 2 0(nivel 1)GE100 BLOOD GLUCOSE TEST STRIP 0(nivel 1) MCGENSTRIP TEST STRIP 0(nivel 1) MCglimepiride oral tablet 1 mg 0(nivel 1) QL (240 EA por 30 días)glimepiride oral tablet 2 mg 0(nivel 1) QL (120 EA por 30 días)glimepiride oral tablet 4 mg 0(nivel 1) QL (60 EA por 30 días)glipizide oral tablet 10 mg 0(nivel 1) QL (120 EA por 30 días)glipizide oral tablet 5 mg 0(nivel 1) QL (240 EA por 30 días)glipizide oral tablet extended release 24hr 10 mg
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 78
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
HUMALOG MIX 50-50 KWIKPEN 0(nivel 2)HUMALOG MIX 75-25 KWIKPEN 0(nivel 2)HUMALOG MIX 75-25(U-100)INSULN 0(nivel 2)HUMALOG U-100 INSULIN 0(nivel 2)HUMULIN 70/30 U-100 INSULIN 0(nivel 2)HUMULIN 70/30 U-100 KWIKPEN 0(nivel 2)HUMULIN N NPH INSULIN KWIKPEN 0(nivel 2)HUMULIN N NPH U-100 INSULIN 0(nivel 2)HUMULIN R REGULAR U-100 INSULN 0(nivel 2)HUMULIN R U-500 (CONC) INSULIN 0(nivel 2) B/D PAHUMULIN R U-500 (CONC) KWIKPEN 0(nivel 2)IGLUCOSE TEST STRIP 0(nivel 1) MCINFINITY TEST STRIPS 0(nivel 1) MCINFINITY VOICE TEST STRIP 0(nivel 1) MCINSULIN PEN NEEDLE 0(nivel 1) QL (200 EA por 30 días)INSULIN SYRINGE (DISP) U-100 0.3 ML, 1 ML, 1/2 ML
0(nivel 1) QL (200 EA por 30 días)
INVOKAMET 0(nivel 2) QL (60 EA por 30 días)INVOKAMET XR 0(nivel 2) QL (60 EA por 30 días)INVOKANA 0(nivel 2) QL (30 EA por 30 días)JANUMET 0(nivel 2) QL (60 EA por 30 días)JANUMET XR ORAL TABLET, ER MULTIPHASE 24 HR 100-1,000 MG
JANUVIA 0(nivel 2) QL (30 EA por 30 días)JARDIANCE 0(nivel 2) QL (30 EA por 30 días)JENTADUETO 0(nivel 2) QL (60 EA por 30 días)JENTADUETO XR ORAL TABLET, IR - ER, BIPHASIC 24HR 2.5-1,000 MG
0(nivel 2) QL (60 EA por 30 días)
JENTADUETO XR ORAL TABLET, IR - ER, BIPHASIC 24HR 5-1,000 MG
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 79
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
metformin oral tablet 500 mg 0(nivel 1) QL (150 EA por 30 días)metformin oral tablet 850 mg 0(nivel 1) QL (90 EA por 30 días)metformin oral tablet extended release 24 hr 500 mg (genérico de Glucophage XR)
MICRO BLOOD GLUCOSE 0(nivel 1) MCMICRODOT BLOOD GLUCOSE SYSTEM STRIP
0(nivel 1) MC
miglitol 0(nivel 1) QL (90 EA por 30 días)MYGLUCOHEALTH STRIP 0(nivel 1) MCnateglinide oral tablet 120 mg 0(nivel 1) QL (90 EA por 30 días)nateglinide oral tablet 60 mg 0(nivel 1) QL (180 EA por 30 días)NEEDLES, INSULIN DISP.,SAFETY 0(nivel 1) QL (200 EA por 30 días)NEUTEK 2TEK TEST STRIPS 0(nivel 1) MCNOVA MAX GLUCOSE TEST 0(nivel 1) MCNOVOFINE PEN NEEDLE 0(nivel 2) QL (200 EA por 30 días)NOVOTWIST PEN NEEDLE 0(nivel 2) QL (200 EA por 30 días)OMNIPOD 5 PACK 0(nivel 2) QL (30 EA por 30 días)OMNIPOD DASH 5 PACK 0(nivel 2) QL (30 EA por 30 días)OMNIPOD STARTER KIT 0(nivel 2) QL (1 EA por 365 días)ON CALL EXPRESS TEST STRIP 0(nivel 1) MCON CALL PLUS TEST STRIP 0(nivel 1) MCON CALL VIVID TEST STRIP 0(nivel 1) MCONETOUCH ULTRA BLUE TEST STRIP 0(nivel 1) MCONETOUCH VERIO 0(nivel 1) MCOPTIUM EZ 0(nivel 1) MCOPTIUM TEST 0(nivel 1) MCOPTUMRX STRIP 0(nivel 1) MCOZEMPIC 0(nivel 2) QL (3 ML por 28 días)PHARMACIST CHOICE 0(nivel 1) MCpioglitazone oral tablet 15 mg 0(nivel 1) QL (90 EA por 30 días)pioglitazone oral tablet 30 mg, 45 mg 0(nivel 1) QL (30 EA por 30 días)pioglitazone-metformin 0(nivel 1) QL (90 EA por 30 días)PRECISION PCX PLUS TEST 0(nivel 1) MC
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 80
