Leishmaniose Visceral Quadro Clínico
Leishmaniose VisceralQuadro Clínico FORMAS de APRESENTAÇÃO
Aguda, grave, rapidamente evolutiva: baço pouco aumentado
Evolução lenta e caráter insidioso: esplenomegalias mais exuberantes, comprometimento grave do estado geral
Leishmaniose VisceralQuadro Clínico
Sintomas iniciais inespecíficos: tosse seca, diarréia, febre recorrente, adinamia, prostração, emagrecimento
Período de estado: sintomatologia exuberante
Período final: dispnéia aos mínimos esforços, sopro sistólico panfocal, ICC
Leishmaniose VisceralQuadro Clínico Complicações que levam ao óbito:
Infecções(pele, ouvido, pulmões)
Sangramento agudo
Caquexia, ICC
Leishmaniose Visceral Diagnóstico Critérios Epidemiológicos
Critérios Clínicos
Critérios Laboratoriais
Todo paciente com esplenomegalia febril pode ter leishmaniose visceral
Leishmaniose VisceralDiagnóstico Epidemiologia: área endêmica, cães, galinheiro
e outras fontes de matéria orgânica
Leishmaniose VisceralDiagnóstico Critérios Clínicos e Laboratoriais
Esplenomegalia febril
Pancitopenia
Inversão albumina - globulina
Leishmaniose VisceralDiagnóstico
Sorologia – Imunofluorescência Indireta (RIFI)
Sorologia ELISA
Sorologia ELISA com Ag rK39 altamente específico
Detecção do DNA do parasita em tecidos de biópsia ou leucócitos no sangue periférico – PCR
Teste rápido: Kalazar-Detect com rK39
Leishmaniose VisceralDiagnóstico Imunológico
Perfil típico TH2 com elevação de IL10 e IL4, baixa expressão de IL2 e IFN-gama
Resposta humoral: hipergamaglobulinemia
Leishmaniose Visceral Diagnóstico Parasitológico Formas amastigotas no sangue periférico
Parasita no aspirado de medula óssea S>70%
Parasita no aspirado esplênico S>95%
Cultivo in vitro, meios NNN, LIT
Isolamento in vivo, em hamsters
Leishmaniose VisceralDiagnóstico Laboratorial Hg<10 g/dL Anemia normocítica, normocrômica Neutropenia, ausência de eosinófilos Plaquetas<150 000 TGO e TGP moderadamente elevadas AT PT 60 a 80 % Bilirrubinas discretamente aumentadas Inversão albumina-globulina
Leishmaniose VisceralTratamento
Antimoniais Pentavalentes Anfotericina B desoxicolato Anfotericina B lipossomal Paramomicina (aminosidina) Miltefosina Associação de Drogas
Antimoniais pentavalentes Atuam nas formas amastigotas do parasita
Inibem a glicólise e a oxidação dos ácidos graxos
Reduzem a produção de ATP
Reduzem a síntese de macromoléculas
Antimoniais pentavalentes Apresentação e Posologia
20mg/kg/dia durante 20 a 40 dias
Antimonial de N-metil glucamina: ampolas de 5 Ml
1mL contém 81 mg de Sb +5
Vias de administração: IM ou EV
Antimoniais Pentavalentes VANTAGENS Meia-vida curta O uso pode ser ambulatorial Medicação de baixo custo DESVANTAGENS 60% de resistência na Índia Uso parenteral exclusivo Cardiotoxicidade Pancreatite química, eventualmente clínica
Anfotericina B – Mecanismo de ação
Atua nas formas amastigota e promastigotas
Droga leishmanicida mais potente disponível
Liga-se preferencialmente aos ésteres da membrana plasmática da Leishmania
Anfotericina B
Frascos de 50 mg 1mg/kg/dia durante 14 a 20 dias Vias de administração: EV
ECG, função renal, ionograma Vantagem: desconhece-se resistência primária Desvantagens: hospitalização, efeitos adversos
Anfotericina B lipossomal
Formulação lipídica na qual o desoxicolato é substituído por outros lípides
Redução da toxicidade com aumento da eficácia
Vantagem: menor tempo de tratamento (5 a 7 d)
Desvantagem: preço muito elevado
LEISHMANIOSE VISCERAL GRAVERisco de evolução para óbito Tratamento específico
Anfotericina B: 1 mg/kg/dia 14 a 20 dias, EV
Anfotericina B Lipossomal:3 mg/kg/dia X 7 dias EV 4 mg/kg/dia X 5 dias EV
LEISHMANIOSE VISCERALTratamento
Anfotericina B será 1ª escolha:
RISCO DE EVOLUÇÃO PARA ÓBITO
GRÁVIDAS
LEISHMANIOSE VISCERALTRATAMENTO
Anfotericina B Lipossomal será liberada pelo MS:
Menores de 1 ano de idade Pacientes com mais de 50 anos de idade Diabetes melitus Rim único Insuficiência renal Insuficiência cardíaca graus III e IV
Critérios de Cura Essencialmente clínicos: ganho de peso, melhora do
estado geral.
Desaparecimento da febre.
Redução da hepatoesplenomegalia.
Melhora dos parâmetros hematológicos.
Normalização das proteínas séricas.
Leishmaniose Visceral Profilaxia
Detecção ativa e passiva de casos de LV. Programas de vigilância epidemiológica com
educação da população. Detecção e eliminação de reservatórios infectados.
Inquéritos sorológicos caninos. Controle de vetores com inseticidas de ação
residual.
Leishmaniose VisceralAvanços no TratamentoDESAFIOS ATUAIS
Resistência aos antimoniais pentavalentes
Ausência de medicação anti-Leishmania segura e barata.
Ocorrência de recidivas na co-infecção Leishmania- HIV/AIDS
Leishmaniose Visceral Diagnóstico tardio. Duração prolongada da doença e do tratamento. Droga de má qualidade. Não seguimento do esquema terapêutico. Co-infecção LV – HIV/AIDS. Equipe médica e de enfermagem despreparada.
Jha TK, 2006
Leishmaniose VisceralAvanços na Abordagem da LV
DIAGNÓSTICO: testes rápidos
TRATAMENTO: reconhecimento da LV grave anfotericina B lipossomal pesquisas drogas orais (miltefosine) estudos de genética
Leishmaniose Visceral CONCLUSÕES A droga ideal para o tratamento da LV ainda não
existe. A LV persiste como sério problema de saúde
pública em várias partes do mundo. São necessários estudos urgentes de
associação de drogas no tratamento da LV para prevenir o desenvolvimento de resistência ao miltefosine e à anfotericina B.