UNIVERSITE DE MONASTIR FACULTE DE MEDECINE DENTAIRE DE MONASTIR Année 2012 Thèse N°..... THESE POUR LE DIPLOME NATIONAL DE DOCTEUR EN MEDECINE DENTAIRE Présentée et soutenue publiquement le / /2012 PAR Wael GHABARA Né le 13/10/1986 à Tunis LES RECONSTITUTIONS CORONAIRES DEFINITIVES: METHODE INDIRECTE Examinateurs de la Thèse JURY: Président: Pr. Mohamed Ali BOUZIDI Directeurs Assesseurs: Pr. Ag. Najet AGUIR Pr. Hédia Ben Ghénaia Pr. Ag. Zohra NOUIRA Pr. Lamia Mansour
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LES RECONSTITUTIONS CORONAIRES DEFINITIVES: METHODE INDIRECTE
Résumé: Actuellement, les patients souhaitent des restaurations durables et esthétiques même pour les dents postérieures. Ceci a conduit progressivement à une évolution des soins dentaires vers des soins à forte composante esthétique. Cette évolution a pu se faire grâce à l’arrivée de nouveaux matériaux mais aussi grâce à des avancées techniques dans le domaine du collage. Aujourd'hui, la tendance vers une odontologie la moins invasive possible ouvre d'autres perspectives dans le traitement restaurateur des dents postérieures. Abstract: Currently, patients seek both aesthetic and durable restorations for their posterior teeth. This has progressively led to an evolution of dental care towards a strong aesthetic one. This development was possible thanks to the advent of new materials and to the technical advances in the field of bonding. Nowadays, the tendency towards a minimal invasive dentistry opens new perspectives in the restorative treatment of posterior teeth.
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Les matériaux de reconstitution indirecte I. Les alliages ........................................................................................................ 12
1. Les alliages précieux .................................................................................... 12
1.1. Les ors platinés....................................................................................... 12
1.2. Les ors palladiés ..................................................................................... 12
2. Les alliages semi précieux............................................................................. 12
3. Les alliages non précieux .............................................................................. 12
II. Les composites ................................................................................................. 13
La demande esthétique grandissante, associée à un rejet progressif des solutions
restauratrices à base d'amalgame dentaire, a favorisé l'émergence des
restaurations cosmétiques directes et indirectes.
Dans le secteur postérieur, l'utilisation de résines composites pour de larges
restaurations pose toutefois un certain nombre de problèmes tels que la difficulté
d'obtenir un point de contact satisfaisant et d'accéder aux limites proximales lors
de la polymérisation et, enfin, la contraction de prise qui entraîne des contraintes
importantes au niveau des joints collés. Pour pallier ces problèmes, la
composition des composites et le protocole opératoire ont été améliorés, sans
toutefois pouvoir être considérés comme suffisants pour être appliqués au niveau
des cavités de grande étendue.
Les restaurations indirectes restent, dans ce cas, la solution de choix. Qu'elles
soient en céramique ou en composite, elles assurent la préservation de l'état de
surface, de la forme anatomique, de l'intégrité marginale et de l'occlusion ainsi
que la diminution des sensibilités postopératoires.
Ce travail traite de l'intérêt et des indications des restaurations partielles
indirectes au niveau des dents postérieures.
La première partie est réservée aux critères de choix des techniques de
restauration des dents postérieures.
Dans la deuxième partie, nous présentons les différents matériaux dentaires,
utilisés lors de la réalisation des restaurations indirectes
Dans la troisième partie nous exposons dans un premier volet les techniques de
restauration indirecte et nous détaillons le protocole de la mise en œuvre.
Dans un deuxième volet, nous présentons les avantages de ces techniques de
restauration ainsi que les causes d'échec.
Critères de choix de la technique de reconstitution des dents postérieures
Page 7
I. Les limites des restaurations adhésives directes 25
Les techniques adhésives représentent aujourd'hui un apport thérapeutique
incontestable en odontologie.
Leur développement a été une longue marche, initiée plus de cinquante ans, et
leur utilisation courante remonte à plus de deux décennies. Ainsi, alors que
l'architecture des cavités était jusque-là dictée par la taille de la lésion carieuse et
par la nécessité d'obtenir une rétention mécanique du matériau d'obturation,
l'adhésion a permis l'avènement d'une dentisterie beaucoup plus conservative et
économe en tissus sains.
Grâce à cette adhésion aux tissus dentaires calcifiés, les restaurations coronaires
en composite collées devraient être plus étanches que celles foulées à l'amalgame.
Or nous continuons de constater des reprises de caries sous ces obturations
adhésives suite à la perte de l'étanchéité marginale.
Malgré une amélioration constante des matériaux composites, leur principal
défaut réside dans la contraction lors de la polymérisation, point d'autant plus
problématique que le volume de matériau est important. En effet, plus la cavité à
restaurer est large et profonde, plus le volume de matériau à apporter sera
important, plus la contraction sera forte et donc plus le risque de décohésion à
l'interface entre la couche hybride et le substrat dentinaire sera élevé. Les
conséquences cliniques se manifestent alors par des infiltrations de fluides à
l'origine de sensibilités thermiques et de percolations bactériennes entraînant des
reprises de carie.
Ce problème peut être contourné par la mise en place de restaurations indirectes
collées pour lesquelles le stress de la polymérisation est limité au joint de colle.
II. Définition 21
Les restaurations coronaires indirecte, appelées encore inlay -onlay, sont des
pièces prothétiques reconstituant la partie coronaire d'une dent, en restaurant des
Critères de choix de la technique de reconstitution des dents postérieures
Page 8
cavités de moyennes ou grande étendue. Elles sont réalisées en méthode indirecte
(au laboratoire de prothèse, sur modèle en plâtre obtenu par moulage de la
préparation).
On parle d'inlay lorsque la pièce reconstitue une portion intra-dentinaire
n'intéressant pas les cuspides (fig. 1). Lorsque la pièce reconstitue une pointe
cuspidienne, on parle d'onlay (fig. 2).
Figure 1: Préparation pour inlay et inlay en or en place. 21
Figure 2: Préparation pour onlay et onlay en or en place. 21
Le plus souvent, la reconstitution est mixte, et l'on parle alors d'inlay-onlay.
On distingue différents types d'inlay-onlays en fonction des matériaux utilisés,
conditionnant des préparations très différentes selon les cas:
•••• les inlay-onlays métalliques;
•••• les inlay-onlays cosmétiques ou esthétiques en composite ou en céramique.
Critères de choix de la technique de reconstitution des dents postérieures
Page 9
III. Les critères de choix de la technique de
reconstitution 3,8,21,66
La principale indication des restaurations indirectes repose donc sur la taille de la
cavité coronaire après curetage du tissu carieux. Si 60% de l'activité de soins
consiste à remplacer des obturations défectueuses, leur retrait engendre une perte
tissulaire systématiquement plus importante (fig. 3).
1. Le volume de la perte de substance
Dans une cavité volumineuse, les contraintes liées au retrait de polymérisation
des composites en méthode directe sont très importantes et peuvent engendrer,
comme nous l'avons vu, des sensibilités postopératoires par des infiltrations de
fluides buccaux et des reprises de carie. Ces contraintes de polymérisation
exercées sur les structures résiduelles sont aussi à l'origine de fêlures ou de
fractures au niveau de l'émail bordant la restauration. Quelle que soit la technique
d'application du composite (stratification), le stress de polymérisation n'est pas
contrôlable et il est préférable de faire appel à des restaurations indirectes collées
ou scellées dans les cavités volumineuses de classes I et II.
2. La valeur des structures anatomiques résiduelles
Lorsque la perte de substance entraîne la réduction d'une ou de plusieurs
cuspides, il est plus aisé de rétablir une anatomie occlusale correcte avec des
contacts statiques et dynamiques optimaux au laboratoire qu'en bouche.
3. Le nombre de restaurations
Si plusieurs restaurations doivent être réalisées dans un même quadrant, les
techniques de laboratoire permettent de rétablir de façon optimale les points de
contact interdentaires. Cliniquement, les techniques indirectes réduisent le
nombre de séances et le temps passé au fauteuil dentaire.
Critères de choix de la technique de reconstitution des dents postérieures
Page 10
4. La situation des limites
La présence d'émail en périphérie de toute la restauration est le garant de
pérennité du collage. Cependant, en 1995, Dietschi et al. ont montré que les
restaurations directes nécessitent une épaisseur minimale de 1 mm d'émail en
cervical avec une limite chanfreinée. Pour les restaurations indirectes collées.
Une étanchéité satisfaisante est obtenue avec seulement 0,5 mm d'émail, et ce
quel que soit le type de limite.
5. La situation de la dent sur l'arcade
Les secteurs postérieurs peuvent être difficiles d'accès, notamment dans les cas
d'ouverture buccale réduite (par exemple, restauration occluso-distale d'une 17 ou
d'une 18), et contre-indiquent l'utilisation d'une technique directe.
6. L'expérience du praticien
Formation, habitudes cliniques, plateau technique etc., sont aussi des critères de
choix entre restauration directe et indirecte. La gestion des points de contact, la
restauration du profil d'émergence, notamment sur les dents qui présentent des
concavités radiculaires (faces mésiales des premières prémolaires maxillaires et
des premières molaires mandibulaires) ne sont pas aisées et peuvent être plus
simples à réaliser sur un modèle en plâtre qu'en bouche.
7. L'occlusion
Dans le cas de nombreuses restaurations coronaires, la gestion de l'occlusion est
plus aisée par une technique indirecte, car on dispose des rapports d'occlusion
interdentaires entre les modèles de travail (modèles montés en occluseur ou sur
articulateur). La présence d'une parafonction comme le bruxisme (qu'il soit
statique ou dynamique) ne contre-indique que l'utilisation des restaurations
indirectes partielles en céramiques. La réhabilitation des dentures abrasées pourra
se faire grâce à des onlays composites ou en or.
