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Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(8):541553
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doi:10.1
$ No AutCorrewww.elsevier.es/eimcFormacion medica
continuadaLectura interpretada del antibiograma de cocos gram
positivos$Carmen Torres a, y Emilia Cercenado b
a Area de Bioqumica y Biologa Molecular, Universidad de La
Rioja, Logrono, Espanab Servicio de Microbiologa, Hospital General
Universitario Gregorio Maranon, Madrid, EspanaI N F O R M A C I O N
D E L A R T I C U L O
Historia del artculo:
Recibido el 3 de febrero de 2010
Aceptado el 9 de febrero de 2010On-line el 19 de abril de
2010
Palabras clave:
Staphylococcus
Streptococcus
Enterococcus
Antibiograma
Mecanismos de resistencia5X/$ - see front matter & 2010
Elsevier Espa
016/j.eimc.2010.02.003
ta: seccion acreditada por el SEAFORMEC. Co
or para correspondencia.
o electronico: [email protected] (C. TR E S U M E N
El mecanismo de resistencia a beta-lactamicos mas importante en
Staphylococcus es la resistencia ameticilina relacionada con el gen
mecA, que implica resistencia a todos los beta-lactamicos con
laexcepcion de las 2 nuevas cefalosporinas ceftobiprol y
ceftarolina. Los puntos de corte para interpretar estemecanismo
varan segun se trate de Staphylococcus aureus o de especies
coagulasa negativa. En cuanto
amacrolidos-lincosamidas-estreptograminas B (MLSB), lo mas habitual
entre las cepas resistentes es laexpresion de metilasas (genes
erm). Las alteraciones en las topoisomerasas por mutaciones
puntuales y laexpresion de la bomba de expulsion NorA causan
resistencia a quinolonas, pero hay notables diferenciassobre la
actividad de diferentes compuestos, lo que dificulta el analisis
interpretado. Se han descrito cepasde S. aureus con sensibilidad
intermedia a glicopeptidos (cepas GISA) y tambien cepas con el
mecanismovanA (alta resistencia). En nuestro pas existe un alto
porcentaje de cepas de Streptococcus pneumoniaeintermedias o
resistentes a penicilina y un bajo porcentaje de cepas intermedias
o resistentes acefalosporinas de tercera generacion, por
alteraciones en los genes que codifican protenas fijadoras
depenicilinas. El fenotipo de resistencia mas frecuente en esta
especie para MLSB es tambien la produccion demetilasas. La
resistencia a quinolonas, aun poco frecuente, se relaciona
principalmente con mutaciones enparC/parE (bajo nivel) y en gyrA.
Es importante la deteccion de la resistencia de bajo nivel por
suimplicacion clnica. No se han descrito aun cepas de Streptococcus
pyogenes resistentes a penicilina. EnEspana el fenotipo de
resistencia a macrolidos en S. pyogenes mas frecuente esta causado
por bombas deexpulsion activa (genes mef) que afectan a macrolidos
de 14 y 15 atomos. Enterecoccus faecalis suele sersensible a
ampicilina, a diferencia de lo observado en Enterococcus faecium.
Los enterococos tienenresistencia intrnseca de bajo nivel a
aminoglucosidos, pero son sensibles a la combinacion de
estoscompuestos con agentes activos en la pared. Las cepas que
expresan distintas enzimas modificantes deaminoglucosidos
(resistencia de alto nivel) son resistentes tambien a la citada
combinacion. En Espana elporcentaje de enterococos resistentes a
vancomicina es bajo, aunque se han comunicado brotes endistintos
hospitales debidos al genotipo vanA y casos esporadicos por el
genotipo vanB2.
& 2010 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos
reservados.Interpretive reading of the antibiogram in gram positive
COCCIKeywords:
Staphylococcus
Streptococcus
Enterococcus
Antibiogram
Mechanisms of resistanceA B S T R A C T
Resistance to methicillin in Staphylococcus is related to the
expression of the mecA gene, and involvesresistance to all
beta-lactams, with the exception of the new cephalosporins,
ceftobiprole and ceftaroline.Breakpoints for interpretation of this
mechanism differ in S. aureus and in coagulase-negative species.
Formacrolides-lincosamides-streptogramins B, (MLSB) the most
frequent mechanism among resistant strainsis expression of
methylases (erm genes). Topoisomerase changes caused by point
mutations andexpression of the efflux pump NorA determine
resistance to quinolones, but there are great differences inthe
activity of different compounds, which makes interpretative reading
difficult. Strains of S. aureus withintermediate susceptibility to
glycopeptides (GISA strains) have been described, as well as
highly-vancomycin-resistant isolates (vanA isolates). In Spain,
there is a high percentage of S. pneumoniae strainsintermediate or
resistant to penicillin, and a low percentage of strains
intermediate or resistant to thirdgeneration cephalosporins, due to
mutations in genes encoding penicillin-binding proteins. The
mostfrequent phenotype of resistance to MLSB in this species is
caused by methylase production. Resistance toquinolones is still
uncommon, and is mainly related to mutations in parC/parE (low
level) and in gyrA. It isimportant to detect low level resistance
due to its clinical implications. No strains of S. pyogenes
resistantto penicillin have yet been described. In Spain the most
common phenotype of resistance to macrolides inS. pyogenes is
determined by efflux pumps (mef genes), affecting 14- and
15-membered macrolides. E.faecalis is usually susceptible to
ampicillin, in contrast to E. faecium. Enterococci show intrinsic
low-levelresistance to aminoglycosides, but still remain
susceptible to the combination of these antimicrobials andcell-wall
active agents. Strains expressing different
aminoglycoside-modifying enzymes (high-levelresistance) became
resistant to the combination. Glycopeptide-resistant strains of
enterococci arena, S.L. Todos los derechos reservados.
nsultar preguntas de cada artculo en:
http://www.eslevier.es/eimc/formacion
orres).
www.elsevier.es/eimcdx.doi.org/10.1016/j.eimc.2010.02.003mailto:[email protected]/10.1016/j.eimc.2010.02.003AdministradorResaltado
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Tabla 1Fenotipos y mecanismos de resistencia a antibioticos
Mecanism
b-lactamicosPEN OXA AMP AMC FOX
S S S S S Ninguno
R S R S S Penicilina
Ra R Ra Ra R PBP2a (ge
I/R I/R I/R S S Hiperprod
Macrolidos-lincosamidas-estreptograminas
ERI AZI SPI CLD STGB STGAS S S S S S Ninguno
R R R R R S Metilasa
R R S/R S/R S/R S Metilasa
I/R I/R S S S/R S Bomba ex
S S S s/I/R S S Inactivaci
S S S s/I/R S I/R Modificac
S S S S S R Inactivaci
Bomba ex
S S S S R S Inactivaci
Aminoglucosidos
STR GEN TOB AMK KAN NET
S S S S S S Ninguno
S R R R R R Inactivaci
S S R S/R R Inactivaci
S S S S/R R S Inactivaci
R S S S S S Inactivaci
R S S S/R R S Inactivaci
Glucopeptidos
VAN TEI
S S Ninguno
S I/R Alteracion
I I/R Aumento
Alteracion
I/R I/R vanA
Tetraciclinas
TET DOX
R R Bomba ex
prot. ribo
AMC: amoxicilinaacido clavulanico; AMK: amikacina
Stapylococcus coagulasa negativo; ERI: eritromicina
penicilina; R: resistente; SPI: espiramicina; S: sens
estreptomicina; TEI: teicoplanina; TET: tetraciclina;a En
algunos casos el mecanismo de resistencia a
de estafilococo resistentes a la oxacilina o a la cefo
cefoxitina es buen predictor de la resistencia a la oxb En las
cepas con el fenotipo MLSB inducible, la
Estas cepas se deben considerar como resistentes a lc La
presencia del gen cfr implica resistencia a fend Este fenotipo se
ha detectado fundamentalmen
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outbreaks due to vanA enterococci and case reports due to
vanB2enterococci have been recently reported.
& 2010 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.En este
artculo se analizaran los fenotipos de resistencia adistintos
antibioticos en los generos Staphylococcus, Streptococcusy
Enterococcus as como los mecanismos que pueden estarrelacionados
con los mismos y en algunos casos, se valoraranlos metodos mas
adecuados para su deteccion.Genero Staphylococcus
En la tabla 1 se presentan los fenotipos y mecanismos
deresistencia a antibioticos en este genero.
Beta-lactamicos. Un porcentaje muy reducido de cepas
deStaphylococcus son sensibles en la actualidad a la penicilina.en
Staphylococcus
o resistencia
sa
n mecA)
uccion penicilinasas o modificaci
ARNr 23S (erm[A], erm[C])
ARNr 23S (erm[A]TR, erm[C], erm[Y
pulsion (msr[A], msr[B], mph[C], e
on (lnu[A], lnu[B], lnu[C])
ion diana(cfrc)
on (vat[A], vat[B], vat[C])
pulsion (vga[A], vga[B])
on (vgb[A], vgb[B])
on enzimatica (AAC[60]-APH[20 0])
on enzimatica (ANT[40][400])
on enzimatica (APH[30]-III)
on enzimatica (ANT[6])
on enzimatica (ANT[6]+APH[30]-II
estructura peptidoglicano
expresion PBP2 y PBP2a
estructura peptidoglicano
pulsion [tet(K), tet(L)] o
soma [tet(M), tet(O)]
; AMP: ampicilina; AZI: azitromic
; FOX: cefoxitina; GEN: gentami
ible; s: sensibilidad disminuida;
TOB: tobramicina; VAN: vancomicla oxacilina puede no afectar
susta
xitina deben considerarse siempre
acilina.
eritromicina induce el mecanismo
os antibioticos MLSB.
icoles, lincosamidas, oxazolidinon
te en ECN, en las especies S. haemEl fenotipo de resistencia mas
frecuente en este genero incluyeresistencia a penicilina y a
ampicilina por produccion depenicilinasa. Esta beta-lactamasa de
clase A se inhibe porinhibidores de beta-lactamasas (acido
clavulanico, tazobactam,sulbactam) por lo que estas cepas son
sensibles a las asociacionesde beta-lactamicos con inhibidores de
beta-lactamasa. Laspenicilinasas no hidrolizan a las penicilinas
semisinteticas, comola oxacilina o la meticilina, ni tampoco a las
cefalosporinas ni a lascarbapenemas.
