2019 Formulario Completo para 2019 (Lista de medicamentos cubiertos)) Elderplan For Medicaid Benefciaries (HMO SNP) Elderplan Advantage For Nursing Home Residents (HMO SNP) Elderplan Plus Long-Term Care (HMO SNP) | Elderplan Extra Help (HMO) Lea lo siguiente: Este documento contiene información acerca de los medicamentos que cubrimos en este plan. No hemos realizado cambios en el formulario completo desde 07/01/2019. Para obtener la información más reciente o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con el Departamento de Servicios para los miembros de Elderplan al 1-800-353-3765 (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana, o visítenos en www.elderplan.org. HPMS Approved Formulary File Submission ID 00019308, Version Number 12 H3347_EPS16391v2_Accepted
89
Embed
Formulario Completo para 2019 - Elderplan · Formulario Completo para 2019 (Lista de medicamentos cubiertos)) Elderplan For Medicaid Beneiciaries (HMO SNP) ... No hemos realizado
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
2019
Formulario Completo para 2019 (Lista de medicamentos cubiertos))
Elderplan For Medicaid Beneficiaries (HMO SNP) Elderplan Advantage For Nursing Home Residents (HMO SNP)
Elderplan Plus Long-Term Care (HMO SNP) | Elderplan Extra Help (HMO)
Lea lo siguiente: Este documento contiene información acerca de los medicamentos que cubrimos en este plan.
No hemos realizado cambios en el formulario completo desde 07/01/2019. Para obtener la información más reciente o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con el Departamento de Servicios para los miembros de Elderplan al 1-800-353-3765 (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana, o visítenos en www.elderplan.org.
HPMS Approved Formulary File Submission ID 00019308, Version Number 12
Elderplan Advantage For Nursing Home Residents (HMO SNP)
Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP)
Elderplan Extra Help (HMO)
Formulario para 2019 (Lista de medicamentos cubiertos)
LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN
ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN
HPMS Approved Formulary File Submission ID 00019308, Version Number 12
No hemos realizado cambios en el formulario desde el 07/01/2019. Este Formulario se actualizó el 07/01/2019. Para obtener la información más reciente o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con el Departamento de Servicios para los miembros de Elderplan al 1-800-353-3765 (los usuarios de TTY deben llamar al 711) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana, o visite www.elderplan.org.
Nota para los miembros actuales: este Formulario ha cambiado con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que toma.
Cuando esta Lista de medicamentos (Formulario) menciona “nosotros”, “nos” o “nuestro”, hace referencia a Elderplan. Cuando menciona “el plan” o “nuestro plan,” hace referencia a Elderplan For Medicaid Beneficiaries; Elderplan Advantage For Nursing Home Residents; Elderplan Plus Long Term Care y Elderplan Extra Help.
Este documento incluye una lista de los medicamentos (Formulario) de nuestro plan, la cual estará en vigencia a partir del 07/01/2019. Para obtener un Formulario actualizado, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior.
Generalmente, debe concurrir a las farmacias de la red para usar el beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el Formulario, la red de farmacias o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2020 y periódicamente durante el año.
¿Qué es el Formulario de Elderplan For Medicaid Beneficiaries, Elderplan Advantage For Nursing Home Residents, Elderplan Plus Long Term Care y Elderplan Extra Help? Un Formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por nuestro plan con la colaboración de un equipo de proveedores de atención médica, que representa los tratamientos con receta que se considera que son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Normalmente, nuestro plan cubrirá los medicamentos incluidos en el Formulario siempre que el medicamento sea médicamente necesario, el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red del plan y se cumpla con otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos con receta, consulte la Evidencia de cobertura.
¿Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? En general, si usted toma un medicamento de nuestro Formulario para 2019 que estaba cubierto al comienzo del año, nosotros no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2019, excepto cuando esté disponible un nuevo medicamento genérico de menor costo, cuando se dé a conocer nueva información acerca de la seguridad o eficacia del medicamento o se retire el medicamento del mercado. (Para obtener más información sobre los cambios que afectan a los miembros que actualmente toman el medicamento, consulte las viñetas a continuación). Otros tipos de cambios en el Formulario, por ejemplo, la eliminación de un medicamento, no afectarán a los miembros que estén actualmente tomando el medicamento. Por el resto del año de cobertura, continuará disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que estén tomándolo. A continuación verá los cambios a la lista de medicamentos que también afectarán a los miembros que actualmente toman un medicamento:
• Medicamentos genéricos nuevos. Eliminaremos el medicamento de marca de la Lista de medicamentos de inmediato si lo reemplazaremos con un medicamento genérico nuevo que aparecerá en el mismo nivel de costo compartido o en uno inferior y con las mismas restricciones o menos restricciones. Además, cuando agreguemos un medicamento genérico nuevo, podemos decidir conservar el medicamento de marca en la Lista de medicamentos, pero lo pasaremos de inmediato a un nivel de costo compartido diferente o agregaremos restricciones nuevas. Si actualmente toma un medicamento de marca, podríamos no informarle antes de realizar el cambio, pero posteriormente le proporcionaremos información sobre los cambios específicos que realizamos.
—Si introducimos un cambio, usted o la persona autorizada a dar recetas pueden solicitarnos que hagamos una excepción y sigamos cubriendo el medicamento de marca. El aviso que le enviemos también incluirá información sobre los pasos que puede dar para solicitar una excepción y usted puede encontrar información en la siguiente sección titulada “¿Cómo puedo solicitar una excepción al formulario de Elderplan For Medicaid Beneficiaries, Elderplan Advantage For Nursing Home Residents, Elderplan Plus Long Term Care y Elderplan Extra Help?”