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
PRECISION PCX TEST 0(nivel 1) MCPRECISION POINT OF CARE TEST 0(nivel 1) MCPRECISION Q-I-D TEST 0(nivel 1) MCPRECISION XTRA TEST 0(nivel 1) MCPREMIER TEST STRIP 0(nivel 1) MCPREMIUM V10 STRIP 0(nivel 1) MCPRO VOICE V8-V9 TEST STRIP 0(nivel 1) MCPRODIGY NO CODING 0(nivel 1) MCPROGLYCEM 0(nivel 2)QUINTET AC STRIP 0(nivel 1) MCREFUAH PLUS 0(nivel 1) MCRELION CONFIRM-MICRO 0(nivel 1) MCRELION PRIME TEST STRIPS 0(nivel 1) MCRELION ULTIMA 0(nivel 1) MCrepaglinide oral tablet 0.5 mg, 1 mg 0(nivel 1) QL (120 EA por 30 días)repaglinide oral tablet 2 mg 0(nivel 1) QL (240 EA por 30 días)REVEAL TEST STRIP 0(nivel 1) MCRIGHTEST GS550 TEST STRIPS 0(nivel 1) MCRIOMET 0(nivel 2) QL (750 ML por 30 días)SMART SENSE TEST STRIPS 0(nivel 1) MCSMARTEST TEST 0(nivel 1) MCSOLIQUA 100/33 0(nivel 2) ST; QL (18 ML por 30 días)SOLUS V2 TEST STRIPS 0(nivel 1) MCSURE-TEST EASYPLUS MINI STRIP 0(nivel 1) MCSYMLINPEN 120 0(nivel 2) PA; QL (10.8 ML por 28 días); NDSSYMLINPEN 60 0(nivel 2) PA; QL (6 ML por 30 días); NDSSYNJARDY 0(nivel 2) QL (60 EA por 30 días)SYNJARDY XR ORAL TABLET, IR - ER, BIPHASIC 24HR 10-1,000 MG, 12.5-1,000 MG, 5-1,000 MG
0(nivel 2) QL (60 EA por 30 días)
SYNJARDY XR ORAL TABLET, IR - ER, BIPHASIC 24HR 25-1,000 MG
0(nivel 2) QL (30 EA por 30 días)
TECHLITE PEN NEEDLE 0(nivel 2) QL (200 EA por 30 días)TELCARE TEST STRIPS 0(nivel 1) MCTEST N’GO TEST 0(nivel 1) MCTOUJEO MAX U-300 SOLOSTAR 0(nivel 2)
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 81
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
TOUJEO SOLOSTAR U-300 INSULIN 0(nivel 2)TRADJENTA 0(nivel 2) QL (30 EA por 30 días)TRESIBA FLEXTOUCH U-100 0(nivel 2)TRESIBA FLEXTOUCH U-200 0(nivel 2)TRESIBA U-100 INSULIN 0(nivel 2)TRUE METRIX GLUCOSE TEST STRIP 0(nivel 1) MCTRUETEST TEST STRIPS 0(nivel 1) MCTRUETRACK TEST 0(nivel 1) MCTRULICITY 0(nivel 2) QL (2 ML por 28 días)ULTIMA TEST STRIPS 0(nivel 1) MCULTRATRAK 0(nivel 1) MCULTRATRAK ULTIMATE STRIP 0(nivel 1) MCUNISTRIP1 TEST STRIP 0(nivel 1) MCVERASENS TEST STRIP 0(nivel 1) MCV-GO 20 0(nivel 2)V-GO 30 0(nivel 2)V-GO 40 0(nivel 2)VICTOZA 2-PAK 0(nivel 2) QL (9 ML por 30 días)VICTOZA 3-PAK 0(nivel 2) QL (9 ML por 30 días)WAVESENSE JAZZ 0(nivel 1) MCWAVESENSE PRESTO STRIP 0(nivel 1) MCXIGDUO XR ORAL TABLET, IR - ER, BIPHASIC 24HR 10-1,000 MG, 10-500 MG
0(nivel 2) QL (30 EA por 30 días)
XIGDUO XR ORAL TABLET, IR - ER, BIPHASIC 24HR 2.5-1,000 MG, 5-1,000 MG, 5-500 MG
0(nivel 2) QL (60 EA por 30 días)
XULTOPHY 100/3.6 0(nivel 2) ST; QL (15 ML por 30 días)SISTEMA LOCOMOTOR/REUMATOLOGÍA (MEDICAMENTOS QUE TRATAN PROBLEMAS EN ARTICULACIONES/MÚSCULOS/HUESOS)OTROS AGENTES REUMATOLÓGICOSBENLYSTA INTRAVENOUS RECON SOLN 120 MG
0(nivel 2) PA; QL (30 EA por 28 días); NDS
BENLYSTA INTRAVENOUS RECON SOLN 400 MG
0(nivel 2) PA; QL (9 EA por 28 días); NDS
DEPEN TITRATABS 0(nivel 2) NDSENBREL MINI 0(nivel 2) PA; QL (8 ML por 28 días); NDSENBREL SUBCUTANEOUS RECON SOLN 0(nivel 2) PA; QL (8 EA por 28 días); NDS
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 82
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
ENBREL SUBCUTANEOUS SYRINGE 25 MG/0.5 ML (0.5)
0(nivel 2) PA; QL (4.08 ML por 28 días); NDS
ENBREL SUBCUTANEOUS SYRINGE 50 MG/ML (1 ML)
0(nivel 2) PA; QL (8 ML por 28 días); NDS
