1 LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (FORMULARIO) 2020 Información sobre la Lista de Medicamentos con Receta Erickson Advantage® Freedom (HMO-POS) Erickson Advantage® Guardian (HMO-POS I-SNP) Erickson Advantage® Liberty with Drugs (HMO) Erickson Advantage® Signature with Drugs (HMO-POS) Notas importantes: Este documento tiene información sobre los medicamentos que cubre este plan. Para obtener información más actualizada o si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente al: Llamada gratuita: 1-866-314-8188, TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana www.EricksonAdvantage.com Número de ID del Formulario 00020047, versión 14 Y0066_190628_124536_C SP v32.06 Última actualización: 1 de junio de 2020
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LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (FORMULARIO) 2020...Una Lista de Medicamentos, o Formulario, es una lista de los medicamentos con receta que cubre su plan. Su plan y un equipo de proveedores
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LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (FORMULARIO) 2020
Información sobre la Lista de Medicamentos con Receta
Erickson Advantage® Freedom (HMO-POS) Erickson Advantage® Guardian (HMO-POS I-SNP) Erickson Advantage® Liberty with Drugs (HMO) Erickson Advantage® Signature with Drugs (HMO-POS)
Notas importantes: Este documento tiene información sobre los medicamentos que cubre este plan. Para obtener información más actualizada o si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente al:
Llamada gratuita: 1-866-314-8188, TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana
www.EricksonAdvantage.com
Número de ID del Formulario 00020047, versión 14 Y0066_190628_124536_C SP v32.06 Última actualización: 1 de junio de 2020
ÍNDICE¿Qué es una Lista de Medicamentos?...................................................................................................... 3
Nota para los miembros actuales:............................................................................................................. 3
¿Cómo uso la Lista de Medicamentos?....................................................................................................4
¿Qué son los medicamentos genéricos?..................................................................................................4
¿Qué es un medicamento compuesto?.................................................................................................... 4
Etapa de pago de medicamentos y niveles de medicamentos.............................................................. 5
Programa Ayuda Adicional.........................................................................................................................5
¿Hay alguna regla o límite en mi cobertura de medicamentos?.............................................................6
¿Qué puedo hacer si mi medicamento no está en esta lista?................................................................ 8
¿Cómo puedo obtener una excepción?................................................................................................... 8
¿Puedo obtener mi medicamento mientras espero una excepción?.....................................................9
¿La Lista de Medicamentos puede cambiar?........................................................................................ 10
Medicamentos con dosis diferentes a 1 mes.........................................................................................12
Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de Medicamentos)..................................................................................................................... 13
Medicamentos cubiertos listados por condición médica..................................................................... 30
Medicamentos cubiertos con límite de cantidad (QL)........................................................................ 117
¿Preguntas?
Si tiene preguntas, estamos aquí para ayudarle. Llame a Servicio al Cliente al:
Llamada gratuita: 1-866-314-8188, TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana
¿Qué es una Lista de Medicamentos?Una Lista de Medicamentos, o Formulario, es una lista de los medicamentos con receta que cubre su plan. Su plan y un equipo de proveedores de cuidado de la salud colaboran en la selección de los medicamentos que se necesitan para ofrecer cuidado y tratamiento integrales.
Su plan generalmente cubrirá los medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos, siempre y cuando:
· El medicamento se use para una indicación médicamente aceptada,
· La receta se surta en una farmacia de la red y
· Se sigan otras reglas del plan.
Para obtener más información sobre su cobertura de medicamentos, consulte su Evidencia de Cobertura.
Nota para los miembros actuales:Esta lista completa de los medicamentos con receta que cubre su plan está actualizada al 1 de junio de 2020.
Para obtener una lista actualizada de los medicamentos cubiertos o si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
Esta Lista de Medicamentos cambió con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que sus medicamentos con receta aún estén cubiertos. En la mayoría de los casos, usted debe usar farmacias de la red para que el plan cubra sus medicamentos con receta.
Siempre que encuentre las expresiones “nosotros”, “para nosotros”, “nuestro” o “nuestra” en esta Lista de Medicamentos, se refieren a UnitedHealthcare. Cuando dice “el plan”, “nuestro plan” o “su plan”, se refiere a Erickson Advantage Plans.
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¿Cómo uso la Lista de Medicamentos?Hay 2 formas de encontrar sus medicamentos con receta en esta Lista de Medicamentos:
1. Por nombre. Para ver la lista de nombres de medicamentos en orden alfabético, consulte la .......sección “Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de Medicamentos)” en las .......páginas 13–29. Busque el nombre de su medicamento. Al lado del medicamento está el
número de página donde se encuentra. 2. Por condición médica. Para buscar los medicamentos para sus condiciones médicas, .......consulte la sección “Medicamentos cubiertos listados por condición médica” en las .......páginas 30–116. Por ejemplo, si usted tiene una condición cardíaca, debería buscar en la .......categoría Agentes cardiovasculares. Allí es donde encontrará los medicamentos que tratan las .......condiciones cardíacas.
¿No puede encontrar su medicamento? Para consultar la Lista de Medicamentos completa, visite el sitio web de nuestro plan en www.EricksonAdvantage.com. Puede usar las herramientas disponibles en Internet para buscar sus medicamentos. Esta información se actualiza con frecuencia.
¿Qué son los medicamentos genéricos?Los medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca. Por lo general, cuestan menos que los medicamentos de marca y están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA). Nuestro plan cubre tanto medicamentos genéricos como de marca.
Hable con su médico para saber si alguno de los medicamentos de marca que usted toma tiene versiones genéricas. Luego, revise la Lista de Medicamentos para asegurarse de que está tomando el medicamento que necesita por la menor cantidad de dinero.
En la Lista de Medicamentos, los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada (por ejemplo, Humalog) y los medicamentos genéricos aparecen en letra normal (por ejemplo, Simvastatin).
¿Qué es un medicamento compuesto?Un medicamento compuesto es uno que ha sido creado por un farmacéutico al mezclar o combinar ingredientes a fin de crear un medicamento con receta personalizado de tal manera que satisfaga las necesidades de un paciente en particular. Generalmente, los medicamentos compuestos están excluidos del Formulario (es decir, no los cubre el plan). Para que su medicamento compuesto sea cubierto, es posible que tenga que solicitar y recibir de nosotros una determinación de cobertura aprobada. Es posible que los medicamentos compuestos cumplan los requisitos para ser incluidos en la Parte D. Para obtener más información sobre los medicamentos compuestos, consulte su Evidencia de Cobertura.
4 3
Etapa de pago de medicamentos y niveles de medicamentosLa cantidad que usted paga por un medicamento con receta cubierto dependerá de:
· La etapa de pago de medicamentos en que usted se encuentre. Su plan tiene diferentes etapas de cobertura de medicamentos. Cuando usted surte una receta, la cantidad que paga depende de la etapa de cobertura en la que usted se encuentre.
· El nivel de su medicamento. Cada medicamento cubierto pertenece a 1 de 5 niveles de medicamentos. A cada nivel le corresponde una cantidad de copago o coseguro. El siguiente cuadro muestra las diferencias entre los niveles.
Para obtener ayuda o si tiene alguna pregunta sobre los costos de sus medicamentos, consulte su Evidencia de Cobertura o llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
Nivel del medicamento Incluye
Nivel 1: Medicamentos genéricos de uso frecuente y de menor Genéricos preferidos costo.
Nivel 2: Muchos medicamentos genéricos. Genéricos
Nivel 3: Muchos medicamentos de marca comunes, llamados De marca preferidos medicamentos de marca preferidos, y algunos
medicamentos genéricos de mayor costo.
Nivel 4: Medicamentos genéricos no preferidos y de marca no Medicamentos no preferidos preferidos.
Nivel 5: Medicamentos de marca y genéricos, muy especiales o De especialidad de un costo muy alto.
Programa Ayuda AdicionalSi cumple los requisitos para recibir el programa Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos con receta, es posible que los copagos y coseguros sean más bajos. Los miembros que cumplen los requisitos del programa Ayuda Adicional recibirán la “Cláusula Adicional de la Evidencia de Cobertura para quienes reciben el programa Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos” (la “Cláusula Adicional LIS”). Léala para saber sus costos. También puede llamar a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
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¿Hay alguna regla o límite en mi cobertura de medicamentos?Sí, es posible que algunos medicamentos tengan reglas de cobertura o límites en la cantidad que usted puede obtener. Si su medicamento tiene reglas de cobertura o límites, habrá códigos en la columna “Reglas de cobertura o límites de uso” del cuadro “Medicamentos cubiertos listados por condición médica” que comienza en la página 30. Los códigos y sus significados aparecen a continuación y en la página siguiente.
También puede visitar nuestro sitio web para obtener más información sobre las reglas de cobertura o los límites que se aplican a medicamentos cubiertos específicos. Hemos publicado documentos en Internet que explican las restricciones de preautorización y terapia escalonada. Si quiere que le enviemos una copia, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
Reglas y límites de la cobertura
PA = Preautorización El plan requiere que usted o su médico obtengan la preaprobación para ciertos medicamentos. Esto significa que el plan necesita más información de parte de su médico para asegurarse de que el medicamento se esté usando correctamente para una condición médica cubierta por Medicare. Si no obtiene aprobación, es posible que el plan no cubra el medicamento.
QL = Límites de cantidad
El plan solamente cubrirá una cierta cantidad de este medicamento por 1 copago o durante una cierta cantidad de días. Estos límites se aplican para garantizar el uso seguro y eficaz del medicamento. Si su médico receta una cantidad mayor que esta o cree que el límite no es adecuado para su situación, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra la cantidad adicional.
ST = Terapia escalonada
Puede haber medicamentos eficaces de menor costo que tratan la misma condición médica que este medicamento. Quizás sea necesario que primero pruebe 1 o más de estos medicamentos antes de que el plan cubra su medicamento. Si ya probó otros medicamentos o si su médico cree que no son adecuados para usted, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra este medicamento.
6 1.. 5
Otras reglas de cobertura especiales
B/D = Parte B o Parte D de Medicare Según su uso, el medicamento puede estar cubierto por la Parte B de Medicare (cuidado médico y cuidado de la salud para pacientes ambulatorios) o la Parte D de Medicare (medicamentos con receta). Es posible que su médico deba proporcionar al plan más información sobre cómo se usará este medicamento para que el plan se asegure de que el medicamento esté cubierto correctamente por Medicare.
LA = Acceso limitado
Si la Administración de Alimentos y Medicamentos establece que el medicamento solamente puede ser suministrado en ciertos centros o por ciertos médicos, el medicamento se considera de “acceso limitado”. Este tipo de medicamentos puede requerir manejo adicional, una mayor coordinación de proveedores o información educativa al paciente, lo cual no se puede realizar en una farmacia de la red.
MME = Equivalente a miligramos de morfinaEs posible que se apliquen límites de cantidad adicionales a todos los medicamentos clasificados como opiáceos que se usan para el tratamiento del dolor. Este límite adicional se llama equivalente a miligramos de morfina (Morphine Milligram Equivalent, MME) y está diseñado para monitorear los niveles seguros de dosificación de opiáceos para aquellas personas que quizás estén tomando más de 1 medicamento opiáceo para el manejo del dolor. Si su médico le receta más que esa cantidad o piensa que el límite no es adecuado para su situación, usted o su médico pueden pedir al plan que cubra la cantidad adicional.
