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2018
LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS (FORMULARIO) Buckeye Health Plan
MyCare Ohio (MMP) Nota a los afiliados existentes:
Este formulario ha cambiado desde el ao pasado. Revise este
documento para asegurar que todava contiene los medicamentos que
usted toma.
FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIN ACERCA DE LOS
MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN.
Si tiene preguntas, llame a Servicios para Afiliados de Buckeye
Health Plan MyCare al 1-866-549-8289 (TTY: 711) de 8 a.m. a 8 p.m.,
de lunes a viernes. Luego del horario de atencin, los fines de
semana y los das feriados, puede dejar un mensaje. Su llamada ser
devuelta dentro del siguiente da hbil. La llamada es gratuita.
Actualizado 10/2018. HPMS Approved Formulary File Submission ID:
18478 Version Number: 14
H0022_18_LODR2S_Approved_09122017
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Notice of Non-Discrimination. Buckeye Health Plan MyCare Ohio
(Medicare-Medicaid Plan) complies with applicable federal civil
rights laws and does not discriminate on the basis of race, color,
national origin, age, disability, or sex. Buckeye Health Plan does
not exclude people or treat them differently because of race,
color, national origin, age, disability, or sex. Buckeye Health
Plan: Provides free aids and services to people with disabilities
to communicate effectively
with us, such as qualified sign language interpreters and
written information in other formats (large print, accessible
electronic formats, other formats).
Provides free language services to people whose primary language
is not English, such as qualified interpreters and information
written in other languages.
If you need these services, contact Buckeye Health Plan's Member
Services at 1-866-549-8289 (TTY: 711) from 8 a.m. to 8 p.m., Monday
through Friday. After hours, on weekends and on holidays, you may
be asked to leave a message. Your call will be returned within the
next business day. If you believe that Buckeye Health Plan has
failed to provide these services or discriminated in another way on
the basis of race, color, national origin, age, disability or sex,
you can file a grievance by calling the number above and telling
them you need help filing a grievance; Buckeye Health Plan's Member
Services is available to help you. You can also file a civil rights
complaint with the U.S. Department of Health and Human Services,
Office for Civil Rights, electronically through the Office for
Civil Rights Complaint Portal, available at
https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf or by mail or phone
at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence
Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800368
1019, (TDD: 1-8005377697). Complaint forms are available at
http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.htmlhttps://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf
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Multi-Language Insert Multi-language Interpreter Services
English: ATTENTION: If you speak English, language assistance
services, free of charge, are available to you. Call 1-866-549-8289
(TTY: 711). Spanish: ATENCIN: si habla espaol, tiene a su
disposicin servicios gratuitos de asistencia lingstica. Llame al
1-866-549-8289 (TTY: 711). Chinese Mandarin: 1-866-549-8289 (TTY:
711)Chinese Cantonese: 1-866-549-8289 (TTY: 711)German: ACHTUNG:
Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche
Hilfsdienstleistungen zur Verfgung. Rufnummer: 1-866-549-8289 (TTY:
711).
:Arabic . :.( 711: (1-866-549-8289
Pennsylvania Dutch: Wann du Deitsch (Pennsylvania German /
Dutch) schwetzscht, kannscht du mitaus Koschte ebber gricke, ass
dihr helft mit die englisch Schprooch. Ruf selli Nummer uff: Call
1-866-549-8289 (TTY: 711). Russian: : , . 1-866-549-8289 (: 711).
French: ATTENTION : Si vous parlez franais, des services d'aide
linguistique vous sont proposs gratuitement. Appelez le
1-866-549-8289 (ATS : 711). Vietnamese: CH : Nu bn ni Ting Vit, c
cc dch v h tr ngn ng min ph dnh cho bn. Gi s 1-866-549-8289 (TTY:
711). Cushite (Oromo): XIYYEEFFANNAA: Afaan dubbattu Oroomiffa,
tajaajila gargaarsa afaanii, kanfaltiidhaan ala, ni argama.
Bilbilaa 1-866-549-8289 (TTY: 711). Korean: : , . 1-866-549-8289
(TTY: 711) . Italian: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia
l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica
gratuiti. Chiamare il numero 1-866-549-8289 (TTY: 711). Japanese:
1-866-549-8289 (TTY: 711)
Dutch: AANDACHT: Als u nederlands spreekt, kunt u gratis
gebruikmaken van de taalkundige diensten. Bel 1-866-549-8289 (TTY:
711). Ukrainian: ! , . 1-866-549-8289 (: 711). Romanian: ATENIE:
Dac vorbii limba romn, v stau la dispoziie servicii de asisten
lingvistic, gratuit. Sunai la 1-866-549-8289 (TTY: 711). Somali: LA
SOCO: Haddii aad ku hadasho Ingiriisi, adeegyada taageerada luqada,
oo bilaash ah, ayaad heli kartaa, Wac 1-866-549-8289 (TTY:
711).
: Nepali: 1-866-549-8289 (: 711)
H0022_MLI_17R_Approved_06072017
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H0022_18_LODR2S_Approved_09122017
sta es una lista de medicamentos que los afiliados pueden
obtener en Buckeye Health Plan - MyCare Ohio.
Buckeye Health Plan - MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan) es un
plan de salud que tiene contrato con Medicare y Medicaid de Ohio
para proporcionar los beneficios de los dos programas a los
afiliados.
La Lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y
proveedores pueden cambiar a lo largo del ao. Le enviaremos un
aviso antes de hacer un cambio que le afecte.
Los beneficios pueden cambiar el 1 de enero de cada ao.
Usted siempre puede revisar la Lista de medicamentos cubiertos
actualizada de Buckeye Health Plan - MyCare Ohio en internet en
http://mmp.buckeyehealthplan.com.
Se pueden aplicar limitaciones y restricciones. Para obtener ms
informacin, llame a Servicios para Afiliados de Buckeye Health Plan
- MyCare Ohio o lea el Manual del afiliado de Buckeye Health Plan -
MyCare Ohio.
Si habla espaol o somal, tiene disponible los servicios de
asistencia de idioma gratis. Llame al 1-866-549-8289 (TTY: 711), de
lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Luego del horario de atencin,
los fines de semana y los das feriados puede dejar un mensaje. Le
devolveremos la llamada el siguiente da hbil. La llamada es
gratuita.
Haddii aad ku hasho Soomaaliga, adeegyada caawimada luqadda,
bilaashka ah, ayaa laguu heli karaa adiga. Wac 1-866-549-8289 (TTY:
711) laga bilaabo 8 subaxnimo ilaa 8 habeenimo, Isniinta ilaa
Jimcaha. Saacadaha ka dib shaqada, dhammaadka todobaadka iyo
fasaxyada, waxaa lagu waydiin kartaa inaad fariin ka tagro.
Wicitaankaaga waa laga soo celin doonaa gudaha maalinta shaqo eek u
xigta. Wicitaanka waa bilaash.
Usted puede obtener este documento gratis en otros formatos,
como letra grande, braille o audio. Llame a Servicios para
Afiliados al 1-866-549-8289 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., lunes a
viernes. Luego del horario de atencin, los fines de semana y los
das feriados, puede dejar un mensaje. Su llamada ser devuelta
dentro del siguiente da hbil. La llamada es gratuita.
Si desea que le enviemos de manera regular publicaciones para
afiliados en otros formatos, como braille o letra grane, o en un
idioma que no sea el ingls, llame a Servicios para Afiliados al
nmero de telfono indicado en el pie de la pgina. Dgale al
representante de Servicios para Afiliados que desea recibir sus
publicaciones en otro formato o idioma de manera regular.
? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Buckeye Health
Plan - MyCare Ohio al 1-866-549-8289 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8
p.m., lunes a viernes. Luego del horario de atencin, los fines de
semana y los das feriados, puede dejar un mensaje. Su llamada ser
devuelta dentro del siguiente da hbil. La llamada es gratuita. Para
obtener ms informacin, visite http://mmp.buckeyehealthplan.com.
i
http:http://mmp.buckeyehealthplan.comhttp:http://mmp.buckeyehealthplan.com
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Preguntas frecuentes (FAQ) Encuentre aqu las respuestas a las
preguntas que usted tenga sobre esta Lista de medicamentos
cubiertos. Usted puede leer todas las Preguntas frecuentes para
saber ms o buscar preguntas y respuestas.
1. Qu medicamentos de receta se encuentran en la Lista de
medicamentos cubiertos? (Llamamos Lista de medicamentos a la Lista
de medicamentos cubiertos, para abreviar.)
Los medicamentos de la Lista de medicamentos cubiertos que
comienza en la pgina 1 son los medicamentos cubiertos por Buckeye
Health Plan - MyCare Ohio. Estos medicamentos estn disponibles en
las farmacias dentro de nuestra red. Una farmacia est en nuestra
red si tenemos un acuerdo con ellos, para trabajar con nosotros y
proporcionarle servicios a usted. Nos referimos a estas farmacias
como farmacias de la red.
Buckeye Health Plan - MyCare Ohio cubrir todos los medicamentos
mdicamente necesarios de la Lista, si:
su mdico u otro recetador dice que usted los necesita para
mejorar o para seguir sano, y
usted surte la receta en una farmacia de la red de Buckeye
Health Plan - MyCare Ohio.
Buckeye Health Plan - MyCare Ohio podra tener pasos adicionales
para tener acceso a cierto tipos de medicamentos (lea la pregunta 5
de abajo).
Usted puede tambin leer una lista actualizada de los
medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web en
http://mmp.buckeyehealthplan.com o llame a Servicios para Afiliados
al 1-866-549-8289 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., lunes a viernes.
Luego del horario de atencin, los fines de semana y los das
feriados, puede dejar un mensaje. Su llamada ser devuelta dentro
del siguiente da hbil.
2. La Lista de medicamentos cambia alguna vez?
S. Buckeye Health Plan - MyCare Ohio podra agregar o quitar
medicamentos de la Lista de medicamentos durante el ao. De manera
general, la Lista de medicamentos slo cambiar si:
Aparece un medicamento ms barato, que funcione tan bien como
algn medicamento que se encuentre actualmente en la Lista de
medicamentos, o
Nos enteramos que algn medicamento no es seguro.
Tambin podemos cambiar nuestras reglas sobre algunos
medicamentos. Por ejemplo, podramos:
? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Buckeye Health
Plan - MyCare Ohio al 1-866-549-8289 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8
p.m., lunes a viernes. Luego del horario de atencin, los fines de
semana y los das feriados, puede dejar un mensaje. Su llamada ser
devuelta dentro del siguiente da hbil. La llamada es gratuita. Para
obtener ms informacin, visite http://mmp.buckeyehealthplan.com.
ii
http:http://mmp.buckeyehealthplan.comhttp:http://mmp.buckeyehealthplan.com
-
Decidir si exigir o no aprobacin previa para algn medicamento.
(Aprobacin previa es el permiso de Buckeye Health Plan - MyCare
Ohio antes que usted pueda obtener un medicamento.)
Aumentar o reducir la cantidad de un medicamento que usted puede
obtener (llamado "lmite de cantidad).
Agregar o cambiar restricciones de tratamiento progresivo de un
medicamento. (Tratamiento progresivo significa que usted podra
tener que probar un medicamento antes que cubramos otro
medicamento.)
(Para obtener ms informacin sobre estas reglas para
medicamentos, lea la pgina iv.)
Le avisaremos cuando quitemos de la Lista de Medicamentos algn
medicamento que usted est tomando. Tambin le diremos cuando
cambiemos nuestras reglas para cubrir algn medicamento. Las
preguntas 3, 4 y 7 de abajo tienen ms informacin sobre lo que
suceder cuando cambie la Lista de medicamentos.
Usted siempre puede leer la Lista de medicamentos actualizada de
Buckeye Health Plan - MyCare Ohio en internet, en
http://mmp.buckeyehealthplan.com. Tambin puede llamar a Servicios
para Afiliados para revisar la Lista de medicamentos actual, al
1-866-549-8289 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., lunes a viernes.