ENBREL SURECLICK 0(nivel 2) PA; QL (8 ML por 28 días); NDSHUMIRA PEN 0(nivel 2) PA; QL (4 EA por 28 días); NDSHUMIRA PEN CROHNS-UC-HS START 0(nivel 2) PA; QL (12 EA por 365 días); NDSHUMIRA PEN PSOR-UVEITS-ADOL HS 0(nivel 2) PA; QL (8 EA por 365 días); NDSHUMIRA SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 10 MG/0.2 ML, 20 MG/0.4 ML
0(nivel 2) PA; QL (2 EA por 28 días); NDS
HUMIRA SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 40 MG/0.8 ML
0(nivel 2) PA; QL (4 EA por 28 días); NDS
HUMIRA(CF) PEDI CROHNS STARTER SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 80 MG/0.8 ML
HUMIRA(CF) PEN CROHNS-UC-HS 0(nivel 2) PA; QL (6 EA por 365 días); NDSHUMIRA(CF) PEN PSOR-UV-ADOL HS 0(nivel 2) PA; QL (6 EA por 365 días); NDSHUMIRA(CF) PEN SUBCUTANEOUS INJECTOR KIT 40 MG/0.4 ML
0(nivel 2) PA; QL (4 EA por 28 días); NDS
HUMIRA(CF) SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 10 MG/0.1 ML, 20 MG/0.2 ML
0(nivel 2) PA; QL (2 EA por 28 días); NDS
HUMIRA(CF) SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 40 MG/0.4 ML
0(nivel 2) PA; QL (4 EA por 28 días); NDS
leflunomide 0(nivel 1)ORENCIA 0(nivel 2) PA; QL (4 ML por 28 días); NDSORENCIA CLICKJECT 0(nivel 2) PA; QL (4 ML por 28 días); NDSpenicillamine oral capsule 0(nivel 1) NDSRIDAURA 0(nivel 2)RINVOQ 0(nivel 2) PA; QL (30 EA por 30 días); NDSXELJANZ 0(nivel 2) PA; QL (60 EA por 30 días); NDSXELJANZ XR 0(nivel 2) PA; QL (30 EA por 30 días); NDSTRATAMIENTO DE LA GOTAallopurinol 0(nivel 1)colchicine oral capsule 0(nivel 1) QL (60 EA por 30 días)colchicine oral tablet 0(nivel 1) QL (120 EA por 30 días)febuxostat 0(nivel 1) ST; QL (30 EA por 30 días)
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 83
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
MITIGARE 0(nivel 2) QL (60 EA por 30 días)probenecid 0(nivel 1)probenecid-colchicine 0(nivel 1)TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSISalendronate oral tablet 10 mg, 5 mg 0(nivel 1) QL (30 EA por 30 días)alendronate oral tablet 35 mg, 70 mg 0(nivel 1) QL (4 EA por 28 días)BINOSTO 0(nivel 2)FORTEO 0(nivel 2) PA; QL (2.4 ML por 28 días); NDSibandronate oral 0(nivel 1) QL (1 EA por 28 días)PROLIA 0(nivel 2) QL (1 ML por 180 días)raloxifene 0(nivel 1) QL (30 EA por 30 días)risedronate oral tablet 150 mg 0(nivel 1) QL (1 EA por 30 días)risedronate oral tablet 30 mg, 5 mg 0(nivel 1) QL (30 EA por 30 días)risedronate oral tablet 35 mg, 35 mg (12 pack), 35 mg (4 pack)
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 84
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
children’s cetirizine oral tablet,chewable 5 mg 0(nivel 1) MCchildren’s cold and cough (pe) 0(nivel 1) MCchildren’s cold-allergy (pe) 0(nivel 1) MCCHILDREN’S COUGH DM ER 0(nivel 1) MCCHILDREN’S DELSYM COUGH 0(nivel 1) MCCHILDREN’S MUCINEX COLD-FEVER 0(nivel 1) MCCHILDREN’S MUCINEX MULTI-SYMP 0(nivel 1) MCCHILDREN’S MUCINEX NIGHT TIME 0(nivel 1) MCchildren’s silfedrine 0(nivel 1) MCchild’s all day allergy(cetir) 0(nivel 1) MCCHILD’S MUCUS RELIEF M-S COLD 0(nivel 1) MCCHLO TUSS 0(nivel 1) MCcodeine-guaifenesin 0(nivel 1) MCcomplete allergy medicine oral capsule 0(nivel 1) MC
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 85
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 86
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 87
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 88
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 89
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
