LES PERICARDITES EN MEDECINE INTERNE Loïc Guillevin Hôpital Cochin, Université de Paris 55 ème Congrès de la SNFMI, Béziers-Narbonne 9 Juin 2007
LES PERICARDITES EN MEDECINE INTERNE
Loïc Guillevin
Hôpital Cochin, Université de Paris
55ème Congrès de la SNFMI, Béziers-Narbonne
9 Juin 2007
Le péricarde protège le cœur des pathologies médiastinales Il positionne le cœur dans le médiastin Il réduit les frottements avec les structures adjacentes Il prévient une trop grande dilatation des structures cardiaques Il optimise les rapports volume/pression intra et intercavitaires
LE PERICARDELE PERICARDE
Et pourtant…le péricarde n’est pas strictement indispensable à la vie: péricardectomie et agénésie du péricardite
DEFINITIONSDEFINITIONS
Hancock E, NEJM 2004;350: 435 - 37
LES QUESTIONSLES QUESTIONS
Faut-il rechercher l’étiologie d’une péricardite ? Jusqu’ou faut-il aller dans les investigations complémentaires ? Faut-il biopsier le péricarde ? Comment traiter les péricardites chroniques ?
LES QUESTIONSLES QUESTIONS
LES EXAMENS
COMPLEMENTAIRES
LES EXAMENS
COMPLEMENTAIRES
Biologie conventionnelle BNP, troponine (diagnostic différentiel) Bilan orienté vers une étiologie précise (par exemple, recherche de cancer ou de maladie auto-immune) Echocardiographie, scanner, IRM Péricardocenthèse et biopsie (en cas de tamponnade)
LE BILANLE BILAN
Elévation de la troponine dans les péricardites aiguës
sujet jeune hommes élévation ST liquide au diagnostic pas d’incidence pronostique reflète l’inflammation myocardique
LE BILANLE BILAN
Cardiac troponin I in acute pericaditisM Imazio, JACC 2003; 42 : 2144-8
Intérêt du BNP Est élevé aussi bien dans les péricardites constrictives que dans les cardiomyopathies restrictives
CMPR: 825,8 +/- 172.2 PC: 128 +/- 52.7 (p < 0,001) a l’inverse, pas de modification des enzymes cardiaques
PERICARDITES CONSTRICTIVESPERICARDITES CONSTRICTIVES
Leya F, The efficacy of BNP levels in differenciating constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy JACC 2005, 45: 1900-2
Parmi les techniques d’imagerie, l’échocardiographie garde une place importante dans le diagnostic et l ’évaluation du retentissement d’une péricardite Le scanner a aussi un intérêt diagnostique car il apprécie la pathologie médiastinale possiblement causale L’IRM est plus performante
APPORTS DE L’IRM CARDIAQUEAPPORTS DE L’IRM CARDIAQUE
Péricardites aiguës hypersignal T2 et effacement de la graisse. Acquisitions précoces et tardives. Donc intérêt dans les péricardites « sèches »
Recherche de l’étiologie détection de nodules, de calcifications…
Retentissement hémodynamique tamponnade, myocardite associée
APPORTS DE L’IRM CARDIAQUEAPPORTS DE L’IRM CARDIAQUE
Tamponnade importance de l’épanchement collapsus diastolique des cavités droites dilatation de la veine cave, peu compliante
Myo-péricardite Hypersignal en T2 avec abolition du signal de graisse
APPORTS DE L’IRM CARDIAQUEAPPORTS DE L’IRM CARDIAQUE
Constriction Epaississement du péricarde > 2 mm au scanner et de 3 à 4 mm en IRM Calcifications (50% des cas) fasseyement septal en protodiastole septum parodoxal dépistage des zones de fibrose et d’atrophie myocardique
APPORTS DE L’IRM CARDIAQUEAPPORTS DE L’IRM CARDIAQUE
APPORTS DE L’IRM CARDIAQUEAPPORTS DE L’IRM CARDIAQUE
APPORTS DE L’IRM CARDIAQUEAPPORTS DE L’IRM CARDIAQUE
APPORTS DE L’IRM CARDIAQUEAPPORTS DE L’IRM CARDIAQUE
APPORTS DE L’IRM CARDIAQUEAPPORTS DE L’IRM CARDIAQUE
Tagging (détectiondes adhérences péricardiques
Lange R and Hillis L. N Engl J Med 2004;351:2195-2202
Tests and Treatments for Various Causes of Acute Pericarditis
Geste peu rentable pas d’indication diagnostique sauf: péricardite constrictive où on a l’opportunité de faire un geste chirurgical quelques cas de péricardite maligne suspectée/vs radiothérapie aucune indication dans les péricardites aiguës
BIOPSIE PERICARDIQUEBIOPSIE PERICARDIQUE
LES ETIOLOGIESLES ETIOLOGIES
Le premier cas de figure: La maladie de fond est connue
Second cas de figure: La péricardite est isolée et il n’y a pas de signe clinique d’orientation.