• Medicamentos retirados del mercado. Si la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) considera que un medicamento de nuestro Formulario es inseguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, eliminaremos de inmediato dicho medicamento de nuestro Formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento en cuestión.
b
Formulario Completo para 2019
• Otros cambios. Podríamos introducir otros cambios que afecten a los miembros que actualmente toman un medicamento. Por ejemplo, podemos agregar un medicamento genérico que no sea nuevo en el mercado para reemplazar un medicamento de marca que actualmente esté en el Formulario o agregar restricciones nuevas al medicamento de marca o pasarlo a un nivel de costo compartido diferente. O bien, podríamos introducir cambios a partir de pautas clínicas nuevas. Si retiramos medicamentos de nuestro Formulario, o agregamos autorizaciones previas, límites de cantidad o restricciones en tratamientos escalonados en relación con un medicamento, debemos notificar sobre el cambio a los miembros afectados al menos 30 días antes de que entre en vigencia dicho cambio, o en el momento que el miembro solicite un resurtido del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro del medicamento para 30 días.
El Formulario adjunto está vigente a partir del 07/01/2019. Para recibir información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de la portada y la portada posterior.
En caso de que el plan realice a mitad de año un cambio en el Formulario no relacionado con su mantenimiento, le avisaremos sobre el cambio por correo electrónico para que pueda actualizar el Formulario impreso que tiene en la actualidad. El correo incluirá información específica sobre el cambio en el Formulario no relacionado con su mantenimiento y se lo enviaremos a más tardar 60 días antes de la fecha de entrada en vigencia del cambio.
¿Cómo utilizo el Formulario? Hay dos formas para encontrar su medicamento dentro del Formulario:
Afección médica
El Formulario comienza en la página 7. Los medicamentos de este Formulario están agrupados en categorías según el tipo de afección médica para cuyo tratamiento se los emplea. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca se incluyen en la categoría “Cardiovascular”. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en la página 7. Luego busque su medicamento debajo del nombre de la categoría.
Listado alfabético
Si no está seguro de qué categoría consultar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página 64. El Índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el Índice, están tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información acerca de la cobertura. Vaya a la página que figura en el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.
¿Qué son los medicamentos genéricos? Nuestro plan cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Normalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca.
c
¿Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir:
• Autorización previa: nuestro plan exige que usted o su médico obtengan una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que necesitará contar con la aprobación de nuestro plan antes de obtener sus medicamentos con receta. Si no consigue la autorización, es posible que nuestro plan no cubra el medicamento.
• Límites de cantidad: para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubrirá. Por ejemplo, nuestro plan provee 30 comprimidos por receta de Januvia. Esto puede ser complementario a un suministro estándar para un mes o tres meses.
• Tratamiento escalonado: en algunos casos, nuestro plan requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección médica, es posible que nuestro plan no cubra el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces nuestro plan cubrirá el medicamento B.
Para averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, consulte el Formulario que empieza en la página 7. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos en nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestra autorización previa y las restricciones de tratamientos escalonados. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior.
Puede pedirle a nuestro plan que haga una excepción a estas restricciones o límites o puede solicitarle una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección médica. Consulte la sección “¿Cómo solicito una excepción al formulario de nuestro plan?” en la página E para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción.
¿Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario? Si el medicamento que toma no está incluido en este Formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe ponerse en contacto con el Departamento de Servicios para los miembros y preguntar si su medicamento está cubierto.
Si resulta que nuestro plan no cubre el medicamento que toma, tiene dos alternativas:
• Puede pedir al Departamento de Servicios para los miembros una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por nuestro plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por nuestro plan.
• Puede solicitarle a nuestro plan que haga una excepción y cubra el medicamento. Consulte más abajo para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.
d
Formulario Completo para 2019
¿Cómo puedo solicitar una excepción al formulario de Elderplan For Medicaid Beneficiaries, Elderplan Advantage For Nursing Home Residents, Elderplan Plus Long Term Care y Elderplan Extra Help? Puede solicitarle a nuestro plan que haga una excepción a nuestras normas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos.
• Puede pedirnos que cubramos un medicamento, incluso si no está en nuestro Formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor.
• Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura para su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que hagamos una excepción al límite y cubramos una cantidad mayor.
Por lo general, nuestro plan solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el Formulario del plan o las restricciones de uso adicionales no fueran tan efectivos para tratar su afección o le causaran efectos médicos adversos.
Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario o a las restricciones de utilización. Cuando solicita una excepción al formulario o a la restricción de uso, usted debe presentar una declaración de su médico o de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas a partir de la fecha de haber recibido la declaración que respalda su solicitud por parte de la persona autorizada a dar recetas. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar 72 horas para la toma de la decisión podría perjudicar
gravemente su salud. Si se le concede el trámite acelerado de la excepción, debemos comunicarle nuestra decisión a más tardar dentro de las 24 horas después de haber recibido la declaración de respaldo de su médico o de otra persona autorizada a dar recetas.
¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de los medicamentos que tomo o la solicitud de una excepción? Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no están incluidos en el Formulario. También es posible que esté tomando un medicamento incluido en el Formulario pero su capacidad de conseguirlo sea limitada. Por ejemplo, puede necesitar nuestra autorización previa antes de poder obtener su medicamento con receta. Debe consultar con su médico para decidir si debe cambiar su medicamento por uno apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción al formulario para que le cubramos el medicamento que toma. Mientras evalúa con su médico el procedimiento adecuado para seguir en su caso, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días en que usted sea miembro de nuestro plan.
Para cada uno de los medicamentos que no está incluido en el Formulario, o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días. Si su receta está indicada para menos días, permitiremos obtener resurtidos de los medicamentos hasta llegar a un suministro máximo del medicamento para 30 días. Después del primer suministro para 30 días, no seguiremos pagando estos medicamentos, incluso si ha sido miembro del plan durante menos de 90 días.
e
Si reside en un centro de atención a largo plazo y necesita un medicamento que no está en el Formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia del medicamento para 31 días mientras solicita la excepción al formulario.