7D = Límite de 7 díasUn medicamento opiáceo usado para el tratamiento del dolor agudo podría estar limitado a un suministro de 7 días para miembros sin historial reciente de uso de opiáceos. Este límite pretende reducir al mínimo el uso de opiáceos a largo plazo. Para los miembros que son nuevos en el plan y tienen un historial reciente de uso de opiáceos, el límite podría anularse si la farmacia se comunica con el plan.
DL = Límite de suministroSe aplican límites de suministro para este medicamento. Este medicamento está limitado a un suministro de 1 mes por receta. For Track Refered Purpose
Usted y su médico pueden pedir al plan que haga una excepción a las reglas de cobertura o a los límites de su medicamento. Para obtener más información, consulte la sección “¿Cómo puedo obtener una excepción?” en la página 8 o consulte su Evidencia de Cobertura.
Si no obtiene aprobación del plan antes de surtir una receta de un medicamento que tiene reglas de cobertura o límites, es posible que usted deba pagar el costo total del medicamento.
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¿Qué puedo hacer si mi medicamento no está en esta lista?Aunque su medicamento no esté incluido en esta Lista de Medicamentos, es posible que aún lo cubramos. Llame a Servicio al Cliente para preguntar si está cubierto. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la Lista de Medicamentos, se encuentra en la portada.
Si se entera de que su medicamento no está cubierto, puede hacer 1 de estas cosas:
1. Pedir a Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares que cubra el plan. Cuando obtenga la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento cubierto.
2. Pedir al plan que haga una excepción y cubra su medicamento. Revise la siguiente sección para obtener más información sobre las excepciones.
¿Cómo puedo obtener una excepción?A veces, es posible que usted necesite solicitar la cobertura de un medicamento que normalmente el plan no cubre. Esto se llama pedir una excepción. En este caso, el plan revisará su solicitud y le comunicará una decisión de cobertura. A esto se le llama determinación de cobertura.
Tipos de excepciones que usted puede pedir
· Excepción a la Lista de Medicamentos: Pedir al plan que cubra su medicamento, aunque no esté en la Lista de Medicamentos. Si se aprueba, el medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado. Usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo.
· Excepción de utilización: Pedir al plan que modifique las reglas de cobertura o los límites de su medicamento. Por ejemplo, si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedir al plan que cambie el límite y cubra una cantidad mayor.
· Excepción de nivel: Pedir al plan que cubra su medicamento en nuestra lista a un nivel de costo compartido más bajo, si este medicamento no está en el nivel de medicamentos de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que usted debe pagar de su bolsillo por su medicamento.
Es posible que el plan apruebe su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos cubiertos no serían tan eficaces para tratar su condición o si causarían efectos médicos adversos.
¿Quién puede pedir una excepción?
Usted, su representante autorizado o su médico pueden pedir una excepción si llaman a Servicio al Cliente. Su médico debe darnos una declaración de respaldo con el motivo de la excepción.
¿Cuánto tiempo lleva obtener una excepción?
Una vez que recibamos la declaración de su médico que respalde su solicitud de excepción, le informaremos la decisión dentro de las 72 horas. Usted puede solicitar una decisión rápida si usted o su médico piensan que su salud podría deteriorarse gravemente si se esperan 72 horas. Si se aprueba su solicitud de revisión rápida, le comunicaremos una decisión dentro de las 24 horas después de que recibamos la declaración de respaldo de su médico.
8 7Track
¿Puedo obtener mi medicamento mientras espero una excepción?Como miembro nuevo o existente del plan, es posible que cubramos un suministro temporal de su medicamento si dicho medicamento no aparece en nuestra lista o si el medicamento tiene reglas o límites. Por ejemplo, tal vez requiera preautorización de nuestra parte antes de surtir su receta. Mientras recibe el suministro temporal del medicamento, hable con su médico para determinar si existe un medicamento similar en la Lista de Medicamentos del plan que usted pueda tomar. Si usted y su médico deciden que este es el único medicamento que le servirá a usted, entonces deberá solicitar una excepción. Es posible que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días de su membresía.
El siguiente cuadro indica qué cantidad de su medicamento podemos cubrir mientras usted pide una excepción.
Si usted… Y… Es posible que cubramos…
es un miembro nuevo desde hace menos de 90 días O fue miembro el año pasado y está dentro de los primeros 90 días del año de su plan
no está en un asilo de convalecencia ni en un centro de cuidado a largo plazo
está en un asilo de convalecencia o en un centro de cuidado a largo plazo
un suministro temporal de al menos 30 días
un suministro temporal de al menos 31 días
ha estado en el plan durante más de 90 días
está en un asilo de convalecencia o un centro de cuidado a largo plazo y necesita un suministro inmediatamente
un suministro de emergencia de al menos 31 días
está pasando por un cambio en su nivel de cuidado, por ejemplo, será trasladado de un hospital a un centro de cuidado a largo plazo, en cualquier momento del año
no está en un asilo de convalecencia ni en un centro de cuidado a largo plazo
está en un asilo de convalecencia o en un centro de cuidado a largo plazo
un suministro temporal de al menos 30 días
un suministro temporal de al menos 31 días
La receta se debe surtir en una farmacia de la red. Si su receta es por menos días, permitiremos resurtidos que proporcionen un suministro de al menos el número de días indicado en el cuadro de arriba. (Tenga en cuenta que la farmacia de cuidado a largo plazo podría suministrar el medicamento en cantidades menores por vez para evitar el desperdicio).
Después de este suministro temporal o de emergencia, no pagaremos más su medicamento a menos que usted reciba la autorización del plan.
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¿La Lista de Medicamentos puede cambiar?La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos se realizan el 1 de enero. Es posible
que necesitemos hacer cambios durante el año del plan por razones de seguridad o de otra índole
que pueden afectarle. Debemos seguir las reglas de Medicare al hacer estos cambios.
La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año si el plan:
· Agrega nuevos medicamentos a medida que salen al mercado, incluso si se trata de medicamentos genéricos.
· Quita un medicamento de la lista porque se determina que no es eficaz o seguro.
· Cambia las reglas de cobertura o límites de un medicamento.
· Transfiere un medicamento a un nivel de costo compartido diferente.
Si agregamos nuevos medicamentos genéricos
Es posible que quitemos inmediatamente un medicamento de marca de nuestra Lista de Medicamentos, si decidimos reemplazarlo por un medicamento genérico nuevo que aparecerá en el mismo nivel o en un nivel de costo compartido más bajo y con las mismas o menos restricciones. Asimismo, cuando agreguemos el medicamento genérico nuevo, quizás decidamos mantener el medicamento de marca en nuestra Lista de Medicamentos, pero inmediatamente lo pasaremos a un nivel de costo compartido diferente o agregaremos nuevas restricciones. Si usted está tomando ese medicamento de marca, es posible que no le comuniquemos el cambio por adelantado, sino que más adelante le proporcionemos la información sobre los cambios específicos que hayamos hecho.
Si hacemos dicho cambio, usted o su profesional que receta pueden pedirnos que hagamos una excepción y sigamos cubriendo su medicamento de marca. El aviso que le proporcionemos también incluirá información sobre cómo solicitar una excepción; usted además puede buscar información en la sección “¿Cómo puedo obtener una excepción?” en la página 8.
Si quitamos un medicamento de la lista
Por lo general, si usted está tomando un medicamento de esta Lista de Medicamentos que estuvo cubierto al principio del año, no lo quitaremos ni reduciremos su cobertura durante el año. Si usted está tomando un medicamento que se quita de la lista porque aparece una versión genérica, le avisaremos. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) determina que un medicamento que usted está tomando no es eficaz o no es seguro, lo quitaremos inmediatamente de la Lista de Medicamentos.
Si cambiamos las reglas de cobertura o los límites
Si agregamos restricciones de preaprobación, límites de cantidad o de terapia escalonada a un medicamento, le avisaremos. Para averiguar si su medicamento tiene reglas o límites, busque en el cuadro de las páginas 117-145.
10 9
Si hay otro cambio, le avisaremos
Si un medicamento que usted está tomando es eliminado de la Lista de Medicamentos durante el año del plan, incluiremos información actualizada en la Explicación de Beneficios de la Parte D (Part D Explanation of Benefits, Part D EOB). Si se produce otro cambio en nuestra Lista de Medicamentos, le avisaremos al menos 30 días antes de que el cambio entre en vigencia o cuando usted solicite un resurtido del medicamento. Si usted se entera cuando solicita un resurtido, recibirá un suministro de al menos 30 días del medicamento para que tenga tiempo para hablar con su médico. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos que cubre su plan, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
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Medicamentos con dosis diferentes a 1 mes
Medicamentos envasados con un suministro extendido de días
Algunos medicamentos vienen envasados de fábrica con un suministro de más de 1 mes. Cuando usted surte estos medicamentos, es posible que tenga que pagar más de 1 copago o coseguro por una sola receta. Para obtener más información, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
Costo compartido diario de medicamentos orales surtidos por menos de un suministro de 1 mes
Es posible que se aplique un costo compartido diario cuando su médico le recete menos de un suministro de un mes completo de ciertos medicamentos y usted debe pagar un copago. Un costo compartido diario es el copago dividido por la cantidad de días de suministro en un mes.
El costo compartido diario se aplica únicamente si el medicamento se presenta en una dosis oral sólida (por ejemplo, una tableta o cápsula) cuando se surte un suministro de menos de 1 mes conforme a la ley vigente. Los requisitos de costo compartido diario no se aplican a ninguno de los siguientes medicamentos:
1. Dosis orales sólidas de antibióticos.
2. Dosis orales sólidas suministradas en su envase original, o que generalmente se suministran en su envase original para ayudar a los pacientes a cumplir con las instrucciones de uso y dosificación.
Para obtener más informaciónSi desea información más detallada sobre la cobertura de medicamentos con receta de su plan, consulte su Evidencia de Cobertura y otros documentos del plan.
Si tiene alguna pregunta sobre la cobertura de medicamentos con receta de su plan, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la Lista de Medicamentos, se encuentra en la portada.
Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, visite www.medicare.gov o llame a Medicare al 1-800-633-4227, TTY 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Medicamentos cubiertos listados por condición médica
La lista siguiente tiene información sobre los medicamentos que cubre este plan. Busque su condición médica para ver qué medicamentos están cubiertos. Si tiene algún problema para encontrar su medicamento, consulte “Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de Medicamentos)” en las páginas 13-29.
