1 LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (FORMULARIO) 2020 Información sobre la Lista de Medicamentos con Receta Preferred Choice Dade (HMO) Notas importantes: Este documento tiene información sobre los medicamentos que cubre este plan. Para obtener información más actualizada o si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente al: Llamada gratuita: 1-866-231-7201, TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana www.myPreferredCare.com Número de ID del Formulario 00020049, versión 9 Y0066_190628_124536_C SP v99.01 Última actualización: 1 de octubre de 2019
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LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (FORMULARIO) 2020Una Lista de Medicamentos, o Formulario, es una lista de los medicamentos con receta que cubre su plan. Su plan y un equipo de proveedores
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LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (FORMULARIO) 2020
Información sobre la Lista de Medicamentos con Receta
Preferred Choice Dade (HMO)
Notas importantes: Este documento tiene información sobre los medicamentos que cubre este plan. Para obtener información más actualizada o si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente al:
Llamada gratuita: 1-866-231-7201, TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana
www.myPreferredCare.com
Número de ID del Formulario 00020049, versión 9 Y0066_190628_124536_C SP v99.01 Última actualización: 1 de octubre de 2019
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ÍNDICE¿Qué es una Lista de Medicamentos?...................................................................................................... 3
Nota para los miembros actuales:............................................................................................................. 3
¿Cómo uso la Lista de Medicamentos?....................................................................................................4
¿Qué son los medicamentos genéricos?..................................................................................................4
¿Qué es un medicamento compuesto?.................................................................................................... 4
Etapa de pago de medicamentos y niveles de medicamentos.............................................................. 5
Programa Ayuda Adicional.........................................................................................................................5
¿Hay alguna regla o límite en mi cobertura de medicamentos?.............................................................6
¿Qué puedo hacer si mi medicamento no está en esta lista?................................................................ 8
¿Cómo puedo obtener una excepción?................................................................................................... 8
¿Puedo obtener mi medicamento mientras espero una excepción?.....................................................9
¿La Lista de Medicamentos puede cambiar?........................................................................................ 10
Medicamentos con dosis diferentes a 1 mes.........................................................................................12
Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de Medicamentos)..................................................................................................................... 13
Medicamentos cubiertos listados por condición médica..................................................................... 30
Medicamentos cubiertos con límite de cantidad (QL)........................................................................ 116
Si tiene preguntas, estamos aquí para ayudarle. Llame a Servicio al Cliente al:
Llamada gratuita: 1-866-231-7201, TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana
¿Qué es una Lista de Medicamentos?Una Lista de Medicamentos, o Formulario, es una lista de los medicamentos con receta que cubre su plan. Su plan y un equipo de proveedores de cuidado de la salud colaboran en la selección de los medicamentos que se necesitan para ofrecer cuidado y tratamiento integrales.
Su plan generalmente cubrirá los medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos, siempre y cuando:
· El medicamento se use para una indicación médicamente aceptada,
· La receta se surta en una farmacia de la red y
· Se sigan otras reglas del plan.
Para obtener más información sobre su cobertura de medicamentos, consulte su Evidencia de Cobertura.
Nota para los miembros actuales:Esta lista completa de los medicamentos con receta que cubre su plan está actualizada al 1 de octubre de 2019.
Para obtener una lista actualizada de los medicamentos cubiertos o si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
Esta Lista de Medicamentos cambió con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que sus medicamentos con receta aún estén cubiertos. En la mayoría de los casos, usted debe usar farmacias de la red para que el plan cubra sus medicamentos con receta.
Siempre que encuentre las expresiones “nosotros”, “para nosotros”, “nuestro” o “nuestra” en esta Lista de Medicamentos, se refieren a UnitedHealthcare. Cuando dice “el plan”, “nuestro plan” o “su plan”, se refiere a Preferred Choice Dade.
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¿Cómo uso la Lista de Medicamentos?Hay 2 formas de encontrar sus medicamentos con receta en esta Lista de Medicamentos:
1. Por nombre. Para ver la lista de nombres de medicamentos en orden alfabético, consulte la .......sección “Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de Medicamentos)” en las .......páginas 13–29. Busque el nombre de su medicamento. Al lado del medicamento está el
número de página donde se encuentra. 2. Por condición médica. Para buscar los medicamentos para sus condiciones médicas, .......consulte la sección “Medicamentos cubiertos listados por condición médica” en las .......páginas 30–115. Por ejemplo, si usted tiene una condición cardíaca, debería buscar en la .......categoría Agentes cardiovasculares. Allí es donde encontrará los medicamentos que tratan las .......condiciones cardíacas.
¿No puede encontrar su medicamento? Para consultar la Lista de Medicamentos completa, visite el sitio web de nuestro plan en www.myPreferredCare.com. Puede usar las herramientas disponibles en Internet para buscar sus medicamentos. Esta información se actualiza con frecuencia.
¿Qué son los medicamentos genéricos?Los medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca. Por lo general, cuestan menos que los medicamentos de marca y están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA). Nuestro plan cubre tanto medicamentos genéricos como de marca.
Hable con su médico para saber si alguno de los medicamentos de marca que usted toma tiene versiones genéricas. Luego, revise la Lista de Medicamentos para asegurarse de que está tomando el medicamento que necesita por la menor cantidad de dinero.
En la Lista de Medicamentos, los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada (por ejemplo, Humalog) y los medicamentos genéricos aparecen en letra normal (por ejemplo, Simvastatin).
¿Qué es un medicamento compuesto?Un medicamento compuesto es uno que ha sido creado por un farmacéutico al mezclar o combinar ingredientes a fin de crear un medicamento con receta personalizado de tal manera que satisfaga las necesidades de un paciente en particular. Generalmente, los medicamentos compuestos están excluidos del Formulario (es decir, no los cubre el plan). Para que su medicamento compuesto sea cubierto, es posible que tenga que solicitar y recibir de nosotros una determinación de cobertura aprobada. Es posible que los medicamentos compuestos cumplan los requisitos para ser incluidos en la Parte D. Para obtener más información sobre los medicamentos compuestos, consulte su Evidencia de Cobertura.
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Etapa de pago de medicamentos y niveles de medicamentosLa cantidad que usted paga por un medicamento con receta cubierto dependerá de:
· La etapa de pago de medicamentos en que usted se encuentre. Su plan tiene diferentes etapas de cobertura de medicamentos. Cuando usted surte una receta, la cantidad que paga depende de la etapa de cobertura en la que usted se encuentre.
· El nivel de su medicamento. Cada medicamento cubierto pertenece a 1 de 5 niveles de medicamentos. A cada nivel le corresponde una cantidad de copago o coseguro. El siguiente cuadro muestra las diferencias entre los niveles.
Para obtener ayuda o si tiene alguna pregunta sobre los costos de sus medicamentos, consulte su Evidencia de Cobertura o llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
Nivel del medicamento Incluye
Nivel 1: Medicamentos genéricos de uso frecuente y de menor Genéricos preferidos costo.
Nivel 2: Muchos medicamentos genéricos. Genéricos
Nivel 3: Muchos medicamentos de marca comunes, llamados De marca preferidos medicamentos de marca preferidos, y algunos
medicamentos genéricos de mayor costo.
Nivel 4: Medicamentos genéricos no preferidos y de marca no Medicamentos no preferidos preferidos.
Nivel 5: Medicamentos de marca y genéricos, muy especiales o De especialidad de un costo muy alto.
Además, su plan ha agregado la cobertura de algunos medicamentos con receta que normalmente no están cubiertos por la Parte D de Medicare. Para la lista de estos medicamentos, consulte la sección “Medicamentos cubiertos adicionales” en la página 144.
Programa Ayuda AdicionalSi cumple los requisitos para recibir el programa Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos con receta, es posible que los copagos y coseguros sean más bajos. Los miembros que cumplen los requisitos del programa Ayuda Adicional recibirán la “Cláusula Adicional de la Evidencia de Cobertura para quienes reciben el programa Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos” (la “Cláusula Adicional LIS”). Léala para saber sus costos. También puede llamar a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
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¿Hay alguna regla o límite en mi cobertura de medicamentos?Sí, es posible que algunos medicamentos tengan reglas de cobertura o límites en la cantidad que usted puede obtener. Si su medicamento tiene reglas de cobertura o límites, habrá códigos en la columna “Reglas de cobertura o límites de uso” del cuadro “Medicamentos cubiertos listados por condición médica” que comienza en la página 30. Los códigos y sus significados aparecen a continuación y en la página siguiente.
También puede visitar nuestro sitio web para obtener más información sobre las reglas de cobertura o los límites que se aplican a medicamentos cubiertos específicos. Hemos publicado documentos en Internet que explican las restricciones de preautorización y terapia escalonada. Si quiere que le enviemos una copia, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
Reglas y límites de la cobertura
PA = Preautorización El plan requiere que usted o su médico obtengan la preaprobación para ciertos medicamentos. Esto significa que el plan necesita más información de parte de su médico para asegurarse de que el medicamento se esté usando correctamente para una condición médica cubierta por Medicare. Si no obtiene aprobación, es posible que el plan no cubra el medicamento.
QL = Límites de cantidad
El plan solamente cubrirá una cierta cantidad de este medicamento por 1 copago o durante una cierta cantidad de días. Estos límites se aplican para garantizar el uso seguro y eficaz del medicamento. Si su médico receta una cantidad mayor que esta o cree que el límite no es adecuado para su situación, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra la cantidad adicional.
ST = Terapia escalonada
Puede haber medicamentos eficaces de menor costo que tratan la misma condición médica que este medicamento. Quizás sea necesario que primero pruebe 1 o más de estos medicamentos antes de que el plan cubra su medicamento. Si ya probó otros medicamentos o si su médico cree que no son adecuados para usted, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra este medicamento.
6 1.. 5
Otras reglas de cobertura especiales
B/D = Parte B o Parte D de Medicare Según su uso, el medicamento puede estar cubierto por la Parte B de Medicare (cuidado médico y cuidado de la salud para pacientes ambulatorios) o la Parte D de Medicare (medicamentos con receta). Es posible que su médico deba proporcionar al plan más información sobre cómo se usará este medicamento para que el plan se asegure de que el medicamento esté cubierto correctamente por Medicare.
LA = Acceso limitado
Si la Administración de Alimentos y Medicamentos establece que el medicamento solamente puede ser suministrado en ciertos centros o por ciertos médicos, el medicamento se considera de “acceso limitado”. Este tipo de medicamentos puede requerir manejo adicional, una mayor coordinación de proveedores o información educativa al paciente, lo cual no se puede realizar en una farmacia de la red.
MME = Equivalente a miligramos de morfinaEs posible que se apliquen límites de cantidad adicionales a todos los medicamentos clasificados como opiáceos que se usan para el tratamiento del dolor. Este límite adicional se llama equivalente a miligramos de morfina (Morphine Milligram Equivalent, MME) y está diseñado para monitorear los niveles seguros de dosificación de opiáceos para aquellas personas que quizás estén tomando más de 1 medicamento opiáceo para el manejo del dolor. Si su médico le receta más que esa cantidad o piensa que el límite no es adecuado para su situación, usted o su médico pueden pedir al plan que cubra la cantidad adicional.
7D = Límite de 7 díasUn medicamento opiáceo usado para el tratamiento del dolor agudo podría estar limitado a un suministro de 7 días para miembros sin historial reciente de uso de opiáceos. Este límite pretende reducir al mínimo el uso de opiáceos a largo plazo. Para los miembros que son nuevos en el plan y tienen un historial reciente de uso de opiáceos, el límite podría anularse si la farmacia se comunica con el plan.
DL = Límite de suministroSe aplican límites de suministro para este medicamento. Este medicamento está limitado a un suministro de 1 mes por receta. For Track Refered Purpose
Usted y su médico pueden pedir al plan que haga una excepción a las reglas de cobertura o a los límites de su medicamento. Para obtener más información, consulte la sección “¿Cómo puedo obtener una excepción?” en la página 8 o consulte su Evidencia de Cobertura.
Si no obtiene aprobación del plan antes de surtir una receta de un medicamento que tiene reglas de cobertura o límites, es posible que usted deba pagar el costo total del medicamento.
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¿Qué puedo hacer si mi medicamento no está en esta lista?Aunque su medicamento no esté incluido en esta Lista de Medicamentos, es posible que aún lo cubramos. Llame a Servicio al Cliente para preguntar si está cubierto. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la Lista de Medicamentos, se encuentra en la portada.
Si se entera de que su medicamento no está cubierto, puede hacer 1 de estas cosas:
1. Pedir a Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares que cubra el plan. Cuando obtenga la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento cubierto.
2. Pedir al plan que haga una excepción y cubra su medicamento. Revise la siguiente sección para obtener más información sobre las excepciones.
¿Cómo puedo obtener una excepción?A veces, es posible que usted necesite solicitar la cobertura de un medicamento que normalmente el plan no cubre. Esto se llama pedir una excepción. En este caso, el plan revisará su solicitud y le comunicará una decisión de cobertura. A esto se le llama determinación de cobertura.
Tipos de excepciones que usted puede pedir
· Excepción a la Lista de Medicamentos: Pedir al plan que cubra su medicamento, aunque no esté en la Lista de Medicamentos. Si se aprueba, el medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado. Usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo.
· Excepción de utilización: Pedir al plan que modifique las reglas de cobertura o los límites de su medicamento. Por ejemplo, si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedir al plan que cambie el límite y cubra una cantidad mayor.
· Excepción de nivel: Pedir al plan que cubra su medicamento en nuestra lista a un nivel de costo compartido más bajo, si este medicamento no está en el nivel de medicamentos de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que usted debe pagar de su bolsillo por su medicamento.
Es posible que el plan apruebe su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos cubiertos no serían tan eficaces para tratar su condición o si causarían efectos médicos adversos.
¿Quién puede pedir una excepción?
Usted, su representante autorizado o su médico pueden pedir una excepción si llaman a Servicio al Cliente. Su médico debe darnos una declaración de respaldo con el motivo de la excepción.
¿Cuánto tiempo lleva obtener una excepción?
Una vez que recibamos la declaración de su médico que respalde su solicitud de excepción, le informaremos la decisión dentro de las 72 horas. Usted puede solicitar una decisión rápida si usted o su médico piensan que su salud podría deteriorarse gravemente si se esperan 72 horas. Si se aprueba su solicitud de revisión rápida, le comunicaremos una decisión dentro de las 24 horas después de que recibamos la declaración de respaldo de su médico.
8 7Track
¿Puedo obtener mi medicamento mientras espero una excepción?Como miembro nuevo o existente del plan, es posible que cubramos un suministro temporal de su medicamento si dicho medicamento no aparece en nuestra lista o si el medicamento tiene reglas o límites. Por ejemplo, tal vez requiera preautorización de nuestra parte antes de surtir su receta. Mientras recibe el suministro temporal del medicamento, hable con su médico para determinar si existe un medicamento similar en la Lista de Medicamentos del plan que usted pueda tomar. Si usted y su médico deciden que este es el único medicamento que le servirá a usted, entonces deberá solicitar una excepción. Es posible que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días de su membresía.
El siguiente cuadro indica qué cantidad de su medicamento podemos cubrir mientras usted pide una excepción.
Si usted… Y… Es posible que cubramos…
es un miembro nuevo desde hace menos de 90 días O fue miembro el año pasado y está dentro de los primeros 90 días del año de su plan
no está en un asilo de convalecencia ni en un centro de cuidado a largo plazo
está en un asilo de convalecencia o en un centro de cuidado a largo plazo
un suministro temporal de al menos 30 días
un suministro temporal de al menos 31 días
ha estado en el plan durante más de 90 días
está en un asilo de convalecencia o un centro de cuidado a largo plazo y necesita un suministro inmediatamente
un suministro de emergencia de al menos 31 días
está pasando por un cambio en su nivel de cuidado, por ejemplo, será trasladado de un hospital a un centro de cuidado a largo plazo, en cualquier momento del año
no está en un asilo de convalecencia ni en un centro de cuidado a largo plazo
está en un asilo de convalecencia o en un centro de cuidado a largo plazo
un suministro temporal de al menos 30 días
un suministro temporal de al menos 31 días
La receta se debe surtir en una farmacia de la red. Si su receta es por menos días, permitiremos resurtidos que proporcionen un suministro de al menos el número de días indicado en el cuadro de arriba. (Tenga en cuenta que la farmacia de cuidado a largo plazo podría suministrar el medicamento en cantidades menores por vez para evitar el desperdicio).
Después de este suministro temporal o de emergencia, no pagaremos más su medicamento a menos que usted reciba la autorización del plan.
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¿La Lista de Medicamentos puede cambiar?La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos se realizan el 1 de enero. Es posible
que necesitemos hacer cambios durante el año del plan por razones de seguridad o de otra índole
que pueden afectarle. Debemos seguir las reglas de Medicare al hacer estos cambios.
La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año si el plan:
· Agrega nuevos medicamentos a medida que salen al mercado, incluso si se trata de medicamentos genéricos.
· Quita un medicamento de la lista porque se determina que no es eficaz o seguro.
· Cambia las reglas de cobertura o límites de un medicamento.
· Transfiere un medicamento a un nivel de costo compartido diferente.
Si agregamos nuevos medicamentos genéricos
Es posible que quitemos inmediatamente un medicamento de marca de nuestra Lista de Medicamentos, si decidimos reemplazarlo por un medicamento genérico nuevo que aparecerá en el mismo nivel o en un nivel de costo compartido más bajo y con las mismas o menos restricciones. Asimismo, cuando agreguemos el medicamento genérico nuevo, quizás decidamos mantener el medicamento de marca en nuestra Lista de Medicamentos, pero inmediatamente lo pasaremos a un nivel de costo compartido diferente o agregaremos nuevas restricciones. Si usted está tomando ese medicamento de marca, es posible que no le comuniquemos el cambio por adelantado, sino que más adelante le proporcionemos la información sobre los cambios específicos que hayamos hecho.
Si hacemos dicho cambio, usted o su profesional que receta pueden pedirnos que hagamos una excepción y sigamos cubriendo su medicamento de marca. El aviso que le proporcionemos también incluirá información sobre cómo solicitar una excepción; usted además puede buscar información en la sección “¿Cómo puedo obtener una excepción?” en la página 8.
Si quitamos un medicamento de la lista
Por lo general, si usted está tomando un medicamento de esta Lista de Medicamentos que estuvo cubierto al principio del año, no lo quitaremos ni reduciremos su cobertura durante el año. Si usted está tomando un medicamento que se quita de la lista porque aparece una versión genérica, le avisaremos. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) determina que un medicamento que usted está tomando no es eficaz o no es seguro, lo quitaremos inmediatamente de la Lista de Medicamentos.
Si cambiamos las reglas de cobertura o los límites
Si agregamos restricciones de preaprobación, límites de cantidad o de terapia escalonada a un medicamento, le avisaremos. Para averiguar si su medicamento tiene reglas o límites, busque en el cuadro de las páginas 116-143.
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Si hay otro cambio, le avisaremos
Si un medicamento que usted está tomando es eliminado de la Lista de Medicamentos durante el año del plan, incluiremos información actualizada en la Explicación de Beneficios de la Parte D (Part D Explanation of Benefits, Part D EOB). Si se produce otro cambio en nuestra Lista de Medicamentos, le avisaremos al menos 30 días antes de que el cambio entre en vigencia o cuando usted solicite un resurtido del medicamento. Si usted se entera cuando solicita un resurtido, recibirá un suministro de al menos 30 días del medicamento para que tenga tiempo para hablar con su médico. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos que cubre su plan, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
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Medicamentos con dosis diferentes a 1 mes
Medicamentos envasados con un suministro extendido de días
Algunos medicamentos vienen envasados de fábrica con un suministro de más de 1 mes. Cuando usted surte estos medicamentos, es posible que tenga que pagar más de 1 copago o coseguro por una sola receta. Para obtener más información, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
Costo compartido diario de medicamentos orales surtidos por menos de un suministro de 1 mes
Es posible que se aplique un costo compartido diario cuando su médico le recete menos de un suministro de un mes completo de ciertos medicamentos y usted debe pagar un copago. Un costo compartido diario es el copago dividido por la cantidad de días de suministro en un mes.
El costo compartido diario se aplica únicamente si el medicamento se presenta en una dosis oral sólida (por ejemplo, una tableta o cápsula) cuando se surte un suministro de menos de 1 mes conforme a la ley vigente. Los requisitos de costo compartido diario no se aplican a ninguno de los siguientes medicamentos:
1. Dosis orales sólidas de antibióticos.
2. Dosis orales sólidas suministradas en su envase original, o que generalmente se suministran en su envase original para ayudar a los pacientes a cumplir con las instrucciones de uso y dosificación.
Para obtener más información Si desea información más detallada sobre la cobertura de medicamentos con receta de su plan, consulte su Evidencia de Cobertura y otros documentos del plan.
Si tiene alguna pregunta sobre la cobertura de medicamentos con receta de su plan, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la Lista de Medicamentos, se encuentra en la portada.
Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, visite www.medicare.gov o llame a Medicare al 1-800-633-4227, TTY 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la Etapa sin Cobertura. Para obtener más información, consulte su Evidencia de Cobertura.
Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
A1
B1
C1
Butalbital-Acetaminophen-Caffeine
C1
Butalbital-Aspirin-Caffeine
B1
C1
Celecoxib
C1
Diclofenac Epolamine
C1
Diclofenac Potassium
C1
Diclofenac Sodium ER
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Diclofenac Sodium
C1
Diclofenac Sodium
C1
Diflunisal
C1
Etodolac ER
C1
Etodolac
C1
Etodolac
C1
Flector
C1
Flurbiprofen
C1
Ibu
Medicamentos cubiertos listados por condición médica
La lista siguiente tiene información sobre los medicamentos que cubre este plan. Busque su condición médica para ver qué medicamentos están cubiertos. Si tiene algún problema para encontrar su medicamento, consulte “Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de Medicamentos)” en las páginas 13-29.