Luego del horario de atencin, los fines de semana y los das
feriados, puede dejar un mensaje. Su llamada ser devuelta dentro
del siguiente da hbil.
3. Qu suceder cuando aparezca un medicamento ms barato que
funcione tan bien como algn medicamento que se encuentre
actualmente en la Lista de medicamentos?
Si usted toma algn medicamento que hayamos quitado de la lista
porque hay un medicamento ms barato que funciona tan bien, le
avisaremos. Le avisaremos por lo menos 60 das antes de sacarlo de
la Lista de medicamentos o la prxima vez que pida un resurtido. En
ese momento, usted podr obtener un suministro de 60 das del
medicamento antes de que se haga el cambio en la Lista de
medicamentos. Le enviaremos un aviso por correo si usted est
tomando un medicamento y cambiamos nuestras reglas de cobertura
para ese medicamento. Usted recibir el aviso por correo por lo
menos 60 das antes de cambiar las reglas o quitar el medicamento de
nuestra Lista de medicamentos. Tambin publicaremos estos tipos de
cambios en nuestro sitio web, http://mmp.buckeyehealthplan.com.
? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Buckeye Health
Plan - MyCare Ohio al 1-866-549-8289 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8
p.m., lunes a viernes. Luego del horario de atencin, los fines de
semana y los das feriados, puede dejar un mensaje. Su llamada ser
devuelta dentro del siguiente da hbil. La llamada es gratuita. Para
obtener ms informacin, visite http://mmp.buckeyehealthplan.com.
iii
http:http://mmp.buckeyehealthplan.comhttp:http://mmp.buckeyehealthplan.comhttp:http://mmp.buckeyehealthplan.com
-
4. Qu suceder cundo averigemos que algn medicamento no es
seguro?
Si la Administracin de alimentos y medicamentos (FDA) dice que
algn medicamento que usted toma no es seguro, lo quitaremos
inmediatamente de la Lista de medicamentos. Tambin le enviaremos
una carta avisndole. Si tiene alguna pregunta despus de recibir el
aviso sobre el cambio, comunquese con el mdico que le haya recetado
el medicamento.
5. La cobertura de medicamentos tiene alguna restriccin o lmite?
O hay que hacer algo en particular para poder obtener ciertos
medicamentos?
S, algunos medicamentos tienen reglas de cobertura o tienen
lmites en la cantidad que usted puede obtener. En algunos casos,
usted, su mdico u otro proveedor tendrn que hacer algo antes de
poder obtener el medicamento. Por ejemplo:
Aprobacin previa (o autorizacin previa): Para algunos
medicamentos, usted o su mdico deben obtener una aprobacin de
Buckeye Health Plan - MyCare Ohio antes de surtir su receta. Si
usted no consigue la aprobacin, Buckeye Health Plan - MyCare Ohio
podra no cubrir el medicamento.
Lmites de cantidad: A veces Buckeye Health Plan - MyCare Ohio
limita la cantidad de un medicamento que usted puede obtener.
Tratamiento progresivo: A veces Buckeye Health Plan - MyCare
Ohio exige que usted siga un tratamiento progresivo. Esto significa
que usted tendr que probar los medicamentos en un cierto orden para
su enfermedad. Usted podra tener que probar un medicamento antes de
que cubramos otro medicamento. Si a su mdico le parece que el
primer medicamento no funciona para usted, entonces cubriremos el
segundo.
Usted puede averiguar si su medicamento tiene algn requisito o
lmite adicional, leyendo las tablas de las pginas 1 a ndice 1.
Usted tambin puede obtener ms informacin en nuestro sitio web en
http://mmp.buckeyehealthplan.com. Tenemos en internet documentos
explicando nuestras restricciones de aprobacin previa y de
tratamiento progresivo. Tambin puede pedirnos que le enviemos una
copia.
Usted tambin puede pedir una "excepcin" a esos lmites. Por favor
lea la pregunta 11 para ms informacin sobre las excepciones.
Si usted est en un hogar para personas de la tercera edad u otra
institucin de cuidados a largo plazo y necesita algn medicamento
que no est en la Lista de medicamentos, podemos ayudarle.
Cubriremos un suministro de emergencia de 31 das del medicamento
que usted necesite (a menos que tenga una receta para menos das),
sin importar que usted sea o no un afiliado nuevo de Buckeye Health
Plan - MyCare Ohio. Esto le dar tiempo para hablar con su mdico u
otro proveedor mdico. Ellos podrn ayudarle a decidir si hay
algn
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Buckeye Health Plan
- MyCare Ohio al 1-866-549-8289 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m.,
lunes a viernes. Luego del horario de atencin, los fines de semana
y los das feriados, puede dejar un mensaje. Su llamada ser devuelta
dentro del siguiente da hbil. La llamada es gratuita. Para obtener
ms informacin, visite http://mmp.buckeyehealthplan.com.
?
iv
http:http://mmp.buckeyehealthplan.comhttp:http://mmp.buckeyehealthplan.com
-
otro medicamento similar en la Lista de medicamentos que usted
pueda tomar en su lugar o si tiene que pedir una excepcin. Por
favor lea la pregunta 11 para ms informacin sobre las
excepciones.
6. Cmo sabe si el medicamento que usted quiere tiene
limitaciones o si tiene que hacer algo para obtenerlo?
La Lista de medicamentos de la pgina 1 tiene una columna llamada
"Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso.
7. Qu suceder si cambiamos nuestras reglas sobre cmo cubrimos
algunos medicamentos? Por ejemplo, si agregamos requisitos de
autorizacin (aprobacin) previa, lmites de cantidad o restricciones
de tratamiento progresivo a algn medicamento.
Le avisaremos si agregamos requisitos de aprobacin previa,
lmites de cantidad y/o restricciones de tratamiento progresivo a un
medicamento. Le avisaremos por lo menos 60 das antes de agregar la
restriccin o cuando pida su siguiente resurtido. En ese momento,
usted podr obtener un suministro de 60 das del medicamento antes de
que se haga el cambio en la Lista de medicamentos. Esto le dar
tiempo para hablar con su mdico sobre qu hacer despus.
8. Cmo puede encontrar un medicamento en la Lista de
medicamentos?
Hay dos maneras de encontrar un medicamento:
Puede buscar por orden alfabtico (si usted sabe cmo se escribe
el nombre del medicamento), o
Puede buscar por enfermedad.
Para buscar por orden alfabtico, vaya a la seccin alfabtica de
la lista. Usted puede encontrarla en el ndice que comienza en pgina
ndice 1.
Para buscar por enfermedad, busque la seccin titulada Lista de
medicamentos por enfermedad de la pgina 1. Los medicamentos de esta
seccin estn agrupados en categoras, de acuerdo con el tipo de
enfermedades para las que se usan como tratamiento. Por ejemplo, si
usted tiene una enfermedad del corazn, usted debe buscar en la
categora "CARDIOVASCULAR AGENTS - MISC. - Drugs to Treat Heart and
Circulation Conditions". Ah encontrar los medicamentos que traten
enfermedades del corazn.
? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Buckeye Health
Plan - MyCare Ohio al 1-866-549-8289 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8
p.m., lunes a viernes. Luego del horario de atencin, los fines de
semana y los das feriados, puede dejar un mensaje. Su llamada ser
devuelta dentro del siguiente da hbil. La llamada es gratuita. Para
obtener ms informacin, visite http://mmp.buckeyehealthplan.com.
v
http:http://mmp.buckeyehealthplan.com
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9. Qu pasar si el medicamento que usted quiere tomar no est en
la Lista de medicamentos?
Si usted no encuentra su medicamento en la Lista de
medicamentos, llame a Servicios para Afiliados al 1-866-549-8289
(TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., lunes a viernes y pregunte por l.
Si se entera que Buckeye Health Plan - MyCare Ohio no cubrir el
medicamento, usted puede hacer uno de los siguientes:
Pida a Servicios para Afiliados una lista de medicamentos
similares al que quiera tomar. Luego, muestre la lista a su mdico u
otro proveedor mdico. ste podr recetarle un medicamento similar al
de la Lista de medicamentos que usted quiere tomar. O,
Usted tambin puede pedir al plan que haga una excepcin para
cubrir su medicamento. Por favor lea la pregunta 11 para ms
informacin sobre las excepciones.
10. Qu pasar si usted es un afiliado nuevo de Buckeye Health
Plan - MyCare Ohio y no puede encontrar su medicamento en la Lista
de medicamentos o tiene problemas para obtener su medicamento?
Podemos ayudarle. Podramos cubrir un suministro provisional de
30 das de su medicamento durante los primeros 90 das que usted sea
afiliado de Buckeye Health Plan - MyCare Ohio. Esto le dar tiempo
para hablar con su mdico u otro proveedor mdico. Ellos podrn
ayudarle a decidir si hay algn otro medicamento similar en la Lista
de medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o si tiene que
pedir una excepcin.
Cubriremos un suministro de 30 das de su medicamento si:
usted est tomando algn medicamento que no est en nuestra Lista
de medicamentos, o
las reglas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad
recetada por su proveedor mdico, o
el medicamento requiere aprobacin previa de Buckeye Health Plan
- MyCare Ohio, o
usted toma algn medicamento que forma parte de una restriccin de
tratamiento progresivo.
Si usted vive en un hogar para personas de la tercera edad u
otra institucin de cuidados a largo plazo, usted puede resurtir su
receta hasta por 98 das. Usted podr resurtir el medicamento varias
veces durante sus primeros 90 das en el plan. Esto le dar tiempo a
su proveedor mdico para cambiar su medicamento por alguno que est
en la Lista de medicamentos o para pedir una excepcin.
Cambios de nivel de cuidados
Si hay un cambio en su nivel de cuidados, cubriremos un
suministro de transicin de sus medicamentos. Un cambio en su nivel
de cuidados ocurre cuando usted es dado el alta de un
? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Buckeye Health
Plan - MyCare Ohio al 1-866-549-8289 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8
p.m., lunes a viernes. Luego del horario de atencin, los fines de
semana y los das feriados, puede dejar un mensaje. Su llamada ser
devuelta dentro del siguiente da hbil. La llamada es gratuita. Para
obtener ms informacin, visite http://mmp.buckeyehealthplan.com.
vi
http:http://mmp.buckeyehealthplan.com
-
hospital. Tambin ocurre cuando usted se traslada a un centro de
cuidado a largo plazo, o sale de uno.
Si se traslada a su casa de un centro de cuidado a largo plazo o
un hospital y necesita un suministro de transicin, cubriremos un
suministro para 30 das. Si su receta es prescrita para menos das,
permitiremos resurtidos para proporcionarle hasta un mximo de 30
das de medicamento.
Si se traslada de su casa o un hospital a un centro de cuidado a
largo plazo y necesita un suministro de transicin, cubriremos un
suministro para 31 das. Si su receta es prescrita para menos das,
permitiremos resurtidos para proporcionarle hasta un mximo de 31
das de medicamento.
11. Puede pedir al plan que haga una excepcin para cubrir su
medicamento?
S. Usted puede pedirle a Buckeye Health Plan - MyCare Ohio que
haga una excepcin para cubrir su medicamento si ste no est en la
Lista de medicamentos.
Usted tambin puede pedirnos un cambio a las reglas de su
medicamento.
Por ejemplo, Buckeye Health Plan - MyCare Ohio podra limitar la
cantidad que cubriremos de un medicamento. Si su medicamento tiene
un lmite, usted puede pedirnos que quitemos el lmite y que cubramos
ms.
Otros ejemplos: Usted puede pedirnos que quitemos las
restricciones de tratamiento progresivo o los requisitos de
aprobacin previa.
12. Cunto tiempo toma obtener una excepcin?
Primero, debemos recibir una declaracin de su proveedor mdico
apoyando su pedido de una excepcin. Despus de recibir la
declaracin, le daremos una decisin sobre su pedido de excepcin a ms
tardar en 72 horas.