La primera columna indica el nombre del medicamento, que puede incluir la dosis y la concentración. Los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada (por ejemplo, Humalog) y los medicamentos genéricos están en letra normal (por ejemplo, Simvastatin). La segunda columna indica el nivel del medicamento o el nivel de cobertura. La tercera columna indica las reglas o los límites del medicamento. Si se aplican límites de cantidad (quantity limits, QL) a un medicamento, las cantidades de restricción se indican en el cuadro que aparece en las páginas 117-145. tRACK
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Analgésicos
Analgésicos
Butalbital-Acetaminophen-Caffeine (tableta oral)
3 QL
Butalbital-Aspirin-Caffeine (cápsula oral)
3 QL
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
Celecoxib (cápsula oral)
3 QL
Diclofenac Epolamine (parche transdérmico)
4 PA; QL
Diclofenac Potassium (tableta oral)
2
Diclofenac Sodium ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
2
Diclofenac Sodium (tableta oral de liberación retardada)
2
Diclofenac Sodium (1% gel transdérmico)
3
Diflunisal (tableta oral) 3
Etodolac ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
4
Etodolac (cápsula oral) 3
Etodolac (tableta oral de liberación inmediata)
3
Flector (parche transdérmico)
4 PA; QL
Flurbiprofen (100MG tableta oral)
2
Ibu (600mg tableta oral, 800mg tableta oral)
2
tRACK30 30129
Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
Sumatriptan Succinate Refill (cartucho con solución para inyección subcutánea)
4 QL
Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml solución para inyección subcutánea)
4 QL
Sumatriptan Succinate (4mg/0.5ml autoinyectable con solución para inyección subcutánea, 6mg/0.5ml autoinyectable con solución para inyección subcutánea)
4 QL
Sumatriptan Succinate (6MG/ 0.5ML autoinyectable con solución para inyección subcutánea) (Imitrex STATdose genérico)
4 QL
Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
4 QL
Antimiasténicos
Parasimpaticomiméticos
Guanidine HCl (tableta oral)
3
Pyridostigmine Bromide ER (tableta oral de liberación prolongada)
4
Pyridostigmine Bromide (solución oral)
5
Pyridostigmine Bromide (60mg tableta oral de liberación inmediata)
3
Antimicobacterianos
Antimicobacterianos, otros
Dapsone (tableta oral) 3
Rifabutin (cápsula oral) 4
Antituberculosos
Ethambutol HCl (tableta oral)
3
Isoniazid (jarabe oral) 4
Isoniazid (tableta oral) 2
Paser (paquete oral) 4
Priftin (tableta oral) 4
Pyrazinamide (tableta oral)
4
Rifampin (600MG solución reconstituida para inyección intravenosa)
4
tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 5151
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
C1
Rifampin
C1
Rifater
C1
Sirturo
C1
Trecator
A1
B1
C1
Cyclophosphamide
C1
Gleostine
C1
Gleostine
C1
Leukeran
C1
Matulane
C1
Valchlor
B1
C1
Abiraterone Acetate
C1
Bicalutamide
C1
Erleada
C1
Flutamide
C1
Nilutamide
C1
Nubeqa
C1
Xtandi
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
B1
C1
Pomalyst
C1
Revlimid
C1
Thalomid
B1
C1
Emcyt
C1
Soltamox
C1
Tamoxifen Citrate
C1
Toremifene Citrate
B1
C1
Droxia
C1
Hydroxyurea
C1
Mercaptopurine
C1
Purixan
C1
Tabloid
B1
C1
Xpovio
C1
Xpovio
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Rifampin (150MG cápsula oral, 300MG cápsula oral)
3
Rifater (tableta oral) 5
Sirturo (tableta oral) 5 PA; LA
Trecator (tableta oral) 4
Antineoplásicos
Alquilantes
Cyclophosphamide (cápsula oral)
4 B/D, PA
Gleostine (100mg cápsula oral)
5
Gleostine (10mg cápsula oral, 40mg cápsula oral)
3
Leukeran (tableta oral)
5
Matulane (cápsula oral)
5 LA
Valchlor (gel para uso externo)
5 PA; LA
Antiandrógenos
Abiraterone Acetate (tableta oral)
5 PA; QL
Bicalutamide (tableta oral)
2
Erleada (tableta oral) 5 PA; QL
Flutamide (cápsula oral)
3
Nilutamide (tableta oral)
5
Nubeqa (tableta oral) 5 PA; QL
Xtandi (cápsula oral) 5 PA; LA; QL
Antiangiogénicos
Pomalyst (cápsula oral)
5 PA; QL
Revlimid (cápsula oral)
5 PA; LA; QL
Thalomid (cápsula oral)
5 PA; QL
Antiestrógenos/modificadores
Emcyt (cápsula oral) 5
Soltamox (solución oral)
5
Tamoxifen Citrate (tableta oral)
2
Toremifene Citrate (tableta oral)
5
Antimetabólicos
Droxia (cápsula oral) 4
Hydroxyurea (cápsula oral)
2
Mercaptopurine (tableta oral)
3
Purixan (suspensión oral)
5 PA
Tabloid (tableta oral) 4 PA
Antineoplásicos
Xpovio (100mg una vez por semana) (tableta oral, paquete de tratamiento)
5 PA; QL
Xpovio (60mg una vez por semana) (tableta oral, paquete de tratamiento)
5 PA; QL
tRACK52 Última actualización: 1 de junio de 2020522351
Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
2452
C1
Xpovio
C1
Xpovio
B1
C1
Copiktra
C1
Inrebic
C1
Kisqali
C1
Kisqali
C1
Kisqali
C1
Kisqali Femara
C1
Kisqali Femara
C1
Kisqali Femara
C1
Leucovorin Calcium
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Leucovorin Calcium
C1
Lonsurf
C1
Lorbrena
C1
Ninlaro
C1
Piqray
C1
Piqray
C1
Piqray
C1
Rozlytrek
C1
Synribo
C1
Tazverik
C1
Verzenio
C1
Zolinza
B1
C1
Anastrozole
C1
Exemestane
C1
Letrozole
B1
C1
Balversa
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Xpovio (80mg una vez por semana) (tableta oral, paquete de tratamiento)
5 PA; QL
Xpovio (80mg dos veces por semana) (tableta oral, paquete de tratamiento)
5 PA; QL
Antineoplásicos, otros
Copiktra (cápsula oral)
5 PA; QL
Inrebic (cápsula oral) 5 PA; QL
Kisqali (200mg dosis) (tableta oral)
5 PA; QL
Kisqali (400mg dosis) (tableta oral)
5 PA; QL
Kisqali (600mg dosis) (tableta oral)
5 PA; QL
Kisqali Femara (400mg dosis) (tableta oral, paquete de tratamiento)
5 PA; QL
Kisqali Femara (600mg dosis) (tableta oral, paquete de tratamiento)
5 PA; QL
Kisqali Femara (200mg dosis) (tableta oral, paquete de tratamiento)
Geodon (solución reconstituida para inyección intramuscular)
4
Invega Sustenna (117mg/0.75ml jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular, 156mg/ml jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular, 234mg/1.5ml jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular, 78mg/ 0.5ml jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular)
5
Invega Sustenna (39mg/0.25ml jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular)
4
Invega Trinza (jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular)
5
Latuda (tableta oral) 5 QL
Nuplazid (cápsula oral)
5 PA; QL
Nuplazid (tableta oral) 5 PA; QL
Olanzapine (10mg solución reconstituida para inyección intramuscular)
tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 5959
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
C1
Paliperidone ER
C1
Perseris
C1
Quetiapine Fumarate ER
C1
Quetiapine Fumarate
C1
Rexulti
C1
Risperdal Consta
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Risperdal Consta
C1
Risperidone
C1
Risperidone
C1
Risperidone ODT
C1
Saphris
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Paliperidone ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
4 QL
Perseris (jeringa precargada para inyección subcutánea)
5
Quetiapine Fumarate ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
3 QL
Quetiapine Fumarate (tableta oral de liberación inmediata)
2 QL
Rexulti (tableta oral) 5 QL
Risperdal Consta (12.5MG suspensión reconstituida de liberación prolongada para inyección intramuscular, 25MG suspensión reconstituida de liberación prolongada para inyección intramuscular)
4
Risperdal Consta (37.5MG suspensión reconstituida de liberación prolongada para inyección intramuscular, 50MG suspensión reconstituida de liberación prolongada para inyección intramuscular)
Divalproex Sodium ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
2
Divalproex Sodium (cápsula oral con microgránulos dispersables de liberación retardada)
2
Divalproex Sodium (tableta oral de liberación retardada)
2
Lithium Carbonate ER (tableta oral de liberación prolongada)
2
Lithium Carbonate (cápsula oral)
2
Lithium Carbonate (tableta oral de liberación inmediata)
2
tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 6565
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
C1
Lithium
A1
B1
C1
Acarbose
C1
Bydureon BCise
C1
Bydureon
C1
Byetta 10MCG Pen
C1
Byetta 5MCG Pen
C1
Cycloset
C1
Glimepiride
C1
Glipizide ER
C1
Glipizide
C1
Glipizide-Metformin HCl
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Glyxambi
C1
Invokamet
C1
Invokamet XR
C1
Invokana
C1
Janumet
C1
Janumet XR
C1
Januvia
C1
Jardiance
C1
Jentadueto
C1
Jentadueto XR
C1
Metformin HCl ER
C1
Metformin HCl
C1
Miglitol
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Lithium (solución oral) 3
Reguladores de la glucemia
Antidiabéticos
Acarbose (tableta oral) 1 QL
Bydureon BCise (autoinyectable para inyección subcutánea)
3 QL
Bydureon (pluma precargada para inyección subcutánea)
3 QL
Byetta 10mcg Pen (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
4 QL
Byetta 5mcg Pen (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
4 QL
Cycloset (tableta oral) 4 PA; QL
Glimepiride (tableta oral)
1 QL
Glipizide ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
1 QL
Glipizide (tableta oral de liberación inmediata)
1 QL
Glipizide-Metformin HCl (tableta oral)
1 QL
Glyxambi (tableta oral)
3 QL
Invokamet (tableta oral de liberación inmediata)
3 QL
Invokamet XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
3 QL
Invokana (tableta oral) 3 QL
Janumet (tableta oral de liberación inmediata)
3 QL
Janumet XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
3 QL
Januvia (tableta oral) 3 QL
Jardiance (tableta oral)
3 QL
Jentadueto (tableta oral de liberación inmediata)
3 QL
Jentadueto XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
3 QL
Metformin HCl ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas) (Glucophage XR genérico)
1 QL
Metformin HCl (tableta oral de liberación inmediata)
1 QL
