Linee guida nel trauma Linee guida nel trauma cranico cranico La prevenzione degli incidenti nell’età 0-3 anni www.fisiokinesiterapia.biz
Linee guida nel trauma Linee guida nel trauma cranicocranico
La prevenzione degli incidenti nell’età 0-3 anni
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Trauma cranicoTrauma cranico
EpidemiologiaEpidemiologia
TraumaTrauma PiPiùù frequente causa di decesso >1 annofrequente causa di decesso >1 anno
Trauma cranicoTrauma cranico 80% dei traumi80% dei traumi
200/100,000 ricoverati o deceduti (0200/100,000 ricoverati o deceduti (0--19 19 aaaa))
5% deceduti nel luogo d5% deceduti nel luogo d’’incidenteincidente
55--10% con sequele permanenti 10% con sequele permanenti
CauseCauseCaduteCadute 24%; et24%; etàà <4 anni<4 anni
MaltrattamentiMaltrattamenti 24%; et24%; etàà <2 anni; Sottostimato<2 anni; Sottostimato
Incidenti stradaliIncidenti stradali 35%; et35%; etàà <15 anni; pedoni, bici, passeggeri<15 anni; pedoni, bici, passeggeri
AttivitAttivitàà sportivasportiva 21%; et21%; etàà 1010--14 anni14 anni
Trauma cranicoTrauma cranico
Bambino Bambino vs.vs. adulto (Aspetti negativi)adulto (Aspetti negativi)
Proporzione testaProporzione testa
Maggior sostegno da legamentiMaggior sostegno da legamenti
MielinizzazioneMielinizzazione parzialeparzialeDanno da strappoDanno da strappo
Alto contenuto di acquaAlto contenuto di acqua (88% vs. 77%)(88% vs. 77%)
Tessuto morbido >>>> Danno da Accelerazione Tessuto morbido >>>> Danno da Accelerazione -- DecelerazioneDecelerazione
CerebralCerebral BloodBlood FlowFlow (CBF)(CBF)Maggiore nei bambini (50 ml/100 Maggiore nei bambini (50 ml/100 grgr/minuto nell/minuto nell’’adulto)adulto)
Trauma cranicoTrauma cranico
Bambino Bambino vs.vs. adulto (Aspetti positivi)adulto (Aspetti positivi)
OutcomeOutcome migliore a paritmigliore a paritàà di scoredi score
Tollera meglio ipertensione endocranicaTollera meglio ipertensione endocranica
Recupero anche dopo anni dallRecupero anche dopo anni dall’’evento evento (6 mesi in adulto)(6 mesi in adulto)
Trauma cranicoTrauma cranico
FisiopatologiaFisiopatologia
Lesioni primarieLesioni primarie (Eventi immediati)(Eventi immediati)
Accelerazione Accelerazione –– decelerazione decelerazione Sostanza bianca >>> Sostanza bianca >>> AxonalAxonal disruptiondisruption & morte cellulare& morte cellulare
Impatto tra tessuto cerebrale e protuberanze osseeImpatto tra tessuto cerebrale e protuberanze ossee
Strappo e lacerazioniStrappo e lacerazioniStrutture vascolari >>> EmorragieStrutture vascolari >>> Emorragie
Lesione secondarieLesione secondarie (Eventi successivi)(Eventi successivi)
SistemiciSistemiciIpotensioneIpotensione
IposiaIposia
IpercapniaIpercapnia
IntracraniciIntracranici
Trauma cranicoTrauma cranico
FisiopatologiaFisiopatologia
Lesioni primarieLesioni primarie (Eventi immediati)(Eventi immediati)
Lesione secondarieLesione secondarie (Eventi successivi)(Eventi successivi)
IntracraniciIntracranici
Free radicalsFree IronNeurotrasm.
