Le métier de Travailleur Médico-Social à l’ONE€¦ · Les variables d'identification, de formation et d'expériences antérieures ... Le rapport des TMS à l'institution ONE

LemétierdeTravailleurMédico-Socialàl’ONEUnhéritageendevenir

Rechercheàproposdel’identitéprofessionnelledesTMSdel’ONE

RapportfinalJanvier2017

Auteurs:VéroniqueDegraef,AbrahamFranssen&NicolasMarquis

UniversitéSaint-Louis–Bruxelles

Recherchecommanditéeparl’OfficedelaNaissanceetdelaNaissance

Cahier spécial des charges : O-1572-DES-GB-IPTMS

LesTravailleursMédico-Sociauxdel’ONE

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Lesoppositionssontstériles,lestensionssontfécondes


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Tablesdesmatières

Tablesdesmatières.....................................................................................................................................................................3I. Introduction.........................................................................................................................................................................51. LesTravailleursMédico-sociauxdel’ONE:enpremièrelignedansunesociétéenmutation.......................................52. Lesobjectifsdelaprésenterecherche............................................................................................................................53. Dispositifméthodologique:consultationetparticipationdesTMSàlarecherche.......................................................6Etape1:Synthèsedesdonnéesdisponibles,entretiensetobservationsexploratoires....................................................6Etape2:Réalisationd’uneenquêteparquestionnaire(webenquête)auprèsdetouslesTMSetdescoordinatrices......7Etape3:Réalisationd’analysesengroupe.........................................................................................................................7Etape4:Forumrestitutifetparticipatif..............................................................................................................................9Etape5:Travailrédactionnel,synthèseanalytiqueetpistes..............................................................................................9

4. Plandurapport.............................................................................................................................................................10II. Cadragethéorique:rôleetidentitéprofessionnelle........................................................................................................111) La construction des identités professionnelles dans les métiers de service et du care......................................11

- Tensions et incertitudes professionnelles.................................................................................................................12- Rôle professionnel et identité professionnelle..........................................................................................................12- Métier, licence et mandat............................................................................................................................................14

2) Perspectived’analyse:lesmodesdegestiondesidentitésprofessionnelles.............................................................15III. Histoire,contexteinstitutionneletorganisationneldesTMS..........................................................................................181. Evolution politique et institutionnelle : les grandes étapes...........................................................................................181.1 1983:créationdel’OfficedelaNaissanceetdel’Enfance....................................................................................181.2 2002:décretportantréformedel’ONE.................................................................................................................191.3 2004:Réformedesconsultationspourenfants.....................................................................................................191.4 CharteduManagement..........................................................................................................................................201.5 2012:LesEtatsgénérauxdel’enfance...................................................................................................................201.6 Lecontratdegestion2013-2018............................................................................................................................20

2. Etudes sur l’évolution du métier de TMS.....................................................................................................................221992:Etudesurl’actiondesTMSdanslecontexteactuel...............................................................................................222002:EtudesurleprofildefonctiondesTMS.................................................................................................................23

3. Les acteurs de première ligne de l’accompagnement : qui sont-ils ?............................................................................264. L’offre de service d’accompagnementdel’ONEen2014............................................................................................274.1. Lesuiviprénatal....................................................................................................................................................274.2.L’organisationdel’accompagnementàdomicileetdesconsultationspourenfants................................................294.3.Lapréventiondelamaltraitance................................................................................................................................30

IV. Lesrésultatsdel’enquêteparquestionnaire..................................................................................................................311. Lesrésultatsparfréquencessimples............................................................................................................................311. Lesvariablesd'identification,deformationetd'expériencesantérieures...............................................................322.L'activitédesTMS:rôle,tempsconsacré......................................................................................................................343.Sentimentdechangementetperceptiondel'utilitédutravaildeTMSdanslecontextesociétalcontemporain.......364.Identité,reconnaissanceetsatisfactiondanslaprofessiondeTMS.............................................................................375.LesTMSsesentent-ellesoutilléeset/ouàl'aisedanslessituationsrencontrées?......................................................406.LerapportdesTMSàl'institutionONEetsesservices..................................................................................................417.LasatisfactiondesTMSdansleursrapportsauxautresprofessionnels.......................................................................44


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8. LeregardquelesTMSportentsurlespublics..........................................................................................................452. Desréponsesdifférenciéesselonl’ancienneté,l’âgeetlaformationinitiale...............................................................473.DesTMSauxprofilscontrastés(Résultatsdesanalysesmultivariées)..............................................................................471.Résumerl’informationpourmieuxsaisirlacomplexité................................................................................................482.Commentlesindividussepositionnentsurcessujets?...............................................................................................483. Commentcaractérisercesgroupes?DanslatêtedecinqTMS«typiques»...........................................................494.CinqfaçonsdevivresontravaildeTMS,5façonsdifférentesdeposerlesproblèmesetlessolutions.......................51

V. Lestensionsdumétier:lesenseignementsdesanalysesengroupe...............................................................................531.L’organisationdesanalysesengroupe.............................................................................................................................532.Contenu thématique des récits..........................................................................................................................................54Thème1:lemétierdeTMStelqu’ilsepratique,telqu’ilsevit,doncleréeldumétierdansladurée............................54Thème2:lemétierdeTMStelqu’ilestorganiséetinstituéàl’ONE................................................................................59

3.TMS : métier ou profession?............................................................................................................................................634.TMS : métier en doute dans une institution en questionnement.......................................................................................634.1. TMS:lebouche-trou,leboucémissaireetleparapluie.......................................................................................644.2. SFetTMS:concurrenceoucomplémentarité?...................................................................................................654.3. LetrioTMS/médecin/bénévole:dynamiqueoudynamite?................................................................................664.4. Responsabilitéinstitutionnelle:défautdepro-activtéetd’anticipationdel’ONE...............................................684.5. TMS:Uncadredemétierflouàgéométrievariable............................................................................................704.6. Respectdesnormesprofessionnelles:rôledescoordinatricesetresponsabilitédesTMS.................................72

5. Dimensionprospective:leTMSetl’ONEdans15ans.................................................................................................735.1. L’ONEdans15ans:missions,services,publics....................................................................................................735.2. LeTMSdans15ans...............................................................................................................................................75

VI. Conclusionsetrecommandations....................................................................................................................................771. Synthèsedesenseignementsdelarecherche..............................................................................................................772. Pistesetrecommandationsdeschercheurs.................................................................................................................792.1. surleplandupositionnementinstitutionneldel’ONE;........................................................................................802.2. surleplandeladéfinitiondel’identitéprofessionnelleetdumétierdeTMS,.....................................................822.3. surleplanorganisationnel.....................................................................................................................................862.4. Aproposdeladénomination«TMS»:versdes«accompagnateurs/tricesPetiteEnfance»?..........................88

VII. Annexes..........................................................................................................................................................................901.Documentsconsultés....................................................................................................................................................90


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I. Introduction

1. LesTravailleursMédico-sociauxdel’ONE:enpremièrelignedansunesociétéenmutation

Au regard desmissions et des valeurs de l’ONE, dans un contexte sociétal enmutation, les TravailleursMédico-Sociaux(TMS) constituent les agents de première ligne,mettant enœuvre lesmissions et objectifs de l’ONE dans les relationsquotidiennes avec les publics – enfants et familles – et en interaction avec d’autres intervenants, professionnels (lesmédecinsdesconsultations, lescoordinateursaccompagnement, lesréférentsmaltraitance, lescoordinateursaccueil, lesconseillerspédagogiques,lesagentsconseils,etc..)etbénévoles,auseindel’ONE,ainsiquedansunelogiquedetravailenréseauavecd’autresservicesdelasantéetdusocial.

Représentantplusdelamoitiédupersonneldel’ONE(819TMSen2014),répartissurl’ensembleduterritoiredelarégionWallonneetdeBruxelles,lesTMSconstituentlesprofessionnelsdeterrainquiconcrétisentetincarnentl’actiondel’ONE.

Malgré le travail important effectué par l’ONE pour développer des références institutionnelles, une cultureorganisationnelle (travail sur les valeurs et critères de qualité de service: qualité,bientraitance,éthique,équité,continuité…),pourassurerunencadrementetunaccompagnementdecesprofessionnelsdepremièreligneetrenforcer leur identitéprofessionnelle(formationà l’entrée,tutorat,formationcontinuée..), lesretoursdu terrain font état de «tensions identiaires» (pour ne pas reprendre la catégorie «fourre-tout» de «malaiseprofessionnel»)liéesàladéfinitionetàl’exercicedumétierdetravailleurmédico-social.

Plusieurs facteurs sont ainsi évoqués dans le cahier des charges qui fixaient le contexte et les objectifs de la présenterecherche:

- unediversitédeformationsinitiales,infirmieretassistantsocial,conduisantàl’exerciced’unmêmemétier,reprissousl’acronymeinstatisfaisantde«TMS»,

- lesécartsentrelesrôlesprescrits,lesrôlesvécusetlesrôlesperçus,notammentdanslesreprésentationsetlesinteractionsaveclesusagers;

- lesenjeuxetmutationsliéesauxpublicsdesfamilles,dontlesbesoinsetlesdemandessonthétérogènes,mettantenquestionlaconceptiond’unserviceuniversel;

- lesenjeuxpropresliésautravailenréseauoùdesprofessionnelsrelevantdedifférentsmétiers,champsetinstitutionssontamenésàcollaborer,posantlaquestiondelaplace,delareconnaissanceetdurôledechacun;

- lesévolutionsduchampsdelasanté,desconceptionsetmodesdepriseenchargedelamaternitéetdelapetiteenfance;

- la cohabitation et le partage des rôles avec des bénévoles, pouvant induire une mise en question de laprofessionnalité;

CesfacteursconduisentàunepluralitéetdesincertitudesdanslesdéfinitionsdesidentitésprofessionnellesdesTMS.Cettediversité–quiseraàpréciser-desmodesdegestionsdesidentitésprofessionnellesdoitelle-mêmeêtreappréhendéeauregard de facteurs socio-biographiques et socio-professionnelles des TMS: âge, sexe (s’agissant à 99% de femmes),ancienneté,situationfamiliale….

2. Lesobjectifsdelaprésenterecherche

Enconséquence,larecherchevoulueparl’ONEpoursuitlesobjectifssuivants(reprisducahierdescharges):

«Lesobjectifsgénérauxdelarechercheseront:

-defaireunétatdeslieuxsurl’identitéprofessionnelledesTMS.

• QuellesreprésentationsontlesTMSdeleurmétier?• Ya-t-ildesdivergencesdecesreprésentations?Dequellesnaturesetdequellesintensités?

-d’analyserlesfacteursquicontribuentàlaconstructiondel’identitéprofessionnelledesTMS.

• Y a-t-il une identité collective, qui rassemble les TMS? Quels sont les éléments qui participent à saconstruction?Quellesmesurespeut-onprendrepoursoutenircetteconstruction?

• Ya-t-ildesliensentrecesreprésentationsetlesattitudesprofessionnelles?Lesquels?


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-d’identifierlesreprésentationsqu’ontlespartenairesdumétierdeTMS.

• Comment les TMS interagissent avec leur public? Quelles représentations ont les futurs parents etparentsdumétierdeTMS?

• Quels sont les écarts entre les représentations des TMS sur leur métier, sur ce qu’ils imaginent quepensentlespartenairesetlesparentsdeleurrôleetlesreprésentationsdespartenairesetparents?1

-deformulerdespropositionspourunenouvelleappellationdesTMS,étayéesd’uneargumentation.

-d’identifiercommentlesvaleursdel’ONEsontmisesenœuvreparlesTMSauquotidien.

• Quelleest l’adéquationentrecesreprésentations, lesvaleursportéespar leTMSet les repères (outils)véhiculésparl’institution?

-d’identifierlesfreinsetfacilitateursdanslaconstructiondel’identitédeTMS,enfonctiondugenre,del’âge,del’environnementgéographique,del’environnementsocio-culturel.

3. Dispositifméthodologique:consultationetparticipationdesTMSàlarecherche

Pour appréhender aumieux les facettes et le cœur dumétier de TMS, identifier les enjeux, les questions, les tensionsauxquelsilestconfrontédanslesinévitablesécartsentrelemétierprescritetlemétiervécu,ainsiquelesreprésentationset les visions des TMS à propos de leur métier et de son devenir, la méthodologie mise en œuvre à été celle d’unerecherche-actionvisantàlafoisàêtreàl’écoutedesTMS,àlesimpliquerdanslaréflexionetl’analysedeleurexpérienceprofessionnelle tout en la situant dans son contexte institutionnel. Cetteméthodologie s’est structurée en5 étapes, serecouvrantpartiellement:

Etape1:Synthèsedesdonnéesdisponibles,entretiensetobservationsexploratoires

Dansunpremiertemps,encolaborationétroitelecommanditaire,ils’estagidecollecteretsynthétiserlesconnaissanceset données administratives, institutionnelles et statistiques disponibles relatives aux fonctions et aux travailleursmédico-sociaux.Eneffet,etc’estensoiunconstatinterpellant,plusieursrecherchesetenquêtesontdéjàétémenéesces20dernièresannéesàproposdedifférentsaspectsdumétieretde l’environnementdesTMS.Enoutre, l’ONE,danssesservicescentraux,collectentdéjàungrandnombred’informationsetdedonnéesrelativesauxTMS.

Ø Analyseducadreinstitutionneletorganisationneldel’ONE;

Ø Qualification et quantification des emplois et fonctions des TMS; réparitition du temps de travail, donnéesrelativesauxtravailleurs(profil,âge,ancienneté,répartitionsurleterritoire..),donnéesrelativesauxprestationsetauxpublicstouchés,etc..

Complémentairement à ce travail d’objectivation, des entretiens exploratoires ont été réalisés avec les acteurs dedifférentsservicesdel’ONE :Directiondesressourceshumaines,Serviceétudes,servicesaccompagnementetformation,coordinateursaccompagnement,lesconseillerspédagogiques,…).Unedizained’entretiensontétémenésetontpermisàlafois:

- D’historiciseretcontextualiserlemétierdeTMS,soncadreinstitutionneletorganisationnel;

- Derecueillir lesperceptionsethypothèsesdumanagementrelativesauxévolutionsettensionsdumétierdeTMS;

1Précisons que cet objectif spécifique et ces deux questions seront abordées à partir de l’expérience et desreprésentationsdesTMSàproposdeleursrelationsaveclespublicsetleursdifférentsinterlocuteurs.Enaccordaveclecomitéd’accompagnement,larecherches’estfocaliséesurlesTMSetlespublicsn’ontpasétéinterrogés,faisantl’objetd’uneautrerechecheencours.


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Etape2:Réalisationd’uneenquêteparquestionnaire (webenquête) auprèsde tous les TMSetdescoordinatrices

Sur base de l’étape exploratoire, une enquête-consultation a été menée auprès de tous les TMS, ainsi que descoordinatrices,envuederecueillir lesexpériences,représentationsetpropositionsdestravailleursàproposdel’exercicedumétierdeTMS.

-Acette fin,unquestionnaireen ligne,établienconcertationavec le comitéd’accompagnementde la recherche,aétéadresséparcourrielàtouteslesTMSetcoordinatricesleseninvitantàrépondreàunquestionnaireenligne;

-Cetteenquêtecomprenantdesquestionsferméesetquelquesquestionsouvertesaportésurlesexpérience,lespratiquesetlesreprésentationsdumétier;

-Toutencomportantquelquesquestionsd’identificationsocio-professionnelle(âge,ancienneté,statut…)permettantuneanalyse comparative en fonction des caractéristiques des répondants, l’anonymat du traitement des réponses a étéstrictementgaranti;

Sur une population totale de 819 TMS, plus de 500 ont répondu au moins partiellement à l’enquête, donnant 380questionnairessuffisammentcompletspourêtreprisencompte.

Sicetteconsultationexhaustivedel’ensembledesTMSnes’imposaitpasstrictosensupourdesraisonsdereprésentativitéstatistique–quipourraitêtrerencontréeparunéchantillonnage-,ellesejustifiaitparcontrepourassurerlalégitimitéduprocessusdeconsultation.Ilétaiteneffetimportantquechaquetravailleurquilesouhaitepuisses’exprimersurlesenjeuxliésàl’exercicedesonmétier,aveclagarantiequesonavisseraprisencompte;

- Lesréponsesontdonnélieuàuntraitementstatistiqueparfréquencesimple,tableauxcroisésetanalysefactoriellepermettantderegrouperdes«profilsidéal-typiques»parmilesTMS;

- L’ensembledesréponsesqualitativesontprisesencompteetontdonnerontlieuàuntraitementquali-quantitatifderepéragedesdifférentesthématiquesabordées.2

Etape3:Réalisationd’analysesengroupe

Sil’enquêteparquestionnairepermetuneapprocheextensive,ellenepermetparcontrepasd’appréhenderenprofondeurles expériences vécues du métier, les dilemmes de la pratique professionnelles et les tensions des identitésprofessionnelles. L’enquêteparquestionnairenepermetpasnonplus laconstructiond’uneparolecollective–maispasnécessairementconsensuelle–surlesenjeuxprofessionnels.

C’estpourquoil’étapesuivanteaconsistéenl’organisationd’analysesengrouperéunissantlesTMSdesdifférentessous-régions.

Réunissant les différents protagonistes concernés par un même enjeu, se basant sur l’analyse de situations concrètesvécuesparlesparticipants,respectantdesrèglesprocéduralesd’organisationdeséchanges,l’analyseengroupeserévèlefécondecommeoutild’analysedansuneperspectivederecherche-actionetdeformulationderecommandationsbaséessur l’expériencepratiquedesacteurs. Audelàdesobjectifsdeconnaissance, laméthodedel’analyseengroupefavoriseégalementlareconnaissancecollectivedesidentitésprofessionnelles,dansleurdiversité.

Dans sa version complète, la méthode d’analyse en groupe consiste à réunir, au cours d’une ou deux journées (4 x 3heures), une douzaine de participants représentatifs de la catégorie concernée (les TMS). Les résultats de l'analyse engroupesontlefruitd'unprocessusprogressifdediscussionetdeproductioncollectivedeconnaissances.

Il était initialement envisagé de constituer 4 groupes d’analyses de deux journées chacune. In fine, pour des raisonsorganisationnellesetparfoiscontingentes(journéedegrève),ces4groupesconstituéssurbasevolontairesesontréunis2journéespourl’und’entreeuxetunejournéepourlestroisautres,associant33TMS.

Lesgroupesontétéconstituésdeparticipantsvolontaires(candidaturessurbasedesréponsesà l’enquête-consultation),enveillantàdiversifierlesprofilsdesparticipants(principed’hétérogénéitéinterne)surunebasesous-régionale.

Chaqueanalyseengroupeadonnélieuàuncompterenducompletetanonymisé.

2Franssen A. et Huynen Ph., «Le questionnaire à questions ouvertes: une méthode quali-quantitative», in «Quatre méthodes derecherchesensciencessociales»,sousladirectiondeVanCampenhoudtL.,etCharlierJ.E,Editions,Dunod,Paris,avril2014.


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Laméthoded’analyseengroupe

Laméthodede l’analyse en groupeestundispositifméthodologiquederecherche-formation-actiontrès régulièrementmisenoeuvreàproposdeproblématiquesliéesàl’actionsociale,éducative,desantéetquisenourritdesconstatsdesacteursaucœurdecessecteurs.

Leprincipedel’analyseengroupeestderéunirungroupedeparticipantsconcernésparunemêmeproblématiquepourenanalyseraveceuxlesenjeux,surbasedesituationsconcrètesauxquelles ils sontconfrontésetquisontprésentéessous forme de «récitsvécus ». Loin de se limiter à un simple «entretien de groupe» où le chercheur conserve lemonopolede l’analyse, laméthodeassocie lesparticipantsauxdifférentesétapesde l’analyse,selonuneprocédurequiviseàgarantirl’égalitéetlalibertédeparoledechacundesparticipants.

Ladémarches'articulesur le savoiret l'expériencedes intervenantsconcernés : ceux-cinesontdoncpas«objets»derecherche,maisbienlesacteursdeleurproprerecherche.Laméthodefaitdesparticipantsdes«chercheurs»amenésàs'interroger sur leurs pratiques et à se remettre en question à partir de situations concrètes qu'ils ont vécues, et desquestions, des réactions qu'elles suscitent dans le groupe. A travers l’analyse commune ainsi menée, les dimensionscentralesde laproblématiqueétudiéeapparaissentprogressivement, tellesqu'ellesémergentpour lesparticipants. Lesinterprétations des uns et des autres interagissent et permettent de souligner les convergences, les divergences et lesnœudsproblématiques,àpartirdesquelssontdégagésdiversenseignementsetdesperspectivespratiques.Lesrésultatsde l'analyse en groupe sont donc le fruit d'un processus progressif de discussion et de production collective deconnaissances.

L’analyseengroupeviseàassurerlesconditionsd’unecommunicationvéritable,enveillantà:

1 - Assurer une égalitémorale entre les participants.Chacun,quel que soit sonexpérienceou son«statut», se voitreconnulamêmelégitimitédanslaconstructiondel’analyse;

2-Partirdumondevécu,allerverslesystème.L’analyseseconstruitnonpasàpartirdeconsidérationsgénérales,mais«parlebas»,àpartirderécitsdesituationsconcrètes;

3-Viseraurespectd’uneéthiquecommunicationnelle.Dansledébat,iln’ypasd’argumentsd’autorité,nidelapartdesparticipants,nidelapartdeschercheurs;

4 - Assumer les convergences et les divergences. Le but de l’analyse n’est pas de se mettre d’accord sur uneinterprétation consensuelle, mais tout d’abord d’expliciter les divergences et les convergences interprétatives. Il s’agitd’aborddesemettred’accordsurlaformulationdesdésaccords;

Déroulementdel’analyseengroupe

Lechoixdesrécitssignificatifs

1-Propositionsderécitssignificatifs

Il est demandé à chaque participant de présenter un récit portant sur une situation vécue où le narrateur est personnellementimpliquéetquiluisemblesignificatifdesenjeuxduproblèmeanalysé.

2-Choixargumentéduoudesrécitsretenu(s)parlesparticipants

Surcettebase,lesparticipantssontinvitésàchoisirlesdeuxrécitsquileurapparaissentcommelesplussignificatifsparrapportàlaproblématiqueanalysée.Idéalement,cechoixestopérédemanièreargumentéeetconsensuelle.Cen’estquelorsqu’ilyanécessitédedépartagerplusieursrécitségalementjugéspertinentsquel’onprocèdeàunvoteindicatif.

Lerécit

3-Présentationdurécit

Lenarrateureffectueuneprésentationfactuellelapluscomplètepossibledurécitdanslequelilestimpliqué.

4–Lesenjeuxvusparlenarrateur

Lenarrateursouligne,desonpointdevue,lesenjeuxsoulevésparlasituation.

5–Questionsd’informations

Lesparticipantspeuventcompléterleurinformationdurécitpardesquestionsd’éclaircissement.Onveilleraàs’entenirstrictementàdesquestionsinformatives(factuelles,temporelles),sansentrer,àcestade,danslesinterprétations.


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Lesinterprétations

On entre ici dans le processus de production d’analyse par le groupe : il ne s’agit donc pas pour les chercheurs de récolter desinformationsqu’ilsanalyseraientparlasuite,maisd’analysercollectivementunesituation.

6–Premiertourdetable

Lorsdupremiertourdetable,chaqueparticipantsoulignelesenjeuxqu’ilperçoitdanslasituationrapportée.«Pourmoi,cerécitposeleproblèmede…parceque…».(Auminimum,)ondemandeauxparticipantsdedirecequilesafrappés,enévitanttoutjugementnormatif(«Jenesuispasd’accord…»).L’animateurestgarantquel’onrestebiendansleregistreexplicatif.

7–Réactionsdunarrateur

Autermedutourdetable,lenarrateurpeutcompléteretenrichirsapropreperceptiondesenjeux.

8–Deuxièmetourdetable

9-Réactionsdunarrateur

L’analyse

10-Convergencesetdivergencesinterprétatives

Lesdifférentes interprétations avancéespar lesparticipants sontensuiteorganiséesen fonctionde leurs convergencesetde leursdivergences. Il ne s’agit pas ici de se mettre d’accord sur « la bonne interprétation », mais sur une formulation conjointe desconvergencesetdesdivergencesinterprétatives..

11-Apportsthéoriques

- Leschercheurset/oulesintervenantspeuventproposerdesapportsthéoriques(conceptssociologiques,distinctiondesdifférents niveaux d’analyse, référence à d’autres recherche, etc.) permettant d’éclairer et de structurer lesproblématiques;

- Les apports peuvent également être ceux d’interlocuteurs venant faire part de leurs expériences et représentations,amenantdelasortelesparticipantsetinterlocuteursàconfronterleursreprésentationsdumétier;

12-Problématiques

A partir de l’organisation des convergences et divergences, les questions-clés qui émergent sont restructurées sous forme deproblématiquesàcreuser.

Perspectivespratiques

13-Enparticulierlorsquelarecherches’inscritdansuneperspectived’action,l’analysedébouchesurlaformulationdeperspectivesetdepropositionsd’action.

14–Evaluation

Etape4:Forumrestitutifetparticipatif

Surbasedel’enquête-consultationetdesanalysesengroupe,ilétaitinitialementprévud’organiserunforumrestitutifetparticipatif. Adressé aux participants des analyses en groupe – avec possibilité d’élargir la participation -, il devaitpermettre,surbasedelarestitutiondesenseignementsdel’enquête-consultationetdesanalysesengroupedemettreendébatlespistesetpropositionspourlaredéfinitiondel’identitéprofessionnelledesTMS.Bienqueladateetlelieuenaitfixé–le17novembreàBruxelles–etl’invitationadresséeauxTMSquiavaientprispartauxanalysesengroupe,ceforumadû être annulé en raison du faible nombre d’inscriptions (6), de nombreuxmessages faisant état de l’impossibilité desun(e)setdesautresd’yparticiper(pourdesraisonsdiverses :consultations,distancededéplacement, indisponibilitédecollègues..).Ces différents motifs sont sans doute eux-mêmes révélateurs des spécificités et difficultés du métier, toutcommedel’engagementdesTMSàl’égarddeleursmissionsdeterrain.CommelebutpremierdeceforumétaitdecommuniqueretdedébattrelargementlespremiersrésultatsaveclesTMS,ilconviendradeprévoird’autresmodalitésdecommunicationetdemiseendébatdesenseignementsdelarechercheaveclesTMS.

Etape5:Travailrédactionnel,synthèseanalytiqueetpistes

Prenantencomptel’ensembledessourcesmobilisées,ladernièreétapeaétécelledelarédactionduprésentrapportderecherche.


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4. Plandurapport

Cerapportestconstituédecinqchapitres

Le premier propose une perspective théorique et les concepts utiles pour appréhender les enjeux d’identitéprofessionnelle;

Lesecondrendcompte,surbasedel’analysedessourcessecondairesdel’ONE,ducadrehistoriqueetinstitutionneldutravaildesTMS,présentantégalementunesynthèsedesrecherchesmenéesparlepassé;

Letroisièmeprésentelesrésultatsdel’enquêteparquestionnaireréaliséeauprèsdesTMS,toutd’abordenprésentantdemanière exhaustive, les résultats en fréquences simples, ensuite en analysant dans quelle mesure les variables d’âge,d’ancienneté et de formation initiale sont corrélées à des positionnements différents, et enfin en dégageant différents«groupestypes»auseindesTMS,surbased’uneanalysemultivariée;

Lequatrièmechapitreanalyselestensionsdumétiersàpartirdesanalysesengroupe;

Lecinquièmechapitrelivrelesconclusionsetrecommandations.


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II. Cadragethéorique:rôleetidentitéprofessionnelle

1) La construction des identités professionnelles dans les métiers de service et du care

Commentlestravailleursmédico-sociauxdel’ONEenvisagent-ilsetdéfinissent-ilsleurrôleetleurfonction?

Quellessont lesdifficultésauxquelles ilssontconfrontésdans leurspratiquesprofessionnellesavec lesusagersetdans lescontextessociétal,institutionneletorganisationnelquisontlesleurs?

Quellessontlesdifférentesposturesidentitairesadoptéesetlespratiquesprofessionnellesmisesenoeuvre?

Quellessontlesvoiesdeconstructionetderedéfinitiondel’identitéprofessionnelledestravailleursmédico-sociaux?

Auregarddesquestionscentralesposéesparcetterecherche, ils’agittoutd’aborddeprendreencomptelesacquisdesrecherchesensociologiedesprofessionsetdesorganisations.Cesrecherchesmettentenévidencequec’estenpremièreligne,danslesrelationsentrelesprofessionnelsetentrelesprofessionnelsetlesusagersques’actualisentlesinstitutions.L’action médico-sociale se fait au concret, dans les activités les plus routinières des travailleurs de terrain, dans lesinteractionslesplusquotidiennesentrelesagentsetlesgens.Encela,lestravailleursdepremièrelignenepeuventpasêtreconsidéréscommedes«exécutants»,maisbiencommedes«policymakers»-ceuxquifontl’actionpublique.

Unaxedetensionquitraverseetpartagelesprofessionnelsdepremièrelignetientàl’équilibre,difficileàtrouverentrelerespectdesrèglesetnormesinstitutionnellesdontilssontlesgarantsetlesagents,enparticulierdanslecadredemissionsdeservicepublicàvocation«universelle»,etlapriseencomptedelasingularitédechaque«cas»,dechaquesituation,dechaquepersonne.

Aunextrême,ontrouvelafiguredutravailleurcentrésurlesrèglesinstitutionnelles.Quecelasoitparcequ’illespartageetlesassumeouparcequ’ilestimequ’iln’apaslechoix,cetagentdéfinirasonrôleauregarddesnormesetdesprocéduresde l’institution: il met l’accent sur l’efficacité et prodigue une aide selon des règles et des prescriptions. Il s’intéressesurtoutauxrésultats,qu’ilobtientgrâceàl’offredeservicestandardetensuivantdesméthodesdéfiniesàl’avance.

«Dans leurpriseencharge, ce sont lesexigencesdu systèmequidominent.Ces intervenants sociauxgardentdoncunedistancetrèsclaireàl’égarddesclients.Larelationdeconfianceestàpeinedéveloppée.Laplupartdescontactsontlieuauseindel’organismeetlesintervenantssociauxn’ontqu’untempslimitéparclient»3.

A l’autre extrême,on trouvera la figuredu travailleurpourqui c’est la situation singulièrede l’usagerqui est première.S’intéressant à l’enchevêtrement des problèmes et à la situation concrète de la personne, il se veut à l’écoute de sesbesoinsetdesesdemandes.L’engagementdanslarelationseveutpersonnel,cherchantl’établissementd’unerelationdeconfiance.Ilsepositionneraenempathieavecl’usager.

Comme l’observeVincentDubois,mêmedansun cadre strictementbureaucratique comme celui de l’accueil au guichetdansunecaissed’allocationfamiliale(enFrance),lesagentsdisposenttoujoursd’unemarged’interprétationdeleurrôle,pouvantalternativementmettrel’accentsurunepersonnalisationdeleurfonctionou,aucontraire,surunemiseenavantdesdispositionsformellesattachéesàcettedernière.4

L’identitéprofessionnelledesintervenantsdepremièrelignedépendégalementdumodèleorganisationnel,telquedéfiniparledegrédestandardisationetdedivisiondutravail.

Danslesanalysesengroupemenéesavecdifférentescatégoriesdetravailleursdepremièrelignedel’actionsocialeetdesanté(infirmièreshospitalières,assistantssociauxenCPAS,aides-familiale…),ceux-ciexpriment,demanièrerécurrente,lesfrustrationsgénéréespar lesmenacesoulesatteintesà leurautonomieprofessionnelle.Les limitesorganisationnelles, larigiditédesprocéduresréglementairesou informatiques, lemanquedetempsetdesouplesse (fixationdesrendez-vous,duréelimitéeetstandardiséedesentretiens...),lasegmentationdestâches,desfonctionsetdesservices,lecontrôledontilsressententqueleuractivitéfaitl’objetsontassezgénéralementperçuscommeportantatteinteàleurprofessionnalité,etce,audétrimentdel’efficacitéoudelapossibilitémêmedeleuractionavecleursusagers.

Le poids du cadre organisationnel est particulièrement perceptible dans les grandes organisations, qui se sonthistoriquement structurées sur le modèle des «bureaucraties mécanistes» (importance de la ligne hiérarchique et dudécoupagehorizontaldutravail,volontédestandardisationdesprocéduresetd’uniformisationdespratiquesenréférenceà un cadre légal et réglementaire). Il faut toutefois relever que, dans le cadre de l’ONE, cette logique de gestion par

3Driessens, Kristel en Van Regenmortel, Tine, (2006), Force du Lien contre la pauvreté. Sphère de vie et aide social en hulpverlening,Leuven,LannooCampus,p.171-244.4DuboisVincent,Lavieauguichet,Relationadministrativeettraitementdelamisère,Economica,collectionEtudespolitiques,Paris,1998.


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standardisationdesprocéduresetindicateursdegestionestàlafoiscomplétéeetentensionavecunelogiquedegestionparintégrationculturelle(chartedesvaleurs,insistancesurdimensionséthique)que.

Comme de nombreux travaux l’ont montré, une des caractéristiques des organisations de service aux personnes estprécisément ladifficultédestandardiser letravaildesopérateursdepremière ligne.L’autonomieprofessionnelleauseindes«streetslevelbureaucracies»tientnotammentaucaractèreinappropriédesrèglesetprocéduresstandardiséespourqualifierdessituationscomplexesethumaineséchappantauxcatégorisationsprévues.

Leur action ne se réduit jamais totalement au rôle qui leur est prescrit, mais répond inévitablement à des formes desubjectivitéliéesàunaspectmoraldutravail.

Cette importance de la subjectivité des opérateurs de première ligne dans le traitement pratique, qu’ils effectuent ensituationadéjàmiseenévidenceparJ.M.Weller(1999)etV.Dubois(2001)àproposdesguichetiersdesadministrationspubliques en raison de l’incapacité des règles bureaucratiques à saisir dans toute leur complexité et leur épaisseur lessituationsdesusagers.Esteneffetsouventmiseenévidencelafaibleinfluencedelahiérarchieetdesobjectifsdeservicesurlesagentsdepremièreligne(Lipsky,1980).

- Tensions et incertitudes professionnelles

Dansunesociété«encriseetenmutation»,les«travailleurssociaux»-catégorietransversalerecouvrantunediversitédemétiers (assistants sociaux, éducateurs, médiateurs, agents psycho-médico-sociaux, accompagnateurs, aide-familiales,infirmières ambulatoires et hospitalières, .....), de statuts (fonctionnaires, contractuels...) et de lieux d’activité etdispositifsdusecteur«social-assistanciel»(servicessociauxpublicsetprivésnon-marchand)-seretrouventen«premièreligne» de la lutte contre l’exclusion sociale et en «dernier rempart» de la solidarité sociale. «Main gauchede l’actionpublique»,leuractivitélesmetencontactavectousceuxqui,parcequ’ilsn’enontpaslesressourcesoun’enrespectentpaslesnormes,sontfragilisésetmarginalisésparunjeusocialdur,opaqueetsélectif:famillesensouffrance,allocatairessociaux,personnesmaladesouhandicapées,jeunesdélinquantsouendifficulté,chômeurs,adolescentsenéchecscolaire…

D’unepart, ilssontchargésdemettreenoeuvrelasolidaritécollectiveàl’égarddespopulationsreconnuesoudésignéescommeàlamarge,envued’enassurerl’intégrationdansunesociétédeplusenpluscompétitive;d’autrepart,demanièreinhérenteàleurrôle,ilssontchargésdelescontrôleraurespectdesnormes(sociales,comportementales,deprotectiondel’enfance…)desdifférentesinstitutions,etpardelà,del’ordresocial,dontilssontlesagentssalariés.Adesdegrésdiversselonlanaturedeleurtravail,ilssontàlafoisdes«passeurs»etdes«gardes-frontières».

En bonnepartie, les définitions de leurs rôles se sont construites dans le cadre de l’Etat-providence et en référence aumodèle culturel de la société industrielle. La définition de leursmissions, liées à la régulation des tensions sociales del’industrialisation, faisait sens dans une société qui semodernisait et s’intégrait autour des valeurs du Progrès et de laRaison.Lepoidscentraldel’éthiquedutravailyfavorisaitlalégitimitéd’unmodèled’actiondisciplinaire(ladisciplineetlesdisciplines), dont l’institution fermée (l’Ecole, le Home...) est l’expression la plus nette. La promesse d’une sociétéprogressivement pacifiée et réconciliée figurait également à l’horizon de leur action. Demême, pendant longtemps, lesrevendicationsstatutairesetd’affirmationprofessionnelledecesdifférentescatégoriesontpuêtreidentifiéesauprogrèsdubiencommun. Il yavaituneconvergenceobjectiveentre lemouvementdeprofessionnalisationdeces catégories, lasatisfactiond’unedemandesocialeetl’extensiondel’espaced’interventiondel’Etat.

Or, précisément, les conditions de l’intégration sociale de leurs publics, tout comme celles d’exercice de leursmétiers,connaissent de profondes transformations. Qu’est-ce qu’être «intégré» aujourd’hui ? Et par conséquent qu’est-cequ’«intégrer»? Les normes, les valeurs collectives, lesmodèles culturels qui légitimaient les pratiques du travail socialconnaissent des bouleversements importants. Les attentes et les besoins des publics de ces différents métiers setransforment, ainsi que le cadre et les conditions de travail de leurs travailleurs. Tantôt par petites touches, tantôt parrupturesbrutales,autraversdestransformationsdeleursmissions,deleursmodesd’interventionetdeleurspratiquesdeterrain, les travailleurs sociaux sont à la fois témoins, acteurs, et parfois les victimes desmutations de l’action sociale.Comme l’illustrent les propos de travailleurs sociaux recueillis lors d’une recherchequenous avonsmenée à propos del’identité des travailleurs sociaux :«On a dumal à se retrouver, faut-il tout faire, et se retrouver sans cesse surchargé,quellessontleslimitesdenotrerôle!».Danscetentre-deux,entred’anciensrôlesdevenuscaduquesoutropétroits,etdenouveaux rôles aux contours flous, à des degrés divers, lesmétiers de l’intégration sont engagés dans un processus dechangementdeleurrôle.

- Rôle professionnel et identité professionnelle

Pour appréhender les identités professionnelles des travailleurs médico-sociaux, nous ferons référence aux concept de«rôleprofessionnel»etd’«identitéprofessionnelle».


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De manière opératoire, on peut caractériser un rôle professionnel par l’articulation, plus ou moins stabilisée ouconflictuelle,dequatredimensionsessentielles:

-unefinalitéoudesfinalitésquiluidonne(nt)sonsensculturel.Unrôlesocialesttoutd’aborddéfiniparsesmissions,lesfinalitésetlesobjectifsqu’ilpoursuit;

-dessavoirs(savoir-être,savoir-faire..)quiconstituentlescompétencesdeceuxquil'exercent.Pourréaliserlesfinalitésqu’ilpoursuitetdoncpourremplirsonrôle,l’agentmetenoeuvreunesériedeconduitesetdepratiques plus ou moins spécialisées, acquises par sa formation spécifique ou développée dansl’expérience;

- des rétributions qui confèrent un statut professionnel et social à ceuxqui exercent ces compétences. Enéchange des compétences qu’il met en oeuvre, le détenteur du rôle reçoit des rétributions. Celles-cipeuventêtreformellesouinformelles,matériellesousymboliques,internesàl’institutionoùilexercesonrôleouexternesàcelle-ci.Sonstatutseraainsiplusoumoinsélevé,etperçucomme«gratifiant»ouaucontrairecomme«ingrat»;

-unecapacitéd'imposeràd'autreslesnormesdeleurrôle,c'est-à-direuneautorité.Unrôlesocials’exercepar rapport à autrui (et enparticulierpar rapport auxusagers) dansdes rapports sociauxoù sepose laquestion de la légitimité. A partir de quand et dans quelles conditions l’intervention du TMS sera t’elleperçuecommelégitime?.

Parcequ’ilnousimpliquecommesujetetqu’ilnousmetenrelationavecautrui,l’exerciced’unrôlenousidentifieauxyeuxdes autres et à nos propres yeux. En cela, l’exercice d’un rôle met toujours en oeuvre une identité sociale etprofessionnelle.

