Lista de medicamentos seleccionados Lista de medicamentos — Plan de medicamentos de cuatro niveles Tu beneficio de recetas viene con una lista de medicamentos, también llamada formulario. Esta lista está compuesta por medicamentos recetados de marca y genéricos, que están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food & Drug Administration, FDA) de los EE. UU. Estos son algunos aspectos que debes tener en cuenta sobre la lista: o Tú y tu médico pueden usarla como guía para elegir los mejores medicamentos para ti. Es posible que tu plan no cubra los medicamentos que no se encuentran en esta lista y que debas pagar un costo extra. o Tu cobertura tiene limitaciones y exclusiones, lo cual significa que hay ciertas reglas sobre lo que cubre tu plan y lo que no cubre. Para obtener más información, mira tu Certificado/Evidencia de cobertura o tu Descripción resumida del plan al iniciar sesión en anthem.com y acceder a My Plan ->Benefits-> Plan Documents (Mi plan ->Beneficios-> Documentos de plan). o Para ayudarte a ver cómo funciona la lista de medicamentos con tu beneficio de medicamentos, hemos incluido algunas preguntas frecuentes (FAQ, por sus siglas en inglés) sobre cómo está hecha la lista y qué hacer si un medicamento que tomas no se encuentra en ella. o Este folleto se actualiza trimestralmente. Para ver la lista más actualizada de medicamentos de su plan (incluidos los medicamentos que se han agregado, medicamentos genéricos y más), visite anthem.com y elija "Prescription Benefits" (Beneficios de medicamentos recetados). Si tienes preguntas acerca de los beneficios de farmacia, estamos aquí para ayudarte. Llámanos al número de Servicios de Farmacia para Miembros que aparece en tu tarjeta de identificación. IND
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Lista de medicamentos seleccionados · 2020-04-01 · Lista de medicamentos seleccionados ¿Qué es una lista de medicamentos? La lista de medicamentos (también llamada formulario)
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Lista de medicamentos seleccionados Lista de medicamentos — Plan de medicamentos de cuatro niveles
Tu beneficio de recetas viene con una lista de medicamentos, también llamada formulario. Esta lista está compuesta por medicamentos recetados de marca y genéricos, que están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food & Drug Administration, FDA) de los EE. UU.
Estos son algunos aspectos que debes tener en cuenta sobre la lista:
o Tú y tu médico pueden usarla como guía para elegir los mejores medicamentos para ti. Es posible que tuplan no cubra los medicamentos que no se encuentran en esta lista y que debas pagar un costo extra.
o Tu cobertura tiene limitaciones y exclusiones, lo cual significa que hay ciertas reglas sobre lo que cubre tuplan y lo que no cubre. Para obtener más información, mira tu Certificado/Evidencia de cobertura o tuDescripción resumida del plan al iniciar sesión en anthem.com y acceder a My Plan ->Benefits-> PlanDocuments (Mi plan ->Beneficios-> Documentos de plan).
o Para ayudarte a ver cómo funciona la lista de medicamentos con tu beneficio de medicamentos,hemos incluido algunas preguntas frecuentes (FAQ, por sus siglas en inglés) sobre cómo está hechala lista y qué hacer si un medicamento que tomas no se encuentra en ella.
o Este folleto se actualiza trimestralmente. Para ver la lista más actualizada de medicamentos de su plan (incluidos los medicamentos que se han agregado, medicamentos genéricos y más), visite anthem.com y elija "Prescription Benefits" (Beneficios de medicamentos recetados).
Si tienes preguntas acerca de los beneficios de farmacia, estamos aquí para ayudarte. Llámanos al número de Servicios de Farmacia para Miembros que aparece en tu tarjeta de identificación.
IND
Lista de medicamentos seleccionados
¿Qué es una lista de medicamentos? La lista de medicamentos (también llamada formulario) es una lista de los medicamentos recetados que cubre tu plan. Incluye cientos de medicamentos de marca y genéricos aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food & Drug Administration, FDA) de los EE. UU.
¿Es una lista completa de todos los medicamentos cubiertos? Sí, es una lista completa de todos los medicamentos de la lista de medicamentos. Sin embargo, es posible que haya medicamentos en esta lista que no estén cubiertos por tu plan. Esto depende del diseño del plan. Tu cobertura tiene limitaciones y exclusiones, lo que significa que existen ciertas condiciones que determinan qué cubre tu plan y qué no. Para saber más, lee tu Certificado/Evidencia de Cobertura o el Resumen de la Descripción del Plan, que recibiste cuando te inscribiste en el plan.
¿Cómo busco un medicamento en la lista? Los medicamentos se encuentran en orden alfabético según el nombre de la clase de medicamento, también llamada clase terapéutica. Puedes buscar en la lista de medicamentos en PDF por:
o Nombre del medicamento: presiona las teclas Ctrl + F; luego, escribe el nombre del medicamento que estás buscando.o Clase de medicamento, mirando las categorías que aparecen en orden alfabético.
La columna de notas indica si necesitas aprobación para tomar el medicamento (llamada autorización previa o PA), o si necesitas probar primero otros medicamentos para tu tratamiento (lo que se llama terapia escalonada o ST).
Cuando busco en la lista, veo que cada medicamento se encuentra en un nivel. ¿Para qué son estos niveles? La lista de medicamentos está preparada en niveles. Asignamos los medicamentos a diferentes niveles según su eficacia para mejorar la salud, si existen opciones de venta libre (OTC) y sus costos en comparación con otros medicamentos que se usan para el mismo tipo de tratamiento. La distribución de costos depende del nivel en que se encuentre ese medicamento. Cuanto más bajo sea el nivel, más baja será la distribución de costos (la parte que debes pagar del costo de un medicamento). Esta es una explicación de los niveles de tu plan:
o Los medicamentos del nivel 1 tienen la distribución de costos más baja para ti. En general, son medicamentos con el mejor precioen comparación con otras opciones que tratan las mismas afecciones.
o Los medicamentos del nivel 2 tienen una distribución de costos más alta que los del nivel 1. Pueden ser medicamentos de marcapreferida, según su eficacia para mejorar la salud y el costo en comparación con otros medicamentos que se usan para el mismotipo de tratamiento. Algunos son medicamentos genéricos que pueden costar más porque son más nuevos en el mercado.
o Los medicamentos de nivel 3 tienen un costo compartido más alto. Generalmente, incluyen medicamentos genéricos y de marcaque pueden costar más que los medicamentos de los niveles inferiores que se utilizan para tratar la misma afección. El nivel 3también puede incluir medicamentos que la FDA aprobó recientemente.
o Los medicamentos del nivel 4 tienen la distribución de costos más alta y suelen incluir medicamentos especializados, genéricos y demarca. Pueden costar más que los medicamentos de los niveles inferiores que se utilizan para el tratamiento de las mismasafecciones. El nivel 4 también puede incluir medicamentos recién aprobados por la FDA o medicamentos especializados que seutilizan para tratar afecciones graves a largo plazo y pueden requerir una administración especial.
¿Cómo sé cuánto costará mi medicamento? Puedes acceder en línea y, con la herramienta de precios de medicamentos (Price a Medication Tool), obtener los precios específicos de varias farmacias minoristas locales con tu código postal.
Si mi medicamento no se encuentra en la lista, ¿qué opciones tengo? Estas son algunas cosas que debes tener en cuenta:
o Si deseas tomar un medicamento que no se encuentra en la lista, es posible que debas pagar su costo total.
o También puedes hablar con tu médico o farmacéutico para saber si existe otro medicamento cubierto por tu plan que produzca
los mismos resultados, o si existen medicamentos genéricos u OTC alternativos. Solo tú y tu médico pueden decidir cuáles son los medicamentos adecuados para ti.
o Puedes buscar medicamentos genéricos en anthem.com. La lista no incluye medicamentos OTC. o Si un medicamento que estás tomando no está cubierto, tu médico puede pedirnos que modifiquemos la cobertura. Este proceso
se denomina aprobación o autorización previa. Tu médico puede iniciar el proceso; para eso, se debe llamar al número de Servicios para miembros que se encuentra en el dorso de tu tarjeta de identificación, o descargar un formulario de autorización previa de nuestro sitio web y enviarlo. Si se aprueba tu solicitud, la cantidad que pagues por el medicamento dependerá del beneficio de tu plan.
¿Quién decide qué medicamentos incluirá la lista? Los medicamentos que se encuentran en la lista son producto de nuestro proceso de revisión de Farmacia y Terapéutica (P&T, por sus siglas en inglés). En este proceso, un grupo de médicos, farmacéuticos y otros profesionales independientes del cuidado de la salud decide qué medicamentos incluirán las listas. Este grupo se reúne con frecuencia para considerar medicamentos nuevos y existentes, y recomienda los medicamentos basándose en su seguridad, eficacia y conveniencia en términos económicos para los miembros.
¿Cuál es la diferencia entre los medicamentos de marca y los genéricos? Los medicamentos de marca están aprobados por la FDA y suelen estar disponibles a través de un solo fabricante. Pueden estar protegidos por una patente, lo que significa que solo la empresa propietaria de esa patente puede producirlos o venderlos.