Es tambien muy frecuente en Staphylococcus el fenotipo
deresistencia a la meticilina (y a la oxacilina) por la adquisicion
delgen mecA que codifica la protena fijadora de penicilina(PBP)
PBP2a, que posee baja afinidad por los beta-lactamicos.Fenotipo
Incidencia
Baja
Muy alta
Alta-moderada (segun centros y comunidad)
on PBP 1, 2 o 4 Muy baja
Sensible Alta
cMLSB Moderada
]) iMLSBb Baja
rp[A]) M, MS Baja
L Rara
LSA Rara
SA Rara
SB Rara
Alta
Moderada (alta en SARM)
Baja (moderada en SARM)
Baja
Baja
I) Baja
Especie
S. aureus, ECN Alta
ECNd Baja
S. aureus, ECN Baja
S. aureus, ECN Rara
Baja/moderada
ina; CEF: cefazolina; CLD: clindamicina; CTX: cefotaxima; DOX:
doxiciclina; ECN:
cina; I: intermedio; KAN: kanamicina; NET: netilmicina; OXA:
oxacilina; PEN:
STGA: estreptogramina del grupo A; STGB: estreptogramina del
grupo B; STR:
ina.ncialmente al resto de los b-lactamicos. Con independencia
de este hecho, las cepasresistentes a todos los b-lactamicos
(excepciones: ceftobiprol y ceftarolina). La
de resistencia lo que implica resistencia a todos los
antibioticos del grupo MLSB.
as, pleuromutilinas y estreptogramina A y actualmente es muy
poco frecuente.
olyticus y S. epidermidis.
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C. Torres, E. Cercenado / Enferm Infecc Microbiol Clin.
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por cualquier medio o formato.La resistencia a la meticilina en
estafilococos mediada por el genmecA implica resistencia a todas
las penicilinas, cefalosporinas(con la excepcion de las dos nuevas
cefalosporinas, ceftobiprole yceftarolina)1,2, carbapenemas y
asociaciones de beta-lactamicocon inhibidor de beta-lactamasa. Este
mecanismo de resistenciase detecta en el laboratorio utilizando
discos de cefoxitina de30mg. En el caso de S. aureus y de S.
lugdunensis, un halo der21mm indica la presencia del gen mecA. En
el caso de otrosestafilococos coagulasa negativa (ECN), un halo de
r24mmindica la presencia de este gen3. La expresion fenotpica de
laresistencia a meticilina puede ser heterogenea (CMI de
oxacilina:116mg/ml) u homogenea (CMI 416mg/ml). Las cepas
conexpresion heterogenea se caracterizan porque solo una
pequenaproporcion de la poblacion (r0,1%) sobrevive con
concentracio-nes de oxacilina superiores a 10mg/ml, mientras que la
mayorparte de la poblacion muere con bajas concentraciones
delantibiotico (15mg/ml). Estas cepas se caracterizan
porquepresentan gran heterogeneidad en el tamano de las
coloniascuando crecen en agar. En las cepas con expresion
homogenea, lamayor parte de la poblacion expresa la resistencia y
el tamano delas colonias es tambien homogeneo (fig. 1). Se ha
demostrado quees posible la transformacion de una expresion
heterogenea en unaexpresion homogenea de la resistencia a
meticilina, fenomenoque se asocia a la seleccion de mutaciones
cromosomicas y dereorganizaciones geneticas o a un incremento en la
produccion dela PBP2a. En ocasiones, las cepas con resistencia
heterogenea semanifiestan como resistentes a oxacilina pero
sensibles a otrosantibioticos beta-lactamicos in vitro. Sin
embargo, debido a laresistencia cruzada con otros beta-lactamicos,
estas cepas debenconsiderarse e informarse como resistentes a todos
ellos4. Laactividad de las nuevas cefalosporinas, ceftobiprol y
ceftarolina,frente a cepas de estafilococo resistentes a la
oxacilina (mecApositivas) se debe a su gran afinidad por la
PBP2a1,2. Existen cepasde S. aureus con resistencia de bajo nivel o
resistencia borderline ala oxacilina
(borderline-oxacillin-resistant S. aureus o BORSA) quese
caracterizan por presentar una resistencia intermedia a laoxacilina
y valores de CMI de este antibiotico en el rango 18mg/ml. Si estas
cepas son resistentes a cefoxitina (y mecA positivas),entonces se
deben considerar resistentes a todos los beta-lactamicos, con las
excepciones anteriormente citadas. Si, por elcontrario, estas cepas
son sensibles a la cefoxitina (y mecAnegativas), el mecanismo
probablemente sea debido a lahiperproduccion de la beta-lactamasa
estafilococica o a lamodificacion (hiperproduccion o alteracion) de
las PBP 1, 2 o 4de S. aureus. Aunque, a priori, la oxacilina es
eficaz en eltratamiento de infecciones causadas por cepas
borderline mecAFigura 1. Cefoxitina como marcador de resistencia
mediada por mecA. A) S. aureus conresistencia a la cefoxitina. B)
Borderline oxacillin-resistant S. aureus (BORSA) (mecA-);
CMnegativas, la eficacia se ha demostrado solamente en aquellascuya
CMI no es superior a 2mg/ml. En un estudio reciente5 seobserva su
baja eficacia en el caso de que las CMI de oxacilinasean
Z4mg/ml.
El CLSI ha establecido un punto de corte de resistencia deS.
aureus y S. lugdunensis para la oxacilina (CMI Z4mg/ml)diferente al
de otros ECN (CMI Z0,5mg/ml)3. En la actualidad, elCLSI recomienda
determinar la sensibilidad (dilucion o difusioncon discos) a la
cefoxitina y a la oxacilina. Como ya se ha indicadoanteriormente,
la cefoxitina es un marcador de la presencia delgen mecA ya que es
un inductor mas potente del sistema deregulacion de mecA que las
penicilinas con lo cual mejora laexpresion del gen y permite
detectar mejor esta resistencia,especialmente en cepas
heterorresistentes. Las cepas de S. aureusy S. lugdunensis se
consideran sensibles a la cefoxitina (y por tanto,a la oxacilina)
si la CMI de cefoxitina es r4mg/ml o el diametrodel halo de
cefoxitina es Z22mm y resistentes, si la CMI esZ8mg/ml o el halo es
r21mm. En el caso de otros ECN, lospuntos de corte para la difusion
con el disco de cefoxitina sondiferentes y se consideran sensibles
si el halo es Z25mm, yresistentes si es r24mm3. La utilizacion del
disco de cefoxitinatiene una mayor especificidad e igual
sensibilidad que el disco deoxacilina en ECN. Por ultimo, el uso de
medios cromogenicosselectivos para el aislamiento de S. aureus
resistente a lameticilina ha demostrado elevada sensibilidad y
especificidad yson de utilidad en los estudios epidemiologicos.
Macrolidos, lincosamidas y estreptograminas B (MLSB).
Losantibioticos del grupo MLS presentan diferencias
estructurales,pero poseen mecanismos de accion y de resistencia
muyrelacionados. En bacterias grampositivas, se han descrito
4mecanismos de resistencia a antibioticos MLS:
1) modificacion de la diana (ARNr 23S) por la accion demetilasas
codificadas por genes erm principalmente (y en rarasocasiones por
el gen cfr); 2) expulsion activa del antibioticorelacionado con
diferentes genes (mef[A], mef[E], msr[A], msr[B],erp[B]); 3)
inactivacion del antibiotico (genes lnu[A], lnu[B], lnu[C],vat,
vgb, y mph[C]), y 4) modificacion de la diana por mutacion delARNr
23S y/o protenas ribosomales.
La presencia de genes erm generalmente confiere un fenotipode
resistencia denominado MLSB (resistencia a macrolidos de 14,15 y 16
atomos, lincosamidas y estreptograminas del grupo B) yeste fenotipo
puede ser de expresion constitutiva o inducible(cMLSB o iMLSB). En
las cepas con fenotipo iMLSB, la eritromicinaresistencia
heterogenea a la oxacilina (mecA+); CMI oxacilina 4mg/ml. Se
observaI oxacilina 4mg/ml. Se observa sensibilidad a la
cefoxitina.
miguelsgNota adhesivaCMI: concentracion minima inhibitoria
-
Figura 2. Staphylococcus: resistencia a macrolidos y
clindamicina. A) Estafilococo con resistencia inducible a la
clindamicina (D-test positivo). Esta cepa se debe informarcomo
resistente a la clindamicina o indicar que se trata de resistencia
inducible. B) Estafilococo con resistencia mediada por una bomba de
expulsion activa (D-test
negativo). Sensible a la clindamicina y resistente a la
eritromicina.
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2010;28(8):541553544
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por cualquier medio o formato.induce la expresion del mecanismo de
resistencia. Por ello, si seestudia la sensibilidad de estas cepas
a macrolidos de 16 atomos,clindamicina y estreptograminas del grupo
B en ausencia deeritromicina, se manifestaran como sensibles a
estos antibioticos,pero deben informarse como resistentes, ya que
poseen elmecanismo de resistencia que se puede inducir in vivo y
conducira fracasos terapeuticos, como se ha demostrado con la
utilizacionde clindamicina en cepas con este mecanismo de
resistencia. Lainduccion de la resistencia por la eritromicina se
puede detectaren el laboratorio mediante el test del doble disc o
con eritromicinay clindamicina (D-test) a una distancia de 15 o 20
mm de modoque se observe un achatamiento del halo de inhibicion
(fig. 2).Tambien se puede detectar esta induccion por el metodo
demicrodilucion utilizando la combinacion en el mismo pocillo
deeritromicina (4mg/ml )+clindamicina (0,5mg/ml) y realizar
lalectura tras una incubacion de 18h6. El fenotipo de resistencia
amacrolidos mas frecuente en Staphylococcus es el iMLSB, y conmenor
frecuencia el fenotipo cMLSB, cuyos perfiles de resistenciason
similares a los que se describen en Streptococcus (ver
masadelante). El fenotipo MLSB en Staphylococcus esta relacionado
conla expresion del gen erm(A), aunque tambien se han descritocepas
con fenotipo MLSB portadoras del gen erm(B) y erm(C)
yocasionalmente con los genes erm(Y) o erm(TR) (subtipo delerm(A)).
Otro fenotipo que se puede detectar en las cepas deS. aureus es el
denominado MS (resistencia a macrolidos de14 y 15 atomos y a
estreptograminas B pero no a clindamicina ni amacrolidos de 16
atomos), debido a un mecanismo de expulsionactiva codificado
principalmente por el gen msr(A) y en menorfrecuencia por los genes
msr(B) o erp(A). Fenotipos que se puedendetectar, pero que son
infrecuentes son: L, LSA, SA y SB (resistenciaa lincosamidas y
estreptograminas del grupo A y B,respectivamente) por mecanismos de
inactivacion, pormecanismos de expulsion activa del antibiotico o
pormodificacion de la diana. La inactivacion se debe
principalmentea lincosamida-nucleotidiltranferasas codificadas por
3 geneslnu(A), lnu(B) y lnu(C), mientras que la modificacion de la
dianase debe a una metilasa codificada por el gen cfr que conduce a
unaresistencia combinada a clindamicina, cloranfenicol o
florfenicol ya oxazolidinonas7 (tabla 1).