Si usted o su proveedor mdico piensan que su salud podra
deteriorarse si tiene que esperar 72 horas para obtener una
decisin, entonces usted puede pedir una excepcin acelerada. sta es
una decisin ms rpida. Si su proveedor mdico apoya su pedido, le
daremos una decisin a ms tardar 24 horas despus de recibir la
declaracin de apoyo de su proveedor mdico.
13. Cmo puede pedir una excepcin?
Para pedir un excepcin, llame a Servicios para Afiliados. Un
representante de Servicios para Afiliados trabajar con usted y su
proveedor para ayudarle a pedir una excepcin.
? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Buckeye Health
Plan - MyCare Ohio al 1-866-549-8289 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8
p.m., lunes a viernes. Luego del horario de atencin, los fines de
semana y los das feriados, puede dejar un mensaje. Su llamada ser
devuelta dentro del siguiente da hbil. La llamada es gratuita. Para
obtener ms informacin, visite http://mmp.buckeyehealthplan.com.
vii
http:http://mmp.buckeyehealthplan.com
-
14. Qu son los medicamentos genricos?
Los medicamentos genricos estn hechos con los mismos
ingredientes activos que los medicamentos de marca. Generalmente
cuestan menos que los medicamentos de marca y no tienen marcas tan
conocidas. Los medicamentos genricos son aprobados por la
Administracin de alimentos y medicamentos (FDA).
Buckeye Health Plan - MyCare Ohio cubre tanto medicamentos de
marca como medicamentos genricos.
15. Qu son los medicamentos de venta libre (OTC)?
OTC quiere decir medicamentos que se venden sin receta". Buckeye
Health Plan - MyCare Ohio cubre algunos medicamentos de venta libre
cuando son prescritos como recetas mdicas por su proveedor.
Usted puede leer la Lista de medicamentos de Buckeye Health Plan
- MyCare Ohio para ver qu medicamentos de venta libre estn
cubiertos.
16. Buckeye Health Plan - MyCare Ohio cubre algn producto de
venta libre que no sea un medicamento?
Buckeye Health Plan - MyCare Ohio cubre algunos productos de
venta libre que no son medicamentos cuando son prescritos como
recetas mdicas por su proveedor.
Usted puede leer la Lista de medicamentos de Buckeye Health Plan
- MyCare Ohio para ver qu productos de venta libre, que no son
medicamentos, estn cubiertos.
17. Cunto es su copago?
Como afiliado de Buckeye Health Plan - MyCare Ohio usted no
tiene copagos por medicamentos de receta y de venta libre (OTC),
siempre y cuando usted siga las reglas de Buckeye Health Plan -
MyCare Ohio.
18. Qu son los niveles de medicamentos?
Los niveles son grupos de medicamentos en nuestra Lista de
medicamentos.
Los medicamentos de Nivel 1 son medicamentos genricos.
Los medicamentos de Nivel 2 son medicamentos de marca.
? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Buckeye Health
Plan - MyCare Ohio al 1-866-549-8289 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8
p.m., lunes a viernes. Luego del horario de atencin, los fines de
semana y los das feriados, puede dejar un mensaje. Su llamada ser
devuelta dentro del siguiente da hbil. La llamada es gratuita. Para
obtener ms informacin, visite http://mmp.buckeyehealthplan.com.
viii
http:http://mmp.buckeyehealthplan.com
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Los medicamentos de Nivel 3 son medicamentos recetados o
medicamentos de venta libre no de Medicare.
No hay copago para ninguno de los Niveles.
? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Buckeye Health
Plan - MyCare Ohio al 1-866-549-8289 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8
p.m., lunes a viernes. Luego del horario de atencin, los fines de
semana y los das feriados, puede dejar un mensaje. Su llamada ser
devuelta dentro del siguiente da hbil. La llamada es gratuita. Para
obtener ms informacin, visite http://mmp.buckeyehealthplan.com.
ix
http:http://mmp.buckeyehealthplan.com
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Lista de medicamentos cubiertos por enfermedad
Los medicamentos de esta seccin estn agrupados en categoras de
acuerdo con el tipo de enfermedad para la que se usan como
tratamiento. Por ejemplo, si usted tiene una enfermedad del corazn,
usted debe buscar en la categora "CARDIOVASCULAR AGENTS - MISC. -
Drugs to Treat Heart and Circulation Conditions". Ah encontrar los
medicamentos que traten enfermedades del corazn.
La lista de medicamentos cubiertos que comienza en la pgina 1 le
da informacin sobre los medicamentos cubiertos por Buckeye Health
Plan - MyCare Ohio. Si usted tiene problemas para encontrar su
medicamento en la lista, lea el ndice que comienza en la pgina
ndice 1.
La primera columna de la tabla contiene el nombre del
medicamento. Los medicamentos de marca estn escritos en maysculas
(p.ej.: ELIQUIS TABS) y los medicamentos genricos estn escritos en
cursivas minsculas (p.ej.: warfarin sodium tabs).
La informacin de la columna titulada "Medidas necesarias,
restricciones o lmites de uso", le indica si Buckeye Health Plan -
MyCare Ohio tiene alguna regla para cubrir su medicamento. Estos
son los significados de los cdigos usados en la columna "Medidas
necesarias, restricciones o lmites de uso:
Abreviatura Lo que significa Cmo funciona
AL Lmite de edad Este medicamento podra necesitar autorizacin
previa si su edad no satisface las recomendaciones clnicas, del
fabricante del medicamento o de la FDA.
B/D Medicare Parte B vs. Parte D
Este medicamento podra necesitar autorizacin previa para decidir
si debera estar cubierto bajo la Parte B o D de Medicare. Esta es
una regla de Medicare. Es posible que su mdico u otro recetador
necesite proporcionar ms informacin para ayudarnos a tomar esta
decisin.
LA Disponibilidad limitada
Es posible que esta receta se encuentre disponible solo en
ciertas farmacias. Para obtener mayor informacin, consulte su
Directorio de Farmacias o llame a Servicios para Afiliados al
1-866-549-8289 (TTY: 711), lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m.
Luego del horario de atencin, los fines de semana y los das
feriados, puede dejar un mensaje. Su llamada ser devuelta dentro
del siguiente da hbil.
? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Buckeye Health
Plan - MyCare Ohio al 1-866-549-8289 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8
p.m., lunes a viernes. Luego del horario de atencin, los fines de
semana y los das feriados, puede dejar un mensaje. Su llamada ser
devuelta dentro del siguiente da hbil. La llamada es gratuita. Para
obtener ms informacin, visite http://mmp.buckeyehealthplan.com.
x
http:http://mmp.buckeyehealthplan.com
-
Abreviatura Lo que significa Cmo funciona
MO Pedido por correo Este medicamento recetado se encuentra
disponible en nuestra farmacia de pedido por correo, as como a
travs de otras farmacias de la red.
NDS No suministro extendido de das
Este medicamento recetado no est disponible para un suministro
extendido de das.
NF No cubierto Este medicamento recetado no est en la Lista de
medicamentos. Puede solicitar una excepcin para que el medicamento
est cubierto.
NT No de la Parte D
Este medicamento no es un "medicamento de la Parte D. No se le
exigir que pague un copago por estos medicamentos.
PA Autorizacin previa Este medicamento requiere de autorizacin
previa. Esto quiere decir que usted o su mdico debe obtener
autorizacin previa nuestra antes de surtir su receta mdica. Si no
obtiene aprobacin, podramos no cubrir el medicamento.
QL Lmite de cantidad
Este medicamento tiene un lmite en la cantidad que nuestro plan
cubrir.
RX/OTC Receta mdica y Artculos de venta libre (OTC)
Este medicamento est fabricado tanto en forma de receta mdica
como en forma de OTC.
SL Lmite de seguridad
Este medicamento tiene un lmite de dosis diaria mxima de
seguridad respaldada por la FDA. Esto quiere decir que no
cubriremos ms que la dosis diaria mxima. Por ejemplo, la dosis
diaria mxima de la FDA para ibuprofen es 3200 mg. Por lo tanto,
cubriremos solamente cuatro tabletas al da para ibuprofen 800
mg.
? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Buckeye Health
Plan - MyCare Ohio al 1-866-549-8289 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8
p.m., lunes a viernes. Luego del horario de atencin, los fines de
semana y los das feriados, puede dejar un mensaje. Su llamada ser
devuelta dentro del siguiente da hbil. La llamada es gratuita. Para
obtener ms informacin, visite http://mmp.buckeyehealthplan.com.
xi
http:http://mmp.buckeyehealthplan.com
-
Abreviatura Lo que significa Cmo funciona
ST Tratamiento progresivo
Este medicamento requiere de tratamiento progresivo. Esto quiere
decir que usted deber probar medicamentos segn una secuencia
determinada para su condicin mdica. Esto significa que tal vez
usted tenga que probar un medicamento especfico antes de que
cubramos otro medicamento. Si su mdico cree que el primer
medicamento no le sirve, entonces cubriremos el segundo.
Nota: El smbolo NT junto a un medicamento significa que el
medicamento no es un medicamento Parte D. La cantidad que usted
paga cundo surta una receta de este medicamento no cuenta hacia el
costo total de sus medicamentos (o sea, la cantidad que usted paga
no le ayuda para ser elegible para cobertura catastrfica). Adems,
si usted est recibiendo Ayuda adicional para pagar sus recetas,
usted no recibir ninguna Ayuda adicional para pagar estos
medicamentos. Estos medicamentos tambin tienen reglas diferentes
para las apelaciones. Una apelacin es una manera formal de pedirnos
que revisemos alguna decisin de cobertura y que la cambiemos, si le
parece que hemos cometido un error. Por ejemplo, podramos decidir
que un medicamento que usted quiere ya no est cubierto por Medicare
o Medicaid. Si usted o su mdico no estn de acuerdo con nuestra
decisin, usted puede apelar. Para pedir instrucciones sobre cmo
apelar, llame a Servicios para Afiliados, al 1-866-549-8289 (TTY:
711), de 8 a.m. a 8 p.m., lunes a viernes. Luego del horario de
atencin, los fines de semana y los das feriados, puede dejar un
mensaje. Su llamada ser devuelta dentro del siguiente da hbil.
Usted tambin puede enterarse de cmo apelar una decisin leyendo el
Manual del afiliado.
? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Buckeye Health
Plan - MyCare Ohio al 1-866-549-8289 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8
p.m., lunes a viernes. Luego del horario de atencin, los fines de
semana y los das feriados, puede dejar un mensaje. Su llamada ser
devuelta dentro del siguiente da hbil. La llamada es gratuita. Para
obtener ms informacin, visite http://mmp.buckeyehealthplan.com.
xii
http:http://mmp.buckeyehealthplan.com
-
Nombre del medicamento
Cun to le costa r el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso
ADHD/ANTI-NARCOLEPSY/ANTI-OBESITY/ANOREXIANTS - Drugs to
TreatADHD, Sleep and Eating Disorders Amphetamines ADDERALL TABS
(Amphetamine-Dextroamphetamine)
NF MO
ADDERALL XR CP24 (Amphetamine-Dextroamphetamine)
NF MO
amphetamine-dextroamphetamine cp24
$0 (Tier
1)
MO
amphetamine-dextroamphetamine tabs
$0 (Tier
1)
MO
DESOXYN TABS (Methamphetamine HCl) NF
PA; MO
DEXEDRINE CP24 (DextroamphetamineSulfate)
NF MO
dextroamphetamine sulfatecp24 5 mg, 10 mg, 15 mg
$0 (Tier
1)
MO
dextroamphetamine sulfatetabs 5 mg, 10 mg
$0 (Tier
1)
MO
methamphetamine hcl tabs $0
(Tier 1)
PA; MO
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD)
atomoxetine hcl caps 10 mg
$0 (Tier
1)
SL(10 ea daily);MO
atomoxetine hcl caps 100 mg
$0 (Tier
1)
SL(1 ea daily);MO
atomoxetine hcl caps 18 mg
$0 (Tier
1)
SL(5.55 eadaily); MO
Nombre del medicamento
Cun to le costa r el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso
atomoxetine hcl caps 25 mg
$0 (Tier
1)
SL(4 ea daily);MO
atomoxetine hcl caps 40 mg
$0 (Tier
1)
SL(2.5 eadaily); MO
atomoxetine hcl caps 60 mg
$0 (Tier
1)
SL(1.66 eadaily); MO
atomoxetine hcl caps 80 mg
$0 (Tier
1)
SL(1.25 eadaily); MO
clonidine hcl (adhd) tb12 $0
(Tier 1)
MO
guanfacine hcl (adhd) tb24 $0
(Tier 1)
AL(Up to 64 yrsold); MO
INTUNIV TB24 (Guanfacine HCl (ADHD)) NF
AL(Up to 64 yrsold); MO
KAPVAY TB12 (Clonidine HCl (ADHD)) NF
MO
STRATTERA CAPS 10 MG (Atomoxetine HCl) NF
SL(10 ea daily);MO
STRATTERA CAPS 100 MG (Atomoxetine HCl) NF
SL(1 ea daily);MO
STRATTERA CAPS 18 MG (Atomoxetine HCl) NF
SL(5.55 eadaily); MO
STRATTERA CAPS 25 MG (Atomoxetine HCl) NF
SL(4 ea daily);MO
STRATTERA CAPS 40 MG (Atomoxetine HCl) NF
SL(2.5 eadaily); MO
STRATTERA CAPS 60 MG (Atomoxetine HCl) NF
SL(1.66 eadaily); MO
STRATTERA CAPS 80 MG (Atomoxetine HCl) NF
SL(1.25 eadaily); MO
Stimulants - Misc.
