BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWAKASUS UJIANFAKULTAS KEDOKTERAN APRIL
2015UNIVERSITS HALU OLEO
GANGGUAN MENTAL dan PERILAKU AKIBAT PENGGUNAAN STIMULANSIA LAIN
TERMASUK KAFEIN (F.15)
OLEHAULIA ULVA RAMDHANI AM K1A2 10 080
PEMBIMBING : dr. JUNUDA RAF, Sp. KJ, M. Kes
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWARUMAH SAKIT JIWA
DR. SOEPARTO HARDJOHUSODOFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HALU
OLEOKENDARI2015
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWAKhusus Kepanitraan KlinikFAKULTAS
KEDOKTERAN JIWAUNIVERSITAS HALU OLEO KENDARI
STATUS PASIEN
NAMA DOKTER MUDA: Aulia Ulva Ramdhani AM
NAMA PASIEN: Alan Wahyu Saputra
No. Status / No. registrasi: -Masuk RS: Kamis, 2 april 2014
Nama: Alan Wahyu SaputraJenis Kelamin: Laki-lakiTempat/ Tanggal
lahir: 17 juni 19Status Perkawinan: Belum menikahAgama: IslamWarga
Negara: IndonesiaSuku Bangsa: BugisPekerjaan: wiraswastaAlamat:
Belakang polda lama Dikirim Oleh: ditangkap BNN Dokter yang
Mengobati: dr.Junuda RAF, M.Kes., Sp.KJ
Diagnosa Sementara: Gejala-gejala Utama: menggunakan
shabu-shabuAnamnesis: auto anamnesis
LAPORAN PSIKIATRIKI. RIWAYAT PENYAKIT1. Keluhan Utama dan Alasan
MRSJ: menggunakan shabu-shabu2. Riwayat Gangguan Sekarang: Pasien
di tangkap oleh BNN saat sedang mengatarkan barang kepada calon
pembelinya. Pasien mengaku baru satu kali pada saat itu
mengantarkan barang seperti itu, karena teman pasien meminta tolong
untuk di antarkan. Selama ini pasien hanya memakai shabu-shabu dan
bukan seorang pengedar.Pasien pertama kali menggunakan shabu pada
bulan desember 2014 karena di ajakk oleh temannya. Awalnya pasien
sedang minum-minum dirumah temannya,saat sedang mabuk berat, pasien
menceritakan kepada temannya bahwa besok pasien memiliki tugas dan
belum mengerjakan tugasnya sama sekali. Kemudian, temannya
memberikan pasien saran untuk memakai shabu-shabu agar pasien tidak
mengantuk dan tetap bersemangat. Setelah memakai shabu-shabu,
pasien mengaku, matanya menjadi terang,bersemangat dan tidak
mengatuk, lalu pasien mengerjakan tugas nya, dan tidur pukul 06.00
dan 07.30 pasien berangkat kekampus. Pasien mengaku tidak
ketergantungan kepada shabu-shabu tersebut, karena alasan pasien
menggunakan nya hanya untuk mengerjakan tugas agar tidak mengantuk.
Kedua kalinya pasien menggunakan nya pada desember 2014 sebelum
tahun baru. Menurut pasien, pada saat itu pasien juga menggunakan
karena pasien ingin mengerjakan tugas kuliah, kemudian pasien
membeli shabu kepada temannya.Ketiga kalinya pasien menggunakan
shabu saat 2 minggu yang lalu di rumah temannya yang pertama kali
mengajaknya memakai shabu. Selama ini pasien memperoleh shabu dari
teman nya, pada saat pemakaian pertama dan ketiga pasien
mendapatkan secara gratis dari temannya. Pasien mengatakan, kalau
menggunakan shabu tidak terlalu banyak, pasien perkirakan dibawah 1
gram. Pasien menggunakan shabu dengan cara di bakar lalu di hisap.
Pasien mengaku tidak ada alasan lain pasien menggunakan shabu,
hanya karena ingin mengerjakan tugas. Pasien juga tidak memilki
masalah yang membebani pikirannya saat ini. Saat ini pasien tinggal
bersama kedua orang tua, kakak ke 3 dan adik ke 6 pasien. Kegiatan
sehari-hari pasien saat ini membantu orang tua nya mengantarkan
telur kepada pelanggan. Pasien berhenti kuliah dengan alasan
terlalu lama ketinggalan pelajaran dikampus. Pasien lebih memilih
bekerja membantu orang tua nya karena merasa kasihan kepada orang
tuanya yang bekerja hanya berdua, karena pegawai pengantar telur
sedang pulang kampong, sejak saat itu pasien tidak lagi pergi
kekampus dan membantu orang tuanya. Kata pasien, dia masih ingin
melanjutkan kuliah nya. Pasien memiliki riwayat kecelakan, pada
saat kelas 2 SMP pasien tabrakan dengan mobil di daerah pasar
panjang, pasien menggunakan motor dan kecelakaan tsb mengakibatkan
bekas lukan pada punggung kanan dan siku kanan. Kelas 3 SMP pasien
memanjat pagar SMA 4 dan lengan tangan pasien terkena pagar
kemudian terluka dan saat ini berbentuk sikatriks. Sekitar 2 bulan
yang lalu pasien tabrakan mobil saat mengantar telur , pasien tidak
mengalami luka apapun. Pasien tidak memiliki riwayat di opname di
rumah sakit, tidak ada di keluarga pasien yang menggunakan shabu
seperti pasien.