Miglitol (tableta oral) 4 QL
tRACK66 Última actualización: 1 de junio de 2020663765
Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
3866
C1
Nateglinide
C1
Ozempic
C1
Ozempic
C1
Pioglitazone HCl
C1
Pioglitazone HCl-Glimepiride
C1
Pioglitazone HCl-Metformin HCl
C1
Repaglinide
C1
Riomet ER
C1
Riomet
C1
Rybelsus
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Soliqua
C1
SymlinPen 120
C1
SymlinPen 60
C1
Synjardy
C1
Synjardy XR
C1
Tradjenta
C1
Trulicity
C1
Victoza
B1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Nateglinide (tableta oral)
1 QL
Ozempic (0.25 o 0.5 mg/dosis) (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
3 QL
Ozempic (1 mg/dosis) (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
3 QL
Pioglitazone HCl (tableta oral)
1 QL
Pioglitazone HCl-Glimepiride (tableta oral)
1 QL
Pioglitazone HCl-Metformin HCl (tableta oral)
1 QL
Repaglinide (tableta oral)
1 QL
Riomet ER (suspensión reconstituida de liberación prolongada para oral)
4 QL
Riomet (solución oral) 4 QL
Rybelsus (tableta oral) 3 QL
Soliqua (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
3 QL
SymlinPen 120 (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
5 PA
SymlinPen 60 (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
5 PA
Synjardy (tableta oral de liberación inmediata)
3 QL
Synjardy XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
3 QL
Tradjenta (tableta oral)
3 QL
Trulicity (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
3 QL
Victoza (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
3 QL
Glucemia
tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 6767
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
C1
Baqsimi Two Pack
C1
GlucaGen HypoKit
C1
Glucagon
C1
Gvoke PFS
C1
Proglycem
B1
C1
Humalog Junior KwikPen
C1
Humalog KwikPen
C1
Humalog Mix 50/50 KwikPen
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Humalog Mix 50/50
C1
Humalog Mix 75/25 KwikPen
C1
Humalog Mix 75/25
C1
Humalog
C1
Humalog
C1
Humulin 70/30 KwikPen
C1
Humulin 70/30
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Baqsimi Two Pack (polvo nasal)
3
GlucaGen HypoKit (solución reconstituida para inyección)
4
Glucagon (kit para inyección) (Lilly)
3
Gvoke PFS (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
3
Proglycem (suspensión oral)
5
Insulina
Humalog Junior KwikPen (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
3
Humalog KwikPen (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
3
Humalog Mix 50/50 KwikPen (pluma precargada con suspensión para inyección subcutánea)
3
Humalog Mix 50/50 (suspensión para inyección subcutánea)
3
Humalog Mix 75/25 KwikPen (pluma precargada con suspensión para inyección subcutánea)
3
Humalog Mix 75/25 (suspensión para inyección subcutánea)
3
Humalog (solución para inyección subcutánea)
3
Humalog (cartucho con solución para inyección subcutánea)
3
Humulin 70/30 KwikPen (pluma precargada con suspensión para inyección subcutánea)
3
Humulin 70/30 (suspensión para inyección subcutánea)
3
tRACK68 Última actualización: 1 de junio de 2020683967
Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
4068
C1
Humulin N KwikPen
C1
Humulin N
C1
Humulin R
C1
Humulin R U-500
C1
Humulin R U-500 KwikPen
C1
Insulin Lispro
C1
Insulin Lispro
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Lantus SoloStar
C1
Lantus
C1
Levemir FlexTouch
C1
Levemir
C1
Toujeo Max SoloStar
C1
Toujeo SoloStar
C1
Tresiba FlexTouch
C1
Tresiba
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Humulin N KwikPen (pluma precargada con suspensión para inyección subcutánea)
3
Humulin N (suspensión para inyección subcutánea)
3
Humulin R (solución para inyección)
3
Humulin R U-500 (concentrado) (solución para inyección subcutánea)
3
Humulin R U-500 KwikPen (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
3
Insulin Lispro (1 unidad, ampolleta) (pluma precargada con solución para inyección subcutánea) (equivalente a la marca Humalog)
3
Insulin Lispro (Subcutaneous Solution) (equivalente a la marca Humalog)
3
Lantus SoloStar (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
3
Lantus (solución para inyección subcutánea)
3
Levemir FlexTouch (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
3
Levemir (solución para inyección subcutánea)
3
Toujeo Max SoloStar (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
3
Toujeo SoloStar (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
3
Tresiba FlexTouch (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
3
Tresiba (solución para inyección subcutánea)
3
tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 6969
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
A1
B1
C1
Coumadin
C1
Eliquis Starter Pack
C1
Eliquis
C1
Enoxaparin Sodium
C1
Fondaparinux Sodium
C1
Fondaparinux Sodium
C1
Heparin Sodium
C1
Heparin Sodium
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Jantoven
C1
Warfarin Sodium
C1
Xarelto
C1
Xarelto Starter Pack
B1
C1
Anagrelide HCl
C1
Aranesp
C1
Aranesp
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Hemoderivados, modificadores/expansores del volumen de la sangre
Anticoagulantes
Coumadin (tableta oral)
4
Eliquis Starter Pack (tableta oral)
3 QL
Eliquis (tableta oral) 3 QL
Enoxaparin Sodium (solución para inyección subcutánea)
4 QL
Fondaparinux Sodium (10mg/0.8ml solución para inyección subcutánea, 5mg/ 0.4ml solución para inyección subcutánea, 7.5mg/0.6ml solución para inyección subcutánea)
5
Fondaparinux Sodium (2.5mg/0.5ml solución para inyección subcutánea)
4
Heparin Sodium (10000 unidades/ml solución para inyección, 20000 unidades/ml solución para inyección, 5000 unidades/ml solución para inyección)
3
Heparin Sodium (1000 unidades/ml solución para inyección)
3 B/D, PA
Jantoven (tableta oral) 1
Warfarin Sodium (tableta oral)
1
Xarelto (tableta oral) 3 QL
Xarelto Starter Pack (tableta oral, paquete de tratamiento)
3 QL
Modificadores hematopoyéticos
Anagrelide HCl (cápsula oral)
3
Aranesp (Albumin Free) (100mcg/ml solución para inyección, 200mcg/m solución para inyección, 300mcg/m solución para inyección, 60mcg/ml solución para inyección)
l
5 l
PA
Aranesp (Albumin Free) (25mcg/ml solución para inyección, 40mcg/ml solución para inyección)
4 PA
tRACK70 Última actualización: 1 de junio de 2020704169
Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
4270
C1
Aranesp
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Aranesp
C1
Granix
C1
Granix
C1
Leukine
C1
Neulasta
C1
Neupogen
C1
Neupogen
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Aranesp (Albumin Free) (100mcg/0.5ml jeringa precargada con solución para inyección, 150mcg/ 0.3ml jeringa precargada con solución para inyección, 200mcg/ 0.4ml jeringa precargada con solución para inyección, 300mcg/ 0.6ml jeringa precargada con solución para inyección, 500mcg/m jeringa precargada con solución para inyección, 60mcg/ 0.3ml jeringa precargada con solución para inyección)
5
l
PA
Aranesp (Albumin Free) (10mcg/0.4ml jeringa precargada con solución para inyección, 25mcg/ 0.42ml jeringa precargada con solución para inyección, 40mcg/ 0.4ml jeringa precargada con solución para inyección)
4 PA
Granix (solución para inyección subcutánea)
5 ST
Granix (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
5 ST
Leukine (solución reconstituida para inyección)
5 PA
Neulasta (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
5 PA
Neupogen (solución para inyección)
5 ST
Neupogen (jeringa precargada con solución para inyección)
5 ST
tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 7171
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
C1
Procrit
C1
Procrit
C1
Promacta
C1
Promacta
C1
Retacrit
C1
Retacrit
C1
Udenyca
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Zarxio
B1
C1
Tranexamic Acid
B1
C1
Aspirin-Dipyridamole ER
C1
Brilinta
C1
Cablivi
C1
Cilostazol
C1
Clopidogrel Bisulfate
C1
Prasugrel HCl
A1
B1
C1
Clonidine HCl
C1
Clonidine
C1
Methyldopa
C1
Midodrine HCl
C1
Northera
B1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Procrit (10000 unidades/ml solución para inyección, 2000 unidades/ml solución para inyección, 3000 unidades/ml solución para inyección, 4000 unidades/ml solución para inyección)
4 PA
Procrit (20000 unidades/ml solución para inyección, 40000 unidades/ml solución para inyección)
5 PA
Promacta (12.5MG paquete oral)
5 PA; LA; QL
Promacta (tableta oral)
5 PA; LA; QL
Retacrit (10000 unidades/ml solución para inyección, 2000 unidades/ml solución para inyección, 3000 unidades/ml solución para inyección, 4000 unidades/ml solución para inyección)
4 PA
Retacrit (40000 unidades/ml solución para inyección)
5 PA
Udenyca (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
5 PA
Zarxio (jeringa precargada con solución para inyección)
5
Hemostasis
Tranexamic Acid (tableta oral)
3
Modificadores de plaquetas
Aspirin-Dipyridamole ER (cápsula oral de liberación prolongada 12 horas)
3 QL
Brilinta (tableta oral) 3 QL
Cablivi (kit para inyección)
5 PA; QL
Cilostazol (tableta oral) 2
Clopidogrel Bisulfate (75mg tableta oral)
2 QL
Prasugrel HCl (tableta oral)
3 QL
Agentes cardiovasculares
Agonistas alfa adrenérgicos
Clonidine HCl (tableta oral de liberación inmediata)
1
Clonidine (parche transdérmico semanal)
4
Methyldopa (tableta oral)
3
Midodrine HCl (tableta oral)
3
Northera (cápsula oral)
5 PA; LA; QL
Bloqueantes alfa adrenérgicos
tRACK72 Última actualización: 1 de junio de 2020724371
Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
4472
C1
Doxazosin Mesylate
C1
Phenoxybenzamine HCl
C1
Prazosin HCl
B1
C1
Candesartan Cilexetil
C1
Edarbi
C1
Irbesartan
C1
Losartan Potassium
C1
Olmesartan Medoxomil
C1
Telmisartan
C1
Valsartan
B1
C1
Benazepril HCl
C1
Captopril
C1
Enalapril Maleate
C1
Fosinopril Sodium
C1
Lisinopril
C1
Moexipril HCl