CONCERTA TBCR $0
(Tier 2)
MO
Puede encontrar informacin sobre qu significan los smbolos y
abreviaciones en esta tabla enla pgina x.
2018 Buckeye Health Plan - MyCare Ohio Drug List Actualizada
10/01/2018 1
-
Nombre del medicamento
Cun to le costa r el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso
dexmethylphenidate hclcp24 10 mg, 15 mg, 20 mg
$0 (Tier
1)
MO
dexmethylphenidate hcltabs 5 mg, 10 mg, 2.5 mg
$0 (Tier
1)
MO
FOCALIN TABS (Dexmethylphenidate HCl) NF
MO
FOCALIN XR CP24 10 MG, 15 MG, 20 MG (Dexmethylphenidate HCl)
NF MO
METADATE CD CPCR 10 MG, 40 MG, 50 MG, 60 MG (Methylphenidate
HCl)
NF QL(1 ea daily);MO
METADATE CD CPCR 20 MG (Methylphenidate HCl) NF
QL(2 ea daily);MO
METADATE CD CPCR 30 MG (Methylphenidate HCl) NF
MO
methylphenidate hcl cp24or 20 mg, 30 mg, 40 mg,60 mg
$0 (Tier
1)
MO
methylphenidate hcl cpcr or10 mg, 40 mg, 50 mg, 60 mg
$0 (Tier
1)
QL(1 ea daily);MO
methylphenidate hcl cpcr or20 mg
$0 (Tier
1)
QL(2 ea daily);MO
methylphenidate hcl cpcr or30 mg
$0 (Tier
1)
MO
methylphenidate hcl tabs or5 mg, 10 mg, 20 mg
$0 (Tier
1)
QL(3 ea daily);MO
methylphenidate hcl tb24or 27 mg, 36 mg
$0 (Tier
1)
Non-Osmotic Release
methylphenidate hcl tbcr or18 mg, 27 mg, 36 mg, 54 mg
$0 (Tier
1)
MO
Nombre del medicamento
Cun to le costa r el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso
methylphenidate hcl tbcr or20 mg
$0 (Tier
1)
QL(3 ea daily);MO
modafinil tabs 100 mg $0
(Tier 1)
PA; MO
modafinil tabs 200 mg $0
(Tier 1)
PA; QL(1 eadaily); MO
PROVIGIL TABS 100 MG (Modafinil) NF
PA; MO
PROVIGIL TABS 200 MG (Modafinil) NF
PA; QL(1 eadaily); MO
RITALIN LA CP24 20 MG, 30 MG, 40 MG (Methylphenidate HCl)
NF MO
RITALIN LA CP24 60 MG $0
(Tier 2)
MO
RITALIN TABS (Methylphenidate HCl) NF
QL(3 ea daily);MO
ALLERGENIC EXTRACTS/BIOLOGICALS MISC
Biologicals Misc
ADAGEN SOLN $0
(Tier 2)
NDS;LA; MO
ALTERNATIVE MEDICINES
Alternative Medicine - A's
ALPHA LIPOIC ACID CAPS OR 300 MG
$0 (Tier
3)
MO; NT
ALPHA LIPOIC ACID CAPS OR 50 MG
$0 (Tier
3)
NT
alpha-lipoic acid (thiocticacid) caps 100 mg, 600 mg
$0 (Tier
3)
MO; NT
Puede encontrar informacin sobre qu significan los smbolos y
abreviaciones en esta tabla enla pgina x.
2018 Buckeye Health Plan - MyCare Ohio Drug List Actualizada
10/01/2018 2
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Nombre del medicamento
Cun to le costa r el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso
alpha-lipoic acid (thiocticacid) caps 200 mg
$0 (Tier
3)
NT
ALPHA-LIPOIC ACID CAPS 50 MG
$0 (Tier
3)
NT
LIPOIC ACID CAPS OR $0
(Tier 3)
NT
Alternative Medicine - C's
CHEW Q CHEW 100 MG $0
(Tier 3)
NT
CO Q-10 CAPS 300 MG (Coenzyme Q10(Ubidecarenone))
$0 (Tier
3)
NT
CO Q-10 CHEW 100 MG $0
(Tier 3)
NT
coenzyme q10(ubidecarenone) caps 10mg, 60 mg, 75 mg, 150 mg,300
mg
$0 (Tier
3)
NT
coenzyme q10(ubidecarenone) caps 30mg, 50 mg, 100 mg, 200mg, 400
mg, 100mg-5unit
$0 (Tier
3)
MO; NT
NEOQ10 CAPS $0
(Tier 3)
NT
Q-GEL CAPS $0
(Tier 3)
NT
Alternative Medicine - U
CYTO-Q LIQD $0
(Tier 3)
MO; NT
CYTO-Q MAX LIQD $0
(Tier 3)
MO; NT
Nombre del medicamento
Cun to le costa r el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso
CYTO-Q T/F LIQD $0
(Tier 3)
MO; NT
QH LIQD $0
(Tier 3)
MO; NT
Alternative Medicine Combinations
CO Q-10 PLUS CAPS $0
(Tier 3)
NT
LIQ-10 SYRP $0
(Tier 3)
NT
AMINOGLYCOSIDES - Drugs to Treat BacterialInfections
Aminoglycosides
amikacin sulfate soln ij 1gm/4ml, 500 mg/2ml
$0 (Tier
1)
MO
BETHKIS NEBU $0
(Tier 2)
B/D; NDS;
gentamicin in saline soln0.9%-1mg/ml
$0 (Tier
1)
gentamicin sulfate soln ij 40mg/ml
$0 (Tier
1)
MO
KITABIS PAK NEBU $0
(Tier 2)
B/D
neomycin sulfate tabs or $0
(Tier 1)
MO
paromomycin sulfate caps $0
(Tier 1)
MO
TOBI NEBU (Tobramycin) NF B/D
Puede encontrar informacin sobre qu significan los smbolos y
abreviaciones en esta tabla enla pgina x.
2018 Buckeye Health Plan - MyCare Ohio Drug List Actualizada
10/01/2018 3
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Nombre del medicamento
Cun to le costa r el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso
TOBI PODHALER CAPS $0
(Tier 2)
NDS;
tobramycin nebu in $0
(Tier 1)
B/D
tobramycin sulfate soln ij40 mg/ml, 80 mg/2ml, 1.2gm/30ml
$0 (Tier
1)
MO
tobramycin sulfate solr ij1.2 gm
$0 (Tier
1)
ANALGESICS - ANTI-INFLAMMATORY - Drugsto Treat Pain, Swelling,
Muscle and JointConditions Anti-TNF-alpha - Monoclonal Antibodies
HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK PSKT 40 MG/0.8ML
$0 (Tier
2)
PA; NDS
HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK PSKT 80
MG/0.8ML,
$0 (Tier
2)
PA; NDS;
HUMIRA PEN PNKT 40 MG/0.4ML
$0 (Tier
2)
PA; NDS;
HUMIRA PEN PNKT 40 MG/0.8ML
$0 (Tier
2)
PA; NDS
HUMIRA PEN-CD/UC/HSSTARTER PNKT 40 MG/0.8ML
$0 (Tier
2)
PA; NDS
HUMIRA PEN-CD/UC/HSSTARTER PNKT 80 MG/0.8ML
$0 (Tier
2)
PA; NDS;
HUMIRA PEN-PS/UVSTARTER PNKT
$0 (Tier
2)
PA; NDS;
Nombre del medicamento
Cun to le costa r el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso
HUMIRA PEN-PS/UVSTARTER PNKT
$0 (Tier
2)
PA; NDS
HUMIRA PSKT 10 MG/0.1ML, 20 MG/0.2ML,40 MG/0.4ML
$0 (Tier
2)
PA; NDS;
HUMIRA PSKT 10 MG/0.2ML, 20 MG/0.4ML,40 MG/0.8ML
$0 (Tier
2)
PA; NDS
SIMPONI ARIA SOLN $0
(Tier 2)
PA; NDS
SIMPONI SOAJ $0
(Tier 2)
PA; NDS
SIMPONI SOSY $0
(Tier 2)
PA; NDS
Antirheumatic - Enzyme Inhibitors
XELJANZ TABS $0
(Tier 2)
PA; NDS;
Antirheumatic Antimetabolites OTREXUP SOAJ 10 MG/0.4ML, 15
MG/0.4ML,20 MG/0.4ML, 25MG/0.4ML, 12.5MG/0.4ML, 17.5MG/0.4ML, 22.5
MG/0.4ML
$0 (Tier
2)
PA
RASUVO SOAJ 10 MG/0.2ML, 15 MG/0.3ML,20 MG/0.4ML, 25MG/0.5ML, 30
MG/0.6ML,7.5 MG/0.15ML, 12.5MG/0.25ML, 17.5MG/0.35ML,
22.5MG/0.45ML
$0 (Tier
2)
PA
Gold Compounds
RIDAURA CAPS $0
(Tier 2)
NDS; MO
Puede encontrar informacin sobre qu significan los smbolos y
abreviaciones en esta tabla enla pgina x.