RU-HIST D 0(nivel 1) MCRYMED (DEXCHLORPHENIRAMINE-PE) 0(nivel 1) MCrynex dm 0(nivel 1) MCrynex pe 0(nivel 1) MCrynex pse 0(nivel 1) MCSEVERE COLD AND FLU (PE) ORAL TABLET 0(nivel 1) MCSEVERE COLD AND FLU NIGHTTIME 0(nivel 1) MCsiladryl sa 0(nivel 1) MCsiltussin dm das 0(nivel 1) MCsiltussin sa 0(nivel 1) MCsiltussin-dm 0(nivel 1) MCSINUS CONGESTION-PAIN(GUAIF) 0(nivel 1) MCSINUS HEADACHE PE 0(nivel 1) MCSINUS PAIN-PRESSURE (PE) ORAL TABLET 5-325 MG
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 90
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
virtussin ac 0(nivel 1) MCvirtussin dac 0(nivel 1) MCAGENTES PULMONARESacetylcysteine 0(nivel 1) B/D PAADEMPAS 0(nivel 2) PA; QL (90 EA por 30 días); NDSADVAIR DISKUS 0(nivel 2) QL (60 EA por 30 días)ADVAIR HFA 0(nivel 2) QL (12 GM por 30 días)albuterol sulfate inhalation hfa aerosol inhaler 90 mcg/actuation (genérico de ProAir)
albuterol sulfate inhalation solution for nebulization
0(nivel 1) B/D PA
albuterol sulfate oral 0(nivel 1)ALLERGY RELIEF (FLUTICASONE) 0(nivel 1) MCambrisentan 0(nivel 1) PA; QL (30 EA por 30 días); NDSANORO ELLIPTA 0(nivel 2) QL (60 EA por 30 días)ARNUITY ELLIPTA 0(nivel 2) QL (30 EA por 30 días)ATROVENT HFA 0(nivel 2) QL (25.8 GM por 30 días)bosentan 0(nivel 1) PA; QL (60 EA por 30 días); NDSBREO ELLIPTA 0(nivel 2) QL (60 EA por 30 días)BROVANA 0(nivel 2) B/D PAbudesonide inhalation 0(nivel 1) B/D PAbudesonide nasal 0(nivel 1) MCCINRYZE 0(nivel 2) PA; QL (20 EA por 30 días); NDSCOMBIVENT RESPIMAT 0(nivel 2) QL (8 GM por 30 días)cromolyn inhalation 0(nivel 1) B/D PA; QL (240 ML por 30 días)cromolyn nasal 0(nivel 1) MCDALIRESP 0(nivel 2) PA; QL (30 EA por 30 días)ESBRIET ORAL CAPSULE 0(nivel 2) PA; QL (270 EA por 30 días); NDSESBRIET ORAL TABLET 267 MG 0(nivel 2) PA; QL (270 EA por 30 días); NDSESBRIET ORAL TABLET 801 MG 0(nivel 2) PA; QL (90 EA por 30 días); NDSFLOVENT DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE 100 MCG/ACTUATION, 50 MCG/ACTUATION
0(nivel 2) QL (60 EA por 30 días)
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 91
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
FLOVENT DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE 250 MCG/ACTUATION
0(nivel 2) QL (240 EA por 30 días)
FLOVENT HFA AEROSOL INHALER 110 MCG/ACTUATION
0(nivel 2) QL (12 GM por 30 días)
FLOVENT HFA AEROSOL INHALER 220 MCG/ACTUATION
0(nivel 2) QL (24 GM por 30 días)
FLOVENT HFA AEROSOL INHALER 44 MCG/ACTUATION
0(nivel 2) QL (10.6 GM por 30 días)
flunisolide nasal spray,non-aerosol 25 mcg (0.025%)
0(nivel 1) QL (50 ML por 30 días)
fluticasone propionate nasal 0(nivel 1) QL (16 GM por 30 días)icatibant 0(nivel 1) PA; QL (18 ML por 30 días); NDSINCRUSE ELLIPTA 0(nivel 2) QL (30 EA por 30 días)ipratropium bromide inhalation 0(nivel 1) B/D PAipratropium-albuterol 0(nivel 1) B/D PAKALYDECO 0(nivel 2) PA; QL (60 EA por 30 días); NDSlevalbuterol hcl 0(nivel 1) B/D PAlevalbuterol tartrate 0(nivel 1) QL (30 GM por 30 días)metaproterenol oral syrup 0(nivel 1)mometasone nasal 0(nivel 1) QL (34 GM por 30 días)montelukast 0(nivel 1) QL (30 EA por 30 días)NASAL ALLERGY 0(nivel 1) MCOFEV 0(nivel 2) PA; QL (60 EA por 30 días); NDSOPSUMIT 0(nivel 2) PA; QL (30 EA por 30 días); NDSORKAMBI ORAL GRANULES IN PACKET 0(nivel 2) PA; QL (56 EA por 28 días); NDSORKAMBI ORAL TABLET 0(nivel 2) PA; QL (120 EA por 30 días); NDSPERFOROMIST 0(nivel 2) B/D PA; QL (120 ML por 30 días)PROAIR HFA 0(nivel 2) QL (17 GM por 30 días)PROAIR RESPICLICK 0(nivel 2) QL (2 EA por 30 días)PULMICORT 0(nivel 2) B/D PAPULMOZYME 0(nivel 2) B/D PA; QL (150 ML por 30 días); NDSRUCONEST 0(nivel 2) PA; QL (8 EA por 30 días); NDSS2 RACEPINEPHRINE 0(nivel 1) MCSEREVENT DISKUS 0(nivel 2) QL (60 EA por 30 días)sildenafil (pulmonary arterial hypertension) oral tablet