C1
Perindopril Erbumine
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Quinapril HCl
C1
Ramipril
C1
Trandolapril
B1
C1
Amiodarone HCl
C1
Dofetilide
C1
Flecainide Acetate
C1
Mexiletine HCl
C1
Multaq
C1
Pacerone
C1
Propafenone HCl ER
C1
Propafenone HCl
C1
Quinidine Gluconate ER
C1
Quinidine Sulfate
C1
Sotalol HCl
C1
Sotalol HCl
B1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Doxazosin Mesylate (tableta oral)
2
Phenoxybenzamine HCl (cápsula oral)
5
Prazosin HCl (cápsula oral)
2
Antagonistas de los receptores de la angiotensina II
Candesartan Cilexetil (tableta oral)
1 QL
Edarbi (tableta oral) 4 QL
Irbesartan (tableta oral) 1 QL
Losartan Potassium (tableta oral)
1 QL
Olmesartan Medoxomil (tableta oral)
1 QL
Telmisartan (tableta oral)
1 QL
Valsartan (tableta oral) 1 QL
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)
Benazepril HCl (tableta oral)
1 QL
Captopril (tableta oral) 1 QL
Enalapril Maleate (tableta oral)
1 QL
Fosinopril Sodium (tableta oral)
1 QL
Lisinopril (tableta oral) 1 QL
Moexipril HCl (tableta oral)
1 QL
Perindopril Erbumine (tableta oral)
1 QL
Quinapril HCl (tableta oral)
1 QL
Ramipril (cápsula oral) 1 QL
Trandolapril (tableta oral)
1 QL
Antiarrítmicos
Amiodarone HCl (200mg tableta oral)
1
Dofetilide (cápsula oral)
4
Flecainide Acetate (tableta oral)
2
Mexiletine HCl (cápsul oral)
a 3
Multaq (tableta oral) 3 QL
Pacerone (200mg tableta oral)
1
Propafenone HCl ER (cápsula oral de liberación prolongada 12 horas)
4
Propafenone HCl (tableta oral)
2
Quinidine Gluconate ER (tableta oral de liberación prolongada)
4
Quinidine Sulfate (tableta oral)
2
Sotalol HCl (AF) (tableta oral)
2
Sotalol HCl (tableta oral)
2
Bloqueantes beta adrenérgicos
tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 7373
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
C1
Acebutolol HCl
C1
Atenolol
C1
Betaxolol HCl
C1
Bisoprolol Fumarate
C1
Bystolic
C1
Carvedilol
C1
Labetalol HCl
C1
Metoprolol Succinate ER
C1
Metoprolol Tartrate
C1
Nadolol
C1
Pindolol
C1
Propranolol HCl ER
C1
Propranolol HCl
C1
Propranolol HCl
B1
C1
Amlodipine Besylate
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Cartia XT
C1
Diltiazem HCl ER Beads
C1
Diltiazem HCl ER Coated Beads
C1
Diltiazem HCl ER
C1
Diltiazem HCl
C1
Dilt-XR
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Acebutolol HCl (cápsula oral)
2
Atenolol (tableta oral) 1
Betaxolol HCl (tableta oral)
3
Bisoprolol Fumarate (tableta oral)
2
Bystolic (tableta oral) 3 QL
Carvedilol (tableta oral) 1
Labetalol HCl (tableta oral)
2
Metoprolol Succinate ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
Praluent (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)
3 PA; LA; QL
Prevalite (paquete oral) 4
tRACK78 Última actualización: 1 de junio de 2020784977
Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
5078
C1
Repatha Pushtronex System
C1
Repatha
C1
Repatha SureClick
C1
Vascepa
B1
C1
Hydralazine HCl
C1
Minoxidil
B1
C1
Isosorbide Dinitrate
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Isosorbide Mononitrate ER
C1
Isosorbide Mononitrate
C1
Minitran
C1
Nitro-Bid
C1
Nitroglycerin
C1
Nitroglycerin
C1
Nitroglycerin
C1
Nitrostat
C1
Rectiv
A1
B1
C1
Amphetamine-Dextroamphetamine ER
C1
Amphetamine-Dextroamphetamine
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Repatha Pushtronex System (cartucho con solución para inyección subcutánea)
3 PA; QL
Repatha (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
3 PA; QL
Repatha SureClick (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)
3 PA; QL
Vascepa (cápsula oral)
4
Vasodilatadores arteriales de acción directa
Hydralazine HCl (tableta oral)
2
Minoxidil (tableta oral) 2
Vasodilatadores arteriales/venosos de acción directa
Isosorbide Dinitrate (10MG tableta oral de liberación inmediata, 20MG tableta oral de liberación inmediata, 30MG tableta oral de liberación inmediata, 5MG tableta oral de liberación inmediata)
2
Isosorbide Mononitrate ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
2
Isosorbide Mononitrate (tableta oral de liberación inmediata)
2
Minitran (parche transdérmico 24 horas)
2
Nitro-Bid (ungüento transdérmico)
4
Nitroglycerin (tableta sublingual)
2
Nitroglycerin (parche transdérmico 24 horas)
2
Nitroglycerin (solución translingual)
3
Nitrostat (tableta sublingual)
3
Rectiv (ungüento rectal)
4
Agentes del sistema nervioso central
Agentes para el trastorno de déficit de atención con hiperactividad, anfetaminas
Amphetamine-Dextroamphetamine ER (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
4 QL
Amphetamine-Dextroamphetamine (tableta oral)
3 QL
tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 7979
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
C1
Dextroamphetamine Sulfate ER
C1
Dextroamphetamine Sulfate
C1
Vyvanse
C1
Vyvanse
B1
C1
Atomoxetine HCl
C1
Clonidine HCl ER
C1
Dexmethylphenidate HCl ER
C1
Dexmethylphenidate HCl
C1
Guanfacine HCl ER
C1
Metadate ER
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Methylphenidate HCl ER
C1
Methylphenidate HCl
C1
Methylphenidate HCl
B1
C1
Austedo
C1
Ingrezza
C1
Ingrezza
C1
Namzaric
C1
Namzaric
C1
Nuedexta
C1
Riluzole
C1
Tetrabenazine
B1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Dextroamphetamine Sulfate ER (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
4 QL
Dextroamphetamine Sulfate (tableta oral)
4 QL
Vyvanse (cápsula oral) 4
Vyvanse (tableta oral masticable)
4
Agentes para el trastorno de déficit de atención con hiperactividad, no anfetaminas
Atomoxetine HCl (cápsula oral)
4 QL
Clonidine HCl ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)
4 PA
Dexmethylphenidate HCl ER (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
4
Dexmethylphenidate HCl (tableta oral)
3 QL
Guanfacine HCl ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
4
Metadate ER (tableta oral de liberación prolongada)
4 QL
Methylphenidate HCl ER (10mg tableta oral de liberación prolongada, 20mg tableta oral de liberación prolongada)
4 QL
Methylphenidate HCl (solución oral)
4 QL
Methylphenidate HCl (tableta oral de liberación inmediata) (Ritalin genérico)
3 QL
Agentes del sistema nervioso central, otros
Austedo (tableta oral) 5 PA; LA; QL
Ingrezza (cápsula oral)
5 PA; QL
Ingrezza (cápsula oral, paquete de tratamiento)
5 PA; QL
Namzaric (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, paquete de tratamiento)
3 PA; QL
Namzaric (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
3 PA; QL
Nuedexta (cápsula oral)
4 PA
Riluzole (tableta oral) 3
Tetrabenazine (tableta oral)
5 PA; LA; QL
Agentes para la fibromialgia
tRACK80 Última actualización: 1 de junio de 2020805179
Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
5280
C1
Drizalma Sprinkle
C1
Duloxetine HCl
C1
Pregabalin
C1
Pregabalin
C1
Savella
C1
Savella Titration Pack
B1
C1
Ampyra
C1
Aubagio
C1
Avonex Pen
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Avonex Prefilled
C1
Betaseron
C1
Dalfampridine ER
C1
Gilenya
C1
Glatiramer Acetate
C1
Glatopa
C1
Mayzent
C1
Rebif Rebidose
C1
Rebif Rebidose Titration Pack
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Drizalma Sprinkle (cápsula oral con microgránulos dispersables de liberación retardada)
4 ST; QL
Duloxetine HCl (20mg cápsula oral con partículas de liberación retardada, 30mg cápsula oral con partículas de liberación retardada, 60mg cápsula oral con partículas de liberación retardada)
2 QL
Pregabalin (cápsula oral)
3 QL
Pregabalin (solución oral)
3 QL
Savella (tableta oral) 3
Savella Titration Pack (tableta oral)
3
Agentes para la esclerosis múltiple
Ampyra (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)
5 QL
Aubagio (tableta oral) 5 LA; QL
Avonex Pen (kit de autoinyectable para inyección intramuscular)
5 QL
Avonex Prefilled (kit de jeringa precargada para inyección intramuscular)
5 QL
Betaseron (kit para inyección subcutánea)
5 QL
Dalfampridine ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)
5 QL
Gilenya (0.5mg cápsula oral)
5 QL
Glatiramer Acetate (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
5 QL
Glatopa (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
5 QL
Mayzent (tableta oral) 5 QL
Rebif Rebidose (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)
5 QL
Rebif Rebidose Titration Pack (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)
5 QL
tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 8181
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
C1
Rebif
C1
Rebif Titration Pack
C1
Tecfidera Starter Pack
C1
Tecfidera
A1
B1
C1
Chlorhexidine Gluconate
C1
Pilocarpine HCl a
C1
Triamcinolone Acetonide
A1
B1
C1
Acitretin
C1
Adapalene
C1
Adapalene
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Ammonium Lactate
C1
Ammonium Lactate
C1
Azelaic Acid
C1
Benzoyl Peroxide-Erythromycin
C1
Calcipotriene
C1
Calcipotriene
C1
Calcipotriene
C1
Calcitriol
C1
Carac
C1
Claravis
C1
Clindamycin Phosphate
C1
Clindamycin Phosphate
C1
Clindamycin Phosphate
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Rebif (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
5 QL
Rebif Titration Pack (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
5 QL
Tecfidera Starter Pac (oral)
k 5 LA
Tecfidera (cápsula oral de liberación retardada)
5 LA; QL
Agentes dentales y bucales
Agentes dentales y bucales
Chlorhexidine Gluconate (solución bucal)
2
Pilocarpine HCl (tablet oral)
4
Triamcinolone Acetonide (pasta dental)
3
Agentes dermatológicos
Agentes dermatológicos
Acitretin (cápsula oral) 4
Adapalene (crema para uso externo)
4
Adapalene (0.1% gel para uso externo)
3
Ammonium Lactate (crema para uso externo)
3
Ammonium Lactate (loción para uso externo)
3
Azelaic Acid (gel para uso externo)
4
Benzoyl Peroxide-Erythromycin (gel para uso externo)
4