Aminoglucosidos. El fenotipo sensible es el mas frecuente
enStaphylococcus. Los fenotipos de resistencia coinciden
bastantebien con los fenotipos que posteriormente se comentaran
alconsiderar la resistencia de alto nivel en Enterococcus aunque
enStaphylococcus no se han detectado las enzimas APH(200)-Ib, Ic y
Id(tabla 1). Entre los mecanismos de resistencia a
aminoglucosidos,el mas frecuente es el mediado por el gen
aac(60)-aph(200) que sedetecta principalmente en cepas de S. aureus
resistentes a lameticilina. Este gen proporciona resistencia a
todos los amino-glucosidos utilizados generalmente en la practica
clnica con laexcepcion de la estreptomicina. En presencia de este
gen, muyfrecuentemente las cepas aparecen como resistentes a la
genta-micina y a la tobramicina y sensibles a la amikacina cuando
serealiza un antibiograma por difusion con discos. Del mismo
modo,los valores de CMI de gentamicina suelen ser superiores a los
detobramicina y en ocasiones pueden aparecer CMI de amikacina
ynetilmicina en el rango de sensibilidad, pero deben considerarse
einformarse como resistentes. Otro mecanismo de resistenciabastante
frecuente en las cepas de S. aureus resistente a lameticilina
aisladas en los hospitales espanoles es el mediado porla enzima
ANT(40) (400). Se trata de cepas sensibles a lagentamicina y
resistentes a la amikacina, tobramicina y kanami-cina. En el
antibiograma, el mejor marcador para detectar laproduccion de esta
enzima es determinar la sensibilidada la tobramicina ya que estas
cepas pueden aparecer comointermedias o sensibles a la amikacina
tanto por la tecnica dedifusion con discos como por la de dilucion.
Tanto en el caso de laenzima bifuncional AAC(60)-APH(200) como de
la enzimaANT(40)(400), las cepas deben informarse siempre como
resistentesa la tobramicina y a la amikacina. Las cepas de
Staphylococcustambien pueden presentar resistencia a estreptomicina
(por laenzima ANT[6]) o bien a kanamicina y amikacina (por la
enzimaAPH[30]-III).
Quinolonas. El principal mecanismo de resistencia a
fluoro-quinolonas en Staphylococcus consiste en mutaciones en
lasdianas de accion del antibiotico, en concreto en la
ADNtopoisomerasa IV (GrlA y GrlB) y en la ADN-girasa (GyrA y
GyrB).Asimismo, la resistencia puede estar ocasionada por
mutacionesen el gen norA, responsable de un mecanismo de
expulsionactiva. Existen importantes diferencias en la actividad
delas distintas fluoroquinolonas frente a Staphylococcus. Notodos
los compuestos tienen la misma potencia frente a laADN-girasa y la
topoisomerasa IV. Las mutaciones responsablesde la resistencia se
suelen producir primero en los genesque codifican la diana primaria
de Staphylococcus (para lamayora de compuestos la topoisomerasa IV,
GrlA) y a continua-cion la diana secundaria (habitualmente la
ADN-girasa, GyrA),contribuyendo estas ultimas a incrementar el
nivel de resistencia.Entre las fluoroquinolonas disponibles las
menos activas sonnorfloxacino y ciprofloxacino, seguidas de
ofloxacino, levofloxa-cino y esparfloxacino y de moxifloxacino y
gemifloxacino, siendoestas 2 ultimas las que presentan mayor
actividad frente aestafilococos.
Glucopeptidos. Las cepas de Staphylococcus han mantenido
engeneral una elevada sensibilidad a los glucopeptidos, de
maneraque lo mas frecuente es detectar cepas sensibles a
vancomicina ya teicoplanina. Sin embargo, en 1997 se describio en
Japon lapresencia de cepas de S. aureus con sensibilidad disminuda
avancomicina (CMI en el rango 48mg/ml) y este tipo de cepas se
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por cualquier medio o formato.han aislado posteriormente en otros
lugares geograficos (EstadosUnidos, Europa, Hong Kong, Corea y
Espana). Estas cepas sedenominaron vancomycin-intermediate S.
aureus (VISA). Las cepasVISA presentan tambien sensibilidad
disminuida o resistencia a lateicoplanina, por lo que hoy en da
suele utilizarse el termino deglycopeptide- intermediate S. aureus
(GISA, S. aureus con sensibi-lidad intermedia a glicopeptidos). Las
cepas GISA se aslan conuna frecuencia muy baja y generalmente
despues de untratamiento prolongado con glucopeptidos. Se han
observado 2tipos de expresion de la resistencia a glucopeptidos en
Staphylo-coccus: a) expresion homogenea (CMI de vancomicina
816mg/ml),y b) expresion heterogenea (CMI 14mg/ml). Con los puntos
decorte establecidos por el CLSI para la deteccion de la
resistencia3,algunas de estas cepas quedaran clasificadas como
sensibles aglucopeptidos y, a lo sumo, como intermedias a
vancomicina y ateicoplanina. La tecnica del antibiograma por
difusion con discos nopermite diferenciar cepas S. aureus sensibles
a vancomicina decepas VISA ni tampoco distinguir cepas de ECN
resistentes aglucopeptidos, por lo que es recomendable siempre
realizar unantibiograma por microdilucion o mediante Etest, aunque
hay quetener en cuenta que las CMI obtenidas mediante Etest suelen
seruna dilucion superior a las obtenidas por microdilucion. Las
cepashetero-GISA son mas frecuentes que las que poseen una
expresionhomogenea. Se ha documentado la escasa estabilidad del
fenotipoGISA en ausencia de glucopeptidos, de manera que, con
frecuencia,las cepas GISA revierten al fenotipo sensible tras
sucesivossubcultivos en medios no suplementados con glucopeptidos.
Elmecanismo de resistencia en las cepas GISA se debe a
unaalteracion de la estructura del peptidoglicano y un
engrosamientode la pared celular que determina un secuestro del
glucopeptido,impidiendo su union sobre los restos de
D-alanina-D-alanina, dianade actuacion de este grupo de
antibioticos. Asimismo, se haobservado que los aislamientos GISA
presentan un aumento de laexpresion de PBP2 y/o PBP2a. La
daptomicina en principio es activafrente a cepas GISA ya que su
diana es la membrana citoplasmatica;sin embargo, se observa una
disminucion de la sensibilidad a ladaptomicina en cepas GISA debido
probablemente a la dificultadpara alcanzar su diana de accion.
En el ano 2002, se detecto la primera cepa de S.
aureusresistente a vancomicina por el mecanismo transferible vanA8
yposteriormente ha habido alguna descripcion mas de este tipo
decepas en EEUU y Asia. Por el momento, las cepas de S.
aureusresistente a vancomicina por el mecanismo vanA son
excepcio-nales, aunque dada su relevancia clnica, hay que estar
alerta antela posible emergencia de las mismas. Las cepas con
estemecanismo de resistencia son sensibles a la
daptomicina.Finalmente, no todas las cepas de S. aureus resistente
avancomicina detectadas hasta ahora portan el gen vanA.
Hayhipotesis que sugieren que el responsable de la resistencia
avancomicina en estos casos es el engrosamiento de la
paredcelular.
Mupirocina. El CLSI no define puntos de corte para interpretarla
sensibilidad a este antibiotico. Se pueden distinguir 2 fenotiposde
resistencia: 1) resistencia de bajo nivel (CMI 8256mg/ml)producida
por mutaciones en el gen nativo ileS; 2) resistencia dealto nivel
(CMI Z512mg/ml) por adquisicion de un plasmido quecontiene el gen
mupA. En el primer caso, aunque inicialmente seconsidero que es una
resistencia clnicamente irrelevante, hay quetener en cuenta que
estas cepas s que presentan problemas a lahora de utilizar la
mupirocina para descolonizacion nasal. Encuanto a la resistencia de
alto nivel, este antibiotico resultatotalmente ineficaz. Para
diferenciar entre estos 2 fenotipospreferentemente se debe
determinar la CMI. Para la deteccionde la resistencia a mupirocina
con la tecnica de disco-placa seutilizan discos de 5mg (sensible
halo Z14mm; resistente haloo14mm). La utilizacion de discos de 20mg
permite diferenciar deun modo bastante fiable las cepas sensibles
(halo Z17mm) de lasque presentan resistencia de bajo nivel (halo
616mm) y de lasque presentan resistencia de alto nivel (halo 0mm).
La utilizacionde discos de 200mg no permite diferenciar entre cepas
sensibles ocon resistencia de bajo nivel9.
Tetraciclina. La resistencia a tetraciclina y doxiciclina
enStaphylococcus es bastante frecuente y puede ser debida a
2mecanismos: aumento de la expulsion activa y protecciondel
ribosoma. El primer mecanismo esta codificado por losgenes tetK y
tetL y el segundo por los genes tetM y tetO.La resistencia mediada
por tetK afecta solo a la tetraciclina,mientras que la mediada por
tetM implica resistencia cruzadaa tetraciclina, doxiciclina y
minociclina, por lo que la resistencia atetraciclina no siempre
implica resistencia a otras tetraciclinasy no se puede utilizar
como marcador de resistencia a todo elgrupo.
Linezolid. La resistencia a este antibiotico se ha
observadotanto in vivo como in vitro en Staphylococcus aunque
todava setrata de un fenomeno muy poco frecuente que generalmente
seha producido en pacientes con tratamientos prolongadoscon este
antimicrobiano, por diseminacion de clones resistentesen unidades
hospitalarias, o por diseminacion de transposoneso plasmidos que
contienen el gen cfr. Se han descrito 3 tiposde resistencia a
oxazolidinonas: a) mutaciones nucleotdicas en eldominio V del ARNr
23S (muy diversas, pero fundamentalmenteGly2447Thr, Thr2500Ala y
Gly2576Thr, siendo esta ultima la masfrecuente). Este es tambien el
mecanismo de resistencia masfrecuente y los niveles de resistencia
aumentan en funcion delnumero de copias del gen ARNr 23S afectadas;
b) la adquisiciondel gen cfr que codifica la produccion de una
metiltransferasaribosomica, y que confiere resistencia a 5 clases
de antimicro-bianos (fenicoles, lincosamidas, oxazolidinonas,
pleuromutilinas yestreptogramina A); y c) mutaciones en los genes
que codificanlas protenas L3 y L4 de la subunidad ribosomica 50S,
queson poco frecuentes7,10,11. En el primer caso generalmente
seobservan elevadas CMIs de linezolid (432mg/ml), pero en elcaso de
la resistencia mediada por el gen cfr algunas cepaspueden presentar
CMI en el rango de sensibilidad (4mg/ml); porello, siempre que se
sospeche la resistencia a linezolid esnecesario analizar
conjuntamente los resultados de sensibilidadal resto de
antimicrobianos afectados por este mecanismo deresistencia.Genero
Streptococcus
Streptococcus pneumoniae (tablas 2a y b).