La primera columna indica el nombre del medicamento, que puede incluir la dosis y la concentración. Los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada (por ejemplo, Humalog) y los medicamentos genéricos están en letra normal (por ejemplo, Simvastatin). La segunda columna indica el nivel del medicamento o el nivel de cobertura. La tercera columna indica las reglas o los límites del medicamento. Si se aplican límites de cantidad (quantity limits, QL) a un medicamento, las cantidades de restricción se indican en el cuadro que aparece en las páginas 116-143. tRACK
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Analgésicos
Analgésicos
Butalbital-Acetaminophen-Caffeine (tableta oral)
3 QL
Butalbital-Aspirin-Caffeine (cápsula oral)
3 QL
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
Celecoxib (cápsula oral)
3 QL
Diclofenac Epolamine (parche transdérmico)
4 PA; QL
Diclofenac Potassium (tableta oral)
2 ¨
Diclofenac Sodium ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
2 ¨
Diclofenac Sodium (tableta oral de liberación retardada)
2 ¨
Diclofenac Sodium (1% gel transdérmico)
3
Diflunisal (tableta oral) 3
Etodolac ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
Hydromorphone HCl ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)
47D; MME;
DL; QL
Hysingla ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)
37D; MME;
DL; QL
Levorphanol Tartrate (tableta oral)
57D; MME;
DL; QL
Methadone HCl (solución oral)
37D; MME;
DL; QL
Methadone HCl (tableta oral)
37D; MME;
DL; QL
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 3131
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la Etapa sin Cobertura. Para obtener más información, consulte su Evidencia de Cobertura.
Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
C1
Morphine Sulfate ER
C1
Morphine Sulfate ER
C1
Nucynta ER
C1
Tramadol HCl ER
C1
Tramadol HCl ER
C1
Xtampza ER
B1
C1
Acetaminophen-Codeine
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Acetaminophen-Codeine
C1
Butorphanol Tartrate
C1
Codeine Sulfate
C1
Duramorph
C1
Endocet
C1
Fentanyl Citrate
C1
Hydrocodone-Acetaminophen
C1
Hydrocodone-Acetaminophen
C1
Hydrocodone-Ibuprofen
C1
Hydromorphone HCl
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Morphine Sulfate ER (100mg tableta oral de liberación prolongada, 15mg tableta oral de liberación prolongada, 30mg tableta oral de liberación prolongada, 60mg tableta oral de liberación prolongada) (MS Contin genérico)
37D; MME;
DL; QL
Morphine Sulfate ER (200mg tableta oral de liberación prolongada) (MS Contin genérico)
47D; MME;
DL; QL
Nucynta ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)
37D; MME;
DL; QL
Tramadol HCl ER (bifásico) (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
37D; MME;
DL; QL
Tramadol HCl ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
37D; MME;
DL; QL
Xtampza ER (cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias)
Hydromorphone HCl (2mg/ml solución para inyección)
4 DL
tRACK32 Última actualización: 1 de octubre de 201932331
432
C1
Hydromorphone HCl
C1
Hydromorphone HCl
C1
Hydromorphone HCl Preservative Free
C1
Lorcet HD
C1
Lorcet
C1
Lorcet Plus
C1
Morphine Sulfate
C1
Morphine Sulfate
C1
Morphine Sulfate
C1
Morphine Sulfate
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Oxycodone HCl
C1
Oxycodone HCl
C1
Oxycodone HCl
C1
Oxycodone-Acetaminophen
C1
Oxycodone-Aspirin
C1
Oxycodone-Ibuprofen
C1
Tramadol HCl
C1
Tramadol-Acetaminophen
C1
Trezix
A1
B1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Hydromorphone HCl (1mg/ml líquido oral)
47D; MME;
DL; QL
Hydromorphone HCl (2mg tableta oral de liberación inmediata, 4mg tableta oral de liberación inmediata, 8mg tableta oral de liberación inmediata)
27D; MME; DL; QL ¨
Hydromorphone HCl Preservative Free (10mg/ml solución para inyección, 50mg/ 5ml solución para inyección)
4 DL
Lorcet HD (tableta oral) 37D; MME;
DL; QL
Lorcet (tableta oral) 37D; MME;
DL; QL
Lorcet Plus (tableta oral)
37D; MME;
DL; QL
Morphine Sulfate (solución oral)
37D; MME;
DL; QL
Morphine Sulfate (8mg/ml jeringa precargada con solución para inyección intravenosa)
4 DL
Morphine Sulfate (10mg/ml solución para inyección)
4 DL
Morphine Sulfate (tableta oral de liberación inmediata)
37D; MME;
DL; QL
Oxycodone HCl (100mg/5ml concentrado oral)
47D; MME;
DL; QL
Oxycodone HCl (5mg/ 5ml solución oral)
37D; MME;
DL; QL
Oxycodone HCl (10mg tableta oral de liberación inmediata, 15mg tableta oral de liberación inmediata, 20mg tableta oral de liberación inmediata, 30mg tableta oral de liberación inmediata, 5mg tableta oral de liberación inmediata)
27D; MME; DL; QL ¨
Oxycodone-Acetaminophen (tableta oral)
37D; MME;
DL; QL
Oxycodone-Aspirin (tableta oral)
37D; MME;
DL; QL
Oxycodone-Ibuprofen (tableta oral)
37D; MME;
DL; QL
Tramadol HCl (tableta oral de liberación inmediata)
27D; MME; DL; QL ¨
Tramadol-Acetaminophen (tableta oral)
27D; MME; DL; QL ¨
Trezix (cápsula oral) 47D; MME;
DL; QL
Anestésicos
Anestésicos locales
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 3333
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la Etapa sin Cobertura. Para obtener más información, consulte su Evidencia de Cobertura.
Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
C1
Lidocaine
C1
Lidocaine
C1
Lidocaine HCl
C1
Lidocaine HCl
C1
Lidocaine Viscous
C1
Lidocaine-Prilocaine
A1
B1
C1
Acamprosate Calcium
C1
Disulfiram
C1
Naltrexone HCl
C1
Vivitrol
B1
C1
Buprenorphine HCl
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Buprenorphine HCl-Naloxone HCl
C1
Buprenorphine HCl-Naloxone HCl
C1
Suboxone
B1
C1
Naloxone HCl
C1
Naloxone HCl
C1
Naloxone HCl
C1
Narcan
B1
C1
Bupropion HCl SR
C1
Chantix Continuing Month Pak
C1
Chantix
C1
Chantix Starting Month Pak
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Lidocaine (5% ungüento para uso externo)
4 QL
Lidocaine (5% parche para uso externo)
4 PA; QL
Lidocaine HCl (4% solución para uso externo)
2 ¨
Lidocaine HCl (gel para uso externo)
2 ¨
Lidocaine Viscous (2% solución para la boca/ garganta)
2 ¨
Lidocaine-Prilocaine (crema para uso externo)
3
Antiadictivos/agentes para el tratamiento del abuso de sustancias
Ansiolíticos/disuasivos del alcohol
Acamprosate Calcium (tableta oral de liberación retardada)
4
Disulfiram (tableta oral) 3
Naltrexone HCl (tableta oral)
3
Vivitrol (suspensión reconstituida para inyección intramuscular)
Clindamycin Phosphate in D5W (solución para inyección intravenosa)
4
Clindamycin Phosphate (300mg/ 2ml solución para inyección, 600mg/4ml solución para inyección, 900mg/6ml solución para inyección)
4
Clindamycin Phosphate (crema vaginal)
3
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 3535
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
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C1
Colistimethate Sodium
C1
Dalvance
)C1
Daptomycin
C1
Daptomycin
C1
Linezolid
C1
Linezolid
C1
Linezolid
C1
Methenamine Hippurate
C1
Metronidazole
C1
Metronidazole
C1
Metronidazole
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Metronidazole in NaCl 0.79%
C1
Metronidazole
C1
Metronidazole
C1
Mupirocin Calcium
C1
Mupirocin
C1
Nitrofurantoin Macrocrystal
C1
Nitrofurantoin Monohydrate
C1
Nitrofurantoin
C1
Polymyxin B Sulfate
C1
Sulfamylon
C1
Tigecycline
C1
Tinidazole
C1
Trimethoprim
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Colistimethate Sodium (CBA) (solución reconstituida para inyección)
5
Dalvance (solución reconstituida para inyección intravenosa
5 PA
Daptomycin (350mg solución reconstituida para inyección intravenosa)
5
Daptomycin (500mg solución reconstituida para inyección intravenosa)
5
Linezolid (solución para inyección intravenosa)
4
Linezolid (suspensión oral reconstituida)
5
Linezolid (tableta oral) 4 QL
Methenamine Hippurate (tableta oral)
4
Metronidazole (0.75% crema para uso externo)
4
Metronidazole (0.75% gel para uso externo, 1% gel para uso externo)
4
Metronidazole (0.75% loción para uso externo)
4
Metronidazole in NaCl 0.79% (solución para inyección intravenosa)
Ceftazidime (solución reconstituida para inyección)
4
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 3737
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C1
Ceftriaxone Sodium
C1
Ceftriaxone Sodium
C1
Cefuroxime Axetil
C1
Cefuroxime Sodium
C1
Cefuroxime Sodium
C1
Cephalexin
C1
Cephalexin
C1
Suprax
C1
Suprax
C1
Suprax
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Tazicef
C1
Zerbaxa
)B1
C1
Aztreonam
C1
Ertapenem Sodium
C1
Imipenem-Cilastatin
C1
Meropenem
B1
C1
Amoxicillin
C1
Amoxicillin
n
C1
Amoxicillin
C1
Amoxicillin
C1
Amoxicillin-Potassium Clavulanate ER
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Ceftriaxone Sodium (1g solución reconstituida para inyección, 250mg solución reconstituida para inyección, 2g solución reconstituida para inyección, 500mg solución reconstituida para inyección)
4
Ceftriaxone Sodium (10g solución reconstituida para inyección intravenosa)
4
Cefuroxime Axetil (tableta oral)
2 ¨
Cefuroxime Sodium (solución reconstituida para inyección)
4
Cefuroxime Sodium (solución reconstituida para inyección intravenosa)
4
Cephalexin (cápsula oral)
2 ¨
Cephalexin (suspensión oral reconstituida)
2 ¨
Suprax (cápsula oral) 3
Suprax (500mg/5ml suspensión oral reconstituida)
3
Suprax (tableta oral masticable)
3
Tazicef (solución reconstituida para inyección)
4
Zerbaxa (solución reconstituida para inyección intravenosa
5 PA
Beta-lactámicos, otros
Aztreonam (1g solución reconstituida para inyección)
4
Ertapenem Sodium (solución reconstituida para inyección)
4
Imipenem-Cilastatin (solución reconstituida para inyección intravenosa)
4
Meropenem (solución reconstituida para inyección intravenosa)
4
Beta-lactámicos, penicilinas
Amoxicillin (cápsula oral)
1 ¨
Amoxicillin (suspensió oral reconstituida)
1 ¨
Amoxicillin (tableta oral)
1 ¨
Amoxicillin (tableta oral masticable)
1 ¨
Amoxicillin-Potassium Clavulanate ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)
4
tRACK38 Última actualización: 1 de octubre de 201938937
Ampicillin Sodium (125mg solución reconstituida para inyección, 1g solución reconstituida para inyección)
4
Ampicillin Sodium (10g solución reconstituida para inyección intravenosa)
4
Ampicillin-Sulbactam Sodium (solución reconstituida para inyección)
4
Bactocill in Dextrose (solución para inyección intravenosa
4
Bicillin C-R 900/300 (suspensión para inyección intramuscular)
4
Bicillin C-R (suspensión para inyección intramuscular)
4
Bicillin L-A (suspensión para inyección intramuscular)
4
Dicloxacillin Sodium (cápsula oral)
2 ¨
Nafcillin Sodium (1g solución reconstituida para inyección, 2g solución reconstituida para inyección)
4
Nafcillin Sodium (10g solución reconstituida para inyección intravenosa)
4
Oxacillin Sodium (solución reconstituida para inyección)
4
Penicillin G Potassium (20000000 unidades solución reconstituida para inyección)
4
Penicillin G Procaine (suspensión para inyección intramuscular)
4
Penicillin G Sodium (solución reconstituida para inyección)
5
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 3939
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
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C1
Penicillin V Potassium
C1
Penicillin V Potassium
C1
Piperacillin-Tazobactam
B1
C1
Azasite
C1
Azithromycin
C1
Azithromycin
C1
Azithromycin
C1
Clarithromycin ER
C1
Clarithromycin
C1
Clarithromycin
C1
Dificid
C1
E.E.S. Granules
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Erythrocin Lactobionate
C1
Erythromycin Base
C1
Erythromycin Base
C1
Erythromycin Base
C1
Erythromycin Ethylsuccinate
C1
Erythromycin Ethylsuccinate
C1
Erythromycin
B1
C1
Besivance
C1
Ciloxan
C1
Ciprofloxacin HCl
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Penicillin V Potassium (solución oral reconstituida)
2 ¨
Penicillin V Potassium (tableta oral)
2 ¨
Piperacillin-Tazobactam (solución reconstituida para inyección intravenosa)
4
Macrólidos
Azasite (solución oftálmica)
4
Azithromycin (solución reconstituida para inyección intravenosa)
4
Azithromycin (suspensión oral reconstituida)
1 ¨
Azithromycin (tableta oral)
1 ¨
Clarithromycin ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
3
Clarithromycin (suspensión oral reconstituida)
4
Clarithromycin (tableta oral de liberación inmediata)
3
Dificid (tableta oral) 5
E.E.S. Granules (suspensión oral reconstituida)
4
Erythrocin Lactobionate (solución reconstituida para inyección intravenosa)
4
Erythromycin Base (cápsula oral con partículas de liberación retardada)
4
Erythromycin Base (tableta oral de liberación inmediata)
4
Erythromycin Base (tableta oral de liberación retardada)
Moxifloxacin HCl in NaCl (solución para inyección intravenosa)
4
Moxifloxacin HCl (solución oftálmica)
4
Moxifloxacin HCl (tableta oral)
3
Ofloxacin (solución oftálmica)
2 ¨
Ofloxacin (tableta oral) 3
Ofloxacin (solución ótica)
3
Sulfonamidas
Silver Sulfadiazine (crema para uso externo)
3
SSD (crema para uso externo)
3
Sulfacetamide Sodium (ungüento oftálmico)
2 ¨
Sulfacetamide Sodium (solución oftálmica)
2 ¨
Sulfadiazine (tableta oral)
4
Sulfamethoxazole-Trimethoprim (suspensión oral)
2 ¨
Sulfamethoxazole-Trimethoprim (tableta oral)
2 ¨
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 4141
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B1
C1
Demeclocycline HCl
C1
Doxy 100
C1
Doxycycline Hyclate
C1
Doxycycline Hyclate
C1
Doxycycline Monohydrate
C1
Doxycycline Monohydrate
C1
Doxycycline Monohydrate
C1
Minocycline HCl
C1
Minocycline HCl
C1
Tetracycline HCl
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Vibramycin
A1
B1
C1
BRIVIACT
C1
BRIVIACT
C1
Epidiolex
C1
Levetiracetam ER
C1
Levetiracetam
C1
Levetiracetam
C1
Roweepra
C1
Roweepra XR
C1
Spritam
B1
C1
Celontin
C1
Ethosuximide
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Tetraciclinas
Demeclocycline HCl (tableta oral)
4
Doxy 100 (solución reconstituida para inyección intravenosa)
4
Doxycycline Hyclate (cápsula oral)
3
Doxycycline Hyclate (100mg tableta oral de liberación inmediata, 20mg tableta oral de liberación inmediata)
Topiramate (cápsula oral con microgránulos dispersables de liberación inmediata)
2 ¨
Topiramate (tableta oral)
2 ¨
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 4343
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B1
C1
Aptiom
C1
Banzel
C1
Banzel
C1
Carbamazepine ER
C1
Carbamazepine ER
C1
Carbamazepine
C1
Carbamazepine
C1
Carbamazepine
C1
Dilantin INFATABS
C1
Dilantin
C1
Epitol
C1
Oxcarbazepine
C1
Oxcarbazepine
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Peganone
C1
Phenytek
C1
Phenytoin
C1
Phenytoin
C1
Phenytoin Sodium Extended
C1
Vimpat
C1
Vimpat
A1
B1
C1
Donepezil HCl
C1
Donepezil HCl ODT
C1
Galantamine Hydrobromide ER
C1
Galantamine Hydrobromide
C1
Galantamine Hydrobromide
C1
Rivastigmine Tartrate
C1
Rivastigmine
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Agentes del canal de sodio
Aptiom (tableta oral) 5 QL
Banzel (suspensión oral)
5
Banzel (tableta oral) 5
Carbamazepine ER (cápsula oral de liberación prolongada 12 horas)
3
Carbamazepine ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)
3
Carbamazepine (suspensión oral)
3
Carbamazepine (tableta oral de liberación inmediata)
Bupropion HCl SR (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)
2 ¨
Bupropion HCl XL (150mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 300mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
2 ¨
Bupropion HCl (tableta oral de liberación inmediata)
2 ¨
Mirtazapine (tableta oral)
2 ¨
Mirtazapine ODT (tableta oral dispersable)
2 ¨
Inhibidores de la monoaminooxidasa
Emsam (parche transdérmico 24 horas)
5 QL
Marplan (tableta oral) 4
Phenelzine Sulfate (tableta oral)
3
Tranylcypromine Sulfate (tableta oral)
4
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI)/inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (SNRI)
Citalopram Hydrobromide (solución oral)
3
Citalopram Hydrobromide (tableta oral)
1 ¨
Desvenlafaxine Succinate ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas) (Pristiq genérico)
3 QL
Escitalopram Oxalate (solución oral)
2 ¨
Escitalopram Oxalate (tableta oral)
1 ¨
Fetzima (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
4 ST; QL
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 4545
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C1
Fetzima Titration
C1
Fluoxetine HCl
C1
Fluoxetine HCl
C1
Fluoxetine HCl
C1
Fluvoxamine Maleate
C1
Maprotiline HCl a
C1
Nefazodone HCl
C1
Paroxetine HCl
C1
Paxil
C1
Sertraline HCl
C1
Sertraline HCl
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Trazodone HCl
C1
Trazodone HCl
C1
Trintellix
C1
Venlafaxine HCl ER
C1
Venlafaxine HCl
C1
Viibryd
C1
Viibryd Starter Pack
B1
C1
Amitriptyline HCl
C1
Amoxapine
C1
Clomipramine HCl
C1
Desipramine HCl
C1
Doxepin HCl
C1
Doxepin HCl
C1
Imipramine HCl
C1
Imipramine Pamoate
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Fetzima Titration (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, paquete de tratamiento)
4 ST
Fluoxetine HCl (10mg cápsula oral de liberación inmediata, 20mg cápsula oral de liberación inmediata, 40mg cápsula oral de liberación inmediata)
2 ¨
Fluoxetine HCl (90mg cápsula oral de liberación retardada)
4
Fluoxetine HCl (20mg/ 5ml solución oral)
2 ¨
Fluvoxamine Maleate (tableta oral)
3
Maprotiline HCl (tablet oral)
4
Nefazodone HCl (tableta oral)
4
Paroxetine HCl (tableta oral de liberación inmediata)
Aprepitant (paquete de tratamiento oral, cápsula oral)
4 PA
Cesamet (1mg cápsula oral)
5 PA
Dronabinol (cápsula oral)
4 PA
Granisetron HCl (tableta oral)
4 B/D, PA; QL
Ondansetron HCl (solución oral)
4 B/D, PA
Ondansetron HCl (tableta oral)
2 B/D, PA ¨
Ondansetron ODT (tableta oral dispersable)
2 B/D, PA ¨
Sancuso (parche transdérmico)
5
Antimicóticos
Antimicóticos
Abelcet (suspensión para inyección intravenosa)
4 B/D, PA
AmBisome (suspensión reconstituida para inyección intravenosa
5 B/D, PA
Amphotericin B (solución reconstituida para inyección intravenosa)
4 B/D, PA
Ciclopirox (gel para uso externo)
3
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 4747
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
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C1
Ciclopirox
C1
Ciclopirox
C1
Ciclopirox Olamine
C1
Ciclopirox Olamine
C1
Clotrimazole
C1
Clotrimazole
C1
Clotrimazole
C1
Econazole Nitrate
C1
Eraxis
C1
Eraxis
)C1
Exelderm
C1
Exelderm
C1
Fluconazole in Sodium Chloride
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Fluconazole
C1
Fluconazole
C1
Flucytosine
C1
Griseofulvin Microsize
C1
Griseofulvin Microsize
C1
Griseofulvin Ultramicrosize
C1
Itraconazole
C1
Itraconazole
C1
Jublia
C1
Ketoconazole
C1
Ketoconazole
C1
Ketoconazole
C1
Mentax
C1
Miconazole 3
C1
Mycamine
)
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Ciclopirox (champú para uso externo)
3
Ciclopirox (solución para uso externo)
3
Ciclopirox Olamine (crema para uso externo)
3
Ciclopirox Olamine (suspensión para uso externo)
3
Clotrimazole (crema para uso externo)
2 ¨
Clotrimazole (solución para uso externo)
2 ¨
Clotrimazole (pastillas para chupar para la boca/garganta)
2 ¨
Econazole Nitrate (crema para uso externo)
4 QL
Eraxis (100mg solución reconstituida para inyección intravenosa)
5
Eraxis (50mg solución reconstituida para inyección intravenosa
4
Exelderm (crema para uso externo)
4
Exelderm (solución para uso externo)
4
Fluconazole in Sodium Chloride (solución para inyección intravenosa)
4
Fluconazole (suspensión oral reconstituida)
2 ¨
Fluconazole (tableta oral)
2 ¨
Flucytosine (cápsula oral)
5
Griseofulvin Microsize (suspensión oral)
4
Griseofulvin Microsize (tableta oral)
4
Griseofulvin Ultramicrosize (tableta oral)
4
Itraconazole (cápsula oral)
4 PA; QL
Itraconazole (solución oral)
5 PA
Jublia (solución para uso externo)
4
Ketoconazole (crema para uso externo)
2 QL ¨
Ketoconazole (champú para uso externo)
2 ¨
Ketoconazole (tableta oral)
2 ¨
Mentax (crema para uso externo)
4
Miconazole 3 (supositorio vaginal)
3
Mycamine (solución reconstituida para inyección intravenosa
5
tRACK48 Última actualización: 1 de octubre de 2019481947
2048
C1
Naftifine HCl
C1
Naftin
C1
Natacyn
C1
Noxafil
C1
Noxafil
C1
Nyamyc
C1
Nystatin
C1