Miembro existente de un plan con cambios en el nivel de atención Si ingresa en un centro de atención a largo plazo (Long-Term Care, LTC) y provenía de un lugar (hogar) como paciente externo, de un hospital o de otro centro de atención a largo plazo, cubriremos un suministro de transición temporal para 31 días como máximo (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días después de que haya ingresado en el centro de LTC.
Si deja el centro de atención a largo plazo o un hospital y regresa a su hogar como paciente externo, cubriremos un suministro temporal para 30 días como máximo (a menos que tenga una receta para menos días) dentro de los primeros siete días posteriores al alta, cuando vaya a una farmacia de la red, para cada uno de los medicamentos que no estén incluidos en nuestro Formulario o que tengan restricciones o límites de cobertura (y el medicamento esté incluido como un “medicamento de la Parte D”). Después del primer suministro para 30 días, no pagaremos por estos medicamentos.
Tenga en cuenta que nuestra política de transición se aplica únicamente a aquellos medicamentos que se incluyen como “medicamentos de la Parte D” y que se adquieren en una farmacia de la red. La política de transición no puede utilizarse para comprar un medicamento que no sea de la Parte D o que se compre en una farmacia fuera de la red, a menos que usted reúna los requisitos para tener acceso fuera de la red.
Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura para medicamentos con receta de nuestro plan, consulte la Evidencia de cobertura y otra documentación del plan.
Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior.
Si tiene preguntas generales sobre su cobertura para medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O bien, visite http://www.medicare.gov.
El Formulario de nuestro plan El Formulario que empieza en la siguiente página proporciona información acerca de la cobertura para los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Si tiene alguna dificultad para encontrar el medicamento que toma en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 64.
La primera columna de la tabla menciona el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letra mayúscula (p. ej., LANOXIN), y los medicamentos genéricos están en letra minúscula y cursiva (p. ej., digoxin).
La información incluida en la columna de Requisitos/ límites indica si nuestro plan tiene algún requisito especial para la cobertura del medicamento.
B/D: autorización previa de B frente a D: es posible que determinados medicamentos estén cubiertos por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.
PA: autorización previa: usted o su médico deben obtener la autorización previa de nuestro plan para determinados medicamentos. Esto significa que necesitará contar con la aprobación de nuestro plan antes de obtener sus medicamentos con receta. Si no consigue la autorización, es posible que nuestro plan no cubra el medicamento.
QL: límites de cantidades: para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubrirá. Por ejemplo, nuestro plan provee 30 comprimidos por receta de Januvia. El límite de cantidad se indica en la cantidad entregada para días de suministro.
LA: medicamentos de acceso limitado: son los medicamentos que pueden obtenerse solo en determinadas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de farmacias o llame al Departamento de Servicios para los miembros al 1-800-353-3765, los siete días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711.
ST: tratamiento escalonado: nuestro plan requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección médica, es posible que nuestro plan no cubra el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, nuestro plan cubrirá el medicamento B.
NM: estos medicamentos NO se encuentran disponibles a través de pedido por correo.
g
Elderplan, Inc.
Aviso sobre no discriminación: la discriminación es ilegal
Elderplan es un plan HMO que tiene contratos con Medicare y Medicaid. La inscripción en Elderplan depende de la renovación del contrato. El Formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario. Esta no es una lista completa de los medicamentos que cubre nuestro plan. Para obtener una lista completa, llame al 1-800-353-3765 (TTY/TDD 711) o visite www.elderplan.org.
Elderplan/HomeFirst cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Elderplan, Inc. no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Elderplan/HomeFirst:
• Proporciona ayuda y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera efectiva con nosotros, como lo siguiente:
—Intérpretes de lenguaje de señas calificados. —Información por escrito en otros formatos (letra de imprenta grande, audio, formatos electrónicos accesibles, etc.).
• Proporciona servicios de idiomas gratuitos a las personas cuyo idioma principal no es el inglés, como lo siguiente: —Intérpretes calificados. —Información escrita en otros idiomas.
Si necesita estos servicios, comuníquese con el Coordinador de derechos civiles. Si considera que Elderplan/HomeFirst no le ha proporcionado estos servicios o lo ha discriminado de otra manera debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo ante:
Puede presentar un reclamo en persona o por correo, teléfono o fax. Si necesita ayuda para presentar un reclamo, el Coordinador de derechos civiles está disponible para ayudarlo.
También puede presentar una queja de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos, de manera electrónica a través del Portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo postal o teléfono:
U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW, Room 509F, HHH Building
Servicios de interpretación multilingües (Español) ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-353-3765 (TTY: 711). (Inglés) ATTENTION: If you speak a non-English language or require assistance in ASL, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-353-3765 (TTY: 711).(Chino) 注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-800-353-3765 (TTY: 711). (Ruso) ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-800-353-3765 (телетайп: 711). (Francés criollo) ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-800-353-3765 (TTY: 711). (Coreano) 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-800-353-3765 (TTY: 711)번으로 전화해 주십시오. (Italiano) ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l’italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-800-353-3765 (TTY: 711).(Ídish) לאצפא ןופ יירפ סעסיוורעס ףליה ךארפש ךייא ראפ ןאהראפ ןענעז ,שידיא טדער ריא ביוא :םאזקרעמפיוא.
.(TTY: 711) 1-800-353-3765 טפור
(Bengalí) লক্ষ্য করুনঃ যদি আপনি বাংলা, কথা বলতে পারেন, তাহলে নিঃখরচায় ভাষা সহায়তা পরিষেবা উপলব্ধ আছে। ফোন করুন 1-800-353-3765 (TTY: 711)।(Polaco) UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej.Zadzwoń pod numer 1-800-353-3765 (TTY: 711).(Árabe)ىلإ جاتحت وأ ةيزيلجنإلا ريغ ةغل ثدحتت تنك اذإ :ةظوحلم تامدخ نإف ،ASL يف ةدعاسم
(TTY: 711) 3765-353-800-1. مقرب لصتا .اناجم كل رفاوتت ةيوغللا ةدعاسملا
(Francés) ATTENTION : Si vous parlez français, des services d’aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-800-353-3765 (ATS: 711).