0(nivel 1) PA; QL (90 EA por 30 días)
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 92
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
sodium chloride inhalation solution for nebulization 3%
0(nivel 1) MC
terbutaline 0(nivel 1)THEO-24 0(nivel 2)theophylline oral tablet extended release 12 hr 0(nivel 1)theophylline oral tablet extended release 24 hr 0(nivel 1)TRACLEER ORAL TABLET FOR SUSPENSION 0(nivel 2) PA; NDSTRELEGY ELLIPTA 0(nivel 2) QL (60 EA por 30 días)triamcinolone acetonide nasal 0(nivel 1) MCVENTAVIS 0(nivel 2) PA; QL (270 ML por 30 días); NDSVENTOLIN HFA 0(nivel 2) QL (36 GM por 30 días)XHANCE 0(nivel 2) ST; QL (16 ML por 30 días)XOLAIR SUBCUTANEOUS RECON SOLN 0(nivel 2) PA; QL (6 EA por 28 días); NDSXOLAIR SUBCUTANEOUS SYRINGE 0(nivel 2) PA; QL (5 ML por 28 días); NDSXOPENEX 0(nivel 2) B/D PAXOPENEX CONCENTRATE 0(nivel 2) B/D PAYUPELRI 0(nivel 2) B/D PAzafirlukast 0(nivel 1) QL (60 EA por 30 días)UROLÓGICOS (MEDICAMENTOS QUE TRATAN PROBLEMAS DE LAS VÍAS URINARIAS)AGENTES UROLÓGICOS VARIOSbethanechol chloride 0(nivel 1)CYSTAGON 0(nivel 2)ELMIRON 0(nivel 2)K-PHOS ORIGINAL 0(nivel 2)potassium citrate 0(nivel 1)potassium citrate-citric acid oral solution 0(nivel 1) MCRENACIDIN IRRIGATION SOLUTION 1980.6 MG-59.4 MG-980.4MG/30ML
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 93
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 94
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
CALCIUM CITRATE-VITAMIN D3 ORAL TABLET 315 MG- 250 UNIT
0(nivel 1) MC
calcium with vitamin d 0(nivel 1) MCCALCIUM-MAGNESIUM 0(nivel 1) MCcalcium-magnesium-zinc oral tablet 333-133-5 mg
0(nivel 1) MC
cal-gest antacid 0(nivel 1) MCCALTRATE 600 PLUS D 0(nivel 1) MCCALTRATE WITH VITAMIN D3 0(nivel 1) MCchelated zinc 0(nivel 1) MCCITRACAL + D MAXIMUM 0(nivel 1) MCelectrolytes-dextrose 0(nivel 1) MCENFAMIL ENFALYTE 0(nivel 1) MChi-cal plus vit d 0(nivel 1) MCklor-con 0(nivel 1)KLOR-CON 10 0(nivel 2)KLOR-CON 8 0(nivel 2)klor-con m10 0(nivel 1)klor-con m20 0(nivel 1)
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 95
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 96
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 97
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 98
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 99
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
apatate forte 0(nivel 1) MCAPETEX 0(nivel 1) MCAPETIGEN 0(nivel 1) MCapetigen plus oral liquid 0(nivel 1) MCAPETIGEN PLUS ORAL TABLET 0(nivel 1) MCAQUADEKS ORAL TABLET,CHEWABLE 0(nivel 1) MCAQUADEKS PEDIATRIC 0(nivel 1) MCASCORBIC ACID (VITAMIN C) ORAL GRANULES
0(nivel 1) MC
ascorbic acid (vitamin c) oral syrup 0(nivel 1) MCascorbic acid (vitamin c) oral tablet 0(nivel 1) MCascorbic acid (vitamin c) oral tablet extended release 1,500 mg, 500 mg
0(nivel 1) MC
ASCORBIC ACID (VITAMIN C) ORAL TABLET,CHEWABLE 250 MG
0(nivel 1) MC
ascorbic acid (vitamin c) oral tablet,chewable 500 mg
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 100
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