Nystatin
C1
Nystatin
C1
Nystatin
C1
Nystatin
C1
Nystop
C1
Terbinafine HCl
C1
Terconazole
C1
Terconazole
C1
Voriconazole
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Voriconazole
C1
Voriconazole
A1
B1
C1
Allopurinol
C1
Colchicine
C1
Colchicine
C1
Colcrys
C1
Febuxostat
C1
Probenecid
C1
Probenecid-Colchicine
A1
B1
C1
Dihydroergotamine Mesylate
C1
Ergotamine-Caffeine
C1
Migergot
B1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Naftifine HCl (crema para uso externo)
4
Naftin (gel para uso externo)
4
Natacyn (suspensión oftálmica)
4
Noxafil (suspensión oral)
5 QL
Noxafil (tableta oral de liberación retardada)
5 PA; QL
Nyamyc (polvo para uso externo)
2 ¨
Nystatin (crema para uso externo)
2 ¨
Nystatin (ungüento para uso externo)
2 ¨
Nystatin (polvo para uso externo)
2 ¨
Nystatin (suspensión para la boca/garganta)
2 ¨
Nystatin (tableta oral) 2 ¨
Nystop (polvo para uso externo)
2 ¨
Terbinafine HCl (tableta oral)
2 ¨
Terconazole (crema vaginal)
3
Terconazole (supositorio vaginal)
3
Voriconazole (solución reconstituida para inyección intravenosa)
5
Voriconazole (suspensión oral reconstituida)
5
Voriconazole (tableta oral)
4
Antigotosos
Antigotosos
Allopurinol (tableta oral)
1 ¨
Colchicine (0.6mg cápsula oral) (equivalente a la marca Mitigare)
3 QL
Colchicine (0.6mg tableta oral) (equivalente a la marca Colcrys)
3 QL
Colcrys (tableta oral) 3 QL
Febuxostat (tableta oral)
3 ST
Probenecid (tableta oral)
2 ¨
Probenecid-Colchicine (tableta oral)
2 ¨
Antimigrañosos
Alcaloides de ergotamina
Dihydroergotamine Mesylate (solución nasal)
5
Ergotamine-Caffeine (tableta oral)
3
Migergot (supositorio rectal)
5
Preservativo
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 4949
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
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C1
Aimovig
C1
Timolol Maleate
B1
C1
Naratriptan HCl
C1
Rizatriptan Benzoate
C1
Rizatriptan Benzoate ODT
C1
Sumatriptan
C1
Sumatriptan Succinate
C1
Sumatriptan Succinate Refill
C1
Sumatriptan Succinate
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Sumatriptan Succinate
C1
Sumatriptan Succinate
C1
Sumatriptan Succinate
A1
B1
C1
Guanidine HCl
C1
Pyridostigmine Bromide ER
C1
Pyridostigmine Bromide
C1
Pyridostigmine Bromide
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Aimovig (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)
4 PA; QL
Timolol Maleate (tableta oral)
3
Agonistas de los receptores de serotonina (5-HT) 1b/1d
Sumatriptan Succinate Refill (cartucho con solución para inyección subcutánea)
4 QL
Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml solución para inyección subcutánea)
4 QL
Sumatriptan Succinate (4mg/0.5ml autoinyectable con solución para inyección subcutánea, 6mg/0.5ml autoinyectable con solución para inyección subcutánea)
4 QL
Sumatriptan Succinate (6mg/0.5m autoinyectable con solución para inyección subcutánea) (Imitrex STATdose genérico)
l
4 QL
Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
4 QL
Antimiasténicos
Parasimpaticomiméticos
Guanidine HCl (tableta oral)
3
Pyridostigmine Bromide ER (tableta oral de liberación prolongada)
4
Pyridostigmine Bromide (solución oral)
5
Pyridostigmine Bromide (60mg tableta oral de liberación inmediata)
3
tRACK50 Última actualización: 1 de octubre de 2019502149
2250
A1
B1
C1
Dapsone
C1
Rifabutin
B1
C1
Ethambutol HCl
C1
Isoniazid
C1
Isoniazid
C1
Paser
C1
Priftin
C1
Pyrazinamide
C1
Rifampin
C1
Rifampin
C1
Rifater
C1
Sirturo
C1
Trecator
A1
B1
C1
Cyclophosphamide
C1
Gleostine
C1
Gleostine
C1
Leukeran
C1
Matulane
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Valchlor
B1
C1
Abiraterone Acetate
C1
Bicalutamide
C1
Erleada
C1
Flutamide
C1
Nilutamide
C1
Nubeqa
C1
Xtandi
B1
C1
Pomalyst
C1
Revlimid
C1
Thalomid
B1
C1
Emcyt
C1
Soltamox
C1
Tamoxifen Citrate
C1
Toremifene Citrate
B1
C1
Droxia
C1
Hydroxyurea
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Antimicobacterianos
Antimicobacterianos, otros
Dapsone (tableta oral) 3
Rifabutin (cápsula oral) 4
Antituberculosos
Ethambutol HCl (tableta oral)
3
Isoniazid (jarabe oral) 4
Isoniazid (tableta oral) 2 ¨
Paser (paquete oral) 4
Priftin (tableta oral) 4
Pyrazinamide (tableta oral)
4
Rifampin (solución reconstituida para inyección intravenosa)
4
Rifampin (cápsula oral) 3
Rifater (tableta oral) 5
Sirturo (tableta oral) 5 PA; LA
Trecator (tableta oral) 4
Antineoplásicos
Alquilantes
Cyclophosphamide (cápsula oral)
4 B/D, PA
Gleostine (100mg cápsula oral)
5
Gleostine (10mg cápsula oral, 40mg cápsula oral)
3
Leukeran (tableta oral)
5
Matulane (cápsula oral)
5 LA
Valchlor (gel para uso externo)
5 PA; LA
Antiandrógenos
Abiraterone Acetate (tableta oral)
5 PA; QL
Bicalutamide (tableta oral)
2 ¨
Erleada (tableta oral) 5 PA; QL
Flutamide (cápsula oral)
3
Nilutamide (tableta oral)
5
Nubeqa (tableta oral) 5 PA; QL
Xtandi (cápsula oral) 5 PA; LA; QL
Antiangiogénicos
Pomalyst (cápsula oral)
5 PA; QL
Revlimid (cápsula oral)
5 PA; LA; QL
Thalomid (cápsula oral)
5 PA; QL
Antiestrógenos/modificadores
Emcyt (cápsula oral) 5
Soltamox (solución oral)
5
Tamoxifen Citrate (tableta oral)
2 ¨
Toremifene Citrate (tableta oral)
5
Antimetabólicos
Droxia (cápsula oral) 4
Hydroxyurea (cápsula oral)
2 ¨
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 5151
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
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C1
Mercaptopurine
C1
Purixan
C1
Tabloid
C1
Xpovio
C1
Xpovio
C1
Xpovio
C1
Xpovio
B1
C1
Copiktra
C1
Inrebic
C1
Kisqali
C1
Kisqali
C1
Kisqali
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Kisqali Femara
C1
Kisqali Femara
C1
Kisqali Femara
C1
Leucovorin Calcium
C1
Leucovorin Calcium
C1
Lonsurf
C1
Lorbrena
C1
Ninlaro
C1
Piqray
C1
Piqray
C1
Piqray
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Mercaptopurine (tableta oral)
3
Purixan (suspensión oral)
5 PA
Tabloid (tableta oral) 4 PA
Xpovio (100mg una vez por semana) (tableta oral, paquete de tratamiento)
5 PA; QL
Xpovio (60mg una vez por semana) (tableta oral, paquete de tratamiento)
5 PA; QL
Xpovio (80mg una vez por semana) (tableta oral, paquete de tratamiento)
5 PA; QL
Xpovio (80mg dos veces por semana) (tableta oral, paquete de tratamiento)
5 PA; QL
Antineoplásicos, otros
Copiktra (cápsula oral)
5 PA; QL
Inrebic (cápsula oral) 5 PA; QL
Kisqali (200mg dosis) (tableta oral)
5 PA; QL
Kisqali (400mg dosis) (tableta oral)
5 PA; QL
Kisqali (600mg dosis) (tableta oral)
5 PA; QL
Kisqali Femara (400mg dosis) (tableta oral, paquete de tratamiento)
5 PA; QL
Kisqali Femara (600mg dosis) (tableta oral, paquete de tratamiento)
5 PA; QL
Kisqali Femara (200mg dosis) (tableta oral, paquete de tratamiento)
Piqray (200mg dosis diaria) (tableta oral, paquete de tratamiento)
5 PA; QL
Piqray (250mg dosis diaria) (tableta oral, paquete de tratamiento)
5 PA; QL
Piqray (300mg dosis diaria) (tableta oral, paquete de tratamiento)
5 PA; QL
tRACK52 Última actualización: 1 de octubre de 2019522351
2452
C1
Synribo
C1
Verzenio
C1
Zolinza
B1
C1
Anastrozole
C1
Exemestane
C1
Letrozole
B1
C1
Balversa
C1
Rubraca
C1
Talzenna
C1
Zejula
B1
C1
Afinitor Disperz
C1
Afinitor
C1
Alecensa
C1
Alunbrig
C1
Alunbrig
C1
Bosulif
C1
Braftovi
C1
Cabometyx
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Calquence
C1
Caprelsa
C1
Cometriq
C1
Cometriq
C1
Cometriq
s
C1
Cotellic
C1
Daurismo
C1
Erivedge
C1
Erlotinib HCl
C1
Farydak
C1
Gilotrif
C1
Ibrance
C1
Iclusig
C1
IDHIFA
C1
Imatinib Mesylate
C1
Imbruvica
C1
Imbruvica
C1
Inlyta
C1
Iressa
C1
Jakafi
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Synribo (solución reconstituida para inyección subcutánea)
5 PA
Verzenio (tableta oral) 5 PA; LA; QL
Zolinza (cápsula oral) 5 PA
Inhibidores de la aromatasa, 3.ª generación
Anastrozole (tableta oral)
1 ¨
Exemestane (tableta oral)
4
Letrozole (tableta oral) 2 ¨
Inhibidores de enzimas
Balversa (tableta oral) 5 PA; QL
Rubraca (tableta oral) 5 PA; LA; QL
Talzenna (cápsula oral)
5 PA; LA; QL
Zejula (cápsula oral) 5 PA; LA; QL
Inhibidores de la diana molecular
Afinitor Disperz (tableta oral soluble)
5 PA
Afinitor (tableta oral) 5 PA
Alecensa (cápsula oral)
5 PA; LA; QL
Alunbrig (tableta oral) 5 PA; LA; QL
Alunbrig (tableta oral, paquete de tratamiento)
5 PA; LA; QL
Bosulif (tableta oral) 5 PA; QL
Braftovi (cápsula oral) 5 PA
Cabometyx (tableta oral)
5 PA; LA; QL
Calquence (cápsula oral)
5 PA; QL
Caprelsa (tableta oral) 5 PA; LA
Cometriq (100mg dosis diaria) (kit oral)
5 PA; LA
Cometriq (140mg dosis diaria) (kit oral)
5 PA; LA
Cometriq (60mg dosi diaria) (kit oral)
5 PA; LA
Cotellic (tableta oral) 5 PA; LA; QL
Daurismo (tableta oral)
5 PA; LA; QL
Erivedge (cápsula oral)
5 PA; LA; QL
Erlotinib HCl (tableta oral)
5 PA; QL
Farydak (cápsula oral) 5 PA
Gilotrif (tableta oral) 5 PA; LA
Ibrance (cápsula oral) 5 PA; LA; QL
Iclusig (tableta oral) 5 PA; LA; QL
IDHIFA (tableta oral) 5 PA; LA; QL
Imatinib Mesylate (tableta oral)
5 PA; QL
Imbruvica (cápsula oral)
5 PA; LA; QL
Imbruvica (tableta oral)
5 PA; QL
Inlyta (tableta oral) 5 PA; LA; QL
Iressa (tableta oral) 5 PA; LA; QL
Jakafi (tableta oral) 5 PA; LA; QL
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 5353
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
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C1
Lenvima 10MG Daily Dose
C1
Lenvima 12MG Daily Dose
C1
Lenvima 14MG Daily Dose
C1
Lenvima 18MG Daily Dose
C1
Lenvima 20MG Daily Dose
C1
Lenvima 24MG Daily Dose
C1
Lenvima 4MG Daily Dose
C1
Lenvima 8MG Daily Dose
C1
Lynparza
C1
Mekinist
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Mektovi
C1
Nerlynx
C1
Nexavar
C1
Odomzo
C1
Rydapt
C1
Sprycel
C1
Stivarga
C1
Sutent
C1
Tafinlar
C1
Tagrisso
C1
Tasigna
C1
Tibsovo
C1
Turalio
C1
Tykerb
C1
Venclexta
C1
Venclexta
C1
Venclexta Starting Pack
C1
Vitrakvi
C1
Vitrakvi
C1
Vizimpro
C1
Votrient
C1
Xalkori
C1
Xospata
C1
Zelboraf
C1
Zydelig
C1
Zykadia
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Lenvima 10mg Daily Dose (cápsula oral, paquete de tratamiento)
5 PA; LA
Lenvima 12mg Daily Dose (cápsula oral, paquete de tratamiento)
5 PA; LA
Lenvima 14mg Daily Dose (cápsula oral, paquete de tratamiento)
5 PA; LA
Lenvima 18mg Daily Dose (cápsula oral, paquete de tratamiento)
5 PA; LA
Lenvima 20mg Daily Dose (cápsula oral, paquete de tratamiento)
5 PA; LA
Lenvima 24mg Daily Dose (cápsula oral, paquete de tratamiento)
5 PA; LA
Lenvima 4mg Daily Dose (cápsula oral, paquete de tratamiento)
5 PA; LA
Lenvima 8MG Daily Dose (cápsula oral, paquete de tratamiento)
5 PA; LA
Lynparza (tableta oral) 5 PA; LA; QL
Mekinist (tableta oral) 5 PA; LA
Mektovi (tableta oral) 5 PA
Nerlynx (tableta oral) 5 PA; LA; QL
Nexavar (tableta oral) 5 PA; LA
Odomzo (cápsula oral)
5 PA; LA; QL
Rydapt (cápsula oral) 5 PA; QL
Sprycel (tableta oral) 5 PA; QL
Stivarga (tableta oral) 5 PA; LA; QL
Sutent (cápsula oral) 5 PA; QL
Tafinlar (cápsula oral) 5 PA; LA
Tagrisso (tableta oral) 5 PA; LA; QL
Tasigna (cápsula oral) 5 PA; QL
Tibsovo (tableta oral) 5 PA; QL
Turalio (cápsula oral) 5 PA; LA; QL
Tykerb (tableta oral) 5 PA; LA
Venclexta (100mg tableta oral, 50mg tableta oral)
5 PA; LA; QL
Venclexta (10mg tableta oral)
3 PA; LA; QL
Venclexta Starting Pack (tableta oral, paquete de tratamiento)
5 PA; LA
Vitrakvi (cápsula oral) 5 PA; LA; QL
Vitrakvi (solución oral) 5 PA; LA; QL
Vizimpro (tableta oral) 5 PA; LA; QL
Votrient (tableta oral) 5 PA; LA; QL
Xalkori (cápsula oral) 5 PA; LA
Xospata (tableta oral) 5 PA; QL
Zelboraf (tableta oral) 5 PA; LA; QL
Zydelig (tableta oral) 5 PA; LA; QL
Zykadia (cápsula oral) 5 PA; QL
tRACK54 Última actualización: 1 de octubre de 2019542553
2654
C1
Zykadia
B1
C1
Bexarotene
C1
Panretin
C1
Targretin
C1
Tretinoin
B1
C1
Mesnex
A1
B1
C1
Albendazole
C1
Ivermectin
C1
Praziquantel
B1
C1
Alinia
C1
Alinia
C1
Atovaquone
C1
Atovaquone-Proguanil HCl
C1
Benznidazole
C1
Chloroquine Phosphate
C1
Coartem
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
DARAPRIM
C1
Hydroxychloroquine Sulfate
C1
Mefloquine HCl
C1
Nebupent
C1
PENTAM 300
C1
Primaquine Phosphate
C1
Quinine Sulfate
B1
C1
Eurax
C1
Eurax
o
C1
Lindane
C1
Malathion
C1
Permethrin
A1
B1
C1
Benztropine Mesylate
C1
Trihexyphenidyl HCl
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Zykadia (tableta oral) 5 PA; QL
Retinoides
Bexarotene (cápsula oral)
5 PA
Panretin (gel para uso externo)
5
Targretin (gel para uso externo)
5 PA
Tretinoin (cápsula oral) 5
Medicamentos complementarios en el tratamiento
Mesnex (tableta oral) 5
Antiparasitarios
Antihelmínticos
Albendazole (tableta oral)
5 QL
Ivermectin (tableta oral) 3
Praziquantel (tableta oral)
4
Antiprotozoarios
Alinia (suspensión oral reconstituida)
5
Alinia (tableta oral) 5
Atovaquone (suspensión oral)
5
Atovaquone-Proguanil HCl (tableta oral)
3
Benznidazole (tableta oral)
4
Chloroquine Phosphate (tableta oral)
2 ¨
Coartem (tableta oral) 4
DARAPRIM (tableta oral)
5
Hydroxychloroquine Sulfate (tableta oral)
2 ¨
Mefloquine HCl (tablet oral)
a 2 ¨
Nebupent (solución reconstituida para inhalación)
4 B/D, PA; QL
PENTAM 300 (solución reconstituida para inyección)
4
Primaquine Phosphate (tableta oral)
4
Quinine Sulfate (cápsula oral)
4 PA
Pediculicidas/escabicidas
Eurax (crema para uso externo)
4
Eurax (loción para us externo)
4
Lindane (champú para uso externo)
4
Malathion (loción para uso externo)
4
Permethrin (crema para uso externo)
3
Antiparkinsonianos
Anticolinérgicos
Benztropine Mesylate (tableta oral)
2 ¨
Trihexyphenidyl HCl (tónico oral)
2 ¨
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 5555
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
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C1
Trihexyphenidyl HCl
B1
C1
Amantadine HCl
C1
Amantadine HCl
C1
Amantadine HCl
C1
Entacapone
C1
Tolcapone
B1
C1
Apokyn
C1
Bromocriptine Mesylate
C1
Bromocriptine Mesylate
C1
Neupro
C1
Pramipexole Dihydrochloride
C1
Ropinirole HCl
B1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Carbidopa
C1
Carbidopa-Levodopa ER
C1
Carbidopa-Levodopa
C1
Carbidopa-Levodopa ODT
C1
Carbidopa-Levodopa-Entacapone
C1
Rytary
B1
C1
Rasagiline Mesylate
C1
Selegiline HCl
C1
Selegiline HCl
C1
Zelapar
A1
B1
C1
Chlorpromazine HCl
C1
Fluphenazine Decanoate
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Trihexyphenidyl HCl (tableta oral)
2 ¨
Antiparkinsonianos, otros
Amantadine HCl (cápsula oral)
3
Amantadine HCl (jarabe oral)
2 ¨
Amantadine HCl (tableta oral)
3
Entacapone (tableta oral)
4
Tolcapone (tableta oral)
5 QL
Agonistas dopaminérgicos
Apokyn (cartucho con solución para inyección subcutánea)
5 PA; LA; QL
Bromocriptine Mesylate (cápsula oral)
3
Bromocriptine Mesylate (tableta oral)
3
Neupro (parche transdérmico 24 horas)
4
Pramipexole Dihydrochloride (tableta oral de liberación inmediata)
2 ¨
Ropinirole HCl (tableta oral de liberación inmediata)
2 ¨
Precursores de la dopamina/inhibidores de la decarboxilasa de L-aminoácidos
Carbidopa (tableta oral)
4
Carbidopa-Levodopa ER (tableta oral de liberación prolongada)
1 ¨
Carbidopa-Levodopa (tableta oral de liberación inmediata)
1 ¨
Carbidopa-Levodopa ODT (tableta oral dispersable)
2 ¨
Carbidopa-Levodopa-Entacapone (tableta oral)
4
Rytary (cápsula oral de liberación prolongada)
4 ST
Inhibidores de la monoaminooxidasa B (MAO-B)
Rasagiline Mesylate (tableta oral)
4
Selegiline HCl (cápsula oral)
3
Selegiline HCl (tableta oral)
3
Zelapar (tableta oral dispersable)
5
Antipsicóticos
1.ª generación/típicos
Chlorpromazine HCl (tableta oral)
4
Fluphenazine Decanoate (solución para inyección)
4
tRACK56 Última actualización: 1 de octubre de 2019562755
2856
C1
Fluphenazine HCl
C1
Fluphenazine HCl
C1
Fluphenazine HCl
C1
Fluphenazine HCl
C1
Haloperidol Decanoate
C1
Haloperidol Lactate
C1
Haloperidol Lactate
C1
Haloperidol
C1
Loxapine Succinate
C1
Molindone HCl
C1
Pimozide
C1
Thioridazine HCl
C1
Thiothixene
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Trifluoperazine HCl
B1
C1
Abilify Maintena
C1
Abilify Maintena
C1
Aripiprazole
C1
Aripiprazole
C1
Aripiprazole ODT
C1
Aristada Initio
C1
Aristada
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Fluphenazine HCl (2.5mg/ml solución para inyección)
Aristada Initio (jeringa precargada para inyección intramuscular)
5
Aristada (jeringa precargada para inyección intramuscular)
5
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 5757
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
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Geodon (solución reconstituida para inyección intramuscular)
4
Invega Sustenna (117mg/0.75ml jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular, 156mg/ml jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular, 234mg/1.5ml jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular, 78mg/ 0.5ml jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular)
5
Invega Sustenna (39mg/0.25ml jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular)
4
Invega Trinza (jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular)
5
Latuda (tableta oral) 5 QL
Nuplazid (cápsula oral)
5 PA; QL
Nuplazid (tableta oral) 5 PA; QL
Olanzapine (10mg solución reconstituida para inyección intramuscular)
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 5959
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
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C1
Zyprexa Relprevv
B1
C1
Clozapine
C1
Clozapine ODT g
C1
Versacloz
A1
B1
C1
Valganciclovir HCl
C1
Valganciclovir HCl
C1
Zirgan
B1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Adefovir Dipivoxil
C1
Baraclude
C1
Entecavir
C1
Epivir HBV
C1
Lamivudine
C1
Vemlidy
B1
C1
Intron A
C1
Intron A
C1
Pegasys ProClick
C1
Pegasys
C1
Ribasphere
C1
Ribavirin
C1
Sylatron
B1
C1
Epclusa
C1
Mavyret
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Zyprexa Relprevv (210mg suspensión reconstituida para inyección intramuscular)
Nevirapine ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
4 QL
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 6161
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
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C1
Nevirapine
C1
Nevirapine
C1
Odefsey
C1
Pifeltro
C1
Rescriptor
C1
Symfi Lo
C1
Symfi
B1
C1
Abacavir Sulfate
C1
Abacavir Sulfate
C1
Abacavir Sulfate-Lamivudine
C1
Abacavir-Lamivudine-Zidovudine
C1
Biktarvy
C1
Cimduo
C1
Descovy
C1
Didanosine
C1
Emtriva
C1
Emtriva
)C1
Lamivudine
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Lamivudine
C1
Lamivudine-Zidovudine
C1
Stavudine
C1
Tenofovir Disoproxil Fumarate
C1
Truvada
C1
Videx EC
C1
Videx
C1
Viread
C1
Viread
C1
Zidovudine
C1
Zidovudine
C1
Zidovudine
B1
C1
Fuzeon
C1
Selzentry
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Nevirapine (suspensión oral)
4 QL
Nevirapine (tableta oral de liberación inmediata)
3 QL
Odefsey (tableta oral) 5 QL
Pifeltro (tableta oral) 5 QL
Rescriptor (tableta oral)
4 QL
Symfi Lo (tableta oral) 5 QL
Symfi (tableta oral) 5 QL
Antirretrovirales, inhibidores nucleósidos y nucleótidos de la transcriptasa reversa (NRTI)
Relenza Diskhaler (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)
3 QL
Rimantadine HCl (tableta oral)
4
Xofluza (tableta oral, paquete de tratamiento)
3 QL
Ansiolíticos
Ansiolíticos, otros
Buspirone HCl (tableta oral)
2 ¨
Hydroxyzine HCl (jarabe oral)
3
Hydroxyzine HCl (tableta oral)
3
Benzodiacepinas
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 6363
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
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Divalproex Sodium ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
2 ¨
Divalproex Sodium (cápsula oral con microgránulos dispersables de liberación retardada)
2 ¨
Divalproex Sodium (tableta oral de liberación retardada)
2 ¨
Lithium Carbonate ER (tableta oral de liberación prolongada)
2 ¨
Lithium Carbonate (cápsula oral)
2 ¨
Lithium Carbonate (tableta oral de liberación inmediata)
2 ¨
Lithium (solución oral) 3
Reguladores de la glucemia
Antidiabéticos
Acarbose (tableta oral) 1 QL ¨
Bydureon BCise (autoinyectable para inyección subcutánea)
3 QL
tRACK64 Última actualización: 1 de octubre de 2019643563
3664
C1
Bydureon
C1
Byetta 10MCG Pen
C1
Byetta 5MCG Pen
C1
Cycloset
C1
Glimepiride
C1
Glipizide ER
C1
Glipizide
C1
Glipizide-Metformin HCl
C1
Glyxambi
C1