(Tagalo) PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-353-3765 (TTY: 711). (Griego) ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης, οι οποίες παρέχονται δωρεάν. Καλέστε 1-800-353-3765 (TTY: 711). (Albanés) KUJDES: Nëse flitni shqip, për ju ka në dispozicion shërbime të asistencës gjuhësore, pa pagesë. Telefononi në 1-800-353-3765 (TTY: 711).
i
ELDERPLAN_CY19_1T_SNP eff 07/01/2019
Drug Name Drug Ti er Requirements/Limits ANALGESICS
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
7
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits endocet 10-325mg 1 QL (180 tabs / 30 days) fentanyl citrate LPOP 1 QL (120 lozenges / 30
morphine sul inj 1mg/ml 1 B/D MORPHINE SUL INJ 4MG/ML 1 B/D morphine sul inj 10mg/ml 1 B/D
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
8
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits MORPHINE SULFATE SOLN 2mg/ml, 4mg/ml, 5mg/ml, 8mg/ml, 10mg/ml, 150mg/30ml
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
9
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits ALINIA 1 atovaquone SUSP 1 AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DE 1 AZACTAM/DEX INJ 1 aztreonam 1 CAYSTON 1 NM, LA, PA clindamycin cap 75mg 1 clindamycin cap 300 mg 1 clindamycin hcl cap 150 mg 1 clindamycin phosphate in d5w 1 CLINDAMYCIN PHOSPHATE IN NACL 1 clindamycin phosphate inj 1 clindamycin soln 75mg/5ml 1 colistimethate sodium SOLR 1 dapsone TABS 1 DAPTOMYCIN 350mg 1 daptomycin 500mg 1 EMVERM 1 ertapenem sodium 1 imipenem-cilastatin 1 ivermectin TABS 1 linezolid in sodium chloride 1 linezolid inj 1 linezolid susp 1 linezolid tab 600mg 1 meropenem 1 methenamine hippurate 1 metronidazole TABS 1 metronidazole in nacl 1 NEBUPENT 1 B/D nitrofurantoin macrocrystal 50mg, 100mg 1 PA; PA applies if 70
years and older after a 90 day supply in a calendar year
nitrofurantoin monohyd macro 1 PA; PA applies if 70 years and older after a 90 day supply in a calendar year
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
10
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits sulfamethoxazole-trimethoprim tab 400-80mg
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
12
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
14
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits ceftriaxone sodium SOLR 1gm, 2gm, 10gm, 250mg, 500mg
PENICILLINS amoxicillin 1 amoxicillin & pot clavulanate 1 ampicillin & sulbactam sodium 1 ampicillin cap 500mg 1 ampicillin inj 1 ampicillin sodium 1 BICILLIN L-A 1 dicloxacillin sodium 1 nafcillin sodium for inj 1 NAFCILLIN SODIUM FOR INJ 10GM 1 oxacillin sodium 1
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
15
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 2MU 1 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 3MU 1 PENICILLIN G PROCAINE 1 penicillin g sodium 1 penicillin v potassium 1 penicilln gk inj 5mu 1 penicilln gk inj 20mu 1 pfizerpen-g inj 5mu 1 pfizerpen-g inj 20mu 1 piper/tazoba inj 2-0.25gm 1 piper/tazoba inj 3-0.375gm 1 piper/tazoba inj 4-0.5gm 1 PIPER/TAZOBA INJ 12-1.5GM 1 piper/tazoba inj 36-4.5gm 1
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
16
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits mitomycin SOLR 1 B/D
BIOLOGIC RESPONSE MODIFIERS AVASTIN 1 NM, LA, PA BORTEZOMIB 1 NM, PA DAURISMO 1 NM, LA, PA ERIVEDGE 1 NM, LA, PA FARYDAK 1 NM, LA, PA HERCEPTIN 1 NM, PA IBRANCE 1 NM, LA, PA IDHIFA 1 NM, LA, PA KADCYLA 1 B/D, NM KEYTRUDA 1 NM, PA KISQALI 1 NM, PA KISQALI FEMARA 200 DOSE 1 NM, PA KISQALI FEMARA 400 DOSE 1 NM, PA KISQALI FEMARA 600 DOSE 1 NM, PA
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
17
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits LYNPARZA 1 NM, LA, PA MYLOTARG 1 NM, LA, PA NINLARO 1 NM, PA ODOMZO 1 NM, LA, PA RITUXAN 1 NM, LA, PA RITUXAN HYCELA 1 NM, LA, PA RUBRACA 1 NM, LA, PA TALZENNA 1 NM, LA, PA TECENTRIQ 1 NM, LA, PA TIBSOVO 1 NM, LA, PA VELCADE 1 NM, PA VENCLEXTA 1 NM, LA, PA VENCLEXTA STARTING PACK 1 NM, LA, PA VERZENIO 1 NM, LA, PA ZEJULA 1 NM, LA, PA ZOLINZA 1 NM, PA
HORMONAL ANTINEOPLASTIC AGENTS abiraterone acetate 1 NM, PA anastrozole TABS 1 bicalutamide 1 DEPO-PROVERA INJ 400/ML 1 B/D ERLEADA 1 NM, LA, PA exemestane 1 FASLODEX 1 B/D flutamide 1 letrozole TABS 1 leuprolide inj 1mg/0.2 1 NM, PA LUPRON DEPOT (1-MONTH) 3.75mg 1 NM, PA LUPRON DEPOT INJ 11.25MG (3-MONTH) 1 NM, PA LYSODREN 1 megestrol ac sus 40mg/ml 1 megestrol ac tab 20mg 1 megestrol ac tab 40mg 1 megestrol sus 625mg/5ml 1 PA nilutamide 1 SOLTAMOX 1 tamoxifen citrate TABS 1 toremifene citrate 1 TRELSTAR DEP INJ 3.75MG 1 NM, PA TRELSTAR LA INJ 11.25MG 1 NM, PA XTANDI 1 NM, LA, PA ZYTIGA 500mg 1 NM, LA, PA