CENTRUM COMPLETE 0(nivel 1) MCCENTRUM MEN 0(nivel 1) MCCENTRUM ORAL LIQUID 9 MG IRON/15 ML 0(nivel 1) MCCENTRUM SILVER ORAL TABLET 0(nivel 1) MCCENTRUM SILVER WOMEN 0(nivel 1) MCCENTRUM SPECIALIST HEART 0(nivel 1) MCCENTRUM ULTRA MEN’S 0(nivel 1) MCcentrum women 0(nivel 1) MC
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 101
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
century adults 50 plus 0(nivel 1) MCcentury cardio 0(nivel 1) MCcentury mature oral tablet 0.4-300-250 mg-mcg-mcg
0(nivel 1) MC
century oral tablet 18-400 mg-mcg 0(nivel 1) MCCENTURY ULTIMATE MEN’S ORAL TABLET 8 MG IRON- 200 MCG-600 MCG
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 102
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
daily multiple for men 0(nivel 1) MCDAILY MULTIPLE FOR WOMEN 0(nivel 1) MCdaily multiple oral tablet , 18-400 mg-mcg 0(nivel 1) MCDAILY MULTIPLE ORAL TABLET 400-120 MCG-MG
0(nivel 1) MC
daily multiple vitamins/iron 0(nivel 1) MCdaily multi-vitamin 0(nivel 1) MCdaily multivitamin with iron 0(nivel 1) MCdaily multivitamin-minerals 0(nivel 1) MCdaily value 0(nivel 1) MCdaily vitamin formula 0(nivel 1) MCdaily vitamin formula-iron 0(nivel 1) MCdaily vitamin formula-minerals 0(nivel 1) MCdaily vitamin with iron 0(nivel 1) MCdaily vites/iron 0(nivel 1) MCdaily-vite 0(nivel 1) MCDEKAS ESSENTIAL ORAL CAPSULE 0(nivel 1) MCDEKAS PLUS (FOLIC ACID) ORAL CAPSULE 0(nivel 1) MCDEKAS PLUS LIQUID 0(nivel 1) MCdialyvite 0(nivel 1) MCDIALYVITE 3000 0(nivel 1) MCDIALYVITE 5000 0(nivel 1) MCdialyvite 800 oral tablet 0(nivel 1) MC
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 103
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
DIALYVITE 800 WITH IRON 0(nivel 1) MCDIALYVITE SUPREME D 0(nivel 1) MCdino-life 0(nivel 1) MCdino-life with extra c 0(nivel 1) MCduofer 0(nivel 1) MCd-vi-sol 0(nivel 1) MCELFOLATE PLUS 0(nivel 1) MCendur-c with rose hips 0(nivel 1) MCENLYTE 0(nivel 1) MCergocalciferol (vitamin d2) oral capsule 1,250 mcg (50,000 unit)
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 104
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 105
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
fruit c-500 0(nivel 1) MCfull spectrum b-vitamin c 0(nivel 1) MCFUSION 0(nivel 1) MCFUSION PLUS 0(nivel 1) MCgummi bear multivitamin 0(nivel 1) MCgummy dinos oral tablet,chewable 200 mcg 0(nivel 1) MChair vitamins 0(nivel 1) MChair,skin and nails oral tablet 0(nivel 1) MChalls defense 0(nivel 1) MCHARD NAILS 0(nivel 1) MCHEMOCYTE 0(nivel 1) MCHEMOCYTE-F 0(nivel 1) MCHEMOCYTE-PLUS 0(nivel 1) MChigh potency iron oral tablet 134 mg (27 mg iron)
iron,carbonyl-vitamin c 0(nivel 1) MCIROSPAN 24/6 0(nivel 1) MC
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 106
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
KIDS MULTIVITAMIN-MINERALS 0(nivel 1) MCkobee 0(nivel 1) MCLIQUID B-12 0(nivel 1) MClittle animals 0(nivel 1) MClittle animals-iron oral tablet,chewable 0(nivel 1) MCl-methyl-b6-b12 0(nivel 1) MCl-methyl-mc 0(nivel 1) MClysiplex plus oral liquid 0(nivel 1) MCMEDTYCHOLL-B COMPLEX-LIVER 0(nivel 1) MCmega multi for women 0(nivel 1) MCmega multiple/chelated mineral 0(nivel 1) MCmega multivitamin for men 0(nivel 1) MCmen’s one daily oral tablet 0(nivel 1) MCMERIBIN 0(nivel 1) MCmetafolbic 0(nivel 1) MCMTX SUPPORT 0(nivel 1) MCmulti complete with iron 0(nivel 1) MCmulti-day with iron 0(nivel 1) MCmulti-delyn with iron 0(nivel 1) MCmultiple vitamin-minerals 0(nivel 