Beta-lactamicos. Con respecto a los beta-lactamicos,
losfenotipos mas frecuentes en S. pneumoniae son los
siguientes(tabla 2a): A) Sensibilidad a todos los antibioticos
b-lactamicos, encuyo caso no existe ningun mecanismo de
resistencia; B)Sensibilidad disminuida a penicilina (CMI
0,121mg/ml,categora intermedia) y sensibilidad a cefotaxima (CMI
r0,5mg/ml); C) Resistencia a penicilina (CMI Z2mg/ml) y
sensibilidad acefotaxima (CMI r0,5mg/ml); D) Resistencia a
penicilina (CMIZ2mg/ml) y sensibilidad disminuida o resistencia a
cefotaxima(CMI 1Z2mg/ml); y E) Sensibilidad o sensibilidad
disminuda apenicilina (CMI 0,120,5mg/ml) y resistencia a cefotaxima
(CMIZ4mg/ml). La utilizacion de un disco de oxacilina de 1mg
permitediferenciar entre el fenotipo sensible y los restantes, de
modo quecuando el halo de inhibicion es Z20mm (sensible) no
existeningun mecanismo de resistencia y cuando este es
r19mm(resistente), indica la presencia de algun mecanismo
deresistencia (fenotipos B, C, D o E). No obstante, aunque el
disco
-
Tabla 2aFenotipos y mecanismos de resistencia en Streptococcus
pneumoniae
Mecanismo Resistencia Fenotipo Incidencia
b-lactamicos (CMI en mg/ml e interpretacion)PEN CTX OXA (disco
1mg)r0,06 S o0,5 S 420mm Ninguno Alta
0,121 I o0,5 S o19mm Alteraciones PBP 1a, 2x, 2b y MurM
Moderada-AltaZ2 R o0,5 S o19mm Alteraciones PBP 1a, 2x, 2b y MurM
BajaZ2 R 1/42 I/R o19mm Alteraciones PBP 1a, 2x, 2b y MurM Baja
0,120,5 I 44 R o19mm Alteraciones PBP 1a, 2x (Thr550Ala), 2b y
MurM Rara
Macrolidos-lincosamidas-estreptograminas
ERI AZI SPI CLD STRB Mecanismo Resistencia Fenotipo
Incidencia
S S S S S Ninguno Sensible Alta
R R R R R 23S rRNA metilasa (erm[B])a cMLSB Moderada
R R S/R S/R R/S 23S rRNA metilasa (erm[B])a iMLSBb Baja
R R S/R S/R R/S 23S rRNA metilasa (erm[A]) iMLSBb cMLSB Rara
I/R I/R S S S Bombas de expulsion (mef[E])c M Baja
AMC: amoxicilinaacido clavulanico; AMK: amikacina; AMP:
ampicilina; AZI: azitromicina; CEF: cefazolina; CLD: clindamicina;
CTX: cefotaxima; DOX: doxiciclina; ECN:
Stapylococcus coagulasa negativo; ERI: eritromicina; FOX:
cefoxitina; GEN: gentamicina; I: intermedio; KAN: kanamicina; NET:
netilmicina; OXA: oxacilina; PEN:
penicilina; R: resistente; SPI: espiramicina; S: sensible; s:
sensibilidad disminuida; STGA: estreptogramina del grupo A; STGB:
estreptogramina del grupo B; STR:
estreptomicina; TEI: teicoplanina; TET: tetraciclina; TOB:
tobramicina; VAN: vancomicina.a El gen erm (TR) tambien se ha
detectado ocasionalmente en cepas de S. pneumoniae.b En las cepas
con el fenotipo MLSB inducible, la eritromicina induce el mecanismo
de resistencia lo que implica resistencia a todos los antibioticos
del grupo MLSB.
Estas cepas se deben considerar resistentes a los antibioticos
MLSB.c Los genes mef(A) y mef(L) tambien se han detectado
ocasionalmente en S. pneumoniae.
Tabla 2bInterpretacion de las CMI de penicilina y cefotaxima
(mg/ml) para S. pneumoniae segun criterios del Clinical and
Laboratory Standards Institute (CLSI 2009)
Infeccion no menngea Infeccion menngea
Antimicrobiano Categora Categora
S I R S I R
Penicilina parenteral r2 4 Z8 r0,06 Z0,12Penicilina V oral r0,06
0,121 Z2 Cefotaxima r1 2 Z4 r0,5 1 Z2
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2010;28(8):541553546
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por cualquier medio o formato.de oxacilina sirve como marcador de
sensibilidad a los beta-lactamicos, no se debe utilizar como
marcador de resistenciaclnica ya que segun el reciente cambio
realizado por el CLSI3, enlos puntos de corte de los
beta-lactamicos frente a neumocococuando la CMI de penicilina es
r2mg/ml, las cepas se consideransensibles y se pueden tratar por va
parenteral con penicilina(12 millones de unidades por da), ademas
de considerarse tambiensensibles a ampicilina (parenteral),
amoxicilina, amoxicilina-clavulanico, cefotaxima, ceftriaxona,
cefepima y ertapenem yestas cepas seran resistentes a la oxacilina.
Sin embargo, en elcaso de los neumococos aislados de lquido
cefalorraqudeo, lautilizacion del disco de oxacilina sirve como
marcador desensibilidad y tambien de resistencia clnica ya que en
este casose consideran cepas con sensibilidad intermedia a la
penicilinaaquellas frente a las cuales la CMI de penicilina es de
0,121mg/mly seran resistentes a la oxacilina. Del mismo modo, la
CMI depenicilina predice la sensibilidad del neumococo a otros
beta-lactamicos siempre que no sean cepas aisladas de
lquidocefalorraqudeo. As, cuando esta es de r0,06mg/ml
indicasensibilidad a todos los beta-lactamicos. En cualquier
caso,siempre que exista resistencia a la oxacilina por difusion
condisco de 1mg (halo r19mm) se deben determinar al menos lasCMI de
penicilina y cefotaxima mediante microdilucion omediante Etest. No
obstante, es preferible utilizar el metodo demicrodilucion y tener
en cuenta que cuando se determinan lasCMI por el metodo de Etest,
las CMI de penicilina y cefotaximaobtenidas suelen ser una dilucion
mas baja que las obtenidas porel de microdilucion que es el metodo
de referencia. En losneumococos aislados de sangre o de otros
orgenes, se debeinformar la sensibilidad utilizando los criterios
no menngeos yademas se debe anadir al informe una nota en la que se
indiquela sensibilidad de la cepa por criterios menngeos (tabla
2b)para poder aplicarlos en caso de que el paciente desarrollarauna
meningitis en el curso de otra infeccion
neumococicaextramenngea.
En S. pneumoniae, la sensibilidad disminuida y la resistencia
alos betalactamicos estan relacionadas con mutaciones en losgenes
que codifican las PBP. Las alteraciones de las PBP 1a, 2x y 2bson
las que tienen mayor implicacion en el desarrollo deresistencia.
Las producidas en la PBP2b son las responsablesde la resistencia a
penicilina, mientras que las modificaciones enla PBP1a y PBP2x
estan mas relacionadas con la resistencia a lascefalosporinas. La
expresion de esta resistencia requiere lapresencia de un gen murM
funcional involucrado en la sntesisde un sustrato fisiologico
alternativo para las PBPs12. En losultimos anos, se ha observado en
Espana una cierta disminucionde la resistencia a los
beta-lactamicos debido probablemente enparte a la introduccion de
la vacuna heptavalente neumococica.Durante el periodo 20042007, el
24,7% de las 7.417 cepasinvasivas de neumococo analizadas en el
centro de referencia deneumococos fueron no sensibles a la
penicilina (CMI Z0,12mg/ml).Entre estas, el 67,7% pertenecan a los
serotipos incluidos en lavacuna heptavalente neumococica13. En un
estudio multicentricorealizado en nuestro pas en 2004 en el que
participaron 147
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2010;28(8):541553 547
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por cualquier medio o formato.centros, el 42% de las cepas de S.
pneumoniae fueron no sensibles ala penicilina (aplicando los puntos
de corte para meningitis, 23%intermedias y 19% resistentes). Sin
embargo, utilizando loscriterios de punto de corte no menngeos (CMI
r2mg/mlsensible), menos del 10% de las cepas fueron resistentes a
lapenicilina y entre las cepas invasivas el 98% fueron sensibles a
lapenicilina y el 100% fueron sensibles a la cefotaxima (CMI
r1mg/ml).Actualmente, son muy poco frecuentes las cepas invasivas
conCMI de penicilina 42mg/ml14. En este estudio, los serotipos
masfrecuentemente aislados fueron el 3, 19F y 19A y las cepas
nosensibles a la penicilina generalmente estaban asociadas a
losserotipos 6B, 9V, 14, 19A, 19F, 23F y 35B.
MLSB. La resistencia de S. pneumoniae a macrolidos,
lincosa-midas, y estreptograminas se debe a: A) modificacion
enzimaticade la diana ribosomica (genes erm, que codifican la
produccion demetilasas que metilan el 23S ARNr e impiden la union
de estosantibioticos a su diana); B) la presencia de bombas de
expulsionactiva codificadas por los genes mef (mefE, mefA y mefL)
quedisminuyen la concentracion intracitoplasmatica del
antibiotico;y C) modificacion de la diana ribosomica debido a
mutaciones enlos genes que codifican las protenas ribosomicas L4 y
L22 o poralteraciones en el ARNr, mecanismo que es muy poco
frecuente yque confiere resistencia elevada a eritromicina y a
clindamicina.En el primer caso se han descrito 2 tipos de metilasas
enneumococo, la ErmB (que es el mecanismo de resistencia
amacrolidos mas frecuente en nuestro pas) y la ErmA (muy
pocofrecuente). Estas metilasas confieren el fenotipo de
resistenciaMLSB que puede ser constitutivo o inducible. Ambos
fenotiposimplican resistencia a todos los macrolidos, lincosamidas
yestreptograminas B, pero mientras que en el fenotipo
constitutivose observa resistencia a todos los macrolidos,
lincosamidas yestreptograminas B en el antibiograma, en el
inducible las cepasaparecen falsamente sensibles a macrolidos de 16
atomos decarbono y a clindamicina. Por ello, siempre que se observe
estepatron es necesario realizar un antibiograma mediante la
tecnicade difusion con disco colocando los discos de eritromicina
yclindamicina enfrentados y separados una distancia aproximadade
12mm omediante tiras de Etest de eritromicina y
clindamicinaligeramente separadas para observar la inducibilidad de
laresistencia a clindamicina en presencia de eritromicina.