Los medicamentos genéricos también están aprobados por la FDA y contienen los mismos principios activos que los medicamentos de marca. Sin embargo, los medicamentos genéricos suelen estar disponibles solo después de que caduca la patente del medicamento de marca. Pueden tener un aspecto diferente, pero los medicamentos genéricos funcionan de la misma manera que el medicamento de marca.
Recursos de farmacia en línea
Obtén la información de cobertura más actualizada sobre tu lista de medicamentos, incluidos los detalles sobre los precios de tus medicamentos de marca y genéricos, opciones de dosis/potencia y mucho más, al iniciar sesión en anthem.com.
¿La lista de medicamentos cambia? ¿Cómo me entero si es así? Los medicamentos de la lista se revisan con frecuencia. En ocasiones, se agregan o eliminan medicamentos, o se modifica el nivel al que pertenecen. Te avisaremos si un medicamento que tomas se elimina de la lista y, en algunos casos, si un medicamento que tomas se mueve a un nivel más alto. Siempre puedes consultar la lista de medicamentos para verificar que la lista aún incluye los medicamentos que tomas. Encontrarás la lista de medicamentos más actualizada tras iniciar sesión en anthem.com.
¿Mi plan cubre medicamentos preventivos? Cubrimos medicamentos de cuidado preventivo sin costo compartido en cumplimiento con la Ley de Cuidado de la Salud Asequible (ACA). .
Una nota sobre analgésicos opioides. La distribución de costos para ciertos analgésicos opioides que previenen el abuso puede ser más baja en algunos estados debido a ciertas leyes vigentes en ellos. Los analgésicos opioides son medicamentos para disminuir el dolor. En respuesta a la crisis global relativa a los opioides, la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) de los EE. UU. alienta a los fabricantes a desarrollar opioides con propiedades que apunten a prevenir su abuso o uso indebido. Se pueden excluir medicamentos de la lista según cuál sea el diseño del beneficio del plan.
REFERENCIAS Estos son algunos términos y notas que encontrarás en la lista de medicamentos.
Los nombres de los medicamentos de marca están en MAYÚSCULAS y en negrita.
Los medicamentos genéricos están en minúsculas, sin formato.
$0 = medicamentos preventivos. Para algunos miembros, este producto podría cubrirse al 100 % sin distribución de costos, con una receta de tu proveedor, en caso de que se cumplan criterios especificados.
DO = optimización de dosis. En general, esto significa que quizás se deba pasar de tomar un medicamento dos veces por día a una vez por día, pero con una concentración mayor.
LD = distribución limitada. Estos medicamentos están disponibles solo en ciertas farmacias o distribuidores mayoristas, según qué decida el fabricante.
PA = autorización previa. Es posible que debas obtener una aprobación de los beneficios para poder recibir los medicamentos de ciertas recetas.
QL = límites de cantidad. Existen límites para la cantidad que se puede recibir del medicamento cubierto dentro de cierto periodo.
SP = medicamentos especializados. Los medicamentos especializados se utilizan para tratar afecciones de salud complejas a largo plazo. Es posible que estos medicamentos solo estén disponibles en farmacias especializadas.
ST = terapia escalonada. Es posible que debas tomar otro medicamento recomendado antes de que se cubra un medicamento.
Lista de medicamentos selectos de Wisconsin 2020
Table of Contents
ADYUVANTES FARMACÉUTICOS .........................................................................................................................................7AGENTES ANORRECTALES ..................................................................................................................................................7AGENTES ANSIOLÍTICOS ...................................................................................................................................................... 7AGENTES ANTIANGINOSOS ................................................................................................................................................. 7AGENTES ANTIASMÁTICOS Y AGENTES BRONCODILATADORES ................................................................................. 8AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS ................................................................................................................................9AGENTES ANTIMIASTÉNICOS ............................................................................................................................................ 10AGENTES ANTIMIASTÉNICOS/COLINÉRGICOS ................................................................................................................10AGENTES ANTIMICOBACTERIALES ...................................................................................................................................10AGENTES ANTIPSICÓTICOS/ANTIMANÍACOS .................................................................................................................. 10AGENTES CARDIOVASCULARES VARIOS ........................................................................................................................ 11AGENTES DE ANOMALÍAS EN LA SÍNTESIS DE ÁCIDOS BILIARES .............................................................................. 12AGENTES DE INMUNIZACIÓN PASIVA - COMBINACIONES .............................................................................................12AGENTES DERMATOLÓGICOS ........................................................................................................................................... 12AGENTES ENDÓCRINOS Y METABÓLICOS VARIOS ........................................................................................................18AGENTES GASTROINTESTINALES VARIOS ......................................................................................................................20AGENTES GENITOURINARIOS VARIOS ............................................................................................................................. 21AGENTES HEMATOLÓGICOS VARIOS ...............................................................................................................................21AGENTES HEMATOPOYÉTICOS ......................................................................................................................................... 22AGENTES HEMOSTÁTICOS .................................................................................................................................................23AGENTES LIBERADORES DE POTASIO .............................................................................................................................23AGENTES NASALES - SISTÉMICOS Y TÓPICOS ...............................................................................................................23AGENTES NEUROMUSCULARES ........................................................................................................................................23AGENTES OFTÁLMICOS ...................................................................................................................................................... 23AGENTES ÓTICOS ................................................................................................................................................................ 26AGENTES PARA EL CUIDADO DE BOCA/GARGANTA/DIENTES .................................................................................... 