Critères de choix de la technique de reconstitution des dents postérieures
Page 11
8. L'esthétique
Le rendu esthétique (gestion des masses émail et dentine, caractérisation des
sillons, etc.) géré par le prothésiste est plus performant, à condition de maîtriser
la transmission des informations entre le praticien et ce dernier (photographie,
prise de teinte, fiche de liaison…).
Figure 3: Arbre décisionnel pour la restauration de la dent. 21
Les matériaux de reconstitution indirecte
Page 12
I. Les alliages 52,53,54
1. Les alliages précieux 5,6,56
On peut considérer deux classifications pour ce type d'alliage.
1.1. Les ors platinés
Ils présentent de légères déformations en présence d'une masse importante
d'alliage lors des cycles de cuissons élevées et ce à cause de l'intervalle de fusion
des ors platinés qui est relativement bas (1045-1150°C), le platine augmente la
température de fusion (qui reste relativement basse), la résistance à la corrosion et
les propriétés mécaniques. Ce type d'alliage conserve une couleur jaune et
présente un poids spécifique élevé (18 gr/cm3).
1.2. Les ors palladiés
Ils procurent une marge de sécurité appréciable, par leur poids spécifique (14
gr/cm3) et leur intervalle de fusion plus élevé (1150-1250°C) en effet le
palladium augmente la température de fusion et améliore également les propriétés
mécaniques. Sa couleur blanche décolore rapidement l'or (à partir de 5%).
2. Les alliages semi précieux
Ils s'obtiennent en fondant ensemble deux ou plusieurs métaux; les métaux
nobles, y sont en plus faible proportion (40 à 60%), ce qui les rend plus sensibles
à la corrosion.
3. Les alliages non précieux
Ces alliages sont à base de nickel (60 à 75%) et de chrome (12 à 25%) avec
adjonction de molybdène (6 à 10%). Ils contiennent généralement en très faible
quantité (inférieure à 3%), du fer, du silicium, du bore, de l'alumine et pour
certain du béryllium pour améliorer leur coulabilité. Les alliages non précieux
sont de plus en plus répandus sur le marché pour des raisons économiques.
Les matériaux de reconstitution indirecte
Page 13
II. Les composites 3,9,10,19,51,63,64,73
L'évolution des matériaux composites depuis les années 1990 dans le domaine
des composites de laboratoire et le passage de la 1ère à la 2éme génération de
composites pourrait être considéré comme une «Révolution», qui a permis de
développer leur utilisation au sein des cabinets dentaires.
Pour les charges et la matrice, l'évolution consiste dans le faite que les charges
sont passées de 40% du volume total des anciens composites à 70%, du volume
total des composites actuels. Leur dimension a par contre nettement diminué et
peut maintenant atteindre 0,04 µm, avec des composites hybrides: les particules
sont de tailles variables.
1. Composition 4
1.1. La matrice
La matrice, phase organique, est constituée par de la résine polymérisable. C'est
le polymère qui assure la liaison entre les charges.
On différencie trois principaux types de résines de base permettant de différencier
les composites:
•••• le bis-GMA ou Bis Phénol A Glycidil Diméthacrylate (1ère et 2ème
génération);
•••• le Diméthacrylate d'uréthane ou UDMA (1ère et 2ème génération);
•••• le polycarbonate ou PC DMA, n'est utilisé que depuis 1988 (2ème génération).
Ces résines de base peuvent être associées. D'autres résines ou additifs et diluants
tels que le Décanédiol, le TEGMA..., entrent dans la composition de la matrice,
en moindres proportions.
1.2. Les charges
La phase inorganique est constituée de la charge minérale (particules solides).
C'est l'élément qui détermine les différences de propriétés mécaniques et
physicochimiques.
Les matériaux de reconstitution indirecte
Page 14
On distingue deux types de charges.
1.2.11.2.11.2.11.2.1.... Les Les Les Les charges minéralescharges minéralescharges minéralescharges minérales
Appelées "verre minéral", "céramique vitreuse" ou Borosilicate de Baryum. Ce
"verre minéral" est obtenu par fusion d'un mélange de Bore, de Silicium et de
Baryum concassé. La taille des particules varie entre 0,01 µm et 15 µm, et leur
forme est variable. La proportion de charges dans chaque composite est
différente.
1.2.21.2.21.2.21.2.2.... Les Les Les Les charges organiquescharges organiquescharges organiquescharges organiques
Ce sont des résines solidifiées sous forme de petits grains. Ces charges, utilisées
dans les composites de 1ère génération pour limiter le retrait de polymérisation et
faciliter le polissage, ont été abandonnées dans les composites de seconde
génération.
1.2.31.2.31.2.31.2.3.... Agent de couplage Agent de couplage Agent de couplage Agent de couplage ««««chargechargechargecharge----matricematricematricematrice»»»»
C'est une molécule organique ou organo-minérale (tels que les silanes), qui assure
la liaison entre les charges et la matrice organique.
1.2.4. Le renforcement par fibres1.2.4. Le renforcement par fibres1.2.4. Le renforcement par fibres1.2.4. Le renforcement par fibres 2
L'incorporation de fibres dans le composite permet de renforcer mécaniquement
le matériau. Cependant, le choix de la fibre (verre, carbone, aramide ou
polyéthylène) et son traitement (étirage, ensimage, silanage et imprégnation dans
une matrice polymère) revêtent une grande importance quant à la qualité des
propriétés mécaniques finales du matériau.
2. Caractéristiques mécaniques des composites de
laboratoire de seconde génération 7,46,51,67
2.1. Module d'élasticité ou de flexibilité50
C'est la propriété mécanique la plus importante car elle caractérise la résistance à
Les matériaux de reconstitution indirecte
Page 15
la déformation du composite: plus le module d'élasticité est élevé, plus le
composite est résistant à la déformation.
Il apparaît que les composites de seconde génération Colombus (cendres et
métaux), ArtGlass (Kulzer), Conquest (Jeneric Pentron, Symphyse) présentent un
module d'élasticité compris entre 8000 et 12000 MPa (fig. 4, 5).
Figure 4: Résistance à la traction de 4 systèmes composites indirects. BelleGlass mesure
respectivement 63 MPa et 57,2 MPa pour la dentine et le composite émail. 50
A) Targis/Vectris (Ivoctar williams, Amherst, NY); B) Sculture/Fiberkor/Jeneric Pentron, Wallingford, CT); C) Artglass (JF, Jelenko, Armonk, NY)
Figure 5: Résistance à la compression de 4 systèmes composites indirects. BelleGlass
a respectivement 413 MPa et 442 MPa pour la dentine et le composite émail. 50
57
65
45
65 65 65
5562
0
10
20
30
40
50
60
70
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BelleGlass A B C
Matériaux
420440
460430
340 350
400 400
0
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200
300
400
500
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Pa
)
BelleGlass A B C
Matériaux
Les matériaux de reconstitution indirecte
Page 16
2.2. Résistance à la flexion50
Elle caractérise la résistance à la fracture du matériau. La mesure la plus réaliste
est celle la plus proche des conditions buccales, soit 37°C en milieu humide.
Il est essentiel de rapporter la résistance à la flexion au module de flexibilité du
matériau qui s'oppose à la déformation.
•••• une résistance à la flexion élevée avec un module de flexibilité bas signifie
que le matériau est facilement déformable;
•••• inversement, une résistance à la flexion plus basse avec un module de
flexibilité plus haut signifie que le matériau est plus rigide.
Les composites de seconde génération se caractérisent par une résistance à la
flexion comprise entre 120 et 160 MPa, supérieure à celle des céramiques
feldspathiques (65 MPa), Vitamark 2® (90 MPa) et semblable à celle du Dicor®
(Denstply) qui est de 130 MPa (fig. 6).
Figure 6: Résistance à la flexion de 4 systèmes composites indirects. BelleGlass
a respectivement 142 MPa et 148 MPa pour la dentine et le composite émail. 50
2.3. Coefficient d'expansion thermique50
Il est très important pour les réalisations sur métal. Plus il est bas et proche de
celui des alliages, meilleure sera la tenue aux variations thermiques dans le
temps.
140147
9080
95105
125
145
0
40
80
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160
Fo
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fle
xio
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MP
a)
BelleGlass A B C
Matériaux
Les matériaux de reconstitution indirecte
Page 17
2.4. Vitesse d'abrasion et abrasivité50,38
La vitesse d'abrasion est une donnée importante qui caractérise la vitesse d'usure
des composites au niveau de la face occlusale. Un composite qui s'abrase trop
rapidement est le signe évident d'une mauvaise stabilité des charges dans la
matrice. De même, un composite ne doit pas abraser excessivement les dents
antagonistes (fig. 7).
Figure 7: Usure par abrasion de 4 systèmes composites indirects.
BelleGlass a démontré un degré d'usure de 1,2 µm. 38
2.5. Absorption d'eau et solubilité dans l'eau50
L'absorption d'eau est une donnée à regarder de près. Une valeur élevée signifie
que le matériau aura tendance à fixer la plaque dentaire. Cette valeur donne
également une idée de la vitesse de dégradation du composite et de son
comportement dans le temps.
La solubilité dans l'eau a beaucoup moins de conséquences.
3. La polymérisation50
La polymérisation est un traitement supplémentaire qui vise à améliorer les
propriétés mécaniques du composite et à augmenter le taux de conversion des
reconstitutions partielles en composite de laboratoire.
1
6
9
11
0
2
4
6
8
10
12
Ta
ux
an
nu
el
Be lleG lass A B C Matériaux
Les matériaux de reconstitution indirecte
Page 18
Classiquement, le taux de conversion obtenu, en respectant les consignes
d'exposition à une source lumineuse simple, est de 60% environ. Actuellement,
l'utilisation de la post-polymérisation permet de terminer la conversion initiée par
la polymérisation primaire qui se prolongerait dans le temps, engendrant des
contraintes internes; donc il permet d'améliorer grandement les propriétés des
composites ainsi traités et de lui donner une bonne résistance à l'usure ainsi
qu'une meilleure qualité des bords (fig. 8).