IMMUNOMODULATORS POMALYST 1 NM, LA, PA
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
18
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits REVLIMID 1 QL (28 caps / 28 days),
NM, PA IMBRUVICA 1 NM, LA, PA INLYTA 1mg 1 QL (180 tabs / 30 days),
NM, LA, PA INLYTA 5mg 1 QL (120 tabs / 30 days),
NM, LA, PA IRESSA 1 NM, LA, PA JAKAFI 1 QL (60 tabs / 30 days),
NM, LA, PA
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
19
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits LENVIMA 4 MG DAILY DOSE 1 NM, LA, PA LENVIMA 8 MG DAILY DOSE 1 NM, LA, PA LENVIMA 10 MG DAILY DOSE 1 NM, LA, PA LENVIMA 12MG DAILY DOSE 1 NM, LA, PA LENVIMA 14 MG DAILY DOSE 1 NM, LA, PA LENVIMA 18 MG DAILY DOSE 1 NM, LA, PA LENVIMA 20 MG DAILY DOSE 1 NM, LA, PA LENVIMA 24 MG DAILY DOSE 1 NM, LA, PA LORBRENA 1 NM, LA, PA MEKINIST 1 NM, LA, PA MEKTOVI 1 NM, LA, PA NERLYNX 1 NM, LA, PA NEXAVAR 1 NM, LA, PA RYDAPT 1 NM, PA SPRYCEL 1 NM, PA STIVARGA 1 NM, LA, PA SUTENT 1 NM, PA TAFINLAR 1 NM, LA, PA TAGRISSO 1 NM, LA, PA TARCEVA 25mg 1 QL (90 tabs / 30 days),
NM, LA, PA TASIGNA 1 NM, PA TYKERB 1 NM, LA, PA VITRAKVI 1 NM, LA, PA VIZIMPRO 1 NM, LA, PA VOTRIENT 1 NM, LA, PA XALKORI 1 NM, LA, PA XOSPATA 1 NM, LA, PA ZELBORAF 1 NM, LA, PA ZYDELIG 1 NM, LA, PA ZYKADIA CAPS 1 NM, LA, PA
MISCELLANEOUS bexarotene 1 NM, PA hydroxyurea CAPS 1 LONSURF 1 NM, PA MATULANE 1 LA SYLATRON KIT 200MCG 1 NM, PA SYLATRON KIT 300MCG 1 NM, PA SYLATRON KIT 600MCG 1 NM, PA SYNRIBO 1 NM, PA tretinoin (chemotherapy) 1
PLATINUM-BASED AGENTS carboplatin 1 B/D
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
20
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits cisplatin SOLN 1 B/D oxaliplatin inj 50mg 1 B/D oxaliplatin inj 50mg/10ml 1 B/D oxaliplatin inj 100mg 1 B/D oxaliplatin inj 100mg/20ml 1 B/D
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
21
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits perindopril erbumine 1quinapril hcl 1ramipril 1trandolapril 1
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
22
Drug Name Drug Tier Requirements/Limitspacerone 1 propafenone hcl 1 propafenone hcl 12hr 1 quinidine gluconate 1 quinidine sulfate 1 sorine 1 sotalol hcl 1 sotalol hcl (afib/afl) 1
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
23
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits BETA-BLOCKERS
nadolol TABS 1 pindolol 1 propranolol cap er 1 propranolol hcl TABS 1 propranolol oral sol 1 timolol maleate TABS 1
CALCIUM CHANNEL BLOCKERS amlodipine besylate TABS 1 cartia xt 1 dilt-xr cap 1 diltiazem cap 180mg cd 1 diltiazem cap 240mg cd 1 diltiazem cap 360mg cd 1 diltiazem cap er/12hr 1 diltiazem hcl TABS 1 diltiazem hcl cap sr 24hr 1 diltiazem hcl coated beads cap sr 24hr 1 diltiazem hcl extended release beads cap sr
1
diltiazem inj 1 felodipine 1 isradipine 1 nicardipine hcl CAPS 1 nifedipine TB24 1 nifedipine er 1 nimodipine CAPS 1 NYMALIZE 1 taztia xt 1 verapamil cap er 1 verapamil hcl SOLN; TABS; TBCR 1 verapamil tab er 1
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
24
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits DIGITALIS GLYCOSIDES
digitek .25mg 1 PA; PA if 70 years and older
digitek .125mg 1 QL (30 tabs / 30 days) digox 125mcg 1 QL (30 tabs / 30 days) digox 250mcg 1 PA; PA if 70 years and
older digoxin TABS 125mcg 1 QL (30 tabs / 30 days) digoxin TABS 250mcg 1 PA; PA if 70 years and
older digoxin inj 1 digoxin sol 50mcg/ml 1 PA; PA if 70 years and
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
25
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits RANEXA 1 ranolazine 1
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
26
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits APTIOM 600mg, 800mg 1 QL (60 tabs / 30 days) BANZEL SUS 40MG/ML 1 PA BANZEL TAB 200MG 1 PA BANZEL TAB 400MG 1 PA BRIVIACT INJ 50MG/5ML 1 PA BRIVIACT SOL 10MG/ML 1 PA BRIVIACT TAB 10MG 1 PA BRIVIACT TAB 25MG 1 PA BRIVIACT TAB 50MG 1 PA BRIVIACT TAB 75MG 1 PA BRIVIACT TAB 100MG 1 PA carbamazepine CHEW; CP12; SUSP; TABS; TB12
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
27
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits FYCOMPA SUSP 1 QL (720 mL / 30 days),
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
28
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits vigabatrin tab 500mg 1 QL (180 tabs / 30 days),
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
29
Drug Name Drug Ti er Requirements/Limits EMSAM 1 QL (30 patches / 30