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Nombre del medicamento
Cun to le costa r el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso
Interleukin-1 Blockers
ARCALYST SOLR $0
(Tier 2)
NDS; LA
Interleukin-1 Receptor Antagonist (IL-1Ra)
KINERET SOSY $0
(Tier 2)
PA; NDS;MO
Interleukin-1beta Blockers
ILARIS SOLN $0
(Tier 2)
PA; NDS; LA
ILARIS SOLR $0
(Tier 2)
PA; NDS; LA
Interleukin-6 Receptor Inhibitors
ACTEMRA SOLN $0
(Tier 2)
PA; NDS
ACTEMRA SOSY $0
(Tier 2)
PA; NDS
KEVZARA SOSY 150 MG/1.14ML, 200MG/1.14ML
$0 (Tier
2)
PA; NDS;
Nonsteroidal Anti-inflammatory Agents (NSAIDs)
ADVIL CAPS (Ibuprofen) $0
(Tier 3)
MO; NT
ADVIL MIGRAINE CAPS (Ibuprofen)
$0 (Tier
3)
MO; NT
ADVIL TABS (Ibuprofen) $0
(Tier 3)
MO; NT
ALEVE ARTHRITIS TABS (Naproxen Sodium) NF
MO; NT
ALEVE CAPS (NaproxenSodium) NF
NT
Nombre del medicamento
Cun to le costa r el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso
ALEVE TABS (NaproxenSodium) NF
MO; NT
ANAPROX DS TABS (Naproxen Sodium) NF
MO
ARTHROTEC 50 TBEC (Diclofenac w/ Misoprostol) NF
MO
ARTHROTEC 75 TBEC (Diclofenac w/ Misoprostol) NF
MO
CELEBREX CAPS (Celecoxib) NF
MO
celecoxib caps $0
(Tier 1)
MO
CHILDRENS ADVIL SUSP (Ibuprofen)
$0 (Tier
3)
RX/OTC; MO;NT
CHILDRENS MOTRIN SUSP (Ibuprofen)
$0 (Tier
3)
RX/OTC; MO;NT
DAYPRO TABS (Oxaprozin) NF
MO
diclofenac potassium tabs $0
(Tier 1)
MO
diclofenac sodium tb24 or 100 mg
$0 (Tier
1)
MO
diclofenac sodium tbec or 25 mg, 50 mg, 75 mg
$0 (Tier
1)
MO
diclofenac w/ misoprostoltbec
$0 (Tier
1)
MO
EC-NAPROSYN TBEC (Naproxen) NF
MO
etodolac caps $0
(Tier 1)
MO
etodolac tabs $0
(Tier 1)
MO
Puede encontrar informacin sobre qu significan los smbolos y
abreviaciones en esta tabla enla pgina x.
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Nombre del medicamento
Cun to le costa r el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso
etodolac tb24 $0
(Tier 1)
MO
FELDENE CAPS (Piroxicam) NF
MO
flurbiprofen tabs or 50 mg,100 mg
$0 (Tier
1)
MO
ibuprofen caps or 200 mg $0
(Tier 3)
MO; NT
ibuprofen chew or 100 mg $0
(Tier 3)
MO; NT
ibuprofen susp or 100mg/5ml
$0 (Tier
3)
Over-the-counter;RX/OTC; MO; NT
ibuprofen susp or 100mg/5ml
$0 (Tier
1)
RX/OTC; MO
ibuprofen susp or 40mg/ml, 50 mg/1.25ml
$0 (Tier
3)
NT
ibuprofen tabs or 100 mg $0
(Tier 3)
NT
ibuprofen tabs or 200 mg $0
(Tier 3)
MO; NT
ibuprofen tabs or 400 mg $0
(Tier 1)
SL(8 ea daily);MO
ibuprofen tabs or 600 mg $0
(Tier 1)
SL(5.33 eadaily); MO
ibuprofen tabs or 800 mg $0
(Tier 1)
SL(4 ea daily);MO
indomethacin caps or 25mg, 50 mg
$0 (Tier
1)
AL(Up to 64 yrsold); MO
Nombre del medicamento
Cun to le costa r el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso
indomethacin cpcr or 75 mg
$0 (Tier
1)
AL(Up to 64 yrsold); MO
INFANTS ADVIL SUSP (Ibuprofen) NF
NT
ketoprofen caps 50 mg, 75 mg
$0 (Tier
1)
ketorolac tromethamine soln ij 15 mg/ml, 30 mg/ml
$0 (Tier
1)
AL(Up to 64 yrsold); MO
ketorolac tromethamine soln im 30 mg/ml, 60mg/2ml
$0 (Tier
1)
AL(Up to 64 yrsold); MO
LODINE TABS (Etodolac) NF MO
mefenamic acid caps or $0
(Tier 1)
MO
meloxicam tabs or 15 mg,7.5 mg
$0 (Tier
1)
MO
MOBIC TABS (Meloxicam) NF MO
MOTRIN INFANTS DROPS SUSP (Ibuprofen) NF
NT
nabumetone tabs $0
(Tier 1)
MO
NAPROSYN TABS 500 MG (Naproxen) NF
MO
naproxen sodium caps or220 mg
$0 (Tier
3)
NT
naproxen sodium tabs or220 mg
$0 (Tier
3)
MO; NT
naproxen sodium tabs or275 mg, 550 mg
$0 (Tier
1)
MO
Puede encontrar informacin sobre qu significan los smbolos y
abreviaciones en esta tabla enla pgina x.
2018 Buckeye Health Plan - MyCare Ohio Drug List Actualizada
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Nombre del medicamento
Cun to le costa r el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso
naproxen tabs or 250 mg,375 mg, 500 mg
$0 (Tier
1)
MO
naproxen tbec or 375 mg,500 mg
$0 (Tier
1)
MO
oxaprozin tabs $0
(Tier 1)
MO
piroxicam caps or 10 mg,20 mg
$0 (Tier
1)
MO
PONSTEL CAPS (Mefenamic Acid) NF
MO
sulindac tabs or 150 mg,200 mg
$0 (Tier
1)
MO
tolmetin sodium caps 400 mg
$0 (Tier
1)
MO
tolmetin sodium tabs 200 mg
$0 (Tier
1)
Phosphodiesterase 4 (PDE4) Inhibitors
OTEZLA TABS $0
(Tier 2)
PA; NDS;
OTEZLA TBPK $0
(Tier 2)
PA; NDS;
Pyrimidine Synthesis Inhibitors ARAVA TABS (Leflunomide) NF
MO
leflunomide tabs or 10 mg,20 mg
$0 (Tier
1)
MO
Selective Costimulation Modulators
ORENCIA CLICKJECT SOAJ
$0 (Tier
2)
PA; NDS
Nombre del medicamento
Cun to le costa r el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso
ORENCIA SOLR $0
(Tier 2)
PA; NDS
ORENCIA SOSY $0
(Tier 2)
PA; NDS
Soluble Tumor Necrosis Factor Receptor Agents
ENBREL MINI SOCT $0
(Tier 2)
PA; NDS;
ENBREL SOLR $0
(Tier 2)
PA; NDS
ENBREL SOSY $0
(Tier 2)
PA; NDS
ENBREL SURECLICK SOAJ
$0 (Tier
2)
PA; NDS
ANALGESICS - NonNarcotic - Drugs to TreatPain, Muscle and Joint
Conditions Analgesics Other
acetaminophen caps or500 mg
$0 (Tier
3)
MO; NT
acetaminophen chew or 80 mg
$0 (Tier
3)
MO; NT
acetaminophen liqd or 160mg/5ml
$0 (Tier
3)
MO; NT
acetaminophen liqd or 500mg/15ml, 1000 mg/30ml
$0 (Tier
3)
NT
acetaminophen soln or 160mg/5ml, 650 mg/20.3ml,325
mg/10.15ml
$0 (Tier
3)
MO; NT
acetaminophen supp re120 mg, 325 mg, 650 mg
$0 (Tier
3)
MO; NT
Puede encontrar informacin sobre qu significan los smbolos y
abreviaciones en esta tabla enla pgina x.
2018 Buckeye Health Plan - MyCare Ohio Drug List Actualizada
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Nombre del medicamento
Cun to le costa r el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso
acetaminophen susp or160 mg/5ml, 80 mg/2.5ml
$0 (Tier
3)
MO; NT
acetaminophen susp or 80mg/0.8ml
$0 (Tier
3)
NT
acetaminophen tabs or 325mg, 500 mg
$0 (Tier
3)
MO; NT
acetaminophen tbcr or 650 mg
$0 (Tier
3)
MO; NT
acetaminophen tbdp or 160 mg
$0 (Tier
3)
MO; NT
acetaminophen tbdp or 80 mg
$0 (Tier
3)
NT
FEVERALL INFANTS SUPP
$0 (Tier
3)
NT
NORTEMP INFANTS SUSP
$0 (Tier
3)
NT
TYLENOL 8 HOUR ARTHRITISPAIN TBCR (Acetaminophen)
NF MO; NT
TYLENOL 8 HOUR TBCR (Acetaminophen) NF
MO; NT
TYLENOL CHILDRENS SUSP (Acetaminophen) NF
MO; NT
TYLENOL EXTRA STRENGTH TABS (Acetaminophen)
NF MO; NT
TYLENOL INFANTS PAIN+FEVER SUSP (Acetaminophen)
NF MO; NT
TYLENOL INFANTS SUSP (Acetaminophen) NF
MO; NT
Nombre del medicamento
Cun to le costa r el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso
TYLENOL SORE THROAT DAYTIME LIQD (Acetaminophen)
NF NT
TYLENOL TABS (Acetaminophen) NF
MO; NT
Salicylates
aspirin chew or 81 mg $0
(Tier 3)
MO; NT
ASPIRIN SUPP RE 300 MG, 600 MG
$0 (Tier
3)
NT
aspirin supp re 300 mg,600 mg
$0 (Tier
3)
NT
aspirin tabs or 325 mg $0
(Tier 3)
MO; NT
aspirin tbec or 81 mg, 324mg, 325 mg
$0 (Tier
3)
MO; NT
diflunisal tabs $0
(Tier 1)
MO
ECOTRIN REGULAR STRENGTH TBEC (Aspirin)
NF MO; NT
ANALGESICS - OPIOID - Drugs to Treat Pain,Muscle and Joint
Conditions Opioid Agonists ACTIQ LPOP 200 MCG (Fentanyl Citrate)
NF
PA; NDS;QL(8ea daily); MO
ACTIQ LPOP 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG, 1200 MCG, 1600 MCG
(FentanylCitrate)
NF
PA; NDS;QL(4ea daily); MO
DEMEROL SOLN IJ 25 MG/ML (Meperidine HCl) NF
AL(Up to 64 yrsold)
Puede encontrar informacin sobre qu significan los smbolos y
abreviaciones en esta tabla enla pgina x.