Keluhan dan Gejala: Hendaya/disfungsi:Hendaya sosial: tidak ada.
Pasien tidak memiliki masalah dengan pergaulan, pasien memiliki
banyak teman, baik saat sekolah maupun saat ini.Hendaya pekerjaan:
tidak ada Hendaya waktu senggang: tidak ada Faktor stressor
psikososial: dari hasil anamnesis, pasien tidak memiliki stressor
saat menggunakan shabu. Pasien menggunakan shabu karena alasan
ingin mengerjakan tugas. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat
penyakit fisik dan psikis sebelumnya: Tidak ada.3. Riwayat Gangguan
Sebelumnya:1. Penyakit fisik : tidak ada2. Riwayat penggunaan zat
psikoaktif : Rokok dan alkohol3. Riwayat gangguan psikiatrik
sebelumnya : tidak ada4. Riwayat Kehidupan Pribadi:1. Riwayat
Pranatal dan PerinatalYang pasien tahu pasien lahir di tolong bidan
, pasien tidak mengetahui apakah pasien lahir susah atau mudah.2.
Riwayat Masa Kanak Awal (usia 1-3 tahun)Pasien anak yang mudah
bergaul dan berkembang seperti anak lainnya3. Riwayat Masa Kanak
Pertengahan (usia 4-11 tahun)Pasien masuk TK usia 5 tahun selama 1
tahun, pasien mengatakan memiliki teman bermain yang banyak. Saat
SD kelas 1 pasien juara 6 dan kelas 2-kelas 6 pasien selalu masuk
10 besar. 4. Riwayat Masa Kanak Akhir Remaja (usia 12-18
tahun)Pasien masuk SMP di SMP 4 kendari, dan tidak pernah lagi
menjadi juara di kelas nya. Pasien kecelakaan saat kelas 2 SMA dan
terluka saat memanjat pagar saat kelas 3 SMA. Pasien masuk dalam
anggota tim basket di SMP 4 kendari.Saat SMA pasien bersekolah di
SMA 5 kendari, dan bersama teman-teman, pasien mendirikan
ekstrakulikuler basket pertama di SMA 5 kendari.5. Riwayat Masa
Dewasaa. Riwayat PendidikanPasien berhenti kuliah saat semester 1
karena alasan sudah terlalu banyak ketinggalan mata kuliah.
Bersekolah di SD 3 kendari, SMP di SMP 4 kendari dan SMA di SMA 5
kendari dan sempat kuliah di Universitas Muhammadiyah Kendari
mengambil jurusan teknik arsitek.b. Riwayat PekerjaanSaat ini
pasien bekerja mengantar telur kepada pelanggan membantu orang tua
nya.c. Riwayat PernikahanPasien belum menikahd. Riwayat Kehidupan
SosialPasien adalah seseorang yang mudah bergaul dan dapat
beradaptasi pada orang-orang sekitarnya dengan cepat. Pasien juga
memiliki banyak teman.e. Riwayat Kehidupan SpiritualMenurut pasien,
dulunya pasien sering shalat, tapi sejak 2 minggu terakhir setelah
menngunakan shabu lagi, pasien menrasa dirinya masih kotor dan
menunda untuk tidakn shalat.f. Riwayat Forensik : pasien tidak
pernah terlibat proses hukum maupundengan polisi6. Riwayat
Kehidupan KeluargaPasien adalah anak ke 5 dari 6 bersaudara, kakak
pertama (perempuan) pasien sudah menikah dan saat ini tinggal di
ambon bersama suaminya, kakak kedua pasien (perempuan) saat ini
tinggal di Bone bersama suaminya. Kakak ketiga pasien (laki-laki)
sudah meninggal saat masih kecil, pasien tidak mengetahui alasan
meninggalnya. Kakak ketiga pasien (perempuan) saat ini masih
kuliah, dan adik keenam pasien saat ini masih bersekolah di SD
kelas 6.7. Riwayat Kehidupan SekarangPasien saat ini tinggal di
rumah dengan kedua orang tuannya dan saudara nya.8. Persepsi pasien
tentang diri dan kehidupannya : pasien merasa bahwa hal yang pasien
lakukan adalah salah dan pasien ingin berubah dan berhenti
menggunakan shabu-shabu lagi.II. PEMERIKSAAN STATUS MENTALA.
