lezione Ca polmonare Prof.re Grella [modalità compatibilità] polmonare Grella 2.pdf · Tassi di mortalità per 100.000 abitanti ... -Toracentesi e citologia del versamento pleurico
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POSSIBILTA’ DI RICONOSCIMENTO DEL CARCINOMA BRONCOGENO IN FASE PRECLINICA
1) P di ll l ti i h ll’ tt t1) Presenza di cellule atipiche nell’ espettorato, di biomarkers nell’esalato e\o lesioni neoplastiche microinvasive all’ esame broncoscopico.
2) Riscontro di opacità sospette all’imaging2) Riscontro di opacità sospette all imaging(occasionale o nell’ambito di indagini di screening).
Biological Screening on Sputum SamplesBiological Screening on Sputum SamplesBiological Screening on Sputum SamplesBiological Screening on Sputum Samples
•• Nuclear Ribonucleoprotein A2/B1Nuclear Ribonucleoprotein A2/B1(upregulated on premalignant bronchial epithelial cells)(upregulated on premalignant bronchial epithelial cells)
Applicazioni della TC spirale allo screening del Ca polmonare
Autore N° soggetti N° Ca svelati N° Ca in stadio IA
Kaneco et al. (1996) 1369
1000
3967Sone et al.(1998)
Henschke et al (1999)
15
19
27
16
23
14
1000Henschke et al. (1999)
Dieverich et al. (2002)
Swensen et al. (2002)
817
1520
27
12
15
23
7
13
Sobue et al. (2002) 1180 22 18
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POSSIBI MODALITA’ DI PRESENTAZIONE DEL CARCINOMA BRONCOGENO.
.
• Manifestazioni respiratorie aspecifiche: tosse, emoftoe, dispnea dolore toracico processo infettivo recidivante o a lentadispnea, dolore toracico, processo infettivo recidivante o a lenta risoluzione, versamento pleurico.
• Sintomi da compressione \ invasione di strutture del mediastino: (vasi, nervi, pericardio, cuore, esofago) o della parete toracica (Sindrome di Ciuffini-Pancoast)parete toracica (Sindrome di Ciuffini Pancoast)
• Manifestazioni cliniche da metastasi o non metastatiche (Sindromi paraneoplastiche)
Compressione o invasione della vena cava Compressione o invasione della vena cava superiore da parte del tumoresuperiore da parte del tumore
C t i ti ibili i t biC t i ti ibili i t biCausa stasi ematica e possibili microtrombi: Causa stasi ematica e possibili microtrombi: elevata frequenza di metastasi cerebralielevata frequenza di metastasi cerebrali
Congestione ed edema al volto e collo Congestione ed edema al volto e collo
Segni e sintomiSegni e sintomi
Edema della radice degli arti superioriEdema della radice degli arti superiori
- StrokeI f i di / i i- Infarto miocardico/aritmie
• Pericardite (rara)• Mortalità (rara)
MEDIASTINOSCOPIACARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE
• Anestesia generale• Inserimento del
mediastinoscopio attraverso una incisione della cute subito sopra il linfonodo soprasternale
• Indicazione assoluta: presenza di linfonodi mediastininici ingranditi alla TC > 1 cm.