Lainducibilidad demuestra la presencia de genes erm y por
tanto,implica resistencia de tipo MLSB (fig. 2 de
Staphylococus).
La presencia de un sistema de expulsion activa confiere
elfenotipo de resistencia denominado M que se caracteriza
porresistencia a macrolidos de 14 y 15 atomos
(eritromicina,claritromicina y azitromicina), pero sensibilidad a
macrolidos de16 atomos (espiramicina, josamicina, entre otros),
lincosamidas,estreptograminas y cetolidos. En este caso no se
observainducibilidad de la resistencia a clindamicina en presencia
deeritromicina. En neumococo la bomba de expulsion mas frecuentees
la mediada por mefE, pero las CMIs de eritromicina son maselevadas
cuando la bomba esta codificada por el gen mefA. Engeneral, en las
cepas con fenotipo MLSB las CMIs de eritromicinason superiores que
en cepas con fenotipo M.
En Espana, la frecuencia de cepas resistentes a macrolidos haido
aumentando en las 2 ultimas decadas hasta el 3550% encepas no
invasivas y hasta el 2030% en cepas invasivas y se haasociado con
un aumento en el consumo de macrolidos aunquetambien a la
diseminacion de la resistencia mediante transposo-nes conjugativos.
No obstante, en el periodo 20042007 se haobservado una disminucion
de la frecuencia de cepas invasivascon resistencia a
macrolidos13,14.
Las distintas especies de Streptococcus presentan diferencias
encuanto a la frecuencia de los fenotipos MLSB y M y tambienen
cuanto a los genes de resistencia relacionados con estosfenotipos.
En Espana, el fenotipo de resistencia mas frecuente enS. pneumoniae
es el MLSB asociado generalmente al gen erm(B).En un estudio
multicentrico publicado recientemente, el 35% delas cepas de
neumococo fueron resistentes a la eritromicina y el87,2%
presentaron el fenotipo MLSB (94,5% contenan el generm(B) y 5,5%
los genes erm(B) y mef(E)). En el mismo estudio, el12,8% de las
cepas presentaban el fenotipo M (87,5% con el genmef(E) y 12,5% el
gen mef(A)15.
Es de destacar que en los ultimos anos se ha producido unaumento
significativo del fenotipo M ya que en la decada anteriorsolamente
presentaban este fenotipo un 35% de las cepas deneumococo, mientras
que actualmente las cifras oscilan entre el1015%, cifras similares
a las observadas en EE.UU, donde unporcentaje relativamente elevado
de cepas de S. pneumoniaeresistentes a eritromicina presentan el
fenotipo de resistencia M.
Quinolonas. En S. pneumoniae, la resistencia a quinolonas sedebe
principalmente a mutaciones producidas en las regionesdeterminantes
de la resistencia a quinolonas y concretamente amutaciones en los
genes que codifican la topoisomerasa IV (parC yparE) y en los que
codifican la ADN girasa (gyrA y gyrB)(ver anteriormente,
Staphylococcus). Ademas, en esta especie sehan descrito tambien
bombas de expulsion activa que proporcio-nan un bajo nivel de
resistencia y cuya expresion afecta massignificativamente a las
quinolonas hidrofilas. En cepas de S.pneumoniae, se recomienda
determinar la sensibilidad a norfloxa-cino mediante difusion con
disco de 10mg como metodo decribado para detectar mutaciones de
resistencia. Si el diametro delhalo de inhibicion es inferior a
10mm o la CMI de norfloxacino esZ16mg/ml, implica la presencia de
mutaciones en parC/parE. Delmismo modo, la sensibilidad a este
antimicrobiano implicasensibilidad a todas las fluoroquinolonas16.
As, se puedenencontrar 3 fenotipos de sensibilidad/resistencia a
quinolonas:a) El fenotipo sensible en el que las cepas son
sensibles anorfloxacino, ciprofloxacino y levofloxacino y que
implica sensi-bilidad a todas las nuevas fluoroquinolonas; b) El
fenotipo con bajonivel de resistencia a fluoroquinolonas, en el que
las cepas sonresistentes a norfloxacino, presentan cierta
sensibilidad o sonresistentes a ciprofloxacino (CMI Z4mg/ml) y son
sensibles alevofloxacino (CMI r2mg/ml). En este caso, se debe
alertar en elinforme del antibiograma sobre el elevado riesgo de
seleccion demutantes de alta resistencia durante el tratamiento e
indicar queno se deben utilizar fluoroquinolonas ya que, aunque las
cepassean sensibles a levofloxacino, existe alta posibilidad de
fracasoterapeutico17, y c) El fenotipo con alto nivel de
resistencia afluoroquinolonas en el que se observa resistencia a
norfloxacino,ciprofloxacino y levofloxacino y por tanto, las cepas
son resistentesa todas las fluoroquinolonas. La resistencia de bajo
nivel aciprofloxacino (CMI 416mg/ml) se debe a mutaciones
puntualesprincipalmente en parC, o tambien en parE, aunque tambien
puedeser debida a la expresion de bombas de expulsion activa como
seindico anteriormente; mientras que la resistencia de alto
nivel(CMI Z32mg/ml) se debe a mutaciones en la topoisomerasa IV
yADN girasa. En Espana, la frecuencia de resistencia a
fluoroquino-lonas en neumococo se situa entre el 35%14.
Recientemente se hadescrito una elevada incidencia de resistencia a
fluoroquinolonas(10,5%) en cepas invasivas procedentes de pacientes
infectados porel VIH y pertenecientes en su mayora al serotipo
818.Streptococcus pyogenes (tabla 3).
Hasta la fecha no se ha descrito ninguna cepa de S. pyogenescon
resistencia a penicilina ni tampoco a cefalosporinas
nicarbapenemas. Por lo tanto, si se detecta una cepa
resistente,debe confirmarse tanto la identificacion del
microorganismocomo su sensibilidad y en caso de confirmacion,
remitirla a uncentro de referencia.
-
Tabla 3Fenotipos y mecanismos de resistencia en Streptococcus
pyogenes
Mecanismo Resistencia Fenotipo Incidencia
b-lactamicosPEN
S Ninguno Alta
R No descrito
Macrolidos-lincosamidas-estreptograminas
ERI AZI SPI CLD STRBS S S S S Ninguno Sensible Alta
I/R I/R S S S Bombas de expulsion (mef A) M Moderada
R R S/R S/R R/S 23S rRNA metilasa (ermA[TR]) iMLSBa cMLSB
Rara
R R R R R 23S rRNA metilasa (erm[B]) cMLSB Baja
R R S/R S/R S/R 23S rRNA metilasa (erm[B]) iMLSBa Baja
AMC: amoxicilinaacido clavulanico; AMK: amikacina; AMP:
ampicilina; AZI: azitromicina; CEF: cefazolina; CLD: clindamicina;
CTX: cefotaxima; DOX: doxiciclina; ECN:
Stapylococcus coagulasa negativo; ERI: eritromicina; FOX:
cefoxitina; GEN: gentamicina; I: intermedio; KAN: kanamicina; NET:
netilmicina; OXA: oxacilina; PEN:
penicilina; R: resistente; SPI: espiramicina; S: sensible; s:
sensibilidad disminuida; STGA: estreptogramina del grupo A; STGB:
estreptogramina del grupo B; STR:
estreptomicina; TEI: teicoplanina; TET: tetraciclina; TOB:
tobramicina; VAN: vancomicina.aEn los aislamientos con el fenotipo
MLSB inducible, la eritromicina induce el mecanismo de resistencia
lo que implica resistencia a todos los antibioticos del grupo
MLSB.
Estas cepas se deben considerar resistentes a los antibioticos
MLSB.
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2010;28(8):541553548
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por cualquier medio o formato.Los fenotipos de resistencia en S.
pyogenes para MLS sonsimilares a los descritos para S. pneumoniae y
su deteccion serealiza del mismo modo que en el caso del neumococo.
Los dosgenes responsables de la resistencia de tipo MLSB, el gen
ermB y elermA(TR) (resistencias constitutiva e inducible,
respectivamente),se encuentran en transposones conjugativos. Las
cepas con el genermB muestran alto nivel de resistencia a
macrolidos y clindami-cina y resistencia moderada a telitromicina,
mientras que en lasque presentan el gen ermA el nivel de
resistencia a macrolidos esmenor. En nuestro pas, el fenotipo MLSB
es mucho menosfrecuente que el fenotipo M (asociado generalmente al
genmef[A]) por lo que las infecciones producidas por cepas con
estefenotipo se pueden tratar con clindamicina o con macrolidos
de16 atomos de carbono. En el estudio nacional
anteriormenteindicado, el 20% de las cepas de S. pyogenes fueron
resistentes aeritromicina y el 90% de estas presentaron el fenotipo
M, adiferencia de lo que sucede en S. pneumoniae19. En S. pyogenes
laresistencia a fluoroquinolonas se debe a los mismos
mecanismosdescritos en el caso de S. pneumoniae, siendo mas
frecuente laresistencia de bajo nivel a ciprofloxacino (CMI
28mg/ml) debidoa mutaciones en parC, que la de alto nivel (CMI
Z16mg/ml) que esmuy rara y es el resultado de mutaciones
adicionales en gyrA.La utilizacion del disco de norfloxacino de
10mg permite detectarla resistencia de bajo nivel (halo o10mm). La
contribucion dela actividad de bombas de expulsion activa a la
resistencia afluoroquinolonas es mnima. En Espana, se ha descrito
unaumento de la resistencia de bajo nivel a fluoroquinolonas enS.
pyogenes (del 1,9% en 2005 al 30,8% en 2007) debido a
ladiseminacion del clon emm6.4/T6/ST38220.Otros Streptococcus
Con respecto a los -lactamicos, el fenotipo mas frecuentetanto
en los estreptococos b-hemolticos de los grupos B, C y Gcomo en los
estreptococos del grupo viridans, es el de sensibilidada todos
ellos. La sensibilidad a penicilina en estos estreptococosimplica
sensibilidad a todas las penicilinas, cefalosporinas ycarbapenemas.