26AGENTES PARA EL IBS - AGONISTAS DEL RECEPTOR OPIOIDE MU ...........................................................................27AGENTES PARA EL TRATAMIENTO OSTEOMUSCULAR .................................................................................................27AGENTES PARA LA FIBROSIS PULMONAR - INHIBIDORES DE LA CINASA .................................................................27AGENTES PARA LA GOTA .................................................................................................................................................. 27AGENTES PARA LA HEPATITIS C - COMBINACIONES .................................................................................................... 28AGENTES PSICOTERAPÉUTICOS Y NEUROLÓGICOS VARIOS ......................................................................................28AGENTES RESPIRATORIOS VARIOS ................................................................................................................................. 30AGENTES TIROIDEOS .......................................................................................................................................................... 30AGONISTA DE RECEPTOR DE SEROTONINA 1A/ANTAGONISTA DE RECEPTOR DE SEROTONINA 2A ...................31AMINOGLUCÓSIDOS ............................................................................................................................................................ 31ANALGÉSICOS - ANTIINFLAMATORIOS ............................................................................................................................ 31ANALGÉSICOS - NO NARCÓTICOS .................................................................................................................................... 33ANALGÉSICOS - OPIOIDES ................................................................................................................................................. 35ANDRÓGENOS-ANABÓLICOS .............................................................................................................................................36ANTAGONISTA DEL ANTÍGENO 1 ASOCIADO CON LA FUNCIÓN LINFOCITA (LFA-1) ................................................ 37ANTIARRÍTMICOS ................................................................................................................................................................. 37ANTICOAGULANTES ............................................................................................................................................................ 37ANTICONCEPTIVOS ..............................................................................................................................................................38ANTICONVULSIVOS ..............................................................................................................................................................42ANTIDEPRESIVOS ................................................................................................................................................................ 43ANTIDIABÉTICOS ..................................................................................................................................................................45ANTIDIARRÉICOS ................................................................................................................................................................. 48ANTÍDOTOS ........................................................................................................................................................................... 48ANTIEMÉTICOS ..................................................................................................................................................................... 49ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS ..................................................................................................................................... 49ANTIHELMÍNTICOS ............................................................................................................................................................... 49ANTIHIPERLIPIDÉMICOS ..................................................................................................................................................... 49ANTIHIPERTENSIVOS ...........................................................................................................................................................51ANTIHISTAMÍNICOS ..............................................................................................................................................................52ANTIINFECCIOSOS URINARIOS ..........................................................................................................................................53ANTIMICÓTICOS ................................................................................................................................................................... 53
5
ANTINEOPLÁSICOS Y TERAPIAS COMPLEMENTARIAS ................................................................................................. 54ANTIPALÚDICOS ...................................................................................................................................................................56ANTIPARKINSONIANOS .......................................................................................................................................................56ANTIVIRALES ........................................................................................................................................................................ 57BETABLOQUEADORES ........................................................................................................................................................59BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO .................................................................................................................... 59CARDIOTÓNICOS ..................................................................................................................................................................61CEFALOSPORINAS ...............................................................................................................................................................61CLASES VARIADAS ..............................................................................................................................................................61COMBINACIONES DE LHRH/ANÁLOGOS AGONISTAS DE LA HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROPINA (GNRH) ................................................................................................................................................................................... 62CORTICOESTEROIDES ........................................................................................................................................................ 62DISPOSITIVOS MÉDICOS ..................................................................................................................................................... 62DIURÉTICOS .......................................................................................................................................................................... 74ESTEROIDES - BOCA/GARGANTA/DENTAL ......................................................................................................................74ESTRÓGENO - COMBINACIÓN DE MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTRÓGENOS ........ 