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VATS (VIDEO ASSISTED THORACIC SURGERY)
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE
• Esplorazione visiva
• Valutazione con sonde della consistenza della massa
• Ago-aspirato (Citologia, Batteriologia)
• Biopsia (Istologia, Batteriologia)
AortaLinfonodisubaortici
• Versamenti pleurici idiopatici o maligni
VATS: INDICAZIONICARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE
• Valutazione di adenopatie mediastiniche• Nodulo polmonare indeterminato
– non calcificato, diametro < 3 cm– eziologia indeterminata dopo appropiato work-up– localizzato nel 3° esterno del polmone– esclusa qualsiasi compromissione endobronchiale
• Wedge resection in pz stadio I con funzioni cardiopolmonari compromesse
• VATS lobectomia
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TORACOTOMIA DIAGNOSTICA
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE
• Indicata nei pazienti con massa polmonare sospetta, in assenza di altre lesioni che controindicano l’intervento, quando hanno fallito l lt d i ile altre procedure, meno invasive, di diagnosi istologica
DIAGNOSI E STADIAZIONEDIAGNOSI E STADIAZIONEPositron Emission Thomography (PET)Positron Emission Thomography (PET)
Metodica che studia il metabolismo cellulareMetodica che studia il metabolismo cellulare
Basata sulla differente capacità di uptake del glucosio delle Basata sulla differente capacità di uptake del glucosio delle cellule neoplastiche rispetto alle cellule normalicellule neoplastiche rispetto alle cellule normali
Impiego di Impiego di 1818FDG che viene intrappolato dalle cellule e FDG che viene intrappolato dalle cellule e rilevato da una PETrilevato da una PET--cameracamera
F.C. Detterbeck et al, Chest 2004; 125:2294F.C. Detterbeck et al, Chest 2004; 125:2294--23082308
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DIAGNOSI E STADIAZIONEDIAGNOSI E STADIAZIONEIndicazioni alla PETIndicazioni alla PET
Staging preoperatorio del carcinoma polmonare non a Staging preoperatorio del carcinoma polmonare non a piccole cellulepiccole cellulepiccole cellulepiccole cellule
Maggiori possibilità di diagnosi di metastasi a distanzaMaggiori possibilità di diagnosi di metastasi a distanza
Maggior accuratezza di staging toracico (N)Maggior accuratezza di staging toracico (N)
F.C. Detterbeck et al, Chest 2004; 125:2294F.C. Detterbeck et al, Chest 2004; 125:2294--23082308
DIAGNOSI E STADIAZIONEDIAGNOSI E STADIAZIONEIndicazioni alla PETIndicazioni alla PET
Caratterizzazione di benignità o malignità di lesioni Caratterizzazione di benignità o malignità di lesioni polmonaripolmonari
Scarsa specificità per le lesioni cerebrali ed urinarie distaliScarsa specificità per le lesioni cerebrali ed urinarie distali
Dimensione della lesione (> 0,8 mm) e componente neoplastica Dimensione della lesione (> 0,8 mm) e componente neoplastica (necrosi)(necrosi)(necrosi)(necrosi)
Glicemia > 180 mg /dlGlicemia > 180 mg /dl
Alto costo del mezzo di contrastoAlto costo del mezzo di contrasto
F.C. Detterbeck et al, Chest 2004; 125:2294F.C. Detterbeck et al, Chest 2004; 125:2294--23082308
Momento decisionaleMomento decisionale• Conclusione del percorso diagnostico
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE
Determinazione dello stadio clinicoDeterminazione dello stadio clinico
• Valutazione degli esami effettuati
Indicazione al trattamento elettivoIndicazione al trattamento elettivo• Chirurgia• Chemio-Radioterapia• Chemioterapia• Terapie Palliative
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Tumore primitivo non evidenziato o non valutabile, ma con presenza di Tumore primitivo non evidenziato o non valutabile, ma con presenza di cellule neoplastiche nell’espettarato o nel lavaggio bronchiale , con cellule neoplastiche nell’espettarato o nel lavaggio bronchiale , con broncoscopia negativabroncoscopia negativa
TXTX
T0T0Assenza di segni di tumore primitivoAssenza di segni di tumore primitivo
T1T1Tumore inferiore a 3 cm circondato da polmone o pleura viscerale senza Tumore inferiore a 3 cm circondato da polmone o pleura viscerale senza segni broncoscopici di invasione del bronco principalesegni broncoscopici di invasione del bronco principale
