Slide 1
Presentasi kasus Tn.Y Dika Astriana Koswara030.07.067Friska Monita 030.08.106Fakultas Kedokteran Universitas TrisaktiBagian Penyakit Dalam RSUD Koja JakartaJakarta, 24 April 20131Identitas PasienNama: Tn. YUmur: 76 tahun Jenis Kelamin: Laki - lakiAgama: IslamStatus perkawinan: KawinPekerjaan: WiraswastaAlamat : MerundaTanggal Masuk: 21 Maret 20132AnamnesisDiambil dari: Autoanamnesis Tanggal: 03 April 2013Jam: 10.00 WIB
Keluhan Utama : diare sejak 1 bulan SMRS. Keluhan Tambahan: demam 5 hari SMRS , lemas, sariawan dan sakit bila menelan3Riwayat Penyakit SekarangPasien mengeluh diare 1 bulan SMRS dengan frekuensi 6 kali/ hari. Pasien demam sejak 5 hari SMRS. Pasien mengeluh lemas. Pasien mengeluh sering BAK pada malam hari ketika sedang tidur 3 5 kali. Pasien mengeluhkan sariawan di mulut dan nyeri ketika menelan selama 2 minggu, yang mengakibatkan pasien tidak dapat makan dan minum. BAB normal. Pasien memiliki riwayat DM dan penyakit paru.4Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi( - )DM ( + )Stroke ( - )Asma( - )Alergi Obat ( - ) TBC ( - )Gastritis ( - )Cacar Air ( + )Bronkopneumoni( + )
Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi ( - ) tidak diketahuiDM ( - ) tidak diketahuiTBC ( - ) tidak diketahui5Kebiasaan Riw. Merokok ( + )Minum Alkohol ( - ) Minum Kopi( - )Makan makanan bersantan dan berlemak ( + )6
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan: 175 cm Berat Badan: 76 kgTekanan Darah: 120/70 mmHgNadi: 88 x/menitSuhu: 39,2CPernafasaan: 20x /menitKeadaan umum: tampak sakit ringan Kesadaran: compos mentisSianosis: ( - )Udema umum: ( - ) 7Pemeriksaan FisikKepalaEkspresi wajah: tampak sakit ringan Simetri muka: simetris Rambut: tumbuh merata, uban ( + )Pembuluh darah temporal: tidak kelihatan
MataExophthalamus: ( - )Enopthalamus: ( - )Kelopak: edema -/-Lensa: tidak dilakukan Konjungtiva: anemis +/+Visus: tidak dilakukan Sklera: ikterik -/-Gerakan Mata: tidak dilakukan Nistagmus: -8Pemeriksaan FisikTelingaTuli : -/- Lubang: liang telinga lapang Serumen: +/+ (minimal) Cairan: -/-
MulutBibir: kering Tonsil: T1- T1 tenang Langit-langit: ulcer ( + ) Gusi : oedem (+)Trismus: ( - )Gigi geligi:caries(+) Selaput lendir: normalFaring: hiperemis Lidah: tidak ada deviasi, ulcer ( + )9Pemeriksaan FisikLeher Kelenjar Tiroid: tidak teraba membesarKelenjar Limfe kanan: tidak teraba membesarKelenjar Limfe kiri: tidak teraba membesar
Thorax BJ I & II reguler, murmur ( - ), gallop ( - )
Dada Bentuk: simetris10Pemeriksaan FisikParu ParuInspeksi- kiri : simetris dalam keadaan statis dan dinamis - kanan: simetris dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi: kiri : sela iga normal, nyeri tekan ( - ), fremitus taktil simetris kanan : sela iga normal, nyeri tekan ( - ), fremitus taktil simetrisPerkusi: sonor di seluruh lapang paruAuskultasi: suara nafas vesikuler, ronki +/- , wheezing -/-
JantungInspeksi: tidak tampak pulsasi ictus cordisPalpasi: teraba pulsasi ictus cordisPerkusi : batas atas: sela iga 2 garis parasternalis kiri batas kanan: sela iga 4 garis parasternalis kanan batas kiri: sela iga 5, garis mid-clavicularis kiriAuskultasi: bunyi jantung I-II reguler, murmur ( - ), gallop ( - ) 11Pemeriksaan FisikAbdomen Inspeksi : datar , benjolan ( - )Palpasi - Dinding perut: datar, suple- Hati: tidak teraba - Limpa: tidak teraba- Ginjal: tidak dilakukan - Kandung empedu: tidak dilakukan
Perkusi: timpani, shifting dullness ( - )Auskultasi: bising usus ( + ) meningkat12Anggota GerakLengan KananKiriOtot TonusnormalnormalMassatidak adatidak adaSendinormalnormalGerakanbaikbaikKekuatanbaik ( 5 )baik ( 5 )Ptechiae( - )( - )Lain-lain( - )