Recientemente se han descrito cepas deS. agalactiae con resistencia
a la penicilina (CMI 0,251mg/ml),la ampicilina, la cefotaxima (CMI
0,121mg/ml) y a otrascefalosporinas, debida a alteraciones en la
PBP2x. Estas cepas sepueden detectar en el laboratorio utilizando
discos de 30mg deceftibuteno (o20mm, resistente)21. En los
estreptococos delgrupo viridans son tambien relativamente
frecuentes los fenotiposque se detallan en la tabla 4. En este
caso, se puede utilizar eldisco de oxacilina de 1mg como marcador
de sensibilidad (haloZ20mm) a todos los b-lactamicos, pero no de
resistencia ya quecepas resistentes a la oxacilina pueden ser
sensibles a lapenicilina.
Tanto en S. agalactiae como en estreptococos de los grupos C, Gy
viridans el fenotipo mas frecuente de resistencia a MLS es elMLSB
asociado generalmente al gen erm(TR)
22. En S. agalactiaerecientemente se esta observando un aumento
del fenotipo desensibilidad a macrolidos y estreptograminas B, pero
resistencia alas lincosamidas por inactivacion enzimatica debida a
nucleotidil-transferasas codificadas por los genes lnu. En cuanto a
laresistencia a las fluoroquinolonas en S. agalactiae y
estreptococosdel grupo viridans, los fenotipos y mecanismos de
resistencia sonlos mismos que los descritos en el caso de S.
pyogenes yS. pneumoniae y se ha sugerido que los genes de
resistencia afluoroquinolonas en S. pneumoniae proceden de cepas
deestreptococos del grupo viridans.
Se han descrito cepas de S. agalactiae y Streptococcus del
grupoviridans con resistencia de alto nivel a estreptomicina y
tambiencepas de Streptococcus beta-hemoltico del grupo G con
resistenciade alto nivel a todos los aminoglucosidos de interes
clnico; enestas cepas se han detectado los genes de las enzimas
ANT(6),AAC(60)-APH(200) y APH(30)-III.Genero Enterococcus
En la tabla 5 se presentan los fenotipos y mecanismos
deresistencia a antibioticos que se pueden detectar en este
generobacteriano y su frecuencia de aparicion.
Beta-lactamicos. El fenotipo mas frecuente en E. faecalis,
perocada vez menos frecuente en E. faecium, incluye sensibilidad
apenicilina, a ampicilina y a imipenem. Los enterococos
puedenadquirir resistencia de alto nivel a los beta-lactamicos
pormodificacion de las PBPs o, con menor frecuencia, por
produccionde una beta-lactamasa similar a la descrita en S. aureus.
En cepasde enterococo no productoras de beta-lactamasa, la
sensibilidad aampicilina se puede utilizar para predecir la
sensibilidad al restode las penicilinas y en E. faecalis, predice
ademas la sensibilidad aimipenem. En E. faecium es relativamente
frecuente encontrarcepas resistentes a penicilina, ampicilina,
amoxicilina-acidoclavulanico e imipenem por modificaciones en la
PBP5, bien porun incremento en su expresion o por mutaciones en el
gen pbp5que impliquen una menor afinidad por la ampicilina23. Se
han
AdministradorResaltado
AdministradorResaltado
AdministradorResaltado
AdministradorResaltado
AdministradorResaltado
AdministradorResaltado
AdministradorResaltado
AdministradorResaltado
AdministradorResaltado
AdministradorResaltado
AdministradorResaltado
-
Tabla 4Fenotipos y mecanismos de resistencia en otros
Streptococcus
Mecanismo Resistencia Fenotipo Incidencia
Streptococcus grupo viridans
b-lactamicosPEN CTX OXA
S S S Ninguno Alta
S S S/I Alteraciones en PBP 2x Moderada
I/R I/S/R R Alteraciones en 5 PBPs Moderada
Aminoglucosidos
STR GEN
S S Ninguno Alta
R S Rara
Streptococcus b-hemolticos de los grupos B, C y
GMacrolidos-lincosamidas-esreptograminas
ERI AZI SPI CLD STRBS S S S S Ninguno Sensible Alta
R R R R R 23S rRNA metilasa (erm[TR]) cMLSB Moderada
I/R I/R S S S Bombas de expulsion (mef) M Baja
S S S R S Nucleotidil transferasa (genes lnu)a L Baja
R R S/R S/R S/R 23S rRNA metilasa (erm[TR]) iMLSBb Baja
AMC: amoxicilinaacido clavulanico; AMK: amikacina; AMP:
ampicilina; AZI: azitromicina; CEF: cefazolina; CLD: clindamicina;
CTX: cefotaxima; DOX: doxiciclina; ECN:
Stapylococcus coagulasa negativo; ERI: eritromicina; FOX:
cefoxitina; GEN: gentamicina; I: intermedio; KAN: kanamicina; NET:
netilmicina; OXA: oxacilina; PEN:
penicilina; R: resistente; SPI: espiramicina; S: sensible; s:
sensibilidad disminuida; STGA: estreptogramina del grupo A; STGB:
estreptogramina del grupo B; STR:
estreptomicina; TEI: teicoplanina; TET: tetraciclina; TOB:
tobramicina; VAN: vancomicina.a En S. agalactiae.b En los
aislamientos con el fenotipo MLSB inducible, la eritromicina induce
el mecanismo de resistencia lo que implica resistencia a todos los
antibioticos del grupo
MLSB. Estas cepas se deben considerar resistentes a los
antibioticos MLSB.
C. Torres, E. Cercenado / Enferm Infecc Microbiol Clin.
2010;28(8):541553 549
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por cualquier medio o formato.descrito escasas cepas E. faecalis
con este fenotipo de resistencia,en las que el mecanismo implicado
es tambien la hiperproduccionde la PBP5 o modificaciones en la PBP4
(cambios aminoacdi-cos)24. En algunos pases como EE.UU, Canada,
Argentina, Lbano oIndia, se han detectado cepas de E. faecalis
productoras de beta-lactamasa, pero este tipo de cepas son
infrecuentes y no se hancomunicado por el momento en Europa.
Asimismo, se hadetectado de manera excepcional una cepa de E.
faeciumproductora de beta-lactamasa en EE.UU25,26. Las cepas
producto-ras de beta-lactamasas se caracterizan por ser resistentes
apenicilina, aminopenicilinas (ampicilina) y
ureido-penicilinas(piperacilina) siendo sensibles a imipenem y a
las combinacionesde beta-lactamicos con inhibidores de
beta-lactamasas (acidoclavulanico, tazobactam, sulbactam). En los
enterococos laampicilina tiene mayor actividad intrnseca que la
penicilina,observandose con frecuencia una o dos diluciones menores
en losvalores de CMI de ampicilina respecto a penicilina. En
aquellosaislamientos en los que se demuestre una disminucion de
lasensibilidad de la ampicilina o bien cierta actividad de
losinhibidores de betalactamasa, se debe descartar la produccionde
beta-lactamasa. Para ello, debe incrementarse el inoculo en
laspruebas de sensibilidad (107UFC/ml). En los aislamientos
proce-dentes de sangre y de LCR siempre debe realizarse la prueba
de lanitrocefina, a fin de detectar la posible presencia de
beta-lactamasa, ya que las cepas productoras de
beta-lactamasageneralmente aparecen como sensibles en el
antibiograma tantosi se realiza por difusion con discos como por
microdilucion.
Los enterococos son intrnsecamente resistentes a todas
lascefalosporinas. Sin embargo, se ha descrito la existencia de
efectosinergico de ampicilina con algunas cefalosporinas (como
laceftriaxona) tanto in vitro como in vivo en E. faecalis,
inclusiveen cepas con alta resistencia a aminoglucosidos27.
Teniendo en cuenta los fenotipos de resistencia a
betalacta-micos mas frecuentes en Enterococcus en nuestro pas, si
sedetecta en el laboratorio una cepa de E. faecalis resistente
aampicilina, se debe: 1) reconfirmar la identificacion a nivel
deespecie ya que a veces se trata de una cepa de E. faecium
malidentificada; 2) estudiar la produccion de beta-lactamasa
utili-zando un alto inoculo del microorganismo. Si se tratase de
unacepa de E. faecalis productora de beta-lactamasa, se debe
informary remitir a un centro de referencia.
De igual modo, en el caso de cepas de E. faecium resistentes
aampicilina y sensibles a amoxicilina-clavulanico siempre
debeestudiarse la produccion de beta-lactamasa mediante la prueba
dela nitrocefina.
MLS. Los enterococos son intrnsecamente resistentes a
laclindamicina, y frecuentemente son resistentes a los
macrolidoscon el fenotipo MLSB. El mecanismo de resistencia en
estas cepasse debe a modificacion de la diana en el ribosoma,
generalmentepor expresion del gen erm(B), localizado en gran
variedad deelementos transferibles (transposones y plasmidos),
aunquetambien puede ser debido a la expresion de los genes erm(A)
yerm(C)28. Es tambien frecuente detectar cepas sensibles a
losmacrolidos, pero hay que tener en cuenta que en muchos
casospueden presentar el fenotipo MLSB inducible y estos
antibioticosno deben utilizarse ya que pueden aparecer resistencias
duranteel tratamiento. E. faecalis presenta resistencia intrnseca a
lasestreptograminas como quinupristina/dalfopristina,
constitudaspor las subunidades A y B (STGA y STGB) que actuan
sinergica-mente. En el caso de E. faecium tambien es
relativamentefrecuente la resistencia a ambas estreptograminas
[STGA porenzimas acetiltrasferasas,VatD y VatE; STGB bien por el
gen erm(B)que confiere el fenotipo MLSB o por expresion del gen
vgbA quecodifica una lactonasa de tipo estafilococico]. De forma
muyesporadica, se han referido cepas con el fenotipo de resistencia
Mpor expresion de bombas de expulsion activa (genes mef).