Figure 8: Amélioration des valeurs physiques après post-polymérisation (données Vivadent). 50
4. Intérêt des composites de nouvelle génération
Les composites de nouvelle génération comme l'Art Glass (Kulzer), le Conquest
(Jeneric Pentron, Symphyse), le Colombus (Cendres et Métaux), le Solidex,
(Shofu), et Z100 (3M), le Tetric Lab (Ivoclar - Vivadent) possèdent:
•••• une meilleure résistance à la flexion (160 MPa pour le Conquest );
•••• module d'élasticité important (9000 pour le Art Glass);
•••• pourcentage élevé de charges;
•••• faible rétraction à la polymérisation;
•••• résistance à l'abrasion;
•••• simplicité de montage;
10
1 3 ,4
1 0
12 ,2
10
1 3 ,1
0
2
4
6
8
10
12
14
Ré s ista n ce à la tr actio n Du re té Vicke rs Ré sis ta nce à la
com pr es s ion
Av ant po lym ér isation Après p olym ér isat io n
Les matériaux de reconstitution indirecte
Page 19
•••• possibilité de retouche et de réparation en bouche;
•••• bonnes qualités esthétiques et mécaniques.
III. La céramique 3,10,12,17,18,27,37,58,61
1. Composition
Les céramiques dentaires se composent d'une phase cristalline dans une matrice
de verre amorphe.
1.1. Composition minéralogique
Comme les céramiques traditionnelles, les céramiques dentaires contiennent du
quartz et du feldspath.
1.1.1.1.1.1.1.1.1.1.1.1. Le quartz Le quartz Le quartz Le quartz
•••• L'oxyde de silicium (Silice) SiO2: La silice ou quartz est le constituant majeur
de la matrice vitreuse; incorporée à celle-ci, le quartz donne à la céramique sa
résistance.
•••• L'oxyde d'aluminium (Alumine) Al2O3. C'est le constituant mineur de la
matrice vitreuse, dont la présence accrue, augmente les propriétés mécaniques
de la céramique, en améliorant l'indice de réfraction et en diminuant son
hydrosolubilité.
1.1.2. 1.1.2. 1.1.2. 1.1.2. Les feldspathsLes feldspathsLes feldspathsLes feldspaths
Le feldspath sodique est un verre qui a la propriété d'être plus fluide lors de sa
fusion.
Les aluminosilicates, sont des composés sodiques, potassiques ou mixtes, qui
représentent le constituant principal des céramiques conventionnelles:
Avec une température de fusion aux alentours de 1200°C leur rôle consiste à:
•••• abaisser la température de cuisson des céramiques;
•••• un coefficient de dilatation thermique faible;
•••• une résistance mécanique élevée;
•••• une très bonne adaptation marginale.
Mais, son seul inconvénient est la forte opacité, lorsqu’il est utilisé surtout pour la
réalisation de chape pour couronnes céramo-céramiques et par la technique
CFAO.
1.2.3. 1.2.3. 1.2.3. 1.2.3. Les alcalins et les alcalinoLes alcalins et les alcalinoLes alcalins et les alcalinoLes alcalins et les alcalino----terreuxterreuxterreuxterreux
Contrairement au rôle joué par la silice et l'alumine, ces éléments se caractérisent
par:
•••• une température de fusion, basse;
•••• une résistance chimique et physique faibles;
•••• un coefficient de dilatation thermique élevé.
1.2.4. 1.2.4. 1.2.4. 1.2.4. Les opacifiantsLes opacifiantsLes opacifiantsLes opacifiants
On les trouve dans la phase cristalline à un pourcentage de 6 à 15% de sa masse.
1.2.5. 1.2.5. 1.2.5. 1.2.5. Les fondantsLes fondantsLes fondantsLes fondants
Son pourcentage varie de 3 à 25% en corrélation avec la température de fusion de
la céramique: une céramique à température de fusion moyenne ou une céramique
à température de fusion élevée.
L'acide borique améliore le flux et agit favorablement sur la vitrification.
Les carbonates et l'oxyde de Zinc diminuent la résistance chimique de la
céramique.
Les matériaux de reconstitution indirecte
Page 22
2. Classification 20,47,48,60
La classification des céramiques peut se faire selon plusieurs critères.
2.1. Classification selon la température de fusion
•••• Céramiques à haute "fusion" (1280 - 1390 °C)
•••• Céramiques à moyenne "fusion" (1090 - 1260 °C)
•••• Céramiques à basse "fusion" (870 - 1065 °C)
•••• Céramiques à très basse "fusion" (660 - 780 °C)
Leurs propriétés mécaniques limitées nécessitent leur utilisation sur une
infrastructure rigide tel un alliage métallique, elles sont mises en œuvre par la
méthode de frittage.
2.2.2. 2.2.2. 2.2.2. 2.2.2. Les céramiques feldspathiques à haute teneur en Les céramiques feldspathiques à haute teneur en Les céramiques feldspathiques à haute teneur en Les céramiques feldspathiques à haute teneur en
leuciteleuciteleuciteleucite
L'infiltration par la leucite permet un renforcement mécanique du matériau mais
modifie également le coefficient thermique de la céramique, qui n'est alors plus
compatible avec le matériau de support métallique. Cette céramique sera donc
utilisée dans des cas de prothèse toute céramique.
La cuisson permet de lier chimiquement et physiquement les molécules de la
Les matériaux de reconstitution indirecte
Page 25
phase cristalline et de la phase vitreuse, ce qui rend la céramique plus stable que
les métaux dans le milieu buccal, tous les acides et les agents chimiques n'ont pas
d'action sur elle à l'exception de l'acide fluorhydrique.
3.3. Propriétés mécaniques 7
3.3.1. 3.3.1. 3.3.1. 3.3.1. Résistance à la ruptureRésistance à la ruptureRésistance à la ruptureRésistance à la rupture
Malgré leur dureté, les céramiques sont considérés comme matériaux fragiles,
lors de contrainte en traction ils ne présentent aucune déformation plastique ce
qui fait que ces matériaux se rompent à la suite de l'existence d'une fissure causée
par un défaut de structure; la résistance des céramiques à la rupture est
déterminée par le taux de ces défauts, le nombre de fissures et porosités surtout
au niveau de leurs surfaces.
3.3.2. 3.3.2. 3.3.2. 3.3.2. Effets de la température de cuissonEffets de la température de cuissonEffets de la température de cuissonEffets de la température de cuisson
La température de cuisson élevée à une certaine limite détermine la résistance du
matériau et élimine la porosité, mais dépasser la limite tolérée on constate que la
phase cristalline se vitrifie diminuant alors la densité et accentuant la fragilité. La
chaleur exagérée ainsi que la succession abusive de cycles de cuisson auront donc
pour conséquences la limitation des qualités mécaniques du matériau fini.
3.3.3. 3.3.3. 3.3.3. 3.3.3. LLLL''''atmosphère de cuiatmosphère de cuiatmosphère de cuiatmosphère de cuissonssonssonsson
La cuisson sous vide augmentant la densité du matériau et sa résistance à la
rupture en diminuant le taux de porosité est de 4,5% celui-ci diminue à 0,1%
3.3.4. 3.3.4. 3.3.4. 3.3.4. Le glaçageLe glaçageLe glaçageLe glaçage
C'est une opération mécanique permettant l'élimination des défauts, à savoir,
porosités, fissures et fractures:
Pour assurer une bonne résistance des céramiques à la rupture le glaçage permet
d'obtenir un bon état de surface du matériau par polissage mécanique minutieux
capable de réduire les défauts de surface tels que la fermeture des porosités et
fissures et la diminution des sites d'initiation des fractures.
Les matériaux de reconstitution indirecte
Page 26
3.3.5. 3.3.5. 3.3.5. 3.3.5. La condensationLa condensationLa condensationLa condensation
Pendant la cuisson la pâte est soumise à une opération de condensation par
vibration: pour assurer à la pâte la cohésion souhaitée et lui donner les meilleures
caractéristiques d'un matériau résistant à la fracture, tout en facilitant la cuisson
on doit la soumettre à un travail de condensation par vibration.
3.3.6. 3.3.6. 3.3.6. 3.3.6. La microstructureLa microstructureLa microstructureLa microstructure
Renforce la résistance du matériau à la fracture. Elle comporte deux phases:
vitreuse et cristalline: Plus la phase cristalline est importante avec de nombreuses
liaisons entre inclusions et verre, plus le matériau est résistant à la fracture.
3.3.7. 3.3.7. 3.3.7. 3.3.7. Résistance à la tractionRésistance à la tractionRésistance à la tractionRésistance à la traction
Elle est relativement faible pour les céramiques feldspathiques de l'ordre 25 MPa
alors qu'elle est de 105 MPa pour la silice ou quartz.
D'où une structure stable de la céramique et impossibilité de déformation de ce
matériaux à température ambiante.
3.3.8. 3.3.8. 3.3.8. 3.3.8. Résistance à la compressionRésistance à la compressionRésistance à la compressionRésistance à la compression
La compression est une opération préventive contre les fractures de la céramique,
qui consiste à fermer les défauts et fissures naissantes du matériau.
Elle est de 300 à 500 MPa: (valeurs mesurées lorsque le matériau est soutenu) la
compression permet de fermer les défauts et fissures naissantes dans la structure
interne de la céramique, empêchant par suite de conséquences la fracture du
matériau.
La résistance à la compression varie selon la forme de la restauration; de même
qu'il pourra alors y avoir de fracture liée aux forces de traction excessives, si une
partie de la structure n'a pas d'appui dentaire et est soumise à une flexion.