Infiammazione
EDEMA CEREBRALE
IPEREMIA
ISCHEMIA
IPERTENSIONE EC
Trauma cranicoTrauma cranico
FisiopatologiaFisiopatologia
Alterazione autoregolazione CBF
Lesioni primarieLesioni primarie (Eventi immediati)(Eventi immediati)
Lesione secondarieLesione secondarie (Eventi successivi)(Eventi successivi)
IntracraniciIntracranici
Danni metaboliciAlterazioni dell’EGAOssido-NitricoActin-Miosin complex
Trauma cranicoTrauma cranico
PrognosiPrognosi
MortalitMortalitàà
29% mortalit29% mortalitàà da traumi in generaleda traumi in generale
7575--97% dovuta al trauma cranico97% dovuta al trauma cranico
Danni neurologiciDanni neurologici
GCS 6GCS 6--88
1010--20% con problemi di memoria a breve termine20% con problemi di memoria a breve termine
GCS 3GCS 3--5 5
>50% con danni neurologici permanenti>50% con danni neurologici permanenti
Trauma cranicoTrauma cranico
ComplicanzeComplicanze
Ferite laceroFerite lacero--contusecontuse
FrattureFratture
Frattura base cranioFrattura base cranio
ContusioneContusione
EmatomiEmatomi
EmorragieEmorragie
Lesione Lesione axonaleaxonale diffusodiffuso
Nasconde corpo estraneo o Frattura
Emorragia causa di shock ipovolemico
Nel neonato:
• Caput succedaneum (sotto cute)
• Cefalematoma (sotto periostio)
Trauma cranicoTrauma cranico
ComplicanzeComplicanze
Ferite laceroFerite lacero--contusecontuse
FrattureFratture
Frattura base cranioFrattura base cranio
ContusioneContusione
EmatomiEmatomi
EmorragieEmorragie
Lesione Lesione axonaleaxonale diffusodiffuso
Lineare 90%
Scompostanon complicata 1/3 dei casiDura lacerata 1/3 dei casiCortex lacerato 1/4 dei casi
Diastasi (frequente nel bambino)
Aperto vs. chiuso
Presenza liquor (Dura danneggiata)
Posizione in zone vascolarizzate
Trauma cranicoTrauma cranico
ComplicanzeComplicanze
Ferite laceroFerite lacero--contusecontuse
FrattureFratture
Frattura base cranioFrattura base cranio
ContusioneContusione
EmatomiEmatomi
EmorragieEmorragie
Lesione Lesione axonaleaxonale diffusodiffuso
6-14% dei traumi occipitali
Quadro clinico:Nausea, vomito e malessereOtorrea, rinorrea Raccoon eyesBattle signDeficit nervi oculari (diplopia, strabismo e anisocoria)
Trauma cranicoTrauma cranico
ComplicanzeComplicanze
Ferite laceroFerite lacero--contusecontuse
FrattureFratture
Frattura base cranioFrattura base cranio
ContusioneContusione
EmatomiEmatomi
EmorragieEmorragie
Lesione Lesione axonaleaxonale diffusodiffuso
Perdita di coscienza (breve dura)
Piccolo bambino:Vomiti e sonnolenzaConvulsioni post-trauma
Giovane adulto:Amnesia post-trauma
Trauma cranicoTrauma cranico
ComplicanzeComplicanze
Ferite laceroFerite lacero--contusecontuse
FrattureFratture
Frattura base cranioFrattura base cranio
ContusioneContusione
EmatomiEmatomi
EmorragieEmorragie
Lesione Lesione axonaleaxonale diffusodiffuso
Epidurale:•Tra osso e dura madre•Origine arterioso (6-8 hr)•Origine venoso (24 hr)•Associato a fratture (temp. Front. Occ.)•LUCID INTERVAL•ANISOCOREA, EMIPARESIS, COMA
Subdurale:•Tra dura e cortex•Origine venoso•Costante peggioramento post trauma•Danno da accelerazione-decelerazione.•Shaken baby syndrome e post parto
Trauma cranicoTrauma cranico
ComplicanzeComplicanze
Ferite laceroFerite lacero--contusecontuse
FrattureFratture
Frattura base cranioFrattura base cranio
ContusioneContusione
EmatomiEmatomi
EmorragieEmorragie
Lesione Lesione axonaleaxonale diffusodiffuso
Intraventricolare:•Trauma minori•Regressione spontanea•Idrocefalo ostruttivo (raro)
Subaracnoide:•Più comune•Lesioni capillari corticali•Clinica:
Nausea, vomito, cefaleaRigidità nucaleFebbre
Trauma cranicoTrauma cranico
ComplicanzeComplicanze
Ferite laceroFerite lacero--contusecontuse
FrattureFratture
Frattura base cranioFrattura base cranio
ContusioneContusione
EmatomiEmatomi
EmorragieEmorragie
Lesione Lesione axonaleaxonale diffusodiffuso
Accelerazione decelerazione
Danno Nuclei basali Corpo callosoTalamo
Quadro clinico drammaticoStato vegetativoPrognosi riservata
Quadro RMN meno grave della clinica
Trauma cranicoTrauma cranico
Schemi di valutazione: Esame obbiettivoSchemi di valutazione: Esame obbiettivo
11°° quesitoquesitoTrauma cranico isolato o Trauma cranico isolato o politraumapolitrauma??
Valutazione primariaValutazione primariaA,B,CA,B,CNeurologicNeurologic
Valutazione secondariaValutazione secondariaEsame dettagliatoEsame dettagliatoIdentificare lesioni da traumaIdentificare lesioni da traumaTrattareTrattare
Trauma cranicoTrauma cranico
Schemi di valutazione: Esame obbiettivoSchemi di valutazione: Esame obbiettivo
Valutazione primariaValutazione primariaAirwayAirwayBreathingBreathingCirculationCirculation (Obbiettivi: (Obbiettivi: normotenssionenormotenssione e e normovolemianormovolemia))
–– BradicardiaBradicardia–– Ipertensione Art.Ipertensione Art.–– Alterazione respiroAlterazione respiro
–– IpotensioneIpotensioneEmorragie, Emorragie, disritmiedisritmie, lesione cardiaca , lesione cardiaca
–– Ipotensione + Bradicardia = lesione spinaleIpotensione + Bradicardia = lesione spinale
Esame NeurologicoEsame Neurologico
Triade = erniazione
Trauma cranicoTrauma cranico
Schemi di valutazione: Esame obbiettivoSchemi di valutazione: Esame obbiettivo
Esame NeurologicoEsame NeurologicoAVPUAVPU AlertAlert –– VerbalVerbal –– PainPain -- UnresponsiveUnresponsive
PGCSPGCS PediatricPediatric GlascowGlascow Coma Scale (<5 anni)Coma Scale (<5 anni)
–– Lieve gradoLieve grado 1313--1515
–– Medio gradoMedio grado 88--1212
–– Severo gradoSevero grado <8<8
Movimenti dopo stimoloMovimenti dopo stimolo
–– RidottiRidotti lesione spinalelesione spinale
–– Postura Postura decerebratodecerebrato Lesione Lesione assonaleassonale
–– Postura Postura decorticatodecorticato Lesione corticale e nuclei basaleLesione corticale e nuclei basale
Riflessi Riflessi tendineitendinei
BabinskiBabinski (piramidale; et(piramidale; etàà giovane)giovane)
Trauma cranicoTrauma cranico
Schemi di valutazione: Esame obbiettivoSchemi di valutazione: Esame obbiettivo
OcchiOcchiReattivitReattivitàà Pupillare Pupillare
–– PinPin--pointpoint Lesione del ponte cerebraleLesione del ponte cerebrale
–– Dilatati non Dilatati non responsiviresponsivi Anossia, Anossia, ischemiaischemia, NC3 compresso, NC3 compresso
–– AnisocoreaAnisocorea non non respnsrespns. . ErniazioneErniazione ipsilateraleipsilaterale transtentorialetranstentorialeCompressione NC3Compressione NC3
NistagmusNistagmus = = patologia cerebellare o vestibolarepatologia cerebellare o vestibolare
FundusFundus–– EmorragieEmorragie
–– PapilledemaPapilledema
HornerHorner = = iniziale iniziale erniazioneerniazione transtentorialetranstentoriale–– Ptosi, Ptosi, anidrosianidrosi e e miosimiosi monolateralemonolaterale
ICP
Trauma cranicoTrauma cranico
Schemi di valutazione: Schemi di valutazione: PediatricPediatric GCSGCS
1. Nessuna1. Nessuna1. Nessuna1. Nessuna1. Flaccida1. Flaccida
6. Spontaneo6. Spontaneo
2. A dolore2. A dolore2. Irrequieto2. Irrequieto2. Estensione anomala2. Estensione anomala
3. A stimolo3. A stimolo3. Irritabile3. Irritabile3. Flessione anomala3. Flessione anomala
4. Spontanea4. Spontanea4. Piange, consolabile4. Piange, consolabile4. Flessione normale4. Flessione normale
5. Appropriato, sorride5. Appropriato, sorride5. Localizzato5. Localizzato
Apertura occhiApertura occhiVerbalizzazioneVerbalizzazioneRisposta a stimoli Risposta a stimoli MotoriMotori
Trauma cranicoTrauma cranico
