LES VOMISSEMENTS DE L’ENFANT Dr hamzaoui
LES VOMISSEMENTS DE L’ENFANTDr hamzaoui
INTRODUCTION
• Définition: c’est le rejet actif par la bouche d’une partie ou de la totalité du contenu gastrique.
Intérêt de la question.
• Fréquence
• peut révéler une affection médicale ou chirurgicale.
• Parfois grave.(DHA…)
Physio-path
• Vestibule : fibre circulaire (sphincter interne),siège(pression).
• Angle de his.
• Orifice oesophagien du diaphragme(sphincter externe).
Étude clinique
• Interrogatoire:-caractères : vomissement récent/chronique-volume :petite qtité /massif-nature :alimentaire, sanglant, bilieux,
fécaloïde-horaire : repas-modalité de survenue: changement de
position.
Anamnèse
-date d’apparition /à la naissance
-ATCDS: notion d’hydramnios
-condition de survenue: sevrage, infection, aliment nouveau.
• Mode d’alimentation:
-nbre et qtite des repas
-introduction des aliments depuis la naissance
-aliments nouveaux (ATB)
• Symptômes associés:
-fièvre et toux chronique-trouble
digestif :diarrhée,constipation,anorexie,distension abdominal
-agitation ,douleur lors des prises des biberons
Examen clinique
-retentissement nutritionnel chronique ou DHA aigu
-retentissement respiratoire-rechercher une infection: orl ,pul, méningéExamen de l’abdomen: ball abd, ondulation
péristaltique,olive pylorique, boudin d’invagination
OGE ambiguïté sexuelleOrifice herniaire.
Examen complémentaire
• Fonction du contexte clinique
• Fonction de l’orientation étiologique
• Pas toujours nécessaire
• Bilan de retentissement:FNS IONO
ETIOLOGIES
NOUVEAU-NE• Vomissement accomp 1 syn digestif:a- occlusion: -occlusion duodénale: double estomac-Occlusion du grêle-mdie d’hischprung-mal rotation -iléus méconial
Atresias
Double bubble of duodenal atresiaHigh obstruction of jejunal atresia
b- Entérocolite ulcero-nécrosante
• Étiologie:anoxie , infection
• ASP :pneumatose intestinale
Diagnosis: Radiology
• Pneumatosis intestinalis is the radiological hallmark of NEC
• Pneumoperitoneum indicates bowel perforation
C -Péritonites néonatales
• ASP image hydroaerique de tout l’abdomen
2-Vomissement alimentaire
-erreur diététique
-APLV
-RGO
-SHP
-INN
-maladie métabolique: HCS,galactosémie.
fructosemie,phénylcétonurie.
3-Vomissement sanglant
-maladie hémorragique
-ulcère de stress
-septicémie
-RGO avec oesophagite
-sang maternel dégluti
NOURRISSON
VOMISSEMENTS AIGUS:
causes médicales:
infections: enterales et parentérales
intoxication: med et ménager
erreurs diététique
causes neurologique:HIC, hémorragie
cerebro méningée
Causes chirurgicales
-invagination intestinale aigue
-appendicite aigue
-hernie étranglée
-péritonite aigue
-torsion testiculaire
Invagination intestinalePassage d’un segment intestinal d’aval
dans le segment d’amont
Invagination intestinale aigue
Épidémiologie
• Fréquence 2 à 4 ‰
• Age 3 mois à 2 ans– Si < 2ans: 95 % des cas forme
idiopathique – 10% après 3 ans
• Sexe ratio M/F 2/1
• Infection virale récente dans 50% des cas
Clinique
• Triade classique: 20 à 30 % des cas– Douleur intermittente et paroxystique– Vomissements– Sang dans les selles
• Troubles du transit • Fièvre, AEG, déshydratation…• Examen
– palpation du boudin dans le cadre colique, sous hépatique (25 %)
Invagination intestinale aiguë
• Formes– Idiopathiques: hyper péristaltisme, GG
mésentériques, hyperplasie des plaques de Peyer – Secondaires: Meckel, tumeur, purpura rhumatoide
• Types d ’invagination :– Iléo-iléale (la plus simple)– Iléo-cæcale (la plus fréquente)– Iléo-colique (transvalvulaire)
Examens Radiologiques• Cliché abdomen sans préparation
– Boudin d ’invagination : opacité allongée (50 à 60 %)
– Contenu aérique et fécal colique pauvre– Disparition du granité cæcal, niveaux HA
• Échographie abdominale– Examen diagnostic de référence– boudin = coupe transversale: aspect de “cible”,
coupe longitudinale: aspect en “ pince de crabes”
• Lavement opaque (baryte, iode, air) = diagnostic et traitement