Invokamet
C1
Invokamet XR
C1
Invokana
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Janumet
C1
Janumet XR
C1
Januvia
C1
Jardiance
C1
Jentadueto
C1
Jentadueto XR
C1
Metformin HCl ER
C1
Metformin HCl
C1
Miglitol
C1
Nateglinide
C1
Ozempic
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Bydureon (pluma precargada para inyección subcutánea)
3 QL
Byetta 10mcg Pen (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
4 QL
Byetta 5mcg Pen (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
4 QL
Cycloset (tableta oral) 4 PA; QL
Glimepiride (tableta oral)
1 QL ¨
Glipizide ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
1 QL ¨
Glipizide (tableta oral de liberación inmediata)
1 QL ¨
Glipizide-Metformin HCl (tableta oral)
1 QL ¨
Glyxambi (tableta oral)
3 QL
Invokamet (tableta oral de liberación inmediata)
3 QL
Invokamet XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
3 QL
Invokana (tableta oral) 3 QL
Janumet (tableta oral de liberación inmediata)
3 QL
Janumet XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
3 QL
Januvia (tableta oral) 3 QL
Jardiance (tableta oral)
3 QL
Jentadueto (tableta oral de liberación inmediata)
3 QL
Jentadueto XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
3 QL
Metformin HCl ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas) (Glucophage XR genérico)
1 QL ¨
Metformin HCl (tableta oral de liberación inmediata)
1 QL ¨
Miglitol (tableta oral) 4 QL
Nateglinide (tableta oral)
1 QL ¨
Ozempic (0.25 o 0.5 mg/dosis) (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
3 QL
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 6565
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
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C1
Ozempic
C1
Pioglitazone HCl
C1
Pioglitazone HCl-Glimepiride
C1
Pioglitazone HCl-Metformin HCl
C1
Repaglinide
C1
Repaglinide-Metformin HCl
C1
Riomet
C1
Soliqua
C1
SymlinPen 120
C1
SymlinPen 60
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Synjardy
C1
Synjardy XR
C1
Tradjenta
C1
Trulicity
C1
Victoza
B1
C1
GlucaGen HypoKit
C1
Glucagon Emergency
C1
Proglycem
B1
C1
Humalog Junior KwikPen
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Ozempic (1 mg/dosis) (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
3 QL
Pioglitazone HCl (tableta oral)
1 QL ¨
Pioglitazone HCl-Glimepiride (tableta oral)
1 QL ¨
Pioglitazone HCl-Metformin HCl (tableta oral)
1 QL ¨
Repaglinide (tableta oral)
1 QL ¨
Repaglinide-Metformin HCl (tableta oral)
4 QL
Riomet (solución oral) 4 QL
Soliqua (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
3 QL
SymlinPen 120 (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
5 PA
SymlinPen 60 (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
5 PA
Synjardy (tableta oral de liberación inmediata)
3 QL
Synjardy XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
3 QL
Tradjenta (tableta oral)
3 QL
Trulicity (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
3 QL
Victoza (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
3 QL
Glucemia
GlucaGen HypoKit (solución reconstituida para inyección)
4
Glucagon Emergency (kit para inyección)
3
Proglycem (suspensión oral)
5
Insulina
Humalog Junior KwikPen (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
3
tRACK66 Última actualización: 1 de octubre de 2019663765
3866
C1
Humalog KwikPen
C1
Humalog Mix 50/50 KwikPen
C1
Humalog Mix 50/50
C1
Humalog Mix 75/25 KwikPen
C1
Humalog Mix 75/25
C1
Humalog
C1
Humalog
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Humulin 70/30 KwikPen
C1
Humulin 70/30
C1
Humulin N KwikPen
C1
Humulin N
C1
Humulin R
C1
Humulin R U-500
C1
Humulin R U-500 KwikPen
C1
Insulin Lispro
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Humalog KwikPen (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
3
Humalog Mix 50/50 KwikPen (pluma precargada con suspensión para inyección subcutánea)
3
Humalog Mix 50/50 (suspensión para inyección subcutánea)
3
Humalog Mix 75/25 KwikPen (pluma precargada con suspensión para inyección subcutánea)
3
Humalog Mix 75/25 (suspensión para inyección subcutánea)
3
Humalog (solución para inyección subcutánea)
3
Humalog (cartucho con solución para inyección subcutánea)
3
Humulin 70/30 KwikPen (pluma precargada con suspensión para inyección subcutánea)
3
Humulin 70/30 (suspensión para inyección subcutánea)
3
Humulin N KwikPen (pluma precargada con suspensión para inyección subcutánea)
3
Humulin N (suspensión para inyección subcutánea)
3
Humulin R (solución para inyección)
3
Humulin R U-500 (concentrado) (solución para inyección subcutánea)
3
Humulin R U-500 KwikPen (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
3
Insulin Lispro (solución para inyección subcutánea)
3
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 6767
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
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C1
Insulin Lispro
C1
Lantus SoloStar
C1
Lantus
C1
Levemir FlexTouch
C1
Levemir
C1
Toujeo Max SoloStar
C1
Toujeo SoloStar
C1
Tresiba FlexTouch
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Tresiba
A1
B1
C1
Coumadin
C1
Eliquis
C1
Eliquis Starter Pack
C1
Enoxaparin Sodium
C1
Fondaparinux Sodium
C1
Fondaparinux Sodium
C1
Heparin Sodium
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Insulin Lispro (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
3
Lantus SoloStar (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
3
Lantus (solución para inyección subcutánea)
3
Levemir FlexTouch (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
3
Levemir (solución para inyección subcutánea)
3
Toujeo Max SoloStar (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
3
Toujeo SoloStar (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
3
Tresiba FlexTouch (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
3
Tresiba (solución para inyección subcutánea)
3
Hemoderivados, modificadores/expansores del volumen de la sangre
Anticoagulantes
Coumadin (tableta oral)
4
Eliquis (tableta oral) 3 QL
Eliquis Starter Pack (tableta oral)
3 QL
Enoxaparin Sodium (solución para inyección subcutánea)
4 QL
Fondaparinux Sodium (10mg/0.8ml solución para inyección subcutánea, 5mg/ 0.4ml solución para inyección subcutánea, 7.5mg/0.6ml solución para inyección subcutánea)
5
Fondaparinux Sodium (2.5mg/0.5ml solución para inyección subcutánea)
4
Heparin Sodium (10000 unidades/ml solución para inyección, 20000 unidades/ml solución para inyección, 5000 unidades/ml solución para inyección)
3
tRACK68 Última actualización: 1 de octubre de 2019683967
4068
C1
Heparin Sodium
C1
Jantoven
C1
Warfarin Sodium
C1
Xarelto
C1
Xarelto Starter Pack
B1
C1
Anagrelide HCl
C1
Aranesp
C1
Aranesp
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Aranesp
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Heparin Sodium (1000 unidades/ml solución para inyección)
3 B/D, PA
Jantoven (tableta oral) 1 ¨
Warfarin Sodium (tableta oral)
1 ¨
Xarelto (tableta oral) 3 QL
Xarelto Starter Pack (tableta oral, paquete de tratamiento)
3 QL
Modificadores hematopoyéticos
Anagrelide HCl (cápsula oral)
3
Aranesp (Albumin Free) (100mcg/ml solución para inyección, 200mcg/m solución para inyección, 300mcg/m solución para inyección, 60mcg/ml solución para inyección)
l
5 l
PA
Aranesp (Albumin Free) (25mcg/ml solución para inyección, 40mcg/ml solución para inyección)
4 PA
Aranesp (Albumin Free) (100mcg/0.5ml jeringa precargada con solución para inyección, 150mcg/ 0.3ml jeringa precargada con solución para inyección, 200mcg/ 0.4ml jeringa precargada con solución para inyección, 300mcg/ 0.6ml jeringa precargada con solución para inyección, 500mcg/m jeringa precargada con solución para inyección, 60mcg/ 0.3ml jeringa precargada con solución para inyección)
5
l
PA
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 6969
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
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C1
Aranesp
C1
Granix
C1
Granix
C1
Leukine
C1
Neulasta
C1
Neupogen
C1
Neupogen
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Procrit
C1
Procrit
C1
Promacta
C1
Promacta
C1
Retacrit
C1
Retacrit
C1
Udenyca
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Aranesp (Albumin Free) (10mcg/0.4ml jeringa precargada con solución para inyección, 25mcg/ 0.42ml jeringa precargada con solución para inyección, 40mcg/ 0.4ml jeringa precargada con solución para inyección)
4 PA
Granix (solución para inyección subcutánea)
5 ST
Granix (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
5 ST
Leukine (solución reconstituida para inyección)
5 PA
Neulasta (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
5 PA
Neupogen (solución para inyección)
5 ST
Neupogen (jeringa precargada con solución para inyección)
5 ST
Procrit (10000 unidades/ml solución para inyección, 2000 unidades/ml solución para inyección, 3000 unidades/ml solución para inyección, 4000 unidades/ml solución para inyección)
4 PA
Procrit (20000 unidades/ml solución para inyección, 40000 unidades/ml solución para inyección)
5 PA
Promacta (paquete oral)
5 PA; LA; QL
Promacta (tableta oral)
5 PA; LA; QL
Retacrit (10000 unidades/ml solución para inyección, 2000 unidades/ml solución para inyección, 3000 unidades/ml solución para inyección, 4000 unidades/ml solución para inyección)
4 PA
Retacrit (40000 unidades/ml solución para inyección)
5 PA
Udenyca (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
5 PA
tRACK70 Última actualización: 1 de octubre de 2019704169
4270
C1
Zarxio
B1
C1
Tranexamic Acid
B1
C1
Aspirin-Dipyridamole ER
C1
Brilinta
C1
Cablivi
C1
Cilostazol
C1
Clopidogrel Bisulfate
C1
Prasugrel HCl
A1
B1
C1
Clonidine HCl
C1
Clonidine
C1
Methyldopa
C1
Midodrine HCl
C1
Northera
B1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Doxazosin Mesylate
C1
Phenoxybenzamine HCl
C1
Prazosin HCl
B1
C1
Candesartan Cilexetil
C1
Edarbi
C1
Eprosartan Mesylate
C1
Irbesartan
C1
Losartan Potassium
C1
Olmesartan Medoxomil
C1
Telmisartan
C1
Valsartan
B1
C1
Benazepril HCl
C1
Captopril
C1
Enalapril Maleate
C1
Fosinopril Sodium
C1
Lisinopril
C1
Moexipril HCl
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Zarxio (jeringa precargada con solución para inyección)
5
Hemostasis
Tranexamic Acid (tableta oral)
3
Modificadores de plaquetas
Aspirin-Dipyridamole ER (cápsula oral de liberación prolongada 12 horas)
3 QL
Brilinta (tableta oral) 3 QL
Cablivi (kit para inyección)
5 PA; QL
Cilostazol (tableta oral) 2 ¨
Clopidogrel Bisulfate (75mg tableta oral)
2 QL ¨
Prasugrel HCl (tableta oral)
3 QL
Agentes cardiovasculares
Agonistas alfa adrenérgicos
Clonidine HCl (tableta oral de liberación inmediata)
1 ¨
Clonidine (parche transdérmico semanal)
4
Methyldopa (tableta oral)
3
Midodrine HCl (tableta oral)
3
Northera (cápsula oral)
5 PA; LA; QL
Bloqueantes alfa adrenérgicos
Doxazosin Mesylate (tableta oral)
2 ¨
Phenoxybenzamine HCl (cápsula oral)
5
Prazosin HCl (cápsula oral)
2 ¨
Antagonistas de los receptores de la angiotensina II
Candesartan Cilexetil (tableta oral)
1 QL ¨
Edarbi (tableta oral) 4 QL
Eprosartan Mesylate (tableta oral)
1 QL ¨
Irbesartan (tableta oral) 1 QL ¨
Losartan Potassium (tableta oral)
1 QL ¨
Olmesartan Medoxomil (tableta oral)
1 QL ¨
Telmisartan (tableta oral)
1 QL ¨
Valsartan (tableta oral) 1 QL ¨
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)
Benazepril HCl (tableta oral)
1 QL ¨
Captopril (tableta oral) 1 QL ¨
Enalapril Maleate (tableta oral)
1 QL ¨
Fosinopril Sodium (tableta oral)
1 QL ¨
Lisinopril (tableta oral) 1 QL ¨
Moexipril HCl (tableta oral)
1 QL ¨
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 7171
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
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C1
Perindopril Erbumine
C1
Quinapril HCl
C1
Ramipril
C1
Trandolapril
B1
C1
Amiodarone HCl
C1
Dofetilide
C1
Flecainide Acetate
C1
Mexiletine HCl a
C1
Multaq
C1
Pacerone
C1
Propafenone HCl ER
C1
Propafenone HCl
C1
Quinidine Gluconate ER
C1
Quinidine Sulfate
C1
Sotalol HCl
C1
Sotalol HCl
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
B1
C1
Acebutolol HCl
C1
Atenolol
C1
Betaxolol HCl
C1
Bisoprolol Fumarate
C1
Bystolic
C1
Carvedilol
C1
Labetalol HCl
C1
Metoprolol Succinate ER
C1
Metoprolol Tartrate
C1
Nadolol
C1
Pindolol
C1
Propranolol HCl ER
C1
Propranolol HCl
C1
Propranolol HCl
B1
C1
Amlodipine Besylate
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Perindopril Erbumine (tableta oral)
1 QL ¨
Quinapril HCl (tableta oral)
1 QL ¨
Ramipril (cápsula oral) 1 QL ¨
Trandolapril (tableta oral)
1 QL ¨
Antiarrítmicos
Amiodarone HCl (200mg tableta oral)
1 ¨
Dofetilide (cápsula oral)
4
Flecainide Acetate (tableta oral)
2 ¨
Mexiletine HCl (cápsul oral)
3
Multaq (tableta oral) 3 QL
Pacerone (200mg tableta oral)
1 ¨
Propafenone HCl ER (cápsula oral de liberación prolongada 12 horas)
4
Propafenone HCl (tableta oral)
2 ¨
Quinidine Gluconate ER (tableta oral de liberación prolongada)
4
Quinidine Sulfate (tableta oral)
2 ¨
Sotalol HCl (AF) (120mg tableta oral)
2 ¨
Sotalol HCl (tableta oral)
2 ¨
Bloqueantes beta adrenérgicos
Acebutolol HCl (cápsula oral)
2 ¨
Atenolol (tableta oral) 1 ¨
Betaxolol HCl (tableta oral)
3
Bisoprolol Fumarate (tableta oral)
2 ¨
Bystolic (tableta oral) 3 QL
Carvedilol (tableta oral) 1 ¨
Labetalol HCl (tableta oral)
2 ¨
Metoprolol Succinate ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
Propranolol HCl ER (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
2 ¨
Propranolol HCl (solución oral)
2 ¨
Propranolol HCl (tableta oral)
2 ¨
Bloqueantes del canal de calcio
Amlodipine Besylate (tableta oral)
1 ¨
tRACK72 Última actualización: 1 de octubre de 2019724371
4472
C1
Cartia XT
C1
Diltiazem HCl ER Beads
C1
Diltiazem HCl ER Coated Beads
C1
Diltiazem HCl ER
C1
Diltiazem HCl
C1
Dilt-XR
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Felodipine ER
C1
Matzim LA
C1
Nicardipine HCl
C1
Nifedipine ER
C1
Nifedipine ER Osmotic Release
C1
Nimodipine
C1
Nymalize
C1
Taztia XT
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Cartia XT (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
2 ¨
Diltiazem HCl ER Beads (360mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 420mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
2 ¨
Diltiazem HCl ER Coated Beads (120mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 180mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 240mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 300mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
2 ¨
Diltiazem HCl ER (cápsula oral de liberación prolongada 12 horas)
2 ¨
Diltiazem HCl (tableta oral de liberación inmediata)
2 ¨
Dilt-XR (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
2 ¨
Felodipine ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
2 ¨
Matzim LA (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
2 ¨
Nicardipine HCl (cápsula oral)
3
Nifedipine ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
2 QL ¨
Nifedipine ER Osmotic Release (tableta oral d liberación prolongada 24 horas)
e 2 QL ¨
Nimodipine (cápsula oral)
4
Nymalize (60mg/20ml solución oral)
5
Taztia XT (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
2 ¨
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 7373
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
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C1
Verapamil HCl ER
C1
Verapamil HCl ER
C1
Verapamil HCl ER
C1
Verapamil HCl
B1
C1
Aliskiren Fumarate
C1
Amiloride-Hydrochlorothiazide
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Amlodipine-Atorvastatin
C1
Amlodipine-Benazepril
C1
Amlodipine-Olmesartan
C1
Amlodipine-Valsartan
C1
Amlodipine-Valsartan-HCTZ
C1
Atenolol-Chlorthalidone
C1
Benazepril-Hydrochlorothiazide
C1
BiDil
C1
Bisoprolol-Hydrochlorothiazide
C1
Candesartan Cilexetil-HCTZ
C1
Captopril-Hydrochlorothiazide
C1
Corlanor
C1
Corlanor
C1
Demser
C1
Digitek
C1
Digox
C1
Digoxin
)C1
Digoxin
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Verapamil HCl ER (100mg cápsula oral d liberación prolongada 24 horas, 120mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 180mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 200mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 240mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 300mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
e
3
Verapamil HCl ER (360mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
3
Verapamil HCl ER (tableta oral de liberación prolongada)
2 ¨
Verapamil HCl (tableta oral de liberación inmediata)
2 ¨
Agentes cardiovasculares, otros
Aliskiren Fumarate (tableta oral)
4 QL
Amiloride-Hydrochlorothiazide (tableta oral)
2 ¨
Amlodipine-Atorvastatin (tableta oral)
2 QL ¨
Amlodipine-Benazepril (cápsula oral)
1 QL ¨
Amlodipine-Olmesartan (tableta oral)
2 QL ¨
Amlodipine-Valsartan (tableta oral)
2 QL ¨
Amlodipine-Valsartan-HCTZ (tableta oral)
2 QL ¨
Atenolol-Chlorthalidone (tableta oral)
1 ¨
Benazepril-Hydrochlorothiazide (tableta oral)
1 QL ¨
BiDil (tableta oral) 3 QL
Bisoprolol-Hydrochlorothiazide (tableta oral)
2 QL ¨
Candesartan Cilexetil-HCTZ (tableta oral)
1 QL ¨
Captopril-Hydrochlorothiazide (tableta oral)
1 QL ¨
Corlanor (solución oral)
4 PA; QL
Corlanor (tableta oral) 4 PA; QL
Demser (cápsula oral) 5
Digitek (tableta oral) 2 ¨
Digox (tableta oral) 2 ¨
Digoxin (solución oral 3
Digoxin (tableta oral) 2 ¨
tRACK74 Última actualización: 1 de octubre de 2019744573
4674
C1
Edarbyclor
C1
Enalapril-Hydrochlorothiazide
C1
Entresto
C1
Fosinopril Sodium-HCTZ
C1
Irbesartan-Hydrochlorothiazide
C1
Lanoxin
C1
Lisinopril-Hydrochlorothiazide
C1
Losartan Potassium-HCTZ
C1
Methyldopa-Hydrochlorothiazide
C1
Metoprolol-Hydrochlorothiazide
C1
Nadolol-Bendroflumethiazide
C1
Olmesartan Medoxomil-HCTZ
C1
Olmesartan-Amlodipine-HCTZ
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Pentoxifylline ER
C1
Propranolol-HCTZ
C1
Quinapril-Hydrochlorothiazide
C1
Ranolazine ER
C1
Spironolactone-HCTZ
C1
Telmisartan-Amlodipine
C1
Telmisartan-HCTZ
C1
Triamterene-HCTZ
C1
Triamterene-HCTZ
C1
Valsartan-Hydrochlorothiazide
C1
Vyndaqel
B1
C1
Acetazolamide ER
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Edarbyclor (tableta oral)
4 QL
Enalapril-Hydrochlorothiazide (tableta oral)
1 QL ¨
Entresto (tableta oral) 3 QL
Fosinopril Sodium-HCTZ (tableta oral)
1 QL ¨
Irbesartan-Hydrochlorothiazide (tableta oral)
1 QL ¨
Lanoxin (tableta oral) 4
Lisinopril-Hydrochlorothiazide (tableta oral)
1 QL ¨
Losartan Potassium-HCTZ (tableta oral)
1 QL ¨
Methyldopa-Hydrochlorothiazide (tableta oral)
3
Metoprolol-Hydrochlorothiazide (tableta oral)
2 ¨
Nadolol-Bendroflumethiazide (40-5mg tableta oral)
3
Olmesartan Medoxomil-HCTZ (tableta oral)
1 QL ¨
Olmesartan-Amlodipine-HCTZ (tableta oral)
2 QL ¨
Pentoxifylline ER (tableta oral de liberación prolongada)
2 ¨
Propranolol-HCTZ (tableta oral)
2 ¨
Quinapril-Hydrochlorothiazide (tableta oral)
1 QL ¨
Ranolazine ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)
3 QL
Spironolactone-HCTZ (tableta oral)
2 ¨
Telmisartan-Amlodipine (tableta oral)
1 QL ¨
Telmisartan-HCTZ (tableta oral)
1 QL ¨
Triamterene-HCTZ (cápsula oral)
2 ¨
Triamterene-HCTZ (tableta oral)
2 ¨
Valsartan-Hydrochlorothiazide (tableta oral)
1 QL ¨
Vyndaqel (cápsula oral)
5 PA; QL
Diuréticos, inhibidores de carbonato deshidratasa
Acetazolamide ER (cápsula oral de liberación prolongada 12 horas)
4
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 7575
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Praluent (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
4 PA; LA; QL
Prevalite (paquete oral) 4
Repatha Pushtronex System (cartucho con solución para inyección subcutánea)
4 PA; QL
Repatha (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
4 PA; QL
Repatha SureClick (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)
4 PA; QL
Vascepa (cápsula oral)
4
Vasodilatadores arteriales de acción directa
Hydralazine HCl (tableta oral)
2 ¨
Minoxidil (tableta oral) 2 ¨
Vasodilatadores arteriales/venosos de acción directa
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 7777
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la Etapa sin Cobertura. Para obtener más información, consulte su Evidencia de Cobertura.
Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
C1
Isosorbide Dinitrate ER
C1
Isosorbide Dinitrate
C1
Isosorbide Mononitrate ER
C1
Isosorbide Mononitrate
C1
Minitran
C1
Nitro-Bid
C1
Nitroglycerin
C1
Nitroglycerin
C1
Nitroglycerin
C1
Nitrostat
C1
Rectiv
A1
B1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Amphetamine-Dextroamphetamine ER
C1
Amphetamine-Dextroamphetamine
C1
Dextroamphetamine Sulfate ER
C1
Dextroamphetamine Sulfate
C1
Vyvanse
)C1
Vyvanse
B1
C1
Atomoxetine HCl
C1
Clonidine HCl ER
C1
Dexmethylphenidate HCl ER
C1
Dexmethylphenidate HCl
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Isosorbide Dinitrate ER (tableta oral de liberación prolongada)
2 ¨
Isosorbide Dinitrate (tableta oral de liberación inmediata)
2 ¨
Isosorbide Mononitrate ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
2 ¨
Isosorbide Mononitrate (tableta oral de liberación inmediata)
2 ¨
Minitran (parche transdérmico 24 horas)
2 ¨
Nitro-Bid (ungüento transdérmico)
4
Nitroglycerin (tableta sublingual)
2 ¨
Nitroglycerin (parche transdérmico 24 horas)
2 ¨
Nitroglycerin (solución translingual)
3
Nitrostat (tableta sublingual)
3
Rectiv (ungüento rectal)
4
Agentes del sistema nervioso central
Agentes para el trastorno de déficit de atención con hiperactividad, anfetaminas
Amphetamine-Dextroamphetamine ER (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
4 QL
Amphetamine-Dextroamphetamine (tableta oral)
3 QL
Dextroamphetamine Sulfate ER (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
4 QL
Dextroamphetamine Sulfate (tableta oral)
4 QL
Vyvanse (cápsula oral 4
Vyvanse (tableta oral masticable)
4
Agentes para el trastorno de déficit de atención con hiperactividad, no anfetaminas
Atomoxetine HCl (cápsula oral)
4 QL
Clonidine HCl ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)
4 PA
Dexmethylphenidate HCl ER (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
4
Dexmethylphenidate HCl (tableta oral)
3 QL
tRACK78 Última actualización: 1 de octubre de 2019784977
5078
C1
Guanfacine HCl ER
C1
Metadate ER
C1
Methylphenidate HCl ER
C1
Methylphenidate HCl
C1
Methylphenidate HCl
B1
C1
Austedo
C1
Ingrezza
C1
Ingrezza
C1
Namzaric
C1
Namzaric
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Nuedexta
C1
Riluzole
C1
Tetrabenazine
B1
C1
Duloxetine HCl
C1
Pregabalin
C1
Pregabalin
C1
Savella
C1
Savella Titration Pack
B1
C1
Ampyra
C1
Aubagio
C1
Avonex Pen
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Guanfacine HCl ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
4
Metadate ER (tableta oral de liberación prolongada)
4 QL
Methylphenidate HCl ER (10mg tableta oral de liberación prolongada, 20mg tableta oral de liberación prolongada)
4 QL
Methylphenidate HCl (solución oral)
4 QL
Methylphenidate HCl (tableta oral de liberación inmediata) (Ritalin genérico)
3 QL
Agentes del sistema nervioso central, otros
Austedo (tableta oral) 5 PA; LA; QL
Ingrezza (cápsula oral)
5 PA; QL
Ingrezza (cápsula oral, paquete de tratamiento)
5 PA; QL
Namzaric (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, paquete de tratamiento)
3 PA; QL
Namzaric (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
3 PA; QL
Nuedexta (cápsula oral)
4 PA
Riluzole (tableta oral) 3
Tetrabenazine (tableta oral)
5 PA; LA; QL
Agentes para la fibromialgia
Duloxetine HCl (20mg cápsula oral con partículas de liberación retardada, 30mg cápsula oral con partículas de liberación retardada, 60mg cápsula oral con partículas de liberación retardada)
2 QL ¨
Pregabalin (cápsula oral)
3 QL
Pregabalin (solución oral)
3 QL
Savella (tableta oral) 3
Savella Titration Pack (tableta oral)
3
Agentes para la esclerosis múltiple
Ampyra (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)
5 QL
Aubagio (tableta oral) 5 LA; QL
Avonex Pen (kit de autoinyectable para inyección intramuscular)
5 QL
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 7979
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
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C1
Avonex Prefilled
C1
Betaseron
C1
Dalfampridine ER
C1
Gilenya
C1
Glatiramer Acetate
C1
Glatopa
C1
Mayzent
C1
Rebif Rebidose
C1
Rebif Rebidose Titration Pack
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Rebif
C1
Rebif Titration Pack
C1
Tecfidera Starter Pack
C1
Tecfidera
A1
B1
C1
Chlorhexidine Gluconate
C1
Pilocarpine HCl
C1
Triamcinolone Acetonide
A1
B1
C1
Acitretin
C1
Adapalene
C1
Adapalene
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Avonex Prefilled (kit de jeringa precargada para inyección intramuscular)
5 QL
Betaseron (kit para inyección subcutánea)
5 QL
Dalfampridine ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)
5 QL
Gilenya (0.5mg cápsula oral)
5 QL
Glatiramer Acetate (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
5 QL
Glatopa (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
5 QL
Mayzent (tableta oral) 5 QL
Rebif Rebidose (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)
5 QL
Rebif Rebidose Titration Pack (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)
5 QL
Rebif (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
5 QL
Rebif Titration Pack (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
5 QL
Tecfidera Starter Pac (oral)
k 5 LA
Tecfidera (cápsula oral de liberación retardada)
5 LA; QL
Agentes dentales y bucales
Agentes dentales y bucales
Chlorhexidine Gluconate (solución bucal)
2 ¨
Pilocarpine HCl (tablet oral)
a 4
Triamcinolone Acetonide (pasta dental)
3
Agentes dermatológicos
Agentes dermatológicos
Acitretin (cápsula oral) 4
Adapalene (crema para uso externo)
4
Adapalene (0.1% gel para uso externo)
3
tRACK80 Última actualización: 1 de octubre de 2019805179
5280
C1
Ammonium Lactate
C1
Ammonium Lactate
C1
Azelaic Acid
C1
Benzoyl Peroxide-Erythromycin
C1
Calcipotriene
C1
Calcipotriene
C1
Calcipotriene
C1
Calcitriol
C1
Carac
C1
Claravis
C1
Clindamycin Phosphate
C1
Clindamycin Phosphate
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Clindamycin Phosphate
C1
Clindamycin Phosphate
C1
Clindamycin Phosphate-Benzoyl Peroxide
C1
Clotrimazole-Betamethasone
C1
Clotrimazole-Betamethasone
C1
Cortisporin
C1
Cortisporin
C1
Cosentyx
C1
Cosentyx Sensoready
C1
Diclofenac Sodium
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Ammonium Lactate (crema para uso externo)
3
Ammonium Lactate (loción para uso externo)
3
Azelaic Acid (gel para uso externo)
4
Benzoyl Peroxide-Erythromycin (gel para uso externo)
Clindamycin Phosphate-Benzoyl Peroxide (1-5% gel para uso externo)
4
Clotrimazole-Betamethasone (crema para uso externo)
3
Clotrimazole-Betamethasone (loción para uso externo)
4
Cortisporin (crema para uso externo)
4
Cortisporin (ungüento para uso externo)
4
Cosentyx (300mg dosis) (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
5 PA; LA
Cosentyx Sensoready (300mg) (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)
5 PA; LA
Diclofenac Sodium (3% gel transdérmico)
4 PA
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 8181
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
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C1
Doxepin HCl
C1
Ery
C1
Erythromycin
C1
Erythromycin
C1
Finacea
C1
Fluorouracil
C1
Fluorouracil
C1
Fluorouracil
C1
Imiquimod
C1
Imiquimod Pump
C1
Isotretinoin
C1
Methoxsalen Rapid
C1
Mirvaso
C1
Oxsoralen Ultra
C1
Picato
C1
Pimecrolimus
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Podofilox
C1
Regranex
C1
Santyl
C1
Selenium Sulfide
C1
Stelara
C1
Stelara
C1
Tacrolimus
C1
Tazarotene
C1
Tazorac
C1
Tazorac
C1
Tazorac
C1
Tolak
C1
Tretinoin
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Doxepin HCl (crema para uso externo)
5 PA; QL
Ery (toallita para uso externo)
3
Erythromycin (gel para uso externo)
4
Erythromycin (solución para uso externo)
2 ¨
Finacea (espuma para uso externo)
4
Fluorouracil (0.5% crema para uso externo)
5
Fluorouracil (5% crema para uso externo)
4
Fluorouracil (solución para uso externo)
3
Imiquimod (5% crema para uso externo)
4
Imiquimod Pump (3.75% crema para uso externo)
5 PA
Isotretinoin (cápsula oral)
4 PA
Methoxsalen Rapid (cápsula oral)
5
Mirvaso (gel para uso externo)
4
Oxsoralen Ultra (cápsula oral)
5
Picato (gel para uso externo)
3
Pimecrolimus (crema para uso externo)
4 ST
Podofilox (solución para uso externo)
3
Regranex (gel para uso externo)
5 PA
Santyl (ungüento para uso externo)
4
Selenium Sulfide (loción para uso externo)
2 ¨
Stelara (solución para inyección subcutánea)
5 PA
Stelara (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
5 PA
Tacrolimus (ungüento para uso externo)
4 ST
Tazarotene (crema para uso externo)
4 PA
Tazorac (0.05% crem para uso externo)
a 4 PA
Tazorac (0.05% gel para uso externo)
5 PA
Tazorac (0.1% gel para uso externo)
4 PA
Tolak (crema para us externo)
o 4
Tretinoin (crema para uso externo)
4 PA
tRACK82 Última actualización: 1 de octubre de 2019825381
5482
C1
Tretinoin
C1
Tretinoin Microsphere
C1
Zyclara Pump
A1
B1
C1
Aminosyn II
C1
Aminosyn-PF
)C1
Carbaglu
C1
Dextrose
)C1
Dextrose
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Dextrose-NaCl
%
,
,
, )
C1
Dextrose-NaCl
)C1
FreAmine HBC
)C1
HepatAmine
C1
Intralipid
C1
Ionosol-MB in D5W
)
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Tretinoin (0.01% gel para uso externo, 0.025% gel para uso externo)
4 PA
Tretinoin Microsphere (gel para uso externo)
4 PA
Zyclara Pump (crema para uso externo)
5 PA
Electrolitos/minerales/metales/vitaminas
Reemplazos de electrolitos/minerales
Aminosyn II (solución para inyección intravenosa)
4 B/D, PA
Aminosyn-PF (solución para inyección intravenosa
4 B/D, PA
Carbaglu (tableta oral) 5 LA
Dextrose (10% solución para inyección intravenosa
4
Dextrose (5% solución para inyección intravenosa)
4 B/D, PA
Dextrose-NaCl (10-0.2% solución para inyección intravenosa, 10-0.45 solución para inyección intravenosa 2.5-0.45% solución para inyección intravenosa, 5-0.2% solución para inyección intravenosa 5-0.225% solución para inyección intravenosa, 5-0.33% solución para inyección intravenosa 5-0.45% solución para inyección intravenosa
4
Dextrose-NaCl (5-0.9% solución para inyección intravenosa
4 B/D, PA
FreAmine HBC (solución para inyección intravenosa
4 B/D, PA
HepatAmine (solución para inyección intravenosa)
4 B/D, PA
Intralipid (emulsión para inyección intravenosa)
4 B/D, PA
Ionosol-MB in D5W (solución para inyección intravenosa
4
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 8383
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
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C1
Isolyte-P in D5W
)C1
Isolyte-S
C1
KCl in Dextrose-NaCl
C1
KCl-Lactated Ringers-D5W
)C1
Klor-Con 10
C1
Klor-Con M10
C1
Klor-Con M15
C1
Klor-Con M20
C1
Klor-Con
C1
Klor-Con 8
C1
Klor-Con Sprinkle
C1
Levocarnitine
C1
Levocarnitine
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Magnesium Sulfate
C1
Magnesium Sulfate
C1
NephrAmine
C1
Normosol-M in D5W
)C1
Normosol-R in D5W
)C1
Normosol-R pH 7.4
)C1
Nutrilipid
C1
Plasma-Lyte 148
)C1
Plasma-Lyte A
)C1
Plenamine
C1
Potassium Chloride CR
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Isolyte-P in D5W (solución para inyección intravenosa
4
Isolyte-S (solución para inyección intravenosa)
4
KCl in Dextrose-NaCl (inyección)
4
KCl-Lactated Ringers-D5W (solución para inyección intravenosa
4
Klor-Con 10 (tableta oral de liberación prolongada)
3
Klor-Con M10 (tableta oral de liberación prolongada)
2 ¨
Klor-Con M15 (tableta oral de liberación prolongada)
2 ¨
Klor-Con M20 (tableta oral de liberación prolongada)
2 ¨
Klor-Con (paquete oral) 3
Klor-Con 8 (tableta oral de liberación prolongada)
3
Klor-Con Sprinkle (8meq cápsula oral de liberación prolongada)
3
Levocarnitine (1g/10ml solución oral)
3
Levocarnitine (330mg tableta oral)
3
Magnesium Sulfate (50% solución para inyección)
4
Magnesium Sulfate (50% [10ml jeringa] solución para inyección)
4
NephrAmine (solución para inyección intravenosa)
4 B/D, PA
Normosol-M in D5W (solución para inyección intravenosa
4
Normosol-R in D5W (solución para inyección intravenosa
4
Normosol-R pH 7.4 (solución para inyección intravenosa
4
Nutrilipid (emulsión para inyección intravenosa)
4 B/D, PA
Plasma-Lyte 148 (solución para inyección intravenosa
4
Plasma-Lyte A (solución para inyección intravenosa
4
Plenamine (solución para inyección intravenosa)
4 B/D, PA
Potassium Chloride CR (tableta oral de liberación prolongada)
2 ¨
tRACK84 Última actualización: 1 de octubre de 2019845583
5684
C1
Potassium Chloride ER
C1
Potassium Chloride in Dextrose
C1
Potassium Chloride in NaCl
C1
Potassium Chloride in NaCl
)C1
Potassium Chloride
)C1
Potassium Chloride
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Potassium Chloride
C1
Potassium Chloride
C1
Potassium Citrate ER
C1
Premasol
C1
Procalamine
C1
Prosol
)C1
Sodium Chloride
)C1
Sodium Chloride
C1
Sodium Chloride
,
)C1
Sodium Chloride
C1
Sodium Fluoride
C1
Sodium Lactate
)
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Potassium Chloride ER (cápsula oral de liberación prolongada)
2 ¨
Potassium Chloride in Dextrose (solución para inyección intravenosa)
4 B/D, PA
Potassium Chloride in NaCl (20-0.45meq/l-% solución para inyección intravenosa)
4 B/D, PA
Potassium Chloride in NaCl (20-0.9meq/l-% solución para inyección intravenosa, 40-0.9meq/l-% solución para inyección intravenosa
4 B/D, PA
Potassium Chloride (10meq/100ml solución para inyección intravenosa, 20meq/100ml solución para inyección intravenosa, 40meq/100ml solución para inyección intravenosa
4
B/D, PA
Potassium Chloride (2meq/ml solución para inyección intravenosa, 2meq/ml (20ml) solución para inyección intravenosa)
4 B/D, PA
Potassium Chloride (paquete oral)
3
Potassium Chloride (solución oral)
3
Potassium Citrate ER (tableta oral de liberación prolongada)
3
Premasol (solución para inyección intravenosa)
4 B/D, PA
Procalamine (solución para inyección intravenosa)
4 B/D, PA
Prosol (solución para inyección intravenosa
4 B/D, PA
Sodium Chloride (0.45% solución para inyección intravenosa
4
Sodium Chloride (0.9% solución para inyección intravenosa)
4 B/D, PA
Sodium Chloride (3% solución para inyección intravenosa 5% solución para inyección intravenosa
4 B/D, PA
Sodium Chloride (solución para irrigación)
3
Sodium Fluoride (tableta oral)
2 ¨
Sodium Lactate (solución para inyección intravenosa
4
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 8585
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
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C1
TPN Electrolytes
)C1
Travasol
C1
TrophAmine
)B1
C1
Chemet
C1
Deferasirox
C1
Ferriprox
C1
Ferriprox
C1
Jadenu
C1
Jadenu Sprinkle
C1
Kionex
C1
Lokelma
C1
Sodium Polystyrene Sulfonate
C1
Sodium Polystyrene Sulfonate
C1
SPS
C1
Trientine HCl
C1
Veltassa
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
B1
C1
Auryxia
C1
Calcium Acetate
C1
Calcium Acetate
C1
Lanthanum Carbonate
C1
Phoslyra
C1
Sevelamer Carbonate
C1
Sevelamer Carbonate
C1
Velphoro
B1
C1
VP-PNV-DHA
A1
B1
C1
Cuvposa
C1
Dicyclomine HCl
C1
Dicyclomine HCl
C1
Dicyclomine HCl
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
TPN Electrolytes (solución para inyección intravenosa
4
Travasol (solución para inyección intravenosa)
4 B/D, PA
TrophAmine (10% solución para inyección intravenosa
4 B/D, PA
Modificadores de electrolitos/minerales/ metales
Chemet (cápsula oral) 5
Deferasirox (tableta oral soluble)
5 PA
Ferriprox (solución oral)
5 PA
Ferriprox (tableta oral) 5 PA
Jadenu (tableta oral) 5 PA
Jadenu Sprinkle (paquete oral)
5 PA
Kionex (suspensión oral)
3
Lokelma (paquete oral)
4 QL
Sodium Polystyrene Sulfonate (polvo oral)
3
Sodium Polystyrene Sulfonate (suspensión oral)
3
SPS (suspensión oral) 3
Trientine HCl (cápsula oral)
5 PA; QL
Veltassa (paquete oral)
5 QL
Aglutinantes de fosfato
Auryxia (tableta oral) 5 PA
Calcium Acetate (aglutinante de fosfato) (cápsula oral)
3
Calcium Acetate (aglutinante de fosfato) (tableta oral)
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 8787
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
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C1
GaviLyte-N with Flavor Pack
C1
Generlac
C1
Lactulose
C1
PEG-3350-Electrolytes
C1
PEG-3350-NaCl-Na Bicarbonate-KCl
C1
PEG-3350-Electrolytes
C1
Suprep Bowel Prep Kit
C1
TriLyte
B1
C1
Carafate
C1
Misoprostol
C1
Sucralfate
B1
C1
Dexilant
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Esomeprazole Magnesium
C1
Lansoprazole
C1
Omeprazole
C1
Omeprazole
C1
Pantoprazole Sodium
C1
Prilosec
C1
Rabeprazole Sodium
A1
B1
C1
Aralast NP
C1
Cholbam
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
GaviLyte-N with Flavor Pack (solución oral reconstituida)
Esomeprazole Magnesium (cápsula oral de liberación retardada) (Nexium genérico)
3 QL
Lansoprazole (cápsula oral de liberación retardada)
2 QL ¨
Omeprazole (10mg cápsula oral de liberación retardada)
2 QL ¨
Omeprazole (20mg cápsula oral de liberación retardada, 40mg cápsula oral de liberación retardada)
2 ¨
Pantoprazole Sodium (tableta oral de liberación retardada)
1 QL ¨
Prilosec (paquete oral)
4 PA
Rabeprazole Sodium (tableta oral de liberación retardada)
3
Trastorno genético o enzimático: Reemplazo, modificadores, tratamiento
Trastorno genético o deficiencia enzimática: Reemplazo, modificadores, tratamiento
Aralast NP (1000mg solución reconstituida para inyección intravenosa)
5 PA; LA
Cholbam (cápsula oral)
5 PA
tRACK88 Última actualización: 1 de octubre de 2019885987
6088
C1
Creon
C1
Cystadane
C1
Cystagon
C1
Glassia
)
C1
Kuvan
C1
Kuvan
C1
Miglustat
C1
Ocaliva
C1
Orfadin
C1
Orfadin
C1
Prolastin-C
)C1
RAVICTI
C1
Sodium Phenylbutyrate
C1
Sodium Phenylbutyrate
C1
Sucraid
C1
Tegsedi
C1
Zemaira
)
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Zenpep
A1
B1
C1
Myrbetriq
C1
Oxybutynin Chloride ER
C1
Oxybutynin Chloride
C1
Oxybutynin Chloride
C1
Solifenacin Succinate
B1
C1
Alfuzosin HCl ER
C1
Dutasteride
C1
Finasteride
C1
Silodosin
C1
Tamsulosin HCl
C1
Terazosin HCl
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Creon (cápsula oral con partículas de liberación retardada)
3
Cystadane (polvo oral) 5
Cystagon (cápsula oral)
4 LA
Glassia (solución para inyección intravenosa
5 PA; LA
Kuvan (paquete oral) 5 LA
Kuvan (tableta oral soluble)
5 LA
Miglustat (cápsula oral) 5 PA; LA
Ocaliva (tableta oral) 5 PA; QL
Orfadin (cápsula oral) 5 LA
Orfadin (suspensión oral)
5 LA
Prolastin-C (solución reconstituida para inyección intravenosa
5 PA; LA
RAVICTI (líquido oral) 5 LA; QL
Sodium Phenylbutyrate (polvo oral)
5
Sodium Phenylbutyrate (tableta oral)
5
Sucraid (solución oral)
5 LA
Tegsedi (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
5 PA; LA
Zemaira (solución reconstituida para inyección intravenosa
5 PA; LA
Zenpep (cápsula oral con partículas de liberación retardada)
3
Agentes genitourinarios
Antiespasmódicos, urinarios
Myrbetriq (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
3
Oxybutynin Chloride ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
2 QL ¨
Oxybutynin Chloride (jarabe oral)
2 ¨
Oxybutynin Chloride (tableta oral de liberación inmediata)
2 ¨
Solifenacin Succinate (tableta oral)
3 QL
Agentes para la hipertrofia prostática benigna
Alfuzosin HCl ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
2 ¨
Dutasteride (cápsula oral)
3 QL
Finasteride (5mg tableta oral) (Proscar genérico)
1 ¨
Silodosin (cápsula oral) 3 QL
Tamsulosin HCl (cápsula oral)
1 ¨
Terazosin HCl (cápsula oral)
2 ¨
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 8989
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la Etapa sin Cobertura. Para obtener más información, consulte su Evidencia de Cobertura.
