Lesión renal aguda

Lesión Renal Aguda

Ana María Santos Arrieta

Medico Interno

Hospital Universitario del Caribe

Definición

Tradicionalmente se ha definido como el cese

abrupto de la función renal que resulta en la

retención de urea y otros productos nitrogenados

y en la desregulación del volumen extracelular y

electrolitos.

FALLA RENAL AGUDA

Definition of acute kidney injury (acute renal failure). Updated: Aug 01, 2013.

Creatinina Sérica

• En estadios tempranos de LRA puede ser normal aun con una reducción marcada en la TFG

No refleja la TFG

• Una vez iniciada las diálisis no es posible evaluar la función renal mediante la creatinina, a menos que esta se reduzca los días que no se realicen diálisis

Es removida mediante la diálisis

Diferentes valores de corte


Acute Dialysis Quality Initiative

ADQI

Risk

Injury

Failure

Loss

End Stage

Incremento de 1.5 veces, Disminución de TFG >25%

o Gasto urinario <0,5 cc/Kg/h por 6 horas

Incremento de 2 veces, Disminución de TFG >50% o

Gasto urinario <0,5 cc/Kg/h por 12 horas

Incremento de 3 veces, Disminución de TFG >75% o

Gasto urinario <0,3 cc/Kg/h por 24 horas o anuria por

12 horas

Perdida completa de la función renal (necesidad de

terapia de remplazo renal) por mas de 4 semanas

Perdida completa de la función renal (necesidad de

terapia de remplazo renal) por mas de 3 meses

2,4

4,1

6,3


Limitaciones de los Criterios ADQI

• Los cambios en el gasto urinario y creatinina en

el mismo estrato no se basan en la evidencia.

LA creatinina sérica es un fuerte predictor de

mortalidad en UCI.

• Los cambios en la creatinina sérica no se

correlacionan con el cambio en la TFG actual

• Es imposible calcular el cambio en los niveles

de creatinina sérica en pacientes que no tengan

una medición previa


Acute Kidney Injury Network

AKINIncremento abrupto (48 horas) en la concentración de creatinina sérica de 0,3mg/dlo >50%, o oliguria <0,5ml/kg/h por mas de 6 horas

Consideraciones:

▫ Los criterios diagnósticos se deben aplicar solo después que se ha optimizado la volemia

▫ Se necesita excluir obstrucción del tracto urinario si se utiliza la oliguria como criterio


Criterios AKIN


KDINGO

Incremento absoluto de creatinina sérica >0,3 mg/dl en 48

horas

Incremento porcentual de creatinina >50% en 7 días

Gasto urinario <0,5mL/Kg/h por mas de 6 horas


Estadio 1

• Incremento de 1,5 a 1,9 veces o 0,3mg/dl o gasto urinario <0,5cc/Kg/h por 6-12 horas

Estadio 2

• Incremento de 2 a 2,9 veces o gasto urinario <0,5mg/dl por 12 horas

Estadio 3

• Incremento de 3 veces o creatinina >4mg/dl o gasto urinario <0,3mL7Kg/h por 24 horas o anuria por 12 horas o iniciación de TRR

Etiología

Múltiples etologías

• Hospitalizados▫ Necrosis Tubular Aguda

▫ Exposición a nefrotoxinas

▫ Sepsis

• Hospitalizados o ambulatorios▫ Disminución de la volemia

▫ Obstrucción urinaria

▫ Glomerulonefritis rápidamente progresiva

▫ Nefritis intersticial aguda

Overview of the management of acute kidney injury (acute renal failure) . Updated: Mar 04, 2013.

Categorización


Categorización

Prerrenal

• 60-70%

Renal (Intrínseca)

• 20-30%

Posrrenal

• 10%

Diagnostic approach to the patient with acute kidney injury (acute renal failure) or chronic