3.3.9.3.3.9.3.3.9.3.3.9. Le module d Le module d Le module d Le module d''''élasticitéélasticitéélasticitéélasticité
De l'ordre de 70 MPa, il est légèrement inférieur à celui de l'émail.
Les matériaux de reconstitution indirecte
Page 27
3.3.10. 3.3.10. 3.3.10. 3.3.10. Le coefficient dLe coefficient dLe coefficient dLe coefficient d''''abrasion et la abrasion et la abrasion et la abrasion et la duretéduretéduretédureté
La dureté de la céramique peut atteindre 460 KHN, ceci étant une valeur
beaucoup plus importante que celle de l'émail. De ce fait toute surface d'une
restauration insuffisamment polie ou glacée, augmentera le coefficient d'abrasion
1.1.11.1.11.1.11.1.1.... Cavité type pour incrustation métallique coulée intra Cavité type pour incrustation métallique coulée intra Cavité type pour incrustation métallique coulée intra Cavité type pour incrustation métallique coulée intra----
coronairecoronairecoronairecoronaire
Pour la préparation de la cavité principale, l'élimination de l'émail se fait dans la
fossette marginale, du côté de la carie: Une pénétration axiale de l'émail en
direction cervicale jusqu'à atteindre la carie, et le plancher dentinaire, et que son
extrémité soit au-dessous du point de contact. On obtient un puits qui sera élargi
en direction vestibulaire et palatine.
La cavité secondaire est réalisée par le passage du point de contact avec une
fraise diamantée conique très fine: on commence par la face vestibulaire en se
dirigeant du côté palatine tout en restant parallèle à l'axe de la dent sans toucher
la dent adjacente.
Cette préparation est complétée par la réalisation d'un biseau proximal amélo-
dentinaire en forme de cuvette de dépouille, réalisé avec une fraise diamantée
avec une angulation inscrite par l'extrémité de la fraise de 60° par rapport au
plancher cervical ainsi que la préparation du biseau occlusal. Il s'agit d'un biseau
adamantin total, continu et régulier, dont l'angulation avec l'axe d'insertion est
d'environ 15° (fig. 9, 10).
Le raccordement des biseaux occlusal et proximal, de façon à ne réaliser qu'un
seul et même biseau périphérique à la préparation est important. A ce niveau le
biseau occlusal s'évase, accentue son inclinaison de façon à venir protéger les
angles occlusaux, vestibulaires et linguaux, de la cavité principale.
Protocole de mise en œuvre
Page 29
Figure 9: A) Cavité de conception actuelle (vue occlusale); B) Cavité de conception actuelle pour
Figure 10: A) Préparation des biseaux proximaux palatins: les biseaux sont planes et forment un angle aigu net avec la surface externe de la dent. Les biseaux proximaux et le biseau cervical sont reliés avec
une courbe harmonieuse sans rétention. B) Biseautage cervical 52
1.1.2. 1.1.2. 1.1.2. 1.1.2. Cavité type pour incrustation métallique coulée extraCavité type pour incrustation métallique coulée extraCavité type pour incrustation métallique coulée extraCavité type pour incrustation métallique coulée extra----
coronairecoronairecoronairecoronaire
Les onlays sont indiqués lorsqu'une ou plusieurs cuspides sont altérées ou lorsque
les parois cavitaires ne sont plus suffisamment résistantes pour assurer sans
risque la contention d'un inlay simple.
Les réductions occlusales pour onlay sont préparées selon les principes suivants:
•••• le recouvrement cuspidien homothétique offre plus de rétention et de
stabilisation;
•••• facettes de réduction concaves: réalisées vers l'axe de la dent, vont répartir
les forces et réalisent un blocage de l’incrustation métallique coulée dans
toutes les directions;
•••• un biseautage de la paroi cervicale et axiale complété par un contre-biseau
vestibulaire du bord libre de la cuspide vestibulaire (fig. 11).
Protocole de mise en œuvre
Page 30
Figure 11: Vue occluso-vestibulo-mésiale d'une cavité pour incrustation métallique
coulée extra-coronaire sur molaire mandibulaire. 52
1.2. Etape de laboratoire
L'empreinte à la silicone est coulée avec le plâtre. On réalise un modèle positif
unitaire (MPU) amovible. La ligne de finition est matérialisé et la limite de la
cavité va être soulignée à l'aide d'un crayon gras, fin et sans graphite (fig. 12).
Figure 12: Résultat du traitement (le modèle positif unitaire (MPU) amovible est replacé sur le modèle). 52
•••• Le fond et les parois de la cavité sont enduits d'un vernis compensateur ou Die-
Spacer, adhérant au plâtre et destiné à ménager un espace nécessaire pour le
ciment de scellement. Ce vernis est arrêté à 2 mm des bords de la préparation,
afin de conserver un joint dento-prothétique optimal.
•••• L'enduit compensateur en place, on durcit les bords de la cavité en les
imprégnant de colle cyanoacrylate. La colle déposée est immédiatement étalée
et séchée au jet d'air.
•••• Dans le cas d'un inlay unitaire, le montage des hémi-arcades sur un occluseur
ou la réalisation de clés en plâtre sont généralement suffisants. Lors de la
réalisation de cavités complexes et multiples, la programmation d'un
articulateur s'impose.
Protocole de mise en œuvre
Page 31
•••• La maquette est construite avec plusieurs cires de propriétés physiques
différentes. Une cire dure est employée pour la réalisation des parties centrales
des incrustations métalliques coulées. Une cire plus molle et inerte est utilisée
pour les corrections finales des bords, mais également pour le fond de la cavité
(intrados). Les bords de la maquette doivent être laissés légèrement en relief (2
dixièmes de millimètre environ), en coupant les excès perpendiculairement à la
surface du modèle, mais rigoureusement à l'aplomb de la limite de la
préparation (soulignée au crayon) (fig. 13).
Figure 13: Maquette en cire achevée. 52
Ce relief est nécessaire pour garantir la qualité de la coulée des bords, toujours
imprécise et en retrait si les bords de la maquette sont finis en biseau aigu. Ce
relief va être fini en bouche par brunissage.
���� Fixation de la tige de coulée: la tige de coulée doit être fixée à la maquette
au niveau de son épaisseur maximale. Le diamètre de la tige, le plus gros
possible, varie en fonction du volume de la maquette à couler. L'ensemble est
retiré du MPU, en prenant soin d'éviter toute déformation.
���� Maquette et cylindre: l'extrémité libre de la tige de coulée est fixée au cône.
La maquette est placée au centre du cylindre qui est rempli de revêtement.
•••• l'élimination de la cire: par chauffage du cylindre rempli de revêtement.
II s'agit en outre de réaliser un traitement thermique permettant
l'expansion du matériau réfractaire.
Protocole de mise en œuvre
Page 32
•••• la coulée de l'alliage métallique en fusion: il s'agit d'alliages de métaux
précieux qui confèrent leurs propriétés à nos restaurations.
���� Démoulage et sablage: la fracture du revêtement autorise le démoulage.
La pièce de fonderie extraite est sablée avec de l'oxyde d'alumine et les tiges de
coulée sont sectionnées
Finition de la pièce métallique: La sculpture de la face occlusale est précisée à
l'aide d'une fraise cylindro-conique montée sur pièce à main. Les rapports
occlusaux sont vérifiés. Les contacts prématurés sont supprimés.
Les surfaces axiales de l’incrustation métallique coulée sont polies avec une
meulette en caoutchouc sans pression excessive et sans jamais atteindre les bords.
Avant l'essayage en bouche, un ponçage final de la maquette, sans enlèvement de
métal, est effectué au laboratoire.
1.3. Finition et scellement
���� Essayage et ajustage:
L'incrustation est présentée en bouche, dans sa cavité, afin de contrôler le point
de contact et les rapports d'occlusion.
���� -Scellement:
Avant le scellement, il convient de nettoyer et de dégraisser l'IMC par immersion
dans un décapant (Type «Selfast») puis séché soigneusement à l'air.
Le ciment de scellement à base d'oxyphosphate de zinc doit être mélangé afin
d'obtenir une consistance crémeuse semi-liquide. Le ciment de scellement est
déposé sur l'intrados de l'IMC, dès la fin de la spatulation. L'IMC est enfoncée
dans la cavité (fig. 14).
L'IMC étant en place, on applique une force durant toute la cristallisation du
ciment.
Protocole de mise en œuvre
Page 33
Figure 14: Incrustation métallique coulée sur moulage et après scellement en bouche. 6
Ce procédé se veut une réponse possible à la demande esthétique dans des cas
contre-indiquant l'utilisation des méthodes de reconstitution métallique et
céramique partielle classique.
Il sera préconisé dans les situations suivantes:
•••• présence d'une limite légèrement sous-gingivale qui présente un
inconvénient des inlays-onlays métalliques.
•••• présence d'un surplomb proximal trop important incompatible avec la
résistance à la flexion des céramiques;
•••• fonction occlusale traumatisante.
2 .2. Principe
Le premier inlay céramo-métallique a été proposé par Dupont et Harter en 1973
sur la base d'un inlay en or comportant une partie cosmétique occlusale.
En 1994, Garber et Goldstein proposèrent un petit inlay métallique en profondeur
surmonté d'un inlay céramique qui se révèlera trop fragile du fait de la finesse de
la pièce liée à un manque de place.
Le principe le plus récent préconise une modification de la forme de base en
métal afin de libérer de l'espace pour une pièce céramique plus volumineuse, plus
homogène et plus résistante.
Protocole de mise en œuvre
Page 34
La reconstitution est composée de deux pièces solidarisées directement en bouche
lors de la pose:
•••• Inlay métallique en or type IV qui recouvre la cavité proximale jusqu'à
hauteur du plancher de la cavité secondaire. On biseaute la limite cervicale
pour une meilleure étanchéité du joint proximal, le reste de la préparation est
simple. Un petit puits dentinaire de 1,5 à 2 mm de profondeur facilite le
positionnement en bouche et assure une bonne rétention (fig. 15).