On peut dans une première acception définir l’identité professionnelle comme l’ensemble des propriétés et des traitsculturels(représentations,croyances,valeurs,discours,évidencespartagées,...)quicaractérisentunecatégoriesocialeetprofessionnelle.L’identitéapparaîtdèslorscommelaqualificationduprincipedecohérenced’unecatégorie.Onparleraainside«l’identitéprofessionnelledeséducateurs»oude l’identitéprofessionnelledesenseignants»enpostulantquel’exerciced’unmêmerôlesetraduitencaractéristiquesspécifiquesquidistinguentcettecatégoriedesautres.

L’identitéprofessionnelleainsidéfinieserapprochedesnotionsde«cultureprofessionnelle»entenduecommele«stock»deconnaissances,de savoirs,de représentations souvent implicitesetparfois inconscientesquiorganisent le rapportaumondespécifiqued’unecatégorieprofessionnelle;etd’«idéologieprofessionnelle»entendueplusspécifiquementcommelesystèmedelégitimationd’ungroupeprofessionnel,c’est-à-direlaconceptionparticulièredujuste,dubeau,dubien,dunormal au travers de laquelle les membres de cette catégorie professionnelle se représentent eux-mêmes et sereprésentent la société. L’idéologie est d’autant plus efficace qu’elle tend à être vécue comme la représentation de laréalitéelle-même.

Cette première définition de l’identité professionnelle se rapproche également de la définition de l’habitus comme«principe unificateur de pratiques et des représentations» d’une catégorie sociale. En proposant le concept d’habitus,Bourdieuchercheàrendrecompteduprincipeexplicatifsous-jacentà l’ensembledespropriétésstatistiquement lesplusattachéesàungroupesocialouàunecatégorieprofessionnelle.Aproposdesrôlesprofessionnels,Bourdieuparleraplusspécifiquementdel’éthosprofessionnelcomme«del’ensemblededispositionsetdesprincipespratiques»,généralementinconscients(paroppositionàl’éthiquequiestréflexiveetexplicite)quioriententlesreprésentationsetlespratiquesdesagentsdelacatégorieconsidérée.

Toutefois,cettedéfinitionculturalisteetobjectivantedel’identitécommeunensembledecaractéristiquescommunesàunecatégorieseheurteàtroislimites:

- Primo,ellesous-entendunedéfinitionunitairede l’identitéetenpostule la cohérence.Sicepostulatpeut

correspondreàdessociétéstraditionnelles,voireauxsociétésdelamodernitéindustrielle,auxinstitutionsdesocialisationrelativementstablesetauxidentitéssocialesetprofessionnellesfortementassignées,ilsevérifieplusdifficilementdanslessociétéscontemporainescaractériséesparuneplusgrandeinstabilitédescadresdel’expérience,etparconséquentpar l’expériencerécurrentedestensionsetdesdécalagesidentitaires.Si l’onparle aujourd’hui tellement des «malaises» identitaires, c’est bienparceque celles-ci ne trouvent plus desréponsesévidentesetdéfinitives.Sansdoute,lesindividus,commelesgroupessociauxetprofessionnels,sont-ilsenquêted’unerelativecohérence,c’est-à-dired’uneidentitéquicoïncideàelle-mêmeetquisoitreconnueparlesautres,d’une«identitéidentiqueàelle-même»quirépondeàleursbesoinsd’affirmationdesoietdereconnaissancesociale.C’estbienpourassurercetterelativecohérenceidentitairequelesindividusdéploientdesstratégies,tententdesefairereconnaître,revendiquentunstatut,entrentenconflit,interprètentleurrôled’unemanièreparticulière,etc.Pourtant,autraversmêmedecettequêteidentitaire,l’expériencevécuedesindividus, dans l’exercice de leurs rôles sociaux et professionnels, est, à des degrés variables, celle del’incongruencedu«sentimentdenepasêtrereconnupourcequ’ilssont»,del’écartentrecequ’ilsvoudraient


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êtreetcequ’ilssont.Cesdécalagesentreleprescritetleconstruit,entreleprojetéetlevécusontsourcesdetensionsetd’incertitude,maisc’estégalementparcequ’ilyadu«jeu»quelesidentitésetlesrôlesnesontpas figés et que le changement est possible. C’est parceque les individusn’adhèrent pas totalement à leuridentité et que celle-ci ne coïncide jamais exactement aux attentes sociales qu’ils peuvent être sujets etacteurs.L’individuestsujetentantqu’ilgèreenpermanencesonidentitépourluietvis-à-visdesautres.Ilestacteurentantqu’ils’engagedansdesstratégiesd’actionetdansdesrelationsvis-à-visd’autrui.

- Secundo, cette définition de l’identité comme attribut d’un groupe professionnel prend peu en compte la

dimension relationnellede la constructionde l’identité. Laconstructionde l’identitéprofessionnelleestunprocessusrelationneletintersubjectifparlequell’imagedesoiseconstitueenrelationavecleregardd’autrui.Iln’yad’identitéquerelationnelledanslamesureoùdéfinirsonidentitérevientàétablirdeladifférenciationavec les autres et à construire son identité en fonction des attributions identitaires provenant des autruissignificatifs.Commel’indiqueClaudeDubar5,l’identitésociales’établitauseind’unetransactionrelationnelle.Lesidentitésprofessionnellesseconstruisentdanslesrapportsdepouvoirsetlesinteractionsentreacteursautraversdujeudelareconnaissanceetdeladifférenciation,duprestigeetdumépris,desgratificationsetdessanctions, quimêmequand elles sontmatérielles (salaire, bureau ..) sont toujours symboliques, c’est-à-direporteuses de significations. Les travaux de Sansaulieu6sur les identités au travail ont ainsi bien montrécommentlesrelationsdepouvoiretlesdifférentesmanièresdelesgérersontaucoeurdelaconstitutiondesdifférentesformesd’identitéautravail:deretrait(incapacitédelesaffronter),denégociation(établissementde compromis collectifs), de fusion (opposition collective sans compromis), et d’affinité (contournementindividuel).

- Tertio,unedéfinitionobjectivantede l’identité ignore lacapacitéréflexivedessujets.L’identiténes’établit

passeulementdanslerapportentresoietlesautres,ellesedéfinitaussidanslerapportàsoi,dansleretourréflexifetdans la consciencedesoipar lesquelsun sujeta le sentimentde sapropre individualité («je suismoi», «nous sommes cela»), de sa singularité («je suis/nous sommes différent(s) des autres») et d’unecontinuitédansl’espaceetdansletemps.Ainsi,àl’idéedetransactionrelationnelleoùl’individunégociesonidentité sociale dans ses relations avec les autres, Claude Dubar ajoute le principe d’une transactionbiographiqueoùl’individunégociepourlui-mêmesonidentitéenréférenceàsesidentificationsantérieuresetàsesprojectionsd’avenir.

Enprenantencomptecettetriplecaractéristiquede l’identité commeuneactivitéen tensionsqui se construit commerapportà soidans les relationsavecautrui,onpeut redéfinir l’identitéprofessionnelle comme la façond’élaborerdusenspoursoidanslamultiplicitédesrapportssociauxliésaurôle.Bref,l’identité,c’estlamanièredontunindividuouungroupesocialsedésigneetrépondà laquestiondu«quisuis je».Maiscetteélaborationneseproduitpasdans levidesocial. Elle s’effectueàpartir desmultiples assignations identitairesdont le rôle concernéest l’objet etqui lui signifient«quiilest».

En cela, la construction de l’identité est toujours un travail de l’individu en tant qu’il est sujet - dans son rapport à lui-même- et en tant qu’il est acteur - dans ses rapports aux autres. Les identités, qu’elles soient personnelles ou liées àl’exerciced’unrôlesocialparticulier, sont rarementacquisesune foispour toutes (etune foisqu’elles lesont,ellessontd’autantplusmenacéesdansleurcohérence).Ellessontenpermanencemisesàl’épreuvedanslesrelationsavecautruietenfonctiondelapropredynamiquedusujet(satrajectoirepersonnelle,sesexpériences).L’identitésocialed’unindividu,d’ungroupesocialoud’unecatégorieprofessionnelleestainsi toujoursenquêted’elle-même; les individusdevant sanscessedéployer une activité subjective et relationnelle pour articuler des tensions et des contradictions quimenacent lesentimentd’unitéetdecontinuitédesoi7.Onpeutainsi,avecRicoeur,parlerde l’identitécommeunprocessusnarratifvisant sans jamais totalement y parvenir à établir l’unité de soi. En cela, plutôt que de l’«identité», nous parlerons detravailidentitaireoudemodedegestionrelationnelledesoi.

- Métier, licence et mandat

Pour préciser et rendre compte de cette construction des rôles et des identités professionnelles, on peut aussi faireréférenceauxconceptsdemétier,deprofession,delicenceetdemandat,telsquelesproposentHughes8.

5DUBAR Claude, La socialisation : paradigmes, méthodes et implications théoriques, in FRANCQ B. et MAROY C. (éd.), Formation etsocialisationautravail,DeBoeckUniversité.,1996,pp.25à40.6FrancfortI.,OstyF.,Sainsaulieu,R.,etUhalde,M.,(1995).,Lesmondessociauxdel’entreprise,Paris,DescledeBrouwer.7DUBETF.,Sociologiedel’expérience,Paris,Seuil,19948HUGHESE.C.(1996),Leregardsociologique,Editionsdel’EcoledesHautesEtudesenSciencesSociales,Paris.


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En sociologie des professions, lemétier fait référence à une manière d’être, à une pratique, des savoirs issus d’unapprentissage par l’expérience qui s’inscrit dans une culture issue d’une histoire commune. «On peut dire qu’uneprofession existe lorsqu’un groupe de gens s’est fait reconnaître la licence exclusive d’exercer certaines activités enéchanged’argent,debiensoudeservices.Ceuxquidisposentdecettelicence,s’ilsont lesensdelasolidaritéetdeleurpropreposition,revendiquerontunmandatpourdéfinirlescomportementsquedevraientadopterlesautrespersonnesàl’égardde tout cequi toucheà leur travail. LICENCEetMANDATconstituent lesmanifestationspremièresde ladivisionmoraleet socialedu travail; c’est-à-diredesprocessusde répartitiondesdifférentes fonctionsentre lesmembresde lasociété«(Hughes,1996).

Danslemêmesens,«laprofessionnalisation,c’estl’évolutiond’unepratiquequiobéitàdesrèglesdeplusenplusstrictes,demieuxenmieuxcodifiées.Leprofessionnels’opposeàl’amateur,cequisignifieaussilepassaged’unepolyvalencemalcirconscrite à une spécialisation de plus en plus pointue et exigeante. Il y a professionnalisation lorsqu’il y a prise deconscience et défense d’une spécificité qui découle de la spécialisation»9. En ce sens, la professionnalisation tend àapparaîtrecommeunl’aboutissementsouhaitabled’unprocessusd’autonomisationd’unecatégoriesocialequisedéfinitpar son activité. Etre reconnu ou non comme«professionnel» est un enjeu important des luttes de classement et dereconnaissance.

Dansuneperspectiveinteractionniste,Hughesmetbienenévidencelesdiversprocédésparlesquelslesagentsdécriventetconstruisentleuridentitéprofessionnelle,lesensdeleurmétieretoudeleurprofession:

- 1) des procédés narratifs (en racontant l’histoire du métier ou de la profession: «Avant, l’infirmière del’ONE….»)

- 2)desprocédéssymboliques(enprocédantparanalogie,enrecourantàdesimages:(«noussommescommedesmédecinsgénéralistes»,«nousposonsundiagnosticglobal»,...)

- 3)desprocédésde territorialisation (entraçant les limites, lesbornesdumétier) («Nousnesommespas làpourdonnerdessolutionstoutesfaites;noussommeslàpouraiderlespersonnesàenchercher...»

2) Perspectived’analyse:lesmodesdegestiondesidentitésprofessionnelles

Prenantencomptecesapportsconceptuelsetdelarecherche,pouraborderetanalyserl’enjeudeidentitéprofessionnelledesTMS,nousmobiliseronsdemanièresouplelecadred’analysedelagestionrelationnelledesoi».

En effet, il s’agit de reconnaître que le rapport au rôle et à l’identité professionnelle est à la fois d’intériorisation et dedistanciation,desocialisationparlequelletravailleurfaitsiennelesattentesetlesnormesdesonrôleetdesubjectivationpar lequel il en construit le sens,d’acquisitiond’unéthos etdeconstructiond’uneexpérience.Les individusne sontpasseulementlesporteursinconscientsdeleuridentitéprofessionnelle,ilssontaussilesproducteursdecelle-ci.

La théorie de la gestion relationnelle de soi10est une tentative, parmi d’autres, pour articuler différents concepts etparadigmesenvuede"penserensembleladéterminationdespratiquesindividuellesparlesconditionssocialespasséesetlespositionssocialesprésentes,toutenyassociantl'idéed'uneconstructionactive,indéfinieetrelativementimprécised'uneidentité qui soit acceptable pour soi et reconnue par les autres, et en prenant le plus grand compte de la nécessité detransiger cette reconnaissance, au sein d'un système concret de règles, avec des partenaires inégalement dotés depouvoirs".

1—Dansladéfinitiondesonrôleprofessionnel,chaqueindividuestsoumisauxinfluencessocialesquelesautresexercentsur lui : dans toutes les relations sociales qu’implique l’exercice de son rôle (vis-à-vis des usagers, des collègues, de lahiérarchie,desesdifférentsinterlocuteurs...),ilestsoumisàl'actiondesautressurlui.Ilsubit,àdesdegrésvariables,leurautorité,leurinfluenceetleurpouvoir.Ceconditionnementrevêtdeuxmodalités:

—lesautres(lahiérarchie,l’institution,lescollègues,lespartenairesetmêmelesusagers)fontsavoiràl'individucequ'ilsattendentde luidans l’exercicedesonrôle,cequiestnormal,souhaitable, légitime,tabou:tout individureçoitainsi lessensculturelsque lesautres luiproposent (représentations,normes,valeurs, idéologie,modèleculturel),quiconstituentlesstructuresdesens,etforgentainsilesattentesmultiplesàl’égarddesonrôle

9GUILLAUME Pierre (sous la dir.de), La professionnalisation des classes moyennes, Editions de la Maison des Sciences de l’Hommed’Aquitaine,1996.Lesdifférentescontributionss’attachentainsiàretracerlemouvementdeprofessionnalisationdedifférentescatégoriesau19èmeet20èmesiècle,quecetteprofessionnalisation soit reconnue (notaires,banquiers, journalistes,...) souhaitée (lespoliciersenAngleterreau19ème, lesmilieuxculturelsenFrancedans lesannées1980, les institutricesmaternelles) ou imparfaiteetmenacée(lestravailleurssociauxaujourd’hui,lesanimateurssocio-culturels,lestransporteursroutiers...).10Lathéoriedelagestionrelationnelledesoiafaitl’objetunepremièreélaborationàproposdelaconstructiondesidentitéspersonnellesdesjeunes,BajoitG.etFranssenA.,Lesjeunesdanslacompétitionculturelle,Paris,PUF,1995etaensuiteétédéveloppécommecadred’analysedesidentitésprofessionnelles.


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— les autres lui imposent aussi des contraintes sociales et matérielles (ressources sociales, économiques, culturelleslimitées,obligations,coercitions,sanctions(blâme,licenciement,...):ilreçoitlescontraintesqu'ilsluiimposent(structuresdecontrôle),définissantainsileslimitationsdesesrôles.

Cesattentesetceslimitations,quivarientenfonctiondumodèleculturel,vontdéfinirlerôleprofessionnelquel’individuestamenéàremplir.

2—Aucoursde sonexpérience relationnellevécuedans l’exercicede ses rôles sociaux, le travailleur expérimente desincohérences,descontradictions.Ilpeutéprouverdescontradictionsentrelesattentesetleslimitesauxquelsilestsoumis(rôleimpraticable),ouentrelesdifférentesattentes(rôleparadoxaloucontradictoire).

Onpeutainsiidentifierdeuxsourcesprincipalesdetensions:

-Lescontradictionsdanslerôlepeuventêtreliéesàdesattentesetexigencescontradictoiresquipèsentsurlerôle;

-Ellespeuventêtreliéesàunconflitentrelerôleassignéparlesautresetlerôleprojetéparl’individu;

Cestensionssontinhérentesàl’expériencesubjectiveetrelationnelledel’individu,maisellespeuventêtreplusoumoinsaccentuéesparlecontexted’exercicedeleurrôle.Enparticulier,uncontextedechangement,parlatransformationdurôlequ’il implique, favorise l’émergence de tensions qui affectent l’ identité professionnelle et, par delà, personnelle del’individu.Qu'ilsoitobligéderenonceràcertainesdesesattentesàcausedeseslimitesouàcaused'autresattentes,ouque,pourlessatisfaire,ildoivelutterplusoumoinsdurementcontrelesautresoucontrelui-même,ilenrésultetoujours,àdesdegrésdivers,destensionsidentitaires.Sonidentitésociale(son«moi»social»)etpersonnelle(son«je»individuel)sont mises en question par les tensions dans l’exercice de son rôle : ces tensions, en mettant en cause ce qu'il veut,menacentcequ'ilest(aurisquedelaruptureprofessionnelleetpersonnelle:quandlestensionssonttropfortes,l’individupeut«craquerburn-out,dépression,stress...).

3 — L'individu gère ces tensions identitaires : il s'efforce de défendre, d'adapter, de reconstruire et de sauverconstamment son identité sociale et personnelle. Pour ce faire, il traite ses tensions identitaires, en faisant appel à sesressourcespsychiques.Al'actiondesautressurlui,ilrépondd'abordparsonactionsurlui-même,c'est-à-direparletravaildu"soi"surlestensions,afinderestaurerunecohérence,mêmeprovisoire,desonidentitésociale(son«moi»social)etpersonnelle(l'uni(ci)tédu"je").

Cetravaildu"soi"faitappelàtroistypesderessourcesessentielles:l’accommodation,ladistanciationetlaprojection.

-Lesstratégiesd’accommodationsontcellesparlesquellesunindividuouunecatégorieconstruitlalégitimitédesonrôleettentedesedonneruneidentitéfière.Chaqueacteursocialtendàmettreenavantlescaractéristiquespositivesdesonrôleetà(se)voilercequileremetenquestion.Ils’agitenquelquesortedes«histoiresquel’onseraconte»

- Les stratégies de distanciation constitue au contraire «les questions que l’on se pose». Quel que soit son degréd’adhésionàl’idéologiedesonrôle, lesindividusonttoujoursunecapacitédedistanciationparrapportàleurrôle.Ilsseracontentunehistoire,maisilsse«seposentaussidesquestions».

-Lesstratégiesdeprojection (direquionest).C’estbienparcequequ’ilsnesontpastotalement intégrés,ni totalementextérieursàleursrôlesprofessionnels,quelesindividuspeuventposerdeschoixidentitairesparlesquelsilsdéfinissentcequ’ilssont.

Ainsi,parcetravail identitairesursesreprésentationset lesensdesonexpérience, l’individuseproduitcommesujetdesonidentité,maisaussi....

4—...commeacteursocialdesonrôle.Pourréaliserl'identitéprofessionnelleetpersonnellequirésultedecetravaildegestion de soi, l'individu élabore ses actions sur les autres. A cette fin, il mobilise d'autres ressources psychiques :l'identification sociale (envers les mêmes que lui) et la différenciation sociale (envers les différents de lui). Ce faisant,l'individus'engagedansdesstratégiesdesolidaritéetd'échange,qui luipermettentd'agirsur lesautres,afinderéaliserconcrètementsonidentité,enréalisantsesattentes.Parcetravailrelationnel,endéployantdesstratégiesd’actionetenagissantsur lesautres, iltentedeconsacreroudemodifier lesrapportssociauxquiétablissentsonrôle. Ilparticipeainsiauxrelationssocialesentantqu'acteur.

5-Lamanièredontlesindividusarticulentcetravailidentitaire(travaildusujetsurlesensetlesréférences)etcetravailrelationnel(stratégiesd’actiondel’acteur)pourgérersestensionsdonnelieuàdifférentsmodesdegestionrelationnellesdesoi.

Onpeutdéfinirlemodedegestionrelationnelledesoi(oumodedegestionidentitaire)commel’ensembledesstratégiesàlafoispratiques(l’individusecomportantensituation)etdiscursive(cequ’ilditdesespratiques),relationnelles(danslesrelations avec les autres) et personnelles (dans son rapport à soi), conscientesou inconscientes par lesquelles l’individutentederésoudrelestensionsdesonexpériencepourrépondreàlafoisàsonbesoind’affirmationdesoietàlaquêtedereconnaissance.

Ce travail de gestion relationnelle de soi a une dimension individuelle, mais dans la mesure où il est effectué par unepluralitéd’individuspartageantuneexpériencecommunedurôleetdestensionsidentitaires,ilprendaussilaformed’une


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élaboration collective par laquelle une catégories sociale déterminée (re)définit son identité professionnelle et met enoeuvredesstratégiesd’actionpourlafairereconnaître.

L’objetdecetterechercheconsisteprécisémentà identifier,concrètement, lescontradictionsauxquellessontsoumis(e)slestravailleurs/eusesmédico-sociaux/alesdel’ONE,lestensionsidentitairesquienrésultent,lescaractéristiquesdutravailidentitaireetdesstratégiesd’actionmisesenoeuvre,etlamanièredontcesstratégiesparticipentainsiàlaredéfinitiondeleur(s)rôle(s)etdeleur(s)identité(s).

Enabordantl’analysedesrôlesparlestensionsidentitaires,ilnes’agitnullementdereportersurlesindividuslachargedu«malaise» ou de «psychologiser» l’analyse. Au contraire, les tensions identitaires, vécues subjectivement, se jouenttoujoursdansdesrapportssociaux,dansuncadreorganisationneletdansuncontextedesociété.

C’estencelaquel’analysedesidentitésprofessionnellesdoitpermettrede«remonter»auxrapportssociauxauxquelslerôle participe. L’analyse des tensions identitaires est ainsi un révélateur des transformations et desmutations des rôlesprofessionnels.


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III. Histoire,contexteinstitutionneletorganisationneldesTMS

Cechapitre surbasede l’analysede l’analysedes sources secondaires internesà l’ONE. Il viseàdécrireet à analyser lecadre institutionnel et organisationnel dans lequel se déploie le travail des travailleurs médico-sociaux de l’ONE. Sansprétendreretracerl’histoireséculairedel’ONE,nousrappelleronstoutd’abordlesgrandesétapesdel’évolutionpolitiqueet institutionnellede l’ONEdepuis lacommunautarisationde1983.Nousverronsque les interrogationssur lemétierdeTMS ne sont pas récentes et ont déjà fait l’objet de plusieurs recherches dont nous présenterons une synthèse desenseignementsetrecommandations.Surbasedurapportd’activité2014del’ONE,serontensuiteprésentéeslesdonnéesrelativesauprofildesTMS,desmédecinsetdesvolontaires (àproposdesquelsunerechercheaégalementétémenée),ainsiquelesdonnéesrelativesàl’offredeserviced’accompagnementdel’ONE.

1. Evolution politique et institutionnelle : les grandes étapes

Depuissacréationen1919, l’œuvreNationalede l’Enfance, rebaptiséeen1983, l’Officede laNaissanceetde l’Enfance,suite à la communautarisation des matières dits personnalisables (enseignement, recherche, culture, promotion de lasanté,aideàlajeunesseetlesmatièresconfiéesàl’ONE),l’ONEbienqu’établissementpublic–cc’est-à-direuneinstitutionpublique dotée de la personnalité juridique et qui a pour objet un service d’utilité générale – et disposant d’une largeautonomiedegestion,avuledéveloppementdesesmissionsdepréventionmédico-socialeintrinsèquementliéàceluidesœuvres et/ou mouvements sociaux, féminins ou d’éducation permanente. Ou, comme le soulignait l’Administrateurgénéralde l’ONEà l’occasiondesEtatsgénérauxde l’Enfanceen2012,«dèssacréation,cetOIPétablitson interventiondansunelogiquedesubsidiarité.Cequ’ilsignifiequ’ilencouragelesinitiativeslocales(aidesfinancières)etleurfixeuncadredefonctionnement(agrément).(…)Lesacteurs locauxpublics,associatifsouencoreprivés,sontdepuisconsidéréscommedes partenaires essentiels des politiques menées par l’Office. De même l’Office est soutenu dans ces missions parl’investissement de plus de 4000 bénévoles qui oeuvrent au quotidien pour favoriser l’accompagnement et l’accueil desenfants et de leurs parents.»11Ainsi, si les actions de l’Office, qui fêtera son centenaire en 2019, n’ont eu de cessed’évoluer au rythme des besoins des familles et des évolutions sociétales, ses missions s’inscrivent dans la continuitétemporelle qu’incarne par excellence le trio de la consultation pour nourrissons/enfants composé, aux yeux du public,«dumédecindel’ONE,del’infirmièredel’ONEetdeladamedel’ONE».

1.1 1983:créationdel’OfficedelaNaissanceetdel’Enfance

Suite à la fédéralisation de l’Etat belge, le décret de la Communauté française de 1983 portant la création de l’ONE12prolongeetélargit lamissionpremièrede lutte contre lamortalité infantileetmaternelleenattribuantà l’institution lamission«d’encourageretdedévelopperlaprotectiondelamèreetdel’enfant»,ens’intéressant«spécialementàceuxqui courent des risques particuliers». Au-delà des objectifs de santé publique, le décret mettait aussi l’accent surl’accompagnementdesfutursparentsdutriplepointdevuemédical,socialetpsychologiqueainsiquesur lesoutienàlaparentalité.Enconséquence,en1985,l’Officeagréeetsubventionnedeséquipespluridisciplinairesappelées«équipesSOSenfants».Leurrôleestd’intervenirdans lessituationsdemaltraitance,d’abussexueloudenégligencegravependant lagrossesseet chez toutenfant jusqu’à l’âgede18ans.Ceséquipes, composéesd’assistants sociaux,depsychologues,demédecinsetdejuristessontactuellementaunombrede15etcouvrentl’ensembleduterritoiredelaFédérationWallonie-Bruxelles.Enoutre,l’ONEaportésonattentionsurlaqualitédesinterventionsdestravailleursmédico-sociaux(TMS)qui,entantquetravailleursdeterrainde1èreligne,encontactétroitetrégulieraveclesfamilles,sontlegarantdel’imagedel’institutionauprèsdupublic.Ainsi,en1987-1988,leServicedeFormationProfesionnelledel’ONEréalisel’étude«Analysedesbesoinsdeformation»quirésulteenlacréationdudispositifdeformationàl’entréedesTMSaudébutdesannées90.Dans lamême optique de pilotage de la qualité des interventions, l’ONE crée en 1983 la Banque de donnéesmédico-sociales(BDMS).Aufildesondéveloppement,elleestdevenueunoutilindispensabledemonitoringetd’(auto)évaluationdespolitiquesmenées,poursatisfairelesmissionsdéfinies.

La BDMS permet aux équipes de terrain d’apprécier rapidement l’efficacité et l’adéquation des actions, d’où l’outil

11Note d’intention de Benoît Parmentier, Administrateur général de l’ONE et président de séance du séminaire des Etats généraux del’Enfance“Commentpromouvoirledéveloppementdel’enfantcommesujetendéveloppantlespartenariats?”,27/03/2012,p.5612Ministère de la Communauté française, Décret portant création de l’Office de la naissance et de l’enfance (ONE), 30 mars 1983(Moniteurbelgedu30juin1983)


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d’orientation des choix dans les domaines pré- et périnatal. Les indicateurs de santé et socio-économiques récoltésreflètentégalementlapréoccupationdel’ONEàapporteruneattentionparticulièreauxpopulationslesplusdéfavorisées(luttecontrelesinégalitésliéesàlasanté)sansnégligerl’objectiffondamentald’unserviceuniverselouvertàtous.

CesdonnéesrécoltéesparlesTravailleursmédico-sociaux(TMS),lesmédecins,lessages-femmeset,deplusenplusparlespuéricultrices et infirmières des milieux d’accueil, sont encodées au niveau des administrations subrégionales par desagents assermentés qui font un premier contrôle de la qualité des informations avant le traitement et l’analyse par lesmembresde la celluleBDMSau seinde laDirectionEtudeset Stratégiesde l’ONE. LaBDMS répondàdesexigencesdesecretprofessionneletdeconfidentialitéstrictesquisontgarantiesparunMédecinDirecteur-maîtredefichiers.

1.2 2002:décretportantréformedel’ONE

Audébutdesannées2000,un vasteplande réformedumodede fonctionnementde l’ONEest élaboré surbased’uneanalyseinstitutionnelle.«Parmilesrecommandationétablies,l’analysepointait,entreautres,uneclarificationdesmissionsde l’Office, une révision de la structure organisationnelle et une professionnalisation de la gestion des ressourceshumaines.»13Le décret portant Réforme de l’ONE, promulgué le 27 juillet 200214, fait de l’ONE l’organisme officiel deréférencedelaFédérationWallonie-Bruxellespourtouteslesquestionsrelativesàl’enfance,auxpolitiquesdel’enfance,àlaprotectiondelamèreetdel’enfant,àl’accompagnementmédico-socialdela(future)mèreetdel’enfant,àl’accueildel’enfantendehorsdesonmilieufamilialetausoutienàlaparentalité.UnContratdegestionpluriannuelestconcluentreleConseil d‘administration de l’ONE et le Gouvernement. Les missions de l’ONE sont clarifiées et articulées autour deprincipesd’action,demissionsdebase,demissionsopérationnellesetdemissionstransversales.Les4principesd’actionsont explicités: service universel, gratuit et sur base volontaire, complété d’actions prioritaires en direction des publicsdéfavorisés(suivirenforcé),travailenpartenariatetmiseenréseaudesactions.Lesdeuxmissionsdebasesont,d’unepart,l’accompagnement de l’enfant dans sonmilieu familial et son environnement social, qui se traduit en l’organisation deconsultationsprénatales (CPN), de consultationspour enfants (CE), de visites àdomicile (VAD), le suivi des équipes SOSenfantset,d’autrepart, l’accueilde l’enfantendehorsdumilieu familial. Lesmissions transversales sont le soutienà laparentalité,l’éducationàlasanté,l’informationdesparentsetdesfutursparents,laformationetl’accompagnementdesacteursdeterrain.

En corollaire à la spécialisationendeux "piliers", s'opèreune spécialisationdesmétiers relevantde chacunde cesdeuxsecteurs. D'un coté, la fonctionde contrôle desmilieux d'accueil évolue vers un rôle d'accompagnement et de soutienpédagogique,privilégiéàceluid'inspectionquiprévalaitjusquelà.Pourmarquerlechangement,onparleradésormaisdeCoordinateurs accueil (m/f). D'un autre coté, la fonction de Travailleur médico-social (TMS) se reconcentre surl'accompagnementdesfamilles,soutenuehiérarchiquementparlesCoordinateursaccompagnement(m/f)etregroupéeenéquipe.Avecleplanderelance,l'ONEestégalementinvitéàsemoderniserenprenantmieuxencomptelanécessitéd'unrapprochement avec le terrain. Ainsi, les services subrégionaux sont étoffés par l'introduction d'une fonction deCoordinateursubrégionaletlerôledescomitéssubrégionauxestrenforcé.CescomitésconstituentdesorganesdegestiondécentralisésvenantenappuiauCA,ilsprennentlesdécisionsrelativesàl’octroiouauretraitd’autorisationdel’ensembledesservicesdesmilieuxd’accueil,remettentunavissurl’agrémentdesconsultationsdanslesecteurdel’accompagnementetagréentlesprojetssantéparentalité.Pourconforterlerôlederéférenceenmatièredepolitiquedel'enfance,lerôleduServiceétudes,commeceluidesorganesd'avisestréaffirmé.Quantauservicedupersonnel, ilévolueversunservicedudéveloppement des ressources humaines. Cette professionnalisation implique le recours à des outils de gestion desressourceshumainesetlamisesurpiedd'unepolitiquededéveloppementdescompétences.

1.3 2004:Réformedesconsultationspourenfants

En2004,l’ONEaentreprislaréformedesconsultationspourenfants15afinderedynamiserlesecteurreprésentantl'activitélaplusanciennede l'ONE.Cette réforme réaffirmedeuxoptions fondamentales : lapremièreest lanécessitéd'offrirunservicemédico-socialdequalitéaccessibleàtouslesenfantsetàleurfamillequiprécisenotammentàchaqueâgeclefslesdifférentsexamensàréaliser.Lasecondemarquelavolontédemaintenirdesservicesdeproximité,adaptésauxréalitéslocales.Chaqueconsultationestainsitenuedemettreenplaceunprojetoùletravailleurmédico-social(TMS),lemédecinet les volontaires s’associent pour développer des activités de prévention, de promotion de la santé et de soutien à laparentalitéaubénéficedelapopulation,avecuneattentionparticulièrepourlesfamilleslesplusvulnérables.Ils’agitdesprojetssanté-parentalité(PSP),prévusur5ans,quiincluent:

13Noted’intentiondeBenoîtParmentier,opcit,p.5714refdécret200215ArrêtédugouvernementdelaCommunautéfrançaiseportantréformedesconsultationspourenfants,9juin2004


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• L’organisation d’un service universel, basé sur le programme d’accompagnement préventif pour le bien être del’enfant,pourtouslesenfantsde0à6ansaccomplisfréquentantlastructure;

• Un suivi renforcé pour els enfants ayant des besoins spécifiques correspondant aux situations de vulnérabilitédéfiniesparl’ONE;

• Des activités collectives de soutien à la parentalité, de promotion de la santé et de prévention médico-socialepouvant êtremenéesenpartenariat avecd’autres services sociaux,médicauxoumédico-sociaux. Ces activitésdoiventêtreadaptéesà lapopulationdesservieetsontconcrétiséeschaqueannéedansunprogrammeannueld’activités(PAA).

1.4 CharteduManagement

En2008,l’ONEaentreprisunedémarched’améliorationdesagestiondesressourceshumainesenvuedel’obtentionetdumaintiendu labelreconnu internationalement«Investors inPeople»,quiviseuneaméliorationdesperformancesd’uneorganisationparlebiaisdudéveloppementdesonpersonnel.L’ONEs’estdotéed’uneChartedeManagementquidéfinitdesobjectifs stratégiquesetopérationnels communsauxdifférentes structures réparties sur le territoirede la FWBafind’accroître en quantité et en qualité «l’offre métier» en matière d’accompagnement médico-social. L’ONE s’est ainsiattachéeàdéfinirunecultureinstitutionnelle,«unecultureONE»,enexplicitantles5valeursfondamentalesquesont:laqualité, labientraitance, l’équité, l’éthiqueet la continuité, sanshiérarchieentreelles, qui fondent l’identitéde l’Office.«Les valeurs de qualité, de bientraitance, d’équité, d’éthique et de continuité qui fondent la «culture et l’identité» del’Office,demeurent lesoclesur lequelreposel’actiondesagents:ellessontfédératricesetporteusesdesens.»16L’ONEaobtenulelabel«InvestorinPeople»en2010.

1.5 2012:LesEtatsgénérauxdel’enfance

LeContratdegestion2008-2012del’ONEprévoitquel’institutionsoitattentiveàsonpilotageens’appuyantsurplusieursmoyens:tableaudebord,démarchesd’autoévaluationetd‘audit,rapportd’activitésainsique,miseendébatpublicd’uncertain nombre d’orientations sous la forme d’«Etats généraux de la petite enfance». Ceux-ci ont consisté enl’organisationen2012de3séminairesthématiques,àviséeprospective:lepremiersurladiversitésocialedesfamilles,ledeuxièmesurlerenforcementdesrelationsentrelesservicesetlesfamilles,etletroisièmesurfavoriserlespartenariats,etont résulté en la rédaction d’une note de synthèse, en la formulation de 14 recommandations et en la définition de 3orientationsstructurantespourleprochaincontratdegestion:«chercheràcorrigeractivementlesinégalitésdesituationset de chances; promouvoir la diversité et la mixité sociale et culturelle; promouvoir la liberté du sujet en limitantnotamment la«logiqueutilitariste»dans ladimensionéducativeetenfaisantallianceavectous lespartenairespouvantpartagercetteorientation.»17.

1.6 Lecontratdegestion2013-2018

LapréoccupationpourlerenforcementdelaprofessionnalisationestaucœurduContratdegestion2013-2018commeenattestent l’intitulédesdeuxgrandsaxes stratégiques,etdes septobjectifs stratégiques,quiorientent lesmissionset lesactionsdel’Office.

1. accroîtreenquantitéetenqualitél’offremétieraubénéficedesenfantsetdeleurfamille:• accroîtrelaqualitéetl’efficiencedesservices«accompagnement»;• augmenterl’offreetlaqualitédel’accueil(0-3et3-12ans);• développerlesoutienàlaparentalitéetdesactionstransversales;

2. optimaliserlemanagement:• adopterunmodeorganisationnelalliantprofessionnalisationettransversalité;• maximiserlaproduction;• assurerunemeilleurecohérenceinstitutionnelle;• assurerunemeilleurevisibilitéetaffirmersonidentité.

EntermesderenforcementdeséquipesTMS,lecontratdegestionprévoitensonarticle15,des’adjoindre,premièrement,«dès 2016 les compétences de TMS pour atteindre 12 postes supplémentaires en 2018»; deuxièmement, «lescompétences de coordinateurs accompagnement chargé de l’encadrement des TMS pour leur permettre d’assurer unesupervisiondirecterapprochéeetainsirenforcerlemanagementdeproximité.Lenombredecoordinateursestaugmentéde2postesen2016,1en2017et1en2018»; troisièmement,«en2016 lescompétencesde2responsablesrégionauxdes

16CG,p.917G.Bazier,DES-ONE,J.Blairon(RTA),Conclusiondes3séminairesexploratoires,présentationpowerpoit


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coordinateurspourassurerl’encadrementdirectetrapprochédescoordinateurs.»18

Laréductiondesinégalitéssocialesconstituantunefinalitéessentielledel’actiondel’Office,leContratdegestionprévoitensonArt.29qu’ilaffecte,àceteffet,«unepartiedesprestationsdeTMSsur labaseduserviceuniverseletuneautrepartiesurlabasedediscriminationspositivesquisontmisesenœuvredansdescommuneschoisiessurlabasedecritèresobjectifs.Larépartitionactuelleestde80%pourleserviceuniverselet20%pourlesdiscriminationspositives.L’Officeferaévoluercespourcentagesvers, respectivement,75%et25%.L’Officeévalue lapertinencedescritèresderépartitiondesTMSetdétermine,lecaséchéant,denouveauxcritères.»19

En termes de renforcement de la professionnalisation, le contrat de gestion prévoit à l’art. 164 «la réalisation d’unerecherche sur l’identité professionnelle en lien avec les métiers de l’Officeafin de mieux adapter les posturesprofessionnellesauxattentesdesparentsetdesvaleursprônéespar l’Office.Larecherchedoitcomprendred’unepart lesreprésentationsetattentesdesparentsàl’égarddesprofessionnelsetd’autrepartlesmécanismesquiinterviennentdanslaconstruction de l’identité professionnelle des différents acteurs (professionnels et volontaires) à l’Office» 20 . Cettepréoccupation pour la professionnalisation concerne aussi bien les agents de l’ONE que les volontaires, le Contrat deGestionprévoyantàl’Art.185.§1,lamiseenoeuvre«d’unepolitiquedegestiondescompétencespourlepersonneletlesvolontaires par l'acquisition et le développement d'outils (logiciel de compétences, profils de compétences, etc.) afin derenforcer les processus existants en matière de recrutement/sélection, évaluation, mobilité interne, stabilisation etformation du personnel (y compris celle des volontaires). Cet outillage permettra d'identifier les socles de compétencescommuns favorisant une mobilité au sein d'une famille de fonction et/ou entre différentes familles de fonctions.»21LecontratdegestionprécisequeledéveloppementdesoutilsdegestionRHdoitviseràgarderlelabel«Investorinpeople»obtenuparl’Officeenjanvier2011.

