Linfomi ed esposizioni ambientali L. L. Miligi Miligi U.O. di Epidemiologia ambientale ed Occupazionale U.O. di Epidemiologia ambientale ed Occupazionale ISPO Istituto per lo studio e la prevenzione oncologica ISPO Istituto per lo studio e la prevenzione oncologica Corso per operatori dei registri tumori 3 Aprile 2009 Dip. Sanità Pubblica –Az. USL Reggio Emilia
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Linfomi ed esposizioni ambientali - AIRTUM · Aumenti di rischio per leucemie e linfomi per esposizione paterna a benzene (McKinney 1991) , xilene,tetracloruro di carbonio,TCE e per
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Linfomi ed esposizioni ambientali
L.L. MiligiMiligi
U.O. di Epidemiologia ambientale ed Occupazionale U.O. di Epidemiologia ambientale ed Occupazionale
ISPO Istituto per lo studio e la prevenzione oncologicaISPO Istituto per lo studio e la prevenzione oncologica
Corso per operatori dei registri tumori
3 Aprile 2009
Dip. Sanità Pubblica –Az. USL Reggio Emilia
Morton, 2006
IncreasingIncreasing levelslevels of NHL: USAof NHL: USAConsistentincrease in ratesin both sexes
Rate of increase between 3-4% per year from1973-1996
From 1992-2001, EAPC has not changed significantly, butrates remainelevated.
* * ninenine--registryregistry datadata
Sources: Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program (www.seer.cancer.gov) SEER*Stat Database, and SEER Cancer Statistics Review, 1973-2001, National Cancer Institute. Bethesda, MD.
Le cause di queste neoplasie sono ancora largamente sconosciute e le cause note ne
spiegano solo una piccola quota.
Un punto critico degli studi è dato dalla complessità delle classificazioni e dal cambiamento dei criteri classificatori
Recentemente nell’ambito del network internazionale InterLymph èstato proposto uno schema classificatorio che si basa sulla WHO e che prevede la possibilità di trasferire in questo schema casistiche
classificate in modo diverso per poter accogliere studi fatti precedentemente all’introduzione di REAL/WHO
Rischi aumentati per:
Immunosoppressione congenita (Ataxia/teleangectasia) e acquisita (HIV, Transplant recipients)
EBV (Burkitt)
Soggetti affetti da malattie autoimmunitarie (Artrite reumatoide, Lupus, Sjogren ..)
Altri fattori che sono risultati associati a NHLNumerose infezioni croniche malattie infiammatorie (epatite , H. Pylori, herpes zoster, mononucleosi, malaria, tubercolosi, diabete)
FamiliaritàAbitudini di vitaEsposizioni occupazionali ed ambientali
Storia di pregresse malattie e rischio di tumori maligni emolinfopoietici Rischi aumentati di NHL
per
Lupus eritematosus
Rischi aumentati di NHL mononucleosi
Epatite
Tubercolosi
Vineis et al. 2000
Precedenti patologie e rischio di NHLMalattie autoimmuni , epatite C, diabete,
Malattie autoimmuni ( risultati analisi pooled InterlymphConsortium) 12 studi caso controllo 29423 casiSindrome di Sjogren aumento di rischio (diffuse large B cell e margianl zone Anemia emolitica e diffuse large B-cellLupus aumento di rischio diffuse large B cellMorbo celiaco e psoriasi Tcell NHL artrite reuamtoide risultati eterogenei
Altre patologie quali sclerosi multipla diabete typo 1 , sarcoidosi , Inflammatory Bowel disease non associate malattie nello studio pooled