kidney disease. Updated: Aug 14

LRA Prerrenal

1. Hipovolemia

Disminución TA

Disminución presión intraglomerular

Cese Filtración

2. Bajo GC FE del VI insuficiente (postcarga)

Precarga disminuida

3. Vasodilatación

Fracaso renalNormotensive Ischemic Acute Renal Failure. NEJM 2007

LRA Prerrenal

Normotensive Ischemic Acute Renal Failure. NEJM 2007

4. Vasoconstricción renal:

Preferente arteriola aferente

Disminución flujo glomerular

Caída presión hidrostática

Cese Filtración Fracaso Renal

5. Pérdida autorregulación

Apertura aferente. Inhibida por AINES

+

Cierre eferente. Inhibida IECA. ARA II

LRA Prerrenal


LRA Renal• Obstrucción vasculo-

renal

• Enfermedad glomerular

o microvascular

• S. Hemolitico-

Uremico

• Purpura

Trombocitopenica

Trombotica

• Eclampsia

• Hipertensión

• Nefritis Por

Radiación

• LES

• Esclerodermia


• Necrosis Tubular Aguda

• Isquemia

• Toxinas

• Endógenas

• Exógenas

• Nefritis Intersticial

• Alérgica

• Infecciosa

• Infiltrativa

• Idiopática

• Deposito intratubular

• Mieloma

• Rechazo de trasplante

LRA Posrrenal


• Cálculos, coágulos, cáncer. Compresión externa

1. Ureteral

• Vejiga neurógena, hiperplasia protática, cálculos, cáncer, coágulos

2. Cuello de vejiga

• Estenosis, válvula congénita, fimosis

3. Uretra

Evaluación Inicial


CAUSAS

COMPLICACIONES

HIPOTENSION

DEPLECION DE

VOLUMEN

OBSTRUCCION

HIPERKALEMIA

SOBRECARGA DE VOLUMEN

ACIDOSIS METABOLICA

HIPOCALCEMIA

HIPERFOSFATEMIA

HIPERURICEMIA

HIPERMAGNESEMIA

Electrolitos Gases arteriales BUN/Creatinina

Fosfato Calcio Albumina

Acido úrico Magnesio Hemograma

ERC Vs LRA

Diagnostic approach to the patient with acute kidney injury (acute renal failure) or chronic

kidney disease. Updated: Aug 14

ERC LRA

Inicio de los sintomas

Poco o Ninguno Gasto

Urinario

Imagenologicamente

riñones pequeños y con

aumento de

ecogenicidad

Incremento diario de

creatinina

Anemia

NGAL

KIM-1

IL 18

Manifestaciones Clínicas

Hiperazoemia

• Náuseas

• Vómito

• Malestar

• Alteraciones del sensorio

• Asterixis

• Convulsiones

Hipovolemia

• Derrame pericárdico

• Frote pericárdico

• Tamponade

• Estertores

Hiperkalemia

• Arritmias cardiacas

• Íleo

Hemorragia

• Disfunción plaquetaria

Manejo


Sobrecarga de volumen

Hiperkalemia (>5,5mEq/L)

Signos de Uremia

Acidosis metabólica Severa

(pH<7,1)

DIALISIS

Manejo


MODIFICACIÓN DE LA DIETA:

• Ingestión calórica total de 35-50 Kcal/Kg/d

• Ingestión de sodio 2-4 g/d

• Ingestión de Fósforo se reduce a 800 mg/d

• Ingestión de potasio se restringe a 40 mEq/d

Manejo

DEPLECION DE VOLUMEN


La corrección de la depleción de la volemia puede prevenir o limitar la lesión renal que lleva a necrosis tubular aguda

Historia clínica de perdida de líquidos o examen físico concordante con hipovolemia y/u oliguria = fluidoterapia intravenosa

Manejo


Aumento de Volumen

Balance hídrico positivo en pacientes

críticamente enfermos, excesiva

fluidoterapia o disfunción del VI

Los diuréticos se utilizan como terapia transitoria para aliviar

la hipervolemia. Predilección por

diuréticos de asa que proporcionan un

efecto natriureticoimportante.

Pacientes bajo terapia diurética se les deben

monitorizar gasto urinario, de no existir

un incremento se deben utilizar terapias adicionales como la

diálisis

Manejo

• No se dializan hiperkalemia leve y LRA con

causa reversible, estos pacientes son tratados

con dieta, administración de volumen y cese de

IECA o ARA


Oliguria CataboliaDaño Celular

Activo

Cambios EKG Anormalidades

neuromasculares

HIPERKALEMIA

Manejo

• Disminución del aporte de potasio

• Intercambio de potasio en el tubo digestivo

utilizando resinas de unión a potasio

• Promover la entrada celular mediante

dextrosados, insulina y b-agonistas

• Dialisis


HIPERKALEMIA

Manejo

• Tratamiento dependiente de la volemia

• Diálisis: LRA oligurica-Anurica, sobrecarga de

volumen y pH<7,1 independiente de la causa de

acidosis


ACIDOSIS

Excreción de ÁcidosRegeneración de

Bicarbonato

Cetoacidosis y Lactato

Inestabilidad hemodinámica relacionada con la disminución de

la contractilidad del VI, arritmias, vasodilatacion arterial y

venoconstriccion. Afecta la respuesta a catecolaminas.

Manejo

• Dopamina

▫ Receptores adrenergicos y dopaminergicos

▫ 0,5 a 3,0 ug/Kg/min

▫ Vasodilatación renal y estimulación cardiaca

• Fenoldopam

▫ Agonista selectivo del receptor dopaminergico

▫ Vasodilatador de rápida acción

▫ 6 veces mas potente que la dopamina

▫ Hipertensión severa


Manejo

• Expansión de volumen que no cede a manejo

diurético

• Hiperkalemia refractaria

• Corrección de trastorno acido-base refractario a

terapia medica

• Azoemia severa (BUN>80-100)

• Uremia


DIALISIS

Lesión renal aguda

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