Pour ce qui concerne les TMS, le renforcement de leurs compétences professionnelles via la formation à l’entrée et laformationcontinuée,lecontratdegestionprévoitdanslaSection2.2.-Outilsdegestiondesressourceshumaines,qu’uneattentionparticulièresoitaccordée«aupersonnelTMS(formationàl’entréeenfonctionetcontinuée)pourtenircomptedufaitqu’untiersdesonpersonnelTMSserarenouvelédansles10à15ansàvenir,envuedumaintiendelaqualitéduserviceoffertauxenfantsetauxfamilles»,que«cedispositifdeformationdesTMSs’articulerasurleréférentieldecompétencesénoncéà l’articlesuivantencequiconcerne lemétierdeTMS»,etque«ledispositifdu tutoratdesnouveauxTMSseramaintenu et, selon lesmoyens disponibles et après évaluation, il sera renforcé.»22En termes prospectifs, enmatière deprofilderecrutementà lafonctiondeTMS, ilest intéressantdenoterquelecontratdegestionprévoitensonarticle14«qu’encollaborationavec l’Office, leGouvernementenvisagera lespossibilitésdedévelopperauseinde l’Officeet/ouenpartenariatlaformationenpérinatalitéetpetiteenfanceencohérenceaveclaréflexionpoursuivieàl’Article123.»23

L’informatisation des agents de terrain est une priorité du Contrat de gestion qui «doit mener à une simplificationadministrative permettant aux TMS d’augmenter la qualité de leur métier. L’»informatisation doit amener aussi unerationalisationdesencodagesdans lesconsultationsetunemeilleureexploitationdesdonnées.Pour lesCPN,celapassepralarécupérationdesdonnéesdontdisposentleshôpitaux.24»

Par ailleurs, pour ce qui concerne la collaboration avec les volontaires, le contrat de gestion prévoit à l’art. 33l’accroissement du budget destinéau développement de la formation continue des volontaires de consultations, via unprogramme de formation notamment lié aux activités coin lecture, éveil musical, accueil et gestion administrative etcomptable de la consultation. A l’art. 34 il recommande «la réalisation d’une étude sur les profils et les attentes desvolontairesenvuededéterminerlesmeilleuresformesdesoutienetdepromotionduvolontariatauseindel’Office»etilpréconise,àl’art.35,«l’organisationen2016eten2018d’unefêtedesvolontairesauniveaudelaFWBainsiquelamiseenplaced’uneprocéduresystématiquederemerciementsprogressifsàplusieursmomentsdelacollaboration.»25

Concernantlevoletdegestiondesconsultations,leContratdegestionprévoitensonart.28§1&2d’apporter«unsoutienlogistiqueauxvolontaires,auxcoordinatricesetauxTMSpourtouteslesquestionsenlienavecleslocauxdeconsultationenconstituantàpartirde2017unpooladministratifdécentralisé.Celui-ciserachargédesoutenircesacteursdanstouteslesdémarchesnécessairesàlamiseenconformitéetl’améliorationdeslocauxdeconsultations(recherchedelocaux,prisedecontacts avec les partenaires internes et externes pour l’application des remarques du SIPP et le suivi des normes,orientationet soutien techniquepour l’établissementdedevis, etc.). Ilprend les contactsnécessairesavec lesopérateurspour les contrats d’énergie, de téléphonie, etc., afin d’assurer une bonne gestion du fonctionnement des locaux des18CG,p.3219CGpp34-3620CGp.7821CGp.8322CGp??23CGp.3224CGp.3025CGp.36


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consultationspériodiques.»Pourremplircettemission,l’Officeadjoint«4référentsadministratifsquisontrépartisàraisond’unagentpourlasubrégiondeBruxelles,unagentpourlasubrégionduHainaut,unagentpourlasubrégiondeLiègeetunagentpourla«Lotharingie»regroupantlessubrégionsduBrabantwallon,NamuretLuxembourg.»26

Conformément aux conclusions des Etats généraux de l’Enfance, le contrat de gestion prévoit à l’art. 148 la réalisation«d’unerecherche-actionsurletravailenréseaux.«Lessituationsdesfamillessonteneffetparfoistrèslourdesàporterparunseulprofessionnel.Letravailenréseauapparaîtcommeunepratiqueprofessionnelledeplusenplusincontournable.Afin d’articuler les actions généralistes et spécialisées et de contribuer à la réduction des inégalités sociales, l’Offices’associeraàd’autrespartenaires. Afindegarantiruntravailenréseauefficient, l’Officeviseraà identifier lesdifférentesformesderéseauxenœuvreauseindel’Office;élaborerdesmodesdefonctionnementconjointsoùlesrôlesetlesmissionsdechacunsontclairementdéfinis;favoriserl’échangedebonnespratiques.»27

2. Etudes sur l’évolution du métier de TMS

1992:Etudesurl’actiondesTMSdanslecontexteactuel

En1992,unepremièreétudedegrandeenvergureestconsacréeaumétierdeTMS.Soucieuxd’évaluer«l’adéquationdesservicesoffertsparlesTMSàtraversleursactivitésenregarddesbesoinsetdemandesdelapopulation»,l’OfficeachargélesprofesseursMercieretDelville,desFacultésUniversitairesdelaPaixàNamur,deréaliserunerecherchesur«L’actiondes travailleurs médico-sociaux de l’ONE dans le contexte actuel: analyse, évaluation, propositions.» Combinant desméthodesdecollectequantitatives (approchepar indicateursetenquêtesparquestionnaires)etqualitatives (interviewssemi-structuréesindividuellesoudegroupes),larechercheaporté«surlesactivitésdesTMS,lesbesoinsetdemandesdesantédelapopulationàquis’adressentlesTMS,lesressourcesenpersonnes(TMS,inspectrices)etorganisationnelles, lesservices,fonctions,activitésoffertsparlesTMS.»28

Pour cequi concerne l’analysedes donnéesquantitatives sur l’effectif des TMS (statut, FI, absentéisme), les chercheursmarquent leur étonnement devant le nombre élevé de travailleurs non actifs. «La différence entre le nombre de TMSrenseignés comme tels au service du personnel de l’ONE (795 personnes) et le nombre de TMS actifs sur le terrain aumomentdel’enquêteenmai1992(687personnes)doitinterpeller.»29Constatquiconduitleschercheursàs’inquiéterdel’impactnégatifd’untelabsentéismeentermesdegestiondupersonneletdediscontinuitéduserviceauprèsdupublic.Constatantque12%desTMSoccupentunstatutprécaire(ACS,remplacement),ilss’interrogent«surl’impactdustatutauniveaude l’investissementdans letravailetentemps,etsur laformationdecestravailleurs.Uneformationestprévueàl’entréemaisrisqued’arriverparfoisseulementenfindestage.»30Leschercheursmettentaussienévidencel’évolutionduprofildeformationinitialedesTMS.«Si laformationdebasedesTMSestde38%d’infirmièressociales,38%d’assistantssociales et 21% d’infirmières hospitalières, le profil de formation semodifie parmi celles qui ontmoins d’ancienneté: lenombred’assistantessocialesaugmenteaupointdereprésenterels¾desTMSayantmoinsdedeuxansd’anciennetéouayantmoinsde25ans.»31

Pour ce qui concerne la perception qu’ont les TMSde leurmétier, l’image qui émerge de l’étude «est celle d’une TMStravaillantdemanièreassezindépendante,sesentantisoléesurleterrain.(…)Faceàcertainessituationscommelequartmondeoulamaltraitance,laTMSpeutsetrouverconfrontéeàdesproblèmesqu’ellenepeutrésoudreetqu’elledoitparfoisassumerdanslasolitude.»32AumanquedecollaborationentreTMSdesecteur,s’ajoute,notentleschercheurs,undéficitde collaboration avec les inspectrices. «Celles-ci semblent surchargées de travail administratif, d’activités de gestion dupersonnel,degestiondeconflits,d’inspectiondesmilieuxd’accueil…Leurformation(lamêmequelesTMS)nelespréparepasà l’encadrement, l’accompagnement, la supervisiondesTMSetest insuffisante (gestiondupersonnel,dynamiquedegroupe). Certaines réunions de secteur sont organisées par elles mais les sujets abordés sont le plus souvent d’ordreadministratif.»33Le sentimentd’isolementduTMSse trouveaussi renforcéparceque les chercheursdésignentcommeunetropfortecentralisationdesdécisions.Ainsi,«lesTMSsesententtrèséloignéesdesinstancesdedécision,cequileur

2627CGp.7428Mercieretal.,synthèsedurapportfinalderecherche,p.129Mercieretal.,Rapportfinalfascicule1:synthèse,p.5630Ibid.,p.5631Ibid.,p.5632Ibidem,p.1133Ibid.,p.11


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donne une sensation d’indépendance et une liberté dans les contacts interpersonnels avec les familles. Par ailleurs, ellesviventmallesconséquencesdirectesdecettedistance«base-sommet»:ellessesententincomprises,surchargéesetlivréesà elles-mêmes.»34Enfin, lesdifficultésde collaboration concernentégalement lesComitésde consultation,qui selon leschercheurs, sont plus présentés par les TMS et les inspectrices, comme un obstacle que comme un facilitateur.«Cespersonnessontpourlapluparttrèsâgées,cequilimiteleurautonomieetobligelaTMSàycomblerenpartie.»35

Encequiconcernelaformationcontinue,leschercheurssoulignentl’importanceaccordéeauxformationsparlesTMS,lesbesoinsenformationétantressentisdifféremmentselonlaformationinitiale.«Lesassistantessocialessontdemandeusesdeformationdansledomainemédical,enéducationpourlasanté,ennutrition.Lesinfirmièressocialesressententsurtoutdeslacunesdanseldomainejuridiqueetvis-à-visdesassuétudes.Lesinfirmièreshospitalièressoulignentplusquelesautreslebesoindeformationdansledomainesocial,dansl’approchedespublicsduquart-monde.»36Surbasedececonstat,leschercheurs concluent,d’unepart, à l’importancedes formationsprofessionnellesendébutde carrièreetdeFCvariableselonlaformationinitialeet,d’autrepart,à lanécessitéd’interroger lapolyvalencedesTMS:«toutes lesTMSsont-ellescapablesdetoutfaire?Certainesspécialisationsseraient-ellesfavorables?»Enfin, leschercheursconstatentqu’endépitdu fortsentimentd’isolement,desurchargede travail etdenonreconnaissancepar l’institution, lesTMSsedisent trèsattachéesà leur travail dont laprincipale sourcede satisfactionest le contact avec les familles et le sentimentd’utilité.«Les TMS apprécient beaucoup la souplesse dans l’organisation de leur travail permettant une bonne conciliation viefamiliale/vieprofessionnelle,ainsiquelasouplessedel’ONEenmatièrederéductiondutempsdetravail,depauses-carrièreetdecongéssanssolde»37.

Surbasedel’analyseréalisée,larechercheformuledesrecommandationsstructuréesselonles7grandsaxessuivants:

1.StructurerlesTMSenéquipes;

2.Repenserfondamentalementlerôledesinspectrices;

3.Modulerletravailenfonctiondesbesoinslocaux;

4.Apporterdesréponsesdifférenciéesauxdifférentstypesdepublics;

5.Améliorerlacommunicationentrelabaseetlesommetdel’ONE,notammentauniveaudesobjectifsdetravail;

6.Promouvoiruncontactprécoceaprèslanaissance;

7.Améliorercertainsaspectsponctuels(transformationdubénévolatenvolontariat,analysedescausesduturn-over).

En termes de suivi de ces recommandations, on peut souligner deux types de mesures concrètes. Premièrement,l’attentionapportéeàlaconstitutiondeséquipesquis’estfaiteprogressivementpouraboutiren1999àlacréationde79équipessurbasedecritèresgéographiques–lescommunesetlesquartiers–etsocio-économiques.LenombredeTMSaaussiétéprisencompteafindecomposerdeséquipesde7à10personnesmaximum.Auniveaudeséquipesprénatales,c’estl’insertiondansdesstructureshospitalièresquiaétéprivilégiécommecritèredeconstitutiondeséquipes.

2002:EtudesurleprofildefonctiondesTMS

10ansplustard,dansuncontextedeclarificationdesmissions,derestructurationdufonctionnementorganisationneletdeprofessionnalisationdelagestiondesressourceshumaines,l’ONElanceunedeuxièmeétuded’enverguresurlemétierdeTMS. Le Fonds Houtman et l’ONE confient ainsi la réalisation d’une recherche-action sur «Le profil de fonction destravailleursmédico-sociaux»àuneéquipepluridisciplinaireconstituéeparleCentredeSociologieduTravail,del’EmploietdelaFormationdel’ULB,laFondationTravail-Université(FTU)etl’InstitutdesSciencesduTravaildel’UCL.L’objectifdelarecherchequalitative(entretienssemi-directifs)étaitdepréciserdemanièrefinecommentsestructurelemétierdeTMSen 2002: «parcours professionnel, missions, activités, relations aux populations et à leurs besoins, normes de travail,coordinationetencadrementdeleurmétier,conditionsdetravail,collaborationsavecd’autresintervenantsdusecteurdel’enfance.»38

34Ibid.,p.1235Mercieretal.,Rapportfinalfascicule1:synthèse,p.5436Mercieretal.,Rapportfinalfascicule2:synthèse,p.6337Ibid.,p.7438FTU/ULB/UCL,synthèse,p.1


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L’imageque lesTMSdonnentde leurmétierestcelled’untravailpolyvalent,combinantplusieurstypesd’activités dites«debase»quecesoitenmilieuhospitalierounon,l’actiondesTMSétant«fortementtiréeparlesbesoinsdesfamilles»,en fonction des caractéristiques de la situation de celles-ci. L’accent est mis sur l’adaptation au cas par cas. Les TMSdistinguenttroistypesdesituationsdesfamillesetd’accompagnementmédico-socialadapté:

Typesdesituations Typesd’accompagnementcorrespondants

Situationshabituelles

Situationsdevulnérabilité

Situationsdemaltraitance

Suivimédico-socialderoutine

Préventionderisquesliésàladégradationpotentielledelasituationfamiliale

Suivi plus régulier, plus approfondi, en relation avec d’autres intervenants sociaux sinécessaire

Assezrares

Suivimédico-socialrapprochéetrelaisversd’autresintervenants

Lourd en termes de charge de travail, de charge psychologique etd e responsabilitéjuridique

Les chercheurs soulignentdeux traits caractéristiquesde la représentationdumétier. Premièrement,«celui-ci sedéfinitd’abordparunensembled’activitésàeffectuer,àtraverslesquelleslesmissionspeuventêtreaccomplies».Deuxièmement,celui-ciestconsidérécomme«particulieraucontextelocal,c’est-à-direspécifiqueauxconditionsoùils’exerceetdifférentdesautreslieuxouautresrégionsoùtravaillentlesTMS.»39

Pourcequiconcernelesconditionsdetravail,leschercheurssoulignent«lesproblèmesd’instabilitéetdediscontinuitédescontratsdetravailqueviventlesTMS»,quisontliées,écrivent-ils,«auxcontingencesdelagestiondeseffectifsauseindel’ONE.Lagestiondupersonnels’avèrefortcomplexedufaitdeladispersiongéographiquedesTMSauseinduterritoiredela Communauté française, par les aménagements de carrière dont bénéficient les agents du service et par le nombreimportant de temps partiel.»40L’enquête par entretiens révèle ainsi de fortes critiques en matière de gestion desremplacements pour cause demaladie, de recours à des CCD de courte durée et à l’existence de surcharges de travailpermanentes. Les TMS travaillant enmilieu hospitalier (en CPN ou en SL) sont confrontées à la difficulté spécifique decombiner«deuxidentitésprofessionnellesdifférentes»etdemettredeslimitesauxdemandesdeshôpitauxquipeuventmettre à mal leur mission en tant que personnel de l’ONE. Dans les consultations pour enfants (CE), le tandemmédecin/TMS«doit idéalementpourbien fonctionnerprésenterunecertaine stabilité, laquelle se révèle, selon l’étude,très relative. «Il existe un phénomène de rotation des TMS (remplacements, CCC) comme desmédecins. Les interviewssoulignent que la rotation des médecins provient d’une tendance générale à la démotivation (essentiellement due auxconditions salariales, aux conditions de travail, à la faible valorisation de leur travail).»41Les conditions matérielles detravail dans les consultations pour enfants font aussi l’objet de critiques de la part des TMS comme desmédecins quipointentlavétustédeslocauxetdeleurséquipements,cequinuitàl’imagedel’ONEauprèsdespopulationsetdesautresintervenantssociaux.Cesmauvaisesconditionsmatériellesdetravailsontaussiinterprétées«commeunindicedumanquedeconsidérationetdereconnaissancedontlesTMSdisentfairel’objetdelapartdesinstancesdirigeantesdel’ONE»ainsiquecommeunrévélateurdu«manquededynamismedecertainscomitéslocaux.»42Lacollaborationavec«lesdamesducomité» suscite des commentaires critiques similaires à ceux formulés dans la recherche dix ans plus tôt: l’âge desbénévoles, l’absencedeformationspécifiquedesbénévolesainsiquelepoidsdel’appartenancepolitiqueouassociativedesbénévolespeuventêtresourcedesituationsproblématiquessurlesquelleslesTMSdisentn’avoirpasdeprise.

Celaétant,leschercheurssoulignentquelesTMSsedisenttrèssatisfaitsdelasouplessedel’organisationdeleurtempsdetravailofferteparl’institution,rejoignantainsileconstatdéjàétabli10ansplustôt.

PourcequiconcernelesnormesdetravaildesTMS,l’étudemetenévidencequelesdiversoutilsmisàdispositiondesTMSpourlesappuyerdansleurtravail(VadeMecum,Guidemédecinepréventive,etc.)dontilsétablissentunelisteexhaustive(p.61),sont«utilisésdemanièrevariable,maisengénéralpeufréquente.Quandilssontutilisésc’estàdesmomentsclés:lorsdel’entréeenfonction,poulorsquelebesoindecertainsrappelssefaitressentir.Enfait,dansleurmanièredetravaillerlesTMSontàl’espritunetoiledefond,unschémagénéraldeleursmissionsentantquetravailleurmédico-socialdel’ONEmaisilsneseréfèrentpasouàdesnormesfixéesaprioriparl’institution.?»43LeschercheurssoulignentceparadoxechezlesTMSquiformulentunedemandedelignesdirectrices,declarificationducadredeleurtravailqu’ilsestimenttropflou,

39Rapportp.1840Ibid.,p.241rapportp.2742Ibid.P.6-743Ibid.P.5


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touten insistant sur lapertinencededéfinirdemanière individuelle lesprioritésd’action, lesTMSestimant légitimedeconstruireeux-mêmes«leurspropresméthodesdetravail»ensefondantsurleurbonsensetleurintuition,etsurbasede critères implicites de travail construits progressivement «sur le tas» et au«cas par cas» en réponse aux situationsfamilialesrencontrées.

Commecelleréaliséeen1992,larecherchede2002soulignelafaiblessedesmécanismesdecoordinationetdesupervisiondes TMS. Les chercheurs constatent que le travail en équipe, quoique progressivement organisé et institué, revêt desréalitésfortvariablesetpeuobjectivables,dufaitde«ladifficultéd’intégrerunedimensioncollectivedansuntravailquiestleplussouventdominéparl’actionetlaresponsabilitéindividuelles.»44LesrencontresentrelesTMSetlesinspectrices,quiviennentd’êtrerenommées«coordinatricesaccompagnement»,n’ayantlieuauplusque10foisparan,«lesTMSnereçoivent aucun feed-back institutionnel sur le travail qu’ils réalisent», ce qui «tend à renforcer le sentiment souventprésent chez les TMS d’appartenir à une catégorie du monde du travail très particulière, càd d’être des ‘indépendantssalariés’.»45

Pourcequiconcernelesrelationsexternesdecollaboration,leschercheursnotent,d’unepart,«unegrandehétérogénéitédans le degré de développement du réseau informel de chaque TMS» et, d’autre part, «des relations de collaborationlimitéesàquelquesservices,CPAS,SAJ,SOSEnfants,centresdesantémentaleetdeguidance.»46LesTMSexpliquent lesdifficultésdecollaborationparlaméconnaissancedesmissionsdel’ONEparlesservicestiers,maislesTMSquiparticipentauxcoordinationssocialeslocalesreconnaissentleurutilitépourcréerduréseauetsefairereconnaître.

Pourleschercheurs,l’imagedumétierdeTMSrévéléeparl’étudeestcelled’unmétiertraverséparquatreambivalencesqui sontautantdesourcesde tensions:entreautonomieet solitude,professionnalismeetdemandede reconnaissance,actionaucasparcasetbesoinderepères,appartenancecollectiveetdiversité

Ils y voient la confirmation de l’hypothèse posée au départ de leur recherche selon laquelle «l’autonomie des TMSconstitue à la fois une composante de la «professionnalisation» de leur métier et une dépendance par rapport auxsituationsàgérer.Cetteambivalenceestpotentiellementporteusedetensionsavecleursinterlocuteurinternesouexternesàl’ONE.»47ConstatantquecesambivalenceshandicapentlestentativesdechangementhomogènepourlapopulationTMSainsi que la concrétisation de projets communs dans leur pratique de terrain, ils concluent à la nécessité de viser unchangementqui, loindechercheràréduirecetteautonomie,doitaucontraire«favoriserdesoutilsetdesméthodesquisoutiennent cette action autonome». Autrement dit, ils préconisent de développer un dispositif de «soutien auprofessionnalismedesTMSaxésurlesprincipesdefondsuivants:

- développerdesoutils etméthodesqui soientacceptablespar lesTMS,enpartantdu constat selon lequel cetteacceptabilitéestl’unedesconditionsdeleurmiseenoeuvre;

- privilégier des démarches participatives pour développer ces outils et méthodes, en y associant des TMS, desinspectricesetdesmembresdusiègecentraldel’ONE;

- prévoir un processus de changement qui soit progressif, ce qui signifie à la fois un processus en séquencessuccessivesetunecontinuitésurlelongterme,ainsiqu’uneévaluationdeschangementseffectués;

- favoriser les échanges d’expériences et de savoir au sein de la population TMS, qui favoriserait à la fois unevalorisation de leur capacité d’intervention médico-sociale adaptée aux besoins, la diffusion de «bonnespratiques»etuneréductiondeleursentimentd’isolement.»48

Concrètement,ilsformulentlasériederecommandationssuivantes:

1.Outilsd’encadrementetdepilotagedumétierdeTMS

• Affineretvaliderelsprofilsd’activités• Concevoiretmettreenplaceunbiland’activités• Instaurerdesgrillesd’auto-évaluation• Concevoiretdiffuserdesfichespratiques

2.Conditionsdemiseenœuvre

• Redéploiementduserviceinspection• Clarificationduprofildefonctiondesinspectrices

3.Recommandationsthématiques

3.1.L’organisationdutravail

• redynamiserleséquipes• professionnaliserlerôled’animationd’équipe

44Ibid.P.745Ibid.P.746Ibidp.847UCL/FTU/ULBp.17248ibidp173


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• favoriserl’intervision• favorisereltravailenduo• désignerdesTMSderéférence

3.2.LaformationdesTMS

• Mieuxcibleralformationàl’entrée• Etofferlenombredemonitrices• Amplifieretciblerlaformationenfonctiondesprofilsd’activités

3.3.Lasupervision

• Systématiserlerecoursàlasupervision• Encouragerlessupervisionscollectivesparéquipe

3.4.Lesconditionsdetravail

• Poursuivrelamodernisationdesinfrastructures• EffectuerunbilandessituationscontractuellesdesTMS• Effectuerunbilandessituationsdesurchargedetravail

3.5.Travaillerensemble

3.6.Lesrelationsdecollaborationsexternes

3.7.Propositionsconcernantlescomitésetlesusagers

3. Les acteurs de première ligne de l’accompagnement : qui sont-ils ?

LesTMS

En 2014, sur les 1570 travailleurs salariés de l’ONE, on dénombre 819 Travailleurs Médico-Sociaux (TMS) du secteuraccompagnement,quiserépartissentauniveausubrégionaldelafaçonsuivante:258(?%)dansleHainaut,231(%)àBXL,163 (%) à Liège, 75 (%) àNamur, 50 (%) au Luxembourget 42 (%)dans leBrabantwallon. Sur le terrain, les TMS sontorganisésen81équipes regroupantun certainnombrede consultations selon la zonegéographiqueetencadréspar32Coordinateurs.Larépartitionsubrégionaleestlasuivante:25équipeset10coordinateursdansleHainaut,19équipeset8coordinateurs à BXL, 18 équipes et 7 coordinateurs à Liège, 7 équipes et 3 coordinateurs à Namur, 6 équipes et 2coordinateursauLuxembourgainsiqu’enBrabantwallon.Lesecteurpérinatal(Consultationsprénatales,servicedeliaisonet centres néonataux) représente environ2/10desprestationsde TMSet le secteur desConsultationspour enfants les8/10autres.

Statutd’emploiettempsdetravaildesTMS

En termesde statutd’emploietdeprestationsde travail,on constatequ’enmoyenne,58,6%des819TMS travaillentàtempsplein et 60%d’entre eux sont statutaires.Mais l’onobservedes variationspar subrégion. Ainsi, dans leBrabantwallon76,2%desTMSsontstatutaireset47,6travaillentàtempspleinalorsqu’àBruxelles44,2desTMSsontstatutaireset62,8%sontàtempsplein.ALiège,69,9%desTMSsontstatutaireset51,5%travaillentàtempsplein,àNamur69,3%TMSstatutaires et 60%à tempsplein, au Luxembourg66%TMS statutaires et 44%à tempsplein, et enfindans leHainaut63,2%statutaireset63,6%àtempsplein.

AgeetanciennetédesTMS

L’âgemoyendesTMSestde42anset9mois,maisilseraitintéressantdedisposerd’uneventilationselonl’âgeparstatutd’emploiet par tempsde travail,danschaquesubrégion,pouravoirune idéeplusprécisede ladiversitééventuelledeprofildesTMS.

FormationinitialedesTMS

Entermesdeformationinitiale,en2014,55,2%desTMSontuneformationd’assistant-esocial-eet44,8%d’infirmier-ère.Ici aussi, il serait intéressant de disposer d’une ventilation selon l’âge par statut d’emploi et par temps de travailséparémentpourchacunedesdeuxcatégories,éventuellementdanschaquesubrégion,pouravoiruneidéeplusprécisedel’évolutionduprofilàl’entréedesTMS.

LesmédecinsetlesvolontairesEn2014,environ1000médecins,dontunegrossemajoritédemédecinsgénéralistes(79,2%),travaillentàl’ONEdansdeséquipesdeConsultationsavecdesvolontairesetdesTMS.Ilya4500volontairesauseindeséquipesdesconsultations,la


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majoritéd’entreeux/elles (62%)prestentdans les structuresdesprovincesduHainautetdeLiège.Comme leprécise lerapport d’activités 2014, «les volontaires constituent des acteurs indispensables au modèle de fonctionnement desstructures de protection maternelle et infantile ONE(…) et apportent leur concours en accueillant des enfants ou desfamillesmaisaussienassumantdestâchesdegestiondeleurassociation.»49CommeprévuparleContratdegestion2013-2018,l’ONEaconfiéauCentreInterdisciplinairedeRechercheTravail,EtatetSociété(CIRTES)laréalisationd’uneétudesurles relations de travail entre volontaires et travailleursmédico-sociaux (TMS) au sein des consultations pour enfant del’ONE.L’étude,quiaétéréaliséedansunéchantillondeCEoùexistentdescomitésvise,d’unepart,à identifier leprofilmotivationnel des volontaires des consultations pour enfants, et d’autre part, à identifier et analyser l’influence de laprofessionnalisationsurlesstéréotypesetlaqualitédesrelationsdetravailentrevolontairesettravailleursmédico-sociaux(TMS) au sein des CE afin de comprendre les conséquences d’un possible changement des stéréotypes et dynamiquesrelationnellespourl’individuetl’organisation.

Concernant leprofil-typedesvolontairesdel’échantillon, ilressortdel’étudequ’ils’agitdecelui«d’unefemme(97%del’échantillon), belge (96%), âgée de 65 ans en moyenne, (pré-)retraitée (76%), diplômée de l’enseignement secondairesupérieur(26%)oudel’enseignementsupérieurdetypecourt(40%).Encequiconcerneleuractivitéàl’ONE,lesvolontairesontprincipalementunprofildevolontaired’accueil(81%).Ilsréalisententre1het20hdevolontariatparsemaine(2h45́enmoyenne),auseind’uneconsultation,pouruneanciennetémoyennede11ans.Enfin,unvolontairesurdeuxcombinesonvolontariatàl’ONEavecuneautreactivitédevolontaire(45%)et/ouadéjàfaitduvolontariatavantdedevenirvolontaireàl’ONE(55%).»

Concernant les motivations des volontaires, mesurées à partir d’une échelle développée spécifiquement par l’ONE, ilressortdel’étudeque,«parmilesquatretypesdemotivationsidentifiées,lesmotivationsrelationnellesetd’utilitésontlesplus fortes. De plus, celles qui sont ressenties comme importantes par les volontaires de l’échantillon sont très souventrencontréesparl’ONE.Cesrésultatstémoignentd’uneadéquationforteentrelesmotivationsauvolontariatetlesactivitésproposées par l’ONE. Par ailleurs, les variables psychosociales comme la satisfaction ou encore l’épanouissement dansl’activité volontaire ressortent comme de meilleurs prédicteurs de la motivation des individus que les caractéristiquessociodémographique. En d’autres termes, l’étude met en évidence que le contexte organisationnel, plus encore que lescaractéristiquesindividuelles,estsusceptibledecontribueraumaintiendelamotivationdesvolontaires.»

Concernantleseffetsdelaprofessionnalisation(surbaseducalculd’unscoredeprofessionnalisationperçuepourchaqueparticipant)sur lesrelationsentretravailleursvolontairesetsalariés, larecherchesoulignel’importancedecettevariablepour ces deux groupes. «Bien que la valeur moyenne de la professionnalisation perçue soit nettement inférieure dansl’échantillon des volontaires en comparaison à celui des salariés, seul ce groupe en perçoit les effets. En effet, laprofessionnalisation perçue de l’ONE influence de manière négative les stéréotypes dans l’échantillon des volontairesuniquement.Parailleurs,enmodifiantlesstéréotypes,laprofessionnalisationperçueadeseffetsnégatifssurlaqualitédesrelationsentrelesvolontaireset lesTMSdesconsultationsdel’ONE(plusdeconflitsrelationnelsetdeconflits liésaurôleprofessionnel), ainsi que sur les attitudesdes volontaires au travail (moinsde satisfactiondans leurs activités au seindel’ONE).End’autres termes, laprofessionnalisationperçuede l’ONEpar lesvolontairessembleconstituerpourceux-ciunemenace non seulement pour le caractère positif de leurs stéréotypesmais également pour la qualité des relations qu’ilsentretiennentavecleurscollèguesTMSetpour leplaisirqu’ilsretirentdeleurvolontariat.»Enconclusion, leschercheurssoulignent«l’importancedeprendreencomptelafaçondontlecontexteorganisationnelestperçuparlesvolontaires.Lesexigencesaccruesdusecteurassociatifetsocialentermesdeprofessionnalisationsonteneffetsusceptiblesdemodifierlesreprésentationsqu’ilsontdeleurrôleentantquevolontaires,etparlà-mêmeleurimplicationdansl’activitébénévoleainsiquelasatisfactionqu’ilstirentdecelle-ci.»

4. L’offre de service d’accompagnementdel’ONEen2014

L’accompagnement proposé par l’ONE comporte des consultations prénatales (CPN), une première rencontre postaccouchement avec les parents et le nouveau-né dans lesmaternités francophones de la FédérationWallonie-Bruxelles(SL),touteslesnaissancesétantsignaléesàl’ONEquidisposed’untravailleurmédico-social(TMS)deliaisondanslaplupartdesmaternitésdelaCommunautéfrançaise.LeTMSrencontrelamèredirectementdanssachambreàlamaternitéetluiprésentesonrôle,lesmissionsetlesservicesdel’ONE.LeTMSrenvoieaussilesdonnéesliéesàsarencontreaveclamèreverslafutureconsultationpourenfants(CE).

4.1.Lesuiviprénatal

En2014,l’ONEcompte14Consultationsprénatalesdequartier(CPNQ)et26Consultationsprénataleshospitalières(CPNH).

49RA2014


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Lesconsultationsprénatalesdequartier(CPNQ)sontdesconsultationsd’initiativeprivée(mouvementsféminins,comitésindépendants, ...) ou communale, subventionnéspar l’ONEet implantéesdans les zonesde résidence. Les consultationsprénatales hospitalières (CPNH) sont des consultations organisées en partenariat et implantées dans les structureshospitalières.

Pour des raisons historiques et budgétaires, la répartition géographique des consultations prénatales (CPN) n’est pashomogène. Lamajorité des structures se situent enRégiondeBruxelles-Capitale et dans la provinceduHainaut, ce quis’explique à la fois par la densité plus élevée du tissu hospitalier dans ces secteurs géographiques, ainsi que par lavulnérabilitémoyenneplusimportanteenregistréeauseindecespopulations.Iln’existeaucuneconsultationprénataleenprovinceduLuxembourg,cequiaconduitày initierunprojetspécifiquedeplate-formed’accompagnementprénatal.LefonctionnementdelaplateformeconsisteenunaccompagnementréaliséparlesTMSdusecteurprénataldesituationsdegrandevulnérabilité.Cessituationssontréféréespardesgynécologuesconventionnésavecl’ONEoudesservicessociaux,actifsenprovinceduLuxembourg.

Comme leprécise le rapportd’activités2014de l’ONE, lenombredenouvelles inscritesenCPNQetCPNHpoursuitunetendancesignificativeàlahaussesurles10dernièresannées,avec17000femmesenceintes(nouvellesinscrites)suiviesen2014,soirenviron30%desfuturesmères.Entermesderépartitionsubrégionale, lerapportd’activités2014précisequec’est la Région de Bruxelles qui draine la proportion la plus élevée de femmes enceintes suivies, suivie de près par laprovinceduHainaut,oùl’implantationdesstructuresCPNdel’ONEesthistoriquementlaplusimportante.Namursuitavecuneproportionstabled’environ15%.LeBrabantwallondisposed’uneseuleCPNdequartier.

L’analyseduprofilsocio-économiquedesfuturesmèresquifréquententlesconsultationsprénatalesdel’ONEmontrequecesfemmessedistinguentdel’ensembledesfemmesaccouchéesparunesériedecaractéristiquesdevulnérabilité50:

• lesfuturesmèresdemoinsde20ansysontproportionnellementprèsdequatrefoisplusnombreuses:8,7%entre2006et2009pour2,6%dansl’ensembledelapopulationdesnouvellesaccouchées;

• laproportiondefuturesmèresisoléesestdeuxfoisplusélevéequedanslapopulationgénérale(7,3%contre3,6%);

• deuxtiersd’entreellesn’ontpasd’occupationprofessionnelle;13%n’ontpasatteintleniveaud’étudesecondaireinférieur;

• en2009,8%decesfemmesn’avaientpasdecouvertureensoinsdesanté;cetteproportionestpresquetroisfoisplusimportanteàBruxelles;

• Deuxtiersdesconsultantessontbelges,untiersd’origineétrangère.Parmicesdernières(quelques140paysdifférents),45%sontétabliesenBelgiquedepuismoinsde5ansdont13%depuismoinsde1an;

• Lesuividelagrossesseesttardif,particulièrementchezlesfemmesdemoinsde20ans:35%d’entreellesn’ontpasconsultéàladouzièmesemainedegrossesse.

L’ONEnotel’affaiblissementdel’activitédecertainesCPNQdufaitdelapropensionplusgrandedesfuturesmèresàfairesuivreleurgrossessepardespraticiensactifseninfrastructurehospitalière,cequiamèneàunediminutiondesstructuresdecetype.«Ainsi,l’évolutiondunombredenouvellesinscritesenCPNHreprésente,entre2005et2014,uneaugmentationdeprèsde33%,alorsqu’uneévolutioninversede43%environestobservéeenCPNQ.»51

Le contrat de gestion 2013-2018précise, dans le chapitre 2 consacré aux consultations prénatales, qu’unpland’actionvisant à réformer les consultations prénatales a été élaboré et a fait l’objet d’une expérimentation auprès de troisconsultations prénatales hospitalières et trois consultations prénatales de quartier, à la suite de quoi «après sonapprobationpar leGouvernement, l’Officemettraenœuvre laréformedesconsultationsprénatales(CPN)adoptéepar leConseild’administrationdel’ONE.»52

Cette réforme porte principalement sur l’élaboration et lamise enœuvre dans les CPN de projets d’accompagnementpérinatal(PAP)surlemodèledesprojetsSanté-Parentalité(PSP)danslesCE.Lesmodalitésconcrètessontlessuivantes:

• ElaborationduPAPpar lesacteursde laCPNcàdmédecins,sages-femmes,TMSdans lesCPNHet lecomitédevolontairesenplusdanslesCPNQ.

• Le PAP (duréemaximum 5 ans) comprend l’ensemble de l’activité de la CPN et décline chaque année en unProgramme annuel d’activités (PAA) qui sert de base au subventionnement spécifique des activités. Dans lesCPNQ,lePAPestapprouvéparleComitéSubrégional.DanslesCPNH,ilestapprouvéparleComitéHôpital-ONEquiassurelacogestiondelaconsultationetilestcommuniquéauComitéSubrégional.

• Les CPNH fonctionneront sur la base d’une convention passée entre l’Office et l’Hôpital partenaire. Lorsqu’uncomitédevolontairessubsiste,sonrôleestfixédanslaconvention.

ConcernantlesprisesenchargeenCPN,leContratdegestionpréciseenoutre:

50G.Bazier,D.Mauroy,“Lasantédesfuturesmères,desnouveau-nésetdesfemmesenceintes:approcheetconstatsdel’ONE»,santéconjuguée,Fédérationdesmaisonsmédicales.51RA201452Contratdegestion2013-2018,p.12


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• Qu’ellesserontassuréesdanslecadred’unsystèmed’échelonnementàdeuxniveaux:lesuividebaseetlesuivirenforcécommedanslesCEetqu’unvade-mecumduTMSenCPNseraélaboréparl’Office,letravailenréseauetenéquipeconstituantunedesprioritésdutravaildesTMS.

• QuelesliensentreCPN,servicesdeliaisonetCEserontrenforcésd’autantplusquesegénéralisentlessortiesprécocesdematernité.L’organisationduservicedeliaisondevraévoluerenconséquence,demêmequeletravaildesCEimmédiatementaprèsleretouràdomicile.

Pourcequiconcernel’offredeCPN,lecontratdegestionstipuleàl’article21que«l’accroissementdelavulnérabilitéeuégard au nombre des familles fréquentant les CPN conduit à une augmentation des séances de consultation.» Enfin ilsoulignedans l’article22 lapoursuitede« l’expérimentationmenéedans laProvincedeLuxembourgvisantàmettreenplaceuneplate-formedepriseenchargedesfuturesmèresvulnérables»,etque«comptetenudelapremièreévaluationpositivedecetteexpérimentation,denouvellesinitiativesdemêmenatureserontcrééesdansl’arrondissementdeVerviersainsiquedansl’arrondissementdeDinant-Philippevilleétenduàlapartiesuddel’arrondissementdeThuin».53

Pourcequiconcernel’impactdel’augmentationdessorties«précoces»dematernité,leContratdegestionprévoitàl’art.46que l’Office«évaluera lesbesoinsspécifiquesqu’ilgénèreparticulièrementpour lespopulationsfragilisées;renforcerales contacts avec les services de sages-femmes qui assurent le suivi postnatal précoce dans le cadre de remboursementINAMI;développeradesinitiativespermettantdemieuxinformerlesfamillessurcettepériodespécifique.»54Enoutre,seraorganiséeàpartir de2016, «une journéede travail conjointeONE- sages-femmes tous les 2ans. Cette initiativedevraitnotammentpermettred’assurerunemeilleurecollaborationprofessionnelleavec lesTMSparunemeilleureconnaissancedesspécificitésdechacun.»55

4.2.L’organisationdel’accompagnementàdomicileetdesconsultationspourenfants

Les visites à domicile (VAD) constituent un pilier important de l’action du TMS. Fonction des réalités locales, ces visitesreprésententen201420%de l’activitéduTMS.Lecontratdegestion2013-2018définitclairement lesVADcommeuneaction prioritaire. «L’accompagnement à domicile, complété par les consultations, représente par excellence un serviceuniverselquidoitêtreoffertàtous lesparents. Ilconstituedoncuneprioritédans lesactionsmisesenœuvrepar l’Officepour atteindre ses objectifs. Compte tenu de l’augmentation du nombre des naissances depuis la conclusion du premiercontratdegestion(5%sur l’ensembledelaFédérationWallonie-Bruxelleset10%àBruxelles), il imported’augmenter lenombredeTMSafindemaintenirl’universalitéduserviceetdepromouvoirlesuivirenforcéparticulièrementdansleszonesàdiscriminationspositives.»56

Le service universel comprend les programmes prioritaires du Guide de médecine préventive définis par l’Office(vaccinations, mesures staturo-pondérales, dépistages sensoriels, promotion d’une alimentation saine, prévention descariesdentaires,etc.)ainsiqueleserviceoffertparlesTMSàdomicileoudanslesstructures,auxenfantsetauxfamilles.Lesuivirenforcéestproposéauxenfantsetauxparentsquiréclamentuneattentionparticulière,soitenraisondelasantédel’enfant,soitenraisondedifficultéssocio-éducativesrencontréesparlafamille.Ilesttenucomptedesattentesdesparentsdanslesréponsesapportées.