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Alclometasone Dipropionate (crema para uso externo)
3
Alclometasone Dipropionate (ungüento para uso externo)
3
Betamethasone Dipropionate Aug (crema para uso externo)
3
Betamethasone Dipropionate Aug (gel para uso externo)
3
Betamethasone Dipropionate Aug (loción para uso externo)
3
Betamethasone Dipropionate Aug (ungüento para uso externo)
3
Betamethasone Dipropionate (crema para uso externo)
3
Betamethasone Dipropionate (loción para uso externo)
3
Betamethasone Dipropionate (ungüento para uso externo)
3
Betamethasone Valerate (crema para uso externo)
3
Betamethasone Valerate (loción para uso externo)
3
Betamethasone Valerate (ungüento para uso externo)
3
Clobetasol Propionate Emollient Base (crema para uso externo)
4
Clobetasol Propionate (crema para uso externo)
4
Clobetasol Propionate (gel para uso externo)
4
Clobetasol Propionate (ungüento para uso externo)
4
tRACK90 Última actualización: 1 de octubre de 2019906189
6290
C1
Clobetasol Propionate
C1
Clobetasol Propionate
C1
Cordran
C1
Cortisone Acetate
C1
Desonide
C1
Desoximetasone
C1
Dexamethasone Intensol
C1
Dexamethasone
C1
Dexamethasone
C1
Fludrocortisone Acetate
C1
Fluocinolone Acetonide
C1
Fluocinolone Acetonide
C1
Fluocinolone Acetonide
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Fluocinolone Acetonide Scalp
C1
Fluocinonide Emulsified Base
C1
Fluocinonide
C1
Fluocinonide
C1
Fluocinonide
C1
Fluticasone Propionate
C1
Fluticasone Propionate
C1
Halobetasol Propionate
C1
Halobetasol Propionate
C1
Hydrocortisone Butyrate
C1
Hydrocortisone
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Clobetasol Propionate (champú para uso externo)
4
Clobetasol Propionate (solución para uso externo)
3
Cordran (cinta para uso externo)
4
Cortisone Acetate (tableta oral)
4
Desonide (ungüento para uso externo)
4
Desoximetasone (crema para uso externo)
4
Dexamethasone Intensol (concentrado oral)
2 ¨
Dexamethasone (tónico oral)
2 ¨
Dexamethasone (tableta oral)
2 ¨
Fludrocortisone Acetate (tableta oral)
2 ¨
Fluocinolone Acetonide (crema para uso externo)
3
Fluocinolone Acetonide (ungüento para uso externo)
3
Fluocinolone Acetonide (solución para uso externo)
3
Fluocinolone Acetonide Scalp (aceite para uso externo)
4
Fluocinonide Emulsified Base (crema para uso externo)
3
Fluocinonide (gel para uso externo)
3
Fluocinonide (ungüento para uso externo)
3
Fluocinonide (solución para uso externo)
3
Fluticasone Propionate (crema para uso externo)
3
Fluticasone Propionate (ungüento para uso externo)
3
Halobetasol Propionate (crema para uso externo)
4
Halobetasol Propionate (ungüento para uso externo)
4
Hydrocortisone Butyrate (ungüento para uso externo)
3
Hydrocortisone (1% crema para uso externo, 2.5% crema para uso externo)
2 ¨
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 9191
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
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C1
Hydrocortisone
C1
Hydrocortisone
C1
Hydrocortisone
C1
Hydrocortisone Valerate
C1
Hydrocortisone Valerate
C1
Methylprednisolone
C1
Methylprednisolone
C1
Mometasone Furoate
C1
Mometasone Furoate
C1
Mometasone Furoate
C1
Prednicarbate
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Prednicarbate
C1
Prednisolone
C1
Prednisolone Sodium Phosphate
C1
Prednisone Intensol
C1
Prednisone
C1
Prednisone
C1
Prednisone
C1
Triamcinolone Acetonide
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Hydrocortisone (2.5% loción para uso externo)
3
Hydrocortisone (1% ungüento para uso externo, 2.5% ungüento para uso externo)
2 ¨
Hydrocortisone (tableta oral)
3
Hydrocortisone Valerate (crema para uso externo)
4
Hydrocortisone Valerate (ungüento para uso externo)
4
Methylprednisolone (tableta oral)
2 ¨
Methylprednisolone (tableta oral, paquete de tratamiento)
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 9393
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
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C1
Androderm
C1
Danazol
C1
Oxandrolone
C1
Oxandrolone
C1
Testosterone Cypionate
C1
Testosterone Enanthate
C1
Testosterone
C1
Testosterone
B1
C1
Altavera
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Alyacen 1/35
C1
Amethia Lo
C1
Amethia
C1
Apri
C1
Aranelle
C1
Ashlyna
C1
Aubra
C1
Aviane
C1
Balziva
C1
Blisovi 24 Fe
C1
Blisovi Fe 1.5/30
C1
Briellyn
C1
Camrese Lo
C1
Caziant
C1
Climara Pro
C1
Cryselle-28
C1
Cyclafem 1/35
C1
Cyclafem 7/7/7
C1
Cyred
C1
Delyla
C1
Depo-Estradiol
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Androderm (parche transdérmico 24 horas)
3 QL
Danazol (cápsula oral) 4
Oxandrolone (10mg tableta oral)
4 PA; QL
Oxandrolone (2.5mg tableta oral)
3 PA; QL
Testosterone Cypionate (solución para inyección intramuscular)
2 ¨
Testosterone Enanthate (solución para inyección intramuscular)
3
Testosterone (25mg/ 2.5g 1% gel transdérmico, 50mg/ 5g 1% gel transdérmico), Testosterone Pump (1% gel transdérmico)
3
Testosterone (20.25mg/1.25g 1.62% gel transdérmico, 40.5mg/2.5g 1.62% gel transdérmico), Testosterone Pump (1.62% gel transdérmico)
4
Estrógenos
Altavera (tableta oral) 4
Alyacen 1/35 (tableta oral)
4
Amethia Lo (tableta oral)
4
Amethia (tableta oral) 4
Apri (tableta oral) 4
Aranelle (tableta oral) 4
Ashlyna (tableta oral) 4
Aubra (tableta oral) 4
Aviane (tableta oral) 4
Balziva (tableta oral) 4
Blisovi 24 Fe (tableta oral)
4
Blisovi Fe 1.5/30 (tableta oral)
4
Briellyn (tableta oral) 4
Camrese Lo (tableta oral)
4
Caziant (tableta oral) 4
Climara Pro (parche transdérmico semanal)
4
Cryselle-28 (tableta oral)
4
Cyclafem 1/35 (tableta oral)
4
Cyclafem 7/7/7 (tableta oral)
4
Cyred (tableta oral) 4
Delyla (tableta oral) 4
Depo-Estradiol (aceite para inyección intramuscular)
4
tRACK94 Última actualización: 1 de octubre de 2019946593
6694
C1
Desogestrel-Ethinyl Estradiol
C1
Drospirenone-Ethinyl Estradiol
C1
Duavee
C1
Elestrin
C1
Emoquette
C1
Enpresse-28
C1
Enskyce
C1
Estarylla
C1
Estradiol
C1
Estradiol
C1
Estradiol
C1
Estradiol
C1
Estradiol Valerate
C1
Estring
C1
Ethynodiol Diacetate-Ethinyl Estradiol
C1
Falmina
C1
Fayosim
C1
Femring
C1
Femynor
C1
Fyavolv
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Gianvi
C1
Hailey 24 Fe
C1
Imvexxy Maintenance Pack
C1
Imvexxy Starter Pack
C1
Introvale
C1
Isibloom
C1
Jasmiel
C1
Jinteli
C1
Juleber
C1
Junel 1.5/30
C1
Junel 1/20
C1
Junel Fe 1.5/30
C1
Junel Fe 1/20
C1
Junel Fe 24
C1
Kaitlib Fe
C1
Kariva
C1
Kelnor 1/35
C1
Kelnor 1/50
C1
Kurvelo
C1
LARIN 1.5/30
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Desogestrel-Ethinyl Estradiol (tableta oral)
4
Drospirenone-Ethinyl Estradiol (tableta oral)
4
Duavee (tableta oral) 4
Elestrin (gel transdérmico)
4
Emoquette (tableta oral)
4
Enpresse-28 (tableta oral)
4
Enskyce (tableta oral) 4
Estarylla (tableta oral) 4
Estradiol (tableta oral) 3
Estradiol (parche transdérmico semanal)
3 QL
Estradiol (crema vaginal)
4
Estradiol (tableta vaginal)
4 QL
Estradiol Valerate (aceite para inyección intramuscular)
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 9595
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
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tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 9797
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
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C1
Yuvafem
C1
Zarah
C1
Zovia 1/35E
B1
C1
Camila
C1
Crinone
C1
Deblitane
C1
Depo-Provera
C1
Errin
C1
Incassia
C1
Lyza
C1
Medroxyprogesterone Acetate
C1
Medroxyprogesterone Acetate
C1
Medroxyprogesterone Acetate
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Megestrol Acetate
C1
Megestrol Acetate
C1
Megestrol Acetate
C1
Nora-BE
C1
Norethindrone Acetate
C1
Norethindrone
C1
Norlyroc
C1
Progesterone Micronized
C1
Sharobel
B1
C1
Osphena
C1
Raloxifene HCl
A1
B1
C1
Levo-T
C1
Levothyroxine Sodium
C1
Levoxyl
C1
Liothyronine Sodium
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Yuvafem (tableta vaginal)
4 QL
Zarah (tableta oral) 4
Zovia 1/35E (28) (tableta oral)
4
Progestinas
Camila (tableta oral) 3
Crinone (gel vaginal) 4 PA
Deblitane (tableta oral) 3
Depo-Provera (400mg/ml suspensión para inyección intramuscular)
4
Errin (tableta oral) 3
Incassia (tableta oral) 3
Lyza (tableta oral) 3
Medroxyprogesterone Acetate (150mg/ml suspensión para inyección intramuscular)
4
Medroxyprogesterone Acetate (150mg/ml jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular)
Egrifta (1mg solución reconstituida para inyección subcutánea)
5 PA; LA
Firmagon (120mg solución reconstituida para inyección subcutánea)
5 PA
Firmagon (80mg solución reconstituida para inyección subcutánea)
4 PA
Leuprolide Acetate (kit para inyección)
4 PA
Lupaneta Pack (kit de combinación)
5 PA
Lupron Depot (1 mes) (kit para inyección intramuscular)
5 PA
Lupron Depot (3 meses) (kit para inyección intramuscular)
5 PA
Lupron Depot (4 meses) (kit para inyección intramuscular)
5 PA
Lupron Depot (6 meses) (kit para inyección intramuscular)
5 PA
Octreotide Acetate (1000mcg/ml solución para inyección, 500mcg/ml solución para inyección)
5 PA
Octreotide Acetate (100mcg/ml solución para inyección, 200mcg/ml solución para inyección, 50mcg/ml solución para inyección)
4 PA
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 9999
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
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C1
Signifor
C1
Somatuline Depot
C1
Somavert
C1
Synarel
C1
Trelstar Mixject
A1
B1
C1
Methimazole
C1
Propylthiouracil
A1
B1
C1
Berinert
)C1
Cinryze
)C1
Firazyr
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Haegarda
C1
Icatibant Acetate
C1
Ruconest
)B1
C1
Azathioprine
C1
Cimzia Prefilled
C1
Cimzia
C1
Cyclosporine Modified
C1
Cyclosporine Modified
C1
Cyclosporine
C1
Enbrel Mini
C1
Enbrel
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Signifor (solución para inyección subcutánea)
5 PA; LA
Somatuline Depot (solución para inyección subcutánea)
5
Somavert (solución reconstituida para inyección subcutánea)
5 PA; LA; QL
Synarel (solución nasal)
5
Trelstar Mixject (suspensión reconstituida para inyección intramuscular)
5 PA
Agentes hormonales, supresores (tiroides)
Agentes antitiroideos
Methimazole (tableta oral)
2 ¨
Propylthiouracil (tableta oral)
2 ¨
Agentes inmunológicos
Agentes para el angioedema
Berinert (kit para inyección intravenosa
5 PA; LA
Cinryze (solución reconstituida para inyección intravenosa
5 PA; LA
Firazyr (solución para inyección subcutánea)
5 PA; QL
Haegarda (solución reconstituida para inyección subcutánea)
5 PA; LA
Icatibant Acetate (solución para inyección subcutánea)
5 PA; QL
Ruconest (solución reconstituida para inyección intravenosa
5 PA; LA
Supresores inmunológicos
Azathioprine (tableta oral)
2 B/D, PA ¨
Cimzia Prefilled (kit para inyección subcutánea)
5 PA
Cimzia (kit para inyección subcutánea)
5 PA
Cyclosporine Modified (cápsula oral)
3 B/D, PA
Cyclosporine Modified (solución oral)
3 B/D, PA
Cyclosporine (cápsula oral)
3 B/D, PA
Enbrel Mini (cartucho con solución para inyección subcutánea)
5 PA
Enbrel (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
5 PA
tRACK100 Última actualización: 1 de octubre de 20191007199
7210
C1
Enbrel
C1
Enbrel SureClick
C1
Envarsus XR
C1
Gengraf
C1
Gengraf
C1
Humira Pediatric Crohns Start
C1
Humira Pen
C1
Humira Pen Crohns Disease Starter
C1
Humira Pen Psoriasis Starter
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Humira
C1
Kineret
C1
Methotrexate
C1
Methotrexate Sodium
C1
Methotrexate Sodium
C1
Mycophenolate Mofetil
C1
Mycophenolate Mofetil
C1
Mycophenolate Mofetil
C1
Mycophenolate Sodium
C1
Orencia ClickJect
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Enbrel (solución reconstituida para inyección subcutánea)
5 PA
Enbrel SureClick (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)
5 PA
Envarsus XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
4 B/D, PA
Gengraf (cápsula oral) 3 B/D, PA
Gengraf (solución oral) 3 B/D, PA
Humira Pediatric Crohns Start (kit de jeringa precargada para inyección subcutánea)
5 PA
Humira Pen (kit de pluma precargada para inyección subcutánea)
5 PA
Humira Pen Crohns Disease Starter (kit de pluma precargada para inyección subcutánea)
5 PA
Humira Pen Psoriasis Starter (kit de pluma precargada para inyección subcutánea)
5 PA
0
Humira (kit de jeringa precargada para inyección subcutánea)
5 PA
Kineret (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
5 PA
Methotrexate (tableta oral)
2 ¨
Methotrexate Sodium (50mg/2ml jeringa precargada con solución para inyección)
2 ¨
Methotrexate Sodium (50mg/2ml solución para inyección)
Mycophenolate Sodium (tableta oral de liberación retardada)
4 B/D, PA
Orencia ClickJect (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)
5 PA
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 101101
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
10
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C1
Orencia
C1
Prograf
C1
Rasuvo
C1
Sandimmune
C1
Simponi
C1
Simponi
C1
Sirolimus
C1
Sirolimus
C1
Tacrolimus
C1
Trexall
C1
Xatmep
C1
Xeljanz
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Xeljanz XR
C1
Zortress
B1
C1
Flebogamma DIF
)C1
Gammagard
C1
Gammagard S/D Less IgA
)C1
Gammaked
C1
Gammaplex
,
,
C1
Gamunex-C
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Orencia (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
5 PA
Prograf (paquete oral) 5 B/D, PA
Rasuvo (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)
4 PA
Sandimmune (solución oral)
4 B/D, PA
Simponi (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)
5 PA
Simponi (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
5 PA
Sirolimus (solución oral)
5 B/D, PA
Sirolimus (tableta oral) 4 B/D, PA
Tacrolimus (cápsula oral)
3 B/D, PA
Trexall (tableta oral) 4
Xatmep (solución oral)
4 PA
Xeljanz (tableta oral de liberación inmediata)
5 PA; QL
1
Xeljanz XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
5 PA; QL
Zortress (tableta oral) 5 B/D, PA
Agentes de inmunización, pasivos
Flebogamma DIF (5g/ 50ml solución para inyección intravenosa
5 PA
Gammagard (2.5g/ 25ml solución para inyección)
5 PA
Gammagard S/D Less IgA (solución reconstituida para inyección intravenosa
5 PA
Gammaked (1g/10ml solución para inyección)
5 PA
Gammaplex (10g/ 100ml solución para inyección intravenosa 10g/200ml solución para inyección intravenosa, 20g/ 200ml solución para inyección intravenosa 5g/50ml solución para inyección intravenosa)
5
PA
Gamunex-C (1g/10ml solución para inyección)
5 PA
tRACK102 Última actualización: 1 de octubre de 201910273
7410
C1
Octagam
C1
Panzyga
C1
Privigen
)C1
Varizig
B1
C1
Actemra ACTPen
C1
Actemra
C1
Actimmune
C1
Arcalyst
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Benlysta
C1
Benlysta
C1
Leflunomide
C1
Otezla
C1
Otezla
C1
Ridaura
C1
Xolair
C1
Xolair
B1
C1
ActHIB
C1
Adacel
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Octagam (1g/20ml solución para inyección intravenosa, 2g/20ml solución para inyección intravenosa)
5 PA
Panzyga (solución para inyección intravenosa)
5 PA
Privigen (20g/200ml solución para inyección intravenosa
5 PA
Varizig (solución para inyección intramuscular)
5
Inmunomoduladores
Actemra ACTPen (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)
5 PA
Actemra (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
5 PA
Actimmune (solución para inyección subcutánea)
5 LA
Arcalyst (solución reconstituida para inyección subcutánea)
5 PA; LA
2
Benlysta (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)
5 PA
Benlysta (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
5 PA
Leflunomide (tableta oral)
2 ¨
Otezla (tableta oral) 5 PA; LA
Otezla (tableta oral, paquete de tratamiento)
5 PA; LA
Ridaura (cápsula oral) 5
Xolair (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
5 PA; LA
Xolair (solución reconstituida para inyección subcutánea)
5 PA; LA
Vacunas
ActHIB (solución reconstituida para inyección intramuscular)
3
Adacel (suspensión para inyección intramuscular)
3
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 103103
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
10
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C1
BCG Vaccine
C1
Bexsero
C1
Boostrix
C1
Daptacel
C1
Diphtheria-Tetanus Toxoids DT
C1
Engerix-B
n
C1
Gardasil 9
C1
Gardasil 9
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Havrix
C1
Hiberix
C1
Imovax Rabies
C1
Infanrix
C1
IPOL
C1
Ixiaro
C1
Kinrix
C1
Menactra
C1
Menveo
C1
M-M-R II
C1
Pediarix
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
BCG Vaccine (inyección)
3
Bexsero (jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular)
3
Boostrix (5-2.5-18.5 suspensión para inyección intramuscular, 5-2.5-18.5 [0.5ml jeringa] suspensión para inyección intramuscular)
3
Daptacel (suspensión para inyección intramuscular)
3
Diphtheria-Tetanus Toxoids DT (suspensión para inyección intramuscular)
3
Engerix-B (suspensió para inyección)
3 B/D, PA
Gardasil 9 (suspensión para inyección intramuscular)
3
Gardasil 9 (jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular)
3
3
Havrix (suspensión para inyección intramuscular)
3 PA
Hiberix (solución reconstituida para inyección)
3
Imovax Rabies (inyectable para inyección intramuscular)
3 B/D, PA
Infanrix (suspensión para inyección intramuscular)
3
IPOL (inyección) 3
Ixiaro (suspensión para inyección intramuscular)
3
Kinrix (suspensión para inyección intramuscular)
3
Menactra (inyectable para inyección intramuscular)
3
Menveo (solución reconstituida para inyección intramuscular)
3
M-M-R II (inyectable para inyección subcutánea)
3
Pediarix (suspensión para inyección intramuscular)
3
tRACK104 Última actualización: 1 de octubre de 201910475
7610
C1
Pedvax HIB
C1
ProQuad
C1
Quadracel
C1
RabAvert
C1
Recombivax HB
C1
Rotarix
C1
RotaTeq
C1
Shingrix
C1
TDVAX
C1
Tenivac
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Trumenba
C1
Twinrix
C1
Typhim Vi
C1
VAQTA
C1
Varivax
C1
YF-Vax
C1
Zostavax
A1
B1
C1
Apriso
C1
Balsalazide Disodium
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Pedvax HIB (suspensión para inyección intramuscular)
3
ProQuad (suspensión reconstituida para inyección subcutánea)
3
Quadracel (suspensión para inyección intramuscular)
3
RabAvert (suspensión reconstituida para inyección intramuscular)
3 B/D, PA
Recombivax HB (suspensión para inyección)
3 B/D, PA
Rotarix (suspensión oral reconstituida)
3
RotaTeq (solución oral)
3
Shingrix (suspensión reconstituida para inyección intramuscular)
3 PA
TDVAX (suspensión para inyección intramuscular)
3
Tenivac (inyectable para inyección intramuscular)
3
4
Trumenba (jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular)
3
Twinrix (jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular)
3
Typhim Vi (solución para inyección intramuscular)
3
VAQTA (suspensión para inyección intramuscular)
3 PA
Varivax (inyectable para inyección subcutánea)
3
YF-Vax (inyectable para inyección subcutánea)
3
Zostavax (suspensión reconstituida para inyección subcutánea)
4 PA
Agentes para la enfermedad inflamatoria intestinal
Aminosalicilatos
Apriso (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
3 QL
Balsalazide Disodium (cápsula oral)
4
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 105105
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
10
¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la Etapa sin Cobertura. Para obtener más información, consulte su Evidencia de Cobertura.
Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
C1
Canasa
C1
Dipentum
C1
Mesalamine
C1
Mesalamine
C1
Mesalamine
C1
Pentasa
B1
C1
Budesonide ER
C1
Budesonide
C1
Colocort
C1
Hydrocortisone
C1
Procto-Med HC
C1
Procto-Pak
C1
Proctosol HC
C1
Proctozone-HC
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
B1
C1
Sulfasalazine
C1
Sulfasalazine
A1
B1
C1
Alendronate Sodium
C1
Alendronate Sodium
C1
Binosto
C1
Calcitonin Salmon
C1
Calcitriol
C1
Calcitriol
C1
Cinacalcet HCl
C1
Cinacalcet HCl
C1
Doxercalciferol
C1
Forteo
C1
Ibandronate Sodium
C1
Natpara
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Canasa (supositorio rectal)
5
Dipentum (cápsula oral)
5
Mesalamine (1.2g tableta oral de liberación retardada) (Lialda genérico)
3 QL
Mesalamine (enema rectal)
4 QL
Mesalamine (supositorio rectal)
5
Pentasa (cápsula oral de liberación prolongada)
4 QL
Glucocorticoides
Budesonide ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
5 ST
Budesonide (cápsula oral con partículas de liberación retardada)
4
Colocort (enema rectal) 4
Hydrocortisone (enema rectal)
4
Procto-Med HC (crema rectal)
2 ¨
Procto-Pak (crema rectal)
2 ¨
Proctosol HC (crema rectal)
2 ¨
Proctozone-HC (crema rectal)
2 ¨
5
Sulfonamidas
Sulfasalazine (tableta oral de liberación inmediata)
2 ¨
Sulfasalazine (tableta oral de liberación retardada)
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 107107
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
10
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C1
Polymyxin B-Trimethoprim
C1
Pred-G
C1
Pred-G S.O.P.
C1
Proparacaine HCl
C1
Restasis
C1
Rhopressa
C1
Sulfacetamide-Prednisolone
C1
TobraDex
C1
TobraDex ST
C1
Tobramycin-Dexamethasone
C1
Xiidra
B1
C1
Alocril
C1
Alomide
C1
Azelastine HCl
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Bepreve
C1
Cromolyn Sodium
C1
Epinastine HCl
C1
Olopatadine HCl
C1
Pazeo
B1
C1
Alphagan P
C1
Apraclonidine HCl
C1
Azopt
C1
Betaxolol HCl
C1
Betimol
C1
Brimonidine Tartrate
C1
Brimonidine Tartrate
C1
Carteolol HCl
C1
Combigan
C1
Cosopt PF
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Polymyxin B-Trimethoprim (solución oftálmica)
2 ¨
Pred-G (suspensión oftálmica)
4
Pred-G S.O.P. (ungüento oftálmico)
4
Proparacaine HCl (solución oftálmica)
2 ¨
Restasis (emulsión oftálmica)
3 QL
Rhopressa (solución oftálmica)
3 ST
Sulfacetamide-Prednisolone (solución oftálmica)
2 ¨
TobraDex (ungüento oftálmico)
3
TobraDex ST (suspensión oftálmica)
4
Tobramycin-Dexamethasone (suspensión oftálmica)
3
Xiidra (solución oftálmica)
4 QL
Agentes antialérgicos oftálmicos
Alocril (solución oftálmica)
4
Alomide (solución oftálmica)
4
Azelastine HCl (solución oftálmica)
3
7
Bepreve (solución oftálmica)
4
Cromolyn Sodium (solución oftálmica)
2 ¨
Epinastine HCl (solución oftálmica)
3
Olopatadine HCl (solución oftálmica)
3
Pazeo (solución oftálmica)
3
Agentes antiglaucoma oftálmicos
Alphagan P (0.1% solución oftálmica)
3
Apraclonidine HCl (solución oftálmica)
3
Azopt (suspensión oftálmica)
3
Betaxolol HCl (solución oftálmica)
3
Betimol (solución oftálmica)
4
Brimonidine Tartrate (0.15% solución oftálmica)
4
Brimonidine Tartrate (0.2% solución oftálmica)
2 ¨
Carteolol HCl (solución oftálmica)
2 ¨
Combigan (solución oftálmica)
3
Cosopt PF (solución oftálmica)
4
tRACK108 Última actualización: 1 de octubre de 201910879
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 109109
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
10
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Arnuity Ellipta (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)
3 QL
tRACK110 Última actualización: 1 de octubre de 201911081
8211
C1
Budesonide
C1
Flovent Diskus
C1
Flovent HFA
C1
Flunisolide
C1
Fluticasone Propionate
C1
Mometasone Furoate
B1
C1
Montelukast Sodium
C1
Montelukast Sodium
C1
Montelukast Sodium
C1
Zafirlukast
C1
Zileuton ER
C1
Zyflo
B1
C1
Atrovent HFA
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Incruse Ellipta
C1
Ipratropium Bromide
C1
Ipratropium Bromide
C1
Lonhala Magnair Refill Kit
C1
Spiriva HandiHaler
C1
Spiriva Respimat
B1
C1
Albuterol Sulfate
C1
Albuterol Sulfate
C1
Albuterol Sulfate
C1
Epinephrine
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Budesonide (suspensión para inhalación)
4 B/D, PA
Flovent Diskus (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)
3 QL
Flovent HFA (aerosol para inhalación)
3 QL
Flunisolide (solución nasal)
1 ¨
Fluticasone Propionate (suspensión nasal)
2 ¨
Mometasone Furoate (suspensión nasal)
4
Antileucotrienos
Montelukast Sodium (paquete oral)
2 QL ¨
Montelukast Sodium (tableta oral)
1 QL ¨
Montelukast Sodium (tableta oral masticable)
2 QL ¨
Zafirlukast (tableta oral) 3 QL
Zileuton ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)
5 ST
Zyflo (tableta oral de liberación inmediata)
5 ST
Broncodilatadores, anticolinérgicos
Atrovent HFA (solución en aerosol para inhalación)
4
0
Incruse Ellipta (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)
3 QL
Ipratropium Bromide (solución para inhalación)
2 B/D, PA ¨
Ipratropium Bromide (solución nasal)
2 ¨
Lonhala Magnair Refill Kit (solución para inhalación)
5 QL
Spiriva HandiHaler (cápsula para inhalación)
3 QL
Spiriva Respimat (solución en aerosol para inhalación)
3 QL
Broncodilatadores, simpaticomiméticos
Albuterol Sulfate (solución para nebulizador para inhalación)
2 B/D, PA ¨
Albuterol Sulfate (jarabe oral)
4
Albuterol Sulfate (tableta oral de liberación inmediata)
4
Epinephrine (autoinyectable con solución para inyección)
3 QL
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 111111
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
11
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C1
EpiPen 2-Pak
C1
EpiPen Jr 2-Pak
C1
Levalbuterol HCl
C1
Metaproterenol Sulfate
C1
Perforomist
C1
ProAir HFA
C1
ProAir RespiClick
C1
Serevent Diskus
B1
C1
Bethkis
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Cayston
C1
Orkambi
C1
Orkambi
C1
TOBI Podhaler
C1
Tobramycin
B1
C1
Cromolyn Sodium
B1
C1
Daliresp
C1
Theophylline ER
C1
Theophylline ER
C1
Theophylline
B1
C1
Adempas
C1
Alyq
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
EpiPen 2-Pak (autoinyectable con solución para inyección)
3 QL
EpiPen Jr 2-Pak (autoinyectable con solución para inyección)
3 QL
Levalbuterol HCl (solución para nebulizador para inhalación)
4 B/D, PA
Metaproterenol Sulfate (jarabe oral)
4
Perforomist (solución para nebulizador para inhalación)
4 B/D, PA; QL
ProAir HFA (solución en aerosol para inhalación)
3
ProAir RespiClick (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)
3
Serevent Diskus (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)
3 QL
Agentes para la fibrosis quística
Bethkis (solución para nebulizador para inhalación)
5 B/D, PA; QL
1
Cayston (solución reconstituida para inhalación)
5 PA; LA
Orkambi (paquete oral)
5 PA; LA; QL
Orkambi (tableta oral) 5 PA; LA; QL
TOBI Podhaler (cápsula para inhalación)
5 PA; QL
Tobramycin (solución para nebulizador para inhalación)
5 B/D, PA; QL
Estabilizadores de mastocitos
Cromolyn Sodium (solución para nebulizador para inhalación)
3 B/D, PA
Inhibidores de la fosfodiesterasa, enfermedades de las vías respiratorias
Daliresp (tableta oral) 4 PA; QL
Theophylline ER (300mg tableta oral de liberación prolongada 12 horas)
2 ¨
Theophylline ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
2 ¨
Theophylline (solución oral)
2 ¨
Antihipertensivos pulmonares
Adempas (tableta oral)
5 PA; LA
Alyq (tableta oral) 5 PA; QL
tRACK112 Última actualización: 1 de octubre de 201911283
8411
C1
Ambrisentan
C1
Bosentan
C1
Opsumit
C1
Orenitram
C1
Orenitram
C1
Sildenafil Citrate
C1
Tadalafil
C1
Tracleer
C1
Ventavis
B1
C1
Esbriet
C1
Esbriet
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Ofev
B1
C1
Acetylcysteine
C1
Advair Diskus
C1
Advair HFA
C1
Anoro Ellipta
C1
Bevespi Aerosphere
C1
Breo Ellipta
C1
Combivent Respimat
C1
Dulera
C1
Dymista
C1
Fluticasone-Salmeterol
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Ambrisentan (tableta oral)
5 PA; LA; QL
Bosentan (tableta oral) 5 PA; LA; QL
Opsumit (tableta oral) 5 PA; LA
Orenitram (0.125mg tableta oral de liberación prolongada)
4 PA; LA
Orenitram (0.25mg tableta oral de liberación prolongada, 1mg tableta oral de liberación prolongada, 2.5mg tableta oral de liberación prolongada, 5mg tableta oral de liberación prolongada)
Advair Diskus (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)
3 QL
Advair HFA (aerosol para inhalación)
3 QL
Anoro Ellipta (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)
3 QL
Bevespi Aerosphere (aerosol para inhalación)
3 QL
Breo Ellipta (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)
3 QL
Combivent Respimat (solución en aerosol para inhalación)
3 QL
Dulera (aerosol para inhalación)
4 QL
Dymista (suspensión nasal)
4
Fluticasone-Salmeterol (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)
3 QL
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 113113
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
11
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C1
Ipratropium-Albuterol
C1
Kalydeco
C1
Kalydeco
C1
Nucala
C1
Nucala
C1
Nucala
C1
Pulmozyme
C1
Stiolto Respimat
C1
Symbicort
C1
Trelegy Ellipta
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Wixela Inhub
A1
B1
C1
Baclofen
C1
Chlorzoxazone
C1
Cyclobenzaprine HCl
C1
Cyclobenzaprine HCl
C1
Dantrolene Sodium
C1
Tizanidine HCl
A1
B1
C1
Temazepam
C1
Zaleplon
C1
Zolpidem Tartrate
B1
C1
Belsomra
C1
Hetlioz
C1
Modafinil
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Ipratropium-Albuterol (solución para inhalación)
1 B/D, PA ¨
Kalydeco (paquete oral)
5 PA; LA; QL
Kalydeco (tableta oral)
5 PA; LA; QL
Nucala (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)
5 PA; LA; QL
Nucala (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
5 PA; LA; QL
Nucala (solución reconstituida para inyección subcutánea)
5 PA; LA; QL
Pulmozyme (solución para inhalación)
5 B/D, PA; QL
Stiolto Respimat (solución en aerosol para inhalación)
3 QL
Symbicort (aerosol para inhalación)
3 QL
Trelegy Ellipta (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)
3 QL
3
Wixela Inhub (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración) (Advair genérico)
Zolpidem Tartrate (tableta oral de liberación inmediata)
2 QL ¨
Trastornos del sueño, otros
Belsomra (tableta oral)
3 QL
Hetlioz (cápsula oral) 5 PA; LA; QL
Modafinil (tableta oral) 4 PA; QL
tRACK114 Última actualización: 1 de octubre de 201911485
8611
C1
Ramelteon
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Xyrem
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Ramelteon (tableta oral)
4 QL
4
Xyrem (solución oral) 5 PA; LA; QL
tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 115115
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
Medicamentos cubiertos con límite de cantidad (QL)Esta lista muestra los medicamentos que tienen un límite de cantidad. Algunos medicamentos vienen en varias concentraciones, y cada una podría tener un límite de cantidad diferente. Si los límites de cantidad de un medicamento varían según la concentración, las diferentes concentraciones aparecen en renglones separados. Estos límites pueden aplicarse para proteger su seguridad.
