Lesión intersticial difusa

Abel Chávez Maldonado

Anatomía Radiológica

Dr. Daniel Aguirre

LESIÓN INTERSTICIAL DIFUSA

INTERSTICIO PULMONAR• Paredes alveolares

• Septos interlobulares

• Espacio subpleural

• Espacio perivascular

• Espacio peribronquial

I. Interconectados. Contienen vasos sanguíneos y linfáticos, que se continúan entre un espacio y otro.

II. En radiografía simple no se pueden diferenciar.

III. Se distinguen en tomografía computarizada estándar o de alta resolución (TCAR).

• Enfermedades del intersticio pulmonar (engrosamiento de uno o mas de sus componentes).

• Patrones intersticiales pulmonares radiológicos:

1. LINEAL: componentes engrosados de forma simétrica y distribución difusa, dan como resultado la presencia de líneas anormales.

2. NODULAR: componentes engrosados irregularmente y regiones normales alternadas con patológicas, muestran una apariencia nodular.

Retículo-nodular: forma combinada de parón lineal y nodular.

3. DESTRUCTIVO: «pulmón en panal» ó «en estadio final». Cuando el resultado especifico del engrosamiento es la fibrosis, y la enfermedad destruye el intersticio de forma irreversible.

En ocasiones distinguible de otro patrones con radiografía simple o TCAR.

Forma precoz es indistinguible de otros patrones, incluso con TCAR.

DIFERENCIACION DE PATRONES PULMONARES

• Anomalía (localizada o difusa): Cualquier opacidad o radiotransparencia anormal.

• Anomalía radiológica pulmonar difusa: Patrones intersticial, consolidativos, vasculares y de vía respiratoria.

• Se emplea la apariencia característica de cada patrón como criterio fundamental para el diagnostico diferencial.

• La distribución especifica de la anormalidad visible es una característica secundaria para diagnostico diferencial.

• Tanto la forma linear como nodular del patrón tendrán el mismo diagnostico diferencial sean difusas o no.

• Es poco habitual que el patrón intersticial presente distribución segmentaria o lobular.

I. Septos y los espacios subpleural son componentes a través de los cuales se extienden las enfermedades a distintos lóbulos y segmentos.

Patrón intersticial retículo-nodular bilateral y neumotórax izquierdo.

«Diferenciación entre patrones intersticiales depende de la apariencia característica de cada patrón y su distribución especifica»

PATRÓN CONSOLIDATIVO.

• Opacidades algodonosas mal definidas y coalescentes.

• Interior del patrón puede ser sólido o ligeramente irregular pero «No contiene áreas radiotransparentes definidas».

• No contiene líneas o puntos.

PATRÓN VASCULAR.

• Cambios de diámetro de los vasos pulmonares visibles, arterias o venas.

• Hipertensión pulmonar venosa y la hipertensión pulmonar arterial

• No hay opacidades lineales o nodulares añadidas.

PATRÓN DE LA VIA RESPIRATORIA.

• Obstrucción completa o parcial de cualquier segmento de la vía respiratoria: tráquea, bronquio principal, bronquios pequeños, bronquiolos o bronquiolos terminales.

• Engrosamiento de cualquier segmento de pared (bronquitis crónica y en bronquiectasias).

• Cuando obstrucción, completa o parcial, es muy pequeña para verse en radiografía simple, se aprecia el efecto sobre la zona aireada por dicho bronquio.

• Obstrucción completa: atelectasia o colapso, atrapamiento de secreciones o ambos (pulmón distal a bronquio obstruido).

• Obstrucción parcial: atrapamiento aéreo y expansión pulmonar.

• Enfermedades de vías aéreas pueden ocasionar combinación de pequeñas opacidades y pequeñas áreas radiotransparentes interpuestas al azar.

Opacidades: cumulo de secreciones, distal a bronquiolos totalmente obstruidos.

Radiotransparencia: obstrucción parcial de los bronquiolos, provoca aparición de áreas diminutas de atrapamiento aéreo.

• Nódulos Alveolares: (nódulos irregulares) Bordes mal delimitados o imperceptibles. Enfermedad de vía respiratoria pequeña. Pueden observarse, además, áreas parcheadas de consolidación.

Nódulos intersticiales: pequeños y nítidos, distribución y tamaño mas uniforme.

PATRÓN INTERSTICIAL LINEAL

• Presencia de opacidades sobreañadidas en el pulmón.

• Disponen en todas direcciones y no se ramifican ni afilan.

• Tramas pulmonares normales consisten únicamente en las sombras de los vasos normales.

«todos los vasos so visibles por su contenido sanguíneo, y se diferencian de las opacidades anormales por su forma y dirección característica»

• Vasos pulmonares normales:

- son mayores en el hilio y la región perihiliar.

- Se ramifican en ángulo agudo.

- Se afilan a medida que se hacen divergentes.

- Dejan de ser visibles al aproximarse al margen del pulmón.

• Líneas s, t y u. Las mas finas son las s y las mas gruesas son las u. Diferencias de espesor se determinan comparando con radiografía frontal estándar de tórax.

• Líneas 1, 2 y 3. Diferencias de profusión, basadas en el grado en el que las tramas vasculares normales quedan ocultas por las opacidades lineales añadidas.