74ESTRÓGENOS .......................................................................................................................................................................74FLUOROQUINOLONAS .........................................................................................................................................................75GLUCOPÉPTIDOS ................................................................................................................................................................. 75HIPNÓTICOS ..........................................................................................................................................................................75INHIBIDOR DE COTRANSPORTADOR DE SODIO-GLUCOSA TIPO 2 - COMBINACIÓN DE BIGUANIDA ..................... 75INHIBIDORES DE ACTUACIÓN DIRECTA DEL RECEPTOR P2Y12 .................................................................................. 75INHIBIDORES DE ENDONUCLEASAS PA ...........................................................................................................................75INHIBIDORES DE LA FOSFOINOSITIDA-3-QUINASAS (PI3K) ...........................................................................................76INHIBIDORES DE LA POLI (ADP-RIBOSA) POLIMERASA (PARP) ...................................................................................76INHIBIDORES DE LA QUINASA DEPENDIENTE DE CICLINA (CDK) ................................................................................76LAXANTES .............................................................................................................................................................................76MACRÓLIDOS ........................................................................................................................................................................77MEDICAMENTOS PARA LA TOS/EL RESFRÍO/LA ALERGIA ............................................................................................78MEDICAMENTOS PARA ÚLCERAS ..................................................................................................................................... 79MEDICINAS ALTERNATIVAS ............................................................................................................................................... 80MINERALES Y ELECTROLITOS ...........................................................................................................................................81MODULADORES DE SEROTONINA .....................................................................................................................................83MONOBACTÁMICOS .............................................................................................................................................................83MULTIVITAMINAS ................................................................................................................................................................. 84NUTRIENTES ......................................................................................................................................................................... 86OXITÓCICOS ..........................................................................................................................................................................87PENICILINAS ......................................................................................................................................................................... 87PRODUCTOS BIOLÓGICOS VARIOS ...................................................................................................................................87PRODUCTOS DE DIAGNÓSTICO .........................................................................................................................................87PRODUCTOS DIETARIOS/PRODUCTOS DE CONTROL DIETARIO ..................................................................................88PRODUCTOS DIGESTIVOS .................................................................................................................................................. 91PRODUCTOS PARA TRATAR LAS MIGRAÑAS ..................................................................................................................91PRODUCTOS VAGINALES ................................................................................................................................................... 91PROGESTINAS ...................................................................................................................................................................... 92SULFONAMIDAS ................................................................................................................................................................... 92TDAH/ANTINARCOLEPSIA/ANTIOBÉSICOS/ANOREXÍGENOS ........................................................................................92TETRACICLINAS ................................................................................................................................................................... 93TOXOIDES ..............................................................................................................................................................................93TRATAMIENTO DE LA ACIDURIA ORÓTICA HEREDITARIA - AGENTES ........................................................................ 94VACUNAS .............................................................................................................................................................................. 94VASOPRESORES .................................................................................................................................................................. 96VITAMINAS ............................................................................................................................................................................ 96
6
CURRENT AS OF 4/1/2020
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ADYUVANTES FARMACÉUTICOS
VEHÍCULOS ORALES
cherry concentrate oral syrup
Nivel 2
cvs distilled water oral liquid
Nivel 2
distilled water oral liquid Nivel 2
grape syrup oral syrup Nivel 2
NICE DISTILLED WATER ORAL LIQUID
Nivel 2
SUSPENDRX W/BITTERBLOC SWEET ORAL SUSPENSION
Nivel 2
SUSPENDRX W/BITTERBLOC UNSWEET ORAL SUSPENSION
Nivel 2
syrpalta oral syrup Nivel 2
syrup vehicle oral syrup Nivel 2
VEHÍCULOS SEMISÓLIDOS
cvs petroleum jelly external gel
Nivel 1
eq petroleum jelly external gel
Nivel 1
gnp petroleum jelly gel Nivel 1
goodsense petroleum jelly gel
Nivel 1
hm petroleum jelly gel Nivel 1
petrolatum gel Nivel 1
petrolatum white gel Nivel 1
petroleum jelly external gel 100 %
Nivel 1
petroleum jelly gel Nivel 1
ra petroleum jelly gel Nivel 1
RA TUGABOOS PETROLEUM JELLY GEL
Nivel 1
VASELINE GEL Nivel 1
white petrolatum gel Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AGENTES ANORRECTALES
AGENTES VASODILATADORES DE NITRATOS
RECTIV RECTAL OINTMENT
Nivel 3
ESTEROIDES INTRARRECTALES
COLOCORT RECTAL ENEMA
Nivel 1
hydrocortisone rectal enema
Nivel 1
AGENTES ANSIOLÍTICOS
AGENTES ANSIOLÍTICOS VARIOS
buspirone hcl oral tablet Nivel 1
hydroxyzine hcl oral syrup Nivel 1
hydroxyzine hcl oral tablet Nivel 1
hydroxyzine pamoate oral capsule
Nivel 1
meprobamate oral tablet Nivel 1
BENZODIAZEPINAS
alprazolam oral tablet Nivel 1
DIAZEPAM INTENSOL ORAL CONCENTRATE
Nivel 1
diazepam oral concentrate Nivel 1
diazepam oral solution Nivel 1
diazepam oral tablet Nivel 1
lorazepam oral tablet Nivel 1
oxazepam oral capsule Nivel 2 QL
AGENTES ANTIANGINOSOS
AGENTES ANTIANGINOSOS - OTRO
ranolazine er oral tablet extended release 12 hour
INHIBIDORES DE LA INOSIN MONOFOSFATO DESHIDROGENASA
mycophenolate mofetil oral capsule
Nivel 4
mycophenolate mofetil oral tablet
Nivel 4
En vigencia desde el 04/01/2020
61