1) MCmultiple vitamins 0(nivel 1) MCmulti-vit with fluoride-iron 0(nivel 1) MCmulti-vitamin hp/minerals 0(nivel 1) MCmultivitamin oral tablet 0(nivel 1) MCmulti-vitamin with fluoride oral drops 0(nivel 1) MCmultivitamin with iron 0(nivel 1) MCmultivitamin with minerals 0(nivel 1) MCmultivitamin women 50 plus 0(nivel 1) MCmultivitamins with fluoride 0(nivel 1) MCMULTI-VITE 0(nivel 1) MCMVW COMPLETE FORMUL MULTIVIT 0(nivel 1) MCMVW COMPLETE FORMUL PEDIATRIC 0(nivel 1) MCMVW COMPLETE FORMULATION D3000 0(nivel 1) MCMVW COMPLETE FORMULATION D5000 0(nivel 1) MCmyferon 150 0(nivel 1) MCmyferon 150 forte 0(nivel 1) MC
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 107
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
mynephrocaps 0(nivel 1) MCmynephron 0(nivel 1) MCmy-vitalife 0(nivel 1) MCnephplex rx 0(nivel 1) MCNEPHRON FA 0(nivel 1) MCnephronex 0(nivel 1) MCNEPHRO-VITE 0(nivel 1) MCnephro-vite rx 0(nivel 1) MCNEURIN-SL 0(nivel 1) MCNIVA-FOL 0(nivel 1) MCNU-IRON 0(nivel 1) MCNUTRIVIT 0(nivel 1) MCocutabs 0(nivel 1) MComnicap 0(nivel 1) MConce daily 0(nivel 1) MCONCOVITE 0(nivel 1) MCone daily calcium/iron 0(nivel 1) MCone daily complete 0(nivel 1) MCone daily energy oral tablet 0(nivel 1) MCone daily essential oral tablet , 0.4 mg 0(nivel 1) MCone daily for men 50+ advanced 0(nivel 1) MCone daily for women 0(nivel 1) MCone daily maximum 0(nivel 1) MCone daily men’s 50 plus memory 0(nivel 1) MCone daily multivitamin oral tablet 0(nivel 1) MCone daily multivit-iron(folic) 0(nivel 1) MCone daily plus iron oral tablet 18-400 mg-mcg 0(nivel 1) MCone daily plus minerals 0(nivel 1) MCone daily with iron 0(nivel 1) MCONE DAILY WOMEN 50 PLUS 0(nivel 1) MCone daily womens 50 plus 0(nivel 1) MCone daily women’s oral tablet 27-0.4 mg 0(nivel 1) MCone-a-day essential 0(nivel 1) MCONE-A-DAY MEN 50 PLUS (GINKGO) 0(nivel 1) MCone-a-day teen advantage 0(nivel 1) MC
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 108
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
ONE-A-DAY WOMENS FORMULA ORAL TABLET 18 MG IRON-400 MCG-500 MG CA
0(nivel 1) MC
pantothenic acid (vit b5) 0(nivel 1) MCPEDIA D-VITE ORAL DROPS 0(nivel 1) MCpedia iron 0(nivel 1) MCPEDIA TRI-VITE 0(nivel 1) MCPERIDIN-C 0(nivel 1) MCpoly-iron 0(nivel 1) MCpoly-iron 150 forte 0(nivel 1) MCpolysaccharide iron complex 0(nivel 1) MCPOLY-VI-FLOR 0(nivel 1) MCPOLY-VI-FLOR WITH IRON 0(nivel 1) MCPOLY-VI-SOL ORAL DROPS 0(nivel 1) MCPOLY-VI-SOL WITH IRON 0(nivel 1) MCpoly-vitamins 0(nivel 1) MCPRENATAL VITAMIN ORAL TABLET 0(nivel 2)PREVENT 0(nivel 1) MCPRO FE 0(nivel 1) MCPROFERRIN ES 0(nivel 1) MCPROFERRIN-FORTE 0(nivel 1) MCPROTECT IRON 0(nivel 1) MCpyridoxine (vitamin b6) oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 109
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
risacal-d 0(nivel 1) MCSCOOBY-DOO ONE A DAY 0(nivel 1) MCsenior tabs 0(nivel 1) MCsentry 0(nivel 1) MCsentry senior 0(nivel 1) MCse-tan plus 0(nivel 1) MCSIDEROL ORAL TABLET 0(nivel 1) MCSLOW FE 0(nivel 1) MCSLOW RELEASE IRON ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 140 MG (45 MG IRON), 142 MG (45 MG IRON), 159 MG (45 MG IRON)
SOLUVITA-E 0(nivel 1) MCsoothing pureway-c 0(nivel 1) MCspectravite adult 50 plus 0(nivel 1) MCspectravite advanced formula oral tablet 18-400 mg-mcg
0(nivel 1) MC