Lavement opaque• Contre indications formelles
– Suspicion de nécrose intestinale, perforation– Mauvais état général, état de choc
• Présence de l ’anesthésiste et du chirurgien
• Enfant réchauffé, perfusé et sédaté
• Intérêt diagnostic et thérapeutique– Tentative de réduction avec pression
hydrostatique douce– Succès si opacification du grêle terminal
Chez le garçon
Chez la fille
Syndrome occlusif chez un nourrisson avec hernie étranglée depuis 24h
Occlusion du grêle: niveaux hydroaériques centraux, plus larges que hauts, absence d’air dans le rectum
Occlusion colique
Niveaux hydroaériques périphériques, plus hauts que larges
Ischémie digestives et gonadiques
Urgence chirurgicale = diagnostique clinique
• Douleur scrotale aiguë, testicule ascensionné, abolition du réflexe crémastérien
• Intervention < 6h nécrose , parents prévenus
Estomac plein
Vomissement chronique
-cause digestive: RGO, SHP, plicature gastrique
-intolérance alimentaire:APLV IPG
-causes endocriniennes :HCS,
-autres causes :card ,urinaire, IR,
- Cause psychoaffectif
Sténose du pylore
Hypertrophie concentrique de la musculeuse du pylore
Epidémiologie
• Fréquence : 3/1000
• Sexe ratio M/F : 4/1
• Déterminisme génétique
• Étiologie ?
Urgence médicale !
Diagnostic clinique
• Garçon, 1 mois
• Vomissements – alimentaires, postprandiaux, en jet– Appétit conservé
• Examen clinique– Palpation olive pylorique para ombilicale
D– Onde péristaltique à jour frisant – Signes de déshydratation
Examens complémentaires
• Evaluation de la déshydratation– Bilan sanguin et urinaire
• Échographie abdominale– Examen de référence:
• sensibilité 97%, spécificité 100%
Godbole P Arch Dis Child 1996
– Épaisseur du pylore > 4 mm sténose
• Transit baryté– en cas de doute diagnostic
Transit baryté
Pylorotomie extra muqueuse de Ramsted
Traitement chirurgical
Pylorotomie extra muqueuse de Ramsted
• Voie historique sous costale droite
• Voie élective péri-ombilicale
• Chirurgie laparoscopique
Vomissent chez l’ enfant
Vomissements aigus: causes médicales:
intoxications
infections orl,pulm,hépatite,méningé,
cause rénale:IR GNA
neurologique :HIC HCM
syndrome de reye
pancréatite aigue
Causes chirurgicales
• Appendicite aigue : rare avant 3 ans
• Péritonite aigue
• Occlusion intestinale, hernie étranglée
• Invagination intestinale aigue:lymphome, PR, Meckel
Vomissements chroniques
-RGO avec ou sans hernie hiatale-ulcère gastro duodénal-IR chronique-causes neurologique: TM cérébrale migraine épilepsie -VMT acétonémique-causes psychologiques.
Diagnostique différentiel
-régurgitation
-Mérycisme
-vomique
traitement
il est avant tout étiologique
1-traitement symptomatique
- Anti emetique :1/4h avant les repas
cesapride 1mg/kg/j
domperide 1à2mg/kg/j
-correction d’une erreur diététique
Traitement étiologique- Sténose hyper trophique du pylore - RGO: RGO simple : MHD: fractionnement des repas épaississement suppression du thé…… TRTpostural prokinétique: augmente la pression du SIO,accélère la vidange gastrique césapride /domperide protecteur de la muqueuse oesophagienne
RGO avec oesophagite peptique
Indication des des Anti sécrétoires en plus du traitement Anti reflux 4 à 6 semaines
-Anti h2 : ranitidine 10 à 15mg /kg
cimitidine 20 à40mg/kg
- Inhibiteur de la pompe à proton :
omeprazol 0,7mg/kg
Indication du traitement chirurgical
• oesophagite n’ayant pas répondue à un traitement médical bien conduit
• Rechute à l’arrêt du traitement médical
• Sténose peptique avec H H importante
surveillance
- Disparition des signes fonctionnels
- Reprise pondérale avec normalisation de la courbe staturo pondérale
- Fibro de contrôle si oesophagite
durée du traitement:
Au moins jusqu’à l’age de la marche
Occlusion du grêle: niveaux hydroaériques centraux, plus larges que hauts, absence d’air dans le rectum
Occlusion colique
Niveaux hydroaériques périphériques, plus hauts que larges
Occlusion colique gauche parobstruction
Invagination
Invagination