Nombre del medicamento
Nivel Notas
mycophenolate sodium oral tablet delayed release
Nivel 4
INMUNODEPRESORES MACRÓLIDOS
sirolimus oral solution Nivel 4
tacrolimus oral capsule Nivel 4
INMUNOMODULADORES PARA LOS SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS
REVLIMID ORAL CAPSULE
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
RESINAS LIBERADORAS DE POTASIO
KIONEX ORAL SUSPENSION
Nivel 2
sodium polystyrene sulfonate oral powder
Nivel 2
sodium polystyrene sulfonate oral suspension
Nivel 2
sodium polystyrene sulfonate rectal suspension
Nivel 2
SPS ORAL SUSPENSION
Nivel 2
COMBINACIONES DE LHRH/ANÁLOGOS AGONISTAS DE LA HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROPINA (GNRH)
COMBINACIONES DE LHRH/ANÁLOGOS AGONISTAS DE LA HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROPINA (GNRH)
LUPANETA PACK COMBINATION KIT
Nivel 4 PA; SP; QL
CORTICOESTEROIDES
GLUCOCORTICOIDES
budesonide oral capsule delayed release particles
Nivel 2 QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
cortisone acetate oral tablet
Nivel 1
DECADRON ORAL TABLET 0.5 MG, 0.75 MG, 4 MG
Nivel 1
dexamethasone oral elixir Nivel 1
dexamethasone oral solution
Nivel 1
dexamethasone oral tablet Nivel 1
hydrocortisone oral tablet Nivel 1
methylprednisolone oral tablet
Nivel 1
methylprednisolone oral tablet therapy pack
Nivel 1
prednisolone oral solution Nivel 1
prednisolone oral syrup Nivel 1
prednisolone sodium phosphate oral solution
Nivel 1
prednisone oral solution Nivel 1
prednisone oral tablet Nivel 1
prednisone oral tablet therapy pack
Nivel 1
MINERALCORTICOIDES
fludrocortisone acetate oral tablet
Nivel 1
DISPOSITIVOS MÉDICOS
AGUJAS Y JERINGAS
aurora pen needles 29g x 12mm , 31g x 6 mm
Nivel 3
BD INSULIN SYR ULTRAFINE II
Nivel 3
BD INSULIN SYRINGE27.5G X 5/8" 2 ML
Nivel 3
BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE 29G X 1/2" 0.3 ML, 29G X 1/2" 1 ML, 30G X 1/2" 0.3 ML, 30G X 1/2" 0.5 ML, 31G X 5/16" 0.5 ML
Nivel 3
careone insulin syringe Nivel 3
careone unifine pentips plus 31g x 5 mm , 31g x 8 mm , 32g x 4 mm
Nivel 3
En vigencia desde el 04/01/2020
62
Nombre del medicamento
Nivel Notas
CLEVER CHOICE COMFORT EZ 33G X 4 MM
Nivel 3
COMFORT ASSIST INSULIN SYRINGE
Nivel 3
crono syringe 19g x 1-1/2" 10 ml
Nivel 3
dialysis safety syringe/needle 22g x 1-1/2" 3 ml
Nivel 3
DROPLET INSULIN SYRINGE 29G X 1/2" 0.3 ML, 29G X 1/2" 0.5 ML, 29G X 1/2" 1 ML
Nivel 3
drug mart unifine pentips Nivel 3
drug mart unifine pentips plus
Nivel 3
easy comfort insulin syringe 32g x 5/16" 0.5 ml, 32g x 5/16" 1 ml
Nivel 3
EASY TOUCH PEN NEEDLES 30G X 5 MM
Nivel 3
elite-thin insulin syringe Nivel 3
eql insulin syringe Nivel 3
EXEL COMFORT POINT INSULIN SYR 28G X 1/2" 1 ML, 29G X 1/2" 0.5 ML, 29G X 1/2" 1 ML, 30G X 5/16" 0.3 ML
Nivel 3
EXEL COMFORT POINT PEN NEEDLE 29G X 12MM , 31G X 6 MM
Nivel 3
FIFTY50 PEN NEEDLES31G X 8 MM , 32G X 4 MM
Nivel 3
FIFTY50 SUPERIOR COMFORT SYR
Nivel 3
freds pharmacy unifine pentip+
Nivel 3
freds pharmacy unifine pentips
Nivel 3
global ease inject pen needles
Nivel 3
global easy glide insulin syr 31g x 5/16" 0.3 ml
Nivel 3
global inject ease insulin syr
Nivel 3
Nombre del medicamento
Nivel Notas
global insulin syringes Nivel 3
GLUCOPRO INSULIN SYRINGE
Nivel 3
gnp clickfine pen needles Nivel 3
gnp insulin syringe 29g x 1/2" 0.3 ml, 31g x 5/16" 0.3 ml, 31g x 5/16" 0.5 ml, 31g x 5/16" 1 ml
Nivel 3
gnp ultra com insulin syringe
Nivel 3
healthwise insulin syr/needle
Nivel 3
healthwise mini pen needles
Nivel 3
healthwise pen needles Nivel 3
healthwise short pen needles 31g x 8 mm
Nivel 3
healthwise unifine pentips Nivel 3
H-E-B INCONTROL UNIFINE PENTIP
Nivel 3
HM ULTICARE INSULIN SYRINGE
Nivel 3
insulin syringe 27g x 1/2" 0.5 ml, 27g x 1/2" 1 ml, 28g x 1/2" 0.5 ml, 28g x 1/2" 1 ml, 29g x 1" 0.3 ml, 30g x 1/2" 0.5 ml, 30g x 1/2" 1 ml
Nivel 3
insulin syringe/needle Nivel 3
insulin syringe-needle u-100 29g x 1/2" 0.5 ml, 29g x 1/2" 1 ml, 30g x 5/16" 0.3 ml, 30g x 5/16" 0.5 ml, 30g x 5/16" 1 ml, 31g x 5/16" 0.3 ml, 31g x 5/16" 0.5 ml, 31g x 5/16" 1 ml
Nivel 3
insupen pen needles 29g x 12mm
Nivel 3
INSUPEN SENSITIVE Nivel 3
INSUPEN ULTRAFIN Nivel 3
kinray insulin syringe Nivel 3
kmart valu insulin syringe 29g
Nivel 3
kmart valu insulin syringe 30g
Nivel 3
kroger insulin syringe Nivel 3
En vigencia desde el 04/01/2020
63
Nombre del medicamento
Nivel Notas
kroger pen needles 31g x 6 mm , 31g x 8 mm
Nivel 3
leader insulin syringe Nivel 3
LEADER UNIFINE PENTIPS
Nivel 3
LEADER UNIFINE PENTIPS PLUS
Nivel 3
longs insulin syringe Nivel 3
MARATHON MEDICAL PENTIPS
Nivel 3
MAXICOMFORT SYR 27G X 1/2"
Nivel 3
medic insulin syringe Nivel 3
medicine shoppe pen needles
Nivel 3
meijer pen needles Nivel 3
MICRODOT PEN NEEDLE
Nivel 3
mm insulin syringe/needle Nivel 3
MONOJECT BLUNTIP SYR/CANNULA
Nivel 3
MONOJECT CONTROL SYRINGE 20 ML
Nivel 3
MONOJECT LIFESHIELD SYRINGE 18G X 1" 12 ML
Nivel 3
MONOJECT MAGELLAN SYRINGE 18G X 1" 12 ML, 18G X 1" 6 ML, 20G X 1-1/2" 12 ML, 20G X 1-1/2" 3 ML, 20G X 1-1/2" 6 ML, 21G X 1" 12 ML, 21G X 1" 3 ML, 21G X 1" 6 ML, 21G X 1-1/2" 12 ML, 21G X 1-1/2" 3 ML, 21G X 1-1/2" 6 ML, 22G X 1" 3 ML, 22G X 1-1/2" 12 ML, 22G X 1-1/2" 3 ML, 23G X 1" 3 ML, 25G X 1" 3 ML, 25G X 5/8" 3 ML
Nivel 3
MONOJECT PHARMACY TRAY 1 ML
Nivel 3
MONOJECT SOFTPACK/LLOCK 20 ML , 35 ML
Nivel 3
MONOJECT SYRINGE 12 ML
Nivel 3
Nombre del medicamento
Nivel Notas
MONOJECT SYRINGE CATH TIP
Nivel 3
MONOJECT SYRINGE ECC LUER 20 ML
Nivel 3
MONOJECT SYRINGE LUER LOCK 20 ML , 60 ML
Nivel 3
MONOJECT SYRINGE LUER-LOCK TIP 60 ML
Nivel 3
MONOJECT SYRINGE REG LUER 20 ML , 35 ML
Nivel 3
MONOJECT SYRINGE REGULAR TIP 60 ML
Nivel 3
MONOJECT TB SYRINGE 27G X 1/2" 1 ML
Nivel 3
MONOJECT ULTRA COMFORT SYRINGE28G X 1/2" 1 ML
Nivel 3
ms insulin syringe Nivel 3
pc unifine pentips Nivel 3
pen needles 1/2" Nivel 3
pen needles 29g x 12mm , 31g x 5 mm , 31g x 6 mm , 31g x 8 mm , 32g x 6 mm , 33g x 4 mm
Nivel 3
pen needles 3/16" Nivel 3
pen needles 5/16" 31g x 8 mm
Nivel 3
PRECISION SUREDOSE PLUS SYR
Nivel 3
PRECISION SURE-DOSE SYRINGE
Nivel 3
preferred plus insulin syringe 29g x 1/2" 0.3 ml, 29g x 1/2" 0.5 ml, 29g x 1/2" 1 ml, 30g x 5/16" 0.3 ml, 30g x 5/16" 0.5 ml, 30g x 5/16" 1 ml
Nivel 3
preferred plus unifine pentips
Nivel 3
pure comfort pen needle Nivel 3
px extra short pen needles Nivel 3
px insulin syringe Nivel 3
px mini pen needles Nivel 3
En vigencia desde el 04/01/2020
64
Nombre del medicamento
Nivel Notas
px pen needle Nivel 3
px shortlength pen needles
Nivel 3
qc pen needles Nivel 3
qc unifine pentips Nivel 3
ra insulin syringe Nivel 3
ra pen needles Nivel 3
reality insulin syringe Nivel 3
RELI-ON INSULIN SYRINGE
Nivel 3
RELION INSULIN SYRINGE 29G X 1/2" 0.3 ML, 29G X 1/2" 0.5 ML, 29G X 1/2" 1 ML, 30G X 5/16" 0.3 ML, 30G X 5/16" 0.5 ML, 30G X 5/16" 1 ML, 31G X 5/16" 0.3 ML, 31G X 5/16" 0.5 ML, 31G X 5/16" 1 ML
Nivel 3
RELION PEN NEEDLES31G X 6 MM , 31G X 8 MM
Nivel 3
RELION SHORT PEN NEEDLES
Nivel 3
SAFESNAP ALLERGY SYRINGE
Nivel 3
safety insulin syringes Nivel 3
safety syringe/needle 21g x 1" 3 ml, 21g x 1-1/2" 3 ml, 22g x 1" 3 ml, 22g x 1-1/2" 3 ml, 23g x 1" 3 ml, 25g x 5/8" 1 ml, 25g x 5/8" 3 ml
Nivel 3
safety syringes/needle Nivel 3
sb insulin syringe Nivel 3
SECURESAFE INSULIN SYRINGE
Nivel 3
SECURESAFE SYRINGE/NEEDLE 20G X 1" 3 ML, 20G X 1-1/2" 3 ML, 21G X 1" 3 ML, 21G X 1-1/2" 10 ML, 21G X 1-1/2" 3 ML, 21G X 1-1/2" 5 ML, 22G X 1" 3 ML, 22G X 1-1/2" 3 ML, 23G X 1" 3 ML, 25G X 1" 1 ML, 25G X 1-1/2" 1 ML, 25G X 5/8" 1 ML, 25G X 5/8" 3 ML
Nivel 3
Nombre del medicamento
Nivel Notas
SECURESAFE TUBERCULIN SYRINGE
Nivel 3
SHOPKO UNIFINE PENTIPS
Nivel 3
SHOPKO UNIFINE PENTIPS PLUS
Nivel 3
SURE-JECT INSULIN SYRINGE 31G X 5/16" 0.3 ML, 31G X 5/16" 0.5 ML, 31G X 5/16" 1 ML
Nivel 3