Aminoglucosidos. El genero Enterococcus presenta de
formaintrnseca un mecanismo de resistencia de bajo nivel a
amino-glucosidos por un transporte deficiente del aminoglucosido
alinterior de la bacteria. Se caracteriza por presentar valores de
CMIque oscilan entre 464mg/ml para la gentamicina y entre16256mg/ml
para la estreptomicina. Pero cuando se asocia unaminoglucosido con
otro antibiotico que actue en la pared celular(beta-lactamico o
glucopeptido), se produce un efecto sinergico
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Tabla 5Fenotipos y mecanismos de resistencia a antibioticos en
Enterococcus
Mecanismo Fenotipo Incidencia
Beta-lactamicos
PEN AMP AMC IMP E. faecalis E. faecium
S S S S Ninguno Sensible Alta Moderada
R R R R Alteracion PBP(50) D Raraa Alta
R R Sb S b-lactamasa Rara Rara
Macrolidos-lincosamidas-estreptograminas
ERI AZI SPI CLD STGB STGAS S S S (R) S S Ninguno Sensible
Moderada-baja
R R R R R S Metilasa ARNr 23S (erm[B])c MLSB Alta
R R R R R R Metilasa ARNr 23S (erm[B])c MLSA/B Baja (E.
faecium)d
+ inactiv. enzimatica (vatD and vatE)
I/R I/R S S S S Bomba expulsion (mef) M Rara
Aminoglucosidose
STR GEN TOB AMK KAN NET
S S S S S S Resistencia de bajo nivel Alta
R S S S S S Inact enzimatica (ANT[6], ANT[300]) Alta
o mutacion ribosomal
S S S S/Rf R S Inactivacion enzimatica (APH[30]-III)
Moderada
R S S S/Rf R S Inactivacion enzimatica [ANT(60)+AP(30)-III]
Moderada
S R R S/Rf R R Inactivacion enzimatica (AAC[60]-APH[200])
Alta-moderadaf
R R R S/Rf R R Varias enzimas Moderada
S S R S R R Inactivacion enzimatica (AAC[60]-Ii, Intrnseca
de
y AAC[60]-Ii-like genes)g E. faecium/durans/hiraeh
S S R S/Rf R S Inactivacion enzimatica (ANT[40][400]) Baja
S R R S R R Inactivacion enzimatica (APH[200]-Ib, APH[200]-Id,
APH[200]-Ie] Rara
S MR R S R S Inactivacion enzimatica (APH[200]-Ic) Rara
AMC: amoxicilinaacido clavulanico; AMK: amikacina; AMP:
ampicilina; AZI: azitromicina; CEF: cefazolina; CLD: clindamicina;
CTX: cefotaxima; DOX: doxiciclina; ECN:
Stapylococcus coagulasa negativo; ERI: eritromicina; FOX:
cefoxitina; GEN: gentamicina; I: intermedio; KAN: kanamicina; NET:
netilmicina; OXA: oxacilina; PEN:
penicilina; R: resistente; SPI: espiramicina; S: sensible; s:
sensibilidad disminuida; STGA: estreptogramina del grupo A; STGB:
estreptogramina del grupo B; STR:
estreptomicina; TEI: teicoplanina; TET: tetraciclina; TOB:
tobramicina; VAN: vancomicina.
MR: resistencia moderada; IMP: imipenem.a Se han descrito cepas
de E. faecalis resistentes a ampicilina y a imipenem por mutaciones
en la PBP4.b La confirmacion de este fenotipo requiere la deteccion
de la b-lactamasa mediante ensayo con nitrocefn, ya que
generalmente aparecen como sensibles en el
antibiograma. Este tipo de cepas resistentes no han sido
detectadas en Espana ni en Europa.c Los genes erm(A) y erm(C)
tambien se han detectado en este genero.d E. faecalis es
intrnsecamente resistente a estreptograminas (ejemplo:
quinupristina/dalfopristina).e Se valora la resistencia de alto
nivel a aminoglucosidos.f Las cepas con este mecanismo de
resistencia pueden presentar o no RAN a AMK. Sin embargo, seran
resistentes al efecto sinergico de la asociacion de penicilina
o
ampicilina con amikacina.g La frecuencia de resistencia mediada
por este enzima es elevada en E. faecalis y moderada en E.
faecium.h Se han detectado distintas variantes de genes aac(60)-Ii
en tres especies de Enterococcus (E. faecium, E. hirae y E. durans)
que son especficas de especie.
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por cualquier medio o formato.con esta asociacion por lo que la
misma se debe utilizar siempreen el tratamiento de infecciones
graves por este microorganismo(bacteriemia, endocarditis y
meningitis). Sin embargo, el generoEnterococcus puede presentar un
mecanismo de resistenciaadquirida a los aminoglucosidos que suele
asociarse a laproduccion de enzimas modificantes
(acetiltransferasas [AAC],nucleotidiltransferasas [ANT] o
fosfotransferasas [APH]) y queproduce una resistencia de alto nivel
(RAN), perdiendose el efectosinergico en asociacion con agentes
activos en la pared celular. Enel caso de existir este mecanismo de
resistencia no se debenutilizar en asociacion. En la tabla 5 se
presentan los distintosfenotipos de RAN a aminoglucosidos que se
pueden detectar enEnterococcus, los mecanismos de resistencia
asociados y lafrecuencia con la que se producen.
Los fenotipos y mecanismos de RAN mas frecuentes enEnterococcus
son29:A. Resistencia a estreptomicina (STRR) generalmente asociada
a laproduccion de las enzimas ANT(6) y ANT(300) y en
ocasionestambien por mutaciones en el ribosoma.B. Resistencia a
kanamicina y amikacina (KANR, AMKR) por laaccion de la enzima
APH(30)-III.C. Resistencia a gentamicina, tobramicina, kanamicina,
amikacinay netilmicina (GENR-TOBR-KANR-AMKR-NETR) por la accion
dela enzima bifuncional AAC(60)-APH(200).D. Resistencia a
tobramicina-amikacina y kanamicina(TOBR-AMKR-KANR) debido a la
expresion de la enzimaANT(40)(400). La frecuencia de deteccion de
este fenotipo esbaja.E. Con cierta frecuencia estas enzimas estan
asociadas pudien-dose detectar RAN frente a todos los
aminoglucosidos deinteres clnico (STRR-GENR-TOBR-KANR-AMKR-NETR).F.
La especie E. faecium posee un gen intrnseco aac(60)-Ii quecodifica
la enzima AAC(60)-Ii, que se expresa debilmente y quemodifica TOB y
KAN, provocando la ausencia de efectosinergico de estos
aminoglucosidos con betalactamicos (apesar de que a veces se
manifiestan con ausencia de RAN aestos aminoglucosidos). Las
especies E. durans y E. hiraetambien presentan genes intrnsecos con
similares caracters-ticas a los de E. faecium (aac(60)-Iid y
aac(60)-Iih, respectiva-mente30.
Existen otros fenotipos de resistencia, muy poco frecuentes
porel momento y que se asocian a la expresion de nuevas enzimas
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por cualquier medio o formato.(APH[200]-Ib, APH[200]-Ic,
APH[200]-Id, y APH[200]-Ie) que modificanGEN, KAN y TOB, pero no
AMK. Las enzimas (APH[200]-Ib, APH[200]-Id y APH[200]-Ie) estan
relacionadas con RAN a GEN, TOB, KAN yNET, por lo cual habra efecto
sinergico de un beta-lactamico conAMK y con STR, pero no con el
resto de los aminoglucosidos. Porultimo, la enzima APH(200)-Ic se
caracteriza por conferir un nivel)intermedio* de sensibilidad a la
gentamicina (256mg/ml); estaenzima confiere resistencia a la
sinergia de GEN, TOB, y KAN conbeta-lactamicos, pero no afecta a
AMK, NET y STR. Ademas,cambios aminoacdicos en la protena
APH(200)-Ic se asocian conincrementos en la CMI de la
gentamicina31.
Con todo lo anterior pueden obtenerse las siguientes
conclu-siones:A)TabDet
M
Sc
Sc
D
AM
Stap
pen
estrLa RAN a la estreptomicina esta causada por un
mecanismoindependiente al resto de los aminoglucosidos por lo que
noexisten resistencias cruzadas.B) Las enzimas APH(30)-III,
AAC(60)-APH(200) y ANT(40)(400) modi-fican debilmente a la
amikacina por lo que fenotpicamentepueden no manifestar RAN a este
antibiotico; sin embargo, lascepas presentan resistencia a la
sinergia AMK-betalactamico.C) Cuando una cepa presenta RAN a
gentamicina, esto sueleasociarse con frecuencia a RAN al resto de
los aminoglucosidos(excepto la estreptomicina) y en definitiva con
resistencia a lasinergia con beta-lactamicos. Sin embargo, existen
excepcio-nes. Se han descrito enzimas que modifican GEN pero que
noconfieren resistencia a la sinergia
AMK-beta-lactamico[(APH(200)-Ib, APH(200)-Ic, APH(200)-Id, y
APH(200)-Ie] y, en alguncaso, tambien permiten la sinergia
beta-lactamico-NET (por elmomento poco frecuentes). Hay que ser
capaces de detectareste tipo de cepas ya que a pesar de la
resistencia a GENpueden existir otras alternativas terapeuticas.D)
Los metodos de deteccion actualmente aceptados para la RANa la GEN
pueden no detectar ciertas cepas con la enzimaAPH(200)-Ic que puede
conferir una CMI de GEN del orden de256mg/ml. Para detectar estas
cepas habra que reducir elcontenido de GEN de las placas de cribado
o bien detectar elgen aph(200)-Ic (por reaccion en cadena de la
polimerasa [PCR]o hibridacion) o realizar curvas de muerte
betalactamico-GEN.Es posible que en un futuro se revisen y
modifiquen los puntosde corte para la RAN a GEN.
Las curvas de letalidad se consideran el metodo de
referenciapara el estudio de la sinergia entre beta-lactamicos y
aminoglu-la 6eccion de la resistencia de alto nivel a
aminoglucosidos en Enterococcus
etodo Medio Inoculo
reening en agar BHI agar+GEN
(500mg/ml)aDepositar 10ml de suspension 0,5 McFaen la placa
BHI agar+STR
(2.000mg/ml)reening medio
lquido
BHI caldo+GEN
(500mg/ml)a5105UFC/ml
BHI caldo+STR
(1.000mg/ml)isco-placa Agar Mueller-Hinton Suspension 0,5
STR (300mg) McFarlandGEN, KAN, TOB, NET
(120mg)
C: amoxicilinaacido clavulanico; AMK: amikacina; AMP:
ampicilina; AZI: azitromic
ylococcus coagulasa negativo; ERI: eritromicina; FOX:
cefoxitina; GEN: gentami
icilina; R: resistente; SPI: espiramicina; S: sensible; s:
sensibilidad disminuida;
eptomicina; TEI: teicoplanina; TET: tetraciclina; TOB:
tobramicina; VAN: vancomica Para la deteccion de la enzima
APH(200)-Ic se requerira una concentracion menorcosidos. Su
realizacion rutinaria no es practica por lo que serecurre a otros
metodos mas sencillos. En la tabla 6 se senalan losmetodos
recomendados por el CLSI para detectar RAN a STR y GENen
Enterococcus. En definitiva, y aunque como se ha
indicadoanteriormente hay excepciones, la RAN a estreptomicina
(CMI41.000mg/ml) implica solamente resistencia a
esteantimicrobiano, mientras que la RAN a gentamicina
(CMI4500mg/ml) implica RAN al resto de los aminoglucosidos
masfrecuentemente utilizados en clnica con la excepcion de
laestreptomicina.