En 2014, on dénombre 609 structures de suivi de l’enfant de 0 à 6 ans sur l’ensemble du territoire de la FédérationWallonie-Bruxelles,nombrequi diminue régulièrement ces dernières années du fait, précise le Rapport d’activités 2014,«ducoûtdes locaux,durapportentre la fréquentationet leschargesdiverses liéesau fonctionnement,maissurtoutdubesoindel’Officed’optimaliserlaqualitédel’accompagnementdesfamillessurunezonegéographiquedéterminée.»57Laventilationselonletypedeconsultationestlasuivante:

• 359consultationspourenfants,càddesconsultationsd’initiativeprivéeoucommunale,agréésetsubventionnéesparl’ONE(132dansleHainaut,77àLiègeet73àBruxelles);

• 161 antennes de consultation càd des structures décentralisées dépendant d’une consultation ONE plusimportante(82dansleHainaut,34àLiègeet31àNamur);

• 81consultationspériodiques,càdorganiséesdirectementparl’ONElàoùl’initiativelocaleet/ouprivéefaitdéfaut(34dansleHainaut,18àNamur,16àLiège);

• 2maisonsdel'enfancequireprennentlesmêmesactivitésetobjectifsquelesconsultationspourenfants,maisenincluantlestermesd'unpartenariatavecaumoins2autresconsultationspourenfants,aveclacommuneainsiqued'autresservicesliésàlapetiteenfance,s'ilsexistent(1àLiège,1dansleHainaut).

• 6carssanitaires,quidesserventleszonesruralesdesprovincesdeNamur,deLiègeetduLuxembourg.

En2014,169.255enfantsontfréquentélesstructuresONE,90%d’entreeuxdanslesConsultationspourenfants.L’Office53CGp32-3454CG55CG56CGp.??57Rapport2014p.10


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observeunetrèslégèrediminution(-0,1%)desinscritsparrapportauxdernièresannées,diminutionproportionnelleàcelledesnaissancesenBelgiqueetenWallonie.Lerapport2014constatequelesenfantsdemoinsde3ansreprésentent69%desenfantsinscrits,maisquelarépartitionparâgen’estpashomogène.Ainsi,siprèsde75%desenfantsd’unmoinsd’unanrésidantàBXLetenWallonieontfréquentélesstructuresdel’ONEen2014, idempourceuxâgésde1à2ans,cetteproportiontombeà50%pourlesenfantsde2à3ans,dufaitvraisemblablementdel’entréeàl’écolematernelle.

En termes de développement de l’offre, le contrat de gestion actuel prévoit en son art. 8 le soutien à la création de«Maisonsdel’enfance»maisaprèsrévisiondesmodalitésprévuesparl’arrêtéde2004portantréformedesconsultationspourenfants, afinde«mieux intégrer l’ensembledespartenairesà l’échelle locale et àdevenir une caissede résonancepour leurs activités notamment en lien avec les objectifs communs qu’ils pourraient se fixer. Une maison de l’enfanceintégreradonctoutoupartiedesactivitéssuivantes:consultationpourenfants,consultationprénatale,milieud’accueildelapetiteenfance,accueiltempslibre,lieuxderencontreparents-enfantsettoutesautresinitiativesenfaveurdesenfantsetdeleursfamilles,soutenuespard’autrespouvoirspublics.»58

4.3.Lapréventiondelamaltraitance

L’Officepoursuitlamiseenœuvredudécretpréventionmaltraitanceetdesonarrêtéd’application.

Acettefin, l’Officedéploieune importanteactiondepréventionde lamaltraitanceà l’égarddesenfantspar lebiaisdesTMS. Afin de soutenir et d’orienter les TMS confrontés à des situations difficiles ou «à risques», l’Office s’est doté de«référentsmaltraitance».Ceux-ciassurentégalementlesecrétariatdescommissionslocalesdecoordination.

Parailleurs,l’OfficeencadreetsubventionneletravaildeséquipesSOSEnfants.Denouveauxagrémentsontétéoctroyésàces équipes pluridisciplinaires qui préviennent et traitent les situations où les enfants, jusqu’à 18 ans, sont victimes denégligenceoudemaltraitance,qu’ellesoitphysique,psychologiqueousexuelle.

AtraversletravaileffectuéparlestroiséquipesSOSEnfantsanténatales, l’Officeproposeunsuiviauxfutursparentsquiprésentent des difficultés psycho-sociales, relationnelles oupsychologiques graves telles que le futur bébé risqued’êtrenégligé,voiremaltraité.CetravailesteffectuéencollaborationaveclesTMSdesCPN.

L’OfficeveilleàsoutenirlacollaborationentreleséquipesSOS-Enfantsetlesintervenantsdusecteur,ainsiquelaformationdupersonneldeséquipes,lecaséchéantenpartenariatavecdesorganismesextérieurs(colloques,etc.)et,vialesplansdeformation, son personnel médico- social qui joue un rôle important en la matière. Il suscite également l’échanged’informations.

58CGp.30


31

IV. Lesrésultatsdel’enquêteparquestionnaire

Noticeméthodologique

502questionnairesontétécomplétésoucommencés,cequireprésenteuneproportiontrèsimportantedelapopulationtotale(819TMS),soit61,3%.Cetteimportanteparticipation,quidénotel’intérêtquelesrépondantsontmontrévis-à-visdel’enquête,nousoffrel’opportunitéd’êtreplussélectifspouraméliorerlaqualitédel’échantillon.LesrésultatssuivantsportentseulementsurlesTMS(horsles31coordinatrices,quiseronttraitéesplusbas),dontlenombredenonréponsesnedépassepas150.Celanousdonneunéchantillonplussolidede380individus(soitunéchantillonsemontantà46,4%delapopulationvisée).

Qui sont les répondants ? Puisquel’échantillonrésulted’unprocessusd’auto-sélection,lareprésentativitén’enestpasassurée.Ilestdoncimportantdecernersi lesrépondantsdel’enquêteoffrentunephotographiereprésentativedelapopulationviséesurunesériedevariablesocio-démographiques.C’estcequemontreletableausuivant.

POPULATIONTMS=819 Echantilllon(n=380)

Sexe 97%femmes(32hommes) 99%femmes(4hommes)

Sous-région • BXL:231(28%)• BW:42(5%)• HAINAUT:258(31,5%)• LIEGE:162(19,7%)• LUX:50(6%)• NAMUR:75(9%)

• BXL:64(17%)• BW:23(6%)• HAINAUT:144(38%)• LIEGE:72(19%)• LUX:34(9%)• NAMUR:40(10,5%)• .Lesvariablesd'identification,de

formationetd'expériencesantérieures

Tempsdetravail • 62%TP• 38%Tpartiel

• 62%TP• 21%de76à99%• 5,3%de51à75%• 10%àmi-temps

Diplôme • 55%diplôméesAS(452)• 45%infirmières

• 53,8%AS• 45%d’infirmières

L’échantillonestreprésentatifsurlesvariablesdusexe,dutempsdetravailetdudiplôme.UneproportionunpeumoinsimportantedeTMS travaillantàBruxellesont réponduà l’enquête (lesautres régions,etenparticulier leHainautayantoffertuncontingentunpeuplus important).Globalement,cecitémoignedelagrandequalitéde l’échantillon,sur lequelaucunredressementn’aduêtreeffectué.

1. Lesrésultatsparfréquencessimples

Lesvariablesontétéclasséesenplusieurscatégoriesthématiques:

1. Lesvariablesd'identification,deformationetd'expériencesantérieures2. L'activitédesTMS:rôle,tempsconsacré 3. Lesentimentdechangementetlaperceptiondel'utilitédutravaildeTMS


32

4. Identité,reconnaissanceetsatisfactiondanslaprofessiondeTMS5. LesTMSsesentent-ellesoutilléeset/ouàl'aisedanslessituationsrencontrées? . 6. LerapportdesTMSàl'institutionONEetsesservices7. LasatisfactiondesTMSdansleursrapportsauxautresprofessionnels/bénévoles 8. LeregardquelesTMSportentsurlespublics

1. Lesvariablesd'identification,deformationetd'expériencesantérieures

Les TMS constituant l’échantillon sont donc un public quasi-exclusivement féminin (98,9%), dont 82% a ou a eu desenfants.29%des répondantsontmoinsde35ans,et41%plusde46ans.35%habitent leHainaut,20%àLiège,13%àNamuretBruxelles,10%dansleBWetauLuxembourg(cf.tableauxci-dessous).

Auniveauduconfortdevie,62,4%desrépondantsdéclarentfaireattentionà leursdépensessanspourautantdevoirsepriver, quand 18% déclarent vivre confortablement sans trop regarder aux dépenses (32% des répondants apportentnéanmoinsseulslesrevenusduménage)

Quel âge avez-vous ? Effectifs Pourcentage Pourcentage

validePourcentagecumulé

ValideMoinsde25ans 13 3,4 3,4 3,4Entre26et35ans 96 25,3 25,4 28,8

Entre36et45ans 114 30,0 30,2 59,0 Entre46et55ans 96 25,3 25,4 84,4 56ansetplus 59 15,5 15,6 100,0 Total 378 99,5 100,0 Manquante 2 ,5 Total 380 100,0

Dans quelle province habitez-vous ? Effectifs Pourcentage Pourcentage


ValideBruxelles 49 12,9 13,1 13,1

BrabantWallon 36 9,5 9,6 22,7 Hainaut 133 35,0 35,5 58,1 Liège 73 19,2 19,5 77,6 Luxembourg 35 9,2 9,3 86,9 Namur 49 12,9 13,1 100,0 Total 375 98,7 100,0 Manquante 5 1,3 Total 380 100,0

29%desrépondantstravaillentàl’ONEdepuismoinsde5ans,et31%ontuneanciennetédeplusde20ans.

Depuis combien d’années travaillez-vous a l’ONE ?

Effectifs Pourcentage Pourcentagevalide

Pourcentagecumulé

Valide De 0 a 1 an 32 8,4 8,4 8,4 De 2 a 5 ans 77 20,3 20,3 28,7

De 6 a 10 ans 72 18,9 18,9 47,6 De 11 a 15 ans 47 12,4 12,4 60,0 De 16 a 20 ans 33 8,7 8,7 68,7 Plus de 20 ans 119 31,3 31,3 100,0

Total 380 100,0 100,0

Ilssont62%àavoirbénéficiéd’untutorat,positivementévaluépar73%despersonnesquil’ontsuivi.

56,7%ontsuiviuneformationàleurentréeenfonction,évaluéefavorablementpar76%despersonnesquil’ontsuivie.


33

Les TMS sont assidues aux formations continues puisque 88,6% d’entre elles déclarent en avoir suivi déjà à plusieursreprises.Cesformationssontégalementévaluéesfavorablement(62%),maisdefaçonplusnuancée,carseuls33,6%despersonneslesayantsuivislesdéclarenttrèsutiles.Lesrépondantsdéclarentaussiavoirétéunpeuoubeaucouppréparéesà leur travail actuel par des expériences professionnelles (bénévolat, autre métier,…) - à 76% - et familiales – 73% -précédentes.LesTMSconstituantl’échantillonsont53,8%d’ASet45%d’infirmières.L’idéed’uneformationinitialecommune(horsASetinfirmière)nerecueilleque27,7%d’opinionfavorable.Parcontre,lesrépondantssontprèsde68%àconsidérerquelesTMSdoiventêtresuffisammentpolyvalentespourrépondreàlaplupartdessituations.Enfin,lesrépondantssontmassivementd’accord(80%)pourconsidérerquelebachelier/graduatestle«bon»niveaud’étudepouruneTMSnouvellementengagée.

A votre avis, du point de vue de la polyvalence, il est souhaitable :


Pourcentagecumulé

Valide

Quetou(te)slesTMSsoiententièrementpolyvalent(e)s,chaqueTMSdevantpouvoirrépondrealaplupartdessituationse

258 67,9 80,4 80,4

Quelesfonctionsd’infirmièreetd’assistantesocialesoientmieuxdistinguées

36 9,5 11,2 91,6

Quecertain(e)sTMSsoientspécialiséesetqued’autrestraitentlesproblèmesplusclassiques

27 7,1 8,4 100,0

Total 321 84,5 100,0 Manquante 59 15,5

Total 380 100,0


34

2.L'activitédesTMS:rôle,tempsconsacré

QuefontlesTMS?LesTMStravaillentmajoritairementencontexteurbainousemi-urbain(72%),

o Enmilieurural(campagnes,villages):28%o Enmilieu semi-urbain (périphéries de zones urbaines importantes, petites villes demoins de 25.000

habitants):34%o Enmilieuurbain(cœurdegrandesvilles,quartiersdensémentpeuplés):38%

Laplupart(84%)travaillentprincipalementdanslesuividesenfantsde0à6ans(leresteétantprincipalementcomposédepersonness’occupantdusuiviprénatalhospitalier).

• Principaleoccupation

o Jem’occupedusuividesenfantsde0a6ans:84%

o Jem’occupedusuiviprénatalhospitalier:9,5

o Jem’occupedusuiviprénataldequartier1%

o Jem’occupeduservicedeliaisonenmaternité:4,1%

o Jem’occupeduservicenéonatal:1,6%

- 4,5%desTMSrépondantesexercentunefonctiondetutorat;- 5,3%unefonctiondeTMSvolante

Lorsqu’on les interroge sur leur emploi du temps, les TMS signalent, par ordre d’importance décroissante les activitéssuivantes:

Statistiquesdescriptives

N Moyenne EcarttypeUntravaild’écouteetdeconseildesparents(1) 370 1,9378 1,40225Letravailadministratif:courrier,téléphone,dossiers(2) 368 3,0652 1,62946L’informationoul’éducation:àproposdesmissionsdel’ONE,deservicesd’accueil,delasantécollective(3)

362 3,4309 1,68649

Laprisedeparamètres(poids,biométrie,…)(4) 342 4,4006 1,89468Lacoordinationaveclesvolontaires,lesmédecins,etc.(5) 358 4,8659 1,67663L’aidesociale(démarchedemiseenordredespapiersdemutuelles,aidefinancière,…)(6)

361 5,1025 1,90992

Lacollaborationavecd’autresservices(PMS,SAJ….)(7) 362 5,2376 1,45436autre 175 7,1200 1,81387Nvalide(listwise) 165

Onremarqueraquel’écouteet leconseilsedétachentclairemententête,maisquecesontensuite lesaspectsadministratifsquiprennentbeaucoupdetemps.Néanmoins, laproximitédesdifférents itemsmontre l’aspectmultitâcheduquotidiendesrépondants. Plus précisément, les répondants insistent sur l’importance, lors des VAD, de la réalisation des tâches plusinformelles(Créerunclimatpropiceàlarelation,construireunerelationd’allianceaveclafamille,Etreàl’écoutedesparentsetpasserdutempsaveceux),alorsquelesaspectsdeconseils,d’observationssontconsidéréscommemoinsimportants.

• Parordred’importancedécroissante,quellessont,selonvous,lestâcheslesplusimportantespourlaTMSlorsdesvisitesàdomiciles:

• Créerunclimatpropiceàlarelation,construireunerelationd’allianceaveclafamille(1)

• Etreàl’écoutedesparentsetpasserdutempsaveceux(2)

• Prodiguerdesconseilsoudesinformationsauxparents(3)

• Observerlaqualitédel’environnementsocialetfamilialdeviedel’enfant(4)


35

• Êtreenpremièrelignepourobserverlesproblèmesdesantéoudedéveloppementdel’enfant(5)

• Proposerouréaliserdesprisesdeparamètres(poids,biométrie,..)(6)

• Êtreenpremièrelignepourobserverlesproblèmesdesparents(7)

LesTMSestimentà87%que leprincipalplande leur interventionest celui de l’éducation à la parentalité (seuls4%environchoisissentleplandessoins,dusocialoupsychologique),età66%queleurattitudedoitêtrecelledusoutien.

• La plupart du temps, lors des visites a domicile, je crois que le principal niveau sur lequel les TMS doiventtravaillerest:

• Leplandessoins 3,4%

• Leplansocial 4,5%

• Leplanpsychologique 4,7%

• Leplandel’éducationàlaparentalité 87,4%

Les TMS se représentent d’abord commeétant au service de l’enfant (voir tableau ci-dessous),même si les parents sont lapréoccupationde21,6%desrépondants.NotonsenfinquelesTMSsontseulement13,2%ànejamaisavoirsignaléunesuspiciondemaltraitance.

Lorsdesvisitesadomicile,j’estimequele/laTMSestd’abordlapourêtreauservice: Effectifs Pourcentage Pourcentage

validePourcentage

cumulé

Validedel’enfant 267 70,3 72,2 72,2desparents 82 21,6 22,2 94,3

del’ONE 10 2,6 2,7 97,0

delasociétéen

général 11 2,9 3,0 100,0

Total 370 97,4 100,0 Manquante Systèmemanquant 10 2,6

Total 380 100,0

Cetteattentionprioritaireàl’enfantpeutconduirelesTMSàadresserunsignalementencasdesuspiciondemaltraitance.PlusdelamoitiédesTMSayantdéjàétéconfrontéefréquemmentoudetempsentempsàcettesituation.

• Vous est-il déjà arrivé d’adresser un signalement au SAJ ou a une équipe SOS enfants pour suspicion demaltraitance(négligence,maltraitancesexuelle,physique,psychologique,…)?

• Jamais: 13,2%

• Rarement: 31%

• Detempsentemps: 45,8%

• Fréquemment: 10%

Laconsultation,elle,doitêtredévolueàl’accueildesparents,mêmesi73%desTMSestimentqueleurplaceestdanslecabinetmédical.

• Parordred’importancedécroissante,quellessont,selonvous,lestâcheslesplusimportantespourlaTMSlorsdesconsultationspourenfants:

• Accueillirlesparentsetlesenfants(1)

• Collaboreraveclemédecin(2)

• Veilleraubonfonctionnementetàladisponibilitédumatérieletdesressources(3)

• M’occuperdesdocumentsadministratifs(4)

• Superviserlesvolontaires(5)

• Selonvous,laplacedesTMSlorsdesconsultationsestplutôt:

• Dansunlocalquileurestpropre:6,5%

• Danslasalled’attente:1%


36

• Danslecabinetmédical:73%

• Le/laTMSdoitgéreràlafoislasalled’attenteetlecabinetmédical:19%

3.Sentimentdechangementetperceptiondel'utilitédutravaildeTMSdanslecontextesociétalcontemporain

LesTMSfontleconstattrèsmassif(79,6%)quelanatureetlequotidiendeleurtravailontchangéces5dernièresannées.

• "J’ai globalement l’impression que la nature et le quotidien de mon travail a changé sur ces 5 dernièresannées".Vousêtes:

• Tout-a-faitd'accord 29

• Plutôtd'accord 50,5

• Plutôtpasd'accord 16,7

• Pasdutoutd'accord 3,7

Lafaçondontellesentrevoientlesconséquencesdecechangementvariefortement,ceschangementsétantperçuspositivementparunquartdesrépondantsetcommenégativementparuntiers.

Celaaeusurmontravailetlafaçondontjevismontravail: Effectifs Pourcentage Pourcentage

valide Pourcentagecumulé

ValideDesconséquencespositives(celamemotiveencoreplus) 81 21,3 26,5 26,5

Pasdeconséquences 123 32,4 40,2 66,7

Desconséquencesnégatives(celamedémotive) 102 26,8 33,3 100,0

Total 306 80,5 100,0 Manquante 74 19,5

Total 380 100,0

Globalement,j’ail’impressionqueletravailquej’effectueaujourd’huiest,entermesd'utilité: Effectifs Pourcentage Pourcentage

valide Pourcentage

cumulé

Valide

Moinsutilequ’ilya5ans 26 6,8 7,8 7,8Aveclemêmeniveaud’utilitéparrapportaceluiquejeressentaisilya5ans

188 49,5 56,3 64,1

Plusutilequ’ilya5ans 120 31,6 35,9 100,0 Total 334 87,9 100,0

Manquante 46 12,1 Total 380 100,0

Defaçongénérale,56,3%desrépondantssesententaussiutilesdansleurtravailqu’ilya5ans,quand35,9%déclarentsentirqueleurtravailestplusutilequ’ilya5ans.Lorsqu’onlesinterrogesurladifférencedepertinenceentreaujourd’huietilya5ansdesactivitésquifontpartiedeleurquotidienprofessionnel,danscecontextechangeant,onpeutobserverqu’aucuneactiviténesemble,auxyeuxdesrépondants,perdredesapertinence.Notonsnéanmoinsquelesvisitesàdomicile,passéelapremière,esttoutdemêmeconsidéréemoinspertinenteparplusde8%desindividus.Al’inverse,lapremièreconsultationprénataleetlapremièrevisiteàdomicilesontlesactivitésquigagnentleplusenpertinence.


37

• Selonvous,lesdifférentesmissionsdesTMSsont-ellesplusoumoinspertinentesaujourd’huiqu’ilya5ans?

BCP+ + = - BCP-

1èreconsultprénat 26 23 48 1,5 0,4

Consultprénatsuivantes 18,5 22,6 55,8 3

VADprénat 21 34 41 3,4 0,4

Venmaternité 21 28 45 4,4

Activités néonat enmaternité

18 26 51 2 1

VADnéonat 21 26 50 2 0,4

Consult0-6ans 18 24 55 2 0,6

1èreVAD0-6 23 27 47 2,8 0,3

VAD0-6suivantes 16 23 53 6 2,2

4.Identité,reconnaissanceetsatisfactiondanslaprofessiondeTMS

CommentlesTMSsesentent-ellesdansleurpeaude«TMS»?Ilestd’abordintéressantdeconstaterqueletravailàl’ONEn’estpasun«job»commeunautre:68,2%desrépondantsenparlentcommed’unchoixdélibéré,voired’unevocation.Ilestunsecondchoixpourmoinsde10%desrépondants.

Vouspercevezlefaitdetravailleral’ONE: Effectifs Pourcentage Pourcentage


Valide

Commelerésultatdelafaçondontvousavezvouluorientervotrecarrière,oucommeunevocation

259 68,2 68,9 68,9

Commeunsecondouuntroisièmechoix

36 9,5 9,6 78,5

Commeétantlefruitduhasard. 81 21,3 21,5 100,0 Total 376 98,9 100,0


Ensuite, ce caractère vocationnel se marque dans un attachement modéré au terme même de «TMS» (qui ne convientnéanmoinsplusà29%desrépondants).Pourlesrépondants,cetermesembleconstituerlemarqueurd’unecertainespécificitéque lesTMSrevendiquent.40%d’entreeuxsedisent incapablesdedéfinir leurfonctionautrementqueparceterme,et57%trouvent que rien ne ressemble à ce travail. Lorsqu’on leur demande si quelqu’un qui ne pratique pas leur travail peutnéanmoinstrèsbienserendrecomptedeleurréalitéprofessionnelleauquotidien,78%sedisentendésaccord.


38

"Ladénominationactuellede"TMS"meconvient": Effectifs Pourcentage Pourcentage

validePourcentage

cumulé

ValideOui 191 50,3 63,5 63,5Non 110 28,9 36,5 100,0Total 301 79,2 100,0


Imaginonsque la fonctionet lenomde«TMS»n’existaitpas, dans ce cas, vous expliqueriez a un parent qui vousdemande en quoi consiste votre métier , que celui-ci serapprocheplutôtàcelui:

Dans l’idéal, vous trouvez que le travail de TMS devraitressembler…

• d’unconseillerpsycho-pédagogique:9,4%• d’unpsychologue:0,4%• d’unesage-femme:0,7%• d’unassistantsocial:9,7%• d’uneinfirmière:18,7%• d’uncoachparental:21%• Jeseraisincapablededéfinirmafonction

autrementquepar«TMS»:40%

• d’unconseillerpsycho-pédagogique:8,4%• d’unpsychologue:0,3%• d’unesage-femme:0,7%• d’unassistantsocial:4,1%• d’uneinfirmière:10%• d’uncoachparental:19%• Iln’yarienquiressembleautravaildes«TMS»:

57%

Comment expliquer alors que malgré cela, 29% des répondants déclarent que le terme TMS ne leur convient pas/plus?Manifestement,c’estlecaractèreopaquedeladénominationquiposeproblème:67%estimentquelenom«TMS»n’estpasbiencomprispar lesautresprofessionnels,etcetteproportionmonteà79,9%lorsqu’ils’agitdesparents.C’est lereversdelamédailledecettespécificitérevendiquée.

"J'ail'impressionqueladénominationde"TMS"estbiencompriseparlesparents".Vousêtes: Effectifs Pourcentage Pourcentage


ValideTout-a-faitd'accord 5 1,3 1,5 1,5Plutôtd'accord 67 17,6 19,6 21,1

Plutôtpasd'accord 161 42,4 47,2 68,3 Pasdutoutd'accord 108 28,4 31,7 100,0

Total 341 89,7 100,0 Manquante 39 10,3

Total 380 100,0

L’identitéprofessionnelleestunequestionprioritairepour59%desrépondants(maisdontseuls12%sonttoutàfaitd’accord).

"Laquestiondemonidentitéprofessionnelleestunepréoccupationpourmoiunequestionprioritairea

laquellejepensesouvent".Vousêtes: Effectifs Pourcentage Pourcentage


Valide Tout-a-fait d'accord 38 10,0 11,7 11,7 Plutôt d'accord 154 40,5 47,4 59,1

Plutôt pas d'accord 95 25,0 29,2 88,3 Pas du tout d'accord 38 10,0 11,7 100,0

Total 325 85,5 100,0 Manquante 55 14,5 Total 380 100,0

Commentcomprendreleproblèmequeposel’identitéprofessionnelle?Onpeutendétecterplusieursdimensions:

• En termes d’appréciation: Quelle appréciation les répondants portent-ils sur leur travail? Les réponses sont trèséclatées: 35% ont une appréciation plus positive qu’il y a 5 ans, 33% une appréciation inchangée, et 31% uneappréciationnégative.


39

• Entermesdedifficulté:52%desrépondantstrouvent leurtravailplusdifficilequ’avant,quand45%trouventque letravailestaujourd’huiporteurdumêmeniveaudedifficulté.

• Entermedereconnaissancesociale:seuls10,6%estiment leurtravailmieuxreconnusaujourd’hui. Ilssonttrois foisplusàleconsidérercommemoinsreconnu.• Globalement, j’ai l’impressionque le travailque j’effectueaujourd’huiest,entermesdereconnaissance

parlasociété:• Moinsbienreconnuqu’ilya5ans 31,3• Aveclemêmeniveaudereconnaissance58,1

• Mieuxreconnuqu’ilya5ans 10,6Laquestionduvécuprofessionnelestdoncbienprésente,maisloindemontrerunmalaisemassifouaucontraireunbien-êtretrèslargementpartagé,elleindiqueunediversitédepositionsetd’appréciationsqu’ils’agiradecaractériserplusavantàpartirde5positionscontrastéesquel’onpeutretrouverdansl’échantillon(voirinfra).Quellessontlesconséquencesdecettediversitédesentimentàl’égarddeleurmétier?L’idéedequitterleurtravailàl’ONEnetraversejamaislatêtedeprèsde60%desrépondants.Moinsde10%ypensentplusdequelquesfoisparmois.Dansunhorizonde5ans,seul6%desrépondantsdisentespérers’êtreréorientéhorsdel’ONE,25,4%diminuerleurtempsdetravailquand65%désirentgarderleurtempsdetravailactuel.

• Aquellefréquencepensez-vousàl'idéedequittervotreemploiactuel?• Jamais 58,9%• Quelquesfoisparan 31,5%

• Quelquesfoisparmois 7,5%• Touslesjours 2,1%•

• Idéalement,dansunhorizonde5ans,j'aimerais..."• Augmentermontempsdetravailal’ONE 3,9%• Garderlemêmetempsdetravailal’ONE 64,7%

• `Diminuermontempsdetravailal’ONE 25,4%• Quitterl’ONEetmeréorienter 6%

Lesrépondantsquidésirentgarderouaugmenterleurinvestissementauprèsdel’ONEévoquentcomeraisonspositives,parordredécroissantlaqualitédescontactsaveclespublics,lesentimentd’êtreutile,lafacilitédeconciliationdutravailaveclavieprivéeetlecaractèrevariédutravail.Aucontraire,lareconnaissancesociale,lesperspectivesdecarrièreetlesalairesonttrèsrarementévoqués.

• Lesprincipalesraisonspourlesquellesj’aimeraisgarderouaugmentermoninvestissementàl’ONE(troismaximum):• Lareconnaissancesocialequ’offrecetravail(2,6%)

• Lafacilitédeconciliationavecmavieprivée(26,6%)• Lesalaire(6,8%)• Lesperspectivesdecarrière(2,9%)

• Lesqualitésdescontactsquej’aiaveclespublics(37,9%)• Laqualitédesrapportsaveclesautresprofessionnels(médecins)ouvolontaires(10,5%)• Lesentimentd’utilitédemontravail(27,6%)

• Lecaractèrevariédemontravail(25,8%)• Leconfortgénéraldemontravail(9,5%)• Lesentimentd’êtreefficaceouàlahauteurdanscequejefais(16,6%)

• Lespossibilitésdeformationcontinue(8,7%)

Quantauxrépondantsquidésirentdiminuerleurinvestissementouquitterl’ONEévoquentsurtoutlafatigueoccasionnée

parleurtravailainsiqueladifficultédeconcilierleurtravailavecleurvieprivée.


40

5.LesTMSsesentent-ellesoutilléeset/ouàl'aisedanslessituationsrencontrées?

L’enquête par questionnaire a permis de confronter les TMS à une série de situations qu’elles risquent de rencontrerfréquemment(ourencontrentfréquemment),enleurdemandantleursentimentparrapportaufaitd’êtreoutilléeet/ouàl’aise par rapport à cette situation. Le tableau suivant présente les situations par ordre décroissant de proportion depersonnessedéclarantàl’aise(plutôtoutoutàfait)danslasituationvisée.

Situation:lorsqu’ilya/lorsqu’ilfaut…

Je me senssuffisamment outillée(en%)

Je me sens à l’aise (plutôt outoutàfait)(en%)

Conseillerunemamansurlessoinsàapporteràsonenfant 94,7 96,6

Conseillerunpapasurlessoinsàapporteràsonenfant 94,7 96,6

Prendreunenfantquipleuredanslesbraspourlecalmer 94,5 94,8

Conseilunemamansurl’allaitement 94 94

Unefamilledeculturedifférente,parlantfrançais 62,5 90,2

Desquestionsrelativesàlasanté«physique»del’enfant 81,7 87,8

Desparentsavecdifficultéssocialesetéconomiques 58,4 86,6

Conseillerunemamansurdesquestionsintimes 67,1 80,9

Desquestionsrelativesaudéveloppement«psychologique»del’enfant 69,9 79,8

Des parents qui mettent en doute le travail de la TMS à partir d’infointernet

75,1 77,6

Desparentsensouffrancepsychologique 55,2 77,3

Desparentsavecdesattitudeséducativesinadéquates 75,8 75,7

Fairepartauxparentsd’inquiétudesoudemessagesdifficiles 61,6 59,8

Poserdesactestechniquesparamédicaux 49,4 59,7

Unenfantàbesoinsspécifiques 40,4 58,1


41

Desparentsquineveulentpascoopérer 49,4 51,1

Unefamilledeculturedifférente,neparlantpasFrançais 49,4 49,2

Dessuspicionsdemaltraitance 62,5 44,8

Cetableaurecèled’importantsenseignements.D’abord,ilfautnoterquesilesentimentd’êtreoutilléetlesentimentd’aisesontsouvent corrélés, ce n’est néanmoins pas le cas dans une série de situations que l’on pourrait dire « difficiles ». Ainsi, lesquestionsdeculturedifférente,dedifficultés socialesetéconomiques,de souffrancepsychologiquesdesparents, lesaspectsintimesdelaviedelamaman,permettentauxindividusd’évoquerunsentimentd’aisemassifmaispasforcémentceluid’êtreoutillé.LescompétencesdesTMSsontdoncégalementvécuescommeétantun«savoir-faire»quin’émanepasdelaformation.A l’inverse, si 62% des personnes estiment être outillées pour faire face à des suspicions de maltraitance, seuls 44,8% sedéclarentàl’aisepourfairefaceàcettesituation.Defaçongénérale,lespersonnessesententnéanmoinssouventplusàl’aisequ’outilléespourfairefaceauxdifférentessituations.Ensuite,lessituationslesplusclassiquesrencontréesparlesTMS(conseilauxparents,prendreunenfantdanssesbraspourlecalmer, allaitement, questions relatives à la santé physique de l’enfant, difficultés sociales et économiques des parents) fontl’objetd’unconsensus:prèsde9personnessur10sedéclarentàl’aisedansdetellessituations.Lessituationslespluscompliquéessontcellesdelamaltraitance,desfamillesneparlantpasFrançais,desparentsquirefusentdecoopérer.Danscessituations,seuls50%despersonnessedéclarentàl’aise.

6.LerapportdesTMSàl'institutionONEetsesservices

LesTMSnesontpasquedespersonnesquiposentdesactesetprodiguentdesconseils.Ellessontégalementlesreprésentantesd’uneinstitution,l’ONE.Lerapportàcetteinstitutionfaitentièrementpartieduvécuprofessionnel.

LesTMSsesententtrèsmassivementappartenirà l’ONE(90%,dont30%detoutàfaitd’accord),etdéclarentunefiertéimportantedetravaillerdanscetteinstitution(80%dont23%detoutàfaitd’accord).Lavaleurquilesrassembleleplusestcellede la bientraitance.Plusencore, lagratuitédesprestationsestunélément fondamental,quidoitcontinueràêtreassurépourprèsde8répondantssur10.Ceux-ciconsidèrentégalementquel’Onerassurelesparentsà88%(dont20%detout à fait d’accord. Lorsqu’on leur demande s’ils se présentent toujours comme «TMS de l’ONE», 82,6% se disentd’accord(dont54,3%toutàfaitd’accord).

«Dansmonidentitéprofessionnelle,jemesensapparteniral’ONE».Vousêtes,aveccetteaffirmation:


Pourcentagecumulé



Total 340 89,5 100,0 Manquante 40 10,5

Total 380 100,0

• Quelleestlavaleurportéeparl’ONEquirésonnelemieuxdansvotrepratique?

• Qualité 13,1

• Bientraitance 68,8

• Equité 7,6

• Continuité 8,6

• Ethique 1,8


42

• «JemeprésentetoujourscommeTMSdel’ONE»

• Tout-a-faitd'accord 54,3




Cependant, lorsqu’il s’agit de considérer ce que l’institution ONE leur apporte, les répondants se montrent beaucoup pluscirconspects. S’ilsdisent,pour75%d’entre eux, trouver à l’ONE les ressources utiles à leur travail (dont10%de toutà faitd’accord),pensentà81%quematérieletlocauxsontadaptés(19%detoutàfaitd’accord),etconsidèrentà71%quel’ONEleurproposeunsoutiensuffisantpourfairefaceauxdifficultésrencontréesdansleurtravail(dont10%detoutàfaitd’accord),ilsnesontplusque54,5%àdéclarersesentirvalorisésparl’ONE(dontseuls9%detoutàfaitd’accord).Unpointsembleconcentrerdes insatisfactions: lesalaire,quiestconsidérécommetroppeu importantparrapportà laréalitédutravailplusde64%desrépondants(quand35,7%considèrentqu’ilcorrespondàcetteréalitéquotidienne).

«Jemesensvaloriséeparl’institutionONE».Vousêtes,aveccetteaffirmation: Effectifs Pourcentage Pourcentage




Total 336 88,4 100,0 Manquante 44 11,6

Total 380 100,0 Un autre point semble important à noter: 57% des répondants trouvent que leur travail au quotidien est essentiellementsolitaire.Celalesaffecte-t-il?Pasvraiment.Manifestement,lesrépondantsvalorisenttrèsfortlapossibilitédediscuterdescasrencontrés avec des collègues et autres professionnels (90%), notamment en supervision collective et demanière informelleentrecollègues.Notonsaussiqueleréférentmaltraitanceconstituelemeilleur interlocuteurpour58,3%desrépondants.Parcontre,prèsde30%desrépondantsdéclarentnepasavoirl’impressiond’êtreentendusparleurhiérarchielorsqu’ilsévoquentdesproblèmesrencontrés.Parailleurs,lespersonnesnesontque27,8%àdemanderàêtreplusencadrées,alorsque67,8%sesatisfontdelasituationactuelle,etque4,1%désirentmoinsd’encadrement.

• "J'ail'impressionquemontravailauquotidienestessentiellementsolitaire".





• J'ai l’impression de pouvoir discuter des cas que je rencontre ou de ma pratique professionnelle avec descollèguesoud’autresprofessionnels





• Quelestouquelserait,selonvous,lemeilleurmoyenpouréchangeràproposdespersonnesquevoussuivezoudevotrepratiqueprofessionnelle?

• Demanièreinformelleavecdescollègues 28,9

• Enréunion 17

• Ensupervisionindividuelle 14,9

• Ensupervisioncollective 39,2


43

• Quelestouquelserait,selonvous,lemeilleurinterlocuteurpouréchangeràproposdespersonnesquevous

suivezoudevotrepratiqueprofessionnelle?

• Avecmatutriceouex-tutrice 5

• Avecleréférentmaltraitance 58,3

• Aveclemédecindelaconsultation 19

• Avecmacoordinatrice 17,8

Defaçongénérale,dansvotretravailquotidien,voussouhaiteriezêtre,entermesd'encadrement:


Pourcentagecumulé

ValideBeaucoupplusencadre(e) 8 2,1 2,4 2,4Unpeuplusencadre(e) 87 22,9 25,7 28,0

Pasplusoupasmoinsencadre(e)qu’actuellement 230 60,5 67,8 95,9

Unpeumoinsencadre(e) 12 3,2 3,5 99,4 Beaucoupmoinsencadre(e) 2 ,5 ,6 100,0 Total 339 89,2 100,0 Manquante 41 10,8 Total 380 100,0

Quelschangement les répondantsattendent-ils? incontestablement, ilsnourrissentbeaucoupd’espoirdans lepassage à unegestion informatisée du travail (86,9%y voientdupositif). Engagerplusde TMSmasculins? 53%pensentque ce serait unebonnechose,quandcelanechangeraitrienpour41%.LesTMSsemblentégalementteniràcertainsfondamentaux.Supprimerlagratuitédesprestation?C’estnonpourprèsde80%.AutoriserauxTMSdesactesparamédicaux?C’estégalementnonpour80%desrépondants.

Lepassageaunegestioninformatiséedutravailserait,demonpointdevue: Effectifs Pourcentage Pourcentage


ValideTrèspositive 143 37,6 42,6 42,6Positive 149 39,2 44,3 86,9

Celanechangeraitrien 16 4,2 4,8 91,7 Négative 23 6,1 6,8 98,5 Trèsnégative 5 1,3 1,5 100,0

Total 336 88,4 100,0 Manquante 44 11,6

Total 380 100,0

Lefaitdusupprimerlagratuitedesprestationsdel'ONE,serait,demonpointdevue: Effectifs Pourcentage Pourcentage


ValideTrèspositive 1 ,3 ,3 ,3Positive 15 3,9 4,5 4,8

Celanechangeraitrien 17 4,5 5,1 9,9 Négative 122 32,1 36,5 46,4 Trèsnégative 179 47,1 53,6 100,0 Total 334 87,9 100,0 Manquante 46 12,1 Total 380 100,0


44

"Al’avenir,ilfaudraitquelecadreréglementaireautoriselesTMSaposerdesactespara-médicaux,commelavaccination".Vousêtes:


Pourcentagecumulé


Plutôtpasd'accord 94 24,7 28,1 48,5 Pasdutoutd'accord 172 45,3 51,5 100,0 Total 334 87,9 100,0 Manquante 46 12,1 Total 380 100,0

7.LasatisfactiondesTMSdansleursrapportsauxautresprofessionnels

LesTMSsontamenéesàcollaboreravecungrandnombredepersonnes,dansdessituationsdiverses.L’appréciationqu’ellesportentsurcescollaborationspermetdecompléterletableaudeleurvécuprofessionnelquisedessineprogressivement.Pourlegrandpublic,uninterlocuteurimportantdesTMSestlecontingentdevolontairesdansleslocauxdeconsultation.Laprésencedecesvolontairesestévaluéepositivementpar77%desrépondants,principalementparcequelesvolontairesfontbienleurtravailetqueceux-cilibèrentdutempspourlesTMS,quipeutêtreconsacréàd’autrestâches.Les6,4%depersonnesmécontentesdesvolontairesconsidèrentplutôtqueceux-cionttendanceàsortirdeleurrôleouànepasêtreadéquataveclesparents.