2018 Buckeye Health Plan - MyCare Ohio Drug List Actualizada
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-
Nombre del medicamento
Cun to le costa r el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso
DEMEROL SOLN IJ 50 MG/ML, 100 MG/ML(Meperidine HCl)
NF AL(Up to 64 yrsold); MO
DILAUDID LIQD OR 1 MG/ML (HydromorphoneHCl)
NF QL(50 mldaily); MO
DILAUDID SOLN IJ 2 MG/ML (HydromorphoneHCl)
NF MO
DILAUDID TABS OR 2 MG (Hydromorphone HCl) NF
QL(25 eadaily); MO
DILAUDID TABS OR 4 MG (Hydromorphone HCl) NF
QL(12.5 eadaily); MO
DILAUDID TABS OR 8 MG (Hydromorphone HCl) NF
QL(6.25 eadaily); MO
DILAUDID-HP SOLN (Hydromorphone HCl) NF
DOLOPHINE TABS 10 MG (Methadone HCl) NF
QL(6.67 eadaily); MO
DOLOPHINE TABS 5 MG (Methadone HCl) NF
QL(13.34 eadaily); MO
DURAGESIC PT72 100 MCG/HR (Fentanyl) NF
QL(0.5 eadaily); MO
DURAGESIC PT72 12 MCG/HR (Fentanyl) NF
Limit 43 patches permonth;QL(1.44ea daily); MO
DURAGESIC PT72 25 MCG/HR (Fentanyl) NF
QL(0.94 eadaily); MO
DURAGESIC PT72 50 MCG/HR, 75 MCG/HR(Fentanyl)
NF
Limit 15 patches permonth;QL(0.5ea daily); MO
fentanyl citrate lpop bu 200 mcg
$0 (Tier
1)
PA; NDS;QL(8ea daily); MO
fentanyl citrate lpop bu 400mcg, 600 mcg, 800 mcg,1200 mcg, 1600
mcg
$0 (Tier
1)
PA; NDS;QL(4ea daily); MO
Nombre del medicamento
Cun to le costa r el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso
fentanyl pt72 100 mcg/hr $0
(Tier 1)
QL(0.5 eadaily); MO
fentanyl pt72 12 mcg/hr $0
(Tier 1)
Limit 43 patches permonth;QL(1.44ea daily); MO
fentanyl pt72 25 mcg/hr $0
(Tier 1)
QL(0.94 eadaily); MO
fentanyl pt72 50 mcg/hr, 75mcg/hr
$0 (Tier
1)
Limit 15 patches permonth;QL(0.5ea daily); MO
hydromorphone hcl liqd or1 mg/ml
$0 (Tier
1)
QL(50 mldaily); MO
hydromorphone hcl soln ij10 mg/ml, 50 mg/5ml, 500mg/50ml
$0 (Tier
1)
hydromorphone hcl soln ij 2mg/ml
$0 (Tier
1)
MO
hydromorphone hcl soln ij 2mg/ml
$0 (Tier
1)
Preservative Free
hydromorphone hcl tabs or2 mg
$0 (Tier
1)
QL(25 eadaily); MO
hydromorphone hcl tabs or4 mg
$0 (Tier
1)
QL(12.5 eadaily); MO
hydromorphone hcl tabs or8 mg
$0 (Tier
1)
QL(6.25 eadaily); MO
HYDROMORPHONE HYDROCHLORIDE SOLN 10 MG/ML(Hydromorphone HCl)
NF
HYDROMORPHONE HYDROCHLORIDE SOLN 2 MG/ML
$0 (Tier
2)
Preservative Free
Puede encontrar informacin sobre qu significan los smbolos y
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Nombre del medicamento
Cun to le costa r el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso
KADIAN CP24 10 MG (Morphine Sulfate) NF
QL(20 eadaily); MO
KADIAN CP24 100 MG (Morphine Sulfate) NF
NDS;QL(2 eadaily); MO
KADIAN CP24 20 MG (Morphine Sulfate) NF
QL(10 eadaily); MO
KADIAN CP24 30 MG (Morphine Sulfate) NF
QL(6.67 eadaily); MO
KADIAN CP24 50 MG (Morphine Sulfate) NF
QL(4 ea daily);MO
KADIAN CP24 60 MG (Morphine Sulfate) NF
QL(3.34 eadaily); MO
KADIAN CP24 80 MG (Morphine Sulfate) NF
QL(2.5 eadaily); MO
LAZANDA SOLN 100 MCG/ACT
$0 (Tier
2)
PA; NDS;QL(1ea daily); MO
LAZANDA SOLN 300 MCG/ACT
$0 (Tier
2)
PA; NDS;QL(0.5 eadaily); MO
LAZANDA SOLN 400 MCG/ACT
$0 (Tier
2)
PA; NDS;QL(0.27ea daily); MO
meperidine hcl soln ij 25mg/ml
$0 (Tier
1)
AL(Up to 64 yrsold)
meperidine hcl soln ij 50mg/ml, 100 mg/ml
$0 (Tier
1)
AL(Up to 64 yrsold); MO
methadone hcl conc or 10 mg/ml
$0 (Tier
1)
QL(6.67 mldaily); MO
methadone hcl soln or 10 mg/5ml
$0 (Tier
1)
QL(33.34 mldaily); MO
methadone hcl soln or 5 mg/5ml
$0 (Tier
1)
QL(66.67 mldaily); MO
methadone hcl tabs or 10 mg
$0 (Tier
1)
QL(6.67 eadaily); MO
Nombre del medicamento
Cun to le costa r el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso
methadone hcl tabs or 5 mg
$0 (Tier
1)
QL(13.34 eadaily); MO
METHADOSE CONC (Methadone HCl) NF
QL(6.67 mldaily); MO
METHADOSE SUGAR-FREE CONC (Methadone HCl)
NF QL(6.67 mldaily); MO
morphine sulfate cp24 or10 mg
$0 (Tier
1)
QL(20 eadaily); MO
morphine sulfate cp24 or100 mg
$0 (Tier
1)
NDS;QL(2 eadaily); MO
morphine sulfate cp24 or20 mg
$0 (Tier
1)
QL(10 eadaily); MO
morphine sulfate cp24 or30 mg
$0 (Tier
1)
QL(6.67 eadaily); MO
morphine sulfate cp24 or50 mg
$0 (Tier
1)
QL(4 ea daily);MO
morphine sulfate cp24 or60 mg
$0 (Tier
1)
QL(3.34 eadaily); MO
morphine sulfate cp24 or80 mg
$0 (Tier
1)
QL(2.5 eadaily); MO
morphine sulfate soln ij 0.5mg/ml
$0 (Tier
1)
morphine sulfate soln ij 1mg/ml
$0 (Tier
1)
MO
morphine sulfate soln or 10mg/5ml
$0 (Tier
1)
QL(100 mldaily); MO
morphine sulfate soln or 20mg/5ml
$0 (Tier
1)
QL(50 mldaily); MO
Puede encontrar informacin sobre qu significan los smbolos y
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Nombre del medicamento
Cun to le costa r el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso
morphine sulfate soln or 20mg/ml, 100 mg/5ml
$0 (Tier
1)
QL(10 mldaily); MO
MORPHINE SULFATE TABS OR 15 MG
$0 (Tier
2)
QL(13.34 eadaily); MO
MORPHINE SULFATE TABS OR 30 MG
$0 (Tier
2)
QL(6.67 eadaily); MO
morphine sulfate tbcr or100 mg, 200 mg
$0 (Tier
1)
QL(2 ea daily);MO
morphine sulfate tbcr or 15 mg
$0 (Tier
1)
QL(13.34 eadaily); MO
morphine sulfate tbcr or 30 mg
$0 (Tier
1)
QL(6.67 eadaily); MO
morphine sulfate tbcr or 60 mg
$0 (Tier
1)
QL(3.34 eadaily); MO
MS CONTIN TBCR 100 MG, 200 MG (MorphineSulfate)
NF QL(2 ea daily);MO
MS CONTIN TBCR 15 MG (Morphine Sulfate) NF
QL(13.34 eadaily); MO
MS CONTIN TBCR 30 MG (Morphine Sulfate) NF
QL(6.67 eadaily); MO
MS CONTIN TBCR 60 MG (Morphine Sulfate) NF
QL(3.34 eadaily); MO
OPANA TABS OR 10 MG (Oxymorphone HCl) NF
QL(6.67 eadaily); MO
OPANA TABS OR 5 MG (Oxymorphone HCl) NF
QL(13.34 eadaily); MO
oxycodone hcl caps or 5 mg
$0 (Tier
1)
QL(26.67 eadaily); MO
oxycodone hcl conc or 100mg/5ml
$0 (Tier
1)
QL(6.67 mldaily); MO
Nombre del medicamento
Cun to le costa r el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso
oxycodone hcl tabs or 10 mg
$0 (Tier
1)
QL(13.3 eadaily); MO
oxycodone hcl tabs or 15 mg
$0 (Tier
1)
QL(8.9 eadaily); MO
oxycodone hcl tabs or 20 mg
$0 (Tier
1)
QL(6.65 eadaily); MO
oxycodone hcl tabs or 30 mg
$0 (Tier
1)
QL(4.44 eadaily); MO
oxycodone hcl tabs or 5 mg $0
(Tier 1)
QL(26.67 eadaily); MO
oxymorphone hcl tabs 10 mg
$0 (Tier
1)
QL(6.67 eadaily); MO
oxymorphone hcl tabs 5 mg $0
(Tier 1)
QL(13.34 eadaily); MO
oxymorphone hcl tb12 15 mg
$0 (Tier
1)
QL(4.44 eadaily); MO
oxymorphone hcl tb12 7.5 mg
$0 (Tier
1)
QL(8.89 eadaily); MO
ROXICODONE TABS 15 MG (Oxycodone HCl) NF
QL(8.9 eadaily); MO
ROXICODONE TABS 30 MG (Oxycodone HCl) NF
QL(4.44 eadaily); MO
ROXICODONE TABS 5 MG (Oxycodone HCl) NF
QL(26.67 eadaily); MO
SUBSYS LIQD 100 MCG $0
(Tier 2)
PA; NDS;QL(16 eadaily); MO
SUBSYS LIQD 1200 MCG $0
(Tier 2)
PA; QL(2 eadaily)
Puede encontrar informacin sobre qu significan los smbolos y
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Nombre del medicamento
Cun to le costa r el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso
SUBSYS LIQD 1600 MCG $0
(Tier 2)
PA; QL(4 eadaily); MO
SUBSYS LIQD 200 MCG $0
(Tier 2)
PA; NDS;QL(8ea daily); MO
SUBSYS LIQD 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG
$0 (Tier
2)
PA; NDS;QL(4ea daily); MO
tramadol hcl tabs or 50 mg $0
(Tier 1)
SL(8 ea daily);MO
tramadol hcl tb24 or 100 mg
$0 (Tier
1)
SL(3 ea daily);MO
tramadol hcl tb24 or 200 mg
$0 (Tier
1)
SL(1.5 eadaily); MO
tramadol hcl tb24 or 300 mg
$0 (Tier
1)
SL(1 ea daily);MO
ULTRAM ER TB24 (Tramadol HCl) NF
SL(1 ea daily);MO
ULTRAM TABS (Tramadol HCl) NF
SL(8 ea daily);MO
ZOHYDRO ER C12A 10 MG
$0 (Tier
2)
PA; QL(16.8 eadaily); MO
ZOHYDRO ER C12A 15 MG
$0 (Tier
2)
PA; QL(11.2 eadaily); MO
ZOHYDRO ER C12A 20 MG
$0 (Tier
2)
PA; QL(8.4 eadaily); MO
ZOHYDRO ER C12A 30 MG
$0 (Tier
2)
PA; QL(5.6 eadaily); MO
ZOHYDRO ER C12A 40 MG
$0 (Tier
2)
PA; QL(4.2 eadaily); MO
Nombre del medicamento
Cun to le costa r el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso
ZOHYDRO ER C12A 50 MG
$0 (Tier
2)
PA; QL(3.37 eadaily); MO
Opioid Combinations
acetaminophen w/ codeinesoln 120mg/5ml-12mg/5ml
$0 (Tier
1)
SL(150 mldaily); MO
acetaminophen w/ codeinetabs 300mg-15mg
$0 (Tier
1)
SL(13.3 eadaily); MO
acetaminophen w/ codeinetabs 300mg-30mg
$0 (Tier
1)
SL(12 ea daily);MO