Glucopeptidos. En el ano 1989 se describio por primera vez
laresistencia a vancomicina en Enterococcus y desde entonces, se
haobservado un aumento importante de este tipo de cepasresistentes
entre los aislados clnicos, principalmente en EstadosUnidos y,
sobre todo, en pacientes de UCI. El porcentaje deenterococos
resistentes a vancomicina entre los aislados clnicosen Europa es
mas bajo, aunque variable segun los pases32. Deacuerdo con los
datos publicados por el European AntimicrobialResistance
Surveillance System para 2008, en el caso de Espana laresistencia
oscila entre 15% para los aislados de E. faeciuminvasivos (siendo
los mecanismos detectados vanA o vanB2),aunque hay pases como
Portugal, Irlanda o Inglaterra donde losporcentajes son superiores
(1050%)33. La resistencia a vancomi-cina ha sido detectada con
cierta frecuencia en aislados deenterococos procedentes de orgenes
no clnicos (muestrasintestinales de animales y de humanos sanos en
alimentos y enaguas residuales). Es interesante destacar el hecho
de que lascepas de E. faecium resistentes a vancomicina aisladas
del mediohospitalario pertenecen, mayoritariamente, al Complejo
Clonal deAlto Riesgo Hospitalario 17 que se encuentra
diseminadoglobalmente. En las tablas 7 y 8 se presentan los
fenotipos deresistencia a glucopeptidos que se pueden detectar
enEnterococcus y sus caractersticas diferenciales. Hay 2 tipos
deresistencia:A)rlan
ina;
cina
STG
ina.deAdquirida. Fenotipos VanA, VanB, VanD, VanE, VanG, y
VanLmediados por los cluster de genes de resistencia vanA,
vanB,vanD, vanE, vanG y vanL respectivamente.B) Intrnseca. Ligada a
las especies E. gallinarum (gen vanC-1),E. casseliflavus (gen
vanC-2) y E. flavescens (vanC-3).
La daptomicina es activa frente a los enterococos que pre-senten
cualquiera de los fenotipos-genotipos
anteriormenteindicados.Incubacion Resultados
d 35 1C, 24h para GEN y 248hpara STR
41 colonia: resistente a la sinergia
35 1C, 24h para GEN y 248hpara STR
Cualquier crecimiento: resistente a la
sinergia
35 1C, 1618h Halo de inhibicion en mmZ10 (Sensible a la
sinergia)79 (indeterminado. Realizar otra
tecnica)
6 (resistente a la sinergia)
CEF: cefazolina; CLD: clindamicina; CTX: cefotaxima; DOX:
doxiciclina; ECN:
; I: intermedio; KAN: kanamicina; NET: netilmicina; OXA:
oxacilina; PEN:
A: estreptogramina del grupo A; STGB: estreptogramina del grupo
B; STR:
gentamicina (128mg/ml).
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por cualquier medio o formato.El fenotipo VanA se caracteriza por
presentar elevados nivelesde resistencia a vancomicina y a
teicoplanina, y ha sido el masfrecuente entre los aislados clnicos
de Enterococcus resistentes avancomicina. En los ultimos anos se
esta observando la emergen-cia del fenotipo VanB (concretamente el
mediado por el cluster degenes vanB2)34 que se esta detectando en
varios hospitalesespanoles con una frecuencia similar al VanA. Este
fenotipo secaracteriza por presentar moderados o elevados niveles
deresistencia a la vancomicina y sensibilidad a la teicoplanina.
Losfenotipos mediados por los genes vanC, vanD, vanE, vanG y vanL
secaracterizan por conferir bajos niveles de resistencia a
vancomi-cina y sensibilidad a la teicoplanina. Se ha descrito la
seleccion deresistencia a teicoplanina en cepas de Enterococcus con
elmecanismo vanB en el curso de tratamiento con glucopeptidos.En
ocasiones se han detectado discrepancias fenotipo-genotipo enla
resistencia a la vancomicina (por ejemplo genotipo vanA yfenotipo
VanB/VanD) relacionada con modificaciones en elsistema regulacion
del cluster de genes vanA o bien a nivel delgen vanY. En el
laboratorio es facil la deteccion del fenotipo VanA,Tabla
8Fenotipos de resistencia a los glicopeptidos en Enterococcus
spp.
Resistencia adquirida
Fenotipo VanA VanB Van
CMI vancomicina (mg/ml) 1641.024 432 (1.024) 16CMI teicoplanina
(mg/ml) 16512 0,252b 24Expresion de la resistencia Inducible
Inducible Con
Resistencia transferible S S No
Gen responsable de la resistencia (ligasa) vanA vanBc van
Especies en las que se ha detectado E. faecium
E. faecalis
E. avium
E. durans E. faecium E. fa
E. hirae E. faecalis E. fa
E. mundtii E. durans E. r
E. raffinosus E. gallinarum
E. gallinarum
E. casseliflavus
CMI: concentracion mnima inhibitoria; ND: no determinado.a Solo
un caso descrito.b La mayor parte de los aislamientos de
Enterococcus con el fenotipo VanB son sens
resistencia tanto in vivo como in vitro.c Existen subtipos de
vanB (vanB1-3) y de vanD (vanD1-5).
Tabla 7Fenotipos de resistencia a glicopeptidos en
Enterococcus
VAN TEI Mecanismo
S S Ninguno
R R vanA
I/R S vanBb
I/R S vanD, vanE, vanG, vanL
S/I/R S vanC-1c
S/I/R S vanC-2c
S/I/R S vanC-3c
S R
AMC: amoxicilinaacido clavulanico; AMK: amikacina; AMP:
ampicilina; AZI: azitromic
Stapylococcus coagulasa negativo; ERI: eritromicina; FOX:
cefoxitina; GEN: gentami
penicilina; R: resistente; SPI: espiramicina; S: sensible; s:
sensibilidad disminuida;
estreptomicina; TEI: teicoplanina; TET: tetraciclina; TOB:
tobramicina; VAN: vancomica Este tipo de aislamientos son
frecuentes en EE.UU. en pacientes hospitalizados e
brotes hospitalarios. No obstante, se esta observando un aumento
en los ultimos anos y
humanos sanos, en alimentos y en aguas residuales.b Las cepas de
Enterococcus con fenotipo VanB son sensibles a teicoplanina, pero
se
in vitro y por tanto, no se debe utilizar teicoplanina para el
tratamiento de infeccionesc Cepas con estos genes de resistencia
presentan a veces valores de CMI de vancomic
deteccion e identificacion (deteccion del gen vanC o
identificacion microbiologica: pruesin embargo, existen algunos
problemas para la deteccion de losotros fenotipos de resistencia
por los bajos niveles de resistencia avancomicina que pueden
conferir. Los metodos que puedenutilizarse para detectar la
resistencia a glucopeptidos en Entero-coccus incluyen: a) Difusion
con discos. Este metodo tiene un bajopoder discriminatorio, sobre
todo con los valores de CMIintermedios (816mg/ml) y debe evitarse
su realizacion siempreque sea posible. La lectura de la placa ha de
hacerse a las 24h deincubacion y con luz transmitida, considerando
como resistente lapresencia de cualquier velo o crecimiento dentro
del halode inhibicion. En caso de duda, debe realizarse la
determinacionde las CMI de vancomicina y teicoplanina mediante
metodos dedilucion o mediante Etest; b) Microdilucion y dilucion en
agar. Seutilizara medio Mueller-Hinton suplementado con
cationes,inoculo estandar e incubacion de 24h a 35 1C; c) Metodo
decribado. El CLSI recomienda el uso de una placa de agar
BHIsuplementada con 6mg/ml de vancomicina, un inoculo de 105106
UFC/deposito y una incubacion de 24h a 35 1C. La deteccion demas
de una colonia, o ligero o claro crecimiento son indicativos
deResistencia intrnseca
D VanE VanG VanLa VanC
128 832 16 8 232
(64) 0,5 0,5 0,5 0,122
stitutiva Inducible ND Inducible Constitutiva o inducible
No ND ND No
Dc vanE vanG VanL vanC-1, vanC-2, vanC-3
ecium E. gallinarum (vanC-1)
ecalis E. faecalis E. faecalis E. faecalis E. casseliflavus
(vanC-2)
affinosus E. flavescens (vanC-3)
ibles a teicoplanina cuando se analizan, pero se ha documentado
el desarrollo de
Especie Frecuencia
Todas las especies Alta
Todas las especies Bajaa (pero variable segun centros)
E. faecium, E. faecalis Baja (pero variable segun centros)
E. durans, E. gallinarum
E. faecalis, E. faecium Raro
E. gallinarum Intrnseco en E. gallinarum
E. casseliflavus Intrnseco en E. casseliflavus
E. flavescens Intrnseco en E. flavescens
No descrito
ina; CEF: cefazolina; CLD: clindamicina; CTX: cefotaxima; DOX:
doxiciclina; ECN:
cina; I: intermedio; KAN: kanamicina; NET: netilmicina; OXA:
oxacilina; PEN:
STGA: estreptogramina del grupo A; STGB: estreptogramina del
grupo B; STR:
ina.n UCI. En Europa es poco frecuente y cuando aparecen
generalmente se asocian a
ademas se han aislado con cierta frecuencia en muestras
intestinales de animales y
ha documentado el desarrollo de resistencia a este antibiotico
tanto in vivo como
por cepas con este fenotipo.
ina bajos, por lo que seran informadas como sensibles si no se
realiza una correcta
ba de movilidad positiva en las especies E. gallinarum, E.
casseliflavus, E. flavescens).
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C. Torres, E. Cercenado / Enferm Infecc Microbiol Clin.
2010;28(8):541553 553
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por cualquier medio o formato.resistencia a vancomicina. y d)
Existen medios de agar cromoge-nico comercializados para el
aislamiento selectivo de cepas deenterococo resistente a
vancomicina que permiten realizarestudios de vigilancia
epidemiologica.
Quinolonas. La resistencia de alto nivel a fluoroquinolonas
enEnterococcus es relativamente frecuente y en general se
relacionacon cambios aminoacdicos en la ADN girasa (casi siempre en
laposicion Ser83) y en la topoisomerasa IV (casi siempre en
laposicion Ser80). Los metodos de deteccion seran los mismos quelos
indicados en el caso de S. pneumoniae.
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