• Selonvous,laprésencedesvolontairesdansleslocauxdesconsultations

o Adesconséquencestrèsnégativessurmontravail 0,6

o Adesconséquencesplutôtnégativessurmontravail 5,8

o N’apasspécialementdeconséquencessurmontravail16,7

o Adesconséquencesplutôtpositivessurmontravail 56,7

o Adesconséquencestrèspositivessurmontravail 20,3

• Cesconséquencespositivessontd’abordliéesaufaitque:

• lesvolontaireseffectuentcorrectementletravailquileurestdévolu: 53,9

• lesvolontairessontadéquatsaveclesparents 14,3

• lesvolontairessontadéquatsaveclesenfants 2,2

• lesvolontairesapportentleurexpérience 0,9

• lesvolontaireslibèrentdutempsquelesTMSpeuventconsacreraleurstâchespropres 17,4

Lesacteursexternesneselimitentpasauxbénévoles.D’autresprofessionnelsentrentégalementenjeu.Letableauquisuitindique(en%)leregardquelesTMSportentsurleurcollaborationavecceux-ci(letotaln’estpaségalà100%duauxnonréponses).

Serviceconcerné: Jamaiscollaboré Trèsnégatif Plutôtnégatif Plutôtpositif Trèspositif

SOSparent/enf 27,9 1,3 9,5 38 7,6

SAJ 1,3 2,9 26,6 56,3 2,99

CPAS 6,6 2,9 14,7 57,4 6,3

Médecinsprivés 27,1 1,3 6,1 43,7 5,3

Service.SocHôpital 18,9 1,1 8,7 46,6 11,6

IMS 42,9 0,5 2,9 23,4 3,7

PMS 25,8 0,8 3,7 45,0 5,5

Centresdesantémentale31,8 0,5 4,5 39,7 4,7

Milieuxd’accueil 15,0 0,5 3,7 52,4 15

Planningfamiliaux 41,8 0,8 0,8 29,5 5,5

Sages-femmesnéonataleàdomicile

12,9 4,7 15,0 40,0 9,7


45

Laplupartdesservicesreçoivent,pourleurcollaboration,uneévaluationplutôtpositiveparlesTMS.LeSAJestdeloinleprincipalpartenaire,évaluépositivementparprèsde60%desrépondants,maisquirecueilleégalementuneévaluationnégativeparprèsde30%d’entreeux.LeCPASestaussisouventsollicité,évaluépositivementpar49%desrépondants(18%d’opinionsnégatives).Lessages-femmesnéonatàdomicileconstituentunecatégoriequirecueilleuntauxd’avisnégatifdeprèsde20%.Parailleurs,ellessontperçuespar20%desrépondantscommedesconcurrentes,quand61%yvoientplutôtdespartenaires.

• Depuis peu, les services hospitaliers proposent des services par le biais de visites à domicile par des sages-femmesquiassurentunsuivinéo-natal.Commentpercevez-vousl’actiondecessages-femmesadomicile?

• Commedesconcurrentesquiempiètentsurnotretravail20,4

• CommedespartenairesquiontunrôlecomplémentaireàceluidesTMS 61,3

• Nil’unnil’autre 18,3

Les collaborations à l’interne sont évaluées beaucoup plus positivement: 98% d’avis (très) positif pour lescollaborationsaveclesTMS,94%pourlesmédecins,94%pourlesréférentsmaltraitance.

8. LeregardquelesTMSportentsurlespublics

CommentlesTMSvivent-elleslerapportaveclespublics?Defaçongénérale,établirunerelationdeconfianceaveclesparentsn’estpasvécucommequelquechosededifficile(mêmesiellen’estjugéefacilequepar62%desrépondants).

Defaçongénérale,pensez-vousquedansvotrepratiquequotidienne,l’établissementd’unerelationdeconfianceaveclesparentsestquelquechosede:


Pourcentagecumulé

ValideTrèsfacile 23 6,1 6,1 6,1Plutôtfacile 214 56,3 56,5 62,5

Nifacilenidifficile 122 32,1 32,2 94,7 Plutôtdifficile 20 5,3 5,3 100,0 Total 379 99,7 100,0 Manquante Systèmemanquant 1 ,3 Total 380 100,0

Les TMS estiment-elles que les publics ont changé ? Au niveau de l’information du public, 64,8% estiment que rien n’a changé, le reste se partageant entre ceux qui pensent que le public est mieux informé et ceux qui pensent le contraire. Par contre, les répondants constatent massivement (75%) une précarisation accrue de leur public. Autre changement : 56% des individus trouvent que les pères s’investissent plus qu’avant. Parrapportalasituationd’ilya5ans,jetrouvequelepublicquejerencontreaujourd’huisemble,parrapportaux

questionsdesoinsauxenfantsetdeparentalite... Effectifs Pourcentage Pourcentage


ValideMieuxinformequ’ilya5ans 60 15,8 18,9 18,9Pareillementinformequ’ilya5ans 206 54,2 64,8 83,6

Moinsbieninformequ’ilya5ans 52 13,7 16,4 100,0 Total 318 83,7 100,0 Manquante 62 16,3 Total 380 100,0

Parrapportalasituationd’ilya5ans,jetrouvequelepublicquejerencontreaujourd’huisembleêtre,entermes

deprécaritéoudedifficulté: Effectifs Pourcentage Pourcentage


Valide

Moinsprécariséouendifficultéqu’ilya5ans

8 2,1 2,4 2,4

Pareillementprecariséouendifficultequ’ilya5ans 76 20,0 23,0 25,4

Plusprecariséouendifficultéqu’ilya5ans 247 65,0 74,6 100,0


46

Total 331 87,1 100,0 Manquante 49 12,9 Total 380 100,0

Comment les TMS estiment-elles être perçues par ces publics ? Si les TMS tiennent à la gratuité des soins (cf supra), elles sont plus partagées sur la question de l’obligation des publics. D’un côté, 80% ne pensent pas que les familles pensent la visite d’un TMS comme une étape obligatoire, mais les répondants sont tout de même 35% à penser qu’il serait judicieux de rendre obligatoire au moins une visite à domicile après la naissance dans toutes les familles.

• Sur une échelle de 1 a 5, comment pensez-vous être généralement perçu(e) par les parents que vous

rencontrez?

• 1(soutienuniquement) 12,8

• 2 48,9

• 3 28,5

• 4 5,6

• 5(contrôleuniquement) 0,8

• Pensez-vousquelesfamillescroientquelavisited’unTMSdel’ONEestobligatoireetn’osentpasrefuser?



• Plutôtpasd'accord 49


• «Il faudrait rendre obligatoire aumoins une visite a domicile après la naissance dans toutes les

familles».Vousêtes:• Tout-a-faitd'accord 16,8• Plutôtd'accord 18,8• Plutôtpasd'accord 25,1• Pasdutoutd'accord 39,4

• «Ilfaudraitrendreobligatoireaumoinsunevisiteadomicileaprèslanaissanceuniquementdans

lesfamillesquisontauCPASouauchômage».• Tout-a-faitd'accord 1,5• Plutôtd'accord 3,2• Plutôtpasd'accord 19,2• Pasdutoutd'accord 76,1

• «LepublicrencontreparlesTMSestaujourd’huicomposeprincipalementdespersonnesquin’ont

paslesmoyensfinancierspourrecevoirdessoinsoudesconseilsmédicaux»:• Tout-a-faitd'accord 0,6• Plutôtd'accord 15,1• Plutôtpasd'accord 40,2• Pasdutoutd'accord 44,2


47

2. Desréponsesdifférenciéesselonl’ancienneté,l’âgeetlaformationinitiale

Lesfréquencessimplesontpermisdeprendrelepoulsdel’ensembledel’échantillon.Onpeutmaintenanttenterdedétectercertainestendancespropresàcertainssousgroupes.Cettecourtedeuxièmepartiepermetdemieuxvoirenquoil’ancienneté,l’âgeetlaformationinitialeexpliquentenpartielesréponses.Noticeméthodologique:Lesrésultatsprésentésiciproviennentdetableauxcroiséssignificatifsaumoinsauseuilde0.05

1. AnciennetéetâgedesTMS

Peut-onrepérerun lienentre l’âgeet levécuprofessionnel?Pourrappel, lagrossemajoritédesTMS(80%)sedisentfiersdetravailleràl’ONE,maisseulslamoitiéd’entreeux(54%)sesententvalorisésparl’institution.1/3desTMSontuneappréciationplusnégativedeleurmétieraujourd’huiqu’ilya5ans.

Defaçonnotable,auplusl’anciennetéestimportante,auplusl’appréciationdumétierdiminue:cesontsurtoutlesanciensTMSquisontconcernés(42%pouruneanciennetéde16ansetplus,30%pour6-15anscontre14%pourmoinsde5ans).Demême,lesanciensTMSsontaussilesplusnombreuxàestimerqueladifficultédumétieraaugmentéaucoursdes5dernièresannées(62%pour16ansetplus,46%pour6-15anscontre14%pourmoinsde5ans).Anciennetéetâgevontdepairsurcepoint:aupluslesTMSsontâgésauplusestélevéel’évaluationnégativedel’évolutiondumétier(41%pourTMSentre46-56anset47%pourTMSde56ansetplus).

Logiquement, ce sont les TMS avec lemoins d’ancienneté qui sont les plus nombreux à juger que le travail actuel est plusintéressantqu’ilya5ans(35%)eteuxégalementquisontlesplusnombreuxàestimerrecevoirunsoutiensuffisantdel’ONEencasdedifficultés(80%)etêtreentendusparlahiérarchieetlescollègues(82%),proportionsquivariententre60et70%pourlesplus anciens. Si les TMS, tous âges confondus, sont très majoritaires (87%) à juger positivement, voire très positivement,l’informatisationdeleurtravail,forceestdeconstaterqu’aupluslesTMSsontâgésauplusestélevéel’évaluationnégativedecechangement(15%pourTMSentre46-56anset14%pour56ansetplus).

Cettedifférenceauniveaudel’âgeetdel’anciennetéseratraitéeplusexplicitementdanslatroisièmepartie.

2. Formationinitiale(FI)desTMS

Si,pourrappel,lamajoritédesTMS(57%),quellequesoitleurFI,estiment«qu’iln’yarienquiressembleaumétierdeTMS»,45% des TMS de FI d’AS se disent incapables de définir leur fonction autrement que par TMS contre 33% de TMS de FId’infirmière.Cesdernièresconsidèrentà20%quedans l’idéal lemétierdevrait ressembleràceluid’infirmièrealorsquepour22% des TMS de FI d’AS cet idéal serait plutôt celui de coach parental. Les TMS de FI d’infirmière sont d’ailleurs moinsnombreuses(69,7%)quecellesd’AS(93,5%)à«toujoursseprésentercommeTMSdel’ONE».Sanssurprise, ladénominationactuelledeTMSneconvientpasàunpeuplusdelamoitié(52,6%)desTMSdeFIinfirmièrealorsqu’elleconvientàplusdetrois-quartsdesTMSdeFIAS(76,9%).Quellequesoit laFI, lesTMSsonttrèsnombreux(68%)àestimerqueladénominationTMSn’estpas(bien)compriseparlesautresprofessionnels,lesTMSdeFIinfirmièreétantàcesujetpluscatégoriques(72%)queceuxdeFIAS.Quantàlaquestiondesavoirsilecadreréglementairedevraitautoriseràl’avenirlesTMSàposerdesactesmédicaux,commelavaccination,lamoitiédesTMS,quellequesoitlaFI,n’ysontpasfavorablesdutout,uneproportionquivarietoutefoisconsidérablementselon laFIdebase,puisqu’elles’élèveà68%pour lesTMSdont laFIestAScontre30%pour lesTMSdeFIinfirmière.

3.DesTMSauxprofilscontrastés(Résultatsdesanalysesmultivariées)

Noticeméthodologique

La statistiquemultivariéepermetd’intégrerungrandnombredequestions poséesdans lequestionnairedans l’analyse,afin de «prendre un peu de hauteur» et de dégager des tendances générales dans les données récoltées via lequestionnaire.

Pourcettepartiedurapportquiviseàunecertaine«montéeengénéralité»,deuxtypesd’analysesmultivariéesontétéutilisées:d’abordl’analysefactorielle(encomposanteprincipaleavecrotationvarimax),etensuitel’analyseclassificatoire(avecméthodehiérarchiqueascendantedeWard).


48

L’analyse factorielle permet de rassembler et de «fondre» des questions du questionnaire qui traitent d’aspects trèsproches(parexempledesquestionsquiportentsurdifférentsaspectsde laperceptionde l’évolutiondupublic,oude lasatisfactionàl’égarddel’institutionONE,etc.).

Ici, 4 analyses factorielles ont été réalisées, en regroupant au total 60 questions présentes dans le questionnaire. Lapertinencede ces4 analyses factorielles a été vérifiée via l’AlphadeCronbach. Ensemble, ces4 analysesontpermisdedétecterl’existencede14facteurs,c’est-à-dire14dimensionssurlesquelleschaqueindividuestensuitepositionné.

Grâceaucalcul,chaquerépondantreçoitunscore,enfonctiondesesréponsesauxquestionsdans lequestionnaire,surchacunede ces14dimensions.Cependant,nousavons cherchéà construiredesprofils (oudesgroupes)de répondantspourtenterdevoirsidespointscommunspouvaientêtretrouvés.C’estcequepermetdefairel’analyseclassificatoire.Lesdifférentsessaisnousontconduitsàstabiliser5groupesparmilesrépondants.

1.Résumerl’informationpourmieuxsaisirlacomplexité

L’analysefactorielleadoncpermisdecréer14dimensions,c’est-à-dire14sujetssurlesquelsilestimportantpourlesTMSdesepositionner.

6dimensionsconcernentlesentimentd’êtreoutillé(ounon)pourfairesontravail:

- Ledegréd’outillage(ressentiparlesrépondants)pourconseillerdesparentssurlesgestesaveclesenfants- Le degré d’outillage (ressenti par les répondants) pour faire face à des situations sociales compliquées

(maltraitance,difficultéssocio-économiques,…)- Ledegréd’outillage(ressentiparlesrépondants)pourfairefaceauxaspectsetauxquestionsparamédicalesdu

travaildeTMS- Ledegréd’outillage (ressenti par les répondants) pour faire aborder lesquestions relatives audéveloppement

physiqueetpsychologiquedel'enfant,ainsiqu’àl’allaitement- Le degré d’outillage (ressenti par les répondants) pour faire face à des situations d’interculturalité (culture ou

languedifférente,etc.)- Ledegréd’outillage(ressentipar lesrépondants)pourfairefaceàdessituationsoù lapositionet letravaildes

TMSsontmisenquestionparlesbénéficiaires.

2dimensionsconcernentlesentimentd’êtrereconnuparsesinterlocuteurs:

- Lesentimentd’êtresoutenuetreconnuparl’institutionONE- Lesentimentd’êtresoutenuetreconnuparlespublics

2dimensionsconcernentlapertinenceperçuedesontravail:- Lapertinenceperçuedutravailprénatal- Lapertinenceperçuedutravailpostnatal

Enfin,les4dernièresdimensionsportentsurlaquestion«d’êtrebiendanssapeaudeTMS»:- Ledegrédesatisfactionprofessionnelle- Lesentimentdesolitude- Lacorrespondanceentrelesalaireetletravaileffectué- Ledegrédepréoccupationparrapportàsonidentitéprofessionnelle(est-ceunproblèmeounon?)

2.Commentlesindividussepositionnentsurcessujets?

Biensûr,chaqueTMSreprésenteuneéquationunique,etdeuxindividusn’ontjamaistotalementlemêmeavissurtoutescesquestions.Néanmoins,encherchantdesairsdefamille,onpeutregrouperles380répondantsen5groupes.Quisont-ils?Quelssontleurscaractéristiques?C’estcequel’analysequisuitnousapprend.

Letableaudelapagesuivantereprenddefaçonsynoptiquelespositionsdesgroupessurchacunedesdimensions.Ildoitseliredelafaçonsuivante.

- «unpeumoins/plus»:signifiequecegroupesedistingueunpetitpeudelamoyennesurladimension.- «moins/plus»:signifiequecegroupesedistinguesuffisammentdelamoyennesurladimension.- «bcpmoins/plus»:signifiequecegroupesedistinguedefaçonimportantedelamoyennesurladimension.- «bcp moins/plus!»: signifie que ce groupe se distingue de façon exceptionnelle de la moyenne sur la

dimension.


49

Parexemple,legroupe1reprenddesindividusquisesententmoinsoutillésquelamoyennepouragirdansdessituationssocialescompliquées,maisunpeuplusoutillésurlesaspectsparamédicaux.

Les casesvides signifientque legroupeenquestionne sedistinguepasde lamoyenne (oude l’avisgénéralde tous lesrépondants)surcettedimension.

Le premier avantage de cette analyse est demontrer que la situation des TMS doit être étudiée dans une perspectivemultidimensionnelle.Ainsi,desgroupesquiserejoignentsurcertainspointss’opposentsurd’autres.Parexemple, deuxgroupesquisesententplutôtsoutenuetreconnuparleurspublicsbénéficiaires(lesgroupes2et4)peuventdivergersurleuravisquantà lapertinencedu travailpré-etpost-nataldesTMSaujourd’hui (plutôtnégatifpour legroupe2,plutôtpositifpourlegroupe4).

3. Commentcaractérisercesgroupes?DanslatêtedecinqTMS«typiques»

Pointméthodologique:

Surtouteslesdimensionsévoquéesplushaut,lesdifférencesretenuesentrelesgroupessontsignificatives.Dupointdevuedel’âgeoudupointdevuedututorat,lesgroupesnemontrentpasdedifférencestrèsimportantes(khi²nonsignificatif),mais quelques écarts peuvent cependant être repérés. Les différences quant à la formation, à l’ancienneté, à ladénominationdeTMS,ausentimentd’êtrecompris,etc.sont,quantàelle,biensignificatives(p.<0,05),tandisquecellesliéesàla«vocation»,àlaperceptiondutravail,oucelledel’informationdupublic,àl’établissementdelarelationaveclesparentssonttrèssignificatives(p.<0,01).

Pour le dire plus simplement, si une information est évoquée à propos d’un groupe, c’est qu’elle est significative et/oupertinente.SIunélémentn’estpasévoquépourcaractériserungroupe,c’estquelegroupeenquestionnediffèrepasdelamoyennesurcepoint.

Ladescriptiondechacundecesgroupesconstitueunidéal-type(un«typetypique»deTMS).Dansunpremiertemps,nousendonnonsunedescriptionapprofondie,afindepermettrede«sentir»chacundecesgroupes.Ensuitevientuneanalysesystématique,quilescaractérisedefaçonplustranchée.

1. Lepremiergroupe:12,4%del’échantillon

Quisont-ils?Cegroupeestcomposéd’uneproportionunpeuplusimportante(19,6%)de56ansetplus(moy.15,6%),quiont une ancienneté plus importante (81,3% ont une ancienneté supérieure à 6 ans, dont 46% ont une anciennetésupérieureà16ans,alorsquelesmoyennessontrespectivementde71,3%dont40%deplusde16ans).Peut-êtredufaitdecetteancienneté,plusdelamoitiédesindividusn’ontpasbénéficiéd’untutorat(alorsquesurl’échantillontotal,seuls36,9%déclarentnepasavoirbénéficiéd’unetelleformation).Ilcomporteprèsde60%d’infirmières(moy.45,7%).

Leurtravail?Cegroupesesentplusoutillépourrépondreàdesquestionsparamédicales,maisousurl’allaitement,maismoinsà l’aisedans lessituationssocialescompliquées(parexemple,seuls37%sesententoutillésfaceà lamaltraitance,contre 62,5% en général). Ces personnes sont de loin les plus nombreuses à considérer que la nature du leur travail achangésurlesdernièresannées(55,6%sedisenttoutàfaitd’accord,ilsnesontque29,1%dansl’échantillonglobal).Parailleurs,ilssontbienmoinspositifsquelerestedel’échantillonsurlapertinencedutravailprénatal.

Leur satisfaction professionnelle? Ils sont de très loin les plus insatisfaits professionnellement: 75% déclarent quel’appréciationde leurtravailestplusnégativequ’ilya5ans(30%enmoyenne).Plusprécisément,surungrandnombred’aspectsliésàleurmétier.Ilsnesesententpassoutenusparl’ONE(mêmes’ilstrouventqueleursalairecorrespondàlaréalitédeleurtravail):50%déclarentquel’ONEneleurproposepasunsoutiensuffisantpourfairefaceauxdifficultésdeleurtravail,quandilsnesontque28%enmoyenne.Ilsseplaignentd’untravailsolitaireetnesesententpasreconnuparles publics dans leur travail de TMSde l’ONE (35%déclarent que le fait qu’ils appartiennent à l’ONEne rassure pas lesparents,contreseulement12%enmoyenne).

Leur identité professionnelle? Pour autant, leur identité professionnelle ne les préoccupent pas plus oumoins que lamoyenne.Defaçontrèsmarquante,cegroupenecomporteque46,8%d’individusdéclarantquetravailleràl’ONErésulted’unchoixoud’unevocation(68,9%enmoyennetotale).Ilssontducoup23,4%àdéclarerquel’ONEestunsecondchoix(seuls9,6%enmoyenne),et29,8%àdéclarerque leurpositionactuelleest le fruitd’unhasardprofessionnel (21,5%enmoyenne).Néanmoins,ilssontbienpeuàapprécierladénominationdeTMS(moinsde40%,alorsquedansl’échantillon,63,5%déclarentquel’appellationTMSleurconvient).Cegroupeestlepluspromptàplaiderpouruneformationcommunepourtous lesTMS(56%,alorsqueseuls37,5%sedéclarentd’accordaveccette idéedans l’échantillon).Cependant,si lenomdeTMSn’existaitpas,ilsidentifieraientplutôtleurtravailàceluid’unAS(18,8%,plusdudoubledelamoyenne)ouà


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celuid’uneinfirmière(34,4%,plusqueles18,7%enmoyenne),cequimontreunetrèsfaibleaffiliationàl’appellationTMS(21,9%seulement,loindes40,1%quidéclarentêtreincapablededéfinirleurfonctionautrementqueparTMS).

2.Lesecondgroupe:39,7%del’échantillon

Quisont-ils?Cegroupeestcomposéd’uneproportionunpeuplusimportante(19,3%)de56ansetplus(moy.15,6%).Cegroupenediffèrepasdelamoyennedupointdevuedel’ancienneténidelaformation.

Leurtravail?Cespersonnessesententassezbienoutilléespourconseillerlesparentssurlesgestesaveclesenfants,maisaussietsurtoutparrapportauxsituationsparticulièresquesontcelles liéesà l’interculturalitéoulamiseenquestiondutravailde laTMSpar lepublic.Ainsi,86%sedéclarentoutilléspour faire faceàunesituationoù lesparentsmettentendoute ce que vous dites, a partir demauvaises informations tirees d'Internet, quand enmoyenne 75% de l’échantillondéclare la même chose. De façon générale, ce groupe se caractérise par une bien moindre perception d’un éventuelchangementdans lanatureet lequotidiende leur travail (26%nevoientpasde changement, ilsne sontque20%dansl’échantillonglobal).Cegroupeestaussiceluiquidéclareleplusdefacilité(70%plutôtque62%)àétablirunerelationdeconfianceaveclesparents.Defaçonintéressante,cegroupeestleseulquiévoquequelqueslégersdoutesparrapportàlapertinencedutravailpostnatal.

Leur satisfaction professionnelle? Le groupe se caractérise par une plus grande proportion de personnes déclaranttravailleràl’ONEparvocation(75,7%).Leursatisfactionprofessionnelleestplusélevéequelamoyenne,ilssesententtrèsbiensoutenuparl’ONE(82%disentytrouverunsoutien,contre71%enmoyenne),trouventquel’appellationONErassurelesparents,etsontparticulièrementsatisfaitdelacorrespondanceentreleurtravailetleursalaire.

Leur identité professionnelle? Ce groupe est lemoins préoccupé par son identité professionnelle, et nemanifeste passpécialementdesatisfactionoud’insatisfactionparrapportàl’appellationTMS.

3.Letroisièmegroupe:26,8%del’échantillon

Qui sont-ils? Ce groupe est celui qui regroupe la plus grande proportion de 46-55 ans (32,4%, soit 7% de plus que lamoyenne),etaussilaplusgrandeproportiondepersonnesavecuneanciennetécompriseentre6et15ans(37,3%plutôtque 31,3% en moyenne). Ces personnes sont proportionnellement plus nombreuses à avoir bénéficié d’un tutorat (68plutôt que63%). Ce groupe comporteplus d’infirmièresque lamoyenne (51%plutôt que45,7%), et égalementplus depersonnesendésaccordavecl’idéed’uneformationcommune(prèsde10%enplusquelamoyenne).

Leur travail? Ils insistentplusque lamoyenne sur le ressentid’un changement ces5dernièresannéespar rapportà lanature de leur travail. Ce changement est notamment lié à la plus forte impression que lamoyenne (30,8% plutôt que16,4%)que lespublics sont aujourd’huimoins informés. Par ailleurs, ce groupeévoquedesdifficultés lorsque lepublicprésentedesdifficultéssocio-économiquesoulorsqueletravaildelaTMSestmisenquestionparlepublic.Parcontre,cegroupeinsistepluslourdementsurlapertinencedutravailprénatal.

Leur satisfaction professionnelle? Ce groupe se dit un peumoins satisfait professionnellement que lamoyenne: 47%déclarentquel’appréciationdeleurtravailestplusnégativequ’ilya5ans(30%enmoyenne).Ilssesententaussitrèspeusoutenusparl’ONE(43%déclarentunmanquedesoutien,contre28%enmoyenne),etsontdeloinlesplusinsatisfaitsparrapportausalairequ’ilstouchentpourladifficultédeleurtravail.

Leuridentitéprofessionnelle?

Cegroupeestpluspréoccupéquelamoyenneparsonidentitéprofessionnelle.Manifestement,cettepréoccupationestàlafoisliéeauchangementdupublic,etàunecertaineinsatisfactionparrapportàl’ONE.

4. Lequatrièmegroupe:15,8%del’échantillon

Quisont-ils?Cegroupecomportemoitiémoinsde56ansetplusquelamoyennedel’échantillon.Ilcomprendparailleurs33,3%demoinsde35ans,alorsquelamoyenneestde28,8%,aveclogiquementuneproportionimportantedepersonnesayantuneanciennetédemoinsde5ans(43,3%plutôtque28,7%enmoyenne),avecuneplusforteproportiond’individusayant suiviun tutorat (67,8%plutôtque63,1%).Cegroupecomporte8%d’ASenplusque lamoyenne (62,7plutôtque54,3%),

Leurtravail?Cespersonnessesententbeaucoupplusoutilléepourconseillerlesparentssurlesgestesaveclesenfants,oupourintervenirdansdessituationssocialescompliquées.Parcontre,cegroupeéprouvedesdifficultéssurlesquestionsdudéveloppement physique et psychologique de l’enfant (en ce compris les questions liées à l’allaitement: seuls 78% sesentent outillés, quand ils sont 94%enmoyenne). Ils sont ceux qui se sentent lesmoins outillés pour gérer les aspects


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interlculturels(seuls11%-plutôtque49%)sedisentoutilléspourintervenirdansdesfamillesdeculturesdifférentesquinecomprennentpaslefrançais).

Defaçonintéressante,c’estaussidanscegroupequ’onretrouvelaplusimportanteproportiond’individusquisedéclarent«pasdutoutd’accord»avecl’idéequelanaturedeleurtravailachangé(9,3%plutôtque3,7%auglobal).Dèslors,ilestlogiquequecespersonnessoientaussicellesqui insistentavec leplusde forcesur lapertinencedutravailpré-etpost-nataldesTMS.

Leur satisfactionprofessionnelle?Cegroupeestde loinceluiquidéclare laplusgrandesatisfactionprofessionnelle,surquasiment tous les plans. Il reprendune grandeproportion de personnes déclarant la «vocation» de travailler à l’ONE(73,3plutôtque68,9%enmoyenne).Ilssontaussiceuxquisontlesplussatisfaitsdusoutienoffertparl’ONE(82%,contre71%enmoyenne)etquiéprouventlemoinsdesolitudedansleurtravail.IlsdisentégalementsesentirbiencommeTMS,auregarddespublics.

Leuridentitéprofessionnelle?Logiquement,cegroupen’estpasspécialementpréoccupéparsonidentitéprofessionnelle.IlestégalementceluiquimarquelaplusforteaffiliationautermeTMS(47,7%,plutôtque40,1%dansl’échantillon),avecégalementunesympathiepourletermedecoachparental.Ilsdisentd’ailleursquecetteappellationdeTMSleurconvient(70,6% plutôt que 63,5% enmoyenne). Ils pensent plus que les autres groupes que quelqu’un qui ne pratique pas leurtravailpeutnéanmoinsserendrecomptedeleurréalitéprofessionnelle.

5. Lecinquièmegroupe:5,3%del’échantillon

Quisont-ils?Cegroupeestceluiquicomportelaplusgrandeproportiondemoinsde35ans(50%,alorsquelamoyenneestde28,8%),etdepersonnesavecuneanciennetédemoinsde5ans(50%plutôtque28,7%).Ilcomporteégalement79%d’AS,alorsquelamoyenneestde54,3%.

Leurtravail?C’estsanscontesteletraitleplusmarquantdecegroupe:sontrèslourdsentimentd’êtrebeaucoupmoinsoutilléquelesautresgroupespourlaplupartdessituationsquerencontrentlesTMS(conseillerdesparentssurlesgestesàadopter,développementphysiqueetpsychologiquedel’enfant.Ainsi,alorsque100%desautresgroupesseditoutillépourconseillerunpapasur lamanièredeprendresoindesonenfant, legroupe5necomprendque31,6%d’individusquisedisentoutilléspourcefaire.Autreexemple:surlaquestiondel’allaitement:seuls78%sesententoutillés,quandilssont94%enmoyenne.Seulel’interculturalitéestunesituationoùilssedisentplusoutillésquelesautres(66%plutôtque49%).

Ce groupemanifeste également un sentiment important de changement dans leur travail ces derniers temps, qui leurdonne l’impressiond’être aujourd’hui, en tant que TMSencoreplus nécessaire. Ce sentiment est lié à l’impressionplusmassivequelespublicssontaujourd’huimoinsinforméqu’ilya5ans(26,7%,plutôtque16,4%dansl’échantillon).Ilssont3foisplusnombreux(15%)qu’enmoyenneàdéclareravoirtrouvercompliquéd’établieunerelationdeconfianceaveclesparents,etsontdeloinceuxquidisentêtremaloutilléfaceàunemiseenquestionparleurpublicdutravaildelaTMS:seuls52%déclarentêtreoutilléspourfairefaceàunesituationoùlesparentsmettentendoutecequevousdites,apartirdemauvaisesinformationstiréesd'Internet,alorsqu’enmoyenne,75%desTMSinterrogéessedisentaptes.

Leur satisfaction professionnelle?De façon trèsmarquante, ce groupe est celui qui déclare le plus sa «vocation» detravailler à l’ONE (78,9%, soit 10% de plus que la moyenne). Ils se montrent par ailleurs globalement satisfaitsprofessionnellement,mêmesilesalaireleurposeplusproblèmequepourlamoyenne.Ilssontunpeumoinsnombreuxàdéclarerquel’ONErassurelespublicspourlesquelsilstravaillent.

Leur identité professionnelle? Ces personnes sont à la fois celles qui sont les plus préoccupées par leur identitéprofessionnelle,etcellesqui sont lesplus satisfaitesde ladénominationTMS (75%plutôtque63,5%enmoyenne).Si letermen’existaitpas,cespersonnesplébiscitenttrèslargementletermede«coachparental»(58,3%,plutôtqueles21%enmoyenne). Aucun d’entre eux ne se définirait comme «AS ou infirmière» si le nom de TMS n’existait pas. Ils sontd’ailleurs plus nombreux (26,3%) à penser qu’on peut comprendre leur réalité professionnelle sans la pratiquer. Cespersonnessontaussiproportionnellementplusnombreusesàvouloiruneformationcommunepour lesTMS(47,1%,soit10%deplusquel’échantillon).

4. Cinq façons de vivre son travail de TMS, 5 façons différentes de poser les problèmes et lessolutions

Groupe1:Dessentimentsd’insatisfactionetd’incompréhensionrésignés

Cegroupereprendsurtoutdesinfirmièresquiontdelabouteilleetquicherchentàfaireentendreleurmécontentementsurpresquetouslespoints.Leurinsatisfactionprofessionnelleestmassive,surtoutparrapportàun«avant».Leurtravailchange,leurpublicchange,etlessituationsquisortentdutravailclassiquedelaTMS«versioninfirmière»leslaissentplus


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désemparées. Elles se sentent seules, pas aidées par l’ONE (l’ONE ne représente pas une vocation pour elles), etglobalementdanslapeauetl’appellationdu«TMS».

Pourautant,cetteinsatisfactionnemènepasàunquestionnementsurleuridentitéprofessionnelle,pasplusquel’absenced’attachementautermeTMSnesemblesuggérerunevolontédechangement.Danscegroupe,c’estplutôtlarésignationetlesentimentd’êtreincomprisquiaccompagnentl’insatisfaction.

Groupe2:Uneadaptationdanslacontinuité:«onpeutfairefaceàtout».

CegroupereprenddespersonnesquiontencommunàlafoisdesesentirbiendanslesmissionsclassiquesdesTMS,etdepouvoir faire faceàdenouvellessituations (interculturalité,…)…qu’ellesneressententd’ailleurspascommesinouvellesquecela.C’estclairementlegroupepluspolyvalent.Maisc’estaussileseulquiquestionneunpeulapertinencedutravailpostnataldesTMS.

Ce sentiment de savoir y faire les mène à exprimer une grande satisfaction professionnelle, un fort sentimentd’attachementàl’ONE,àsonsoutienetsonprestigeauprèsdespublics,ainsiqu’auxconditionsdetravailofferte.

Ce groupe est celui quimanifeste lemoins de préoccupation pour son identité professionnelle. Il témoigne aussi d’unecertaineindifférencefaceàl’appellationdeTMS.

Groupe3:Unappelàplusdesoutiendel’ONE,dansunmondeoùlespublicschangent.

CegroupedeTMS,plutôtinfirmièresetplutôtenmilieudecarrière,semontreparticulièrementsensiblesauxchangementsdanslanaturedeleurtravail,qu’ilsconnectentauchangementdupublic.Cecilesconfirmedanslapertinencedecequ’ilsfont,maisilssesententnéanmoinsparfoispoussésdansleursretranchementsfaceàdessituationsoùilssesententmisencause(pardes informationstiréesd’internet,etc.).Ceschangements lespoussentàexprimerunsentimentdedifficultéssupplémentaires dans le travail (qu’ils estiment ne pas être répercutées dans leur salaire). De façon plus générale, ilstrouventquel’ONEn’estpastoujoursàlahauteurpourlessoutenirdanscesnouvellesdifficultés.C’estcetagencement,plutôt qu’une question du «qui sommes-nous?», qui les pousse à exprimer une préoccupation pour leur identitéprofessionnelle.

Groupe4:Lafiertéd’êtreTMSetsoutenuparl’ONE,mêmesitoutn’estpasfacile

Cegroupeestplusjeuneetcomporteuneproportionunpetitpeuplusimportanted’assistantssociaux,etsemblesesentirplusàl’aisedanslesfonctions«AS».Eneffet,ilssesententoutilléespourlesconseilsauxparentsetlessituationssocialescompliquées,maispasdutoutpourlesaspectsinterculturelsnipourlesaspectsparamédicauxouliésaudéveloppementphysiqueetpsychologiquedel’enfant(ouencoreàl’allaitement),àladifférencedugroupe2.

Cegroupetémoignedelaplusgrandesatisfactionprofessionnelleetdusentimentleplusmassifd’êtresoutenuparl’ONE,uneinstitutionquiseloneuxfaitsenspourlespublics.Ytravaillerestglobalementunevocationpourceux-ci.Ilstiennenttrès fort tant à la pertinence de leur travail qu’au terme TMS. S’il fallait le remplacer, c’est vers le terme de «coachparental»quecegroupesetournerait.

Groupe5:«J’aimecequejefais,maissuis-jedanslebon?»

Cepetitgroupeestleplusjeune,etlargementcomposéd’assistantssociaux.Leurprincipalecaractéristiqueestdesesentirtrès peu outillé pour leur travail quotidien: conseiller, établir une relation de confiance, aider à l’allaitement,…L’interculturalitéestnéanmoinsunesituationoùilss’épanouissentplusquelesautres.

Cettefragilitédeleurposture(peurd’êtreremisenquestionparlespublics)estrenforcéeparlesentimentquecesmêmespublicsbougent. Ilrestequepoureux, leurtravailestpluspertinentquejamais.Travaillerà l’ONEestperçucommeunevocation,mêmesi lesalairen’estpasà lahauteurde ladifficultévécuede leurtravail. L’identitéprofessionnelleestunsujetdepréoccupation,nonpastantpourlenomqu’ilsportent(s’illefallait,ilsremplaceraientégalementTMSparcoachparental),maispourleursentimentdenepasêtretoujoursàlahauteurdeleurmission.


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V. Lestensionsdumétier:lesenseignementsdesanalysesengroupe

Cechapitresebasesurlescompte-rendudes4analysesengroupeorganiséesdanslesdifférentessous-régionsavecdesTMSvolontairespouryparticiper. Ildégage,demanièretransversale,aux4analysesengroupe, lesconvergences et lesdivergences qui structurent les récits (il était demandé à chaque participant(e) de faire part d’un récit concret qui leurapparaissesignificatifdumétierdeTMSetdesesenjeux)etlesinterprétationsproposéesaufildestoursdetablesparlesparticipantespouranalyser lesrécitschoisispar legroupe. Toutenétantnourriepardesapportsthéoriquesetmiseauregarddesrecherchesprécédemmentmenéesauseindel’ONEàproposdumétieretdel’identitédesTMS,cechapitreseveutlereflet fidèleetstructurédesreprésentationsetanalysesqu’ont lesTMSde leurmétieretdesesenjeuxdanslecadreorganisationneletinstitutionneldel’ONE.

Ileststructuréen5sections:

1. L’organisationdesanalysesengroupe,présentantlenombreetlescaractéristiquesdesparticipants;2. Lecontenuthématiquedesrécits3. TMS:métierouprofession?4. TMS:métierendoutedansuneinstitutionenquestionnement5. Dimensionprospective:leTMSetl’ONEdans15ans

1.L’organisationdesanalysesengroupe

Sil’enquêteparquestionnairepermetuneapprocheextensive,ellenepermetparcontrepasd’appréhenderenprofondeurles expériences vécues du métier, les dilemmes de la pratique professionnelles et les tensions des identitésprofessionnelles. L’enquêteparquestionnairenepermetpasnonplus laconstructiond’uneparolecollective–maispasnécessairementconsensuelle–surlesenjeuxprofessionnels.

C’estpourquoil’étapesuivanteaconsistéenl’organisationd’analysesengrouperéunissantlesTMSdesdifférentessous-régions.

Il était initialement envisagé de constituer 4 groupes d’analyses de deux journées chacune. In fine, pour des raisonsorganisationnellesetparfoiscontingentes (journéedegrève, indisponibilitédeTMS initialement inscrites),ces4groupesconstituéssurbasevolontairesesontréunis2journéespourl’und’entreeuxetunejournéepourlestroisautres,associant33TMS.

Lesgroupesontétéconstituésdeparticipantsvolontaires(candidaturessurbasedesréponsesà l’enquête-consultation),enveillantàdiversifierlesprofilsdesparticipants(principed’hétérogénéitéinterne)surunebasesous-régionale.

Chaqueanalyseengroupeadonnélieuàunrapportd’analysecompletetanonymisé.

L’analyseengroupetenueàGhlinaréuni14participantspendantdeuxjournées,celledeLiègearéuni7participants,celledeBruxellesseulement4etcelledeNamur8participants.