RECHERCHER UNE CAUSERECHERCHER UNE CAUSE
90% des causes sont virales ou idiopathiques >6000 publications, anecdotiques Les autres causes sont:
infections (virus, tuberculose, mycoses insuffisance rénale infarctus du myocarde cancers et lymphomes lésions péricardiques (chirurgie) maladies systémiques radiothérapie
RECHERCHER UNE CAUSERECHERCHER UNE CAUSE
Infections Virus (30 - 50%) Bactéries (5- 10%) Mycoses (rare) Parasites (rare)
Maladies auto-immunes Lupus (30%) Polyarthrite rhumatoide (30%) Spondylarthropathie (1%) Sclérodermie (> 50%)
ETIOLOGIE DES PERICARDITESETIOLOGIE DES PERICARDITES
Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseasesThe task force of the European Society of Cardiology; Eur Heart J. 2004, 25: 587-610
Maladies auto-immunes (suite) Dermatomyosites (rare) Vascularites (rare, sauf Churg-Strauss) Maladie périodique (0 – 7%)
Maladies auto-immunes d’organe RAA (20 – 50%) Syndrome post-péricardotomie (20%) Syndrome de Dressler (1 – 5%) Péricardite chronique auto-réactive (23%)
ETIOLOGIE DES PERICARDITESETIOLOGIE DES PERICARDITES
Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseasesThe task force of the European Society of Cardiology; Eur Heart J. 2004, 25: 587-610
Maladies locales ou régionales IDM, phase aiguë (5 – 20%) Myocardite (30%) Anévrysme aortique (rare) Infarctus pulmonaire (rare) Pneumonie (rare) Pathologie de l’œsophage (rare) Hydropéricarde de l’insuffisance cardiaque Péricardite paranéoplasique (fréquent)
ETIOLOGIE DES PERICARDITESETIOLOGIE DES PERICARDITES
Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseasesThe task force of the European Society of Cardiology; Eur Heart J. 2004, 25: 587-610
Maladies métaboliques Insuffisance rénale (fréquent) Myxoedème (30%) Maladie d’Addison (rare) Acido-cétose diabétique (rare) Péricardite cholestérolique (très rare)
ETIOLOGIE DES PERICARDITESETIOLOGIE DES PERICARDITES
Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseasesThe task force of the European Society of Cardiology; Eur Heart J. 2004, 25: 587-610
Grossesse (rare) Traumatismes du péricarde
Perforation oesophagienne Corps étranger
ETIOLOGIE DES PERICARDITESETIOLOGIE DES PERICARDITES
Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseasesThe task force of the European Society of Cardiology; Eur Heart J. 2004, 25: 587-610
Maladies malignes (assez fréquent) Tumeurs primitives (rare) Métastases (fréquent)
Cancers broncho-pulmonaires (40%) Cancers du sein (20%) Leucémies et lymphomes (20%) Estomac et colon (3%) Mélanomes (3%) Sarcomes (4%)
ETIOLOGIE DES PERICARDITESETIOLOGIE DES PERICARDITES
Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseasesThe task force of the European Society of Cardiology; Eur Heart J. 2004, 25: 587-610
PERICARDITE AIGUE ET
TAMPONNADE
PERICARDITE AIGUE ET
TAMPONNADE
Identification de facteurs de mauvais pronostic. Etude de 453 patients
Cause spécifique : 76/453 (16,8%) MAI 7,3%; cancer 5,1%; tuberculose 3,8%; purulente 0,7%
Augmentation du risque de complications
Fièvre > 38° Evolution subaiguë Epanchement abondant ou tamponnade Echec de l’aspirine ou des AINS
PERICARDITES AIGUESPERICARDITES AIGUES
M Imazio, Indicators of poor prognosis of acute pericarditis. Circulation 2007; 115
Spodick D. N Engl J Med 2003;349:684-690
Cardiac Tamponade
PERICARDITES
CHRONIQUES
PERICARDITES
CHRONIQUES
Définition cause inconnue épanchement durant au moins 3 mois pas de progression pendant la durée de l’étude
PERICARDITES CHRONIQUESPERICARDITES CHRONIQUES
J Sagrista-Sauleida, Long term of idiopathic chronic pericardial effusion. NEJM 1999; 341: 2054-9
1108 malades, 461 péricardites abondantes
28 sont inclus dans cette étude durée 6 mois à 15 ans (moyenne: 3 ans) 13 asymptomatiques, 8 tamponnades 24 péricardocentèses, 5 péricardectomies, 11 rechutes Conclusion: la péricardocentèse est efficace mais les rechutes sont fréquentes, la tamponnade peut survenir à n’importe quel moment.