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T2T2Tumore superiore a 3 cm con interessamento del bronco,principale fino a 2 o Tumore superiore a 3 cm con interessamento del bronco,principale fino a 2 o più cm dalla carena, o con invasione della pleura viscerale o associato ad più cm dalla carena, o con invasione della pleura viscerale o associato ad atelettasia o polmonite ostruttiva che si estendono fino all’ilo, ma non atelettasia o polmonite ostruttiva che si estendono fino all’ilo, ma non dell’intero polmonedell’intero polmone
T3T3Tumore di qualunque dimensione che invade: 1Tumore di qualunque dimensione che invade: 1-- la parete toracica 2la parete toracica 2-- il il diaframma 3diaframma 3--la pleura mediastinica 4la pleura mediastinica 4-- il pericardio parietale oppure tumore il pericardio parietale oppure tumore del bronco brincipale che si estende a meno di 2 cm dalla carena senza del bronco brincipale che si estende a meno di 2 cm dalla carena senza interessarla; o con atelettasia o polmonite ostruttiva di un polmone in totointeressarla; o con atelettasia o polmonite ostruttiva di un polmone in toto
T4T4Tumore di qualunque dimensione che invade: 1Tumore di qualunque dimensione che invade: 1-- il mediastino 2il mediastino 2-- il cuore 3il cuore 3-- i i grossi vasi 4grossi vasi 4-- la trachea 5la trachea 5-- l’esofago 6l’esofago 6-- i corpi vertyebrali 7i corpi vertyebrali 7-- la carena oppure la carena oppure tumore con versamento pleuro o pericardio con citologia positiva oppure con tumore con versamento pleuro o pericardio con citologia positiva oppure con uno o più noduli polmonari sateklliti nello stesso lobo del tumoreuno o più noduli polmonari sateklliti nello stesso lobo del tumore
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M i i li f di ib hi li /M i i li f di ib hi li /Metastasi ai linfonodi peribronchiali e/o Metastasi ai linfonodi peribronchiali e/o ilari omolaterali compresa l’estensione ilari omolaterali compresa l’estensione diretta del tumorediretta del tumore
MEMEMalattia estesaMalattia estesa Metastasi a distanzaMetastasi a distanza
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SOPRAVVIVENZA DELLO SCLC
Sopravvivenza Sopravvivenza Sopravvivenza aSopravvivenza mediana pazienti non
trattati (settimane)
Sopravvivenza mediana pazienti
trattati (mesi)
Sopravvivenza a cinque anni (%)
Malattia limitata 12 14-20 10%-20%
Malattia estesa 5 8-12 3%-5%
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TERAPIATERAPIATerapia del carcinoma non a piccole celluleTerapia del carcinoma non a piccole cellule
Resezione del tumore Resezione del tumore (pneumonectomia,lobectomia,resezione en bloc)(pneumonectomia,lobectomia,resezione en bloc)
Chirurgia Chirurgia (CH)(CH)(p , , )(p , , )
“Mapping linfonodale”“Mapping linfonodale”
Chemioterapia Chemioterapia (CT)(CT)
Schemi a più farmaci Schemi a più farmaci (platino/suo derivato+non derivati platino)
Intento neoadiuvante: prima della CH a scopo citoriduttivoIntento neoadiuvante: prima della CH a scopo citoriduttivo
Intento adiuvante: dopo la CHIntento adiuvante: dopo la CH (aumenta sopravvivenza a 5aa del 5%) Intento adiuvante: dopo la CH Intento adiuvante: dopo la CH (aumenta sopravvivenza a 5aa del 5%)
Radioterapia Radioterapia (RT)(RT)
Curativa (60Gy) nei tumori non resecabiliCurativa (60Gy) nei tumori non resecabili
Adiuvante: dopo CH Adiuvante: dopo CH (N2 e T3 per infiltrazione della pleura parietale)
A. Spira et al, N Engl J Med 2004;350:379A. Spira et al, N Engl J Med 2004;350:379--389 389
TERAPIATERAPIATerapia del carcinoma non a piccole celluleTerapia del carcinoma non a piccole cellule
TerapiaTerapiaNuovo Stadio Nuovo Stadio Terapia adiuvanteTerapia adiuvanteTNMTNM
chirurgia
chirurgia
chirurgia
chirurgia
chirurgia
chirurgia
pp
IIB
IIIA
IIA
IIB
IA
IB
(1997)(1997)
CTT3N0M0*
T3N1M0
CT
CT
T1N1M0
T2N1M0
(CT)
CT
T1N0M0
T2N0M0
pp
CT
CT + RT
CT + RT
chirurgia
CT ± (chirurgia) +RT
IV
IIIB
IIIB
IIIA
IIIA
Ogni T,N,M1
T4N0-2M0
T1-4N3M0
RT + (CT)
T3N1M0
T1-3N2M0
A. Spira et al, N Engl J Med 2004;350:379A. Spira et al, N Engl J Med 2004;350:379--389 ASCO 2004389 ASCO 2004
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TERAPIATERAPIATerapia del carcinoma a piccole celluleTerapia del carcinoma a piccole cellule
MLML CT + RTCT + RT In caso di remissione completa: indicazione alla RT In caso di remissione completa: indicazione alla RT