syringe 18g x 1-1/2" 3 ml, 20g x 1" 12 ml, 20g x 1" 6 ml, 20g x 1-1/2" 12 ml, 21g x 1" 12 ml, 21g x 1" 6 ml, 21g x 1-1/2" 12 ml, 21g x 1-1/2" 6 ml, 21g x 1-1/4" 3 ml, 21g x 1-1/4" 6 ml, 22g x 1" 12 ml, 22g x 1" 6 ml, 22g x 1-1/2" 12 ml, 22g x 1-1/4" 6 ml, 25g x 1-1/2" 3 ml, 25g x 5/8" 3 ml, 2g x 1-1/4" 3 ml
Nivel 3
syringe luer lock 20g x 1" 10 ml, 20g x 1" 3 ml, 20g x 1" 5 ml, 20g x 1-1/2" 10 ml, 20g x 1-1/2" 3 ml, 20g x 1-1/2" 5 ml, 21g x 1" 10 ml, 21g x 1" 3 ml, 21g x 1" 5 ml, 21g x 1-1/2" 10 ml, 21g x 1-1/2" 3 ml, 21g x 1-1/2" 5 ml, 22g x 1" 10 ml, 22g x 1" 3 ml, 22g x 1" 5 ml, 22g x 1-1/2" 10 ml, 22g x 1-1/2" 3 ml, 22g x 1-1/2" 5 ml, 23g x 1" 3 ml, 23g x 1-1/2" 3 ml, 25g x 1" 3 ml, 25g x 1-1/2" 3 ml, 25g x 5/8" 3 ml
Nivel 3
syringe luer slip 25g x 5/8" 1 ml
Nivel 3
syringe/hypodermic safety Nivel 3
todays health pen needles Nivel 3
todays health short pen needle
Nivel 3
TRUEPLUS 5-BEVEL PEN NEEDLES 29G X 12.7MM
Nivel 3
TRUEPLUS INSULIN SYRINGE
Nivel 3
En vigencia desde el 04/01/2020
65
Nombre del medicamento
Nivel Notas
TRUEPLUS PEN NEEDLES
Nivel 3
ULTICARE INSULIN SYRINGE 29G X 1/2" 0.5 ML, 29G X 1/2" 1 ML
Nivel 3
ULTICARE MINI PEN NEEDLES 31G X 6 MM
Nivel 3
ULTICARE SHORT PEN NEEDLES
Nivel 3
ULTICARE SYRINGE22G X 1-1/2" 3 ML
Nivel 3
ULTILET INSULIN SYRINGE
Nivel 3
ULTILET INSULIN SYRINGE SHORT 30G X 1/2" 0.3 ML, 30G X 5/16" 0.5 ML, 31G X 5/16" 0.3 ML, 31G X 5/16" 0.5 ML, 31G X 5/16" 1 ML
Nivel 3
ultra comfort insulin syringe
Nivel 3
UNIFINE PENTIPS 31G X 5 MM , 31G X 6 MM , 31G X 8 MM , 32G X 4 MM
Nivel 3
UNIFINE PENTIPS PLUS29G X 12MM , 31G X 5 MM , 31G X 6 MM , 31G X 8 MM , 32G X 4 MM
Nivel 3
value health insulin syringe
Nivel 3
VANISHPOINT INSULIN SYRINGE 29G X 5/16" 1 ML, 30G X 3/16" 0.5 ML, 30G X 3/16" 1 ML, 30G X 5/16" 0.5 ML, 30G X 5/16" 1 ML
Nivel 3
Nombre del medicamento
Nivel Notas
VANISHPOINT SAFETY SYRINGE 20G X 1" 10 ML, 20G X 1" 3 ML, 20G X 1" 5 ML, 20G X 1-1/2" 10 ML, 20G X 1-1/2" 3 ML, 20G X 1-1/2" 5 ML, 21G X 1" 10 ML, 21G X 1" 3 ML, 21G X 1" 5 ML, 21G X 1-1/2" 10 ML, 21G X 1-1/2" 3 ML, 21G X 1-1/2" 5 ML, 22G X 1" 10 ML, 22G X 1" 3 ML, 22G X 1" 5 ML, 22G X 1-1/2" 10 ML, 22G X 1-1/2" 3 ML, 22G X 1-1/2" 5 ML, 23G X 1" 3 ML, 23G X 1-1/2" 3 ML, 25G X 1" 3 ML, 25G X 1-1/2" 10 ML, 25G X 1-1/2" 3 ML, 25G X 1-1/2" 5 ML, 25G X 5/8" 3 ML, 27G X 1-1/2" 10 ML, 27G X 1-1/2" 3 ML
Nivel 3
VANISHPOINT SYRINGE20G X 1-1/2" 3 ML, 25G X 1-1/2" 3 ML
Nivel 3
VIDA MIA UNIFINE PENTIPS
Nivel 3
vp insulin syringe Nivel 3
wegmans unifine pentips plus
Nivel 3
APLICADORES, BOLAS DE ALGODÓN, ETC.
alcohol prep pad Nivel 3
alcohol swabs pad Nivel 3
CURITY ALCOHOL SWABS PAD
Nivel 3
cvs alcohol prep pads pad Nivel 3
cvs prep pad Nivel 3
FIFTY50 ALCOHOL PREP PAD
Nivel 3
gnp alcohol swabs pad Nivel 3
hm sterile alcohol prep pad
Nivel 3
qc alcohol swabs pad Nivel 3
ra alcohol swabs pad Nivel 3
RELION ALCOHOL SWABS PAD 70 %
Nivel 3
sm alcohol prep pad Nivel 3
En vigencia desde el 04/01/2020
66
Nombre del medicamento
Nivel Notas
sure comfort alcohol prep pad
Nivel 3
tgt alcohol swabs pad Nivel 3
ULTICARE ALCOHOL SWABS PAD
Nivel 3
ultra-care alcohol prep pads pad
Nivel 3
WEBCOL ALCOHOL PREP MEDIUM PAD
Nivel 3
CÁMARAS Y SUMINISTROS PARA AEROSOLES/ESPACIADORES
AEROCHAMBER PLUS FLO-VU MEDIUM
Nivel 3
AEROCHAMBER PLUS FLOW VU
Nivel 3
BREATHERITE COLL SPACER ADULT
Nivel 3
BREATHERITE COLL SPACER CHILD
Nivel 3
BREATHERITE COLL SPACER INFANT
Nivel 3
BREATHERITE SPACER NEONATE
Nivel 3
BREATHERITE SPACER SMALL CHILD
Nivel 3
MICROCHAMBER Nivel 3
MICROSPACER Nivel 3
pro comfort spacer adult Nivel 3
pro comfort spacer child Nivel 3
VORTEX VALVED HOLDING CHAMBER DEVICE
Nivel 3
CAPUCHONES CERVICALES
FEMCAP VAGINAL DEVICE
Nivel 3 $0
DIAFRAGMAS
CAYA VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3 $0
OMNIFLEX DIAPHRAGM VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3
Nombre del medicamento
Nivel Notas
WIDE-SEAL DIAPHRAGM 60 VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3 $0
WIDE-SEAL DIAPHRAGM 65 VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3 $0
WIDE-SEAL DIAPHRAGM 70 VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3 $0
WIDE-SEAL DIAPHRAGM 75 VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3 $0
WIDE-SEAL DIAPHRAGM 80 VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3 $0
WIDE-SEAL DIAPHRAGM 85 VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3 $0
WIDE-SEAL DIAPHRAGM 90 VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3 $0
WIDE-SEAL DIAPHRAGM 95 VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3 $0
MEDIDORES DE FLUJO MÁXIMO
ASTHMAPACK I KIT Nivel 3
ASTHMAPACK II KIT Nivel 3
ASTHMAPACK III KIT Nivel 3
NEBULIZADORES
AERONEB GO COMPLETE SYSTEM
Nivel 3
AERONEB GO HANDSET/CABLE
Nivel 3
AIRIAL COMPACT COMPRESSOR NEB
Nivel 3
AIRIAL COMPACT MINI NEBULIZER
Nivel 3
AIRIAL COMPRESS PED NEBULIZER
Nivel 3
AIRIAL PEDIATRIC NEBULIZER
Nivel 3
AIRIAL VOYAGER NEBULIZER
Nivel 3
AIRS DISPOSABLE NEBULIZER
Nivel 3
En vigencia desde el 04/01/2020
67
Nombre del medicamento
Nivel Notas
COMP AIR ELITE COMPACT NEB
Nivel 3
COMP-AIR ELITE COMPACT NEB
Nivel 3
COMPAIR NEBULIZER Nivel 3
COMPAIR XL NEBULIZER
Nivel 3
COMPAIR XLT NEBULIZER
Nivel 3
COMPMIST COMPRESSOR NEBULIZER
Nivel 3
compressor nebulizer Nivel 3
EFLOW SCF ELECTRONIC NEBULIZER
Nivel 3
EFLOW SCF NEBULIZER HANDSET
Nivel 3
ELITE NEBULIZER SYSTEM
Nivel 3
HOMENEB WITH SIDESTREAM
Nivel 3
INNOSPIRE ESSENCE NEBULIZER
Nivel 3
INNOSPIRE GO PORTABLE MESH NEB
Nivel 3
INSPIRATION ELITE COMPRESS/NEB
Nivel 3
INSPIRATION ELITE NEBULIZER
Nivel 3
INSPIRATION NEBULIZER SYSTEM
Nivel 3
LUMINEB II PISTON NEBULIZER
Nivel 3
MABIS COSMOCOMP NEBULIZER
Nivel 3
MICRO PLUS NEBULIZER
Nivel 3
MICROELITE COMPRESSOR NEB SYS
Nivel 3
MINI COMPRESSOR Nivel 3
MINIELITE COMPRESSOR NEB SYS
Nivel 3
MISTERNEB COMPRESSOR NEBULIZER
Nivel 3
Nombre del medicamento
Nivel Notas
nebulizer Nivel 3
OPTIONHOME NEBULIZER SYSTEM
Nivel 3
PARI ALTERA NEBULIZER SYSTEM
Nivel 3
PARI BABY DEVICE Nivel 3
PARI BABY SIZE 1/PARI LC PLUS DEVICE
Nivel 3
PARI LC D NEBULIZER Nivel 3
PARI LC PLUS Nivel 3
PARI LC PLUS NEB SET PED MASK
Nivel 3
PARI LC PLUS NEBULIZER
Nivel 3
PARI LC PLUS VIOS PRO NEB
Nivel 3
PARI LC SPRINT NEBULIZER SET
Nivel 3
PARI LC STAR Nivel 3
PARI LC STAR NEBULIZER
Nivel 3
PARI PRONEB ULTRA II Nivel 3
PARI SINUS AEROSOL SYSTEM
Nivel 3
PARI TREK S W/12V DC ADAPTOR DEVICE
Nivel 3
PARI VIOS PRO LC PLUS SYSTEM
Nivel 3
PARI VIOS PRO LC SPRINT SYSTEM
Nivel 3
PHILLIPS WILLIS THE WHALE NEB
Nivel 3
PROCARE COMPRESSOR NEBULIZER
Nivel 3
PRONEB ULTRA II DELUXE/LC STAR
Nivel 3
PRONEB ULTRA II DELUXE/LCD DEVICE
Nivel 3
PRONEB ULTRA II DELX/LC SPRINT DEVICE
Nivel 3
PRONEB ULTRA II/LC PLUS DEVICE
Nivel 3
En vigencia desde el 04/01/2020
68
Nombre del medicamento
Nivel Notas
PRONEB ULTRA II/LC SPRINT
Nivel 3
SIDESTREAM NEBULIZER-REUSABLE
Nivel 3
VIOS AEROSOL DELIVERY SYSTEM
Nivel 3
VIOS LC PLUS Nivel 3
VIOS LC PLUS DELUXE Nivel 3
VIOS LC PLUS PEDIATRIC
Nivel 3
VIOS LC SPRINT Nivel 3
VIOS LC SPRINT DELUXE
Nivel 3
VIOS LC SPRINT PEDIATRIC
Nivel 3
SUMINISTROS DE PRUEBA DE CONTROL DE LA GLUCOSA
ACCU-CHEK AVIVA CONNECT KIT
Nivel 2
ACCU-CHEK AVIVA DEVICE
Nivel 2
ACCU-CHEK AVIVA IN VITRO SOLUTION
Nivel 2
ACCU-CHEK AVIVA PLUS KIT
Nivel 2
ACCU-CHEK COMPACT PLUS CARE KIT
Nivel 2
ACCU-CHEK COMPACT PLUS CONTROL IN VITRO SOLUTION
Nivel 2
ACCU-CHEK FASTCLIX LANCET KIT
Nivel 2
ACCU-CHEK GUIDE CONTROL IN VITRO LIQUID
Nivel 2
ACCU-CHEK GUIDE KIT Nivel 2
ACCU-CHEK GUIDE ME KIT
Nivel 2
ACCU-CHEK MULTICLIX LANCET DEV KIT
Nivel 2
ACCU-CHEK MULTICLIX LANCETS
Nivel 2
ACCU-CHEK NANO SMARTVIEW KIT
Nivel 2
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ACCU-CHEK SMARTVIEW CONTROL IN VITRO LIQUID
Nivel 2
ACCU-CHEK SOFTCLIX LANCET DEV KIT
Nivel 2
ACCU-CHEK SOFTCLIX LANCETS
Nivel 2
ACCUTREND GLUCOSE CONTROL IN VITRO SOLUTION
Nivel 2
acti-lance 28g Nivel 3
acti-lance lite lancets 28g Nivel 3
acti-lance special lancets 17g
Nivel 3