Deskripsi Umum1. Penampilan umumPasien dengan berat 61 kg dan
menggunakan baju berbahan kaos berwarna merah bergambar kartoon dan
menggunakan celana loreng seperempat.2. Kesadaran : komposmentis3.
Perilaku dan aktivitas psikomotor : Baik4. Pembicaraan : baik5.
Sikap terhadap pemeriksa : kooperatifB. Keadaan afektif (mood),
perasaan dan empati1. Mood : 2. Ekspresi afektif : apropriate3.
Keserasian : serasi4. Empati : tidak dapat di raba rasakanC. Fungsi
Intelektual (Kognitif)1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan
kecerdasan2. Orientasi (waktu, tempat dan orang)a. Waktu: baikb.
Tempat: baikc. Orang: baik3. Daya ingata. Panjang: baikb. Sedang:
baikc. Pendek: baikd. Segera : baik4. Daya konsentrasidan perhatian
: baik5. Pikiran abstrak : baik6. Bakat kreatif : main basket7.
Kemampuan menolong diri sendiri : baikD. Gangguan Persepsi1.
Halusinasi : tidak ada2. Ilusi : tidak ada3. Depersonalisasi :
tidak ada4. Derealisasi : tidak adaE. Proses berfikir1. Arus
pikirana. Produktivitas : baikb. Kontinuitas : baikc. Hendaya
berbahasa : Tidak ada2. Isi pikirana. Preokupasi : tidak adab.
Gangguan isi pikiran : tidak adaF. Pengendalian impuls : baikG.
Daya nilai dan tilikan1. Norma sosial : baik2. Uji daya nilai :
baik3. Penilaian realitas : baik4. Tilikan : derajat 6H. Taraf
dapat dipercaya : dapat dipercayaIII. PEMERIKSAAN FISIK DAN
NEUROLOGIA. Status InternusT: 110/70 mmHgN :88 kali/menitS :36oCP :
18 kali/menitBB : 61 kg Pada pergelangan tangan kanan pasien
terdapat sikatriks bekas jahitan Pada bahu kanan pasien terdapat
makula hiperpigmentasi Pada siku kanan pasien terdapat siktriks
bekas kecelakaanB. Status Neurologis GCS : E4 M6 V5 Pupil dalam
batas normal Refleks fisiologis dalam batas normal Refleks
patologis tidak ada
IV. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNAPasien di tangkap oleh BNN saat
sedang mengatarkan barang kepada calon pembelinya. Pasien mengaku
baru satu kali pada saat itu mengantarkan barang seperti itu,
karena teman pasien meminta tolong untuk di antarkan. Selama ini
pasien hanya memakai shabu-shabu dan bukan seorang pengedar.Pasien
pertama kali menggunakan shabu pada bulan desember 2014 karena di
ajakk oleh temannya. Awalnya pasien sedang minum-minum dirumah
temannya,saat sedang mabuk berat, pasien menceritakan kepada
temannya bahwa besok pasien memiliki tugas dan belum mengerjakan
tugasnya sama sekali. Kemudian, temannya memberikan pasien saran
untuk memakai shabu-shabu agar pasien tidak mengantuk dan tetap
bersemangat. Setelah memakai shabu-shabu, pasien mengaku, matanya
menjadi terang,bersemangat dan tidak mengatuk, Kedua kalinya pasien
menggunakan nya pada desember 2014 sebelum tahun baru. Menurut
pasien, pada saat itu pasien juga menggunakan karena pasien ingin
mengerjakan tugas kuliah, kemudian pasien membeli shabu kepada
temannya.Ketiga kalinya pasien menggunakan shabu saat 2 minggu yang
lalu di rumah temannya yang pertama kali mengajaknya memakai shabu.
Selama ini pasien memperoleh shabu dari teman nya, pada saat
pemakaian pertama dan ketiga pasien mendapatkan secara gratis dari
temannya. Pasien mengatakan, kalau menggunakan shabu tidak terlalu
banyak, pasien perkirakan dibawah 1 gram. Pasien menggunakan shabu
dengan cara di bakar lalu di hisap. Pasien tidak memiliki hendaya
sosial, pererjaan ataupun waktu senggang. Pada pemeriksaan status
mental tidak ditemukan kelainan.
V. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I: Berdasarkan hasil anamnesis
ditemukan adanya pola perilaku yang secara klinis bermakna berupa
penggunaan shabu-shabu, alkohol dan rokok, sehingga dapat di
golongkan dalam Gangguan Jiwa. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik
tidak didapatkan penyakit/gangguan sistemik atau otak yang dapat
menyebabkan disfungsi otak sehingga dapat digolongkan dalam
Gangguan Jiwa Non-Organik Berdasarkan uraian di atas dapat
simpulkan bahwa diagnosis pasien saat ini adalah GANGGUAN MENTAL
dan PERILAKU AKIBAT PENGGUNAAN STIMULANSIA LAIN TERMASUK KAFEIN
(F.15) Diagnosa Banding : 1. Gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan zat multiple dan penggunaan psikoaktif lainnya. (F19)2.
Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan alkohol (F10) 3.
Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan tembakau (17)
Aksis II: Dari anamnesis didapatkan informasi bahwa pasien orang
yang mudah bergaul yang termasuk dalam ciri kepribadian histerionik
dan mementingkan orang lain yang ermasuk dalam ciri kepribadian
dependen Dari uraian diatas dapat disimpulkan dalam Ciri
Kepribadian Tidak Khas Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak
ditemukan adanya gangguan perkembangan dan gangguan kognitif
sehingga tidak digolongkan dalam Retardasi Mental Aksis III: Tidak
ada Aksis IV: tidak ada Aksis V: 90-81 gejala minimal ,berfungsi
baik, cukup puas,tidak lebih dari masalah harian biasa.VI. DAFTAR
PROBLEMOrganobiologik : terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter
sehingga membutuhkan psikofarmakaPsikologik : terdapat gangguan
suasana perasaan yang mengganggu kesehatan sehingga membutuhkan
psikofarmaka dan psikoterapiSosiologik : tidak terdapat hendaya
sosial, tetapi perlu di sosioterapi agar dapat lebih mengontrol
pergaulannya.VII. PROGNOSISFaktor pendukung : Keluarga : orang tua
, kakak dan adik pasien mendukung rehabilitasi pasien Faktor
penghambat : Pasien memiliki teman-teman yang menggunakan
narkotikaPrognosis : dubia ad bonamVIII. RENCANA TERAPIA.
Psikofarmaka :
B. Psikoterapi : Konseling, membantu pasien untuk lebih
mengetahui apa yang telah pasien lakukan dan menjelaskan dampak nya
terhadap dirinya,keluarganya dan lingkungannya. Dan tetap
bersemangat dalam menjalani rehabiliasi. Terapi keluarga yaitu
dimana menjelaskan tentang keadaan yang menimpa pasien dan terus
mendukung pasien dalam menjalani rehabilitasi dan lepas dari zat
tersebut.C. Sosioterapi : terapi sosio-rehabilitatif pada individu
yaitu agar pasien dapat kembali beraktivitas seperti bagaimana yang
dilakukannya seperti kembali mengantar telur lagi dan kuliah
lagi..IX. PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Fisik-Biologis : tidak adaB.
Psikometri : tidak adaX. DISKUSI/PEMBAHASANGANGGUAN MENTAL dan
PERILAKU AKIBAT PENGGUNAAN STIMULANSIA LAIN TERMASUK KAFEIN
(F.15)I. Diskusi Pembahasan (PPDGJ-III dan DSM V)1. Gangguan mental
dan periaku akibat zat adalah gangguan atau perubahan menatalatau
perilakau yang timbul setelah satu atau beberapa psikoaktif2.
Dampak penggunaan zata. Intoksiliasi (keracunan) kondisi peralihan
akibat penggunaan zat psiko aktif secara berlebian sehingga
mengakibatkan gangguan kesadaran, fungsi kognitif, persepesi afek
perilaku, fungsi dan respon fisiologisb. Hamful life, pola
penggunaan zat psikoaktif yang bersifat merusak kesehatan fisik
(hepatitis) maupun mental (depresi)c. Ketergantuangan adanya
dorongan kuat yang sulit dikendalikan untuk menggunakan zat dan
bila dihentikan akan menyebabkan sindrom putus serta terjadi
takmasi yang mengakibatkan peningkatan dosis untuk mencapai khasiat
yang samad. Sindrom putus zat : kumpulan gejala fisik dan metal
yang timbul sebagai akibat dari penghentian penggunaan zat
psikiaktif3. Dampak penayalh gunaan zat lainnya1. Putus zat dengan
dilikum : dilikum yang terjadi setelah pengehntian penggunaan zat
psiko aktif2. Psikoaktif3. Sindroma amnestik
XI. DIALOGkamis, 2 April 2015 pukul 10.45Autoanamnesis
14
DM:
DOKUMENTASI