El plan solamente cubrirá una cierta cantidad de estos medicamentos o solamente cubrirá estos medicamentos durante una cierta cantidad de días. Para obtener más información sobre los límites de cantidad, hable con su médico o farmacéutico. También puede llamar a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
Los medicamentos están en orden alfabético en el cuadro a continuación. track
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Abacavir Sulfate (solución oral) Máximo de 32ml por día
Abacavir Sulfate (tableta oral) Máximo de 2 tabletas por día
Abacavir Sulfate-Lamivudine (tableta oral) Máximo de 1 tableta por día
Abacavir-Lamivudine-Zidovudine (tableta oral) Máximo de 2 tabletas por día
Abiraterone Acetate (tableta oral) Máximo de 4 tabletas por día
Acarbose (100mg tableta oral) Máximo de 3 tabletas por día
Acarbose (25mg tableta oral) Máximo de 12 tabletas por día
Acarbose (50mg tableta oral) Máximo de 6 tabletas por día
Acetaminophen-Codeine (120-12mg/5ml Máximo de 150ml por día
solución oral) Acetaminophen-Codeine (300-15mg tableta oral, 300-30mg tableta oral, 300-60mg tableta Máximo de 13 tabletas por día oral)
Acyclovir (ungüento para uso externo) Máximo de 1 tubo (30 gramos) cada 30 días
Advair Diskus (polvo en aerosol para Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 inhalación activado por la respiración) días
Máximo de 1 inhalador (12 gramos) cada 30 Advair HFA (aerosol para inhalación)
días Aimovig (140mg/ml autoinyectable con
Máximo de 1ml (1 pluma) cada 30 días solución para inyección subcutánea) Aimovig (70mg/ml autoinyectable con
Máximo de 2ml cada 30 días solución para inyección subcutánea)
Albendazole (tableta oral) Máximo de 16 tabletas por día
Alecensa (cápsula oral) Máximo de 8 cápsulas por día
Alendronate Sodium (10mg tableta oral, 40mg Máximo de 1 tableta por día
tableta oral, 5mg tableta oral)
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
track116 1 1116
Límite de cantidad
Máximo de 8 tabletas cada 28 días
Máximo de 4 tabletas cada 28 días
l ) Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 5 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 1 paquete (30 tabletas) cada 30 días
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
a Máximo de 2 cápsulas por día
bg
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 parche por día
Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días
)Máximo de 3ml por día
da Máximo de 4 cápsulas por día
Última actualización: 1 d 117
Nombre del medica
Alendronate Sodium (3
e octubr
mento
5mg ta
e de 2019 2
bleta oral)
Alendronate Sodium (70mg tableta oral)
Aliskiren Fumarate (tab eta oral
Alprazolam (0.25mg tableta oral de liberación inmediata, 0.5mg tableta oral de liberación inmediata, 1mg tableta oral de liberación inmediata)Alprazolam (2mg tableta oral de liberación inmediata)Alunbrig (180mg tableta oral, 90mg tableta oral)
Alunbrig (30mg tableta oral)
Alunbrig (tableta oral, paquete de tratamiento)
Alyq (tableta oral)
Ambrisentan (tableta oral)
Amitiza (cápsula oral)
Amlodipine-Atorvastatin (tableta oral)
Amlodipine-Benazepril (cápsula oral)
Amlodipine-Olmesartan (tableta oral)
Amlodipine-Valsartan (tableta oral)
Amlodipine-Valsartan-HCTZ (tableta oral)
Amphetamine-Dextroamphetamine ER (cápsuloral de liberación prolongada 24 horas)Amphetamine-Dextroamphetamine (10mg tableta oral, 12.5mg ta leta oral, 15mg tableta oral, 30mg tableta oral, 5mg tableta oral, 7.5mtableta oral)Amphetamine-Dextroamphetamine (20mg tableta oral)Ampyra (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)
Androderm (parche transdérmico 24 horas)
Anoro Ellipta (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)Apokyn (cartucho con solución para inyección subcutáneaApriso (cápsula oral de liberación prolonga24 horas)
Buprenorphine HCl-Naloxone HCl (12-3mg película sublingual, 4-1mg película sublingual)Buprenorphine HCl-Naloxone HCl (2-0.5mg película sublingual, 8-2mg película sublingual)Buprenorphine HCl-Naloxone HCl (tableta sublingual)
Buprenorphine (parche transdérmico semanal
Butalbital-Acetaminophen-Caffeine (tableta ora
Butalbital-Aspirin-Caffeine (cápsula oral)
Butorphanol Tartrate (solución nasal)
Bydureon BCise (autoinyectable para inyección subcutáneaBydureon (pluma precargada para inyecciósubcutánea)Byetta 10mcg Pen (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
Letra remarcada = Medicamento de marca
1194
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
Máximo de 1 pluma (1.2ml) cada 30 días
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 kit por día
a Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
u Máximo de 1 frasco cada 28 días
Máximo de 2 cápsulas por día
g Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 9 tabletas por día
a Máximo de 3 tabletas por día
a Máximo de 2 tabletas por día
) Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 1 tableta por día
ta Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 16ml por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 10 tabletas por día
al Máximo de 4 tabletas por día
120 120
Nombre del medica
Byetta 5mcg Pen (plu
mento
ma prec
5
argada con solución para inyección subcutánea)Bystolic (10mg tableta oral, 2.5mg tableta oral, 5mg tableta oral)
Colchicine (0.6mg cápsula oral) (equivalenta la marca Mitigare)Colchicine (0.6mg tableta oral) (equivalente a lmarca Colcrys)
Colcrys (tableta oral)
Combivent Respimat (solución en aerosol para inhalación)
Complera (tableta oral)
Copiktra (cápsula oral
Corlanor (solución oral)
Corlanor (tableta oral)
Cotellic (tableta oral)
Crixivan (200mg cápsula oral
Crixivan (400mg cápsula oral
Cycloset (tableta oral)
Dalfampridine ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)
Daliresp (tableta oral)
Daurismo (100mg tableta oral)
Daurismo (25mg tableta oral)
Delstrigo (tableta oral)
Denavir (crema para uso externo)
Letra remarcada = Medicamento de marca
1216
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
Máximo de 1 tableta por día
q Máximo de 4 tabletas por día
al
) Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 2 tabletas por día
a Máximo de 6 cápsulas por día
a Máximo de 4 cápsulas por día
Máximo de 3 cápsulas por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 8ml por día
, Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 2 parches por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 90 gramos cada 30 días
Máximo de 3 cápsulas por día
Máximo de 4 cápsulas por día
122 122
Nombre del medica
Descovy (tableta oral)
mento
7
Desvenlafaxine Succinate ER (100mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas) (Pristigenérico)Desvenlafaxine Succinate ER (25mg tableta orde liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas(Pristiq genérico)Dexilant (cápsula oral de liberación retardada)
Dexmethylphenidate HCl (tableta oral)
Dextroamphetamine Sulfate ER (10mg cápsuloral de liberación prolongada 24 horas)Dextroamphetamine Sulfate ER (15mg cápsuloral de liberación prolongada 24 horas)Dextroamphetamine Sulfate ER (5mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
Duloxetine HCl (20mg cápsula oral con partículas de liberación retardada, 30mg cápsula oral con partículas de liberación retardada, 60mg cápsula oral con partículas dliberación retardada)
Dutasteride (cápsula oral)
Econazole Nitrate (crema para uso externo)
Edarbi (tableta oral)
Edarbyclor (tableta oral)
Edurant (tableta oral)
Efavirenz (cápsula oral)
Efavirenz (tableta oral)
Eliquis (tableta oral)
Eliquis Starter Pack (tableta oral)
Embeda (100-4mg cápsula oral de liberacióprolongada)Embeda (20-0.8mg cápsula oral de liberacióprolongada, 80-3.2mg cápsula oral de liberación prolongadaEmbeda (30-1.2mg cápsula oral de liberacióprolongada, 50-2mg cápsula oral de liberación prolongadaEmbeda (60-2.4mg cápsula oral de liberacióprolongada)
Epinephrine (autoinyectable con solución parainyección)EpiPen 2-Pak (autoinyectable con solución para inyección)EpiPen Jr 2-Pak (autoinyectable con soluciópara inyección)
Flovent Diskus (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)Flovent HFA (110mcg/aplicación aerosol para inhalación)Flovent HFA (220mcg/aplicación aerosol para inhalación)Flovent HFA (44mcg/aplicación aerosol parinhalación)Fluticasone-Salmeterol (100-50mcg/dosis polven aerosol para inhalación activado por la respiración, 250-50mcg/dosis polvo en aerosopara inhalación activado por la respiración, 500-50mcg/dosis polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración) (Advair genérico)Fluticasone-Salmeterol (113-14mcg/aplicaciónpolvo en aerosol para inhalación activado por lrespiración, 232-14mcg/aplicación polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración, 55-14mcg/aplicación polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración) (equivalente a la marca AirDuo)
Fluvastatin Sodium (20mg cápsula oral)
Fluvastatin Sodium (40mg cápsula oral)
Forteo (solución para inyección subcutánea
Fosamprenavir Calcium (tableta oral)
Letra remarcada = Medicamento de marca
12510
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
)Máximo de 2 ampolletas por día
e 2 )
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 2 frascos (200ml) cada 30 días
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 paquete (30 cápsulas) cada 30 días
Máximo de 1 jeringa (1ml) por día
Máximo de 12 jeringas (12ml) cada 28 días
Máximo de 1 jeringa (1ml) por día
Máximo de 12 jeringas (12ml) cada 28 días
Máximo de 8 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
bMáximo de 8 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 8 tabletas por día
Máximo de 8 tabletas por día
al, Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
126 126
Nombre del medica
Fosinopril Sodium (tabl
mento
eta oral)
11
Fosinopril Sodium-HCTZ (tableta oral)
Fuzeon (solución reconstituida para inyección subcutáneaGalantamine Hydrobromide ER (cápsula oral dliberación prolongada 4 horas
Galantamine Hydrobromide (solución oral)
Galantamine Hydrobromide (tableta oral)
Genvoya (tableta oral)
Gilenya (0.5mg cápsula oral)
Glatiramer Acetate (20mg/ml jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)Glatiramer Acetate (40mg/ml jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)Glatopa (20mg/ml jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)Glatopa (40mg/ml jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
Glimepiride (1mg tableta oral)
Glimepiride (2mg tableta oral)
Glimepiride (4mg tableta oral)
Glipizide ER (10mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas)Glipizide ER (2.5mg ta leta oral de liberación prolongada 24 horas)Glipizide ER (5mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas)Glipizide (10mg tableta oral de liberación inmediata)Glipizide (5mg tableta oral de liberación inmediata)Glipizide-Metformin HCl (2.5-250mg tableta oral)Glipizide-Metformin HCl (2.5-500mg tableta or5-500mg tableta oral)
Glyxambi (tableta oral)
Granisetron HCl (tableta oral)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Última actualización: 1 de octubre de 201911
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
Máximo de 1 cápsula por día
ml Máximo de 180ml por día
Máximo de 12 tabletas por día
Máximo de 5 tabletas por día
2 Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 50ml por día
Máximo de 8 tabletas por día
Máximo de 6 tabletas por día
e Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta cada 28 días
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 9ml por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 4 cápsulas por día
) Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 óvulo vaginal por día
Máximo de 1 óvulo vaginal por día
Máximo de 1 inhalador (30 blísteres) cada 30 días
) Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 28 cápsulas (1 paquete) cada 28 días
Máximo de 4 tabletas por día
Última actualización: 1 d 127
Nombre del medica
Hetlioz (cápsula oral)
e octubr
mento
e de 2019 12
Hydrocodone-Acetaminophen (7.5-325mg/15solución oral)Hydrocodone-Acetaminophen (10-325mg tableta oral, 5-325mg tableta oral, 7.5-325mg tableta oral)Hydrocodone-Ibuprofen (7.5-200mg tableta oral)Hydromorphone HCl ER (tableta oral de liberación prolongada 4 horas, disuasivo del abuso de sustancias)
Hydromorphone HCl (1mg/ml líquido oral)
Hydromorphone HCl (2mg tableta oral de liberación inmediata, 4mg tableta oral de liberación inmediata)Hydromorphone HCl (8mg tableta oral de liberación inmediata)Hysingla ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso dsustancias)
Ibandronate Sodium (tableta oral)
Ibrance (cápsula oral)
Icatibant Acetate (solución para inyección subcutánea)
Iclusig (15mg tableta oral)
Iclusig (45mg tableta oral)
IDHIFA (tableta oral)
Imatinib Mesylate (tableta oral)
Imbruvica (140mg cápsula oral)
Imbruvica (70mg cápsula oral
Imbruvica (tableta oral)
Imvexxy Maintenance Pack (óvulo vaginal)
Imvexxy Starter Pack (óvulo vaginal)
Incruse Ellipta (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)
Ingrezza (cápsula oral
Ingrezza (cápsula oral, paquete de tratamiento)
Inlyta (tableta oral)
Letra remarcada = Medicamento de marca
12712
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
Máximo de 4 cápsulas por día
a Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 paquetes por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 4 cápsulas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
b Máximo de 2 tabletas por día
128 128
Nombre del medica
Inrebic (cápsula oral)
mento
13
Intelence (100mg tableta oral, 200mg tabletoral)
Intelence (25mg tableta oral)
Invirase (tableta oral)
Invokamet (tableta oral de liberación inmediata)Invokamet XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
Memantine HCl ER (cápsula oral de liberaciónprolongada 24 horas)
Memantine HCl (2mg/ml solución oral)
Memantine HCl (10mg tableta oral)
Memantine HCl (5mg tableta oral)
Mesalamine (1.2g tableta oral de liberación retardada) (Lialda genérico)
Mesalamine (enema rectal)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Última actualización: 1 de octubre de 201915
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
Máximo de 3 tabletas por día
2 Máximo de 4 tabletas por día
2 Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2.5 tabletas por día
Máximo de 5 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 60ml por día
Máximo de 120ml por día
Máximo de 12 tabletas por día
Máximo de 8 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
) Máximo de 30ml por día
Máximo de 60ml por día
n Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 12 tabletas por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 paquete por día
Máximo de 1 tableta por día
a Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 10ml por día
Máximo de 3 tabletas por día
Última actualización: 1 d 131
Nombre del medica
Metadate ER (tableta or
e octubr
mento
al de li
e de 2019 16
beración prolongada)Metformin HCl ER (500mg tableta oral de liberación prolongada 4 horas) (Glucophage XR genérico)Metformin HCl ER (750mg tableta oral de liberación prolongada 4 horas) (Glucophage XR genérico)Metformin HCl (1000mg tableta oral de liberación inmediata)Metformin HCl (500mg tableta oral de liberación inmediata)Metformin HCl (850mg tableta oral de liberación inmediata)
Methadone HCl (10mg/5ml solución oral)
Methadone HCl (5mg/5ml solución oral)
Methadone HCl (10mg tableta oral)
Methadone HCl (5mg tableta oral)
Methylphenidate HCl ER (10mg tableta oral deliberación prolongada)Methylphenidate HCl ER (20mg tableta oral deliberación prolongada)
Methylphenidate HCl (10mg/5ml solución oral
Methylphenidate HCl (5mg/5ml solución oral)
Methylphenidate HCl (tableta oral de liberacióinmediata) (Ritalin genérico)
Miglitol (100mg tableta oral)
Miglitol (25mg tableta oral)
Miglitol (50mg tableta oral)
Modafinil (100mg tableta oral)
Modafinil (200mg tableta oral)
Moexipril HCl (tableta oral)
Montelukast Sodium (paquete oral)
Montelukast Sodium (tableta oral)
Montelukast Sodium (t bleta oral masticable)
Morphine Sulfate (100mg/5ml solución oral)
Morphine Sulfate ER (100mg tableta oral de liberación prolongada, 15mg tableta oral de liberación prolongada) (MS Contin genérico)
Letra remarcada = Medicamento de marca
13116
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 100ml por día
Máximo de 50ml por día
Máximo de 8 tabletas por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 12 tabletas cada 30 días
l) Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 300mg (1 ampolleta) cada 28 días
Máximo de 6 tabletas por día
n Máximo de 2 tabletas por día
n Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 40ml por día
a) Máximo de 2 tabletas por día
oMáximo de 2 tabletas por día
e 2 )
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 3 cápsulas cada 28 días
Máximo de 3 cápsulas por día
Máximo de 6 cápsulas por día
Máximo de 12 paquetes por día
Máximo de 16ml por día
132 132
Nombre del medica
Morphine Sulfate ER (2
mento
00mg t
17
ableta oral de liberación prolongada) (MS Contin genérico)Morphine Sulfate ER (30mg tableta oral de liberación prolongada, 60mg tableta oral de liberación prolongada) (MS Contin genérico)
Morphine Sulfate (10mg/5ml solución oral)
Morphine Sulfate (20mg/5ml solución oral)
Morphine Sulfate (15mg tableta oral de liberación inmediata)Morphine Sulfate (30mg tableta oral de liberación inmediata)
Multaq (tableta oral)
Namzaric (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, paquete de tratamiento)Namzaric (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
Naratriptan HCl (tableta oral)
Nateglinide (120mg tableta ora
Nateglinide (60mg tableta oral)
Nebupent (solución reconstituida para inhalación)
Nerlynx (tableta oral)
Nevirapine ER (100mg tableta oral de liberacióprolongada 24 horas)Nevirapine ER (400mg tableta oral de liberacióprolongada 24 horas)
Nevirapine (suspensión oral)
Nevirapine (tableta oral de liberación inmediat
Nifedipine ER (tableta ral de liberación prolongada 24 horas)Nifedipine ER Osmotic Release (tableta oral dliberación prolongada 4 horas
Ninlaro (cápsula oral)
Northera (100mg cápsula oral)
Northera (200mg cápsula oral, 300mg cápsula oral)
Norvir (paquete oral)
Norvir (solución oral)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Última actualización: 1 de octubre de 201917
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
Máximo de 20ml por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
)Máximo de 3ml cada 28 días
ra )
Máximo de 3ml cada 28 días
ón Máximo de 3 ampolletas cada 28 días
Máximo de 2 tabletas por día
) Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
) Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 2 cápsulas por día
g Máximo de 1 tableta por día
e, Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 4 cápsulas por día
Máximo de 3 cápsulas por día
Máximo de 56 paquetes cada 28 días
Máximo de 112 tabletas cada 28 días
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 26ml por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Última actualización: 1 d 133
Nombre del medica
Noxafil (suspensión or
e octubr
mento
al)
e de 2019 18
Noxafil (tableta oral de liberación retardada)
Nubeqa (tableta oral)
Nucala (autoinyectable con solución para inyección subcutáneaNucala (jeringa precargada con solución painyección subcutáneaNucala (solución reconstituida para inyeccisubcutánea)Nucynta ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)
Ranolazine ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)
RAVICTI (líquido oral)
Rayaldee (cápsula oral de liberación prolongada)Rebif Rebidose (autoinyectable con soluciópara inyección subcutánea)Rebif Rebidose Titration Pack (autoinyectable con solución para inyecciónsubcutánea)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Última actualización: 1 de octubre de 201921
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
)
Máximo de 12 jeringas (6ml) cada 28 días
Máximo de 1 paquete (4.2ml) cada 28 días
Máximo de 3 inhaladores (60 blísteres) cada 30 días
Máximo de 3 tabletas por día
) Máximo de 32 tabletas por día
Máximo de 16 tabletas por día
Máximo de 8 tabletas por día
Máximo de 5 tabletas por día
Máximo de 1 cartucho (3.5ml) cada 28 días
Máximo de 3 jeringas (3ml) cada 28 días
Máximo de 3 plumas (3ml) cada 28 días
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 2 ampolletas por día
) Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 1 tableta por día
) Máximo de 6 paquetes por día
Máximo de 25.5ml por día
Máximo de 1 tableta cada 30 días
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 4 tabletas cada 28 días
Máximo de 12 tabletas por día
c Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 1 parche por día
Máximo de 12 tabletas cada 30 días
Máximo de 12 tabletas cada 30 días
Última actualización: 1 d 137
Nombre del medica
Rebif (jeringa precarg
e octubr
mento
ada con
e de 2019 22
solución parainyección subcutáneaRebif Titration Pack (jeringa precargada consolución para inyección subcutánea)Relenza Diskhaler (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)
Relistor (tableta oral)
Repaglinide (0.5mg tableta oral
Repaglinide (1mg tableta oral)
Repaglinide (2mg tableta oral)
Repaglinide-Metformin HCl (tableta oral)
Repatha Pushtronex System (cartucho con solución para inyección subcutánea)Repatha (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)Repatha SureClick (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)
Rescriptor (tableta oral)
Restasis (emulsión oftálmica)
Revlimid (cápsula oral
Rexulti (tableta oral)
Reyataz (paquete oral
Riomet (solución oral)
Risedronate Sodium (150mg tableta oral de liberación inmediata)Risedronate Sodium (30mg tableta oral de liberación inmediata, 5mg tableta oral de liberación inmediata)Risedronate Sodium (35mg tableta oral de liberación inmediata, 35mg [paquete de 12 unidades] tableta oral de liberación inmediata,35mg [paquete de 4 unidades] tableta oral de liberación inmediata)
Xeljanz XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
Xiidra (solución oftálmica)
Xofluza (tableta oral, paquete de tratamient
Xospata (tableta oral)
Xpovio (100mg una vez por semana) (tabletoral, paquete de tratamiento)Xpovio (60mg una vez por semana) (tableta oral, paquete de tratamiento)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Última actualización: 1 de octubre de 201927
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
Máximo de 16 tabletas cada 28 días
ta Máximo de 32 tabletas cada 28 días
el
el
el
Máximo de 3 cápsulas por día
ón e e
Máximo de 6 cápsulas por día
Máximo de 4 cápsulas por día
Máximo de 18ml por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 3 cápsulas por día
Máximo de 8 tabletas por día
Máximo de 6 cápsulas por día
) Máximo de 64ml por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 3 cápsulas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Última actualización: 1 d 143
Nombre del medica
Xpovio (80mg una vez
e octubr
mento
por se
e de 2019 28
mana) (tableta oral, paquete de tratamiento)Xpovio (80mg dos veces por semana) (tableoral, paquete de tratamiento)Xtampza ER (13.5mg cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, disuasivo dabuso de sustancias, 18mg cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, disuasivo dabuso de sustancias, 9mg cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, disuasivo dabuso de sustancias)Xtampza ER (27mg cápsula oral de liberaciprolongada 12 horas, disuasivo del abuso dsustancias, 36mg cápsula oral de liberaciónprolongada 12 horas, disuasivo del abuso dsustancias)
Xtandi (cápsula oral)
Xyrem (solución oral)
Yuvafem (tableta vaginal)
Zafirlukast (tableta oral)
Zaleplon (10mg cápsula oral)
Zaleplon (5mg cápsula oral)
Zejula (cápsula oral)
Zelboraf (tableta oral)
Zidovudine (cápsula oral)
Zidovudine (jarabe oral
Zidovudine (tableta oral)
Ziprasidone HCl (cápsula oral)
Zolpidem Tartrate (tableta oral de liberación inmediata)
Zydelig (tableta oral)
Zykadia (cápsula oral)
Zykadia (tableta oral)track
Letra remarcada = Medicamento de marca
14328
Letra normal = Medicamento genérico
Medicamentos cubiertos adicionalesEl plan tiene cobertura adicional para los medicamentos con receta que aparecen a continuación. Estos medicamentos normalmente no están cubiertos por un plan Medicare Advantage con cobertura de medicamentos con receta. La cantidad que usted paga cuando surte recetas de estos medicamentos no se toma en cuenta para el gasto total de sus medicamentos (es decir, la cantidad que usted paga no le ayuda para calificar para la cobertura de gastos médicos mayores). Además, si recibe el programa Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos con receta, este programa no le dará ninguna cantidad para pagar estos medicamentos.
Nombre del medicamento Nivel RestriccionesD1
VitaminasE1
Folic Acid (1mg tableta) 2E1
Cyanocobalamin (1000mcg/ml 2
ampolleta)D1
Disfunción EréctilE1
Sildenafil (25mg tableta) 2 Máximo de 4 tabletas cada 30 díasE1
Sildenafil (50mg tableta) 2 Máximo de 4 tabletas cada 30 díasE1
Sildenafil (100mg tableta) 2 Máximo de 4 tabletas cada 30 días
144144 tRACK
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
Información necesariaEs posible que los beneficios, la Lista de Medicamentos (Formulario), la red de farmacias, los copagos o los coseguros sean modificados el 1 de enero de cada año, y de vez en cuando durante el año del plan. Recibirá un aviso cuando esto ocurra.
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1450145
PCFL20HM4540762_001 Última actualización: 1 de octubre de 2019
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