Autotal,33participants(31Fet2H)ontprispartauxanalysesengroupe,

• dont20assistantessociales,11infirmier-ères,2sages-femmes• 22statutaires(dont2enfindestagedestatutarisation)et7contractuelles,4nonprécisés• 14TMSdeplusde20ansancienneté;6TMSentre10et20ansancienneté;5TMSentre5et10ansancienneté;

4TMSentre2et5ansancienneté;2TMSmoinsde2ansancienneté;2nonprécisés• 28TMSattachéesàuneouplusieursconsultations,1TMSd’unServicedeLiaison,2TMSdeservicespré-nataux

hospitaliers,2TMSd’uneplate-formeprénatale;• 3TMSex-tuteur/triceet5TMStutrices

On s’en apercevra rapidement, la tonalité des propos échangés lors des analyses en groupe contraste avec les opinionsrecueilliespar l’enquêteparquestionnaire.Alorsque l’imagegénéralequi sedégagede l’enquêteparquestionnaireestcelle de TMS globalement satisfaites de leur métier et de son environnement, les analyses en groupe ont davantageexprimélestensions,frustrationset interrogationsdumétieretdesoncontexte.Cesdifférencesdetonalité indiquent lacomplémentarité des méthodes. Alors que, par définition, une enquête par questionnaire dégage des moyennes quiportent sur des opinions générales, les analyses en groupe plongent dans la singularité des expériences concrètes desparticipant(e)s.Ilyalàuneffetd’échelle,maiségalementuneffetdeloupe.Bienquelesanalysesengroupen’étaientpasspécifiquementfocaliséessurlessituationsproblématiques,latendancespontanéeetmajoritaireestdefairepartderécits


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d’expériences marquantes, voire éprouvantes. De plus même si l’échantillon des participants aux analyses en groupepartage lesmêmescaractéristiques«objectives»que l’échantillondesrépondantsauquestionnaire, lesparticipantsdesanalysesengroupeontcommecaractéristiquecommunedes’êtreportévolontaire.D’expérience,cesontgénéralementlespersonnes«quiont leplusàdire»,parcequ’ellessont fortementengagéesdans leurmétierouqu’ellesvoientdansleur participation une occasion de faire part de leurs préoccupations. Les deux méthodes, quantitative et qualitative,donnent donc à voir des expressions partiellement différentes et complémentaires, qu’il faut articuler sans les opposerdansl’analyse.Ellescombinentl’expressiondelamajoritésilencieuseetcellesdesminoritésactives.

2.Contenu thématique des récits

35propositionsderécitsd’expériencesquiserépartissent,entermesdecontenu,dansdeuxgrandsgroupesthématiques:celuidumétiertelqu’ilsepratique,enparticulierdanslarelationaveclesfamilles,etceluidumétiertelqu’ilestorganiséauseindel’ONE.

Thème1: lemétier de TMS tel qu’il se pratique, tel qu’il se vit, donc le réel dumétier dans ladurée

Les premiers récits mettent en évidence le cœur du métier, là où les TMS se sentent utiles, malgré les difficultés,lorsqu’une relation de confiance peut être établie avec les familles dans la durée et la continuité; lorsque l’autonomieprofessionnellepermetl’adaptationdesréponsesapportées.

«Onnevapasleplacer?»

«Hier,danstouteslesvisites,jevaisdansunefamillepourlaquellelamamanmedemandedevenirtouslesmois.Lepetitamaintenant21mois,celafaitdoncpresquedeuxansquejelasuis.

Au départ, c’est la maternité qui m’a appelée en disant «On n’est pas à l’aise, pouvez-vous passer pour une visite àdomicile?».

Lamaman avait fait un choc psychiatrique à lamaternité, elle est restée dix jours à lamaternité, elle a étémise sousmédicaments,desantidépresseurssansdoute.

Lapremièrefoisquejel’aivue,ellemedit«jesuissortiehier,maisjen’aipasdelaitnidelanges».

J’étaisenragée,jefonceàlapharmaciecommanderdulait,mêmesijenesaispaslequelilfaut,jefileégalementchercherunautrelaitàlaconsultation.Jeluidis«votremariirachercherlelait»-normalementjesuisenvisitesàdomicilepasencourses!.

J’aiappelédirectement lamaternitépouravoirdes informations complémentaires. Lamaternitéa juste réponduqu’elleavaiteuunchocpsychiatrique.

Lamamanmeditqu’,àcausedesesmédicaments,elleafaillitomberavecsonbébédanslesbras,

J’essayed’avoirànouveaulamaternitéenligne,personnenerépond,alorsj’appellelemédecinquiannoncesonpassageledemain ou le surlendemain, et là je ne lâche pas, le médecin finit par accepter «ok je passe» (Je lui ai demandé uneconfirmationparsms).

Etlàdessus,lamamanmedit«Onvaleplacer,onvaleplacer».

Jeluidemande«Vousvoulezqu’onleplace?»

Ellerépond«Oui,jesuisincapabledem’enoccuper,moimêmej’aiétéplacéepetite,etalorsquandlebébéestné,celaaétéunchocpourça.Onétait4enfantsquandj’étaispetite,dequatrepèresdifférents,onatousétéplacéschezmagrand-mère.Lescompagnonsdemamèredisaientàmamère«situlegardes,jemebarre».Alorsjesuiscommemamère,onvasurementleplacer.»

Je dis à la mère, «je vous propose d’essayer de garder votre enfant, je vais vous aider». Ce à quoi, elle me réponddirectement:«Okjeveuxbienessayer»

Lemarirevient lesoiretnecomprendpascequisepasseenvoyantpleurersonépouse: lebébévabien, lamèreaussi,pourquoipleuret’ellealors?Jeluirépondqu’onpeutpleurer,quetoutlemondepeutpleurer

Depuis, je visite cette maman très régulièrement. Ses doses d’antidépresseurs ont été moins fortes et elle en estprogressivementvenueàpenserque«bon,onpeutpeut-êtrenepasleplacer.».Elleaprisplusdeconfianceenelle,est


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venueauxbébé-rencontres,quiontlieutouslesmardimatin,toutlemondeaeuunbeauregardsurelle.Maiselleesttoutdemêmetrèsfragile..

Auboutdequelquesmois,lamamans’estdemandésiellerecommenceraitàtravailler,jeluisaidit:«nontudoisresterunpeuavectonpetitencore».Elleafinalementreprissontravailauboutde9mois.

J’aicontinuéavenirtouteslessemaines,aprèsyavoirététouslesjourspendant15jours,enéchangedel’engagementdelamamandevenirauxbébé-rencontres.

Aunmoment,étanttoutdemêmeunpeudébordée,j’aiannoncemavenueunefoisparmois.

Etj’yaiétéhier,lepapaétaitlà,jevoisbienmoiqu’elles’occupebiendupetit,maiselleadifficileàlestimuler.Elleadumalàparler.Encorehier,ellemedit,«onvapasleplacer?».Moijeluiréponds«pourquoionleplacerait?»Lamamanmedemande«c’estbiencequejefais?»,tandisquesonmarilacritiquait.Aunmomentj’aiditaumari(quiétaitlàpourunefois)d’arrêterdedénigrersonépouse,jeluiaiditjevoudraisquevousayezunbeauregardsurvotreépouse,jeluidemandede lui dire un compliment. Il fini par dire «c’est vrai qu’elle tient bien leménage» etmoi j’ai dit que c’est unemamancourageuse.

«Laféeclochette»

Jevaisparlerd’uncoupledeparents,quionteu leurpremierenfantetque j’ai vudeux foisàdomicile,etpuis j’ai vu lamamanàlaconsultationpourlesuivimédicaletlesvaccins.Yapasvraimentdebesoindepoursuivrelesvisites,lamamanestmarocaine,lepapaestbelge.Toutsepassaitbien.

Auboutdequelquesmois, lamamannevenaitplusauxconsultations,etpuisun jour, lepapaarriveavec lepapa,etenétantaccompagnédesapropremère.Etlà, lepèreestassezagressifavecsamère,ils’énervedudiscoursdesbénévoles,apparemmentilavaitbu.

Et lesbénévoles le fontrentrer,avecunepetiteclochette,dans lasalledeconsultation, ilestassezviolent, il repoussesamèrequivoulaitégalementrentrer.

Etlàj’essayedecreuser,jemesensunpeumalàl’aise,lemédecindit«Celanenousregardepas,monsieurestpeut-êtrefâché».J’essayederentrerenlienaveclepère,desavoirvoirpourquoilajeunemamann’estpaslà.J’aiessayéderelancerunevisiteàdomicile,ceàquoilepèremarépondudit«Non,mêlez-vousdevosaffaires».

Lemédecinvaccinevite,jeproposeunrendez-vousdansunmois,pourunbilan,j’essayedelerevoirrapidement,lemédecinmeremballe«Tuvasamplifierleproblèmeenrentrantdanslesdétails».«Detoutesfaçons,queveux-tuyfaire?».

Bon....Le lendemain, je téléphone à ma référente maltraitance. Qui dit ce serait bien d’avoir un contact avec le papa. Je luitéléphonedoncpourproposerunevisiteàdomicile.Etlà,lenuméron’étaitplusbon,jepasseàleurdomicile,personnenerépond,jemetsunpetitpapierlesinformantdemonpassage,pasdenouvellespendantunmois,etpuisunjetombenezànezaveclepèresurlemarché,l’airassezrouge.

Jerelance,lemaridit«mamadameestpartieauMarocavecl’enfant,etj’aidéposéplainte».Jeluidemandes’ilsouhaitequ’onendiscute?

Depuis, la jeunemamanest revenueà la consultation, j’ai cru comprendrequ’il y avait de la violence conjugale. Je lui adonnédescoordonnéesCPAS,del’aidejuridiqueetdelamaisondejusticecarellem’aditvouloirseséparer.

Cettemamanamaintenantunlogementséparé,pasdecontactaveclepère.

Ceque j’ai regrettédans cette situation, c’estdenepasavoir eude soutiendumédecin.Celui-ci adepuis lors adécidéd’arrêterl’ONE.Cen’étaitpasévident.

Unpasenavant,deuxpasenarrière

Dans la cadre d’un accompagnement pré-natal, j’ai commencé à suivre une dame de 23 ans en janvier dernier juste audébutdesagrossesse,elleaétésansdomicilefixe,onsaitpastrèsbienquellessontsesressources,maiselleaunlogementchezsamaman.C’estunlogementpourunepersonne.

J’aidumeprendredeux-troisfoispouravoirlecontactvialamèredelajeunemaman,enfait,lagrand-mèreestillettrée.Lajeunefemmeestalorsenceintedequelquesmois.Jesuislàparcelegynécologuequifaitlesuividelagrossesseaestiméqu’onétaitdansunesituationdefragilitépsychosociale,cequiestcritèrepourdemanderl’interventiondel’ONE.C’estuncode2,danslecadredutravaildelaplateformeprénatale,celaveutdireunsuivirenforcé.


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Ils’agitd’unlogementsocialoùuneseulepersonneestautorisée,mais,vulasituation,ellesonteuunedérogation.Lorsdemapremièrevisite, lagrand-mèredit«Jeluiavaisditdepaslegarder,elles’ensortirajamais,elleapasdesous,pasdeplace,etmoinonplusjen’aipasdesous.»

Onatravailléensemblepour luichercher logement, j’aiproposélesateliersd’animationdans lacommunepour les16-25ans,cesontdesatelierscuisine,etchaquefoisquejevenais,lafuturemamanmedemandaitunpapierpouréviterl’atelier,mêmesielleaimaitbienyaller.

Lagrand-mèreacommeressourcesdesallocationsdehandicap.

Lamamanesttrèscollaborante,maisjeconstatequ’elleestlimitéeintellectuellement.Onaparlédupapa,ilestprésentécomme plus ou pas en piste, toxicomane, il est alors en prison,mais la futuremamanme dit qu’elle avait peut-être unnouvelamoureux.Etcenouvelamoureux,c’estunmonsieur,quej’aiégalementrencontrésurplaceetquim’aexpliquébiengentiment qu’il sortait de prison, et qu’il s’estmis dans ce logement car il a le bracelet électronique et que le signal dubraceletnecaptaitpasdanssonlogementàluietquelà,c’estleseulendroitoùcelacapte.

Ontrouveunepistede logement,avant la findutermede lagrossesse.Deux joursavant lavisitedu logement, la futuremamanannule,endisant«j’enveuxpas».

Unpasenavantetdeuxpasenarrière.

Puiselleadéménagédixjoursplustard.Ellem’ajustedit«jevaisaccoucheretjem’envais».Moijesuisinquiète.

J’enparleavecunecollèguequiconnaitdemanièrepersonnellecettefuturemamanetquimefaitpartqu’ilyabeaucoupd’alcooletdeviolencedansl’environnementdecettefuturemaman.

J’avaiségalementlasuspicionqu’elleétaitbattue.Acemoment,jenesavaispassielleallaitpouvoirallerdanslenouveaulogement,tandisquesoncompagnonrépétaitàchaquefoisqu’onallaitbientôtluienleversonbraceletélectronique,…sansquecelasoitlecasd’unevisiteàl’autre.

J’étaisencongélasemainedernière,etbing,elleaaccouché.

Quand jesuis rentréedecongé, lescollèguesmedisent,«hében,c’estpasuncadeau».Lamamanestsortieunsamedimididel’hôpital.Commeilyadesdélaispourrecevoirl’avisdenaissance(quitransiteparplusieursendroitsavantdenousparvenir,etd’autantplusqu’ilyavaitàcemomentunegrèvedelaposte),lacollègueTMSquiavaitprislerelaispendantmescongésn’areçul’informationquelemercredi.Acemoment,lamamann’avaitpasencoredecontactavecl’ONE,alorsqu’elleaaccouchésamedietqu’onsaitqu’elleestendifficulté.

11enfants,2générations,1TMS

Famillede11enfantsquejeconnaisdepuis23ans,elleadéménagémaislafilleaînéequivientd’accouchervientencoreàmaconsultation,ilyaeubeaucoupd’intervenantsautourdecettefamillequej’aibeaucoupaidéemaisjerestelaseulesurleterrain.

Unjeunecouplestupéfiant

Un jeune couple vient à la consultation, semontre très enthousiaste, pose beaucoup de questions; ce n’est qu’après uncertaintempsquejeconstatequ’ilsconsommentdesstupéfiants;ilfautfairedesvisitesàdomicilepours’enrendrecompte

Nathalieetlepèse-bébé

C’estl’histoiredesvisitesàdomicilechezNathalie,unepersonne«trèscrue»,mèrede4enfants(12,14,16,18ans)etquim‘appelaitle«pèse-bébé»

Toutvabien

C’estun jeunecouplequi vaavoir son1er enfant, je fais4visitesde suividegrossesse, lorsde ladernièrevisiteavant lanaissancelefuturpapamedit:«Sivousn’étiezpasvenuequinousauraitappristoutcela?»

Troublesducomportement

Unpetitgarçonposeproblèmesdecomportementdansuneconsultation,onpensequ’ilestautiste,onorienteverscentred’audiophonologie de ST Luc avec lequel on travaille, lamamanest épuisée, nous l’invitons à prendre part au centre deparolesquenousgéronsetilressortquel’enfantdérangecettemaman,qu’elleneveutpass’enoccuper.Maintenantilfaut


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choisirletypedescolaritédel’enfant.Laquestionquiseposec’estcelleddsavoircequesignifieaccompagnercegenredefamille.

Mavoiture,macantine,monbureau

Jesuistout letempssur laroute, jen’aipasde lieupourmeposer, jemangedansmavoiture,spécificitédumilieurural,sanschauffeur,sansWCJeveuxsoulignerl’importancedelavisiteàdomicileJ’aientêtelecasd’uneFamillepaumée,onadu yaller très très régulièrement. C’était importantd’avoir quelqu’unqui les écoute, qui les conseille, indépendantde lavisitechezlepédiatre.

Lesrécitssuivantsconstituent lecoté«pile»delamêmepièce. Ilsévoquent lesdifficultéset lesfrustrationsdumétier:solitude,sentimentdemanquedereconnaissanceinterneetexterne,dilemmesmorauxauxquelslesTMSsontconfrontésfaceàlagravitédecertainessituations

Touteseule

Unemamandontlepremierenfantestplacé,accouchedesondeuxièmeenfant,àlasortiedelamaternitétoutunréseaud’intervenantsestmisenplaceautourd’ellemaisauboutde6mois,seretiretousetlaTMSseretrouvetouteseule

Schizoetréseau

Une femme schizophrène accouche d’un petit garçon, un réseau est mis en place mais la TMS se retrouve seule pouraccompagnerlafamille

L’ONEnecomptequepourdubeurre

TMS chargée parmaternité de faire le suivi demaman qui vient d’accoucher et dont la famille a de gros problèmes deconsommationdedroguesetaeuaffaireà la justicepourvold’armesetviolcollectifainsiqu’abussexueld’enfant.TMScherchelesoutiendediversintervenantsmaisrienn’aboutit;quandl’abussexuelestconstatéellesaisitleTribunal.Lorsdel’audience,lafamillenielesfaitsetlajugedit:«l’ONEnecomptequepourdubeurre».Lebébéestmortpeuaprès.

Leressentietlescourbes

TMSchargéedefairelesuivid’unepetitefillede2ansdontlamamanestsousméthadone,porteunbraceletélectronique,aunenfantplacéetdontdeuxenfants sontdécédés.Elle faitplusieurs signalementsmaisenapparence lapetite fillevabien,enréalitél’enfantestabuséeetvaêtreplacée.

Elleveutplacermafille

C’estuneanciennehistoirequim‘avaitbien traumatisée. J’étaisTMSdepuis5ans, je suivaisunemamanpourdeuxièmeenfantenconsultationparcequerefusaitvisiteàdomicile.Le1erenfantde6ansétaitplacéeninstitution.Trèsviteunliendeconfiances’estmisenplaceetellem’adoncditqu’ellelaissaitl’enfantseullanuitparcequepartaitrejoindresonamant.Je voulais garder le lien avec cettemaman coupée des autres intervenants sociaux.Mais je constate que l’enfant ne sedéveloppepasbien,etlamamannevoulaitrienmettreenplace.Jen’avaispasdesoutiendemédecin, iln’yavaitpasderéférentmaltraitanceàl’époque,m’acoordinatricem’aditdefaireunsignalement.LalettreaétéviséeparunjuristedeONEetsignéeparadministratricegénérale.Troisjoursprès,ilyaeuunappeltéléphoniqueàlaconsultationinformantlemédecin que j’étais citée à comparaître au tribunal avec la famille. J’avais informé lamamande la démarche et celle-cim’avaitinsultée.JenecomprenaispaspourquoijemeretrouvaisseuleauTribunal.

Parachutée

Je travaille depuis 4mois dans une consultation où je reçois coup de téléphone d’une famille qui vient d’emménager etdemandeàrecevoirvisiteàdomicile.L’enfantétaitnéprématuré(6mois), lesdeuxparentsétaienttoxicomanes, lamèreavait déjà deux filles qui étaient placées en institution. J’ai appris tout cela à brule pourpoint, je n’avais jamais reçu lamoindreinformationdelapartdescollèguesdelaliaisonquiavaientorientélafamilleversmoi,jel’aitrèsmalvécuentant


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quenouvelleTMS.

Sinoncelaflambe

Une jeune femmearrivepour lapremière fois en consultationprénatale, ellemedit vaguementqu’elleadéjàunenfantplacéetqu’ellen’estpaspreneused’uncontactavecmoi.JevaisvoirlaSFquiaaccèsaudossiermédicaldelapatiente,laSFmeditqu’ilyaeudépression,quelafemmeinquiètebeaucoupdegensparcequelesuiviestchaotique,ellefuittoutlemondeetsefâchetrèssouvent.Bref,celaretombesurmoi,puisque laSF imposaitmonsuivi,ellevoulaitque jefasse lesvisitesàdomicilealorsquelamamann’envoulaitpas.Jeconsultelaréférentemaltraitancequimeconseillepourfairelesuivi et m’indique comment construire la confiance. J’ai du me justifier auprès de l’Aide à la Jeunesse, informer lesdifférentscollèguesquidébarquentquejefaislesuivicarlesintervenantssonttousinquietsetilestdemondevoirdelesrassurer.Seposedonclaquestionducaractèreobligatoireounon,celledupartaged’infosetaussicelledelapositiondel’ONEvis-à-visdecertainshôpitauxoùlesmédecinsimposentsuivirenforcédel’ONEpoursedéchargerdesinquiétudes.

Pourquoij’aivoulurejoindrel’ONE?

J’aireprisdesétudesdesage-femme.Trèsviteaprèslesstages, jesavaisquejevoulaisallerversunsecteuroùj’avaisdutempspourmoietpourlesgensJesuisarrivéeàl’ONEsuiteàun1erstageen3èmeannée,enconsultation,2èmestageenpré-natale, sollicitations de collègues pour que je postule. Positif et compliqué car sur le terrain, j’avais un certain bagagemédicalpourlespremiersjoursdevied’unenfantMAIStoutl’aspectsocial,jesesentaisdémunie…Commentfairefaceàdes familles totalement précarisées? (Malgré bagage de vie,…) Comment faire par du travail préventif et en dehors dumédical?

Dangerositédelaprofession

Prostitution,sortiesdeprison…Ilétaitunefoisunproxénètequiprostituaitsesenfantsetsonépouse(balletrose),quiétaittrafiquant de drogues et qui m’a menacée avec une arme. Peu de considération de la direction, par ignorance ou parmanquedeterrain,d’argent,desréférentsmaltraitancen’iraientjamaislàbas,ilsontunsavoirlivresque,…

Autonomeetseul

J’aiunelibertéhoraire,j’organisemontempscommejeleveux,jepeuxfaireunegrossejournéeparcequej’aidesvisites,…C’est confortable, cela permetd’avoir une vie de famille. Par contre, je travaille souvent seule Onaunpeu la vie d’unindépendant. On est à la fois autonome et indépendante tout en étant dans la grosse machine de l’ONE (procédures,échelons,…).Enmêmetemps,ilyaunegrandepolyvalence(déménagements,peinture,activités,…).

Les19récitsquiviennentd’êtreprésentésontdesintitulésquiparlentd’eux-mêmes,“Pourquoij’aivoulurejoindrel’ONE?;11enfants,2générations,1TMS;Unjeunecouplestupéfiant,Nathalieetlepèse-bébé;Laféeclochette;Leressentietlescourbes;Toutvabien;Troublesducomportement;Onnevapasleplacer?;Elleveutplacermafille;Unpasenavantetdeuxpasenarrière;Mavoiture,macantine,monbureau;Touteseule;Parachutée;Schizoetréseau;ONEnecomptequepourdubeurre; Sinoncela flambe;Dangerositéde laprofession;Autonomeet seul;»,qui rendentcomptedu réeldumétierdeTMS,dumétiertelquepratiquéetvécuparlesTMS.

ParcesrécitslesTMSveulent,d’unepart,insistersurlasingularitéd’unmétierqu’ilsestimentcomparableànulautre,cedont ils sont fiers, métier spécifique qui se caractérise par la polyvalence, par la capacité d’adaptation, métier qui seconstruitprogressivementparl’expérience,etdontlesvisitesàdomicileconstituentlenœudcentralpourl’établissementd’unliendeconfianceaveclesfamilles,inscritdansladurée,quipermetdecomprendrelessituationsfamilialesdanstouteleurcomplexitéetderépondreauxmieuxauxbesoinsafindegarantirlebienêtredesenfantsetdesoutenirlaparentalitédans une logique médico-sociale préventive. D’autre part, ils mettent aussi en évidence les difficultés du métier deTMS caractérisé par un fort sentiment d’isolement et de solitude, un manque de soutien et de collaboration entrecollègues et entre services, un manque de coordination de la part de la hiérarchie directe ainsi qu’un manque dereconnaissancedelapartdesinstancesdirigeantesdel’ONE,soulignantainsilesobstaclesàlamiseenplaced’untravailenréseau,aussibieneninternequ’enexterne,travailenréseaujugépourtantindispensablepourgarantirlemaintiend’unserviceuniversel,gratuitetnonobligatoire.

OnretrouvelàuneimagedumétierdeTMSsimilaireàcellerévéléeparlesdeuxprécédentesétudessurlemétierdeTMSréaliséespardeséquipesuniversitaires,àlademandedel’ONE,en1992eten2002.Onconstateainsiunecontinuitédanslaperceptionqu’ontlesTMSdeleurmétieretdansl’imagequ’ilsendonnent,etquel’étudede2002résumecommesuit:


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«un travailpolyvalent, combinantplusieurs typesd’activités dites«debase»que ce soit enmilieuhospitalierounon,l’actiondesTMSétant«fortementtiréepar lesbesoinsdesfamilles»,enfonctiondescaractéristiquesde lasituationdecelles-ci. L’accent est mis sur l’adaptation au cas par cas. On retrouve aussi les deux traits caractéristiques de lareprésentationdumétier déjàmis enévidenceen1992et en2002: premièrement, lemétier sedéfinit d’abordparunensembled’activitésàeffectuer,àtraverslesquelleslesmissionspeuventêtreaccomplies.Deuxièmement,ilestconsidérécommeparticulier au contexte local, c’est-à-dire spécifiqueaux conditionsoù il s’exerceetdifférentdesautres lieuxouautresrégionsoùtravaillentlesTMS.En2016,demeuredoncl’imaged’unmétierdeTMStraversé,commelesoulignaientleschercheursen2002,«parquatreambivalencesquisontautantdesourcesdetensions»,cequ’ilssynthétisaientcommesuit:

TMS,unmétierambivalent,entensionentre….

• Autonomie• Professionnalismefondésurl’actionindividuelle• Actionaucasparcas• AppartenanceàlapopulationTMS

• Solitude• Demandedereconnaissanceetderétroaction• Besoinderepèresoud’uncadre• Sentimentd’uneextrêmediversité

Thème2:lemétierdeTMStelqu’ilestorganiséetinstituéàl’ONE

Lesrécitssuivantsévoquentévidemmentégalementlapratiquedumétier,maiscettefois-cienmettantsurtoutenexerguel’organisationdu travail au seinde l’ONE, dans les conditionsde travail, les collaborations, le partagedes tâches et desresponsabilitésentrelesdifférentsacteursdontletrioconstituéparleTMS,lemédecinetlesvolontaires.

LeSMS

J’aidécidédevouslireunsmsquej’aireçuilyaquelquesjours:«Bonjour,madameLaurentdel’ONEnousaditquevouspasseriezàlamaisoncelundi,suiteàlanaissancedeLucien,nousavonsrdvchezlepédiatrelundiégalementà11h,nousnousseronsdoncpastoutelajournéeprésentsàlamaison,bonnejournée».

Enfait,jenesaispasquim’aadressécesms.JeconnaismadameLaurent,quiestTMSdeliaison,maisjen’aipasreçul’avisdenaissance.

(Jen’aimepaslessms,sic’esturgent,commentjefaismoi?Siunemamanm’appelleausecoursetqu’ellenesaitpasquejenesuispasdisponible.Jerappellesouventquejenesuispasunserviced’urgence24/24).

Etpuis,madameLaurentn’apasmonagenda,jen’aipasreçul’avisdenaissance,pourquoiat’elleditquejepasseraislundi,c’estmoiquifixelesrendez-vous.

C’estunsmsquiposelaquestionducircuitdel’infonaissance,deladisponibilité,desmodesdecommunication.J’aireçulesmsà9H07etj’aireçul’avisdenaissancelesoirdansmaboiteauxlettres.Lesparentsreçoiventbeaucoupd’informationsenpeudejoursàlamaternité,peut-êtrequelesparentsontconfonduetquec’étaitlasagefemmequidevaitpasser.

1=2

UnTMSaremplacédeuxcollèguesabsentspourmaladiependant1antoutenassurantsonpropretravaildesecteur

Celasertàquoil’ONE?

Lemédecinde l’ONEnepeutpasprescrireparceque lerôleONEestuniquementpréventif,certainsmédecinsprescriventquandmêmeetd’autresenvoientchezlepédiatre.Maislesparentsnecomprennentpaslorsqu’ilyarefusdeprescriptionetdemandent«maisalorsçasertàquoi l’ONE?»C’estvraiquemoiaussi jemeposeparfoiscettequestiondans lecasdefamillessansressources,pourquic’esttrèsdifficiledeconsulterpédiatres,pourquoinepasprescrire?

Impactdesbénévoles

TMStravailledansunpetitsecteuroùilya3consultationsdans3lieuxdifférents,3comitéset3médecins,etelleconstatequ’endépitdutravailadministratifconséquent,les3comitésrefusentdesecoordonner


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Arrondirlesangles

Après 13 mois de congé de maternité, à mon retour, on m’a dit:«La consultation a déménagé, toi qui connais les 2consultations,ilfautquetufassesquelquechosecarpourlemédecin,çanevapasauniveaudeslocaux»Petitbureaupourlesconsultations:travaillerdanscelocalpendant38Hsemaineestimpossible.J’aitéléphonéaumédecin,àlacoordinatrice(enlaissantunmessage),commej’avais1,5semainedevantmoi,j’aitoutdéménagéetréorganisélelocal,celaaététrèsmalprisparlesbénévoles,alorsquemédecinetparentsétaientsatisfaitsPersonnenes’estsouciédeslocauxpendant1anetj’aiessayéderécupérerleschoses.J’enretiensquel’humeurdesbénévolesestparfoistrèspesante,maremplaçantem’alaissée«danslamouise».

TMSplaquetournante

Quelle libertédeparoleetd’actions?C’est le récitd’une famillequine respectepas les règles:Absences répétéesd’unefamilleenVAD,absencesàlaconsultation,retard,…unjour,lamamanarriveenretard,alorsquelemédecinétaitdéjàsurledépart,ellerentrefranco,déshabillesonbébé,…Jeluiaifaituneremarque

Jen’avaispaslesoutiendesbénévoles,j’auraismisdeslimitesàlamère…

Lamamann’apassupportélaremarqueetestpartie…Lesbénévolesétaientendésaccordavecmoi

Deplusenplusconfrontéeàdesgensquivontetquiviennent…Quellelibertéinstitutionnelle?Dansunserviceprivé,onnelaisseraitpaspassercela!

Dynamiqueetdynamitedecomitédebénévoles

Quandjesuisalléesurunautresecteur,lescomitésétaienttrèsroutiniers,trèsâgés,…Onleurdemandaitleminimum.J’aiessayéderégulerlesréunions.Al’occasiondelarédactiond’unProjetsantéparentalité(PSP),ilafallunoterdesobjectifsetj’enainotéunquiapercutélaprésidente:«lafréquencedesréunionspermettraientdecréeruneidentitédegroupe».

Dansmaformation,c’estunmoyend’approche…Ellel’aperçucommedelamanipulation!

Depuiscejour,jesuisseule,seule,seule,…Lorsquejedemandelalistedesnomsdesfamillesàlaprésidenteducomité,c’estunNON!J’aifaisappelàlacoordinatrice,quiestarrivée,maiselleaététrèsfuyanteetn’apasréglécettesituation.Pourfinir, j’ai changédeconsultationet lacoordinatricequia repriscelle-ci,m’adit«jevoisque tuasétéblessée» - c’est lesous-groupequiestarrivéàsesfinsetquiaprismaplace!iln’yavaitpasdepossibilitédenégocier!Jesuispartiedanscesconditionslà.

LaTMSentrelemédecinetlaprésidente

TMSseretrouveprisedansunesituationcompliquée:laprésidenteduComitédebénévolestrouvequelemédecintravaillemal,laTMSnepartagepascetavis,laprésidentedémissionne.

L’entrepreneuseenbâtiment

Monrécitestenlienavecl’organisationlogistiquedel’ONE.Celadateunpeu.Celaapeutêtreévoluédepuis,enfin,j’espère.L’histoiredatedel’arrêtducardel’ONEdanslevillagedeOutsiplou

Quand j’ai commencé comme TMS, le car faisait une tournée régulière dans les villages où il n’y avait pas de local deconsultation.En2003-04,ilaétédécidéquelecarseraitsupprimédanscettezone,etdoncc’estdevenuunecommunesanscar,maissansconsultationprévue.

J’aieupourmissiond’êtreentrepreneuseenbâtimentetdetrouverunlocal.C’étaitpasévident,c’étaitunenjeu,carilnefallaitpasquecesoitdansunlieuétiquetédelacommune,pasduCPAS,pasnonplusàl’anciennecure.

Jetrouvefinalementunlocal,chezunvieuxmonsieurmécanicien-menuisierquiaunevieillegrange,quiveutbienlouerunepartie,pleinedebrols.C’estspacieux,maisj’appellequandmêmemacoordinatrice,«estcequec’estpossible?»,«ouionpeutenvisagercela,detoutefaçononn’apasbeaucouplechoix».

J’ai dû négocier avec le propriétaire pour qu’il fasse de la place, qu’il dégage ses brols. J’ai géré tout le travail pouraménagercelocal,gérerlesdevis,trouvertouslescorpsdemétier…

Entretouteslesvisitesàdomicile,lesconsultations,celaamisunan.Ilyavaitunproblèmedechauffage,maisc’estaufinaluneconsultationquiatrèsbienfonctionné.Quandjesuispartie,macollèguen’aimaitpaslelieu,elleacherchéunnouveaulieuetadéménagélaconsultation.


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Les8récitssuivants, touten interpellant lecadreorganisationnelet institutionnelde l’ONE,abordeplusdirectement lesévolutionsducontextesociétaletinstitutionnelauxquellessontconfrontéslesTMSsurleterrain.Cesévolutionstiennentàlafoisauxreconfigurationsdespublics–avecl’apparitionde«nouveauxpublics»porteursdenouvellesproblématiquesetlestransformationsdesmodèlesfamiliaux,etàlafoisl’émergencedenouveauxacteurs–enparticulierlessages-femmeseffectuantdesvisitesàdomicile.

“Lecarsyrien»

Je fais le suivid’une famille syrienne, j’aipris connaissancedecette situationen faisait lepointavec leCPAS,eten fait,l’assistantesocialeduCPASnesavaitpasque,nousàl’ONE,onfaisaitlesuivijusque6ans.Ilatroisenfantsdemoinsde6ansdanscettefamille.Déjàyavaitlabarrièredelalangue,etjen’avaispasleurscoordonnées.L’ASenvoielafamilleaucarde consultation,mais la famille n’a pas compris et n’est pas venue. Alors la fois suivante, l’AS est venue avec la famillejusqu’auaucar.Lesrelationsétaientdifficilesaveclafamillecaronnesecomprenaitpas.LeCPASproposed’aborddefaireveniruninterprète.Maislejourprévu,ilyaeuduretard,etl’interprèteétaitreparti...Finalementcesontlesmamansducar avec des notions d’arabe qui ont essayé de traduire. Le petit de 6 ans a les dents toutes cariées. Finalement, on acommencé le rattrapage de la famille,mais chaque fois qu’on les voyait pour les vaccins, les enfants hurlaient sans lesenfantshurlaientsanss’arrêter.Ilsontfinalementdéménagé.

RéfugiésabandONE

Septembre 2015, suite à l’ouverture d’un centre pour réfugiés, une TMS s’y rend à titre bénévole car l’ONE n’est niinforméeniimpliquée.Elleconstatel’indifférenceetlemanquedesoutiendel’ONEpourlesfamillesquisontpourtanttrèsendemandedevisites.

Ringenconsultation

UneTMSfaitlaconsultationavecunmédecin,deuxcouplessedisputentpourentrerenpremier,lespèresenarriventauxmainsdanslasalled’attente

Parentalitéhomosexuelle

Lapremièrefoisquej’aiétéconfrontéeàparentalitéhomosexuellejemesuisposéebeaucoupdequestions.J’aireçuavisdenaissancepourdes jumeaux, jemesuisprésentéeàdomicile,une jeunefemmeaouvert laporte,onaéchangéquelquesmotspuiselleestalléechercherunbébéetunefemmeplusâgéeestarrivéeavecledeuxièmebébé,jemesuisadresséeàlajeunefemmepourparlerallaitementmaisc’estlaplusâgéequim’arépondu,j’étaisperturbée,j’avaisl’étrangeimpressiond’unemamancoupéeendeux,jenesavaispasquiétaitlamaman,laconversationaétéinterrompue,jeregardaisautourdemoietj’aiaperçuunmagazineouvertsurunarticleconcernantcommunautéhomosexuelleàNewYork,monfrancestalorstombé!J’aiensuitedemandéquiétaitlamèreporteuseetc’estlaplusâgéequim’arépondu.Enrevenantaulocal,jemesuisdemandésijedevaispréveniroupaslesbénévolesdelaconsultation,l’enjeuétantévidemmentlatensionentrelerespectdu secretprofessionnelet lepartaged’infos. J’ai choisidene riendire. Le coupleest venuà la consultationet labénévoleaditàlafemmeplusâgée«vousêtesvenueaidervotrefille?».Cetteexpérienceposelaquestiondel’adaptationauxévolutionssociétaleset lesmodalitésconcrètes:est-ceque j’auraispréférésavoirà l’avanceetest-ceque j’auraisduprévenirlesbénévoles?

Aquoijesers?Sage-femmeversusTMS

Premièrevisitedans1 familledontc’est lepremierenfant, le jeunecoupleestassomméd’informationscontradictoires, ildemandeàquoisertlaTMSsilasage-femmepasseaussiàdomicile.

Messagetéléphonique

Monrécit,c’estceluid’unmessagetéléphoniquequ’unemamanm’alaisséavantlepremierrendez-vous«Mme…,j’annulelerdvdemaincar lepédiatrem’adonné lescoordonnéesd’unesage-femmequi travailleavec lui» Il s’agitpourtantd’unpédiatreaveclequelontravaillaitdepuisdesannéesetquijusquelàorientaitversl’ONE.Multiplicitédesservicesetquelleplacepourl’ONE?


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Lasage-femmem’aditque…

J’arriveenvisiteetunemamanmedit:«J’aiplusbesoindechaufferl’eaudubiberon,lasage-femmem’aditquelalaisserà température ambiante c’est ok» J’étais surprise parce que ce n’est pas ce que j’avais appris. J’ai dis que j’allais merenseigner.J’aidumerenseigner,c’estpastotalementnégatif.

Il faut être plus confiant dans nos propos, pouvoir aller plus loin pour apporter quelque chose. Face à lamultiplicitéd’intervenants,commentsepositionner?

Ces 16 récits, aux intitulés également parlants, «1=2; Impact des bénévoles; TMS entre médecin et présidente;L’entrepreneuse en bâtiment; Arrondir les angles; TMS plaque tournante; De la théorie à la pratique ensolitude/dynamiquedecomitédebénévoles;Aquoi jesers?Sage-femmeversusTMS;Celasertàquoi l’ONE?;RéfugiésabandONE;Lecarsyrien,Ringenconsultation;Parentalitéhomosexuelle;Messagetéléphonique;SMS;Lasage-femmem’a dit que…» inscrivent l’exercice dumétier de TMS dans son cadre organisationnel et institutionnel pour souligner,d’une part, les défauts d’articulation entre TMS (prénatal et liaison) qui travaillent en milieu hospitalier et TMS desconsultationspourenfantset,d’autrepart,danscesdernières,demettreenévidencel’impactentermesdeconditionsdetravail et de partage des tâches et des responsabilités, de la collaboration entre professionnels (médecins et TMS) etvolontaires. Est ainsi pointé un décalage entre des évolutions sociétales (mutations des publics et des familles, sortiesprécocesde lamaternité et concurrencedes sages-femmes) et unmodede gouvernance institutionnelle quimet àmalaussibienlemétierdeTMSetsaprofessionnalisationquel’imagedel’ONEetlaréalisationdumandatdebase(offrirunaccompagnementuniversel,gratuitetnonobligatoire).

Les7récitschoisisparlesparticipantspouruneanalyseenprofondeur,«Onnevapasleplacer?;ONEnecomptequepourdubeurre;Sinoncelaflambe;Impactdesbénévoles;TMSplaquetournante,Celasertàquoil’ONE?;Lasage-femmem’aditque…»,relèventdesdeuxaxesthématiques, les interprétationsetanalysesdesparticipantspermettantdemettreenlumièrel’étroiteimbricationdeladimensiondel’identitéprofessionnelleTMSetdeladimensioninstitutionnelle.Parlerdumétier, voire de l’identité professionnelle du TMS, suppose donc d’être attentif au fait de ne pas faire porter sur desaspects professionnels et demétier cequi relèved’enjeuxorganisationnels et institutionnels, concernantnotamment laclartédumandatinstitutionneldel’ONE,càdlaclartésurlaplacequeveutouquepeutprendrel’institutiondanslecadredesévolutionspolitiquesrécentesenmatièredeséjouràlamaternité,etquiaunimpactdirectsurlerôle,lafonctiondeTMSainsiquesurlesconditionsd’exercicedumétierdanslesdifférentstypesdeservices.