acetaminophen w/ codeinetabs 300mg-60mg
$0 (Tier
1)
SL(6 ea daily);MO
butalbital-aspirin-caffeinew/cod caps
$0 (Tier
1)
AL(Up to 64 yrsold); SL(6 eadaily); MO
FIORINAL/CODEINE #3CAPS (Butalbital-Aspirin-Caffeine w/Cod)
NF AL(Up to 64 yrsold); SL(6 eadaily); MO
hydrocodone-acetaminophen
soln2.5mg/5ml-108mg/5ml,5mg/10ml-217mg/10ml,7.5mg/15ml-325mg/15ml
$0 (Tier
1)
Limit 5535mls permonth;SL(184.5 ml daily); MO
hydrocodone-acetaminophen tabs 5mg-300mg,
10mg-300mg,7.5mg-300mg
$0 (Tier
1)
SL(13.3 eadaily); MO
hydrocodone-acetaminophen tabs 5mg-325mg,
10mg-325mg,7.5mg-325mg
$0 (Tier
1)
SL(12.3 eadaily); MO
hydrocodone-ibuprofentabs
$0 (Tier
1)
MO
IBUDONE TABS (Hydrocodone-Ibuprofen) NF
MO
Puede encontrar informacin sobre qu significan los smbolos y
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Nombre del medicamento
Cun to le costa r el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso
NORCO TABS (Hydrocodone-Acetaminophen)
NF SL(12.3 eadaily); MO
oxycodone w/acetaminophen tabs
$0 (Tier
1)
SL(12.3 eadaily); MO
oxycodone-aspirin tabs $0
(Tier 1)
MO
PERCOCET TABS (Oxycodone w/Acetaminophen)
NF SL(12.3 eadaily); MO
REPREXAIN TABS (Hydrocodone-Ibuprofen) NF
MO
tramadol-acetaminophentabs
$0 (Tier
1)
SL(8 ea daily);MO
TYLENOL/CODEINE #3TABS (Acetaminophen w/Codeine)
NF SL(12 ea daily);MO
TYLENOL/CODEINE #4TABS (Acetaminophen w/Codeine)
NF SL(6 ea daily);MO
ULTRACET TABS (Tramadol-Acetaminophen) NF
SL(8 ea daily);MO
XODOL TABS (Hydrocodone-Acetaminophen)
NF SL(13.3 eadaily); MO
Opioid Partial Agonists BUPRENEX SOLN (Buprenorphine HCl) NF
MO
buprenorphine hcl soln ij0.3 mg/ml
$0 (Tier
1)
MO
buprenorphine hcl subl sl 2 mg
$0 (Tier
1)
PA; QL(16 eadaily); MO
buprenorphine hcl subl sl 8 mg
$0 (Tier
1)
PA; QL(4 eadaily); MO
Nombre del medicamento
Cun to le costa r el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso
buprenorphine hcl-naloxone hcl dihydrate subl8mg-2mg,
2mg-0.5mg
$0 (Tier
1)
PA; MO
butorphanol tartrate soln ij2 mg/ml
$0 (Tier
1)
MO
butorphanol tartrate soln na10 mg/ml
$0 (Tier
1)
Limit 210mls per month;QL(7ml daily); MO
nalbuphine hcl soln ij 10mg/ml, 20 mg/ml
$0 (Tier
1)
MO
ANDROGENS-ANABOLIC - Drugs to RegulateHormones Anabolic
Steroids
ANADROL-50 TABS $0
(Tier 2)
NDS; MO
OXANDRIN TABS 10 MG (Oxandrolone) NF
NDS; MO
OXANDRIN TABS 2.5 MG (Oxandrolone) NF
MO
oxandrolone tabs or 10 mg $0
(Tier 1)
NDS; MO
oxandrolone tabs or 2.5 mg $0
(Tier 1)
MO
Androgens
ANDRODERM PT24 $0
(Tier 2)
MO
ANDROGEL GEL 40.5 MG/2.5GM, 20.25MG/1.25GM
$0 (Tier
2)
MO
ANDROGEL GEL 50 MG/5GM, 25 MG/2.5GM(Testosterone)
NF MO
Puede encontrar informacin sobre qu significan los smbolos y
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Nombre del medicamento
Cun to le costa r el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso
ANDROGEL PUMP GEL $0
(Tier 2)
MO
AVEED SOLN $0
(Tier 2)
LA
danazol caps or 50 mg,100 mg, 200 mg
$0 (Tier
1)
MO
DEPO-TESTOSTERONE SOLN (Testosterone Cypionate)
NF MO
fluoxymesterone tabs $0
(Tier 1)
MO
methyltestosterone caps or $0
(Tier 1)
MO
TESTIM GEL (Testosterone) NF
MO
testosterone cypionate soln $0
(Tier 1)
MO
testosterone enanthate soln im
$0 (Tier
1)
MO
testosterone gel 1 %, 50mg/5gm, 25 mg/2.5gm
$0 (Tier
1)
MO
TESTOSTERONE GEL 1 %, 50 MG/5GM, 25MG/2.5GM
$0 (Tier
2)
MO
TESTOSTERONE PUMP GEL
$0 (Tier
2)
MO
VOGELXO GEL $0
(Tier 2)
MO
VOGELXO PUMP GEL $0
(Tier 2)
MO
Nombre del medicamento
Cun to le costa r el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso
ANORECTAL AGENTS - Rectal Drugs to TreatPain, Swelling and
Itching Intrarectal Steroids CORTENEMA ENEM
(Hydrocortisone(Intrarectal))
NF MO
hydrocortisone (intrarectal) enem
$0 (Tier
1)
MO
UCERIS FOAM RE 2 MG/ACT
$0 (Tier
2)
MO
Rectal Combinations
phenylephrine in hard fat supp
$0 (Tier
3)
MO; NT
phenylephrine-cocoa buttersupp 88.44%-0.25%
$0 (Tier
3)
MO; NT
phenylephrine-mineral oil-petrolatum oint 14%-74.9%-0.25%
$0 (Tier
3)
MO; NT
phenylephrine-shark liveroil-mineral oil-petrolatumoint
$0 (Tier
3)
NT
PREPARATION H OINT 14%-74.9%-0.25% (Phenylephrine-Mineral
Oil-Petrolatum)
$0 (Tier
3)
MO; NT
Rectal Steroids ANUSOL-HC CREA (Hydrocortisone (Rectal)) NF
MO
hydrocortisone (rectal) crea $0
(Tier 1)
MO
PROCTOCORT CREA 1 % (Hydrocortisone (Rectal)) NF
MO
Vasodilating Agents
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Nombre del medicamento
Cun to le costa r el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso
RECTIV OINT $0
(Tier 2)
MO
ANTACIDS
Antacid Combinations alum & mag hydrox-simethicone chew
200mg-25mg-200mg
$0 (Tier
3)
NT
alum & mag hydrox-simethicone
liqd200mg/5ml-20mg/5ml-200mg/5ml, 400mg/5ml-40mg/5ml-400mg/5ml
$0 (Tier
3)
MO; NT
alum & mag hydrox-simethicone
susp200mg/5ml-20mg/5ml-200mg/5ml,
400mg/5ml-40mg/5ml-400mg/5ml,200mg/5ml-200mg/5ml-20mg/5ml-20mg/5ml-200mg/5ml-200mg/5ml,400mg/5ml-400mg/5ml-40mg/5ml-40mg/5ml-400mg/5ml-400mg/5ml
$0 (Tier
3)
MO; NT
aluminum hydroxide-magcarb chew
$0 (Tier
3)
MO; NT
aluminum hydroxide-magcarb susp
$0 (Tier
3)
MO; NT
aluminum hydroxide-magtrisil chew
$0 (Tier
3)
NT
calcium carbonate-maghydrox chew 110mg-550mg
$0 (Tier
3)
NT
calcium carbonate-simethicone chew 60mg-1000mg
$0 (Tier
3)
NT
Nombre del medicamento
Cun to le costa r el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso
GAVISCON CHEW 14.2MG-80MG
$0 (Tier
3)
MO; NT
GAVISCON EXTRA STRENGTH CHEW (Aluminum Hydroxide-MagCarb)
$0 (Tier
3)
MO; NT
GAVISCON EXTRA STRENGTH RELIEF FORMULA SUSP (Aluminum
Hydroxide-MagCarb)
$0 (Tier
3)
MO; NT
GAVISCON EXTRA STRENGTH SUSP (Aluminum Hydroxide-MagCarb)
$0 (Tier
3)
MO; NT
GAVISCON SUSP 95MG/15ML-358MG/15ML(Aluminum
Hydroxide-MagCarb)
$0 (Tier
3)
MO; NT
GELUSIL CHEW 200MG-25MG-200MG (Alum & Mag
Hydrox-Simethicone)
NF NT
HYVEE ADVANCED ANTACID MAXIMUM STRENGTH SUSP (Alum & Mag
Hydrox-Simethicone)
NF
MO; NT
MAALOX ADVANCED MAXIMUM STRENGTH CHEW (Calcium
Carbonate-Simethicone)
NF
NT
MAALOX MAX CHEW (Calcium Carbonate-Simethicone)
NF NT
MAG-AL LIQD $0
(Tier 3)
NT
MI-ACID CHEW $0
(Tier 3)
MO; NT
Antacids - Aluminum Salts Puede encontrar informacin sobre qu
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2018 Buckeye Health Plan - MyCare Ohio Drug List Actualizada
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Nombre del medicamento
Cun to le costa r el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso
ALUMINUM HYDROXIDE SUSP OR
$0 (Tier
3)
NT
Antacids - Bicarbonate
sodium bicarbonate (antacid) tabs
$0 (Tier
3)
MO; NT
Antacids - Calcium Salts
ANTACID CHEW $0
(Tier 3)
NT
ANTACID SOFT CHEWS CHEW
$0 (Tier
3)
NT
calcium carbonate (antacid) chew 500 mg,750 mg, 1000 mg
$0 (Tier
3)
MO; NT
calcium carbonate (antacid) susp 1250mg/5ml
$0 (Tier
3)
MO; NT
calcium carbonate (antacid) tabs 648 mg
$0 (Tier
3)
MO; NT
CALCIUM CARBONATE TABS OR 648 MG
$0 (Tier
3)
MO; NT
TUMS CHEW (Calcium Carbonate (Antacid))
$0 (Tier
3)
MO; NT
TUMS CHEWY BITES CHEW (Calcium Carbonate (Antacid))
$0 (Tier
3)
MO; NT
TUMS CHEWY DELIGHTS CHEW
$0 (Tier
3)
NT
TUMS E-X 750 CHEW (Calcium Carbonate (Antacid))
$0 (Tier
3)
MO; NT
TUMS EXTRA STRENGTH 750 CHEW (Calcium Carbonate (Antacid))
$0 (Tier
3)
MO; NT
Nombre del medicamento
Cun to le costa r el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso
TUMS KIDS CHEW (Calcium Carbonate (Antacid))
$0 (Tier
3)
MO; NT
TUMS LASTING EFFECTS CHEW (Calcium Carbonate (Antacid))
$0 (Tier
3)
MO; NT
TUMS SMOOTHIES CHEW (Calcium Carbonate (Antacid))
$0 (Tier
3)
MO; NT
TUMS ULTRA 1000 CHEW (Calcium Carbonate (Antacid))
$0 (Tier
3)
MO; NT
Antacids - Magnesium Salts
magnesium oxide tabs 400mg, 420 mg
$0 (Tier
3)
MO; NT
ANTHELMINTICS - Drugs to Treat WormInfections Anthelmintics
ALBENZA TABS $0
(Tier 2)
MO
ivermectin tabs or $0
(Tier 1)
MO
pyrantel pamoate susp or $0
(Tier 3)
MO; NT
REESES PINWORM MEDICINE TABS
$0 (Tier
3)
NT
STROMECTOL TABS (Ivermectin) NF
MO
ANTI-INFECTIVE AGENTS - MISC. - Drugs toTreat Bacterial
Infections Anti-infective Agents - Misc.
colistimethate sodium solr ij $0
(Tier 1)
MO
Puede encontrar informacin sobre qu significan los smbolos y
abreviaciones en esta tabla enla pgina x.