• Reticulares: se distribuyen en todas direcciones. Líneas C de Kerley. Predominan en base pulmonar.

• Engrosamiento Septal: (mejor desarrollados en periferia del pulmón) predominan en base del pulmón. Ausencia de ramificación, afilamiento o divergencia. Se disponen horizontalmente. Líneas B de Kerley.

• Líneas A de Kerley: septos alargados en lóbulos superior y medio, difíciles de distinguir de tramas vasculares normales y cisuras. Todos los pacientes con líneas A también tienen B y C.

• Diseminación linfangítica: (TCAR, demuestra predominio de engrosamiento perivascular, peribronquial y Septal)

- Metástasis

- Neoplasia primaria (adenocarcinoma)

- Linfoma (raro)

- Síndrome de Sjogren (raro)

- Linfangioleiomiomatosis (raro)

• Inflamación: (engrosamiento de pared alveolar y septos) (localizada o difusa)

- Infecciones:

Viral

Micoplasmas bacterianos (fase precoz)

Pneumocysis carinii

- Enfermedades colagenovasculares: (inflamación intersticial y vasculitis))

Artritis reumatoide

Polimiositis y deramtomiositis

Esclerodermia (esclerosis sistémica progresiva)

- Alveolitis alérgica (neumonitis por hipersensibilidad)

- Reacciones a fármacos

- Macroglobulinemia de Waldenstrom

- Amiloidosis

- Idiopáticas (neumonitis intersticial usual)

• Fibrosis: (destrucción pulmonar difusa y engrosamiento Septal)

- Postinflamatoria

- Asbestosis (engrosamiento pleural localizado cuando fibrosis esta lo suficientemente desarrollada para verse en radiografía o en TC)

- Neumonitis posradiación (muestra bordes nítidos, mas obvios en TC)

- Talcosis

- Neurofibromatosis

• Edema: (patrón lineal cuando presión del exceso no es suficiente para que este pase al espacio alveolar, lo que provoca el «patrón consolidativo del edema pulmonar»).

Engrosamiento perivascular y Septal mas extenso que en otras enfermedades intersticiales lineales.

Asociación a patrón vascular (por incremento del diámetro). Necesario para distinguir el edema de otras causas del patrón lineal).

- Cardiogénico

- Nefrogénico

- Sobrecarga de liquido

- Anemia

PATRÓN INTERSTICIAL NODULAR

• Opacidades con márgenes bien definidos.

• Distribución pulmonar uniforme.

• Tamaño menor de 5 mm de diámetro.

• Forma relativamente homogénea.

• p, q o r. De acuerdo a su tamaño.

• Enfenfermedades granulomatosas y diseminación hematógena de tumores malignos.

• Nódulos pequeños y numerosos, como granos de mijo (nódulos miliares), mas probabilidad de ser granulomas que metástasis.

• Enfermedades granulomatosas infecciosas:

- Tuberculosis

- Enfermedad por micobacterias atípicas

- Micosis, especialmente: (granulomas pulmonares) (apariencia idéntica a tuberculosis, con diferencias relativas de tamaño).

Histoplasmosis

Coccidioidomicosis

Blastomicosis

Criptococosis

Esporotricosis

- Infecciones bacterianas, especialmente:

Nocardiosis

Actinomicosis

• Procesos no infecciosos:

- Sarcoidosis (nódulos mayores a los de las infecciones) (en TCAR, similar a linfangitis carcinomatosa) (nódulos e infiltración peribronquial).

- Granulomatosis/vasculitis:

De Wegener

Linfocítica

Broncocéntrica

Alérgica (Churg-Strauss)

- Histocitosis (granuloma eosinofilo)

- Metastais hematogenas (nódulos de localización periférica. Fácil detección por TAC)

«Cuanto más numerosos y pequeños sean los nódulos, es mas probable que sean granulomas»

- Neumoconiosis:

Granulomatosas: Silicosis y Beriliosis

Neumoconiosis:

«benigna» De los mineros del carbón: siderosis y estanosis

PATRÓN INTERSTICIAL DESTRUCTIVO• Solo produce una apariencia característica en

los casos avanzados y graves.

• Destrucción precoz provoca un patrón intersticial lineal sin rasgos distintivos.

• Formación de espacios quísticos irregulares en periferia.

• Detección principalmente por TCAR.

• Destrucción avanzada o «pulmón en panal o en estadio final».

• Causa mas común es idiopática: fibrosis pulmonar idiopática y alveolitis fibrosante.

• Neumonías, infartos y enfermedades inflamatorias pueden causar áreas de panalización (localizadas).

• Sarcoidosis.

• Linfangioleiomiomatosis (casos avanzados).

BIBLIOGRAFÍA• Stephanie Ryan, M. M. (2008). Anatomía para el Diagnóstico Radiológico. MARBÁN.

• Cesar S. Pedrosa, R. C. (1997). Diagnóstico por Imagen. Vol. I: Generalidades. Aparato respiratorio y cardiovascular. McGraw-Hill.

• Cesar S. Pedrosa, R. C. (1997). Diagnóstico por Imagen. Compendio de Radiológia Clínica. McGraw-Hill.