FAMILIARITA’
Wang et al,2007
Pooled risk estimatesNHL
network internazionale InterLymph
smooking
2006
2008
NHL ED NHL ED OCCUPAZIONIOCCUPAZIONI
Aumenti di rischio per occupazioni come :
agricoltori, professioni medichelavoratori elettricilavoratori della pelleInsegnantiVerniciatorilavoratori dei trasportiParucchierilavoratori tessiliLavanderie
un recente studio tedesco osserva aumenti di rischio didiffuse large B cell lymphoma nei lavoartori dei metalli eduna aumento di follicular lymphoma per medici veterianri dentisti , commessi ,machineri fitters ed elettrical fitters ( mester 2006)
STUDIO CASOSTUDIO CASO--CONTROLLO CONTROLLO
MULTICENTRICO MULTICENTRICO ITALIANO SULLE ITALIANO SULLE
NEOPLASIE MALIGNE NEOPLASIE MALIGNE DEL SISTEMA DEL SISTEMA
EMOLINFOPOIETICOEMOLINFOPOIETICO
LO LO STUDIO CASOSTUDIO CASO--CONTROLLO MULTICENTRICO CONTROLLO MULTICENTRICO ITALIANO SULLE NEOPLASIE MALIGNE DEL SISTEMA ITALIANO SULLE NEOPLASIE MALIGNE DEL SISTEMA
EMOLINFOPOIETICOEMOLINFOPOIETICO EE’’ STATO DISEGNATO STATO DISEGNATO CONCONLL’’OBIETTIVO DI STUDIARE LOBIETTIVO DI STUDIARE L’’ASSOCIAZIONE TRA:ASSOCIAZIONE TRA:
LL’’ESPOSIZIONE A PESTICIDI E LINFOMAESPOSIZIONE A PESTICIDI E LINFOMA
NON-HODGKIN, LL’’ESPOSIZIONE A SOLVENTI E ESPOSIZIONE A SOLVENTI E LEUCEMIELEUCEMIE
Lo studio Lo studio èè stato condotto in 11 aree :stato condotto in 11 aree :
-- due aree industrializzate (Cittdue aree industrializzate (Cittàà di di TorinoTorino, , Provincia diProvincia di VareseVarese) )
-- sei aree prevalentemente agricole (sei aree prevalentemente agricole (ProvincieProvincie di di Imperia,Imperia,
-- tre aree miste (tre aree miste (ProvincieProvincie di di Verona, Verona, FirenzeFirenze e Latinae Latina))
CASICASISono stati identificati tutti i casi incidenti, tra il 1990 e 1Sono stati identificati tutti i casi incidenti, tra il 1990 e 1993, di 993, di LinfomaLinfoma nonnon--HodgkinHodgkin (NHL) (ICD XI 200, 202); Leucemia (ICD (NHL) (ICD XI 200, 202); Leucemia (ICD IX 204IX 204--208); Mieloma multiplo (ICD IX 203) , Linfoma di 208); Mieloma multiplo (ICD IX 203) , Linfoma di HodgkinHodgkin ( ICD IX 201) ( ICD IX 201) di etdi etàà compresa 20compresa 20--74 anni e residenti nelle 74 anni e residenti nelle aree in studio aree in studio
N casi intervistati = 2737 N casi intervistati = 2737
CONTROLLICONTROLLI
Un campione casuale di popolazione, di etUn campione casuale di popolazione, di etàà 2020--74 anni e residente 74 anni e residente in ogni area in studio, stratificato per sesso e per etin ogni area in studio, stratificato per sesso e per etàà sulla base del sulla base del numero dei casi nel gruppo pinumero dei casi nel gruppo piùù numeroso (numeroso (NHL+CLLNHL+CLL) )
N = 1779 controlliN = 1779 controlli
RACCOLTA DELLE INFORMAZIONIRACCOLTA DELLE INFORMAZIONICasi e controlli sono stati intervistati da personale Casi e controlli sono stati intervistati da personale specializzato. Lspecializzato. L’’intervista intervista èè stato realizzata tramite un stato realizzata tramite un questionario strutturato volto a raccogliere le seguenti questionario strutturato volto a raccogliere le seguenti informazioni :informazioni :
istruzione istruzione
abitudini di vita abitudini di vita