13Tungkai dan kakiKakiKananKiriLukatidak adatidak adaVarisestidak adatidak adaOtot (tonus dan massa)normalnormalSendinormalnormalGerakanbaikbaikKekuatanbaik (5)baik (5)Edemaadaada
14Pemeriksaan Penunjang21 Maret 2013
HematologiHb: 8.1 g/dLHt: 23 %Leukosit: 37.800/uLTrombosit: 92.000/L
Fungsi GinjalKreatinin: 1.1 mg/dLUreum: 20 mg/dL
DiabetesGlukosa sewaktu : 43 mg/dL
ElektrolitNa: 126 mmol/LK: 2.53 mmol/LCl: 99 mmol/L
Hasil Pemeriksaan Radiologi :COR: CTR < 50% (normal)Pulmo: Tampak lapangan bawah paru kanan lebih suramDiaphragma dan sinus normal15HematologiHb: 8.3 g/dLHt: 34 %Leukosit: 109.300 /uLTrombosit: 139.000/LEritrosit: 2.42 juta/uLMCV (VER): 100 /fLMCH (HER): 34/pgMCHC (KHER): 34 g/dL
Pemeriksaan Penunjang25 Maret 2013ElektrolitNa: 133 mmol/LK: 2.9 mmol/LCl: 99 mmol/L
Hasil Hitung Jenis Leukosit :Basofil: 1 %Eosinofil: 3 %Blast: 40 %Promyelosit: 3 %Metamyelosit: 10 %Myelosit: 1 %N Stab: 2 %N Segmen: 34 %Limphosit: 5 %Monosit : 1 %16Pemeriksaan Penunjang
30 Maret 2013
KIMIAFUNGSI GINJALAsam Urat : 6.0 mg/dL
ElektrolitNa: 131 mmol/LK: 3.6 mmol/LCl: 101 mmol/L
17Pemeriksaan Penunjang01 April 2013
HematologiHb: 6.9 g/dLHt: 20 %Leukosit: 115.600 /uLTrombosit: 99.000/LEritrosit: 2.00 juta/uLMCV (VER): 105 /fLMCH (HER): 35/pgMCHC (KHER): 34 g/dLHasil Hitung Jenis Leukosit :Basofil: 2 %Eosinofil: 0 %Blast: 30 %Promyelosit: 16 %Metamyelosit: 2 %Myelosit: 21 %N Stab: 2 %N Segmen: 22 %Limphosit: 4 %Monosit : 1 %18Hasil Morfologi Darah Tepi :
Eritrosit: makrositik normokromLeukosit: neutrofilia absolut, shift to the left, dengan sel blast, disgranulopoisis (granulasi toksik), hipersegmen.Morfologi blast : ukuran besar2, heterogen, bentuk inti irreguler, dan anak intiHitung jenis: baso 2%/ Eos 0%/ Blast 30%/ Promye 16%/ myel 21%/ metamyel 2%/ N Batang 2%/ N seg 22%/ Limp 40%/ Mono 1%Trombosit: trombositopenia dengan morfologi normal
Resume: Anemia makrositik normokrom, neutrofilia absolut dengan sel blast, trombositopeniaKesan: suspek LGK, adakah pembesaran Lien ?Saran: - NAP, BMP- As. Urat- Kromosom Philadelphia- Monitoring hematologi19ResumePasien laki laki berusia 76 tahun datang ke IGD RSUD Koja Jakarta dengan keluhan diare sejak 1 bulan SMRS . Pasien mengeluh: DemamLemas, Sering BAK pada malam hari sariawansakit bila menelan Riwayat DM ( + ), Bronkopneumoni ( + )
20Resume Pemeriksaan Fisik Tanda vital :KU TSR, kesadaran CM, TD 110/70 mmHg, nadi 88x/menit, suhu 39,2, RR 20x/menitkonjungtiva anemis +/+, mulut : bibir kering, ulcer (+),gigi geligi calculus: (+)pulmo Rh +/- cor dbn, kaki kanan dan kiri terdapat pitting oedem
21Diagnosa
Diagnosis kerja :
Gastroentritis dan Suspek Leukemia Granulositik Akut dengan DM tipe II dan Bronkopneumoni
Dasar diagnosis :Diare dengan frekuensi 6 kali / hari sejak 1 bulan Demam 5 hari LemasTerdapat sariawan, oedem pada gusi (+)Poliuri, riwayat DM (+)Rh +/- di basal paru kanan, BU (+) meningkat,edema tungkai +/+ Hasil laboratorium :Hb , leukosit ,trombosit , sel blas (+)Hasil Morfologi Darah Tepi :Anemia makrositik normokrom, neutrofilia absolut dengan sel blast, trombositopeni, dif leuko : shift to the leftHasil Rontgen : tampak lapang basal paru kanan lebih suram 22Diagnosis bandingDiagnosis differential : Leukemia granulositik kronik Yang mendukung : Demam, anemia, trombositopeni, sel blast (+)Yang tidak mendukung : dif acc limfosit shift to the left, kasus terjadi > 1 tahun, asimptomatik,SADT normositik normokrom
Diagnosis differential : anemia aplastikYang mendukung : Demam,sesak,lemas,trombositopeni,HbYang tidak mendukung : ditemukan sel blas.