acti-lance universal 23g Nivel 3
adjustable lancing device Nivel 3
ADVOCATE LANCETS 30G
Nivel 3
ADVOCATE SAFETY LANCETS 26G
Nivel 3
aqua lance adjustable lancing device
Nivel 3
AQUALANCE LANCETS 30G
Nivel 3
assure comfort lancets 28g
Nivel 3
ASSURE LANCETS Nivel 3
aurora lancet thin 23g Nivel 3
CLEVER CHOICE LANCETS 23G
Nivel 3
comfort assured lancets 28g
Nivel 3
comfort assured lancets 33g
Nivel 3
cvs lancets 21g Nivel 3
cvs lancets micro thin 33g Nivel 3
cvs lancets original Nivel 3
cvs lancets ultra thin 30g Nivel 3
cvs lancets ultra-thin 30g Nivel 3
cvs lancing device Nivel 3
cvs ultra thin lancets Nivel 3
drug mart lancets thin 26g Nivel 3
DRUG MART LANCING DEVICE
Nivel 3
En vigencia desde el 04/01/2020
69
Nombre del medicamento
Nivel Notas
DRUG MART UNILET LANCETS 30G
Nivel 3
easy comfort lancets Nivel 3
EASY TOUCH LANCETS 21G
Nivel 3
EASY TOUCH LANCETS 23G
Nivel 3
EASY TOUCH SAFETY LANCETS 26G
Nivel 3
EASY TOUCH SAFETY LANCETS 28G
Nivel 3
eql color lancets 21g Nivel 3
eql color lancets micro 33g Nivel 3
eql super thin lancets 30g Nivel 3
eql thin lancets 26g Nivel 3
E-Z JECT LANCET MICRO-THIN 33G
Nivel 3
E-Z JECT LANCET SUPER THIN 30G
Nivel 3
E-Z JECT LANCETS Nivel 3
E-Z JECT LANCETS 21G Nivel 3
E-Z JECT LANCETS THIN 26G
Nivel 3
FIFTY50 UNILET LANCETS 33G
Nivel 3
freds pharmacy autolet lancing
Nivel 3
freds pharmacy unilet lanc 28g
Nivel 3
freds pharmacy unilet lanc 30g
Nivel 3
global lancing device Nivel 3
gnp lancets Nivel 3
gnp lancets micro thin 33g Nivel 3
gnp lancets super thin 30g Nivel 3
gnp lancets thin Nivel 3
gnp lancets thin 26g Nivel 3
gnp micro thin lancets 33g Nivel 3
gnp super thin lancets 30g Nivel 3
goodsense color lancets 33g
Nivel 3
goodsense lancets 26g univ
Nivel 3
Nombre del medicamento
Nivel Notas
goodsense lancets 30g Nivel 3
goodsense lancets 30g univ
Nivel 3
goodsense lancets 33g Nivel 3
goodsense lancets 33g univ
Nivel 3
goodsense lancing device Nivel 3
HAEMOLANCE PLUS LOW FLOW
Nivel 3
HEALTH CARE LANCING DEVICE
Nivel 3
h-e-b incontrol lancets 33g Nivel 3
HY-VEE LANCETS Nivel 3
hy-vee thin lancets Nivel 3
kinney thin lancets Nivel 3
KROGER HEALTHPRO LANCET 26G
Nivel 3
KROGER HEALTHPRO LANCET 30G
Nivel 3
KROGER HEALTHPRO LANCET 33G
Nivel 3
kroger lancets Nivel 3
kroger lancets 21g Nivel 3
kroger lancets micro thin 33g
Nivel 3
kroger lancets thin Nivel 3
kroger lancets thin 26g Nivel 3
kroger lancing device Nivel 3
lancet device Nivel 3
lancet device with ejector Nivel 3
lancets 28g Nivel 3
lancets super thin 28g Nivel 3
LANCETS ULTRA FINE Nivel 3
leader advanced lancing device
Nivel 3
LIBERTY MINI LANCING DEVICE
Nivel 3
LIFESCAN UNISTIK 2 Nivel 2
live better lancet super thin
Nivel 3
longs lancets standard Nivel 3
longs lancets ultra thin Nivel 3
En vigencia desde el 04/01/2020
70
Nombre del medicamento
Nivel Notas
MEDLANCE PLUS EXTRA 21G
Nivel 3
MEDLANCE PLUS LANCETS
Nivel 3
MEDLANCE PLUS LITE 25G
Nivel 3
MEDLANCE PLUS UNIVERSAL 21G
Nivel 3
MEIJER LANCETS Nivel 3
MEIJER LANCETS THIN Nivel 3
MEIJER LANCETS UNIVERSAL 21G
Nivel 3
MEIJER SUPER THIN LANCETS
Nivel 3
MICROLET LANCETS Nivel 3
MM LANCING DEVICE Nivel 3
MM TWIST LANCETS Nivel 3
ONETOUCH CLUB LANCETS FINE PT
Nivel 2
ONETOUCH DELICA LANCETS 30G
Nivel 2
ONETOUCH DELICA LANCETS 33G
Nivel 2
ONETOUCH DELICA LANCING DEV
Nivel 2
ONETOUCH FINEPOINT LANCETS
Nivel 2
ONETOUCH ULTRA 2 KIT
Nivel 2
ONETOUCH ULTRA CONTROL IN VITRO SOLUTION
Nivel 2
ONETOUCH ULTRA MINI KIT
Nivel 2
ONETOUCH ULTRALINK KIT
Nivel 2
ONETOUCH ULTRASOFT LANCETS
Nivel 2
ONETOUCH VERIO FLEX SYSTEM KIT
Nivel 2
ONETOUCH VERIO IN VITRO SOLUTION
Nivel 2
ONETOUCH VERIO IQ SYSTEM KIT
Nivel 2
ONETOUCH VERIO KIT Nivel 2
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ONETOUCH VERIO SYNC SYSTEM KIT
Nivel 2
pc lancets super thin 30g Nivel 3
preferred plus lancets colored
Nivel 3
preferred plus lancets thin Nivel 3
px advanced lancing device
Nivel 3
px lancets ultra thin 28g Nivel 3
qc advanced lancing device
Nivel 3
qc unilet lancets 28g Nivel 3
qc unilet lancets micro thin Nivel 3
RA E-ZJECT LANCETS 28G
Nivel 3
RA E-ZJECT LANCETS THIN 26G
Nivel 3
RA E-ZJECT LANCETS THIN 28G
Nivel 3
RA E-ZJECT LANCETS ULTRA THIN
Nivel 3
RELION LANCETS STANDARD 21G
Nivel 3
RELION LANCETS ULTRA-THIN 30G
Nivel 3
RELION LANCING DEVICE
Nivel 3
RELION LANCING DEVICE KIT
Nivel 3
RELION ULTRA THIN LANCETS 30G
Nivel 3
sapscare twist top lancets Nivel 3
sb lancets thin Nivel 3
SHOPKO ON-THE-GO LANCETS 30G
Nivel 3
SHOPKO UNILET LANCETS 28G
Nivel 3
SHOPKO UNILET LANCETS 30G
Nivel 3
SIMPLE DIAGNOSTICS LANCING DEV
Nivel 3
SINGLE-LET Nivel 3
sm lancets 33g Nivel 3
En vigencia desde el 04/01/2020
71
Nombre del medicamento
Nivel Notas
SMART SENSE SUPER THIN LANCETS
Nivel 3
STERILANCE PA Nivel 3
super thin lancets Nivel 3
tgt lancet micro thin 33g Nivel 3
tgt lancet ultra thin 30g Nivel 3
tgt lancing device Nivel 3
todays health lancing device
Nivel 3
todays health thin lancets 30g
Nivel 3
TRAVEL LANCETS ADVANCED 28G
Nivel 3
TRUEDRAW LANCING DEVICE
Nivel 3
TRUEPLUS SAFETY LANCETS 28G
Nivel 3
UNILET G.P. LANCET Nivel 3
UNILET GP 28 ULTRA THIN
Nivel 3
UNILET LANCET Nivel 3
UNILET MICRO-THIN 33G
Nivel 3
UNILET ULTRA-THIN 28G
Nivel 3
UNISTIK 2 Nivel 3
UNISTIK 2 COMFORT Nivel 3
UNISTIK 2 EXTRA Nivel 3
UNISTIK 2 NEONATAL Nivel 3
UNISTIK 2 SUPER Nivel 3
UNISTIK 3 Nivel 3
UNIVERSAL 1 LANCETS ULTRA THIN
Nivel 3
value plus lancet standard 21g
Nivel 3
value plus lancets super thin
Nivel 3
value plus lancets thin 26g Nivel 3
valumark lancet super thin 30g
Nivel 3
valumark lancet ultra thin 28g
Nivel 3
VIDA MIA AUTOLET LANCING DEV
Nivel 3
Nombre del medicamento
Nivel Notas
VIDA MIA UNILET LANCETS 28G
Nivel 3
VIDA MIA UNILET LANCETS 30G
Nivel 3
WALGREENS LANCETS Nivel 3
walgreens lancets micro thin
Nivel 3
walgreens lancets super thin
Nivel 3
WALGREENS THIN LANCETS
Nivel 3
SUMINISTROS PARA LA TERAPIA RESPIRATORIA
adult aerosol mask Nivel 3
ALL FLOW 1000 PFT FILTER DEVICE
Nivel 3
ALL FLOW 6000 PFT FILTER KIT
Nivel 3
BUBBLES THE FISH II PEDI MASK
Nivel 3
FLYP HYPERSONIQ CARTRIDGE
Nivel 3
nebulizer/tubing/mouthpiece kit
Nivel 3
PARI ALTERA NEBULIZER HANDSET
Nivel 3
PARI TREK S COMBO PACK DEVICE
Nivel 3
PARI TREK S PORTABLE POWER KIT
Nivel 3
SIDESTREAM CUSTOM NEBULIZER KIT
Nivel 3
tubing/wing tip Nivel 3
TENSIÓMETROS
10 SERIES BP MONITOR/UPPER ARM DEVICE
Nivel 3
10 SERIES+ BP MONITR/UPPER ARM DEVICE
Nivel 3
3 SERIES BP MONITOR/UPPER ARM DEVICE
Nivel 3
En vigencia desde el 04/01/2020
72
Nombre del medicamento
Nivel Notas
3 SERIES BP MONITOR/WRIST DEVICE
Nivel 3
5 SERIES BP MONITOR DEVICE
Nivel 3
5 SERIES BP MONITOR/UPPER ARM DEVICE
Nivel 3
7 SERIES BP MONITOR/UPPER ARM DEVICE
Nivel 3
7 SERIES BP MONITOR/WRIST DEVICE
Nivel 3
blood press monitor/m-l cuff
Nivel 3
BLOOD PRESSURE MONITOR 3 DEVICE
Nivel 3
BLOOD PRESSURE MONITOR 7 DEVICE
Nivel 3
blood pressure monitor automat device
Nivel 3
blood pressure monitor device
Nivel 3
blood pressure monitor kit Nivel 3
blood pressure monitor/arm device
Nivel 3
blood pressure monitor/l cuff
Nivel 3
blood pressure monitor/m cuff
Nivel 3
blood pressure monitor/wrist device
Nivel 3
cvs advanced bp monitor device
Nivel 3
cvs blood pressure monitor
Nivel 3
cvs blood pressure monitor kit
Nivel 3
cvs series 100 blood pressure device
Nivel 3
cvs series 400 blood pressure device
Nivel 3
cvs series 400w blood pressure device
Nivel 3
Nombre del medicamento
Nivel Notas
cvs series 600 blood pressure device
Nivel 3
gnp blood pressure monitor
Nivel 3
health sense bp monitor device
Nivel 3
hm blood pressure monitor device
Nivel 3
kroger blood pressure monitor device
Nivel 3
microlife bp monitor device Nivel 3
MICROLIFE BPM6 PREMIUM MONITOR DEVICE
Nivel 3
microlife deluxe bp monitor device
Nivel 3
microlife wrist bp monitor device
Nivel 3
MULTI-USER BLOOD PRESSURE KIT
Nivel 3
OMRON 7 SERIES BP MONITOR DEVICE