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-
Nombre del medicamento
Cun to le costa r el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso
COLY-MYCIN M SOLR (Colistimethate Sodium) NF
MO
FLAGYL CAPS 375 MG (Metronidazole) NF
SL(10.6 eadaily); MO
FLAGYL TABS 250 MG (Metronidazole) NF
SL(16 ea daily);MO
FLAGYL TABS 500 MG (Metronidazole) NF
SL(8 ea daily);MO
IMPAVIDO CAPS $0
(Tier 2)
NDS; MO
metronidazole caps or 375 mg
$0 (Tier
1)
SL(10.6 eadaily); MO
metronidazole in nacl soln $0
(Tier 1)
metronidazole tabs or 250 mg
$0 (Tier
1)
SL(16 ea daily);MO
metronidazole tabs or 500 mg
$0 (Tier
1)
SL(8 ea daily);MO
NEBUPENT SOLR $0
(Tier 2)
B/D; MO
ORBACTIV SOLR $0
(Tier 2)
NDS;
PENTAM 300 SOLR $0
(Tier 2)
MO
TINDAMAX TABS (Tinidazole) NF
MO
tinidazole tabs or 250 mg,500 mg
$0 (Tier
1)
MO
trimethoprim tabs or $0
(Tier 1)
MO
Nombre del medicamento
Cun to le costa r el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso
VANCOCIN HCL CAPS (Vancomycin HCl) NF
PA; NDS; MO
vancomycin hcl caps or125 mg, 250 mg
$0 (Tier
1)
PA; NDS; MO
VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE SOLN 1GM/200ML-5%,
5%-750MG/150ML,500MG/100ML-5%
$0 (Tier
2)
vancomycin hcl solr iv 10gm, 1000 mg, 5000 mg
$0 (Tier
1)
vancomycin hcl solr iv 500 mg
$0 (Tier
1)
MO
XIFAXAN TABS 200 MG $0
(Tier 2)
NDS; MO
XIFAXAN TABS 550 MG $0
(Tier 2)
NDS;QL(3 eadaily); MO
Anti-infective Misc. - Combinations BACTRIM DS TABS
(Sulfamethoxazole-Trimethoprim)
NF MO
BACTRIM TABS (Sulfamethoxazole-Trimethoprim)
NF MO
sulfamethoxazole-trimethoprim soln
$0 (Tier
1)
MO
sulfamethoxazole-trimethoprim susp
$0 (Tier
1)
MO
sulfamethoxazole-trimethoprim tabs
$0 (Tier
1)
MO
Antiprotozoal Agents
Puede encontrar informacin sobre qu significan los smbolos y
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-
Nombre del medicamento
Cun to le costa r el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso
ALINIA TABS 500 MG $0
(Tier 2)
MO
atovaquone susp $0
(Tier 1)
NDS; MO
MEPRON SUSP (Atovaquone) NF
NDS; MO
Carbapenems
ertapenem sodium solr $0
(Tier 1)
MO
imipenem-cilastatin solr $0
(Tier 1)
MO
INVANZ SOLR IJ (Ertapenem Sodium)
$0 (Tier
2)
MO
meropenem solr 1 gm $0
(Tier 1)
MO
meropenem solr 500 mg $0
(Tier 1)
MERREM SOLR 1 GM (Meropenem) NF
MO
MERREM SOLR 500 MG (Meropenem) NF
PRIMAXIN IV SOLR (Imipenem-Cilastatin) NF
MO
VABOMERE SOLR $0
(Tier 2)
NDS;
Chloramphenicols
chloramphenicol sodiumsuccinate solr
$0 (Tier
1)
Cyclic Lipopeptides CUBICIN RF SOLR (Daptomycin) NF
NDS;
Nombre del medicamento
Cun to le costa r el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso
CUBICIN SOLR (Daptomycin) NF
NDS;
daptomycin solr 500 mg $0
(Tier 1)
NDS;
Glycylcyclines
tigecycline solr $0
(Tier 1)
NDS;
TIGECYCLINE SOLR $0
(Tier 2)
NDS;
TYGACIL SOLR (Tigecycline)
$0 (Tier
2)
NDS;
Leprostatics
dapsone tabs or 25 mg,100 mg
$0 (Tier
1)
MO
Lincosamides CLEOCIN CAPS OR 75 MG, 150 MG, 300 MG (Clindamycin
HCl)
NF MO
CLEOCIN IN D5W SOLN (Clindamycin Phosphate inD5W)
NF
CLEOCIN PEDIATRIC GRANULES SOLR (Clindamycin
PalmitateHydrochloride)
NF
MO
CLEOCIN PHOSPHATE SOLN IJ 600 MG/4ML, 900MG/6ML
(ClindamycinPhosphate)
NF
MO
CLEOCIN PHOSPHATE SOLN IV 300MG/50ML-5%,
600MG/50ML-5%,900MG/50ML-5%(Clindamycin Phosphate inD5W)
NF
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-
Nombre del medicamento
Cun to le costa r el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso
CLEOCIN PHOSPHATE SOLN IV 600 MG/4ML(Clindamycin Phosphate)
$0 (Tier
2)
clindamycin hcl caps or 75mg, 150 mg, 300 mg
$0 (Tier
1)
MO
clindamycin palmitatehydrochloride solr
$0 (Tier
1)
MO
clindamycin phosphate ind5w soln
$0 (Tier
1) clindamycin phosphatesoln ij 150 mg/ml, 9000mg/60ml
$0 (Tier
1) clindamycin phosphatesoln ij 600 mg/4ml, 900mg/6ml
$0 (Tier
1)
MO
clindamycin phosphatesoln iv 600 mg/4ml
$0 (Tier
1) LINCOCIN SOLN (Lincomycin HCl) NF
MO
lincomycin hcl soln ij $0
(Tier 1)
MO
Monobactams AZACTAM SOLR (Aztreonam) NF
MO
aztreonam solr $0
(Tier 1)
MO
CAYSTON SOLR $0
(Tier 2)
PA; NDS; LA
Oxazolidinones
linezolid soln iv 600 mg/300ml
$0 (Tier
1)
NDS;
Nombre del medicamento
Cun to le costa r el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso
LINEZOLID SOLN IV 600MG/300ML-0.9%
$0 (Tier
2)
linezolid susr or 100 mg/5ml
$0 (Tier
1)
NDS; MO
linezolid tabs or 600 mg $0
(Tier 1)
NDS; MO
SIVEXTRO SOLR IV $0
(Tier 2)
NDS;
SIVEXTRO TABS OR $0
(Tier 2)
NDS; MO
ZYVOX SOLN IV 200 MG/100ML
$0 (Tier
2) ZYVOX SOLN IV 600 MG/300ML (Linezolid) NF
NDS;
ZYVOX SUSR OR 100 MG/5ML (Linezolid) NF
NDS; MO
ZYVOX TABS OR 600 MG (Linezolid) NF
NDS; MO
Polymyxins
polymyxin b sulfate solr ij $0
(Tier 1)
Streptogramins
SYNERCID SOLR $0
(Tier 2)
NDS;
ANTIANGINAL AGENTS - Drugs to Treat ChestPain
Antianginals-Other
RANEXA TB12 $0
(Tier 2)
PA; MO
Nitrates
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-
Nombre del medicamento
Cun to le costa r el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso
ISORDIL TITRADOSE TABS 5 MG (Isosorbide Dinitrate)
NF MO
isosorbide dinitrate tabs $0
(Tier 1)
MO
isosorbide dinitrate tbcr $0
(Tier 1)
MO
isosorbide mononitrate tabs 10 mg, 20 mg
$0 (Tier
1)
MO
isosorbide mononitrate tb24 30 mg, 60 mg, 120 mg
$0 (Tier
1)
MO
NITRO-DUR PT24 0.1 MG/HR, 0.2 MG/HR, 0.4MG/HR, 0.6
MG/HR(Nitroglycerin)
NF
MO
NITROGLYCERIN LINGUAL AERS
$0 (Tier
2)
MO
nitroglycerin pt24 td 0.1mg/hr, 0.2 mg/hr, 0.4mg/hr, 0.6
mg/hr
$0 (Tier
1)
MO
nitroglycerin soln tl 0.4mg/spray
$0 (Tier
1)
MO
nitroglycerin subl sl 0.3 mg,0.4 mg, 0.6 mg
$0 (Tier
1)
MO
NITROLINGUAL PUMPSPRAY SOLN (Nitroglycerin)
NF MO
NITROSTAT SUBL (Nitroglycerin)
$0 (Tier
2)
MO
ANTIANXIETY AGENTS - Drugs to Treat Anxiety
Antianxiety Agents - Misc.
Nombre del medicamento
Cun to le costa r el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso
buspirone hcl tabs or 5 mg,10 mg, 15 mg, 30 mg, 7.5 mg
$0 (Tier
1)
MO
hydroxyzine hcl soln im 50mg/ml
$0 (Tier
1)
AL(Up to 64 yrsold); MO
hydroxyzine hcl syrp or 10mg/5ml
$0 (Tier
1)
AL(Up to 64 yrsold); MO
hydroxyzine hcl tabs or 10mg, 25 mg, 50 mg
$0 (Tier
1)
AL(Up to 64 yrsold); MO
hydroxyzine pamoate capsor 25 mg, 50 mg
$0 (Tier
1)
AL(Up to 64 yrsold); MO
VISTARIL CAPS (Hydroxyzine Pamoate) NF
AL(Up to 64 yrsold); MO
Benzodiazepines
alprazolam tabs or 0.25mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg
$0 (Tier
1)
MO
alprazolam tb24 or 0.5 mg,1 mg, 2 mg, 3 mg
$0 (Tier
1)
MO
alprazolam tbdp or 0.25mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg
$0 (Tier
1)
MO
ATIVAN SOLN (Lorazepam) NF
MO
ATIVAN TABS (Lorazepam) NF
MO
clorazepate dipotassiumtabs
$0 (Tier
1)
MO
diazepam conc or 5 mg/ml $0
(Tier 1)
MO
diazepam soln or 5 mg/5ml $0
(Tier 1)
MO
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Nombre del medicamento
Cun to le costa r el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso
diazepam tabs or 2 mg, 5mg, 10 mg
$0 (Tier
1)
MO
lorazepam conc or 2 mg/ml $0
(Tier 1)
MO
lorazepam soln ij 2 mg/ml,4 mg/ml, 20 mg/10ml
$0 (Tier
1)
MO
lorazepam tabs or 0.5 mg,1 mg, 2 mg
$0 (Tier
1)
MO
oxazepam caps 10 mg, 15mg, 30 mg
$0 (Tier
1)
MO
TRANXENE T TABS (Clorazepate Dipotassium) NF
MO
VALIUM TABS (Diazepam) NF MO
XANAX TABS (Alprazolam) NF MO
XANAX XR TB24 (Alprazolam) NF
MO
ANTIARRHYTHMICS - Drugs to treat abnormalheart rhythms
Antiarrhythmics Type I-A
disopyramide phosphate caps
$0 (Tier
1)
AL(Up to 64 yrsold); MO
NORPACE CAPS (Disopyramide Phosphate) NF
AL(Up to 64 yrsold); MO
quinidine gluconate tbcr or324 mg
$0 (Tier
1)
MO
quinidine sulfate tabs $0
(Tier 1)
MO
Antiarrhythmics Type I-B
Nombre del medicamento
Cun to le costa r el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso
mexiletine hcl caps $0
(Tier 1)
MO
Antiarrhythmics Type I-C
flecainide acetate tabs 100 mg
$0 (Tier
1)
SL(4 ea daily);MO
flecainide acetate tabs 150 mg
$0 (Tier
1)
SL(2.66 eadaily); MO
flecainide acetate tabs 50 mg
$0 (Tier
1)
SL(8 ea daily);MO
propafenone hcl cp12 $0
(Tier 1)
MO
propafenone hcl tabs $0
(Tier 1)
MO
RYTHMOL SR CP12 (Propafenone HCl) NF
MO
RYTHMOL TABS (Propafenone HCl) NF
MO
Antiarrhythmics Type III
amiodarone hcl tabs or 100 mg, 200 mg, 400 mg
$0 (Tier
1)
MO
dofetilide caps $0
(Tier 1)
MULTAQ TABS $0
(Tier 2)
MO
TIKOSYN CAPS (Dofetilide) NF
ANTIASTHMATIC AND BRONCHODILATOR AGENTS - Drugs to Treat Lung
Conditions Anti-Inflammatory Agents
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Nombre del medicamento
Cun to le costa r el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso
cromolyn sodium nebu in $0
(Tier 1)
B/D; MO
Antiasthmatic - Monoclonal Antibodies
CINQAIR SOLN $0
(Tier 2)
PA; LA
FASENRA SOSY $0
(Tier 2)
PA
NUCALA SOLR $0
(Tier 2)
PA; NDS; LA
XOLAIR SOLR $0
(Tier 2)
PA; NDS; LA
Bronchodilators - Anticholinergics
ATROVENT HFA AERS $0
(Tier 2)
Limit 2 inhalers permonth;QL(0.86gm daily); MO
ipratropium bromide soln in $0
(Tier 1)
B/D; MO
SPIRIVA HANDIHALER CAPS
$0 (Tier
2)
QL(1 ea daily);MO
SPIRIVA RESPIMAT AERS
$0 (Tier
2)
Limit 1 inhaler per month (60actuations);SL(0.14 gm
daily);MO
TUDORZA PRESSAIR AEPB
$0 (Tier
2)
Limit 1 inhaler per month (60actuations);QL(0.04 ea
daily);MO
Nombre del medicamento
Cun to le costa r el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso