L’importance de l’examen clinique chez le bébé de 4 mois : présentation de cas Dre Annick Messier, chiropraticienne, D.C.
L’importance de l’examen
clinique chez le bébé de 4 mois :
présentation de cas
Dre Annick Messier, chiropraticienne, D.C.
Étude de cas : mise en contexte
Étude réalisée dans le cadre du programme du diplomate en chiropratique pédiatrique
(Council on Chiropractic Pediatrics, ICA)
Patient sous les soins de Dre Annick Messier, chiropraticienne
Étude de cas publiée dans le Journal of Clinical Chiropractic Pediatrics (JCCP), volume 15, no.2, Mai 2016
Plan de la présentation
Motif de consultation
Anamnèse
Examen clinique
Intervention
Résultats
Discussion / Conclusion
Motif de consultation
Garçon de 4 mois
Signes et symptômes:
Dx du pédiatre = RGO ; prescription de
Prevacid (Lansoprazole)
Difficulté de se nourrir
Petit appétit
Constipation, ++ gas intestinaux
++ Agitation
Vomissements fréquents
Pleurs excessifs(intensité élevée)
Anamnèse – santé générale
Naissance par voie naturelle sans complication, à terme
9 lbs 2 oz, 22”
Difficulté d’allaitement = expression du lait maternel donné dans une bouteille
3 mois : poids du patient chute au 15e percentile
Problèmes de lactation: changement pour de la préparation lactée
Traitements ostéopathiques: pas d’améliorations significatives = arrêt des soins
Examen clinique
Posture et observation
Position de la tête : préférence en FLD
Forme de la tête : normale
ADM cervical = sans restriction
Hypotonie sévère au
niveau de l’activité
musculaire active et
passive des extrémités
du bébé.
Examen neurologique
3 réflexes primitifs absents :
Mouvement anormal de la langue (succion pauvre)
Manque de poursuite oculaire
Étapes de développement selon l’âge
Contact visuel absent
Incapacité de lever la tête (D.V)
Tête et épaules ne peuvent être supportées par ses avant-bras (D.V)
Palpation chiropratique
CSV C0-C1, T4, T12, SI gauche
Clignement “blink”
Landau
ATNR
Intervention
Inquiétudes sérieuses sur l’état de santé neurologique de
ce patient
Hypotonie sévère
Délai de développement
Fonction anormale de nerfs crâniens
(difficultés visuelles et d’alimentation)
RÉFÉRENCE À UN HÔPITAL PÉDIATRIQUE POUR
ÉVALUATION ET TESTS SUPPLÉMENTAIRES
Investigations médicales (Ste-Justine)
Analyses sanguines
Évaluation ophtalmologique, cardiaque et neurologique
Test de déglutition
Évidence d’aspiration des aliments dans les voies respiratoires
Trouble de déglutition
IRM cérébrale
Lésions du tronc cérébral et des noyaux gris centraux
Dx = Syndrome de Leigh (désordre mitochondrial)
Résultats
L’enfant est décédé un mois plus tard…. (âgé de 5 mois ½)
Discussion : syndrome de Leigh
Aka Encéphalopathie nécrosante subaiguë
Décrit par Denis Leigh en 1951
Désordre métabolique hétérogène
Causé par des mutations génétiques (ADN nucléaire
et mitochondrial) entraînant un dysfonctionnement
sévère dans la production d’énergie
Transmission : ++ autosomique récessive / récessive
liée à l’X / hérédité maternelle (mitochondries)
Discussion : syndrome de Leigh
Désordre mitochondrial pédiatrique le plus commun
Incidence : 1 sur 40 000 naissance
(ATTN : 1/2000 dans la region du Saguenay Lac-Saint-Jean)
Prévalence : 2.05 cas sur 100 000
Affecte les bébés et jeunes enfants
(rare chez l’adolescent et l’adulte)
Début des symptômes : typiquement dans les 2 premières
années de vie
Discussion : syndrome de Leigh
Signes et symptômes :
Régression ou retard psychomoteur
Hypotonie musculaire
Dysfonction de la succion et déglutition
Manifestations ophtalmologiques
Convulsions
Troubles respiratoires
Ataxie
Dystonie
1ers signes
Discussion : syndrome de Leigh
DX : après une tomodensitométrie ou une IRM cérébrale
Lésions caractéristiques du CNS bilatérales et symétriques = patron unique et focal
Tronc cérébral (++),
Diencéphale
Noyaux gris centraux
Cervelet
Aucun traitement curatif actuellement
Mauvais prognostic = maladie fatale
Âge moyen du décès = 2,4 ans
Haute incidence d’insuffisance respiratoire aiguë
(64-72% des cas)
Discussion : soins palliatifs interdisciplinaire
Troubles dus aux lésions
cérébrales
Atrophie optique ou perte progressive de l’audition
Dysrhytmie respiratoire
Dysphagie
Retard ou regression du neurodéveloppement
Traitements pour aider et
soutenir
Ophtalmologistes et audiologistes
Appareil de ventilation assistée
Tube nasogastrique
Programmes de physiothérapie(exercices)
Discussion : rôle du chiropraticien???
Détecter l’implication neurologique et RÉFÉRER rapidement
Aucune étude de cas en lien avec les traitements en
chiropratique
Hypothèse :
Peut faire partie de l’équipe de soins de santé
Aider au bien-être du patient et supporter le
neurodéveloppement
Jouer un rôle afin de maximiser la force, la mobilité et
la fonction avec les ajustements chiropratiques et les
exercices.
Discussion / Conclusion
Reconnaître les symptômes indiquant un désordre neurodégénératif
Les anomalies neurologiques doivent être rapidement référées pour investigation médicale
Rappel :
Histoire de cas détaillée (anamnèse)
Effectuer un examen physique complet
Évaluation neurologique
Liste de vérification des étapes de développement de l’enfant
IMPORTANT
Charte des étapes de développement de l’enfant (milestones)
Âge Motricité globale Motricité fine Comunication Cognitif Social
Nouveau-
né
Réflexe de Moro,
Posture des
membres en flexion
Réflexe
d’agrippement
palmaire
Réflexes de tétée et
de succion,
Pleurs et cris variables
Se tourne vers les
stimulis visuels
(contrastes,
couleurs)
Pleure quand
d’autres enfants
pleurent
Deux
mois
Maintient la tête à
45° sur le ventre,
ATNR émerge
Tient un hochet placé
dans la main
Gazouille et roucoule
Suit les objets à
travers le champ
de vision
Fait des sourires,
Plus éveillé durant
la journée
Quatre mois Tête et épaules
sont supportées
par les avant-bras
en position D.V.
Apporte les mains
ensembles,
Frappe un jouet avec
la main,
Saisit et secoue un
hochet.
Glousse et rit aux
éclats
Joue avec les
mains, Cherche
des objets
familiers,
Reconnait ses
parents
Aime le contact
visuel,
S’apaise quand
on lui parle
** Adapté de Dosman 2012 et Fysh 2002
Suite : Charte des étapes de développement de l’enfant (milestones)
Âge Motricité globale Motricité fine Comunication Cognitif Social
Six
mois
Disparition des réflexes
primitifs,
S’assoit avec aide,
Se tient assis sans
support,
Roule du ventre au dos
Passe les objets
de main en
main,
Met les objets
dans sa bouche
Se tourne vers les voix,
Vocalise pour
répondre/babille,
Utilise une syllabe =
« pa »,
Imite des sons
Joue avec ses
pieds, Lance des
objets, Cogne des
objets ensemble
A des expressions
faciales,
Préfère les personnes
familières,
Démontre de l’intérêt
pour d’autres enfants
Neuf
mois
Roule des 2 côtés,
Marche à quatre pattes,
Se tient debout appuyé
sur les meubles
Préhension
radio-digitale
(en pince
grossière)
Regarde les objets aux
noms familiers,
Réagit quand il entend
« non »,
Utilise 2 syllabes par
mot : « maman/papa »
Explore le visage du
parent,
Cherche les jouets
cachés
Développement de
l’attachement,
Démontre clairement
de la joie et du plaisir
Douze
mois
Se lève à la position
debout,
Marche avec ou sans
aide,
Attrape une balle qui
roule
Préhension en
pince pouce-
index,
Tient une
bouteille, Mange
avec ses doigts
Reconnaît son nom,
Comprend plusieurs
mots,
Utilise 2-3 mots de
vocabulaire,
Applaudit,
Fait bye-bye
Trouve les objets
cachés,
Comprend les
jouets
« action/réaction »
Joue à se cacher
** Adapté de Dosman 2012 et Fysh 2002
Observation et posture
- Bras et jambes en
flexion ou extension
- Mouvement spontané
- Mouvement asymétrique
- Hypotonie
- Spasticité
- Tremblement
- Convulsions
Réflexes ostéo-tendineux
Patellaire, Achilléen,
Bicipital (0 to 3+)
Clonus
* Adapté de Fysh 200221
Examen neurologique pédiatrique (0 -12 mois)
Nerfs crâniens
I. Olfactif
II. Optique
III. Oculomoeur
IV. Trochléaire
V. Trijumeau
VI. Abducens
VII.Facial
VIII.Vestibulocochléaire
(auditif)
IX. Glossopharyngien
X. Vague
XI. Accessoire
XII.Hypoglosse
Réflexes primitifs
D.D:
- Tétée(rooting)
- Succion
- Agrippement palmaire et
plantaire (grasp)
- Clignement (Blink / Acoustic
blink)
- Moro
- Tonique asymétrique du cou
(ATNR)
- Cutané plantaire (Babinski)
Debout
- Suspension verticale
- Marche automatique
D.V
- Landau
- Galant
Révision de l’examen
neurologique du nouveau-né :
exemple de routine
Examen neuro : décubitus dorsal
Réflexe de tétée (rooting)
Stimulus : caresser la joue du bébé au coin de la bouche (NC V)
Réaction : ouvre la bouche (NC VII) et tourne la tête ipsilatérale (NC XI)
Réflexe de succion
Stimulus : Placer un doigt dans la bouche du bébé
Réaction : Action de téter = succion assez forte pour presser le doigt contre la palais dur
Observer le réflexe nauséeux, la force de la succion, la capacité de déglutition, les mouvements de la langue (NC V, IX, X, XII)
Examen neuro : décubitus dorsal
Réflexe d’agrippement palmaire et plantaire
Stimulus : Appuyer un doigt sur la paume des
mains/plante des pieds
Réaction : Ferme les doigts/orteils autour du
doigt de l’examinateur (flexion)
Réflexe tonique asymétrique du cou (ATNR)
Stimulus : Tourner lentement la tête
complètement sur un côté
Réaction : Extension du bras et de la jambe
ipsilat / flexion des extrémités contralat
Examen neuro : décubitus dorsal
Réflexe oculo-auditif (acoustic blink)
Stimulus : Produire un bruit fort et soudain (claquer des mains)
Réaction : clignement des yeux (NC VII-VIII)
Réflexe de Moro
Stimulus : Faire un mouvement de descente rapide avec le bébé
Réaction : Extension et abduction des bras et des jambes, ensuite flexion et adduction des extrémités + bébé va se mettre à pleurer
(NC VII = observer la symétrie du visage lors des pleurs)
Examen neuro : décubitus dorsal
Réflexe de clignement (Blink)
Stimulus: mettre de la lumière dans les
yeux
Réaction : constriction de la pupille et
fermeture des paupières (NC II-III-VII)
NC III-IV-VI
Déplacer un objet dans le champ visuel du
bébé dans le sens horizontal et vertical(H)
Observer la poursuite des yeux
Examen neuro : décubitus dorsal
Réflexe cutané plantaire (Babinski)
Stimulus : stimuler le bord latéral de la plante du pied
Réaction : Dorsiflexion en premier de l’hallux, ensuite écartement des autres orteils.
Réflexes ostéo-tendineux (ROT)
Patellaire (L3-L4)
Achiléen (S1-S2)
Bicipital (C5-C6)
Clonus
Examen neuro : debout
Réflexe de suspension verticale
Stimulus : prendre le bébé sous les aisselles et le
tenir debout
Réaction : flexion des hanches et des genoux
Réflexe de marche automatique
Stimulus : tenir le bébé debout et frôler le
dessus du pied sur le rebord de la table
Réaction : flexion de la hanche et du genou ;
le bébé devrait faire des pas sur la table
Examen neuro : décubitus ventral Réflexe de Landau (à partir de 3 mois)
Stimulus : tenir le bébé sur le ventre dans les mains
Réaction : le bébé devrait soulever la tête (plus haute que l’horizontal) (NC XI)
Réflexe de Galant
Stimulus : stimuler les muscles paravertébraux unilatéralement des épaules aux fesses
Réaction : flexion latérale du côté du stimulus
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