PERICARDITES CHRONIQUESPERICARDITES CHRONIQUES
J Sagrista-Sauleida, Long term of idiopathic chronic pericardial effusionNEJM 1999; 341: 2054-9
Les formes calcifiées Evaluation de la signification clinique et pronostique des calcifications péricardiques Série de 135 patients, 56 ans +/- 16 Confirmation chirurgicale ou par autopsie Calcifications 36/135 (27%) Cause inconnue dans 67% des cas des malades avec calcification vs 21% dans le groupe sans calcification (p<0,001)
PERICARDITES CONSTRICTIVESPERICARDITES CONSTRICTIVES
Lieng H Ling, Calcific constrictive pericarditis, Ann Int Med 2000; 132: 444-50
Les formes calcifiées Dans le groupe avec calcifications
symptômes plus anciens frottement péricardique plus fréquent plus de dilatations auriculaires plus de fibrillations auriculaires plus de mortalité post-opératoire pas d’incidence sur la mortalité à long terme
PERICARDITES CONSTRICTIVESPERICARDITES CONSTRICTIVES
Lieng H Ling, Calcific constrictive pericarditis, Ann Int Med 2000; 132: 444-50
Les formes calcifiées 39 décès parmi 132
décès avec calcifications: 64% précoces décès sans calcifications: 79% tardifs
les calcifications sont un facteur de risque indépendant de mortalité péri-opératoire les causes de décès tardifs sont liées à l’âge et aux péricardites radiothérapiques
PERICARDITES CONSTRICTIVESPERICARDITES CONSTRICTIVES
Lieng H Ling, Calcific constrictive pericarditis, Ann Int Med 2000; 132: 444-50
Evolution des péricardites constrictives
Un certain nombre de constations caractérisent la période actuelle:
fréquence plus élevée de péricardites post-radiques et chez les sujets âgés diminution de la mortalité opératoire et péri-opératoire (6 vs 14%, p <0,01) la mortalité au long cours augmente
PERICARDITES CONSTRICTIVESPERICARDITES CONSTRICTIVES
Lieng H Ling, Constrictive pericarditis in the modern Era; Circulation 1999, 100: 1380-6
PERICARDITES CONSTRICTIVESPERICARDITES CONSTRICTIVES
Lieng H Ling, Constrictive pericarditis in the modern Era; Circulation 1999, 100: 1380-6
Figure 3
Les péricardites constrictives transitoires
Analyse rétrospective (1988-1999) des échocardiographies Résolution de la péricardite constrictive chez 36/212 patients
PERICARDITES CONSTRICTIVESPERICARDITES CONSTRICTIVES
Haley JH, Transient constrictive pericarditis: causes and natural history. JACC 2004; 43: 271-5
TRAITEMENTTRAITEMENT
Cause connue traitement adapté à l’étiologie
Formes idiopathiques et récidivantes
Colchicine Anti-inflammatoires non stéroidiens Corticoïdes Autres: immunosuppresseurs
TRAITEMENTTRAITEMENT
Colchicine Nombreux articles montrant l’efficacité du traitement pour prévenir les rechutes rôle dans l’épargne cortisonique ? efficacité chez les malades en échec des AINS bonne tolérance
TRAITEMENTTRAITEMENT
Colchicine treatment for recurrent pericarditis : a decade of experienceY Adler et al, Cirdulation 1998, 97 : 2183-5
La colchicine est moins efficace en cas de traitement corticoïde préalable
Méta-analyse de 141 cas publiés au moins 2 rechutes plus de rechutes: 43 vs 13% Conclusion: la colchicine prévient les rechutes; les corticoïdes exacerbent et augmentent le nombre de rechutes
TRAITEMENTTRAITEMENT
G Artom et al, Pretreatment with corticosteroids attenuates the efficacy of colchicine in preventing recurrent pericarditis : a multi-centre all-cases analysisEur Heart J 2005; 26 : 723 -7
Traitements intra-péricardiques corticoïdes (triamcinolone), efficace dans 80% des cas péricardite auto-réactive avec épanchement myopéricardite triamcinolone 300 mg/m2/j
TRAITEMENTTRAITEMENT
D H Spodick, Eur Heart J, 2002 23 : 1481 - 2
Spodick D. N Engl J Med 2003;349:684-690
Most Common Sites of Blind and Image-Guided Insertion of the Needle for Pericardiocentesis
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Hôpital Cochin, Paris