Calcipotriene (crema para uso externo)
4
Calcipotriene (ungüento para uso externo)
4
Calcipotriene (solución para uso externo)
3
Calcitriol (ungüento para uso externo)
4
Carac (crema para uso externo)
5 PA
Claravis (cápsula oral) 4 PA
Clindamycin Phosphate (gel para uso externo)
3
Clindamycin Phosphate (loción para uso externo)
3
Clindamycin Phosphate (solución para uso externo)
3
tRACK82 Última actualización: 1 de junio de 2020825381
Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
5482
C1
Clindamycin Phosphate
C1
Clindamycin Phosphate-Benzoyl Peroxide
C1
Clotrimazole-Betamethasone
C1
Clotrimazole-Betamethasone
C1
Cortisporin
C1
Cortisporin
C1
Cosentyx
C1
Cosentyx Sensoready
C1
Diclofenac Sodium
C1
Doxepin HCl
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Ery
C1
Erythromycin
C1
Erythromycin
C1
Finacea
C1
Fluorouracil
C1
Fluorouracil
C1
Fluorouracil
C1
Imiquimod
C1
Imiquimod Pump
C1
Isotretinoin
C1
Methoxsalen Rapid
C1
Mirvaso
C1
Oxsoralen Ultra
C1
Picato
C1
Pimecrolimus
C1
Podofilox
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Clindamycin Phosphate (hisopo para uso externo)
3
Clindamycin Phosphate-Benzoyl Peroxide (1-5% gel para uso externo)
4
Clotrimazole-Betamethasone (crema para uso externo)
3
Clotrimazole-Betamethasone (loción para uso externo)
4
Cortisporin (crema para uso externo)
4
Cortisporin (ungüento para uso externo)
4
Cosentyx (300mg dosis) (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
5 PA; LA
Cosentyx Sensoready (300mg) (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)
5 PA; LA
Diclofenac Sodium (3% gel transdérmico)
4 PA
Doxepin HCl (crema para uso externo)
5 PA; QL
Ery (toallita para uso externo)
3
Erythromycin (gel para uso externo)
4
Erythromycin (solución para uso externo)
2
Finacea (espuma para uso externo)
4
Fluorouracil (0.5% crema para uso externo)
5
Fluorouracil (5% crema para uso externo)
4
Fluorouracil (solución para uso externo)
3
Imiquimod (5% crema para uso externo)
4
Imiquimod Pump (3.75% crema para uso externo)
5 PA
Isotretinoin (cápsula oral)
4 PA
Methoxsalen Rapid (cápsula oral)
5
Mirvaso (gel para uso externo)
4
Oxsoralen Ultra (cápsula oral)
5
Picato (gel para uso externo)
3
Pimecrolimus (crema para uso externo)
4 ST
Podofilox (solución para uso externo)
3
tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 8383
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
C1
Regranex
C1
Santyl
C1
Selenium Sulfide
C1
Stelara
C1
Stelara
C1
Tacrolimus
C1
Tazarotene
C1
Tazorac
C1
Tazorac
C1
Tazorac
C1
Tolak
o
C1
Tretinoin
C1
Tretinoin
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Tretinoin Microsphere
C1
Zyclara Pump
A1
B1
C1
Aminosyn II
C1
Aminosyn-PF
)C1
Carbaglu
C1
Dextrose
)C1
Dextrose
C1
Dextrose-NaCl
%
,
,
)
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Regranex (gel para uso externo)
5 PA
Santyl (ungüento para uso externo)
4
Selenium Sulfide (loción para uso externo)
2
Stelara (solución para inyección subcutánea)
5 PA
Stelara (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
5 PA
Tacrolimus (ungüento para uso externo)
4 ST
Tazarotene (crema para uso externo)
4 PA
Tazorac (0.05% crem para uso externo)
a 4 PA
Tazorac (0.05% gel para uso externo)
5 PA
Tazorac (0.1% gel para uso externo)
4 PA
Tolak (crema para us externo)
4
Tretinoin (crema para uso externo)
4 PA
Tretinoin (0.01% gel para uso externo, 0.025% gel para uso externo)
4 PA
Tretinoin Microsphere (gel para uso externo)
4 PA
Zyclara Pump (crema para uso externo)
5 PA
Electrolitos/minerales/metales/vitaminas
Reemplazos de electrolitos/minerales
Aminosyn II (solución para inyección intravenosa)
4 B/D, PA
Aminosyn-PF (solución para inyección intravenosa
4 B/D, PA
Carbaglu (tableta oral) 5 LA
Dextrose (10% solución para inyección intravenosa
4
Dextrose (5% solución para inyección intravenosa)
4 B/D, PA
Dextrose-NaCl (10-0.2% solución para inyección intravenosa, 10-0.45 solución para inyección intravenosa 2.5-0.45% solución para inyección intravenosa, 5-0.2% solución para inyección intravenosa 5-0.225% solución para inyección intravenosa, 5-0.45% solución para inyección intravenosa
4
tRACK84 Última actualización: 1 de junio de 2020845583
Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
5684
C1
Dextrose-NaCl
)C1
FreAmine HBC
)C1
HepatAmine
C1
Intralipid
C1
Isolyte-P in D5W
)C1
Isolyte-S
C1
KCl in Dextrose-NaCl
)C1
KCl-Lactated Ringers-D5W
)C1
Klor-Con 10
C1
Klor-Con M10
C1
Klor-Con M15
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Klor-Con M20
C1
Klor-Con
C1
Klor-Con 8
C1
Levocarnitine
C1
Levocarnitine
C1
Magnesium Sulfate
C1
Magnesium Sulfate
C1
NephrAmine
C1
Normosol-M in D5W
)C1
Normosol-R in D5W
)C1
Normosol-R pH 7.4
)C1
Nutrilipid
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Dextrose-NaCl (5-0.9% solución para inyección intravenosa
4 B/D, PA
FreAmine HBC (solución para inyección intravenosa
4 B/D, PA
HepatAmine (solución para inyección intravenosa)
4 B/D, PA
Intralipid (emulsión para inyección intravenosa)
4 B/D, PA
Isolyte-P in D5W (solución para inyección intravenosa
4
Isolyte-S (solución para inyección intravenosa)
4
KCl in Dextrose-NaCl (solución para inyección intravenosa
4
KCl-Lactated Ringers-D5W (solución para inyección intravenosa
4
Klor-Con 10 (tableta oral de liberación prolongada)
3
Klor-Con M10 (tableta oral de liberación prolongada)
2
Klor-Con M15 (tableta oral de liberación prolongada)
2
Klor-Con M20 (tableta oral de liberación prolongada)
2
Klor-Con (paquete oral) 3
Klor-Con 8 (tableta oral de liberación prolongada)
3
Levocarnitine (1g/10ml solución oral)
3
Levocarnitine (330mg tableta oral)
3
Magnesium Sulfate (50% solución para inyección)
4
Magnesium Sulfate (50% [10ml jeringa] solución para inyección)
4
NephrAmine (solución para inyección intravenosa)
4 B/D, PA
Normosol-M in D5W (solución para inyección intravenosa
4
Normosol-R in D5W (solución para inyección intravenosa
4
Normosol-R pH 7.4 (solución para inyección intravenosa
4
Nutrilipid (emulsión para inyección intravenosa)
4 B/D, PA
tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 8585
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
C1
Plasma-Lyte 148
)C1
Plasma-Lyte A
)C1
Plenamine
C1
Potassium Chloride CR
C1
Potassium Chloride ER
C1
Potassium Chloride in Dextrose
C1
Potassium Chloride in NaCl
C1
Potassium Chloride in NaCl
)
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Potassium Chloride
,
,
)C1
Potassium Chloride
C1
Potassium Chloride
C1
Potassium Chloride
C1
Potassium Citrate ER
C1
Premasol
C1
Procalamine
C1
Prosol
)C1
Sodium Chloride
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Plasma-Lyte 148 (solución para inyección intravenosa
4
Plasma-Lyte A (solución para inyección intravenosa
4
Plenamine (solución para inyección intravenosa)
4 B/D, PA
Potassium Chloride CR (tableta oral de liberación prolongada)
2
Potassium Chloride ER (cápsula oral de liberación prolongada)
2
Potassium Chloride in Dextrose (solución para inyección intravenosa)
4 B/D, PA
Potassium Chloride in NaCl (20-0.45meq/l-% solución para inyección intravenosa)
4 B/D, PA
Potassium Chloride in NaCl (20-0.9meq/l-% solución para inyección intravenosa, 40-0.9meq/l-% solución para inyección intravenosa
4 B/D, PA
Potassium Chloride (10meq/100ml solución para inyección intravenosa 20meq/100ml solución para inyección intravenosa 40meq/100ml solución para inyección intravenosa
4
B/D, PA
Potassium Chloride (2meq/ml solución para inyección intravenosa, 2meq/ml (20ml) solución para inyección intravenosa)
4 B/D, PA
Potassium Chloride (paquete oral)
3
Potassium Chloride (solución oral)
3
Potassium Citrate ER (tableta oral de liberación prolongada)
3
Premasol (solución para inyección intravenosa)
4 B/D, PA
Procalamine (solución para inyección intravenosa)
4 B/D, PA
Prosol (solución para inyección intravenosa
4 B/D, PA
Sodium Chloride (0.9% solución para inyección intravenosa)
4 B/D, PA
tRACK86 Última actualización: 1 de junio de 2020865785
Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
5886
C1
Sodium Chloride
)C1
Sodium Chloride
C1
Sodium Fluoride
C1
TPN Electrolytes
)C1
Travasol
C1
TrophAmine
)B1
C1
Chemet
C1
Clovique
C1
Deferasirox
C1
Deferasirox
C1
Ferriprox
C1
Ferriprox
C1
Jadenu
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Jadenu Sprinkle
C1
Kionex
C1
Lokelma
C1
Sodium Polystyrene Sulfonate
C1
Sodium Polystyrene Sulfonate
C1
SPS
C1
Trientine HCl
C1
Veltassa
B1
C1
Auryxia
C1
Calcium Acetate
C1
Calcium Acetate
C1
Lanthanum Carbonate
C1
Phoslyra
C1
Sevelamer Carbonate
C1
Sevelamer Carbonate
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Sodium Chloride (3% solución para inyección intravenosa, 5% solución para inyección intravenosa
4 B/D, PA
Sodium Chloride (solución para irrigación)
3
Sodium Fluoride (tableta oral)
2
TPN Electrolytes (concentrado para inyección intravenosa
4
Travasol (solución para inyección intravenosa)
4 B/D, PA
TrophAmine (10% solución para inyección intravenosa
Zolpidem Tartrate (tableta oral de liberación inmediata)
2 QL
Trastornos del sueño, otros
Belsomra (tableta oral)
3 QL
Hetlioz (cápsula oral) 5 PA; LA; QL
Modafinil (tableta oral) 4 PA; QL
Ramelteon (tableta oral)
4 QL
Xyrem (solución oral) 5 PA; LA; QL
tRACK116 Última actualización: 1 de junio de 202011687
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Medicamentos cubiertos con límite de cantidad (QL)Esta lista muestra los medicamentos que tienen un límite de cantidad. Algunos medicamentos vienen en varias concentraciones, y cada una podría tener un límite de cantidad diferente. Si los límites de cantidad de un medicamento varían según la concentración, las diferentes concentraciones aparecen en renglones separados. Estos límites pueden aplicarse para proteger su seguridad.