Nivel 3
qc blood pressure monitor Nivel 3
ra blood pressure cuff monitor
Nivel 3
ra blood pressure cuff monitor device
Nivel 3
RELION BLOOD PRESSURE MONITOR KIT
Nivel 3
RELION PREMIUM MONITOR DEVICE
Nivel 3
self-taking blood pressure Nivel 3
sm blood pressure monitor Nivel 3
sm blood pressure monitor device
Nivel 3
sm wrist cuff bp monitor Nivel 3
talking sense bp monitor device
Nivel 3
tgt blood pressure monitor device
Nivel 3
two party blood pressure kit
Nivel 3
wrist blood pressure monitor
Nivel 3
En vigencia desde el 04/01/2020
73
Nombre del medicamento
Nivel Notas
DIURÉTICOS
COMBINACIONES DE DIURÉTICOS
triamterene-hctz oral capsule
Nivel 1
triamterene-hctz oral tablet Nivel 1
DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO
amiloride hcl oral tablet Nivel 2
DYRENIUM ORAL CAPSULE
Nivel 3
spironolactone oral tablet Nivel 1
triamterene oral capsule Nivel 2
DIURÉTICOS DEL ASA
bumetanide oral tablet Nivel 1
ethacrynic acid oral tablet Nivel 2
furosemide oral solution Nivel 1
furosemide oral tablet Nivel 1
torsemide oral tablet Nivel 1
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS Y DIURÉTICOS TIPO TIAZÍDICOS
chlorothiazide oral tablet Nivel 1
chlorthalidone oral tablet Nivel 1
hydrochlorothiazide oral capsule
Nivel 1
hydrochlorothiazide oral tablet
Nivel 1
indapamide oral tablet Nivel 1
metolazone oral tablet Nivel 1
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA
acetazolamide er oral capsule extended release 12 hour
Nivel 1
acetazolamide oral tablet Nivel 1
methazolamide oral tablet Nivel 2
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ESTEROIDES - BOCA/GARGANTA/DENTAL
ESTEROIDES - BOCA/GARGANTA/DENTAL
ORALONE MOUTH/THROAT PASTE
Nivel 1
triamcinolone acetonide mouth/throat paste
Nivel 1
ESTRÓGENO - COMBINACIÓN DE MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTRÓGENOS
ESTRÓGENO - COMBINACIÓN DE MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTRÓGENOS
DUAVEE ORAL TABLET Nivel 3 PA; QL
ESTRÓGENOS
ESTRÓGENO Y PROGESTINA
AMABELZ ORAL TABLET
Nivel 1
estradiol-norethindrone acet oral tablet
Nivel 1
FYAVOLV ORAL TABLET
Nivel 1
JINTELI ORAL TABLET Nivel 1
LOPREEZA ORAL TABLET
Nivel 1
MIMVEY ORAL TABLET Nivel 1
norethindrone-eth estradiol oral tablet
Nivel 1
PREMPHASE ORAL TABLET
Nivel 3
PREMPRO ORAL TABLET
Nivel 3
ESTRÓGENOS
DOTTI TRANSDERMAL PATCH TWICE WEEKLY
Nivel 1 QL
estradiol oral tablet Nivel 1
En vigencia desde el 04/01/2020
74
Nombre del medicamento
Nivel Notas
estradiol transdermal patch twice weekly
Nivel 1 QL
estradiol transdermal patch weekly
Nivel 1
MENEST ORAL TABLET Nivel 3
PREMARIN ORAL TABLET
Nivel 3 QL
FLUOROQUINOLONAS
FLUOROQUINOLONAS
ciprofloxacin hcl oral tablet Nivel 1 QL
levofloxacin oral tablet Nivel 2 QL
moxifloxacin hcl oral tablet Nivel 2 QL
ofloxacin oral tablet Nivel 1 QL
GLUCOPÉPTIDOS
GLUCOPÉPTIDOS
vancomycin hcl oral capsule
Nivel 2 PA
HIPNÓTICOS
AGONISTAS DEL RECEPTOR DE MELATONINA SELECTIVO
ramelteon oral tablet Nivel 2 ST; QL
HIPNÓTICOS - AGENTES TRICÍCLICOS
doxepin hcl oral tablet Nivel 2 QL
HIPNÓTICOS ANTIHISTAMÍNICOS
cvs sleep aid nighttime oral capsule
Nivel 1
eql sleep aid oral capsule Nivel 1
qc sleep aid max st oral capsule
Nivel 1
ra nighttime sleep aid oral capsule
Nivel 1
tgt sleep aid max strength oral capsule
Nivel 1
HIPNÓTICOS BARBITÚRICOS
phenobarbital oral elixir Nivel 1
phenobarbital oral solution Nivel 1
phenobarbital oral tablet Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
HIPNÓTICOS DE LA BENZODIAZEPINA
estazolam oral tablet Nivel 1 QL
temazepam oral capsule Nivel 1 QL
MEDICAMENTOS NO BENZODIAZEPÍNICOS - MODULADORES DEL RECEPTOR DE GABA
eszopiclone oral tablet 1 mg, 2 mg
Nivel 1 QL
eszopiclone oral tablet 3 mg
Nivel 1 PA; QL
zaleplon oral capsule Nivel 1 QL
zolpidem tartrate oral tablet
Nivel 1 QL
INHIBIDOR DE COTRANSPORTADOR DE SODIO-GLUCOSA TIPO 2 - COMBINACIÓN DE BIGUANIDA
INHIBIDOR DE COTRANSPORTADOR DE SODIO-GLUCOSA TIPO 2 - COMBINACIÓN DE BIGUANIDA
SYNJARDY ORAL TABLET
Nivel 2 ST; QL
XIGDUO XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR
Nivel 3 ST; QL
INHIBIDORES DE ACTUACIÓN DIRECTA DEL RECEPTOR P2Y12
INHIBIDORES DE ACTUACIÓN DIRECTA DEL RECEPTOR P2Y12
BRILINTA ORAL TABLET
Nivel 3 QL
INHIBIDORES DE ENDONUCLEASAS PA
INHIBIDORES DE ENDONUCLEASAS PA
XOFLUZA (40 MG DOSE) ORAL TABLET THERAPY PACK
Nivel 3 QL
En vigencia desde el 04/01/2020
75
Nombre del medicamento
Nivel Notas
XOFLUZA (80 MG DOSE) ORAL TABLET THERAPY PACK
Nivel 3 QL
INHIBIDORES DE LA FOSFOINOSITIDA-3-QUINASAS (PI3K)
INHIBIDORES DE LA FOSFOINOSITIDA-3-QUINASAS (PI3K)
ZYDELIG ORAL TABLET Nivel 4 PA; SP; LD; QL
INHIBIDORES DE LA POLI (ADP-RIBOSA) POLIMERASA (PARP)
INHIBIDORES DE LA POLI (ADP-RIBOSA) POLIMERASA (PARP)
LYNPARZA ORAL TABLET
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
INHIBIDORES DE LA QUINASA DEPENDIENTE DE CICLINA (CDK)
INHIBIDORES DE LA QUINASA DEPENDIENTE DE CICLINA (CDK)
IBRANCE ORAL CAPSULE
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
LAXANTES
COMBINACIONES DE LAXANTES
GAVILYTE-C ORAL SOLUTION RECONSTITUTED
Nivel 1 $0
GAVILYTE-G ORAL SOLUTION RECONSTITUTED
Nivel 1 $0
GAVILYTE-H ORAL KIT Nivel 1 $0
GAVILYTE-N WITH FLAVOR PACK ORAL SOLUTION RECONSTITUTED
cvs d3 oral capsule 10 mcg (400 unit), 25 mcg (1000 ut), 50 mcg (2000 ut)
Nivel 3
cvs vitamin d3 oral tablet chewable
Nivel 1
d 1000 oral capsule Nivel 3
d 1000 oral tablet Nivel 1
d 400 oral tablet Nivel 1
d 5000 oral tablet Nivel 1
d-1000 extra strength oral tablet
Nivel 1
d-2000 maximum strength oral tablet
Nivel 1
d3 adult oral tablet chewable
Nivel 1
d3 high potency oral capsule 25 mcg (1000 ut), 50 mcg (2000 ut)
Nivel 3
d3 high potency oral tablet Nivel 1
d3 kids oral tablet chewable
Nivel 1
d3-1000 oral capsule Nivel 3
d3-1000 oral tablet Nivel 1
d-400 oral tablet Nivel 1
delta d3 oral tablet Nivel 1
eql vitamin d3 oral capsule 10 mcg (400 unit), 25 mcg (1000 ut), 50 mcg (2000 ut)
Nivel 3
ergocalciferol oral capsule Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
gnp vitamin d maximum strength oral tablet
Nivel 1
gnp vitamin d oral tablet Nivel 1
gnp vitamin d oral tablet chewable
Nivel 1
gnp vitamin d super strength oral tablet
Nivel 1
gnp vitamin d3 extra strength oral tablet
Nivel 1
gnp vitamin d-400 oral tablet
Nivel 1
hm vitamin d oral tablet Nivel 1
hm vitamin d3 oral capsule 50 mcg (2000 ut)
Nivel 3
kp vitamin d oral capsule Nivel 3
kp vitamin d oral tablet chewable
Nivel 1
kp vitamin d3 oral capsule Nivel 3
pa vitamin d-3 gummy oral tablet chewable
Nivel 1
pa vitamin d-3 oral capsule 50 mcg (2000 ut)
Nivel 3
ra vitamin d-3 oral capsule 50 mcg (2000 ut)
Nivel 3
ra vitamin d-3 oral tablet Nivel 1
sm vitamin d oral tablet Nivel 1
sm vitamin d3 oral capsule 50 mcg (2000 ut)
Nivel 3
sm vitamin d3 oral tablet Nivel 1
THERA-D RAPID REPLETION ORAL TABLET
Nivel 1
vitamin d (cholecalciferol) oral capsule 10 mcg (400 unit)
Nivel 3
vitamin d (cholecalciferol) oral tablet
Nivel 1
vitamin d (cholecalciferol) oral tablet chewable
Nivel 1
vitamin d (ergocalciferol) oral capsule 1.25 mg (50000 ut)
Nivel 1
vitamin d high potency oral capsule
Nivel 3
En vigencia desde el 04/01/2020
96
Nombre del medicamento
Nivel Notas
vitamin d oral capsule 50 mcg (2000 ut)
Nivel 3
VITAMIN D-1000 MAX ST ORAL TABLET
Nivel 1
vitamin d3 adult gummies oral tablet chewable
Nivel 1
vitamin d3 gummies adult oral tablet chewable
Nivel 1
vitamin d3 oral capsule 1.25 mg (50000 ut)
Nivel 1
vitamin d3 oral capsule 25 mcg (1000 ut)
Nivel 3
vitamin d3 oral liquid 125 mcg/ml
Nivel 1
vitamin d3 oral tablet 125 mcg (5000 ut)
Nivel 1
vitamin d3 oral tablet chewable 25 mcg (1000 ut)
Nivel 1
vitamin d3 super strength oral tablet
Nivel 1
vitamin d-400 oral tablet Nivel 1
En vigencia desde el 04/01/2020
97
En vigencia desde el 04/01/2020
98
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