23Diagnosis differential : Demam berdarah dengueYang mendukung : Demam,lemas,trombositopeniYang tidak mendukung : Demam khas bifasik tidak terjadi,tidak terdapat ruam kulit,tidak terdapat manifestasi perdarahan seperti ptechiae, peningkatan leukosit, diare.
Diagnosis differential : amoebiasis Yang mendukung : nyeri perut,lemas,diareYang tidak mendukung : feses lendir ( - ),BAB darah ( - )24Pemeriksaan yang dianjurkanKultur fesesPeriksa H2TL, GDKPungsi lumbalAspirasi dan biopsi sumsum tulang
25Non medikamentosa:- edukasi DM ke pasien, - diet makan- latihan jasmani
Medika mentosa:- transfuse PRC 2x250 cc hingga Hb meningkat mencapai 10- infus Nacl 0,9% / 12 jam- pemasangan kateter- inj. Ambacin - inj. Dexametason 2x1 - inj. Ranitidin- Inj. Cefixime- Vectrin 2x1- Lasidofil 3x1- Inhalasi Meptin 0,5 ml/1cc + NaCl 2cc 3x 1Rencana Pengelolaan26PrognosisAd vitam: dubia ad malam Ad fungsionam: dubia ad malamAd sanationam: dubia ad malam
27
FOLLOW UP3 April 2013 jam 08:00 WIBSOS mengeluh sariawan pada mulut (+), sakit menelan, lemas, demamOKeadaan umum : TSSKesadaran: compos mentisTekanan darah: 130/70 mmHgNadi: 78x/menitNafas: 24x/menitSuhu: 39,10 CMata: CA +/+ 28Paru: SN vesikuler, Rh +/- Jantung : dalam batas normal Abdomen: supel, nyeri tekan ( - ), timpani, BU ( + )Extremitas: hangat +/+/+/+ edema -/-/-/-Kateter urin 400cc/hariHasil konsul THT :Keluhan : lidah terasa nyeri dan pahit, nyeri bila menelan, makan minum susahPF : sariawan (+), plaq (+), oral hygiene buruk Dx: disfagia, stomatitis Th: betadin gryle 2x 10 ml, herbaglin 10 %, F-G Troches 2x 1Lab tanggal 1april 2013:Hb 6,9g/dl, ht 25 %, eritrosit 2juta /uL, leukosit 115.600/uL, LED 99, sel blas (+) 30 %2 april 2013:Hb 6.9 g/dL,Ht 19%, leukosit 98.000/uL, trombosit 45.000/uLAanemia, infeksi kronis, suspek LGA, stomatitis
29 P transfuse PRC lanjutkan hingga Hb meningkat check H2TLinfus Nacl 0,9%/12 jaminj. Ranitidine i.v 50 mginj. Ambacin Vectrin 2x1Lasidofil 3x1betadin gryle 2x 10 ml, herbaglin 10 %, F-G Troches 2x 1Check GDS304 April 2013 SSariawan, nyeri kalau menelan OKeadaan umum : TSSKesadaran: compos mentisTekanan darah: 120/70 mmHgNadi: 80x/menitNafas: 20x/menitSuhu: 37,20 CMata: CA +/+Paru, Jantung: dalam batas normal Abdomen: supel, nyeri tekan ( - ), timpani, BU ( + )Extremitas : hangat +/+/+/+ edema -/-/-/-
31Kateter urin 450 cc/hariLab: Hb 6,9 g/dL, Ht 32%, leukosit 78.000/uL, trombosit 302.000/uLAanemia, stomatitis, faringitisP-transfuse PRC lanjutkan (300 cc) hingga Hb meningkat check H2TL- infus Nacl 0,9%/12 jam- inj. Ranitidine i.v 50 mg- inj. Ambacin - Vectrin 2x1- Lasidofil 3x1- betadin gryle 2x 10 ml, - herbaglin 10 %, - F-G Troches 2x 1- Check GDS
325 April 2013SPasien mengeluh sariawan dan nyeri kalau menelan OKeadaan umum : TSSKesadaran: compos mentisTekanan darah: 120/70 mmHgNadi: 80 x/menitNafas: 20x/menitSuhu: 36,20 CMata: CA +/+Paru, Jantung: Rh +/-, dalam batas normal Abdomen: supel, nyeri tekan ( - ), timpani, BU ( + )
33Extremitas : hangat +/+/+/+ edema -/-/-/-Kateter urin 350 ccAstomatitis , faringitis, anemia P- infus Nacl 0,9%/12 jam- inj. Ranitidine i.v 50 mg- inj. Ambacin - Vectrin 2x1- Lasidofil 3x1- betadin gryle 2x 10 ml, - herbaglin 10 %, - F-G Troches 2x 1- Check GDS
34Pasien di rujuk ke RSUP Ciptomangunkusumo untuk perawatan lebih lanjut35