benztropine mesylate inj 1 benztropine mesylate tab 0.5mg 1 PA; PA if 70 years and
older
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
30
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits benztropine mesylate tab 1mg 1 PA; PA if 70 years and
older benztropine mesylate tab 2mg 1 PA; PA if 70 years and
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
32
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits pimozide 1 quetiapine fumarate TABS 1 quetiapine fumarate TB24 50mg, 300mg, 400mg
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
33
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits amphetamine-dextroamphetamine cap sr24hr 15 mg
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
34
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits temazepam 7.5mg 1 QL (30 caps / 30 days),
PA; PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year
temazepam 15mg 1 QL (60 caps / 30 days),PA; PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year
zaleplon 1 QL (60 caps / 30 days),PA; PA applies if 70 years and older after a 90 day supply in a calendar year
zolpidem tartrate TABS 1 QL (30 tabs / 30 days), PA; PA applies if 70 years and older after a 90 day supply in a calendar year
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
35
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits AUSTEDO 9mg, 12mg 1 QL (120 tabs / 30 days),
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
36
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits XYREM 1 QL (540 mL / 30 days),
PA buprenorphine hcl-naloxone hcl dihydrate 2-0.5mg
1 QL (90 films / 30 days)
buprenorphine hcl-naloxone hcl dihydrate 4-1mg
1 QL (90 films / 30 days)
buprenorphine hcl-naloxone hcl dihydrate 8-2mg
1 QL (90 films / 30 days)
buprenorphine hcl-naloxone hcl dihydrate 12-3mg
1 QL (60 films / 30 days)
buprenorphine hcl-naloxone hcl sl 1 QL (90 tabs / 30 days) bupropion hcl (smoking deterrent) 1 CHANTIX 1 PA CHANTIX CONTINUING MONTH 1 PA CHANTIX STARTER PACK 1 PA disulfiram TABS 1 naloxone inj 0.4mg/ml 1 naloxone inj 1mg/ml 1 naltrexone hcl TABS 1 NARCAN 1 NICOTROL INHALER 1 NICOTROL NS 1 SUBOXONE MIS 2-0.5MG 1 QL (90 films / 30 days)SUBOXONE MIS 4-1MG 1 QL (90 films / 30 days)SUBOXONE MIS 8-2MG 1 QL (90 films / 30 days)SUBOXONE MIS 12-3MG 1 QL (60 films / 30 days)VIVITROL 1
ENDOCRINE AND METABOLIC ANDROGENS
ANADROL-50 1 PA ANDRODERM 1 QL (30 patches / 30
days), PA oxandrolone tab 2.5mg 1 PA oxandrolone tab 10mg 1 PA testosterone GEL 1%, 25mg/2.5gm, 50mg/5gm
1 QL (300 grams / 30 days), PA
testosterone cypionate SOLN 100mg/ml, 200mg/ml
1 PA
testosterone enanthate SOLN 1 PA ANTIDIABETICS, INJECTABLE
ALCOHOL SWABS 1 BASAGLAR KWIKPEN 1
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
37
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
40
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits metformin er 500mg 1 QL (120 tabs / 30 days);
(generic of GLUCOPHAGE XR)
metformin er 750mg 1 QL (60 tabs / 30 days); (generic of GLUCOPHAGE XR)
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
41
Drug Name Drug Ti er Requirements/Limits SENSIPAR 30mg, 90 mg 1 B/D, QL (120 tabs / 30
days), NM SENSIPAR 60mg 1 B/D, QL (60 tabs / 30
days), NM
CHELATING AGE NTS CHEMET 1DEPEN TITR ATABS 1JADENU 1 NM, LA , PA JADENU SPRINKL E 1 NM, LA , PA kionex sus 15 gm/60ml 1sodium polystyren e sulfona te powder 1sodium polystyren e sulfona te susp 1sps susp 15 gm/60ml 1trientine hcl 1 PA
Drug Name Drug Ti er Requirements/Limits emoquette 1enpresse-28 1enskyce 1errin 1estarylla tab 0.2 5-35 1ethynodiol diacet & eth estr ad 1ethynodiol tab 1-50 1falmina 1fayosim 1femynor 1gianvi tab 3-0. 02mg 1hailey 24 fe 1heather 1incassia 1introvale 1isibloom 1jasmiel 1jolessa tab 0.1 5-0.03 mg 1jolivette 1juleber 1junel 1.5 /30 1junel 1/20 1junel fe 1.5/30 1junel fe 1/20 1junel fe 24 1kaitlib fe 1kariva 1kelnor 1/35 1kelnor 1/50 1kurvelo 1larin 1.5 /30 1larin 1/20 1larin fe 1.5/30 1larin fe 1/20 1larissia tab 1layolis fe 1leena tab 1lessina 1levonest 1levonor-eth est tab 0.15-0.02/0.025/0.03mg & eth est 0.01mg
1
levonor/ethi tab 1levonorg-eth est tab 0.1-0.02mg(84) & eth est tab 0.01mg(7)
1
levonorg-eth est tab 0.15-0.03mg (84) & eth est tab 0.01mg(7)
1
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
42
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits levonorgestrel & eth estradiol 1 levonorgestrel-ethinyl estradiol 0.15-0.03mg (91-day)
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
43