Schemi di valutazione: LaboratorioSchemi di valutazione: Laboratorio
EmocromoEmocromo con PLTcon PLT
IonogrammaIonogramma
AmilaseAmilase, , LipaseLipase
Profilo coagulativo (PT, Profilo coagulativo (PT, aPTTaPTT, Fibrinogeno), Fibrinogeno)
Gruppo e prove Gruppo e prove crocciatecrocciate
EGA/saturazioneEGA/saturazione
Screening tossicologico (urine/sangue)Screening tossicologico (urine/sangue)
Culture feriteCulture ferite
ECG (ECG (disritmiedisritmie; Onde ST; Onde ST--T; QT)T; QT)
Trauma cranicoTrauma cranico
Schemi di valutazione: RadiologiaSchemi di valutazione: Radiologia
TACTAC (senza contrasto)(senza contrasto)
Convulsioni postConvulsioni post--traumatrauma
AmnesiaAmnesia
Cefalee costantiCefalee costanti
Dinamica di caduta non chiaraDinamica di caduta non chiara
Perdita di coscienza >5 Perdita di coscienza >5 minmin
Fratture base cranioFratture base cranio
Vomiti ripetuti >8 Vomiti ripetuti >8 hr.hr. dalla cadutadalla caduta
Paziente instabilePaziente instabile
Trauma cranicoTrauma cranico
Schemi di valutazione: RadiologiaSchemi di valutazione: Radiologia
RMNRMNPoco praticoPoco pratico
Radiografia cranioRadiografia cranio<1 anno di et<1 anno di etàà
Perdita di coscienza >3 Perdita di coscienza >3 minmin
Ematoma o depressione esternaEmatoma o depressione esterna
Sospetta frattura base cranioSospetta frattura base cranio
Segni di lateralitSegni di lateralitàà
Paziente con derivazionePaziente con derivazione
Sospetto maltrattamentoSospetto maltrattamento
Trauma cranicoTrauma cranico
Schemi di valutazione: RadiologiaSchemi di valutazione: Radiologia
Ecografia Ecografia transfontanellaretransfontanellare
Radiografia cranioRadiografia cranio<1 anno di et<1 anno di etàà
Perdita di coscienza >3 Perdita di coscienza >3 minmin
Ematoma o depressione esternaEmatoma o depressione esterna
Sospetta frattura base cranioSospetta frattura base cranio
Segni di lateralitSegni di lateralitàà
Paziente con derivazionePaziente con derivazione
Trauma cranicoTrauma cranico
Gestione: ObbiettiviGestione: Obbiettivi
Riconoscere e trattare condizione a rischio vitaleRiconoscere e trattare condizione a rischio vitale
Eliminare o minimizzare lesioni secondarieEliminare o minimizzare lesioni secondarie
Edema cerebraleEdema cerebrale
Insufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoria
ICPICP
ErniazioneErniazione
Monitoraggio continuo!!!
Trauma cranicoTrauma cranico
GestioneGestione
AirwayAirway, , BreathingBreathing
IntubazioneIntubazione se necessario con se necessario con sedazionesedazione
No NG o No NG o intubazioneintubazione nasalenasale
Stabilizzazione vertebre cervicaleStabilizzazione vertebre cervicale
CirculationCirculation
NormovolemiaNormovolemia e PA adeguata (MAP >90mm Hg)e PA adeguata (MAP >90mm Hg)
Soluzione isotonica Soluzione isotonica vs.vs. ipertonicaipertonica
Monitoraggio Monitoraggio cardiocardio--respiratoriorespiratorio continuo continuo
Trauma cranicoTrauma cranico
GestioneGestione
Aumento pressione endocranicaAumento pressione endocranica
Evitare agitazioneEvitare agitazione (ambiente e farmaci)(ambiente e farmaci)
Ridotta produzione di liquor (Ridotta produzione di liquor (FurosemideFurosemide e e ManitolManitol))
IperventilazioneIperventilazione (??)(??)
Drenaggio liquorDrenaggio liquor
Cortisonici (Cortisonici (metilmetil--prednisoloneprednisolone) solo in lesione spinale) solo in lesione spinale
BarbituriciBarbiturici ((PhenobarbitalPhenobarbital coma)coma)
Trauma cranicoTrauma cranico
GestioneGestione
EmorragieEmorragie
CID in 1/3 dei traumiCID in 1/3 dei traumi
ConvulsioniConvulsioni
10% dei bambini10% dei bambini
Aumento ICP Aumento ICP per iposia, ipoventilazione e aumento fabbisogno metabolicoper iposia, ipoventilazione e aumento fabbisogno metabolico
BenzodiazepineBenzodiazepine (0.05(0.05--0.1 mg /Kg EV; Max 60.1 mg /Kg EV; Max 6--10 mg)10 mg)
PhenitoinaPhenitoina: profilassi per la prima settimana : profilassi per la prima settimana
ChirurgiaChirurgia
EmatomiEmatomi
Fratture con depressione Fratture con depressione
Trauma cranicoTrauma cranico
Gestione: indicazione per ospedalizzazioneGestione: indicazione per ospedalizzazione
Perdita di coscienza >5 Perdita di coscienza >5 min*min*
Coma, convulsioni o comportamento non adeguatoComa, convulsioni o comportamento non adeguato
Vomito e cefalee persistentiVomito e cefalee persistenti
Intossicazione (droga, alcool)Intossicazione (droga, alcool)
Sospetto maltrattamentoSospetto maltrattamento
Presenza di Presenza di coagulopatiacoagulopatia o idrocefaloo idrocefalo
Trasferimento solo se indicato intervento NCHTrasferimento solo se indicato intervento NCH
Trauma cranicoTrauma cranico
PitfallsPitfalls -- le fregaturele fregature
Mancato riconoscimento di bambino maltrattatoMancato riconoscimento di bambino maltrattato
Mancato riconoscimento di eventi a rischio di vitaMancato riconoscimento di eventi a rischio di vita
Mancato riconoscimento di trauma cranico severo in Mancato riconoscimento di trauma cranico severo in
polipoli--traumatizzato traumatizzato
Trauma cranicoTrauma cranico
Complicanze post dimissioneComplicanze post dimissione
ConvulsioniConvulsioni
Meningite post frattura base cranioMeningite post frattura base cranio
CecitCecitàà corticalecorticale–– Durata di 24 Durata di 24 hrhr. Risoluzione spontanea. Risoluzione spontanea
Sindrome postSindrome post--trauma trauma –– IrritabilitIrritabilitàà, difficolt, difficoltàà a concentrarsi, nervosismo e a concentrarsi, nervosismo e probprob. Comportamentali. Comportamentali
Emicrania Emicrania postpost--trtrumauma
IdrocefaloIdrocefalo
BPN da aspirazioneBPN da aspirazione
Trauma cranicoTrauma cranico
PrevenzionePrevenzione
44% dei decessi potevano essere evitati44% dei decessi potevano essere evitati
Coinvolgimento di Coinvolgimento di PediatriPediatri
Genitori e parentiGenitori e parenti
ScuolaScuola
Industrie Industrie
3 fasi di rischio da intervenire3 fasi di rischio da intervenirePrePre--eventoevento Piste ciclabili, armadi chiusi x medicinePiste ciclabili, armadi chiusi x medicine
EventoEvento Casco x bici/motocicliCasco x bici/motocicli
PostPost--eventoevento Servizi di emergenzaServizi di emergenza
Trauma cranicoTrauma cranico
PrevenzionePrevenzione
Incidenti stradaliIncidenti stradali–– Sedile posteriore piSedile posteriore piùù sicuro <13 annisicuro <13 anni
–– Pedoni: Dare la mano ad un adultoPedoni: Dare la mano ad un adulto
–– 2/3 di decessi dopo incidenti in bicicletta dovuti a trauma cra2/3 di decessi dopo incidenti in bicicletta dovuti a trauma craniconico
CasaCasa