dettagliata raccolta delldettagliata raccolta dell’’ anamnesi professionaleanamnesi professionale ((questionari specifici per questionari specifici per occupazione/mansioneoccupazione/mansione--coltura/infestanticoltura/infestanti))
uso di coloranti per capelliuso di coloranti per capelli
storia residenzialestoria residenziale
anamnesi patologicaanamnesi patologica
assunzione di farmaciassunzione di farmaci
storia familiarestoria familiare
Occupazioni associate a rischio OR e IC 95% Occupazioni associate a rischio OR e IC 95% --UOMINIUOMINI--NHLNHL HD HD LeukLeuk MMMM
(949) (949) (193)(193) (383)(383) (133)(133)
MenagersMenagers e e dirigdirigCuochi , camerieriCuochi , camerieriAddAdd servizi pulizia servizi pulizia Barbieri, Barbieri, parrparr..TessiliTessiliSartiSartiMetallurgiciMetallurgiciServizi di poliziaServizi di poliziaLavoratori elettriciLavoratori elettriciSaldatoriSaldatori
Esposizione occupazionale dei genitori e NHL ( Colt , e Blair, 1993) Studi meno numerosi rispetto alle leucemie
Aumenti di rischio per leucemie e linfomi per esposizione paterna a benzene (McKinney 1991) , xilene,tetracloruro di carbonio,TCE
e per occupazione one paterna come verniciatore meccanico di veicoli a motore, benzinaio,autista , industria nucleare
Esposizione occupazionale della madre ed aumenti di rischio perParucchiera, catering addette alle pulizie
Uso domestico di insetticidi durante la gravidanza ed uso paterno associato con aumenti di rischio NHL (Rudant, 2007)
ESPOSIZIONE A
FITOFARMACI E NHL
Studi epidemiologici sugli agricoltori: risultati dalle coorti Studi epidemiologici sugli agricoltori: risultati dalle coorti metaanalisimetaanalisiBlairBlair 1992, 1992, AcquavellaAcquavella 1998)1998)
Infortuni
Non Hodgkin Lymphoma
Leucemie
Mieloma Multiplo
Sarcoma dei tessuti molli Tumori della pelle
Labbro
Prostata
Stomaco
Cervello
Tutte le cause
- Cardiovascolari
Tutti i tumori
Polmone
Vescica
Fegato
Colon
Esofago
Retto
Rene
Cause di morte in eccessoCause di morte in difetto
STUDI CASO CONTROLLO CHE HANNO ESAMINATO LSTUDI CASO CONTROLLO CHE HANNO ESAMINATO L’’ASSOCIAZIONE TRA LINFOMI ASSOCIAZIONE TRA LINFOMI ED ESPOSIZIONE A ERBICIDI FENOSSIACETICIED ESPOSIZIONE A ERBICIDI FENOSSIACETICI
1.4 *Non Non HodgkinHodgkin LymphomaLymphomaMc Duffie, 2001, Canada
per quanto riguarda l’attività in agricoltura , esperti agronomi (uno per ogni centro ) hanno rivisto le informazioni raccolte nei questionari e tradotte in una storia di esposizioni a pesticidi per
tipo di trattamento ( es. erbicidi)
famiglie chimiche (es. erbicidi fenossiacetici)
principi attivi ( es 2,4-D; MCPA)
FUNGICIDIORs e 95% CI per classi chimiche e principio attivo per NHL, leucemie
e Mieloma multiplo – probabilità di uso >bassa - uomini e donne
Risk of NHL ed Risk of NHL ed esposizioneesposizione a a erbicidierbicidi fenossiaceticifenossiaceticiOdds ratios (OR) Odds ratios (OR) aggiustatiaggiustati per per sessosesso, , etetàà e e centrocentro..
CasiCasi ControlliControlli OR 95% CIOR 95% CIPhenoxyPhenoxy herbicidesherbicides
NA indicates not applicable. *Odds ratios (ORs) and confidence intervals (CIs), adjusted for age (4 levels), sex, type of respondent (direct or proxy interview), and family history of cancer (yes or no).