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits previfem 1 quasense 1 reclipsen 1 rivelsa 1 setlakin tab 1 sharobel 1 sprintec 28 1 sronyx 1 syeda 1 tarina 24 fe 1 tarina fe 1/20 1 tilia fe 1 tri-estarylla 1 tri-legest fe 1 tri-linyah 1 tri-lo marzia 1 tri-lo-estarylla 1 tri-lo-sprintec 1 tri-mili 1 tri-previfem 1 tri-sprintec 1 tri-vylibra 1 tri-vylibra lo 1 trinessa 1 trinessa lo 1 trivora-28 1 tulana 1 tydemy 1 velivet 1 vienva 1 viorele 1 vyfemla 1 vylibra 1 wymzya fe 1 xulane dis 150-35 1 zarah 1 zovia 1/35e 1
ENDOMETRIOSIS danazol CAPS 1 SYNAREL 1
ENZYME REPLACEMENTS ALDURAZYME 1 NM, LA, PACARBAGLU 1 NM, LA, PACERDELGA 1 NM, PA CEREZYME 1 NM, LA, PA
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
44
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits CYSTADANE 1 NM, LA CYSTAGON 1 NM, LA, PA FABRAZYME 1 NM, LA, PA KUVAN 1 NM, LA, PA levocarnitine (metabolic modifiers) 1 B/D LUMIZYME 1 NM, LA, PA miglustat 1 NM, PA NAGLAZYME 1 NM, LA, PA NITYR 1 NM, LA, PA ORFADIN 1 NM, LA, PA sodium phenylbutyrate 1 NM, PA
prednisolone sol 15mg/5ml 1 B/D prednisolone sol 25mg/5ml 1 B/D PREDNISONE CON 5MG/ML 1 B/D prednisone pak 5mg 1 prednisone pak 10mg 1 prednisone sol 5mg/5ml 1 B/D prednisone tab 1mg 1 B/D
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
46
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits THYROID AGENTS
older promethazine hcl inj 1 PA; PA if 70 years and
older scopolamine patch 1 QL (10 patches / 30
days), PA; PA if 70 years and older
TRANSDERM-SCOP 1 QL (10 patches / 30 days), PA; PA if 70 years and older
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
47
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
48
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits ANTISPASMODICS
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
49
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits peg 3350/electrolytes 1 SUPREP BOWEL PREP KIT 1 trilyte 1
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
50
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits URINARY ANTISPASMODICS
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
51
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits cilostazol 1 DROXIA 1 ENDARI 1 NM, LA, PA FIRAZYR 1 QL (9 syringes / 30
NM, PA HUMIRA PEN CD/UC/HS STARTER 1 NM, PA HUMIRA PEN INJ CD/UC/HS STARTER 1 NM, PA HUMIRA PEN INJ PS/UV STARTER 1 NM, PA HUMIRA PEN-PS/UV STARTER 1 NM, PA hydroxychloroquine sulfate 1
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
52
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits leflunomide TABS 1 methotrexate sodium tabs 1 REMICADE 1 NM, PA XATMEP 1 B/D XELJANZ 1 QL (60 tabs / 30 days),
NM, PA XELJANZ XR 1 QL (30 tabs / 30 days),
NM, PA
IMMUNOGLOBULINS BIVIGAM 1 NM, PA CARIMUNE NANOFILTERED 12gm 1 NM, PA FLEBOGAMMA DIF 1 NM, PA GAMASTAN S/D 1 B/D, NM GAMMAGARD LIQUID 1 NM, PA GAMMAGARD S/D 1 NM, PA GAMMAKED 1 NM, PA GAMMAPLEX 1 NM, PA GAMMAPLEX 10GM/100ML 1 NM, PA GAMUNEX-C 1 NM, PA OCTAGAM 1 NM, PA PANZYGA 1 NM, PA PRIVIGEN 1 NM, PA
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
53
Drug Name Drug Tier Requirements/LimitsZORTRESS TAB 0.25MG 1 B/D, NM ZORTRESS TAB 0.75MG 1 B/D, NM ZORTRESS TAB 1MG 1 B/D, NM
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
54
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits klor-con 10 1 klor-con m10 1 klor-con m15 1 klor-con m20 1 klor-con pak 20meq 1 klor-con spr cap 8meq 1 klor-con spr cap 10meq 1 MAGNESIUM SULFATE SOLN 2gm/50ml, 4gm/100ml, 4gm/50ml, 20gm/500ml, 40gm/1000ml
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
55
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits PROCALAMINE 1 B/D PROSOL 1 B/D TRAVASOL 1 B/D TROPHAMINE INJ 10% 1 B/D
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
56
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits potassium chloride in nacl 1 sodium chloride SOLN 3%, 5% 1 sodium chloride 0.45% 1 sodium chloride inj 0.9% 1
VITAMINS calcitriol CAPS 1 B/Dcalcitriol inj 1 B/Dcalcitriol ora l soln 1 mcg/ml 1 B/DM-NATAL PLUS 1
paricalcitol CAPS 1 B/DPNV FOL IC ACID + IRON MUL 1
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
57
Drug Name Drug Ti er Requirements/Limits sulfacetamide sodium (ophth) 1tobramycin (ophth) 1trifluridine 1ZIRGAN 1
ANTIGLAUCOMA ALPHAGAN P SOL 0.1% 1AZOPT 1betaxolol hcl (ophth) 1BETOPTIC-S 1brimonidine sol 0.2 % 1brimonidine sol 0.1 5% 1carteolol hcl (ophth) 1COMBIGAN 1dorzolamide hcl 1dorzolamide hcl-timolol malea te 1latanoprost SOLN 1levobunolol hcl 1LUMIGAN 1PHOSPHOLINE IODIDE 1pilocarpine hcl SOLN 1RHOPRESSA 1
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits SIMBRINZA 1 timolol maleate (ophth) soln 1 timolol maleate gel 1 timolol malea te ophth soln 0.5 % (once -daily)