El plan solamente cubrirá una cierta cantidad de estos medicamentos o solamente cubrirá estos medicamentos durante una cierta cantidad de días. Para obtener más información sobre los límites de cantidad, hable con su médico o farmacéutico. También puede llamar a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
Los medicamentos están en orden alfabético en el cuadro a continuación. track
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Abacavir Sulfate (solución oral) Máximo de 32ml por día
Abacavir Sulfate (tableta oral) Máximo de 2 tabletas por día
Abacavir Sulfate-Lamivudine (tableta oral) Máximo de 1 tableta por día
Abacavir-Lamivudine-Zidovudine (tableta oral) Máximo de 2 tabletas por día
Abiraterone Acetate (tableta oral) Máximo de 4 tabletas por día
Acarbose (100mg tableta oral) Máximo de 3 tabletas por día
Acarbose (25mg tableta oral) Máximo de 12 tabletas por día
Acarbose (50mg tableta oral) Máximo de 6 tabletas por día
Acetaminophen-Codeine (120-12mg/5ml Máximo de 150ml por día
solución oral) Acetaminophen-Codeine (300-15mg tableta oral, 300-30mg tableta oral, 300-60mg tableta Máximo de 13 tabletas por día oral)
Acyclovir (ungüento para uso externo) Máximo de 1 tubo (30 gramos) cada 30 días
Advair Diskus (polvo en aerosol para Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 inhalación activado por la respiración) días
Máximo de 1 inhalador (12 gramos) cada 30 Advair HFA (aerosol para inhalación)
días Aimovig (140mg/ml autoinyectable con
Máximo de 1 pluma (1ml) cada 30 días solución para inyección subcutánea) Aimovig (70mg/ml autoinyectable con
Máximo de 2 plumas (2ml) cada 30 días solución para inyección subcutánea)
Albendazole (tableta oral) Máximo de 16 tabletas por día
Alecensa (cápsula oral) Máximo de 8 cápsulas por día
Alendronate Sodium (10MG tableta oral) Máximo de 1 tableta por día
Alendronate Sodium (35mg tableta oral) Máximo de 8 tabletas cada 28 días
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
track 1171 1117
Límite de cantidad
Máximo de 4 tabletas cada 28 días
l ) Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 5 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 1 paquete (30 tabletas) cada 30 días
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
a Máximo de 2 cápsulas por día
bg
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 parche por día
Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días
)Máximo de 3ml por día
da Máximo de 4 cápsulas por día
Máximo de 1 tableta por día
118 118
Nombre del medica
Alendronate Sodium (7
mento
0mg ta
2
bleta oral)
Aliskiren Fumarate (tab eta oral
Alprazolam (0.25mg tableta oral de liberación inmediata, 0.5mg tableta oral de liberación inmediata, 1mg tableta oral de liberación inmediata)Alprazolam (2mg tableta oral de liberación inmediata)Alunbrig (180mg tableta oral, 90mg tableta oral)
Alunbrig (30mg tableta oral)
Alunbrig (tableta oral, paquete de tratamiento)
Alyq (tableta oral)
Ambrisentan (tableta oral)
Amitiza (cápsula oral)
Amlodipine-Atorvastatin (tableta oral)
Amlodipine-Benazepril (cápsula oral)
Amlodipine-Olmesartan (tableta oral)
Amlodipine-Valsartan (tableta oral)
Amlodipine-Valsartan-HCTZ (tableta oral)
Amphetamine-Dextroamphetamine ER (cápsuloral de liberación prolongada 24 horas)Amphetamine-Dextroamphetamine (10mg tableta oral, 12.5mg ta leta oral, 15mg tableta oral, 30mg tableta oral, 5mg tableta oral, 7.5mtableta oral)Amphetamine-Dextroamphetamine (20mg tableta oral)Ampyra (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)
Androderm (parche transdérmico 24 horas)
Anoro Ellipta (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)Apokyn (cartucho con solución para inyección subcutáneaApriso (cápsula oral de liberación prolonga24 horas)Aptiom (200mg tableta oral, 400mg tableta oral)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Última actualización: 1 de junio de 20202
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 4 cápsulas por día
Máximo de 4 frascos (380ml) cada 30 días
Máximo de 25ml por día
g Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 inhalador (30 blísteres) cada 30 días
1 )Máximo de 2 cápsulas por día
g Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 1 cápsula por día
a Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 1 kit cada 28 días
Máximo de 1 kit cada 28 días
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
) Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Última actualización: 1 d 119
Nombre del medica
Aptiom (600mg tablet
e junio
mento
a oral,
de 2020 3
800mg tableta oral)
Aptivus (cápsula oral)
Aptivus (solución oral)
Aripiprazole (1mg/ml solución oral)
Aripiprazole (10mg tableta oral, 15mg tableta oral, 20mg tableta oral, 2mg tableta oral, 30mtableta oral, 5mg tableta oral)Aripiprazole ODT (10mg tableta oral dispersable)Aripiprazole ODT (15mg tableta oral dispersable)Arnuity Ellipta (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)Aspirin-Dipyridamole ER (cápsula oral de liberación prolongada 2 horasAtazanavir Sulfate (150mg cápsula oral, 300mcápsula oral)
Buprenorphine HCl-Naloxone HCl (12-3mg película sublingual, 4-1mg película sublingual)Buprenorphine HCl-Naloxone HCl (2-0.5mg película sublingual, 8-2mg película sublingual)Buprenorphine HCl-Naloxone HCl (tableta sublingual)
Buprenorphine (parche transdérmico semanal
Butalbital-Acetaminophen-Caffeine (tableta ora
Butalbital-Aspirin-Caffeine (cápsula oral)
Butorphanol Tartrate (solución nasal)
Bydureon BCise (autoinyectable para inyección subcutáneaBydureon (pluma precargada para inyecciósubcutánea)Byetta 10mcg Pen (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Última actualización: 1 de junio de 20204
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
Máximo de 1 pluma (1.2ml) cada 30 días
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 kit por día
a Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
u Máximo de 1 frasco cada 28 días
Máximo de 2 cápsulas por día
g Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 9 tabletas por día
a Máximo de 3 tabletas por día
a Máximo de 2 tabletas por día
) Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 1 tableta por día
ta Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 16ml por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 10 tabletas por día
al Máximo de 4 tabletas por día
Última actualización: 1 d 121
Nombre del medica
Byetta 5mcg Pen (plu
e junio
mento
ma prec
de 2020 5
argada con solución para inyección subcutánea)Bystolic (10mg tableta oral, 2.5mg tableta oral, 5mg tableta oral)
Codeine Sulfate (30mg tableta oral, 60mg tableta oral)Colchicine (0.6mg cápsula oral) (equivalenta la marca Mitigare)Colchicine (0.6MG tableta oral) (Colcrys genérico)
Colcrys (tableta oral)
Combivent Respimat (solución en aerosol para inhalación)
Complera (tableta oral)
Copiktra (cápsula oral
Corlanor (solución oral)
Corlanor (tableta oral)
Cotellic (tableta oral)
Crixivan (200mg cápsula oral
Crixivan (400mg cápsula oral
Cycloset (tableta oral)
Dalfampridine ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)
Daliresp (tableta oral)
Daurismo (100mg tableta oral)
Daurismo (25mg tableta oral)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Última actualización: 1 de junio de 20206
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tubo (5 gramos) cada 30 días
Máximo de 1 tableta por día
q Máximo de 4 tabletas por día
al
) Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 2 tabletas por día
a Máximo de 6 cápsulas por día
a Máximo de 4 cápsulas por día
Máximo de 3 cápsulas por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 8ml por día
, Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 2 parches por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 90 gramos cada 30 días
Máximo de 3 cápsulas por día
Última actualización: 1 d 123
Nombre del medica
Delstrigo (tableta oral)
e junio
mento
de 2020 7
Denavir (crema para uso externo)
Descovy (tableta oral)
Desvenlafaxine Succinate ER (100mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas) (Pristigenérico)Desvenlafaxine Succinate ER (25mg tableta orde liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas(Pristiq genérico)Dexilant (cápsula oral de liberación retardada)
Dexmethylphenidate HCl (tableta oral)
Dextroamphetamine Sulfate ER (10mg cápsuloral de liberación prolongada 24 horas)Dextroamphetamine Sulfate ER (15mg cápsuloral de liberación prolongada 24 horas)Dextroamphetamine Sulfate ER (5mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
)Máximo de 2 jeringas o plumas (2 ml) cada 30 días
n Máximo de 2 jeringas o plumas (2 ml) cada 30 días
Máximo de 1 parche por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 5 frascos (850ml) cada 30 días
Máximo de 2 tabletas por día
124 124
Nombre del medica
Doxercalciferol (1mcg
mento
cápsula
8
oral, 2.5mcg cápsula oral)Drizalma Sprinkle (20MG cápsula oral con microgránulos disper ables de liberación retardada), 30MG cápsula oral con microgránulos disper ables de liberación retardada), 60MG cápsula oral con microgránulos disper ables de liberación retardada))Drizalma Sprinkle (40MG cápsula oral con microgránulos disper ables de liberación retardada))Dulera (100-5MCG/ACT aerosol para inhalación, 200-5MCG/ACT aerosol para inhalación)Duloxetine HCl (20mg cápsula oral con partículas de liberación retardada, 30mg cápsula oral con partículas de liberación retardada, 60mg cápsula oral con partículas dliberación retardada)
Dutasteride (cápsula oral)
Econazole Nitrate (crema para uso externo)
Edarbi (tableta oral)
Edarbyclor (tableta oral)
Edurant (tableta oral)
Efavirenz (cápsula oral)
Efavirenz (tableta oral)
Eliquis Starter Pack (tableta oral)
Eliquis (tableta oral)
Emgality (300mg dosis) (100mg/ml jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)Emgality (autoinyectable con solución para inyección subcutáneaEmgality (120mg/ml jeringa precargada cosolución para inyección subcutánea)
Epinephrine (autoinyectable con solución parainyección)EpiPen 2-Pak (autoinyectable con solución para inyección)EpiPen Jr 2-Pak (autoinyectable con soluciópara inyección)
Flovent Diskus (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)Flovent HFA (110mcg/aplicación aerosol para inhalación)Flovent HFA (220mcg/aplicación aerosol para inhalación)Flovent HFA (44mcg/aplicación aerosol parinhalación)Fluticasone-Salmeterol (100-50mcg/dosis polven aerosol para inhalación activado por la respiración, 250-50mcg/dosis polvo en aerosopara inhalación activado por la respiración, 500-50mcg/dosis polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración) (Advair genérico)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Última actualización: 1 de junio de 202010
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
a
Máximo de 1 inhalador cada 30 días
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 2 cápsulas por día
g a )
Máximo de 1 pluma (2.4ml) cada 28 días
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
)Máximo de 2 ampolletas por día
e 2 )
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 2 frascos (200ml) cada 30 días
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 paquete (30 cápsulas) cada 30 días
Máximo de 1 jeringa (1ml) por día
Máximo de 12 jeringas (12ml) cada 28 días
Máximo de 1 jeringa (1ml) por día
Máximo de 12 jeringas (12ml) cada 28 días
Máximo de 8 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
bMáximo de 8 tabletas por día
Última actualización: 1 d 127
Nombre del medica
Fluticasone-Salmeterol
e junio
mento
(113-14
de 2020 11
mcg/aplicaciónpolvo en aerosol para inhalación activado por lrespiración, 232-14mcg/aplicación polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración, 55-14mcg/aplicación polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración) (equivalente a la marca AirDuo)
Fluvastatin Sodium (20mg cápsula oral)
Fluvastatin Sodium (40mg cápsula oral)
Forteo (pluma precar ada con solución parinyección subcutánea
Fosamprenavir Calcium (tableta oral)
Fosinopril Sodium (tableta oral)
Fosinopril Sodium-HCTZ (tableta oral)
Fuzeon (solución reconstituida para inyección subcutáneaGalantamine Hydrobromide ER (cápsula oral dliberación prolongada 4 horas
Galantamine Hydrobromide (solución oral)
Galantamine Hydrobromide (tableta oral)
Genvoya (tableta oral)
Gilenya (0.5mg cápsula oral)
Glatiramer Acetate (20mg/ml jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)Glatiramer Acetate (40mg/ml jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)Glatopa (20mg/ml jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)Glatopa (40mg/ml jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
Glimepiride (1mg tableta oral)
Glimepiride (2mg tableta oral)
Glimepiride (4mg tableta oral)
Glipizide ER (10mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas)Glipizide ER (2.5mg ta leta oral de liberación prolongada 24 horas)