Agricultural pesticideuse and risk of t(14;18)-definedsubtypes of non-Hodgkin lymphomaBrian C.-H. Chiu, 2006
Chiu, 2006The association of non-Hodgkin lymphoma (NHL) with agricultural pesticides and farming activities according to t(14;18) status
NR indicates not reported; NA, not applicable. *Odds ratios (ORs) and confidence intervals (CIs), adjusted for age (4 levels), sex, type of respondent (direct or proxy interview), and family history of cancer (yes or no).
Agriculturalpesticide useand risk of t(14;18)-definedsubtypes of non-HodgkinlymphomaBrian C.-H.Chiu, 2006
2006
PESTICIDI E TUMORI INFANTILIPESTICIDI E TUMORI INFANTILII bambini possono essere esposti a pesticidi :I bambini possono essere esposti a pesticidi :
Vivono in fattoria o vicino ad una fattoriaVivono in fattoria o vicino ad una fattoria. . Esposizione si può verificare durante i trattamenti, ma Esposizione si può verificare durante i trattamenti, ma anche prima e dopo. anche prima e dopo.
LL’’esposizione può essere portata in ambiente esposizione può essere portata in ambiente domestico dagli stessi parenti attraverso i vestiti e i domestico dagli stessi parenti attraverso i vestiti e i dispositivi utilizzati in agricolturadispositivi utilizzati in agricoltura
Pesticidi usati in Pesticidi usati in ambiente domestico,ambiente domestico, orti , giardiniorti , giardini(uso di prodotti per piante ornamentali contaminazione del (uso di prodotti per piante ornamentali contaminazione del pavimento, dove , specie da piccolo, il bambino può soggiornare pavimento, dove , specie da piccolo, il bambino può soggiornare spesso; giocattoli)spesso; giocattoli)
Uso di presidi medicoUso di presidi medico--chirurgici chirurgici (es. prodotti per la pediculosi) (es. prodotti per la pediculosi)
Acqua ed alimentiAcqua ed alimenti
Sono stati osservati aumenti di rischio di tumori infantili :
Per uso di pesticidi da parte dei genitori in casa o nel giardino, occupazione della madre in agricoltura o uso di pesticidi durante lagravidanza
Occupazione del padre
Esposizione diretta del bambino
In particolar modo per leucemie, tumori del SNC, ma anche per il neuroblastoma, LNH e tumore di Wilms ( Zahm 1998)
Molti dei tumori infantili associati a pesticidi, sono stati Molti dei tumori infantili associati a pesticidi, sono stati ripetutamente associati anche nellripetutamente associati anche nell’’ adultoadulto
Nonostante i numerosi studi condotti (per lo più di tipo caso–controllo) siano limitati dalla mancanza di informazioni specifiche sui pesticidi, il numero limitato di soggetti esposti e problemi di recall bias l’entità dei rischi osservati è maggiore rispetto all’ adulto facendo presupporre una maggiore suscettibilità.
2000
2007
AgriculturalAgricultural healthhealth studystudy
OR 1.98 (1.05OR 1.98 (1.05--1.79) 1.79) tratra i bambini i cui i bambini i cui padripadri non non avevanoavevano maimai usatousato idoneiidonei DPI ( DPI ( guantiguanti )). . AumentoAumento didi rischiorischio soprattuttosoprattutto per per esposizioneesposizione a a AldrinAldrin, , DichlorvosDichlorvos ed ed ethyl ethyl dipropylthiocarbamatedipropylthiocarbamate
Flower KB , Environ Flower KB , Environ HelthHelth PerspectPerspect 20042004
NHL E SOLVENTI
BENZENE EBENZENE ELEUCEMIALEUCEMIA
Ma per NHLMa per NHL??