Pourcequiconcerne lesconditionsdetravaildesTMS,onretrouve làaussiundiagnosticsimilaireàcelui révélépar lesdeuxprécédentesétudessurlemétierdeTMSréaliséespardeséquipesuniversitaires,àlademandedel’ONE,en1992eten2002. Les chercheurs soulignent«lesproblèmesd’instabilitéetdediscontinuitédes contratsde travail quevivent lesTMS»,quisontliées,écrivent-ils,«auxcontingencesdelagestiondeseffectifsauseindel’ONE.»PeunombreuxdanslesMAG, les TMS contractuels ont pointé les difficultés liées à l’enchaînement de contrats de remplacements: difficultésd’insertiondansleséquipes,surchargedetravail,absencedesoutiendescollèguesetdelahiérarchiedirecte,situationqui,outre l’épuisement, génère un sentiment d’injustice face aumanque d’engagement professionnel de certains collègues,considéré part la coordination comme un «état de fait» duquel il faut s’arranger. Le manque de respect du cadreinstitutionnelexistant,deslignesdeconduiteetdesoutilsquidélimitentlespratiquesdetravailetguidentl’actiondesTMSest jugéechoquantepar les«nouveaux»TMS, jeunesoumoins jeunes,quinecomprennentpaspourquoi«l’ONElaissefaire».

CetteinterrogationsurlaresponsabilitéindividuelleduTMS,aconduit lesparticipantsàlonguementdiscuterlaquestiondesmissionsinstitutionnelles,dumandatetducadreainsiquecelledelalignehiérarchiquequinepeutfonctionnerques’ily a unmandat clair et des compétences pour lemettre enœuvre. Ces échanges extrêmement denses, et parfois asseztendus,dontnousrendonscompteplusendétailci-dessous,confirmentleparadoxe,misenévidencedanslesdeuxétudesprécédentesde1992et2002,deTMSqui formulentunedemandede lignesdirectrices,declarificationducadrede leurtravailqu’ilsestimenttropflou,toutendénonçantlesdangersdelastandardisationetendéfendant,avecinsistance,leurautonomieprofessionnelle,donc lapertinencededéfinirdemanière individuelle lesprioritésd’action,aucasparcas. Ilsontaussimisenévidenceunaspectpeut-êtretroppassésoussilenceàl’ONEjusqu’ici,àsavoirquelafonctiondeTMSàl’ONEdevraitconcrètementêtreenvisagéesousl’angledesdifférencesstatutairesetdesdifférencesintergénérationnelles,lepoidsdestensionsdumétierseportantdemanièreassezmanifestesurlesnouveauxentrants.

Pour ce qui concerne les relations de collaboration entre professionnels (médecins et TMS) et ceux que l’on appelleofficiellementdésormaisvolontairesmaisquelamajoritédesTMScontinuentd’appelerbénévoles,forceestdeconstaterquecelaresteunesourcedepréoccupationimportantepuisquelesparticipantsauxMAGontfaitlechoixd’analyserdeuxrécits d’expériences qui portent précisément sur l’impact de la gouvernance locale sur leurs conditions de travail etl’exercicedeleurmétier.Premièrement,onconstatequeles«bénévoles»suscitentdescommentairescritiquessimilairesàceuxformulésdanslesdeuxétudesde1992et2002:ils’agitdepersonnesâgées,voiretrèsâgées,peudynamiques,peu


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efficacesetperformantespourcequiconcerne letravailadministratifquirelèvethéoriquementde leursresponsabilités.Leurmanquedeformationspécifiquepeutmettreàmallaqualitédel’accueiletduservice,etlepoidsdel’appartenancepolitiqueouassociativedesmembresduComitépeutêtresourcedesituationsproblématiquesentermesdeconflitsdepouvoirsurlesquelleslesTMSdisentnepasavoirdeprise.Certes,desnuancesontétéapportéesàcediagnosticnégatifetilaétésoulignéqu’ilyavaitaussi«d’excellentscomités,créatifs, innovants,quifonctionnentvraimentbien»,maisdansl’ensemble les échanges convergeaient pour interroger les raisons pour lesquelles cet «héritage du passé» persisteaujourd’huiencore,alorsqueparailleurs lemodedefonctionnement institutionnelaétéréformédefondencombleen2002,etqu’uneréformedesconsultationsaeulieuen2004.

3.TMS : métier ou profession?

Intitulée«L’identitéprofessionnelleenlienaveclemétierdeTMSdel’ONE»,larechercheposeclairementlaquestiondesavoir,commelesoulignaitleCAlorsdelapremièreréunion,si«êtreTMSestunefonction,unmétier,uneprofession?»

En sociologie des professions, le métier fait référence à une manière d’être, à une pratique, des savoirs issus d’unapprentissagepar l’expériencequis’inscritdansuneculture issued’unehistoirecommune.Encesens, ilpeutconstituerune sourced’identification importante.Au regarddesdifférentes recherches conduites depuis 1992 sur les TMS, et despermanencesaufildutempsdanslediscoursdesTMSsurcequ’ilsfont,pourquoiilslefontetcommentilslefont,surbasedequelles compétenceset selonquelsmodalitésd’apprentissage, ainsi que sur les tensionsqui traversent l’exercicedumétier,nouspensonspouvoirconclureà l’existenced’unmétieretmêmeàune identitédemétier.Commel’ontmisenévidence de nombreux sociologues, dont Osty (2002, p.104-105), « Le concept d'identité renvoie à une représentationsubjective individuelle, c'est-à-dire à la manière dont l'individu se perçoit le même tout au long de son histoire, semanifestantparun“sentimentd'identité”.Maisc'estaussiceparquoiilserendsemblableàlui-mêmeetsedistinguedesautres. » L’identité se joue ainsi entre le sentiment d'être unique, autonome, et le sentiment d'appartenir à un groupesocial.

Les travaux de Sainsaulieu (1988) concernant l’étude de l’« identité au travail » du point de vue des acteurs dans unsystèmecultureld’action,ontmisenévidence l’importancede l’expériencerelationnelledupouvoirdans laconstitutiondes identités au travail. CeuxdeDubar (1991) ont quant à euxmis en évidencedeuxprocessus de socialisationdans laconstruction identitaire:relationneletbiographique,cequi l’aamené à identifier,àpartirdesesrecherchesempiriques(1992) quatre formes identitaires en lien avec le vécu des personnes au travail : l’identité d’entreprise (espaced’identification = l’entreprise), l’identité catégorielle (espace d’identification = le métier), l’identité de réseau (espaced’identification=lediplômeetleréseau)etl’identitédehorstravail(espaced’identification=lasphèredomestique).

Avec leur théorie respective sur l’expérience de l’« identité au travail» au sein des organisations et sur les « formesidentitaires»résultantdelasocialisationprofessionnelle,SainsaulieuetDubarontpermisdemieuxcomprendrecommentl’identitéseconstruitenlienavecletravail,oudumoinsavecl’espace«travail».Onréfèresouventàcestravauxcommeayant contribué à mieux comprendre le processus de construction des « identités professionnelles » mais, et c’est leproblème qui se pose pour les TMS, que désigne-t-on exactement par « identité professionnelle »? Est-il question del’identité d’un individu dans le monde professionnel, dans le monde du travail, ou encore de l’identité relative à uneprofessionspécifique,unmétier,avecsesusetcoutumes,sonhistoireetsesaléas,identitéquiferaitalorsréférenceàcequeDubarappelle«l’identitécatégorielle»?

4.TMS : métier en doute dans une institution en questionnement

Alaquestiondesavoirs’ilestappropriédeparlerd’identitéprofessionnelleduTMS,etdeconsidérerquelemétierdeTMSestprofessionnalisé,lesapportsdesparticipantsauxanalysesdes7récitschoisisinvitentàrépondreparlanégative.IlyaeneffeteuforteconvergencepourestimerquelestensionsidentitairespersonnellementvécuesparlesTMSsontliéesàunmanquededéfinitiondeleurmandat,deleurlicenceetinfinedeleurrôle.Pourtouteprofessionseposelaquestiondelalicence,c’est-à-direcequel’onfaitenpropre,lestâchesdontonal’exclusivité.Quandaumandat,c’estcequidonnelapossibilité d’exiger des autres, en l’occurrence ici les bénévoles, les familles, les sages-femmes, lesmédecins, etc., descomportements à l’égard de leur travail, le passage du métier à la profession s’opérant quand le métier peut définirclairementsonpérimètreetlefairerespecter.Or,c’estprécisémentl’absencededéfinitionclairedupérimètred’expertiseetd’actionduTMSetl’empiètementdecepérimètrepard’autres,qu’ils’agissedesvolontairesoud’autresprofessionnelscommelessages-femmes,quiaétélonguementexposéetdiscutéparlesparticipantsauxanalysesengroupe.


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Le constat d’une identité de TMS comme «métier» plus que comme «profession» explique le regret d’une manqued’identificationetlarevendicationd’uneplusgrandereconnaissanceetaffirmationdesidentitésprofessionnellesliéesàlaformation initiale et au diplôme des TMS. Parmi les TMS, ce sont en particulier celles qui disposent d’une formationd’infirmière ou de sage-femme qui regrettent le gommage des dimensions (para)médicales du métier. Dans leursinteractions avec les familles et les autres professionnels, c’est d’ailleurs cette référence qui est première, continuant àprésenter comme «infirmière» ou faisant étant de leur qualité de sage-femme pour faire valoir leurs compétences etlégitimerleurintervention.

• «Enformation,sanslesavoir,sansseconnaître,lesASvontd’uncôté,lesinfirmièresdel’autre»• «La redéfinitiondes fonctions TMSapermis d’épanouir le volet socialmais a conduit à l’amputationdu volet

infirmieretmédical»• Al’entretiend’embauche,onm’adit«tun’esplusSage-FemmetuesTMS».Surmamessagerie,jecontinuais

de dire «Sage Femme à l’ONE», cela neme plaisait pas TMS, la coordinatricem’a demandé de changermamessagerie.

• «AveclafusionentreinfirmièresettravailleurssociauxenTMS,onaloupéunemarchesurlemarchémaintenantoccupéparlessage-femme»

Enfin, il convient de souligner ici les participants aux analyses en groupe ont tenu à dire qu’en dépit du sentiment desolitude et de non reconnaissance de leur expertise professionnelle par l’institution, de la surcharge de travail et desdifficultésdecollaborationinternesetexternes,ilsétaienttrèsattachésàleurmétierdeTMSdontlaprincipalesourcedesatisfactionest le contactavec les familleset le sentimentd’utilité. Ilsontaussi insistépourdire leur fiertéde travaillerpouruneinstitutioncommel’ONEquiassure,depuisunsiècle,unserviceuniverseletgratuitdequalitépourlesenfantsetleursfamilles.Ilsconsidèrentavoirdelachancedetravaillerpourunemployeurquileuroffrebeaucoupdesouplessedansl’organisationde leur travailetde leur tempsde travail (travail à tempspartiel, congéparental,pause-carrièreet congésanssolde)cequipermetunebonneconciliationviefamiliale/vieprofessionnelle.Ilsapprécientégalementlapossibilitédemobilitéprofessionnelleainsiquelaqualitédel’offredeformationcontinuée.

Cecontrasteentred’unepartlesfrustrationsetquestionnementsliésàladéfinitionetàl’exercicedumétieretd’autrepartlasatisfaction,dumoinspourlesstatutaires,àl’égarddesconditionsdetravail(surceplan,l’ONEestcaractériséecomme«bientraitante et bienveillante») explique en partie les ambivalences à l’égard des perspectives de changement et deréformeetlescraintesquelesfrustrationsexpriméesnecontribuent«àscierlabranchesurlaquelleonestassis»

• «Onestbientraités,onabeaucoupdeliberté,depossibilités,d’avantagesmaisonnenousconnaîtpasbien.• Il y a beaucoup d’avantages à travailler à l’ONE: on peut prendre des heures de récupération, le travail est

agréable parce que très diversifié, on a beaucoup de Formation continuée , ce qui est aussi exceptionnel parrapportàd’autresinstitutions.Donconestpasmalàl’ONE,onestbientraitésparl’institution,

4.1. TMS:lebouche-trou,leboucémissaireetleparapluie

Auniveauduterrain,doncdelaréalitédel’exercicedumétierdeTMS,latensionidentitaireentresolitudeetautonomienotéedelonguedate,demeure,maiselleestaccentuéeactuellementparlaréformehospitalièreavecréductiondeduréeduséjourenmaternitéetmiseenplacedesservicesambulatoiresdesSF,cequiconduit lesparticipantsàdireque leurmétierdeTMSestdevenu«toutàfaitflou»,queleurrôleestdemoinsenmoinsreconnu,eninternecommeenexterne,cequ’unparticipantarésuméendisant«Onestlebouche-trou,leboucémissaire,etleparapluie.»

Oùestleproblème?Dansl’analysedes5récits«Onnevapasleplacer?;L’ONEnecomptequepourdubeurre;Sinoncelaflambe;Celasertàquoil’ONE?;Lasage-femmem’aditque…«,ilyaeuconvergenceentreparticipantspourestimerqu’àforced’élargirlesmissionsetdoncderajouterdestâches,lesTMSsontamenésà«faireunpeudetoutàmoitié».

• «Onfaitdetoutunpeudonconestpasreconnuc’estnormal.Onnousattendsurtouslesfrontsmaisquefait-onréellementjusqu’aubout?»

• «La cohérence c’est la question principale, cohérence de l’image de l’ONE en général. On nous demande deschosesquinesontpeutêtrepasdansnosmissionsmaisdel’autrecôtéonneprendpasencomptenosmissionsconcrètes,etmêmecequ’ondoitfaireonnousl’enlèvepeuàpeu.Doncnécessitédepréciserclairementcequel’ONEfaitetquechacunsoitclairavecsonrôledeTMS.JenesuispasSF,jesuisTMS.»

• «Cequiimportepourmoic’estderecentrer,qu’est-cequ’onfaitentantqueTMS,avoirquelquesmissionsmaispasfairetoutetn’importequoi. Notrepointd’attentionc’estl’enfant,doncobserverl’enfant,accompagneretconseillerlesparents.»

• «Lecœurdumétiercen’estpasàmoiàledire,c’estl’institutionquidoitsepositionneretnouslefairesavoirclairement.ONEdoitdélimitercequ’elleveutfaireetnepasfaire.Pasàmoitiécecietl’autremoitiéonledonneauxautres.»

• «Faudraitquelesresponsablesdel’ONEaillentvoirMaggiedeBlockparcequeellenesaitpascequefaitl’ONE,ellen’estsansdoutejamaisvenueenRW.»


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IlyaaussiconvergencepourdirequelemétierdeTMSestparticulièrementdifficiledanslesconsultationsprénatalesetservicedeliaisonenhôpitalparcequelesstructureshospitalièresimposentleurmodedefonctionnementetd’organisationauxTMS,ausuetauvudel’ONEquinefaitrien,oupassuffisamment,pourimposerdeslimitesetfairevaloirsaspécificité.

• «L’ennuiavecleserviceprénataletleserviceliaisonc’estlefaitqu’onestdansunestructurehospitalièreetquechaquehôpitaltolèreouenglobel’ONE.

• «Cesontdeuxgrossesstructuresquidoivents’accepteretcollaborer,orilyadépendancedel’ONEaucontextedel’hôpital.

• «L’ONEn’estpasautonomeàl’hôpital.»• «Ce qui pose question c’est la place du TMS en hôpital, pour qui finalement elle bosse. Dans la consultation

prénataledequartierlegynécovientbossercheznousdoncondelamargealorsqu’enhôpitalc’estleTMSquidoitobéir.Deplusenplus leTMS faitduboulotpour l’hôpital, il estdeplusenplusabsorbépar l’hôpital (lessecrétaires,lesmédecins,lesSF).»

4.2. SFetTMS:concurrenceoucomplémentarité?

L’interventiond’unnouvelacteur,lessages-femmes,quis’étendtrèsrapidementvoiredemanièresystématique,ébranlelemétierdeTMSdel’ONEquijusqu’ilyapeudétenaitenmatièredesuividelagrossesse,delanaissanceetdelarelationmère-enfant une position de quasi monopole.La crainte de la disparition à terme des TMS dans les consultationsprénatalesetleservicedeliaisondufaitdelaconcurrencedessages-femmesaétéexpriméeetlonguementdébattue.

• «Jevoisqu’ilyenbeaucoupquiveulentprendremontravail, lesSF, lesAS,qu’est-cequivamerester?Jemedemandecequ’onvadevenir,parcequeonnousprendcequ’onest.»

• «Deplusenplus lesaccoucheusesde l’hôpital vont faire leprénataldonc il y a suppressiondes consultationsprénatales ONE, mais la question de la prise en charge de la dimension sociale demeure parce que lesaccoucheusesnesontpasforméespourcela.»

• «C’est leserviceliaisonquivadisparaîtremaispasleprénatalparcequelacontinuitésefaitenprénataletceseraitmêmelaTMSdeprénatalequiferaitlesuivilorsdelanaissance.»

• «Lafonctiondeliaisonvachangerparcequeleséjourenmaternitéestpluscourt.Donconvadevoirtravaillerautrement.Onenvisagedelesvoiràlafindegrossesse(à34semaines)àl’hôpitalpourdonnerl’informationsurONEdoncprépareràl’avancelasortie.»

• «Ilyapléthored’accoucheuses,donconvamettredesspécialistesenprénatalquipourrontmêmesuivreunanaprès,donconvafinirpardisparaîtreparcequepourrécupérerl’enfantaprèsunancelavaêtredifficile.L’ONEest trèsmalpris.Sionacréé le liendepuis ledébut, lagrossesseou lanaissance,alors ilsviennentcheznousjusqu’à6ans,surtoutsiplusieursenfantssesuivent,cequiarrivesouvent.Maissionnelesapasdepuisledébut,iln’yarienàfaire,onnelesaurapas.Donclemétieresttrèsmalpris,doncilfautqu’onlerevoie.»

• «LesSFsontbiendrilléesetellessontfortesparcequel’ONEn’évoluepascommeeuxévoluent,ilssontentraindenouscouperl’herbesouslespieds.Etilnefautpasoublierqu’ellesrapportentàl’hôpital.EnpluslesmamanssontrassuréesparcequeellesconsidèrentquelesSFsontplusqualifiéesquenous.»

• «IlestclairquedeschosessontmisesenplacequivontentraînerladisparitiondesCPN:lesSFpeuventfairedesactesmédicauxqu’ellesnepouvaientpasfaireavant,cesontlesmédecinsquipoussentàcelaetdeplusenplusellesremplacentlesgynécosdanslesconsultations.»

• «Depuisqu’onaraccourcileséjourenmaternitélesSFsontdeplusenplusprésentesauretourdelamamanàlamaison,jesaisquetoutlemondeditqu’onanotrespécificitéentantqueTMSmaispourmoiiln’yarienàfaireje me sens un peu mal à l’aise parce que quand on téléphone à la famille 8/10 jours après le retour de lamaternité, la maman dit «ah j’ai déjà la SF qui vient à domicile». Je trouve quand même intéressant derencontrerlafamillepourexpliquerquelsservicesl’ONEpeutproposeretcommentTMSpeutprendrerelaisdelaSFmaisplusieursfois jesuistombéeenvisiteenmêmetempsque laSF, franchement jeseraisà laplacede lamamanj’enauraisunpeumarredevoirdébarquerplusieursprofessionnelslemêmejour.Ouà2joursd’écart,pourdonnermêmesconseilsd’allaitement,demiseausein,etc.Ilyaunpeudesurenchèredoncjetrouvequ’ildoityavoirunrelaismaisilfautréinventerlafaçondefaireparcequejetrouvequ’ilyapeudecommunicationentreSFetTMS.»

L’impactnégatifpourlepublicvulnérabledeladisparitionàtermeduTMSaétémisenévidence,dufaitdurisquedemiseenplaced’unelogiquedetridespublicsentreSFetTMS.Doncunemiseàmaldelalogiquedeserviceuniverseldel’ONE.Parrapportaupublic,aaussiétédiscutéelaquestiondelalibertédechoixdesfamilles.

• «Clairementlesgenschezquitoutvabien,moijenelesvoisplus,c’estlaSFquichoisit»• «LesSFsontàlamaternitédoncellesvontoùellesveulentalorsquenousonn’apaslechoixpuisquetousles

avisdenaissancearriventcheznous.»• «AveclaréformedeMaggiedeBlock,onaeudesdiscussionsaveclesSFàl’hôpitaletellesnousontclairement

ditqu’ellesavaientdescritèresd’exclusion,parexsiproblèmespsydanslafamille,d’officec’estpournous,sipasdemutuellec’estpournous,siproblèmessocio-économiques,etc.»


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Il a certes été objecté à ce pronostic de risque de disparition du TMS le fait que, premièrement, la situation était trèsvariabled’unhôpitalàl’autre,quedanscertainscasleserviceliaisonétantlaplaquetournantedansl’hôpital,qu’iladoncsa raison d’être du fait qu’il est en étroite coordination avec les autres services, et que deuxièmement, lamesure esttoujoursenphasedetestetqu’ilyaurapeut-êtredesréajustementsimportantsquiserontréalisésaprèsévaluation.

• «Alorsévidemment,tousleshôpitauxnefonctionnentpasdelamêmefaçon,doncàtermeilfautvoirquandceseraglobalisé,parcequec’estnouveau,c’estunephasedetest,donconvavoirquandonferalesretourss’ilvontécoutertoutlemondemaispourlemomentc’estcommecela,etcelaposedesgrossoucis,jelevoisauniveaudemesvisites,unechutephénoménaleparcequelaSFpasse,lesgensdisent‘maissilaSFpassej’aipasbesoindelaTMS‘,poureuxc’estlamêmechose,ilsnevoientpasladifférence,alorsqu’ilyenaune.»

• «Il fautduchangementdansladéfinitionducontenudesmissionsc’est-à-direquifaitquoi:quefaitTMS,quefaitSF?Sisortiede lamaternitéaprès2 jours, iln’estpaspossibleque laTMSaille le3ème jourdans la familleparcequ’il fautminimum10 jourspouravoir l’avisdenaissance.Donc clairement c’est le rôlede la SFdurantcettepériodeinitialeetellenouscontactepourqueleTMSprennelerelais.Ilyaplacepourdeuxdanslecadred’unecomplémentaritéetd’unecollaborationaubénéficedesfamilles.»

• «LeTMSn’estpasresponsabledubébédansles10premiersjours,c’estlaresponsabilitédelaSF.L’articulationdesdeuxmétiersestdonclameilleuredeschosesàfaire.»

• «Il faut restructurer lesmissions et le rôle des TMS. Le vade-mecumest unebonnebasemais c’est interne àl’ONE. On a aussi de très bonnes formations spécifiques (allaitement, etc.) mais pas suffisamment dereconnaissancedelapartdesautresprofessionnels(SF,etc.)»

4.3. LetrioTMS/médecin/bénévole:dynamiqueoudynamite?

L’impactdelagouvernancelocalesurleursconditionsdetravailetl’exercicedeleurmétierestuneimportancesourcedemalaise des TMS, comme en atteste l’analyse des deux récits d’expériences «Impact des bénévoles»et «TMS plaquetournante»choisisparlesparticipants.Quelestleproblème?Dansuncontexteinstitutionneldepressioncroissanteàlaprofessionnalisationde l’ONEpour l’améliorationde laqualité etde l’efficacitédu service aupublic, les TMS soulignentl’incohérenceinstitutionnelleetorganisationnelledel’ONEquimaintient«contreventsetmarées»,endépitdetouteslesévolutionssociétales, leprincipedel’actiondevolontairesdans lesconsultationspourenfants. Certes,desnuancesontété apportées à cediagnostic négatifmais dans l’ensemble les échanges convergeaientpour interroger les raisonspourlesquellescet«héritagedupassé»persisteaujourd’hui,alorsqueparailleurslemodedefonctionnementinstitutionnelaétéréformédefondencombleen2002,etqu’uneréformedesconsultationsaeulieuen2004.

• «C’estunesituationhéritéedupasséetquiadesalluresextraterrestres,enparticulierlefaitqu’uneprésidenteducomitésiègeaucomitésubrégionalquiestclairementuneinstancepolitiquedel’ONE:faitlesagrémentsetdéfinit les lignes politiques des différents programmes exemplemettre accent sur allaitement, plans cigognes,etc.,doncleconflitd’intérêtestmanifeste.»

• «Quelpouvoirdanslesmainsdelaprésidente,est-cejustifié?Est-cequecelaaencorelieud’êtreaujourd’hui?»• «C’estunvestigedupassécepouvoirdesbénévoles,delaprésidenteducomité,l’ONErestedanslepassé.Elles

saventcequ’ellesavaientavant,auniveaupouvoir,ysontattachéesetveulentresteràcetteépoque.IlestclairetévidentqueONEdoitévoluermaisonsaitbienquecelacoincedececôtélàdansl’institution,càddupouvoirconcédéauPO.Pourquoicetterègledupasséperdure?»

• «LeComitén’apasd’existencejuridique,doncpourlalocationdulocalc’estproblématiqueparcequel’ONEnepeutpassigneruncontratdebailet leComiténonplus,conséquencec’est laprésidenteouunautremembremais le plus souvent c’est la présidente qui signe le bail de location du local et donc prend toutes lesresponsabilités. C’est une incohérence institutionnelle qui perdure et qui fait que les bénévoles ont plein deresponsabilités légales.Conséquence: lagestionsur le terrainestchaotiqueetengendredes tasdeproblèmesquelesTMSdoiventprendreenchargeenplusdureste.»

• «Le Comité n’a pas le pouvoir de désigner les TMS mais c’est vrai que le Comité peut dire que les TMS neconviennentpas,cequipeuts’avérertrèspéniblepourlesTMS,toutvadépendredanscettesituationdurôledelacoordinatrice.»

• «Siuneprésidentedysfonctionnecelaaclairementunimpactnégatifsurl’ensembleducomité.Lasolutiondanscecasc’est ladémissionmais l’ONEn’apasdepouvoirdedécisionàceniveau.Laseulepossibilitéqu’a l’ONEpourfairepartiruneprésidentec’estdeladéclarerinapte,maisc’estvraimentexceptionnel.»

• «Jetrouvequ’ilfautréinventerlafaçondefonctionnerparcequejepensequec’estdésuetcesbénévoles,ilsnesontpasdesprofessionnels,ilyenaleurmotivationprincipalec’estvenirpapoteravecunecopiel’après-midi,cen’estpaspouraccueillirlesfamilles,maispoursortir,pourvoirdumondeetpapoterautourd’uncafé».

Outrequ’ils’agitdepersonnesâgées,voiretrèsâgées,relativementpeuefficacesetperformantespourcequiconcerneletravail administratif et la gestion des locaux qui relève théoriquement de leurs responsabilités, les TMS observentégalementdesmanièresdedireetdefairequimettentàmallaqualitédel’accueiletduservicedeconsultation,cedontse plaignent les familles. Est aussi pointé le manque de transparence financière, ainsi qu’un mode de fonctionnement


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souventendécalageavecleprescritlégalsoitparexcès(comportementsintrusifsetautoritaires)soitpardéfaut(inaction,fuitedesresponsabilités).L’impactsurlesconditionsdetravaildesTMSpeutêtrenégatifsansqueceux-cibénéficientdesoutienhiérarchiqueetdisposentdeleversd’actionpoursortirdel’impasse.

• «C’est la question du pouvoir des bénévoles sur nous, si elles quittent je suis démunie parce qu’elles ontbeaucoupd’emprisesurdestasd’activités,sijedoisfairelalistec’estinterminable,doncriennefonctionnesanseux.Siellesnesontpluslàpourlefaire,jenepeuxpastoutfaire,ilfaudrait3tempspleinetjesuisseule.»

• «Lacoordinatriceaessayéd’intervenir,elleditqu’elleaimeraitchangerleschosesmaisa-t-ellelepouvoirdelefaire? C’est une question institutionnelle. La présidente a beaucoup de pouvoir politique puisqu’elle est auComitésubrégional.J’aitrèspeurparcequejenesuispasnommée.»

• «C’estlapréoccupationpourlebienêtredesfamillesquidoitrestercequiguideladécision,plusdeconfort,plusde facilitépour les familles.Maiscen’estpascequ’onobserve,etc’est regrettable.Oneuunproblèmeassezsimilaire,c’estleconseillerpédiatriquequiestintervenuendisant«jeneviensplustantqu’elleestlà»,c’estcequiapermisdel’évincer.»

• «Fautbienreconnaîtrequedesbénévolesquidysfonctionnentc’estassezcourantettrèspénible.»• «Enprénatal iln’yapasdebénévoles,heureusement j’aienviededire! Il yenavaitavantmaisellesontété

remplacéespardessecrétaires.»• «Tout le monde est mis à mal quand un comité dysfonctionne, et clairement c’est au détriment final des

familles;parcequelesbénévolessonten1èreligne,l’accueilc’estlapremièreimagedel’ONE,lesfamillespassentplusdetempsdanssalled’attentequ’avecnouslesTMS,doncl’impactsurlepublicestimportant.»

• «La présidente du Comité a un rôle politique important, elle a du pouvoir sur les bénévoles etmême sur lemédecin.Quandj’aidébutécommeTMS,laprésidentefaisaitdelapolitiquedanslasalled’attente!Onestviteembrigadésdanscesrapportsdeforceetonnesaitpascommentensortir.»

• «J’aivécuunesituationdepouvoird’uneprésidentedontlemariétaittrèshautplacéauniveaupolitique,ellem’enafaitvoirdetouteslescouleurs.Ellefaisaitdesintrusionsdanslesdossiers,elleavaitobtenudesbudgetspourdesprojetspilotesdontelle faisait cequ’elle voulait etellem’utilisait commesecrétaired’une infirmièrequ’elleavaitrecrutéepourcesprojets.J’enaieuassez,jemesuismiseàrouspéterpartout.Lemédecinenaeuaussimarreetiladémissionné.J’aidemandéàêtretransféréeailleursparcequ’iln’yavaitpasd’autresolution.»

• «Dansmon secteur, cela sepasse trèsbienavec le comité, saufquequand il faut faire le travail administratifPA/PSPonnelesvoitpas,parcontrelessubsideslàellesgèrentplutôtdeuxfoisqu’une!Ellesonttoutpouvoirdegestionbudgétaire,cesontellesquidépensent,quipaientfactures,etc.»

• «Cheznous, s’il y ades subsidesnondépensés lesmembresdu comitépeuventutiliserpourdes réunions aurestaurantentreelles,récemmentuneadditionde500eurosderestoalorsquelesTMSsevoientsouventrefuserdesdépensespourmenerdesprojetsaveclesfamilles.Ellesachètentaussidesjouets inadaptéssansconsulterlesTMS.Ilyavaitvraimentdel’abusdepouvoirauxdépensdesfamilles.»

• «Jetravailledans lamêmeconsultationdepuis28ans, lecomitéesttrèssympamaisclairementincompétent!Unebénévolea88ans,doncvousimaginez!LePSPetc.sontnormalementàl’initiativedesbénévolesmaisdanslapratiqueellesnepeuventpas lefaire.Pourcequiestdesregistres, je lesfaismoi-mêmesi jeveuxavoirdeschiffrescohérents.Jeleurlaisseleconvivial.Celan’apastoujoursétéfacile.Dansuneautreconsultation,ilyavaitune vieille célibataire complètement réactionnaire et psychorigide, très intrusive aussi, elle a demandé mamutationparcequejelacontestais,lacoordinatriceadonnésonaccord,c’étaiten1996,maisjesuiscertainquecelaarriveencoreaujourd’hui.»

• «Je n’ai jamais travaillé avec un comité parce que je n’ai que des consultations périodiques dans des petitesvillages,doncilya unmédecinmaispasdecomité.Donconpeutclairementfairesansbénévoles,mais il fautalorsplusdeTMSparcequ’onfaittoutleboulotetqu’onprendtouteslesresponsabilités.«

• «CelapourraiteneffetfonctionneravecéquipedeTMSsansbénévoles.C’estvraiquelesbénévolessontâgés,entre70et75ans.»

• «LeTMSestl’interfaceentrel’ONEetleComité,c’estunproblème.Ilfaudraitunepersonneexternepourtraitercesquestions.LeTMSnedoitpasêtreresponsabledelacoordinationdesbénévolesparcequ’onnelesrecrutepas,c’estlahiérarchiequidoitgérercecomité.»

• Onleurdemandedefairedutravailadministratifmaissouventondoitrepasserderrièreparcequecen’estpasbien fait, et aussi ce qui me pose question, c’est au niveau déontologie parce que parfois elles donnent desconseilstotalementinadaptés,ouparfoisellesécoutentlesmamansquiseconfientetpuisellesrépètent.Doncjesuissouventmalàl’aise.

• Onpeutfairesanslesbénévolesévidemment,jemetslabalancedanslecabinetmédicaletjepèse,cen’estpasnécessairequecesoitquelqu’und’autrequilefasseensalled’attentequiplusest.

• Jetrouvequ’ilfaudraitdesconsultationssansbénévoles• L’accueil en salle d’attente, désolée mais, c’est souvent limite, certaines sont vraiment racistes. On a eu des

parentsquisontvenusnoustrouverendisantqu’ilscontinuentàvenirparcequ’ilssontcontentsduserviceduTMS et du médecin mais que ce n’est pas possible avec les bénévoles, parce qu’elles font des remarquesdésobligeantesàdesfamillesd’origineétrangère.

• Beaucoupdeprésidentesleviventcommeunechargequ’ellesontprisesparcequepersonnenevoulaitlefaire,maisellesnesontpasplusmotivéesquecela,doncc’estplusunechargepourleTMSdetirerlecomité.Dansma


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consultationavant,c’estnousquidevionsorganiserréunionsetcelaembêtaitclairementlesbénévoles..Onleurdit«signeunpeulà»maisnesaventpascequec’est!»

• C’estvraimentcurieuxcefonctionnementetilfautlerevoirmaisilnefautpasquecelaretombesurnous!• Lecomités’estplussouventunechargepournous,unproblème,qu’autrechose• OnpeutfonctionnersansbénévolespourlestâchesduTMSdanslesuivifamilles,c’estclair,maispourtoutcequi

est administratif c’est à examiner de près sachant que les TMS en font quandmême beaucoup aussi. Pour lalogistique,trouverlocal,etc.,defaitc’estlePO,maisonpourraitenvisagerquel’ONEfassecommelePOdesFPSoùilyaunepersonnesalariéequiacejobencharge

Quant à la collaboration avec les médecins, elle fait l’objet de jugements partagés: le travail en tandem, quand il estconstruitsurlalongueduréepeut-êtretrèssatisfaisant,maisl’engagementdecertainsmédecinsestmisendoute.

• «J’aiunjugementunpeunégatifsurlesmédecins,parcequej’envoisenconsultationsnourrissonsquiutilisentl’ONEpoursefaireconnaîtredupublicpuispartentpourtravaillerenprivé.»

• «Il faut souligner l’importance des médecins, si on existe c’est grâce à la présence des médecins dans lesconsultations.Ilsontaussibesoindereconnaissancemoraleetpécuniaire,parcequ’auniveaufinanciercen’estpas terrible. La reconnaissance de la hiérarchie à leur égard n’est pas toujours là. Le Comité ne devrait paspouvoirdonnerunavissurlemédecin.»

• Cequidevientproblématique,c’estlapénurie,parcequequandilfautremplacerunmédecinencasd’absencecen’estpasfaciledutout

• Jetravailleavecunepédiatremaisc’estunedenréerarissime,avantc’étaitplusaisé.Ceuxquiveulentencorelefairecesontceuxquifontchoixdepratiquerunemédecinesociale

• Pourceuxquidébutentcelaleurpermetd’avoiruntravailetunetoutepetiterentréed’argentmaissurtoutdesefaireuneclientèlequandilsontuncabinetdanslesenvirons

• Fautquandmêmedirequec’estassezconfortpoureux,proportionnellementaunombred’enfantsqu’ilsvoient,ilsn’organisentpaslesrdv,toutestprêt,ilsn’ontqu’àpiquerpourlesvaccins,doncl’undansl’autrequandilsdémarrentdanslemétier,qu’ilsn’ontpasdepatientèle,ilssefontlamain,apprennentpleindechoses.

• Chez nous lesmédecins sont stablesmais quand ils partent en vacances et qu’il faut les remplacer c’est trèscompliqué.Entermesderôle,onestunpeudessecrétairesmédicales(onfaitlesrdv,onnotedanslescarnetslesconseilsdumédecin,onfaitlescourbesdepoids),fautdireleschosescommeellessont,maisaussionfaitlelienparcequ’onconnaîtpluslecontextefamilial,onparleaussidesrégimesalimentaires,etc.

• Onnousappellesouventlessecrétairesd’ailleurs!Alafaçondontlesgenss’adressentànousonserendcomptequecen’esttrèsclairpoureuxdesavoirquiestquietquifaitquoi.»

PlusieursTMSonttenuàsoulignerl’apportdesvolontairesetlefaitqueleurpouvoirestcadrédansdestextes:

• Je travaille avec un comité extraordinaire, j’ai une liberté totalmais je fais tout!Même le courrier qui lui estadressélaprésidentenelelitpas!

• «Celadit,quandcelasepassebienaveccomitéetbénévoles,c’estunapporténormepourTMS»• «LeTMScoordonneleComitéetfaitlePA,ilaledroitdeproposer«• «Les bénévoles doivent être valorisés pour y trouver du plaisir. L’ONE a amélioré la reconnaissance des

bénévoles,leuroffrenotammentdesformations.L’âgelimitepourêtremembreduComitéc’est70ans,72ansavecdérogation.»

• Dansunedenos consultations, laprésidenteest trèsactive,organise réunion chaque trimestre,passe toutenrevue,etdemandecommentcelamarcheavecbénévoles,maisjecroisquec’estrare.

• «Ilne fautpasgénéraliser lesproblèmes. Il yadesendroitsoùcelavabien. Les comitésontunpouvoir localutile. De plus, l’ONE fonctionne avec une enveloppe fermée, donc payer des gens pour faire le boulotadministratifréaliséactuellementparbénévolesn’estpasréalistedutout.«

• «J’insistepourdirequeleComitéestindispensablepourorganiserlesconsultations,sonrôleestreprisdanslesconditionsd’agrément:bénévolesaccueillentfamilles,pèsent,etc.Quandlecomitéestdynamiqueilaunrôlederelaisquiesttrèsprécieux.Cheznouslaprésidenteaparexempleorganiséuneformationàlamulti-culturalitéauseindelaconsultation.Ilfautuneprésidentemotivéeetuncomitéquiseréunitàbonescient.Maisdefaitilfautmotiver les membres du comité, faut que les bénévoles y trouvent quelque chose, une gratification. Lesbénévolespeuventêtreproactives,doncuncomitécelapeutêtrechouetteetsoutenantpourTMS.»

4.4. Responsabilitéinstitutionnelle:défautdepro-activtéetd’anticipationdel’ONE

LamiseenconcurrencedesSFetdesTMS,et lerisqued’absencedesuividesfuturesmèresensituationdeprécarité,atoutefoisfaitl’objetd’unedivergencefortedelapartd’uneparticipantequiestimequelesmétiersdesunesetdesautressontmisàmalsuiteàdesdécisionspolitiquesmalpenséesetmalpréparées.

• «EntantqueSFetTMS,jedisquec’estunfauxdébatlacompétitionentresage-femmeetTMS,mêmesijesensbienquedesgensmetirentdessusàbouletrouge.Lessages-femmesn’ontpasattendulesretoursprécocespours’installer.Leretourprécocemaintenantestpourtoutlemonde,mêmepourlesfamillesprécaires.C’estunfaux


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débat:cenesontpaslessages-femmeslibéralesquiprennentnotreboulot,cesontdesdécisionspolitiquesmalpréparéesetmalpenséesquimettentàmall’organisationdenosmétiers.»

Dans un contexte de disparité entre niveaux de pouvoir qui génère un manque d’articulation dans la définition d’unepolitique de santé, la question posée par certains participants était de savoir si l’ONE avait été ou nonmandatée pourintervenir dans le processus décisionnel, ce qui lui aurait permis de revoir son fonctionnement en temps utile, quitte àengager des SF. Quoi qu’il en soit, plusieurs participants ont reproché à l’ONE sonmanque de réactivité et son défautd’anticipation,qu’ilsontillustréparplusieursexemples,etqu’ilsexpliquentparlalourdeurbureaucratiqueetlalenteurduprocessus décisionnel qui résulte le plus souvent, qui plus est, à force d’arbitrages entre départements, à des «demi-mesures consensuelles». Ce qui non seulement nuit à la cohérence et à la clarté mais aussi à l’image de l’ONE qui atoujoursun«trainderetard»surlesautres.