Letra remarcada = Medicamento de marca
12711
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 8 tabletas por día
Máximo de 8 tabletas por día
al, Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 cápsula por día
ml Máximo de 180ml por día
Máximo de 12 tabletas por día
Máximo de 5 tabletas por día
2 Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 50ml por día
Máximo de 8 tabletas por día
Máximo de 6 tabletas por día
e Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta cada 28 días
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 9ml por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
128 128
Nombre del medica
Glipizide ER (5mg table
mento
ta oral
12
de liberación prolongada 24 horas)Glipizide (10mg tableta oral de liberación inmediata)Glipizide (5mg tableta oral de liberación inmediata)Glipizide-Metformin HCl (2.5-250mg tableta oral)Glipizide-Metformin HCl (2.5-500mg tableta or5-500mg tableta oral)
Glyxambi (tableta oral)
Granisetron HCl (tableta oral)
Hetlioz (cápsula oral)
Hydrocodone-Acetaminophen (7.5-325mg/15solución oral)Hydrocodone-Acetaminophen (10-325mg tableta oral, 5-325mg tableta oral, 7.5-325mg tableta oral)Hydrocodone-Ibuprofen (7.5-200mg tableta oral)Hydromorphone HCl ER (tableta oral de liberación prolongada 4 horas, disuasivo del abuso de sustancias)
Hydromorphone HCl (1mg/ml líquido oral)
Hydromorphone HCl (2mg tableta oral de liberación inmediata, 4mg tableta oral de liberación inmediata)Hydromorphone HCl (8mg tableta oral de liberación inmediata)Hysingla ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso dsustancias)
Ibandronate Sodium (tableta oral)
Ibrance (cápsula oral)
Ibrance (tableta oral)
Icatibant Acetate (solución para inyección subcutánea)
Iclusig (15mg tableta oral)
Iclusig (45mg tableta oral)
IDHIFA (tableta oral)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Última actualización: 1 de junio de 202012
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 4 cápsulas por día
) Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 óvulo vaginal por día
Máximo de 1 óvulo vaginal por día
Máximo de 1 inhalador (30 blísteres) cada 30 días
) Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 1 paquete (28 cápsulas) cada 28 días
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 4 cápsulas por día
a Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 paquetes por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 4 cápsulas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Última actualización: 1 d 129
Nombre del medica
Imatinib Mesylate (tabl
e junio
mento
eta oral)
de 2020 13
Imbruvica (140mg cápsula oral)
Imbruvica (70mg cápsula oral
Imbruvica (tableta oral)
Imvexxy Maintenance Pack (óvulo vaginal)
Imvexxy Starter Pack (óvulo vaginal)
Incruse Ellipta (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)
Ingrezza (cápsula oral
Ingrezza (cápsula oral, paquete de tratamiento)
Inlyta (tableta oral)
Inrebic (cápsula oral)
Intelence (100mg tableta oral, 200mg tabletoral)
Intelence (25mg tableta oral)
Invirase (tableta oral)
Invokamet (tableta oral de liberación inmediata)Invokamet XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
Memantine HCl ER (cápsula oral de liberaciónprolongada 24 horas)
Memantine HCl (2mg/ml solución oral)
Memantine HCl (10mg tableta oral)
Memantine HCl (5mg tableta oral)
Mesalamine ER (0.375MG cápsula oral de liberación prolongada 4 horas) (Apriso genérico)Mesalamine (1.2g tableta oral de liberación retardada) (Lialda genérico)
Mesalamine (enema rectal)
Metadate ER (tableta oral de liberación prolongada)Metformin HCl ER (500mg tableta oral de liberación prolongada 4 horas) (Glucophage XR genérico)Metformin HCl ER (750mg tableta oral de liberación prolongada 4 horas) (Glucophage XR genérico)Metformin HCl (1000mg tableta oral de liberación inmediata)Metformin HCl (500mg tableta oral de liberación inmediata)Metformin HCl (850mg tableta oral de liberación inmediata)
Methadone HCl (10mg/5ml solución oral)
Methadone HCl (5mg/5ml solución oral)
Methadone HCl (10mg tableta oral)
Methadone HCl (5mg tableta oral)
Methylphenidate HCl ER (10mg tableta oral deliberación prolongada)Methylphenidate HCl ER (20mg tableta oral deliberación prolongada)
Methylphenidate HCl (10mg/5ml solución oral
Methylphenidate HCl (5mg/5ml solución oral)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Última actualización: 1 de junio de 202016
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
n Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 12 tabletas por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 paquete por día
Máximo de 1 tableta por día
a Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 10ml por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 100ml por día
Máximo de 50ml por día
Máximo de 8 tabletas por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 12 tabletas cada 30 días
l) Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 1 ampolleta (300 mg) cada 28 días
Máximo de 6 tabletas por día
Última actualización: 1 d 133
Nombre del medica
Methylphenidate HCl (t
e junio
mento
ableta o
de 2020 17
ral de liberacióinmediata) (Ritalin genérico)
Miglitol (100mg tableta oral)
Miglitol (25mg tableta oral)
Miglitol (50mg tableta oral)
Modafinil (100mg tableta oral)
Modafinil (200mg tableta oral)
Moexipril HCl (tableta oral)
Montelukast Sodium (paquete oral)
Montelukast Sodium (tableta oral)
Montelukast Sodium (t bleta oral masticable)
Morphine Sulfate (100mg/5ml solución oral)
Morphine Sulfate ER (100mg tableta oral de liberación prolongada, 15mg tableta oral de liberación prolongada) (MS Contin genérico)Morphine Sulfate ER (200mg tableta oral de liberación prolongada) (MS Contin genérico)Morphine Sulfate ER (30mg tableta oral de liberación prolongada, 60mg tableta oral de liberación prolongada) (MS Contin genérico)
Morphine Sulfate (10mg/5ml solución oral)
Morphine Sulfate (20mg/5ml solución oral)
Morphine Sulfate (15mg tableta oral de liberación inmediata)Morphine Sulfate (30mg tableta oral de liberación inmediata)
Multaq (tableta oral)
Namzaric (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, paquete de tratamiento)Namzaric (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
Naratriptan HCl (tableta oral)
Nateglinide (120mg tableta ora
Nateglinide (60mg tableta oral)
Nebupent (solución reconstituida para inhalación)
Nerlynx (tableta oral)
Letra remarcada = Medicamento de marca
13317
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
n Máximo de 2 tabletas por día
n Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 40ml por día
a) Máximo de 2 tabletas por día
oMáximo de 2 tabletas por día
e 2 )
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 3 cápsulas cada 28 días
Máximo de 3 cápsulas por día
Máximo de 6 cápsulas por día
Máximo de 12 paquetes por día
Máximo de 16ml por día
Máximo de 20ml por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
)Máximo de 3ml cada 28 días
ra )
Máximo de 3ml cada 28 días
ón Máximo de 3 ampolletas cada 28 días
Máximo de 2 tabletas por día
) Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
) Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 2 cápsulas por día
g Máximo de 1 tableta por día
e, Máximo de 1 tableta por día
134 134
Nombre del medica
Nevirapine ER (100mg
mento
tableta
18
oral de liberacióprolongada 24 horas)Nevirapine ER (400mg tableta oral de liberacióprolongada 24 horas)
Nevirapine (suspensión oral)
Nevirapine (tableta oral de liberación inmediat
Nifedipine ER (tableta ral de liberación prolongada 24 horas)Nifedipine ER Osmotic Release (tableta oral dliberación prolongada 4 horas
Ninlaro (cápsula oral)
Northera (100mg cápsula oral)
Northera (200mg cápsula oral, 300mg cápsula oral)
Norvir (paquete oral)
Norvir (solución oral)
Noxafil (suspensión oral)
Noxafil (tableta oral de liberación retardada)
Nubeqa (tableta oral)
Nucala (autoinyectable con solución para inyección subcutáneaNucala (jeringa precargada con solución painyección subcutáneaNucala (solución reconstituida para inyeccisubcutánea)Nucynta ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)
Ranolazine ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)
RAVICTI (líquido oral)
Rayaldee (cápsula oral de liberación prolongada)Rebif Rebidose (autoinyectable con soluciópara inyección subcutánea)Rebif Rebidose Titration Pack (autoinyectable con solución para inyecciónsubcutánea)Rebif (jeringa precargada con solución parainyección subcutáneaRebif Titration Pack (jeringa precargada consolución para inyección subcutánea)Relenza Diskhaler (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)
Relistor (tableta oral)
Repaglinide (0.5mg tableta oral
Repaglinide (1mg tableta oral)
Repaglinide (2mg tableta oral)
Repatha Pushtronex System (cartucho con solución para inyección subcutánea)Repatha (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)Repatha SureClick (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Última actualización: 1 de junio de 202022
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
Máximo de 2 ampolletas por día
) Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 1 tableta por día
) Máximo de 6 paquetes por día
Máximo de 20ml por día
Máximo de 25.5ml por día
Máximo de 1 tableta cada 30 días
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 4 tabletas cada 28 días
Máximo de 12 tabletas por día
c Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 1 parche por día
Máximo de 12 tabletas cada 30 días
Máximo de 12 tabletas cada 30 días
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 5 cápsulas por día
Máximo de 3 cápsulas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 8 cápsulas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 parche por día
Máximo de 8 frascos (1840ml) cada 30 días
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 1 inhalador (60 inhalaciones) cada 30 días
Última actualización: 1 d 139
Nombre del medica
Restasis Single-Use Vi
e junio
mento
als (em
de 2020 23
ulsión oftálmica)
Revlimid (cápsula oral
Rexulti (tableta oral)
Reyataz (paquete oral
Riomet ER (suspensión reconstituida de liberación prolongada para oral)
Riomet (solución oral)
Risedronate Sodium (150mg tableta oral de liberación inmediata)Risedronate Sodium (30mg tableta oral de liberación inmediata, 5mg tableta oral de liberación inmediata)Risedronate Sodium (35mg tableta oral de liberación inmediata, 35mg [paquete de 12 unidades] tableta oral de liberación inmediata,35mg [paquete de 4 unidades] tableta oral de liberación inmediata)
Xpovio (100mg una vez por semana) (tabletoral, paquete de tratamiento)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Última actualización: 1 de junio de 202028
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
Máximo de 12 tabletas cada 28 días
Máximo de 16 tabletas cada 28 días
ta Máximo de 32 tabletas cada 28 días
el
el
el
Máximo de 3 cápsulas por día
ón e e
Máximo de 6 cápsulas por día
Máximo de 4 cápsulas por día
Máximo de 18ml por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 3 cápsulas por día
Máximo de 8 tabletas por día
Máximo de 6 cápsulas por día
) Máximo de 64ml por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Última actualización: 1 d 145
Nombre del medica
Xpovio (60mg una vez
e junio
mento
por se
de 2020 29
mana) (tableta oral, paquete de tratamiento)Xpovio (80mg una vez por semana) (tableta oral, paquete de tratamiento)Xpovio (80mg dos veces por semana) (tableoral, paquete de tratamiento)Xtampza ER (13.5mg cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, disuasivo dabuso de sustancias, 18mg cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, disuasivo dabuso de sustancias, 9mg cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, disuasivo dabuso de sustancias)Xtampza ER (27mg cápsula oral de liberaciprolongada 12 horas, disuasivo del abuso dsustancias, 36mg cápsula oral de liberaciónprolongada 12 horas, disuasivo del abuso dsustancias)
Xtandi (cápsula oral)
Xyrem (solución oral)
Yuvafem (tableta vaginal)
Zafirlukast (tableta oral)
Zaleplon (10mg cápsula oral)
Zaleplon (5mg cápsula oral)
Zejula (cápsula oral)
Zelboraf (tableta oral)
Zidovudine (cápsula oral)
Zidovudine (jarabe oral
Zidovudine (tableta oral)
Ziprasidone HCl (cápsula oral)
Zolpidem Tartrate (tableta oral de liberación inmediata)
Zydelig (tableta oral)
Zykadia (tableta oral)track
Letra remarcada = Medicamento de marca
14529
Letra normal = Medicamento genérico
Información necesariaEs posible que los beneficios, la Lista de Medicamentos (Formulario), la red de farmacias, los copagos o los coseguros sean modificados el 1 de enero de cada año, y de vez en cuando durante el año del plan. Recibirá un aviso cuando esto ocurra.
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146 0146
EREX20HM4540691_006 Última actualización: 1 de junio de 2020
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