Figure 15: La cavité occlusale est en forme de "boîte"
et position du puits dentinaire dans la cavité proximale. 22
Une fine couche opaque déposée à la surface du métal facilite l'adhésion de la
céramique et masque en partie la couleur foncée de celui-ci.
•••• Inlay céramique: son épaisseur minimale est de 2mm. On respecte les critères
de taille des reconstitutions partielles en céramique: pas d'angle vif, un isthme
d'au moins 1,5 mm pour éviter les fractures, un volume homogène.
L'inlay en métal est scellé avec des ciments verre ionomères, polycarboxylates
ou oxyphosphate de zinc). Pour la céramique, on préconise un collage à l'aide
de résines «dual», Il est important de bien éliminer tout excès de ciment avant
de réaliser le collage de la céramique (fig. 16, 17, 18, 19).
Figure 16: Les deux pièces de l'inlay double
céramo-métallique. 22
Protocole de mise en œuvre
Page 35
Figure 17: La partie métallique est scellée. Elle ne recouvre pas le plancher pulpaire
de la cavité principale. 22
Figure 18: Collage sous digue de la partie céramique. 22
Figure 19: Inlay-double après finition. 22
2 .3. Avantages
•••• On peut adapter la reconstitution esthétique afin d'élargir le champ des
indications.
•••• Le risque de reprise de carie est faible.
2 .4. Inconvénients
•••• Si l'adaptation de la céramique n'est pas parfaite après scellement de l'inlay
métallique, il faut refaire une empreinte. On allonge ainsi la durée du
traitement et on augmente les coûts de manière non négligeable.
•••• La préparation de la cavité proximale en biseau se révèle assez difficile.
3. Inlay onlay céramique 17,32,47,59
3.1. Principe de préparation 8,44,66,68, 49
La mise en forme des préparations doit impérativement respecter les critères
d'épaisseur nécessaires pour assurer la pérennité de la céramique (1,5 mm au
Protocole de mise en œuvre
Page 36
minimum). De plus, afin de ne pas favoriser d'éventuelles zones de contraintes
sources de futures fractures, tous les angles de transition internes sont arrondis, y
compris les issues vestibulaires et palatines des cavités proximales. Pour cela,
l'utilisation de fraises à épaulement à bord arrondi est fortement conseillée. Au
contraire, les angles externes sont vifs et nets, ils ne doivent en aucun cas être
biseautés (le biseau étant réservé aux seules restaurations métalliques).
L'épaisseur des parois restantes est évaluée et leur hauteur diminuée jusqu'à
obtenir l'épaisseur minimale requise par le matériau céramique (fig. 20).
Figure 20: Après dépose des anciennes obturations, la mise en forme des cavités doit permettre de
respecter les épaisseurs minimales nécessaires à la solidité de la céramique (1,5 mm) 50.
L'empreinte globale est réalisée en double mélange, en prenant soin de permettre
l'accès du matériau d'empreinte aux limites (fig. 21).
Figure 21: L'empreinte doit reproduire fidèlement la préparation
et permettre la lecture du profil d'émergence50.
3.2. Mise en œuvre 30,32,49
Il y a différents modes de mise en forme de la céramique:
Protocole de mise en œuvre
Page 37
•••• La technique de la barbotine: (In-Céram)
•••• Coulée par le procédé de cire perdue et vitro céramisation:
•••• La céramique pressée:
•••• La Conception /Fabrication Assistée par Ordinateur (CAO/FAO):
•••• Frittage: Une poudre d'alliage est frittée sur un modèle en revêtement
réfractaire.
•••• Par électrodéposition d'or.
Ces différents modes de mise en place de la céramique différents en fonction de
la nature de la céramique:
•••• Les céramiques feldspathiques (à l'oxyde de silicium):
Elles sont utilisées pour:
- la technique de la barbotine sur un die réfractaire;
- la technique par pressage (Empress®, EmpressII ® d'Ivoclar);
- l'usinage (Cerec® de Sirona, Celay® de Mikrona);
- la coulée (Dicor® de Dentsply International).
Les céramiques alumineuses: Elles sont mises en forme par:
- la technique de la barbotine.
- l'usinage ou Conception Fabrication Assistées par Ordinateur: CAO/FAO.
3.3. Céramiques cuites sur matériau réfractaire
���� Coulée du maître modèle:
•••• coulée de l'empreinte au laboratoire en plâtre dur;
•••• mise en place des Dowel pins qui permettront ensuite le repositionnement du
modèle positif unitaire (MPU);
•••• marquage des limites, en appliquant au niveau de la préparation une fine
couche de cire, jouant le rôle d'espaceur.
Protocole de mise en œuvre
Page 38
���� Fabrication des MPU en matériau réfractaire (fig. 22):
Figure 22: Le MPU en matériau réfractaire sur le maitre modèle et le marquage des limites.32
L'élaboration de la pièce prothétique nécessite de 4 à 5 cuissons en effet elle est
réalisée par l'apposition de couches successives de matériau. Chaque ajout est
suivi d'une cuisson (fig. 23).
Figure 23: Les différents apports de céramique par couche permettent
d'aboutir à la morphologie de la dent.32
•••• Cuisson de connexion:
On commence par sceller les porosités sur les bords et les faces latérales de la
cavité à l'aide d'une fine couche de matériau. La liaison entre céramique et MPU
doit être parfaite, sans décollement ni craquelure.
•••• Cuisson des couches de base:
Le dépôt d'une fine couche de mélange translucide assurant une bonne transition
de couleur entre dent et reconstitution.
•••• Cuisson de modelage: le montage du corps de la restauration.
Lorsque la restauration est de petit volume, une seule cuisson peut suffire. Afin
de compenser la rétraction liée à la cuisson, on monte les couches dentine, les
Protocole de mise en œuvre
Page 39
masses incisales et enfin le transparent en légère surocclusion.
Dans le cas d'un volumineux inlay ou d'un onlay, il est nécessaire de réaliser
apposition de plusieurs couches et de faire 4 à 5 cuissons successives, fixant
chacune un ajout de matériau; plus les couches sont fines, moins il y aura de
fissures et de hiatus marginaux.
On procède également au montage successif de la dentine puis des masses
translucides, pour la partie émail, et enfin des transparents.
A la fin du montage du corps de la restauration, on doit réaliser des réglages à
l'aide d'instruments diamantés à grain fin et de fraises à lame en carbure de
tungstène, afin d'ajuster les contacts proximaux comme on doit vérifier, les
relations occlusales sur l'articulateur en intercuspidation, en latéralité et enfin en
protrusion; pour améliorer l'anatomie occlusale ou assurer un meilleur point de
contact proximal on peut avoir recourt à un cuisson de rajout (fig. 24).
Figure 24: L'occlusion et l'anatomie finale sont réglées avant de réaliser
les colorations de surface et le glaçage.32
���� Elimination du matériau réfractaire et ajustage:
La restauration est ensuite positionnée sur le MPU initial après avoir éliminé le
matériau réfractaire à l'aide d'un sablage de billes de verre et l'avoir débarrassée
de la couche de cire d'espacement.
La différence de température entre les deux types de céramique donne la
possibilité:
- de cuire les couches de surface à 660°C; ceci peut se faire dans un four
classique sans risque de déformation ou de distorsion de la cupule initiale,
dont la température de fusion est de 930°C;
Protocole de mise en œuvre
Page 40
- d'obtenir une meilleure adaptation marginale et occlusale et de manière
aisée (fig. 25).
Figure 25: Les derniers ajustages sont réalisés sur un modèle non fractionné
et les restaurations sont prêtes à être collées.32
3.4. La céramique coulée 14,48,61
���� Procédé:
Il se rapproche de celui de la coulée à la «cire perdue» des pièces métalliques et
utilise les vitrocéramiques.
Le MPU en plâtre est coulé de manière classique. On y réalise une maquette de la
restauration qui sera ensuite mise en moufle dans un matériau réfractaire.
Une fois le matériau pris, la cire est vaporisée puis la céramique est coulée à
l'aide d'un système spécifique. Le verre est ramolli à une température de 1365 °C
dans le cas du Dicor® (DeTrey Dentsply).
On élimine le matériau réfractaire avant de passer la pièce prothétique obtenue
dans un four à céramiser, transformant ainsi le verre en céramique opaque lui
conférant alors ses propriétés de résistance mécanique. L'inlay, ou onlay, est
ensuite fini et poli, puis contrôlé sur le MPU. Si la morphologie et l'anatomie sont
satisfaisantes, on envoie la prothèse au laboratoire pour qu'elle y soit maquillée et
caractérisée.
Il sera nécessaire de mordancer l'intrados afin de faciliter l'adhésion avec le
composite de collage.
Protocole de mise en œuvre
Page 41
3.5. La céramique pressée (IPS Empress® Ivoclar-Vivadent) 12,
30,37,57
���� Procédé:
Il s'agit comme pour la céramique coulée de réaliser une maquette en cire qui sera
ensuite mise en moufle. La cire est vaporisée avant que le moule ne soit rempli
par de la céramique sous pression.
La céramique injectée se présente initialement sous forme de petits plots, il s'agit
de céramique à base de leucite. La vitrocéramique hétérogène est chargée en
micro-cristaux qui présentent un coefficient de dilatation thermique différent de
celui de la matrice, ceci ayant pour conséquence le maintien de l'ensemble de la
structure en compression.
L'injection se fait à une température de 1100°C, sous vide, à l'aide d'un piston qui
assure la pression hydrostatique durant la coulée et durant le temps de
refroidissement.
Après refroidissement, le matériau réfractaire est éliminé par sablage et les tiges
de coulées sont coupées à l'aide d'un disque diamanté.