spectravite men’s 0(nivel 1) MCspectravite senior oral tablet 500-300-250 mcg 0(nivel 1) MCspectravite ultra women 0(nivel 1) MCspectravite ultra women’s sr 0(nivel 1) MCstress b with zinc 0(nivel 1) MCstress formula 0(nivel 1) MCstress formula 600 c 0(nivel 1) MCstress formula with iron 0(nivel 1) MCstress formula with iron(sulf) 0(nivel 1) MCstress formula with zinc 0(nivel 1) MCSTROVITE FORTE 0(nivel 1) MCSTROVITE ONE 0(nivel 1) MCsuper b complex-vitamin c 0(nivel 1) MCsuper b maxi complex 0(nivel 1) MCsuper b/c 0(nivel 1) MCsuper b-50 complex 0(nivel 1) MCsuper multiple oral tablet 0(nivel 1) MCsuper multivitamin 0(nivel 1) MCsuper quints 0(nivel 1) MC
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 110
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
tri-vite with fluoride oral drops 0.25 mg fluor. (0.55 mg)/ml
0(nivel 1) MC
ultimate women’s complete 50+ 0(nivel 1) MCunicomplex-m 0(nivel 1) MCv-c forte 0(nivel 1) MCvic-forte 0(nivel 1) MC
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 111
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
vitamin b-12 sublingual tablet 2,500 mcg 0(nivel 1) MCvitamin b-2 0(nivel 1) MCvitamin b-6 oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg 0(nivel 1) MCvitamin c drops 0(nivel 1) MCvitamin c oral capsule, extended release 0(nivel 1) MCvitamin c oral powder 0(nivel 1) MCvitamin c oral tablet 1,000 mg, 250 mg, 500 mg 0(nivel 1) MCvitamin c oral tablet extended release 0(nivel 1) MCvitamin c oral tablet,chewable 250 mg, 500 mg 0(nivel 1) MCvitamin c with rose hips oral tablet 0(nivel 1) MCvitamin c with rose hips oral tablet extended release
0(nivel 1) MC
vitamin e (dl, acetate) oral capsule 100 unit, 400 unit
0(nivel 1) MC
VITAMIN E (DL, ACETATE) ORAL DROPS 22.5 MG (50 UNIT)/ML
0(nivel 1) MC
vitamin e acetate 0(nivel 1) MCvitamin e mixed oral capsule 0(nivel 1) MCvitamin e oral capsule 0(nivel 1) MCVITAMIN E ORAL DROPS 0(nivel 1) MCvitamins a and d 0(nivel 1) MCvitamins a,c,d and fluoride oral drops 0.25 mg fluor. (0.55 mg)/ml
0(nivel 1) MC
vitamins and minerals 0(nivel 1) MC
Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de autoización previa; ST= Applican reglas de terapia escalonada; B/D= Medicamento en cobertura de la Parte B or la Parte D de Medicare; NDS= Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o productos OTC que entran en cobertura de Medicaid. 112
Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el medicamento
(nivel de copago)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
vitamins b complex oral capsule 0(nivel 1) MCvitamins b complex oral tablet 0(nivel 1) MCVITAMINS B COMPLEX ORAL TABLET 500 MG-400 MCG- 18 MG IRON
0(nivel 1) MC
vitamins for hair oral tablet 0(nivel 1) MCVITA-RESPA 0(nivel 1) MCvitatrum 0(nivel 1) MCVITRUM SENIOR ORAL TABLET 500-300-250 MCG
0(nivel 1) MC
vp-vite rx 0(nivel 1) MCwee care 0(nivel 1) MCwestab max 0(nivel 1) MCwestab one 0(nivel 1) MCWEST-VITE WITH FOLIC ACID 0(nivel 1) MCWOMEN’S DAILY FORMULA ORAL TABLET 18 MG IRON-400 MCG-500 MG CA
0(nivel 1) MC
women’s daily formula oral tablet 27-0.4 mg 0(nivel 1) MCWOMEN’S ONE DAILY 0(nivel 1) MCyelets 0(nivel 1) MCZINC (WITH A AND C) LOZENGES 0(nivel 1) MC
Fecha de actualización: 04/01/2020. Para obtener más información o si tiene otras preguntas, comuníquese con Cigna-HealthSpring CarePlan al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro, o visite careplantx.cigna.com.HPMS Approved Formulary File Submission ID 20088, Version Number 11 923613SP e 12/19