STUDIO CASOSTUDIO CASO--CONTROLLO CONTROLLO
MULTICENTRICO MULTICENTRICO ITALIANO SULLE ITALIANO SULLE
NEOPLASIE MALIGNE NEOPLASIE MALIGNE DEL SISTEMA DEL SISTEMA
EMOLINFOPOIETICOEMOLINFOPOIETICO
Alcuni Alcuni risulatatirisulatati dallo studio dallo studio multicentricomulticentrico italianoitaliano
Association of Medium/High Occupational Solvent Exposure, by Duration of Exposure, with Chronic Lymphatic Leukaemia and Multiple Myeloma
Chronic Lymphatic leukaemia (ICD IX: 204.1) Multiple Myeloma (ICD IX: 203) INDIVIDUAL AGENTS Benzene <=15 years 9 31 1.8 0,7-4.6 9 26 0,8 0.3-2.2 >15 years 3 4 4.7 0,8-26.5 5 3 4,1 0.8-20.0 P trend 0.05 P trend 0.10 Xylene <=15 years
>15 years 6 3
25 8
1,8 3.3
0,6-5,2 0.7-15.2
3 3
18 4
0,6 3.1
0.1-2.4 0.6-17.0
P trend 0.09 P trend 0.29 Toluene <=15 years
>15 years 6 4
26 8
1,7 4.4
0,6-5,0 1.1-18.0
2 3
19 4
0,4 3.1
0.1-1.9 0.6-17.2
P trend 0.03 P trend 0.34 Trichloroethylene <=15 years 2 24 0,7 0,1-3,4 2 19 0.5 0,1-2,3 >15 years 2 11 1,2 0,2-6,2 3 8 1,3 0,3-5,9 P trend 0.87 P trend 0.82 * Adjusted by gender, age, education and area ° Reference group: Subjects who never used any chemical (OR=1)
Familiarità ed esposizione a solventi con probabilità >di bassa e livello di esposizione >molto bassa
0.7-1.5
0.3-22.7
1.0
2.5
61
5
NO
SI
BTX
100
7
94
6
85
10
284
18
N° CASI ESPO.
0.9-1.4
0.3-5.2
1.1
1.4
NO
SI
Solventi
0.8-1.5
0.3-19.0
1.1
2.5
NO
SI
Toluene
0.7-1.4
0.3-16.2
1.0
2.1
NO
SI
Xilene
0.7-1.4
0.6-311.8
1.0
4.2
NO
SI
Benzene
IC 95%OR**Familiarità*Solvente
* Almeno un parente prossimo con t.emolinfopoietico, **Rischi aggiustati per età, sesso, istruzione,e area geografica
Vineis, Miligi e Seniori Costantini 2007
0.70.7--1.51.5
0.30.3--22.722.7
1.01.0
2.52.5
616155
NONOSISI
BTXBTX
10010077
949466
85851010
2842841818
NN°° CASI CASI ESPO.ESPO.
0.90.9--1.41.4
0.30.3--5.25.2
1.11.1
1.41.4
NONOSISI
Solventi Solventi
0.80.8--1.51.5
0.30.3--19.019.0
1.11.1
2.52.5
NONOSISI
TolueneToluene
0.70.7--1.41.4
0.30.3--16.216.2
1.01.0
2.12.1
NONOSISI
XileneXilene
0.70.7--1.41.4
0.60.6--311.8311.8
1.01.0
4.24.2
NONOSISI
BenzeneBenzene
IC 95%IC 95%OR**OR**FamiliaritFamiliaritàà**SolventeSolvente
Familiarità ed esposizione a solventi con probabilità >di bassa e livello di esposizione >molto bassa
* Almeno un parente prossimo con t.emolinfopoietico, **Rischi aggiustati per età, sesso, istruzione,e area geografica
Per esposizione a benzene nella categoria a maggiore intensità
( medio / alta)OR 29.8 95% CI 1.4-650.29
9 casi esposti ed 1controllo esposto
Vineis, Miligi e Seniori Costantini 2007
Rischio per esposizione a solventi e pregresse malattie autoimmunitarie
Vineis, Miligi e Seniori Costantini 2007
2007
2009
NHL e uso di tinture per capelli
ORs 95% CI per NHL, leucemie, mieloma multiplo e HD e uso di tintureper capelli