La restauration est placée sur le maître modèle pour en contrôler les points
d'occlusion et les contacts proximaux. Les réglages se font avant finition avec des
instruments diamantés à grains fins (fig. 26).
Figure 26: Les onlays en céramique pressée (e.max Press®, Ivoclar-Vivadent) sont modelés afin de
s'intégrer au contexte occlusal. Dans ce cas, la morphologie estompée et les plages dentinaires répondent aux dents antagonistes et voisines. Les épaisseurs sont à nouveau contrôlées avant toute procédure de collage. Une surface de contact proximal étendue permet la fermeture des embrasures interdentaires.30
•••• La coloration peut s'effectuer de deux manières:
Protocole de mise en œuvre
Page 42
- coloration de surface: la caractérisation se fait sur l'inlay/onlay fini à l'aide
de peinture de surface en 3 à 4 cuissons de 2 minutes chacune.
- coloration par stratification: on réalise une chape en céramique pressée sur
laquelle seront ensuite ajoutées les différentes couches pour finir l'anatomie
et la caractérisation de la restauration. Cette technique aboutit de meilleurs
Après séchage du silane, une couche de résine de liaison est déposée, l'inlay est
mis de côté à l'abri de la lumière. Cette résine de liaison n'est pas encore
polymérisée car elle créerait une éventuelle surépaisseur préjudiciable à
l'enfoncement complet de la pièce prothétique. Les structures dentaires sont
traitées de façon habituelle. Le mordançage amélo-dentinaire permet de préparer
les tissus dentaires à l'obtention de la couche hybride. Il sera suivi d'un rinçage
d'une durée au moins égale à son temps d'application.
La mise en place de l'adhésif amélo-dentinaire se fera, selon les produits utilisés
en respectant scrupuleusement les indications du fabricant.
Comme pour l'intrados de l'inlay, la résine de liaison placée sur la dent n'est pas
polymérisée. Le composite de collage dual est injecté dans la cavité et l'inlay est
mis en place.
Une première insolation de quelques secondes permet de stabiliser l'inlay et de
figer la colle. Les gros excès sont supprimés. Nous complétons ensuite la photo
polymérisation sur toutes les faces de la dent.
Le collage de ces restaurations indirectes est incontestablement supérieur en tout
point au scellement, même au CVI, et doit donc être privilégié quel que soit le
matériau. Les propriétés adhésives, surtout sur le pourtour amélaire, ainsi que les
propriétés esthétiques des composites de collage leur permettent d'assurer une
intégration cosmétique et biomécanique puisqu'ils renforcent les parois dentaires
restantes. Le choix entre un système avec mordançage-rinçage puis adhésif (MR),
ou un système adhésif automordançant (SAM) doit tenir compte des propriétés
rétentrices de la préparation mais aussi de la proximité pulpaire. Ainsi, les
systèmes MR associant une acidification à l'acide orthophosphorique, un rinçage
et un adhésif, restent le choix de première intention car ils assurent la meilleure
adhésion aux tissus dentaires et sont par conséquent, la garantie d'une longévité
des restaurations. Les SAM sont recommandés lorsque le risque de sensibilité
postopératoire est important (proximité pulpaire du fait de la profondeur ou du
Protocole de mise en œuvre
Page 50
jeune âge).En effet, l'acide contenu dans l'adhésif dual, plus faible, ainsi que
l'absence de rinçage avec le risque d'exposer les tubules dentinaires expliquent ce
comportement.
La faiblesse relative de leur adhésion à l'émail peut être contournée par un
mordançage strictement limité à cet émail périphérique. En aucun cas, ces colles
ne doivent être utilisées sur une dentine préalablement mordancée car leurs
propriétés adhésives chutent alors considérablement. Enfin, les colles «tout en
un», automordançantes et autoadhésives, doivent être réservées aux situations très
favorables comme des inlays de petite taille, sur des molaires présentant un risque
de fracture des parois résiduelles moins important que des prémolaires.
Après collage, la digue est déposée, et l'occlusion est contrôlée. Les finitions
seront réalisées de manière habituelle à l'aide de fraises diamantées puis de
pointes siliconées et de pâte à polir (fig. 39, 40).
Figure 39: Protocole de collage de la reconstitution au composite: l'assemblage est réalisé
à l'aide d'une colle composite hybride fortement chargée en particules fines. 50
Protocole de mise en œuvre
Page 51
Figure 40: Vue postopératoire de la reconstitution rétablissant une morphologie
occlusale fonctionnelle et esthétique 22
5. Nouvelles technologies des inlays-onlays (CFAO) 9,17,32,43,55,62,32
Pour les restaurations indirectes, les outils dont nous disposons en CFAO
constituent une orientation importante. Ces outils, en particulier le système Cerec
(Sirona), permettent de systématiser la conception et la restauration de
restaurations indirectes en matériau céramique dans un temps court. Les
matériaux disponibles en blocs usinables, en particulier la céramique
feldspathique renforcée à la leucite, présentent une résistance à la flexion de
l'ordre de 180 à 200 N/mm2. L'utilisation de ce matériau, IPS Empress® (Ivoclar),
dans cette indication a déjà été validée par des études cliniques. Ces restaurations
présentent un taux de survie supérieur aux restaurations indirectes en résine
composite.
���� Illustration clinique:
Il s'agit d'une jeune patiente présentant une lésion carieuse au niveau de la 16 qui
a nécessité une dépulpation (fig. 41).
Figure 41: Vue initiale de la 16 après le traitement endodontique30
Protocole de mise en œuvre
Page 52
Les tissus sains résiduels importants malgré la cavité d'accès nécessaire au
traitement endodontique, le jeune âge de cette patiente (20ans) et un état général
bucco-dentaire satisfaisant ont justifié l'indication d'une restauration partielle
collée plutôt qu'une couronne.
Cette restauration partielle a été réalisée par CFAO, en particulier avec le système
Cerec dans son utilisation directe au cabinet.
- Préparation de la cavité: le matériau d'obturation provisoire a été déposé à
l'aide d'inserts ultrasoniques, les excès de gutta percha présents éliminés au
moyen d'une fraise en carbure de tungstène montée sur contre-angle bleu à
faible vitesse. L'émail non soutenu a été éliminé (fig. 42).
Figure 42: L'obturation provisoire est déposée30
- Réalisation d'un fond solide pour la future restauration. La mise en place d'un
substitut dentinaire permet par ailleurs de régulariser la cavité d'accès et de
combler les contre-dépouilles. L'installation d'un champ opératoire est
nécessaire à la réalisation de toute restauration collée.
Un système adhésif avec mordançage préalable à deux étapes cliniques XP
Bond™ (Dentsply DeTrey), son activateur et une résine de reconstitution
fluide à mode de polymérisation duale Core.X™ Flow (Dentsply DeTrey) ont
été utilisés. La compatibilité des différents éléments a été prise en compte pour
le choix des matériaux.
La résine de reconstitution a été polymérisée. Elle a permis essentiellement de
réaliser un fond solide et de combler les contre-dépouilles afin de préserver le
Protocole de mise en œuvre
Page 53
plus de tissus sains possible.
- Préparation cavitaire: les limites se situent dans l'émail. Pour optimiser
l'étanchéité et prévenir le risque de fracture, la cuspide disto-palatine a été
préparée. Au niveau cervical, un bord franc et net a été réalisé. L'épaisseur
minimale pour la future restauration doit être de 1 à 1,5 mm. Par ailleurs, les
parois sont presque verticales, un angle d'insertion de 5 à 10° est adopté.
Le principe de ces préparations est d'obtenir une grande stabilité pour la
restauration.
- La précision de l'empreinte optique dépend en grande partie de la netteté des
limites cavitaires. Deux cordonnets rétracteurs ont été mis en place au niveau
proximal. Le premier cordonnet restera en place jusqu'à la fin de
l'enregistrement optique, le second est retiré immédiatement avant la projection
de la poudre de contraste (fig. 43).
Figure 43: Réalisation d'un fond solide et préparation de la cavité. 30
- Le produit de contraste (dioxyde de titane) a été pulvérisé en couche uniforme
sur la préparation et les dents adjacentes.
Nécessaire à l'enregistrement optique, l'uniformité du dépôt est importante, car
de cette uniformité dépend la précision de la future restauration. Une
projection insuffisante entraînera une empreinte optique de qualité médiocre
non interprétable par le logiciel, une projection excessive une imprécision ou
un joint important.
- L'acquisition de l'image de la cavité est obtenue par la caméra.
Protocole de mise en œuvre
Page 54
La précision de cette image est évaluée immédiatement. La définition doit être
suffisante pour lire sur l'écran la continuité du joint. Plusieurs images peuvent
être enregistrées en cas de zones imprécises, le logiciel corrèle et assemble les
différentes images automatiquement. Il est impératif d'enregistrer les zones
proximales des dents adjacentes afin que le logiciel puisse corréler l'image de
la dent antagoniste et obtenir ainsi les rapports d'occlusion. A partir de cette
image le logiciel modélise la cavité en trois dimensions (fig. 44).
Figure 44: Du dioxyde de titane a été pulvérisé en couche uniforme sur la préparation et les dents
adjacentes. L'acquisition de l'image de la cavité est obtenue par la caméra. 30
Un mordu en silicone, se limitant à la face occlusale de la préparation, a été
poudré. Il est réduit à la surface de la préparation. Le praticien doit veiller à ce
que cet élément laisse apparente les dents adjacentes pour que le logiciel puisse
corréler les différentes images (fig. 45).
Figure 45: Un mordu en silicone, se limitant à la face occlusale de la préparation, a été poudré.
Il est réduit à la surface de la préparation. 30
Si le logiciel peut corréler l'image de la préparation et des surfaces antagonistes,
il affichera, dans l'étape suivante, la modélisation en trois dimensions de la
Protocole de mise en œuvre
Page 55
préparation. Comme le ferait un prothésiste dentaire avec un modèle en plâtre, un
véritable modèle positif unitaire virtuel est réalisé.