1
TRAVATAN Z 1 MISCELLANEOUS
CYSTARAN 1 NM, LA, PA proparacaine hcl SOLN 1 RESTASIS 1 QL (60 singl e use vials /
ANTIHISTAMINES azelastine spr 0.1% 1 azelastine spr 0.15% 1 cetirizine syrup 1 cyproheptadine hcl SYRP; TABS 1 PA; PA if 70 years an d
older diphenhydramine hcl inj 50mg/ml 1 hydroxyzine hcl SYRP; TABS 1 PA; PA if 70 years an d
older hydroxyzine hcl inj 1 PA; PA if 70 years an d
older hydroxyzine pamoate CAPS 25mg, 50mg 1 PA; PA if 70 years an d
older levocetirizine dihydrochloride 1
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
58
Drug Name Drug Ti er Requirements/Limits BETA AGONISTS
albuterol sulfate AERS 108mcg/act 1 QL (2 inhaler s / 30 days); (gene ric of Proair HFA)
albuterol sulfate AERS 108mcg/act 1 QL (2 inhaler s / 30 days); (gene ric of Ventolin HFA)
ESBRIET 1 NM, PA KALYDECO 1 NM, PA OFEV 1 NM, PA ORKAMBI 1 NM, PA PROLASTIN-C 1 NM, LA, PA PULMOZYME 1 NM, PA SYMDEKO 1 NM, LA, PA THEO-24 1 theophylline 1 XOLAIR 1 NM, LA, PA ZEMAIRA 1 NM, LA, PA
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
59
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits STEROID INHAL ANTS
amnesteem 1 PA avita 1 PA benzoyl pero xide-erythromycin 1 claravis 1 PA clindacin-p 1 clindamycin phosphate (topical) GEL; LOTN; SOL N; SW AB
1
ery pad 2% 1 erythromycin (acne aid) 1 isotretinoin CAPS 1 PA myorisan 1 PA sulfacetamide sodium (acne) 1 tretinoin CREA 1 PA tretinoin GEL .01%, .025% 1 PA zenatane 1 PA
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
60
Drug Name Drug Ti er Requirements/Limits clotrimazole (topical) 1 clotrimazole w/ betamethasone CREA 1 ketoconazole cream 1 nyamyc 1 nystatin (topical) 1 nystop 1
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
61
Drug Name Drug Ti er Requirements/Limits DERMATOLOGY, LOCAL ANESTHETICS
glydo 1 QL (30 mL / 30 days), PA
lidocaine PTCH 1 QL (3 patches / 1 day), PA
lidocaine hcl GEL 1 QL (30 mL / 30 days), PA
lidocaine hcl SOLN 4% 1 QL (50 mL / 30 days), PA
lidocaine oint 5% 1 QL (50 gra ms / 30 days), PA
lidocaine-prilocaine 1 QL (30 gra ms / 30 days), PA
DERMATOLOGY, MISCELLANEOUS SKIN AND MUC OUS MEMB RANE ammonium lactate CREA; LOTN 1 diclofenac sodium (topi cal) 1% ge l 1 PA doxepin hcl (antipruritic) 1 PA fluorouracil (topical) CREA 5% 1 fluorouracil (topical) SOLN 1 imiquimod CREA 5% 1 metronidazole (topical) CREA; LOTN 1 metronidazole gel 0.75% 1 PANRETIN 1 PICATO .05% 1 QL (2 tubes / 30 days) PICATO .015% 1 QL (3 tubes / 30 days) podofilox SOLN 1 procto-med hc 1 procto-pak 1 proctosol hc cre 2.5% 1 proctozone-hc 1 rosadan cre 0.75% 1 tacrolimus (topical) 1 TARGRETIN GEL 1 NM, PA VALCHLOR 1 NM, LA, PA
DERMATOLOGY, SCABICIDES AND PEDICULIDES malathion 1 permethrin cre 5% 1
DERMATOLOGY, WOUND CARE AGENTS acetic acid .25% 1 REGRANEX 1 PA SANTYL 1 sodium chlor sol 0.9% irr 1 water for irrigation, sterile 1
MOUTH/THROAT/DENTAL AGENTS cevimeline hcl 1
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access
62
Drug Name Drug Ti er Requirements/Limits chlorhexidine gluconate (mouth-throat) 1 clotrimazole LOZG 1 lidocaine hcl (mouth-throat) 1 nystatin (mouth-throat) 1 paroex sol 0.12% 1 periogard 1 pilocarpine hcl (oral) 1 triamcinolone acetonide (mouth) 1
PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered u nder Medicare B or D LA - Limited Access
35 dihydroergotamine mesylate nasal 35 DILANTIN-125 SUSP 27 DILANTIN CAP 100MG 27 DILANTIN CAP 30MG 27 DILANTIN CHEW TAB 50MG 27 dilt-xr cap 24 diltiazem cap 180mg cd 24 diltiazem cap 240mg cd 24 diltiazem cap 360mg cd 24 diltiazem cap er/12hr 24 diltiazem hcl 24 diltiazem hcl cap sr 24hr 24 diltiazem hcl coated beads cap sr 24hr 24
diltiazem hcl extended release beads cap sr ...................................................
Elderplan Advantage For Nursing Home Residents (HMO SNP)
Elderplan Extra Help (HMO) | Elderplan Plus Long-Term Care (HMO SNP)
No hemos realizado cambios en el formulario completo desde 07/01/2019. Para obtener la información más reciente o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con el Departamento de Servicios para los miembros de Elderplan al 1-800-353-3765 (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana, o visítenos en www.elderplan.org.
Elderplan es un plan de salud que tiene un contrato con Medicare. Cualquier persona con derecho a las Partes A y B de Medicare puede solicitar su inscripción. Los miembros inscritos deben continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare si no la paga de otro modo Medicaid.