Les limites de la préparation doivent alors être tracées manuellement à l'aide du
trackball.
La relation avec l'arcade antagoniste peut être affichée à l'écran, ce qui permet de
visualiser ainsi la place disponible.
Même si la céramique utilisée est plus résistante que les céramiques
feldspathiques conventionnelles employées précédemment, les préparations
demandent un dessin rigoureux (angles marqués et épaisseur minimale de 1 à 1,5
mm).
Ce dessin est requis pour la fabrication assistée par ordinateur.
À partir du dessin virtuel de la préparation, des dents adjacentes, de la dent
antagoniste et des structures résiduelles, le logiciel génère la forme de la
restauration. Le praticien peut modifier l'anatomie, faire des additions ou des
soustractions de matière, gérer des paramètres tels que la tension et la surface des
points de contact, l'épaisseur du joint de colle, l'emplacement de la tige de
préhension. A noter sur le schéma virtuel de la restauration, un point de contact
occlusal marqué en rouge par le logiciel. Cette zone rouge indique une
prématurité devant être réduite. Après avoir réglé les différents paramètres,
l'usinage est lancé. Le temps d'usinage est relativement court. Pour une
restauration partielle, en fonction de la taille de la restauration et du bloc choisi,
on compte en moyenne huit à douze minutes (fig. 46).
Figure 46: L'image de la préparation et de l'antagoniste est corrélée par le logiciel
et la forme de la restauration est générée par le logiciel.
Protocole de mise en œuvre
Page 56
L'inlay a été usiné, le bloc a été choisi selon la taille de la pièce et la teinte par
rapport à la teinte de la dent. Dans le cas présent, un bloc d'IPS Empress® CAD
haute translucidité de teinte A2 a été choisi. La restauration ainsi usinée est brute
et d'aspect crayeux. Elle devra être au minimum polie mécaniquement et mieux,
si possible, glacée par cuisson. Avant l'étape suivante, un premier essayage est
effectué afin de confirmer la bonne adaptation et stabilité de la restauration, ainsi
que la force du point de contact, et éventuellement d'effectuer un réglage occlusal
si nécessaire.
L'étape de glaçage a été réalisée, elle est accessible à un omnipraticien soigneux
sans formation particulière. Relativement courte, elle permet dans le même temps
soit de préparer l'étape de collage de la restauration, soit d'effectuer une autre
tâche, selon l'organisation du planning (fig. 47).
Figure 47: L'inlay usiné puis glacé 72
La procédure de collage d'une restauration en céramique prévoit dans un premier
temps un mordançage à l'acide fluorhydrique puis l'application d'un silane. Quel
que soit le produit utilisé, il est indispensable de se conformer aux
recommandations du fabricant, y compris pour le conditionnement des produits et
leur conservation.
- Après avoir préparé la restauration, la dent est également préparée pour
l'assemblage. La mise en place d'un champ opératoire, indispensable à la réalisation
d'une restauration collée dans de bonnes conditions, a été réalisée. Ce champ
opératoire unitaire doit permettre d'objectiver parfaitement les limites cavitaires.
Protocole de mise en œuvre
Page 57
L'utilisation de l'air abrasion humide nous paraît être un complément
extrêmement utile pour la préparation cavitaire. La pulvérisation d'oxyde
d'alumine et d'eau effectue le nettoyage final de la préparation. L'obtention
d'une surface propre va permettre la mise en place d'un système adhésif sur la
surface dentinaire dans des conditions optimales.
- Le système adhésif choisi pour ce cas particulier était le système Multilink®
(Ivoclar). Il s'agit d'un système auto mordançant rendu compatible avec la colle
proposée dans la même présentation (Multilink® Automix, colle
chémopolymérisable). Quels que soient le système adhésif et la colle utilisés, il
faudra toujours tenir compte des compatibilités des systèmes adhésifs et des
colles duales ou chémopolymérisables. Le mélange du Multilink ® A et du
Multilink ® B à parts égales est appliqué dans la cavité et réparti avec un jet
d'air doux. Ce système adhésif est autopolymérisable.
- Le fabricant recommande de recouvrir l'intrados de la pièce avec la colle au
moyen d'un embout d'injection fourni dans le coffret de collage Il est
cependant préférable, lorsque les recommandations le permettent, d'injecter
directement le composite de collage dans la cavité dans un premier temps, et
d'insérer la pièce dans un deuxième temps. Le fabricant propose cette
procédure, car le contact du composite de collage et du système adhésif non
polymérisé pourrait déclencher la réaction de polymérisation et gêner ensuite
l'insertion de la pièce dans la cavité. L'insertion de la pièce a été effectuée. Au
niveau cervical, un fil dentaire Super Floss® Oral-B (Gilette) a été mis en place
au préalable puis retiré avant la polymérisation. Ce fil a pour but d'éliminer les
excès cervicaux. Les excès occlusaux de la restauration sont enlevés avec des
pellettes de coton.
- Le système d'assemblage utilisé est chémopolymérisable. Néanmoins, afin
d'accélérer le temps de polymérisation, une photo-polymérisation a été
effectuée tout en maintenant une pression sur la pièce en place. Cette
photopolymérisation est réalisée sur toutes les faces de la dent. Les excès
Protocole de mise en œuvre
Page 58
restants ne seront éliminés qu'après la polymérisation complète pour ne pas
compromettre la qualité du joint (fig. 48, 49, 50, 51).
Figure 48: La procédure de collage d'une restauration en céramique prévoit dans un premier
temps un mordançage à l'acide fluorhydrique puis l'application d'un silane.
Figure 49: L'utilisation de l'air abrasion humide nous paraît être un complément extrêmement utile pour la
préparation cavitaire. La pulvérisation d'oxyde d'alumine et d'eau effectue le nettoyage final de la préparation. L'obtention d'une surface propre va permettre la mise en place d'un système adhésif sur la
surface dentinaire dans des conditions optimales.
Figure 50: Une photo-polymérisation a été effectuée tout en maintenant une pression sur la pièce en place.
Cette photopolymérisation est réalisée sur toutes les faces de la dent.
Protocole de mise en œuvre
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Figure 51: L'intégration de la restauration est d'autant plus satisfaisante
à huit jours que la dent réhydratée a repris un aspect naturel.
II. Avantages par rapport à la méthode directe 7,14,16,17,27,34,41,69
1. Propriétés mécaniques 15
Pour l'amalgame, les performances cliniques ont largement été validées par
l'épreuve du temps. Les amalgames à haute teneur en cuivre présentent moins de
marques de corrosion, moins de variations dimensionnelles et moins de fluage
que les amalgames conventionnels.
Les inlays en or présentent de bonnes performances. Les propriétés mécaniques
diffèrent en fonction du pourcentage d'or qui compose l'alliage.
Les propriétés mécaniques et physiques des inlays composites sont améliorées
par la post-polymérisation. Ce qui nous permet d'obturer des cavités plus larges et
recouvrir des cuspides d'appuis ou de guidage pour rétablir l'occlusion, ce qui
n'est pas applicable par la technique directe.
Les céramiques présentent: une bonne résistance à la compression, une moindre
résistance à la traction (cisaillement) et à l'abrasion qui peut devenir un
inconvénient en présence de para fonctions ce qui engendra une abrasion.
Protocole de mise en œuvre
Page 60
2. Mise en œuvre
L'amalgame est moins sensible que le composite à une erreur de manipulation.
Les composites directs nécessitent une élaboration multicouches et une
technique maîtrisée au niveau de la précision des points de contact et la qualité de
la morphologie occlusale.
La manipulation et la réalisation des inlays en or est très sensible lors du
chauffage et de la coulée.
Durée plus longue
Composite direct Inlay composite Onlay en or Onlay céramique
Amalgame 1.5X 2.5X 2.5 à 3X à 4X
- Confort du patient +
+ Confort du praticien -
3. Propriétés esthétiques
Les résines ont fait d'énormes progrès dans ce domaine et si elles restent
légèrement en deçà des possibilités offertes par la céramique, elles offrent, dans
une majorité de cas cliniques, des rendus esthétiques excellents. Seul leur aspect
mat peut être critiqué.
Avec les composites comme les céramiques, il est possible de réaliser des
maquillages en profondeur et en surface avec des détails très fins et plus durables
dans le temps grâce à un glaçage résistant aux colorants exogènes.
4. Biocompatibilité 8,61
La crise de confiance que subit actuellement l'amalgame favorise un intérêt
croissant pour les matériaux composites mais leur conversion incomplète
prédispose à une libération de ses composants et à la dégradation des matériaux
Protocole de mise en œuvre
Page 61
in vivo. Cependant, les effets secondaires des composites sont rares (œdème des
lèvres, lésions eczémateuses et lichénoïdes). La post-polymérisation des inlays
composites augmente le degré de conversion du matériau composite, permettant
d'obtenir une meilleure biocompatibilité.
L'or présente, aussi, un potentiel toxique mais les inlays en alliage non précieux
présentent des risques supérieurs à l'amalgame.
Les inlays onlays céramiques sont les plus biocompatibles. On note aussi que la
rétention de la plaque bactérienne est faible par rapport aux autres matériaux.
5. Longévité
La longévité des obturations par méthode directe en amalgame est bonne puisque
le phénomène de dégradation électrochimique comble les hiatus.
Les inlays-onlays métalliques associant d'excellentes qualités mécaniques et
d'étanchéité et donc une excellente longévité.
L'espérance de vie d'une restauration postérieure par des composites directs est
réduite suite à la perte d'étanchéité immédiate et médiate, à cause du retrait de
polymérisation et à leur faible résistance à l'usure.
Pour les inlays en composite ou en céramique le taux de réussite est de 87% à
quatre ans. Ce résultat est à corréler avec le volume de la reconstitution.
6. Etanchéité 1
L'adaptation marginale des restaurations directes (foulées) en amalgame est
bonne malgré leurs défauts d'étanchéité est due à leur capacité d'auto-scellement,
résultant de la dégradation électronique, dont les produits de corrosion comblent
les hiatus marginales.
L'adaptation marginale des restaurations directes (foulées) en composite, est
difficile à contrôler que pour les cavités de grand volume ce qui nécessitera une
technique multicouches. Pour les cavités de petit volume, on peut y contrôler
l'adaptation.
Protocole de mise en œuvre
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Les techniques indirectes l'emportent sur les techniques directes par une plus
grande précision d'adaptation marginale cavo-superficielle et l'étanchéité due
d'une part à la suppression de la contraction de polymérisation puisqu'elle se fait
au laboratoire. D'autre part, les qualités physiques et mécaniques des matériaux
composites augmentent, suite à la post polymérisation, avec une meilleure
résistance à l'abrasion. En outre les première essaye des inlays ont connu des
échecs qui ont été remédiées par le mordançage et l'application du sealant sur
l'intra dos de la pièce prothétique.
On réalise ainsi après le scellement de l'inlay métallique et surtout pour les inlays
à base de métaux précieux un sertissage de la préparation, ce qui augmente son
étanchéité et la rende excellente: c'est le brunissage.
La technique de coulée pour les métaux donne une excellente adaptation
marginale aussi.
Pour les inlays en céramique (céramiques de verre et les céramiques
feldspathiques) (les systèmes Dicor et Empress) donnent une bonne et facile
précision d'adaptation que les porcelaines agglomérées ou fraisées (type Cerec).
7. Coûts
A court terme, si on compare le cout d'une restauration à l'amalgame aux autres
types d'obturations et de restauration; on obtient le tableau suivant:
Plus chère
Composite direct Inlay composite Inlay en or Inlay céramique
Amalgame 2 X 10X 14X 16X
A long terme:
Plus chère
Inlays composites Inlays céramiques
amalgame 16X 25X
Protocole de mise en œuvre
Page 63
Tableau III: Résumé comparatif des avantages et inconvénients des trois types de restaurations postérieures 18
Composites postérieurs Inlay composite Inlay de céramique
Esthétique + ++ +++
Abrasion + ++ +++
Traction ++ ++ + Propriétés mécaniques
Compression ++ ++ +++
Adaptation - +++ ++ Etanchéité
Adhésion ++ +++ +++
Anatomie + +++ +++
Economie tissulaire +++ ++ + Biologie
Biocompatibilité +++ +++ +++
Radio-opacité ++ ++ ++
Clinique +++ ++ +
Laboratoire - ++ +++
Réparation ++ ++ +
Stabilité à long terme + + ++
+: moyen; ++: bon; +++: très bon
Clinique: difficulté de manipulation en clinique
Laboratoire: difficulté de manipulation au laboratoire
III. Taux d'échec des restaurations des dents 31,21
1. En technique directe 15
Les traitements conservateurs en technique directe présentent un taux de survie à
cinq ans très similaire, allant de 89,6% pour l'amalgame à 91,7% pour le
composite. Le taux de survie à dix ans varie de 79,2% (amalgame) à 82,2%
(composite) lorsque les traitements sont réalisés dans des conditions optimales
(champ opératoire étanche, etc.). Le plus fort taux d'échec est dû à la présence
d'une lésion carieuse secondaire entraînant la dépose de l'obturation existante. Le
taux d'échec annuel des amalgames varie entre 0 et 7,4% [18], tandis que celui
des composites varie entre 0 et 9%. L'Afssaps contre indique la dépose
Protocole de mise en œuvre
Page 64
systématique des amalgames pour des critères esthétiques: seul la présence
facteur d'échec (carie, fracture de la restauration ou de la dent, surcontour…) doit
amener à la réintervention (fig. 52).
Figure 52: Taux d'échec annuel maximum des restaurations directes et indirectes 21
2. En technique indirecte
2.1. Les inlay-onlays en or 5,6,52
Leur taux d'échec annuel varie entre 0 et 5,9%. Ces échecs sont en premier lieu
liés à la fracture de la dent, puis à l'apparition de défauts marginaux, à leur
descellement ou décollement, et enfin à l'apparition de caries secondaires. Ils sont
encore aujourd'hui le gold standard des restaurations indirectes en termes de
pérennité (fig. 53). Cependant, ils ne répondent pas à la demande de nos patients
en termes d'esthétique.
Figure 53: Défaut d'adaptation marginale
de l'onlay en or sur la 21
Protocole de mise en œuvre
Page 65
2.2. Les inlay-onlays en composite 1,4,7,13,32,35,42,69
Leur taux d'échec varie de 0 à 10%. Il est plus élevé au niveau des molaires (20%
à onze ans) que des prémolaires (8% à onze ans). Les causes d'échec sont: [13]
- la fracture de la restauration ou de la dent;
- l'apparition de défauts marginaux et reprise de carie (fig. 54);
- la présence de sensibilités postopératoires;
- l'altération de la teinte (plus importante que sur les composites en
méthode directe);
- l'usure du joint, donc du matériau d'assemblage (fig. 55).
Figure 54: Reprise de carie distale sous l'onlay de 46 et usure
du joint d'un onlay composite à quatre ans.21
2.3. Inlay-onlays en céramique 7,9,24,27,32,33,34,36,39,45
Leur taux d'échec annuel varie de 0 à 7,5% pour les céramiques dites
"traditionnelles", et de 0 à 5,6% pour les céramiques par Conception et
Fabrication Assistées par Ordinateur (CFAO). La principale cause d'échec est la
fracture du matériau (fig. 56).
Figure 55: Fracture de l'onlay en céramique de 17.
Protocole de mise en œuvre
Page 66
Le taux de fracture dépend principalement du type de céramique choisi, de la
morphologie de perte de substance, de l'épaisseur du matériau (donc de la
préparation) et de l'ajustage de la pièce prothétique.
L'usure du matériau d'assemblage est la deuxième cause d'échec décrite dans la
littérature.
Il s'opère essentiellement au cours de la première année. Le taux de survie des
inlay-onlays en céramique est fortement influencé par le choix du matériau
d'assemblage. Ainsi, le taux d'échec annuel à deux ans est de 2% lorsque la
restauration est collée et de 15% lorsqu'elle est scellée (ciment verre ionomère
traditionnel. Cependant, quelle que soit la nature de la céramique utilisée, le taux
de survie des inlay-onlays est élevé, entre 75 et 92% à quinze ans.
Dejak et Mlotkowski (2008) ont évalué par des éléments finis, le stress
emmagasiné dans le joint sous des reconstitutions en composite et en céramique.
Ils concluent que les inlays en céramique collés semblent montrer une meilleure
adaptation marginale à long terme. Ce phénomène s'expliquerait par le fait qu'une
augmentation du module d'élasticité du matériau (augmentation de la rigidité)
diminuerait le stress à l'intérieur du joint collé.
Conclusion
Page 67
Conclusion
Aujourd'hui, obtenir un aspect naturel et restaurer la fonction constituent un défi
à relever qui peut être le plus exigeant concernant les restaurations postérieures.
L'évolution des techniques et des matériaux adhésifs permet à la dentisterie
restauratrice adhésive de prouver largement son potentiel clinique et de traiter
esthétiquement la plupart des dents postérieures avec un succès hautement
prévisible, subvenant à la demande toujours croissante des patients pour avoir un
aspect naturel voire esthétique des restaurations.
Les reconstitutions indirectes métalliques, surtout en or, présentent de très bonnes
performances cliniques à long terme mais elles tendent à être remplacées par des
matériaux esthétiques, biocompatibles compte tenu des exigences des patients.
C'est ce qui a motivé le recourt aux reconstitutions indirectes en céramique qui
constituent initialement une référence absolue et qui donnent un rendement
esthétique nettement meilleur, mais dont le manque de flexion et l'occlusion
traumatogène nécessitent parfois l'utilisation des inlays-onlays céramo-
métalliques. D'autre part, les performances cliniques des inlays-onlays
céramiques diffèrent selon les matériaux ou procédés de mise en forme. Les
céramiques feldspathiques stratifiées ne présentent pas de résultats à long terme.
En revanche, les céramiques pressées et les céramiques par procédé CFAO
présentent des résultats à long terme satisfaisants.
L'évolution des résines composites de laboratoire a permis le développement de
nouvelles générations de matériaux composites ayant une meilleure résistance à
l'usure, qui s'avèrent aujourd'hui en concurrence directe avec la céramique,
notamment pour la technique des inlays/onlays. En effet, les composites
renforcés de laboratoire de deuxième génération présentent des qualités
esthétiques et physiques indéniables. Leurs caractéristiques mécaniques sont
Conclusion
Page 68
proches de celles de la dentine et leur propriété de ductilité s'oppose à la fragilité
des céramiques. Par ailleurs, leur simplicité de mise en œuvre offre au praticien
une possibilité de réparation en bouche. En outre, leur prix de revient abordable
les rend plus accessibles. Ainsi, les reconstitutions en composites sont une
alternative possible mais les résultats à long terme ne sont pas encore confirmés.
Chaque matériau présente des avantages et des inconvénients; le praticien doit
choisir le matériau le plus adapté en fonction de l'examen clinique du patient et
des propriétés intrinsèques du matériau de reconstitution.
Quel que soit le procédé utilisé, la bonne connaissance du protocole d'utilisation
tant au laboratoire qu'en clinique assure une intégration satisfaisante et un bon
pronostic.
Il est à rappeler que la réussite des traitements à long terme est liée au respect des
indications et surtout aux précautions prises par le praticien. La rigueur dans
l'exécution des différentes étapes de réalisation conditionne la qualité du résultat.
Le praticien a donc la possibilité d'offrir à son patient un traitement esthétique
durable tout en restaurant sa fonction masticatoire.
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Page 69
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