• «Lenteuret lourdeurde l’ONE,pouravoiruneréponseàunequestion importanteeturgentec’estparfoistrèspénible. Comme on ne décide pas on se fait dépasser par les autres. Chacun plaide pour sa chapelle dansl’institution,doncaufinalonnedéciderien,ouonfinitaprès longtempsàprendreunedécisiondecompromisquin’estpascohérente.»

• «C’estlacohérencedesinstancesdirigeantes.Ilyaladiversitédemodèlesfamiliaux,deparentalitéquiaufildutempsévolue,maislesfamillessontmultiples,onn’apasparlédeschangementsdutypefamilleshomosexuelles,etc., or l’ONE ne prend pas bien la mesure de ce changement, elle continue à véhiculer une image trèsconventionnelledelafamille,papa,maman,lesgrands-parents.Danslespublicationsdel’ONE,lestracts,etc.,cesonttoujoursdespetitsenfantsblonds,vousvoyez,ilyaundécalage.»

• «Lesentimentqu’iln’yapasdecap,pasdevisionàlongterme,etdeprévisionàlongterme.Onpallie,maisonn’anticipepas.Parcequelemandatestpolitique.»

• «Toutlemondeareçuenmarsleschémaorganisationneldel’ONE,ilmanqueclairementuneboule:penseràlongterme.»

• «Al’ONEc’estdifficiled’aborderle«queva-t-onfaire?».C’estl’effetperversdesvieillesinstitutions:l’instituéprendlepassurl’instituant»

• «L’ONEdoitpluss’adapteràlasociété,etplusviteparcequeesttrèslente,elledoitêtreplusdynamique,fairepreuvedeplusdeprévoyance,àtouslesniveaux.L’informatisationpourraitpermettrequelesavisdenaissancearriventplusvite–pourquoienest-onencoreausystèmeactuel?»

• «Onn’estpasbientraitéesparnotreinstitution,l’ONEnerespectepassesvaleursparrapportànous,l’ONEnesaitpasoùilva.C’estencorenousquiallonsfaireletravailàlaplacedesdirectionsdel’ONE.»

• «ONEestdanslastabilitédéfensive,ledépoussiérage,commesil’ONEpensaitquelamutationestfiniemaisenfaitellen’estpasfinie,onestoccupéàluidonneruncoupdepiedauderrière,l’ONEsedonneellemêmeuncoupdepiedauderrière.Ladoublequestiondelacontrainteéconomiquepourlesfamillesetpourl’ONEimposedesévolutions.Laquestiondesretoursprécocesamislefeuaupoudre,celaimposedebougeretdeseremettreenquestion,maislesquestionsétaientdéjàlàavantcettedécision.»

• «Unrelookingaeulieumaisilyaunemutationnécessaireplusprofonde?Ilfauts’inscriredansuneanticipationpouroffrirunservicedepréventionprécoceuniversellepourtouteslesfamilles.»

• «Cessortiesprécocesqu’onsubitdepuisseptembre2015,onn’apasétéassezpréparéesàça,onrécolteunpeucequinevapas.»

• «L’ONEestunevieilleinstitutionquidoits’affirmerunpeuplus,quandlesmédiasenparlentc’esttoujourspourla dénigrer jamais pour dire ce qu’elle fait de bien, elle doit dons s’affirmer auprès du public et du mondepolitique,etelledoitaussianticiperdavantage,parexempleparrapportàlaproblématiquedesréfugiés.»

Lepoidsdupasséquereprésente,pourreprendrel’expressiond’unTMS,«ladoublestructuredegouvernancedel’ONE:lalignehiérarchiqueinterneetlalignepolitiqueexternedesbénévoles»estainsiconsidérécommeunexempleflagrantdel’indéterminationquicaractérisel’ONE,incapabledetranchersurunequestionquifaitpourtantdébatainsiqu’enattesteleséminaireconsacréàcesujetlorsdesEtatsgénérauxdel’Enfancede2012.CertainsTMSremettentmêmeenquestionl’idée, sans cesse répétée par l’institution, qu’il est impossible de faire sans le travail volontaire pour des raisonsstrictementfinancières.

• «Onpeut faire des constats et des propositions, il y a une procédure qui prévoit qu’on peut faire rapport aucomité subrégionalmais si la présidente du comité qui pose problème y siège, on tourne en rond! C’est unesituationtoutàfaitanormale.»

• «Ilestfrappantdeconstaterquel’ONEarévisérécemmentdansunelogiqued’intégrationlesagentsdesservicesONE(cfnouvelorganigramme),maisqu’aucunestructurenouvellen’aétémiseenplaceparrapportauxcomités.Ilyaeneffetuneprocédure,maisquin’entamepaslalogiquepolitiquequisous-tendl’existencedescomités,cequiestsourcededysfonctionnement.ONEviselarationalisationexemplelesnouveauxlocauxdanslecadreduPSEmaisceladysfonctionneauniveaudescomitéspourdesraisonspolitiques.Onpourraitréduirelescoûtsmaiscetteorganisationpolitiquen’estpasdutoutremiseenquestion.C’estlenombred’enfantsenconsultationquirègle l’octroidessubsidespour lesactivités,celadevraitetpourraitêtrerationalisépourproduiredesactivitésplusadhoc,maisonnelefaitpas,c’estundysfonctionnementmajeur.»


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• «Au niveau économique, 3 locaux différents c’est évidemment aberrant. Il faudrait recenser ce genre desituation, car àmon avis il y en a beaucoup, et l’ONEdevrait se positionner par rapport à cela. Ce serait plusrationneletdoncmeilleurpourl’imagedel’ONEetdesTMS.Pourlesfamilles,c’estàréfléchirlechoixdulocal,parcequecertainesfamillespeuventavoirdesdifficultésàsedéplacerdoncleregroupementenunseullieupeutposerproblèmed’accès.»

• Unepiste d’action consisterait, en termesde compétencedu comité, à décupler la fct d’accueil de la gestionbudgétaire. Si on remplace lesbénévolespardupersonnel administratif. Lesbénévoles s’occupentde l’accueilmaisaussiduregistre,etc.Maiscequiestcertainc’estquelepouvoirdécisionnel(créationd’uneconsultation,recrutementmédecin,etc.)devraitêtreplacésouslaresponsabilitédel’ONE.

• Pourlacollaborationaveclesbénévoles,ilyauneffortdereconnaissanceparONEquiorganisedesjournéesderencontre mais cela pourrait aller plus loin dans la reconnaissance du travail demandé, donc plus dereconnaissancesymboliqueplutôtquedupouvoirinstitutionnelquipeutcauserdesdifficultés.

• «Pour améliorer l’image institutionnelle, les locaux doivent appartenir à l’ONE et être gérés par elle; il fautdonner moins de pouvoir aux bénévoles et promouvoir plus de travail en équipe des TMS, il faut faire unerevalorisationsalarialedesmédecinspourpouvoirgarderleurcollaborationparcequeleurnombrediminueetilestdifficiledelesremplacer.»

4.5. TMS:Uncadredemétierflouàgéométrievariable

IlyaconvergencepourconsidérerquelemétierdeTMSdel’ONEestcaractériséepardesobjectifsflous,parundécalageentrecompétencesetactes,parune image dévaloriséed’institutionvieillotteetmoralisatrice touten reconnaissant lesefforts importants menés depuis plusieurs années pour améliorer l’image de l’ONE. De façon récurrente, il a été faitréférencedanslesanalysesàl’absenced’uncadreprofessionnelstabilisépermettantd’éviterquedanstelhôpitalcelasoitcommececietdans telautrecommecelaouque lesCE relèved’unediversitédecasde figureen fonctionducontextepolitiquelocal.

• «LecadreTMSn’estpasdutoutlemêmepartout,parexemple,leregistred’inscriptiondesconsultationsjenelefaisjamaisparcequecettetâcheestappropriéeparlesbénévoles.Actuellement,ilestimpossiblederespecterlecadredefonctionTMSparcequ’ilyatropdeparticularismelocal,cequicréeaussidesconflitsentreTMS»

• «Quandonesten formationavecdescollèguesdeLiègeouduHainaut,deNamurona l’impressionqu’onnetravaillepasdutoutdanslamêmeboîte!Cen’estpasdutoutlamêmeréalité,etmêmeàBXL,enfait,etc’estinterpellant.Celadépenddequiestcoordinatrice,duquartier,maisaussidespersonnesdel’hôpital,iln’estpaspossibledenégocieravecelles,ellesimposentleurcadreauxTMSdel’ONE.«

• «Il yaunmanquedecadreclair, je levoisdans leprénatal.Onpourraitdireparexemplequ’il ya4contactsminimumobligatoireavec toutes les famillesparceque il ya seulementunepartiedes famillesquiaaccèsauprénataletpas lesautrescequifaitqu’onestdansunesituationdiversifiéeet inéquitableparcequel’ONEn’apasditc’estcommecelaquel’onfonctionnedanstousleshôpitaux,pointbarre.»

• «Iln’yapasdecadreclair.Pareilpourréunionsd’équipe,auxquellesdesTMSneparticipentpas,lacoordinatricenegèrepas,n’intervient,parcequ’elle-mêmen’apasdecadreclairetprécisdesafonction.Chacunfaitcommeilleveut,etc’estcommecelapourtout.»

• «Onditouicertainescoordinatricessontdanslecontrôled’autrespas,c’estenfonctiondelapersonne,cen’estpasnormal,c’estpaslacoordinatricequidéfinitsafonction,c’estl’institutionquidoitdireêtrecoordinatricec’estçaetçaetça.Lecadreetlespratiquesnedevraientpaschangerd’unerégionàl’autre,orc’estcequisepasse,onestdansungrosflou.»

• «IlyauncadreONEquiditqueleTMSn’estpas lapolicedesfamillesetqu’ilneportepas les inquiétudesdetoutlemonde,maisiln’estpasappliquécheznousàl’hôpital»

• «Onesttrèsseules,onauncadresansenavoirun,onestunélectronlibre,c’estaussienfonctiondenotrebonvouloir.Sionenparleaveclacoordinatrice,elledit«ouioui»tantqueçasepasse.Parfoislacoordinatricemedit«jet’aipasditfranchementouiounon,maisévaluehein,t’esassuréehein».

• «Quandl’institutionnouscouvreetjusqu’où?Onnesaitpas.»• «J’aientendu,maisj’airiendit»,c’estuneréponsequ’onasouvent.• «C’estlaquestiondelahiérarchie,delaconfiancequ’onnousdonneoupas,quellequesoitnotreformationde

base, je trouvequ’onfaitsemblantdenousdonnerdesresponsabilités,alorsque je trouvequedanscertainessituationsonnenousfaitpasconfiance,onnenouslaissepasfaireceàquoionaétéformées,etpourd’autreschosesonnousfaitprendredesdécisionspourlesquellesonn’estpassoutenues.»

• «IlfaudraitclarifierparcequeselonlespersonnescequefaitunTMSc’esttrèsvariable.Cellesquisontlàdepuislongtemps font encore ce qu’on faisait avant alors que d’autres font ce qu’on doit faire aujourd’hui. Un grostravailsurlesvaleursaétéfaitc’estvraimaisentrecequ’onditetcequiestfaitsurleterrain,ilyaparfoisdegrossesdifférences.»

• «Pour le recrutement de médecins, par exemple, j’ai fait l’expérience de devoir en recruter 2, c’est trèscompliqué alors que ce n’est pas la fonction du TMS de procéder au recrutement de médecins. Faudraitclairementredistribuerlesresponsabilités.LeTMSprendbeaucoupdechosesenchargequinesontenprincipe


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pasdesonchef,ilfaudraitpouvoirdirenonetêtresoutenudanscerefus.»• «De fait il yadesTMSquivonts’acharners’ilsn’ontpaseu lecontact,vont téléphone,envoyercourrier,etc.

alorsqued’autresvontdireOKc’estbon.Iln’yapasdeprotocole,derèglequiditvousdeveztéléphonerXfois,etc.

• «Ilyadespersonnesquifont2visitesparmoisetd‘autresquienfont15,etpersonnenedemandepourquoitun’enfaisque2?Iln’yapasdenorme.»

• «Cheznousentoutcas,onesttenudesejustifier,auboutdexsemainesaprèsréceptiondeavisdenaissanceondoitdirecommentonaeffectué lecontactavec la familleetcequiasuivi,si ilyaeuvisiteàdomicile,sisontvenusàlapermanence,siontprisrdvetsontvenusenconsultation.Oubienonsignalequ’onn’apasdutouteudecontactparcequejamaispersonnen’arépondu,pasderéponseautéléphone.»

• «C’estpouralimenterlaBDMScefeedback,jamaispersonnenevatedirequoiquecesoitsitun’aspaseudecontact.

• «Iln’yapersonnequiditqu’onestobligéesdefairexvisitesparsemaine,sic’estunjoursansconsultation,sanspermanence,sansvisiteàdomicile,onnefaitquedutravailadministratif,onmetAdansl’agenda,ontravaille3heuresetpuisonrentreàlamaison.»

Ilyaeuconvergencepourconsidérercommecrucialquel’ONEs’engagerapidementdansunelogiquederedéfinitiondumétier:sedonnerdenouvellescompétences,organiserdenouvellesformations,s’outillerd’avantage,tenterderegagnerune légitimité, revaloriser lemétierdeTMS (informatisation,équipement,outilsde travail).Une redéfinitionclairede lafonctionetdurôleduTMSestjugéeindispensablepourfairereconnaîtreetrespecterlemétierparlesautresintervenantsexternes(médecins,sages-femmesdeshôpitaux)etparlespublics.

• «Ondoitredéfinirmétier,maisaussiveillerà«stabiliser»lemétier,surleterrain,mêmesionaimeinventerdesprojets.«

• «Il y a la volonté avec la charte de rentrer dans ce processus de changement, mais économiquement etpolitiquement,çabloque.C’estunprocessuslong,paressai-erreur.

• Lemétierestenmutation,ouimais,jenesaispasversoùilva,lamutations’accélère.LeTMSdesannées2000etleTMSd’aujourd’huinesontplusdutoutlesmêmes.»

Ilyadifférentslieuxdenégociation/transactionducadreà3niveaux:auniveaudesTMS,auniveaudelacoordination,auniveau institutionnel voire politique, mais il semble, aux dires des TMS, qu’il n’y a pas de ligne claire à chacun de cesniveaux,cequi implique l’adoptionpar lesTMSdedeuxtypesdepositiondifférentes: ilya lesTMSquis’accommodenttrèsbiend’adapterl’actionselonleursbesoinsparcequec’estplusconfortable;ilyalesTMSquiaucontraireveulentqueceflousoitréduitparcequ’ilsletrouventinconfortableetparcequecelanuitàl’équitéetlaqualitéduservice.

• «L’adaptabilité,c’estcequimeplaitdanslemétier,ons’adapte,jenesuispasdutoutlecadreONE,jenefaisjamaispileles5visites,j’expliquequejetravailleàlademande,tantqu’ilyadesquestionsetdesbesoins.»

• «Lecadreesttellementfloudelapartdel’ONE,çamedonnel’occasiondecréermonproprecadre.»• «Moi j’aimeraisplusde cadre, etmes collèguesaussi je crois. Celaprendbeaucoupd’énergieetde tempsde

comprendre dans quel cadre on fonctionne, c’est inconfortable, et c’est du temps qu’on n’accorde pas auxfamilles.Deplusontravailledeplusenplusdansl’urgence,induiteparl’hôpital,etdonconnefonctionneplusbien.»

• «Uncadred’accordmaisquiledéfinit?Sionm’imposeuncadrequinemeconvientpasparexempleparcequecelasignifieplusdecontrôlecelanem’arrangepas!»

• «Jenesuispasdemandeusedeplusdecadreparcequecelarisquedelimitermonaction,leflounouslaisseplusdecréativitédansnotreapprocheduboulot,c’estungrandconfortpourmoi»

Dansleséchanges,s’exprimaitlatensionentrelanécessitéd’avoirplusdeclartéetuncadrequiprotègeetlacraintequelecadreneseretournecontrelesTMSetlescoincedoncpuissenuireàleurautonomieprofessionnelle.C’estl’ambivalenceconstitutiveenmatière denormesde travail des TMSque signalaientdéjà les chercheursde l’étudede2002 lorsqu’ilsconstataient que les divers outils mis à disposition des TMS pour les appuyer dans leur travail (Vade Mecum, Guidemédecinepréventive,etc.)sont«utilisésdemanièrevariable,maisengénéralpeufréquente.(…)Enfait,dansleurmanièredetravailler lesTMSontà l’espritunetoiledefond,unschémagénéralde leursmissionsentantquetravailleurmédico-socialdel’ONEmaisilsneseréfèrentpasoupeuàdesnormesfixéesaprioriparl’institution.»59Onretrouveainsilemêmeparadoxe chez les TMS qui formulent une demande de lignes directrices, de clarification du cadre de leur travail qu’ilsestimenttropflou,toutenestimantlégitimedeconstruireeux-mêmes«leurspropresméthodesdetravail»ensefondantsurleurbonsensetleurintuition,etsurbasedecritèresimplicitesdetravailconstruitsprogressivement«surletas»etau«casparcas»enréponseauxsituationsfamilialesrencontrées.

Dans les conditionsdedéfiance à l’égardd’unedécision institutionnelleprise auniveau central, «ceuxd’enhaut qui neconnaissent rien au terrain», qui alors définit le cadre? Est-ce la responsabilité de la coordination au niveau del’organisationdesservicesoucelledechaqueTMS,aucasparcas,enfonctiondelaconfigurationlocale?

59Ibid.P.5


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4.6. Respectdesnormesprofessionnelles:rôledescoordinatricesetresponsabilitédesTMS

L’analysedesrécitsarévélédessituationsoùdesTMSnefontdélibérémentpasleurtravail,contraignantdescollèguesàlefaireàleurplace,sansinterventiondecoordinatricesquiestimentquelarésolutiondecetypedeproblèmenerelèvepasdeleurfonction.

«Jeposelaquestiondelaresponsabilitéquel’ona,quel’onprendentantqueTMS.J’aiducollaboreravecdescollèguesabsentes, injoignables. Pendant desmois j’ai fait du travail quema collègue ne voulait pas faire, des avis de naissancequ’elle ne voulait pas faire, donc que je devais faire, je me suis retrouvée avec une charge de travail infernale, macoordinatricenesesentaitpasconcernée,doncquefait-ondanscescaslà?Jeconstatequelespersonnesquinefontpasleurtravailnesontpasrecadréesetcelametendifficultéslesautrescollèguesquifontleurtravail.»

• «Je pense qu’un petit peu de contrôle parfois ce serait pas plus mal, parce qu’on sait bien que certainestravaillentbienetd’autrenefontquasirien.»

• «Onn’apasdesupérieurehiérarchiqueàcôtédenousetonnepointepasdoncforcémentilyadesabus.»• «Jecroisquelescoordinatriceselles-mêmessontbloquéesparcertaineschoses,parexemplecettecollèguequia

décidédenepasavoirdeGSMpourdesraisonsdesantéetdonclacoordinatriceafaitcequ’ellepouvaitmaislacollèguealedroitdenepasavoirdeGSMdoncnousonestappelablesn’importequandmaiselleonnesaitlajoindrequedefaçonlimitée,ondoitlaissermessagesursonrépondeuretquandellepasseellereprendcontact.Bref.»

• «Essayer de changer quelque chose dans le comportement des TMS c’est terrible. Si je prends l’exemple del’intranet,j’aidescollèguesquin’onttoujourspasdemandéleurlogin,quineveulentpasécrireunmail.Ilfautquelesgensdeterrainacceptentdechangeraussi.»

• «Ilyaaussilefaitquecertainescollèguesneviennentpassystématiquementauxréunionsalorsquec’estpouréchangerlarelèvedesactesdenaissanceetpartagerletravailquanddescollèguessontmalades,etquesionaunsoucilaréunionpeutaussiservirdesupervision.»

• «Onaunordipour12,jecroisqu’onest3àutiliserl’ordi,donclesboîtesmailnesontjamaisvidéesdoncàunmomentdonnéonnesaitplusavoirnosmessages,doncjedoisviderlemaildesautrescollègues,doncmetaperleurboulot!»

• «Donc,onsaitquecelafait10ansquedescollèguesnefontpasleurtravail,parcequ’ilsneveulentpaslefaire,etcelarestecommecela.»

• «C’est le cas, elle ne veut pas faire, j’ai pris la responsabilité de le faire,mais avec un profond sentiment desolitudeetd’injustice.Quandjetapesurlatableetquejedisqu’ilyaunproblèmelacoordinatricemerépondque je communiquemal, que je ne demande pas assez clairement àma collègue de faire son travail. Je suiscoincée,priseaupiègedanscettesituation.»

• «OnpeutêtreuneTMSquifonctionnemaisaussiuneTMSquidysfonctionne,c’estclair.C’estlegrosproblème,il faut ledire, ilyadel’abus,et iln’yapasdesanctionmêmequandc’estavéré,c’estnéfastepour l’imagedel’institution mais aussi pour le travail des autres, parce que ce n’est pas valorisant ni motivant de voir qued’autresnefontrien.»

Aainsiétépointélerisquedubasculementdel’autonomieàl’anomie,unesituationd’estompementdelanorme,c’est-à-diredenonrespectdesnormesprofessionnelles,danslaquellechacunfaitcommeilveutsansconséquenceentermesdecontrôleinstitutionnel.

• «Jepensequ’ilyaunedifficultépourlescoordinatrices,unmanquedesoutien,declarté,jenesaispas,maisjecroisqu’ilyaquelquechosed’ordreinstitutionnel.»

• «Avant,c’étaientdesinspectrices,donclogiquehiérarchiqueclaire,maisonchangéparcequecelanefaisaitpasbien«inspection»,maisjeregrettedevoirqu’onalaissétomberl’inspectionauprofitdelacoordinationcardecefaitonleurasansdouteenlevéunpouvoirqu’ellesn’ontplus.»

• «L’inspectrice était plus dans le contrôle. Je me souviens qu’on devait inscrire le nombre d’enfants vus enconsultation,etsi4heuresetseulement5enfants,ilfallaitjustifier.»

• «Maintenant,lacoordinatricedemande«ettoiqu’enpenses-tu?»• «Certaines sont toujours dans le contrôle, elles ont le pouvoir de contrôler des choses, c’est quand même

toujoursnotrehiérarchie,maisilfautévidemmentquelesTMSlereconnaissentcommecela.»• «IlyadescoordinatricesquinemettentpasladistanceaveclesTMSdoncquisontpluscollèguesquesupérieur

hiérarchiqueetçac’estpluscompliquépourleTMSderendredescomptes.»• «J’ai été en difficulté parce que la coordinatrice m’a dit qu’intervenir dans la répartition du travail entre la

collègueetmoicen’estpassonrôle,quec’estlemien,jetombaisdesnuesquandellem’aditça,jenesaispasàquic’estlerôlederépartirletravailentredeuxcollèguespourqu’ilyaitéquité,jenesaispas.»

• «J’ai aussi connu dans des cas de conflits entre collègues une coordinatrice qui a toujours refusé de prendrepositionendisantquecen’étaitpas son rôle.Alorsqu’enprincipe la gestiond’équipedoncde conflit c’est safonction.»

• «Le discours de l’institution c’est «on est pas à l’école maternelle, on doit savoir se gérer, on est toutessupervisées,apparemmentontravailletoutesbien,donccesontdesproblèmesconflictuels,relationnels»,eton


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doitdoncsavoirlegéreraveclamenacequesionn’yarrivepasonvafaireécarterl’équipe,muterdescollègues,jel’aivécu.Quandonconstatequecertainespersonnesnefontpasleboulotetqu’onatoutlesurledos,celafinitparpéter,celadevientdeladélation,l’équipes’enflamme,règlementsdecompte,lacoordinatriceneveutpass’impliquerlà-dedans,elle-mêmesefaitsuperviserparsessupérieureshiérarchiquesquiluidisentdenepasrentrerdansleproblèmerelationneldesTMS.»

• «Parlonsdesréunionsd’équipequipourmoinesontpasdesréunionsd’équipe,onparlede l’organisationnel,pasdessituationsqu’onvit,cen’estpasdutravailenéquipe,c’estdurassemblementdeTMS,etdesinfossurlesdécisionsdelahiérarchie.Etc’estquoileseffetssecondaires?Onn’aplusenviedeparlerdessituations,oualorsavec une collègue de confiance, pas demanière ouverte en équipe car je suis jugée parmes collègues etmacoordinatrice va toujours trouverquelque chosedenégatif àdire. Il y aun lienhiérarchiquepas toujours trèsclair,ellen’ontpaslesoutilspour.Lacoordinatriceaaussiunepressionetçaretombesurnous,onestledernierpilier.»

• «Lacoordinatricenevientpasnousvoirtouslesjours,ellenousvoitauxréunionsd’équipe,ellenevientpasparsurprise. Et puis il y a des coordinatrices qui tolèrent aussi, parfois je pousse ma gueulante parce que descollèguesneviennentjamaisauxréunionsetdoncnefontpasunesériedechoses,lacoordinatricem’adit,«tun’espaslàpoursurveillertescollègues,cen’estpastonjob».

• «C’estvraimentleproblèmedustatutcetypededysfonction,parcequefautdéjàfaireunefautetrèstrèsgravepourêtrelicenciédel’ONE.»

• «L’évaluationexistemaislàaussionditcequ’onveut.»• «Sicetypedecomportementestpossiblec’estparcequepersonneneditàpartirdedemainc’estcommecelaet

tout lemondedoit le faireetonvavérifier.Leproblèmede l’ONEc’estqu’ilya toujoursdes latitudes,queturegardestesmailsoupas,personnenesurveilledoncforcémentlesgensnesesententpastenusdelefaire.

• Leproblèmedel’ONEc’estquec’estuneadministrationtrèslourdeettrèsprocédurièrecommetoutelafonctionpublique. Quand on veut acheter une agrafeuse il faut demander une autorisation qui doit passer 5 niveauxhiérarchiques et puis attendre que cela redescende dans l’autre sens, et si le courrier est sur bureau d’unepersonneencongé,ilfautattendreleretour,doncc’esttrèsdécourageant,maisàcôtédecelaonnecontrôlepascequelesgensfont.»

• «Les coordinatrices sont des ex-TMS, qui n’ont pas les compétences demanagement requises. Avant il fallaitavoirbossépendant20ans,puis15ans,puis5ansetmaintenant il faut justeavoirréussisonSELOR.Donc lescritères ont été rabaissés tellement la fonction suscite peu d’enthousiasme, personne n’est preneur.Ils ontvraimentbeaucoupdemalàenrecruter.»

• «Coordinatricec’estvraimentunefonctiondemanagement,etn’estpasmanagerquiveut,beaucoupn’ontpasl’étoffeetdoncforcémentsurleterraincelapeutfilerdanstouslessens.»

• «Jenevoudraisvraimentpasêtrecoordinatriceparcequec’estvraimentcompliquédemanagerdespersonnesavecquionatravailléavant,avecquionadescontactsréguliers,enétantcoincéentrelahiérarchieetlabase.»

• «LeparticulierdelaDRHàl’ONEc’estquecontrairementàailleursoùonréfléchitauprofildumanageretdespersonnesdel’équipe,à l’ONEonestrecrutépar leservicedesressourceshumainesetcatapultén’importeoùsanssavoirsilapersonnalitévafonctionnerdansl’équipe,cequiposevraimentquestion.»

5. Dimensionprospective:leTMSetl’ONEdans15ans

Defaçonplusprospective,ilaétédemandéauxTMSdedirecommentilsvoyaientl’avenir,doncd’imaginer,premièrement,l’ONEdans15ans,etdedireenquoiconsisteraient lesmissions, lesservices, etpourquelspublics;deuxièmement,dedirequiseraitlaTMSdans15ansetcequ’elleferait.

5.1. L’ONEdans15ans:missions,services,publics

Premièrement,lesparticipantsontétéinvitéàseprononcersurlaquestiondesavoirs’ilfautdéfendrelalogiqueduserviceuniverselous’ilfaut,aucontraire,serecentrersurceuxquienontleplusbesoin,doncunservicetoutpublicversusunservicepourlepublicprécarisé.Deuxièmement,ils’estagidepréciserlesensdel’universel,puisqueparserviceuniverselon peut entendre une offre identique pour tous, la plus homogène possible, chacun ayant droit exactement aumêmetraitement,maisunserviceuniverselpeutsignifieraussiuneoffredifférenciéeselonlepublic,doncuneoffredeserviceenfonctiondesspécificitésdessituationsdesfamillesainsiquedeleursattentesetbesoinsculturels,laquestionétantdanscedernier cas de déterminer jusqu’où on va dans la segmentation de l’offre. Donc de définir en quoi consiste cette offrediversifiée.Au-delàduserviced’information,del’accompagnementparental,dusuivimédico-socialetdesvaccins,l’offrecouvre-t-elleaussidesmodulesdetypemassages,activitéspour lesparentset lesenfants,maisaussicommeàK&Gdestestsaudio,etvisuel,doncaugmenterl’offreservicesdel’ONEpourresterattractifsetincitertouteslesfamillesàvenirauxconsultations?


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De façon convergente, les participants ont plaidé pour lemaintien d’un service universelmais qui prend en compte ladiversitédespublics,doncuneoffredeservicesimilaireàl’actuellefaited’unservicedebaseetd’activitésspécifiquesenfonction des besoins des familles qui sont très variables selon les secteurs. Pour combiner la dimension individuelle etcollective de l’offre de service, il a été suggéré de développer le dispositif desmaisons de l’enfance qui se révèle trèssatisfaisantaussibienpourlesfamillesquepourlesTMS,parcequ’ilsoutientletravailenréseau.

• «Il n’y a pas énormément à changer, il faut le service de base actuel (suivi enfant, croissance, alimentation,limites,etc.)plusactivitéscollectivesenfonctiondesbesoinsdelapopulationdusecteurmaiscequiestàrevoirc’estlemodedefonctionnement,notammentaveclecomité,ainsiquelafonctionduTMSquitravailletroppourl’institution, encodage chiffresetc., le travail administratif requiertdeplusenplusde tempsaudétrimentdesfamilles,donclepartagedestâchesduTMSestàrevoir.»

• «L’ONEdoit êtreun serviceuniversel, je suis vraiment inquiètede la tentationde l’ONEdeprivilégier le suivirenforcéetdoncdenevoirquedesfamillesdifficiles.Ilfautabsolumentéviterlalogique«T’espauvre,vachezl’ONE;t’esrichevachezlepédiatre.»

• «Ilfautgarderleserviceuniverseld’abordparcequ’ilyadesbesoinsdiversifiéscertesmaisaussifondamentaux,les mamans des fonctionnaires européens qui sont au foyer peuvent être très isolées, pas toujours dotéesfinancièrementparcequemonsieurtravaille,gagnede l’argentmaisnedonnepasgrandchoseàsa femme,etpuis il peut y avoir aussi de la violence conjugale dans ces milieux, et parfois des problèmes psy, de gravesproblèmesdelienmère/enfantquiseposent,cen’estpasunequestiondemilieusocialcetypedesouci.»

• «JenesuispascertainedutoutquesiONEcontinueàoffrirservicedebaseconsultationsetc.,celavasurvivre.ONEestobligédediversifierl’offre.»

• «Jepensequ’ilyadesservicesdebasequidoiventêtrelesmêmespartoutparexemplecequ’onappellelesuiviuniversel donc les permanences, vaccins, suivi socio-médical, c’est le minimum de base, et puis après il fautdiversifieroffreenfonctiondutypedepopulationqu’ona.C’estpourquoiaumomentdelaréformeonnousademandé de définir notre population et en fonction de cela de mettre en place des activités collectivesspécifiquesànotrepopulation.Cheznousilyaunespacerencontreparentsenfants,parcequ’onaobservéquebeaucoupdemamanssontisoléesdansleslogementssociaux,donconamisceprojetenroute.»

• «L’ONEdoitresterunserviceuniversel,pouréviterl’étiquette«ceuxquin’yvontpas,c’estceuxquisontbien»,nousdevonscréerdesactivitéscollectivesquiattirenttout lemonde(psychomotricité,massagebébé,trocsdevêtements).

• «Labasec’estlesvisitesàdomicileetlaconsultation,etpuislecommunautaireetlecollectifsilesTMSenontletempsets’ilssontbienforméspour.»

• «Lamaisonde l’enfancepermetdenepasétiqueter l’ONEparcequ’elleestprésentesansêtreomniprésente.Quandontevoityaller,onnesaitpassic’estpourlacrècheoupourlesconsultationsONE.»

Dansleurplaidoyerpourleserviceuniverselauprèsdetouteslesfamilles,lesparticipantsontaussimisenavantlefaitque«fairelesuividefamillessansproblèmesetd’enfantsquivontbien»étaitcrucialpourmaintenirleurmotivationautravailetleursentimentd’efficacité.

• «PournousentantqueTMSc’estaussiimportantdevoirtoustypesdefamilles,s’iln’yavaitquedesfamillesquinevontpasbien,jenesuispascertainequ’onchoisiraitlemétierouqu’onresteraitlongtempsàlefaire..»

• «Pournotreéquilibreheureusementqu’onnevoitpasquedesfamillesdéfavorisées»• «Pournousaussic’estessentiel,quandjefaistroisvisiteoùçapue,c’estdégueulasse,j’aiparfoisenviedevomir,

etlaquatrièmevisite,c’estpropre,ouf.»

Un bémol a toutefois été formulé par certains participants concernant la pertinence demaintenir les consultation pourenfantsde3à6ans,quinesontguèrefréquentéesetjugéesrelativementpeuefficaces.

• «Il y a des consultations spécifiques 3-6 ans, tout dépend comment elles sont réalisées, mais je trouve queparfoisondéploiebeaucoupénergiepourpeudegensquiviennentetpourpeudechosesqu’onpeutmettreenévidence.»

• «J’avouequeeffectivement celadépend fortde cequ’onmetdans cette consultation3-6ans,dépistage,etc.d’accord,maislaconsultationstandardoùonregardechaqueoreilleetvérifiequel’enfantprenddelavitamineD,franchement,jecomprendsqueparentsnesefatiguentpaspourça.»

• «Cheznous j’ai laconsultation3-6ans,et jevoisune foisparandesenfantsque jeneconnaispas,alorsqueailleursàl’ONEcesconsultationssontorganiséesdifféremmentparcequecesontlesTMSquiontfaitlesuivides0-3ansquicontinuentàfairelesuividesmêmesenfantscequiestbeaucouppluscohérent,danscecaslesuiviadusens.Normalementdansuneconsultation3-6ansilyaunesériedetestsdedépistageàfairemaisqu’onnefaitpastoujoursparcequelesmédecinsnesontpaspreneurs.»

• «Unegrilled’évaluationONEaétémiseenplacepartranched’âgequitourneautourdesacquispsychomoteurs,auniveaudu langage,etc.maiscen‘estpasaisédeprésentercelaauxparentsparcequ’ilsnousdisent«quoivousallezévaluernotreenfantetquids’ilnesaitpasfaire?»Doncunegrilled’évaluation,maissurquellebase,c’estproblématiquepourlesparents.


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• «Moijepenseques’ilfautrecentrerl’énergiedel’ONEc’estpassurles3-6ans,maisplutôtsurles0-3ans,àlalimitequel’ondiseauxparentsques’ilssouhaitentsuiviaprès6ansilspeuventletrouveràl’ONE,notammentpourlavaccination.«

• «Acetâgelàs’ilyaunproblèmedelangageouautrecelaaétédétectéàl’école,lePMSestsurlecoupdoncjetrouvequ’actuellementce sontplusdesvisitesqui rassurent lesTMS,«l’enfantaétévu»,quedesvisitesquiapportentquelquechoseauxfamilles

• «C’estaussiqu’onn’apasletempsdelafaire;jemerappellequandj’aidébutécommeTMSjefaisaisdesvisitespour3-6ansquiétaientsurtoutliéesàproblèmesd’alimentation,oùdefixationdeslimites,oùd’éducationauxjeux,etc.maismaintenantjen’aiplusdutoutletempsdefairecela.»

Lesmultiples enjeuxliés aux consultations prénatales et au service de liaison ont retenu une attention particulière desparticipantsquidanslecontextesoulignéparlesrécitsdemiseàmaldesmissionsdel’ONEetdumétierdeTMSdufaitdessortiesprécocesdematernitéetdeconcurrencedesSFontestiméindispensablederedéfinirclairementcettemissiondebase de l’ONE. Premièrement, il s’est agi de décider si l’ONE devait développer la fonction prénatale et si oui, où?Deuxièmement, laCPNest–elleplacéedans lequartierversusà l’hôpitalet si c’estenhôpital,doit-elleêtre intégréeaumédical et être obligatoire, comme c’est le cas dans certains hôpitaux aujourd’hui, ou bien doit-elle être autonome dumilieuhospitalieretà lademandedespersonnes?Autrementdit, s’ilyadesconsultationsprénataleshospitalières, lesparticipants aux analyses en groupe considèrent que le cadrede collaboration avec l’hôpital être négocié de façonplusclaire, en résistant aux logiquesd’imposition. Et si CPNH, faut-il encouragerun systèmequi faitque toute famille ait aumoinsuncontactavecleTMSONEouaucontrairequecelanepasdutoutobligatoire?

Lesparticipantsconvergeaientpourconsidérerquelaconsultationprénatalerelevaitduservicedebasedel’ONEetqu’elledevait être développée car elle est cruciale en termes de prévention précoce, en veillant à renforcer l’offre sur tout leterritoire,comptetenudesparticularitésgéographiques,cequisignifielerenforcemententermesdepersonnelTMSdesplates-formesprénatalesexistantesetlacréationdenouvellesstructuresdanslessecteursoùlesCPNHsontrares.

• J’insiste sur l’importance de la prévention précoce, et donc comment et qui identifie ces personnes plusvulnérables avant l’accouchement. Il faut aller en amont. Il faut former les divers intervenants à identifier lacomplexité des situations. Le maillage du réseau et la formation doit permettre cette prévention précoce.Travailler ensemble ce n’est pas travailler côté à côte, c’est être complémentaires, dans le suivi, dansl’information,danslerepérage.

• Les plateformes pluridisciplinaires sont une avancée, elles sont même souvent prises en modèle, et on veutmonter leur approche, leurmission ailleurs,mais onest gênéesparfois parcequeonmet àmal le boulot desautresintervenantsavecnotrefameuxmodèle.

• DanslaprovinceduLuxembourgoùiln’yapasdeconsultationprénatalenihospitalièrenidequartierlàilsontinventéuneplate-formedesuivipsychosocialdesmamans fragiliséesalorsque le suivimédicalest fait chez legynécoparcequ’iln’yariend’autre.C’estimportant,parcequeilyadesfemmesquinefontpaslesuivimédical,nevontpaschezlegynéco,oud’autresquiyvontetdontonconstatequ’ilyadesproblématiquesdeviolence,doncquelquechosedoitêtremisenplace.

• Ilfautabsolumentdonneruncadreprécispourl’ONE.Sic’estserviceuniverselalorsilfautduprénatalONEdanstousleshôpitauxavecuncadredéfiniparexempleaumoinsuncontactobligatoireavantlanaissance.Ilfautunedélimitationprécisedecequefait l’ONEauprèsdesfamilles,définiraussicombienderencontres,devisites,deconsultations,etc.,etpourlacollaborationSF/TMSilfautdéfinirlecadredetravaildechacun,laSFprenantenchargelesuivides10premiersjoursdubébé.

• Je trouve que le suivi psychosocial en prénatal est très important. Les consultations strictement médicalespeuvent se fairechez legynécoenprivéouà l’hôpitalmais l’accompagnementpsychosocialdesmamansc’estimportantdelefaire,quecesoitdanslaconsultationdequartierouàl’hôpitalpeuimporte.

• EntantqueTMSprénatale, il faudraitêtrepastroploindel’hôpitalmaishorsdelastructurehospitalièredoncplusàladispositiondesfamillesetmoinsàcelledel’hôpitalcommec’estlecasaujourd’hui.Onpourraitfairelesconsultationsdans l’hôpitalmais le restedu tempsêtreailleurs, et faire la liaison,dansnotrebureauexterne.PourK&G,quivientdereprendrequelquesconsultationsàStPierre,c’estd’ailleurscommecela,ellesnesontpasàl’hôpital,etellesneviventpasdutoutleschosescommenous.Ilfautrencontrertouteslesnouvellespatientesmaisc’estànousdefaireladémarcheverslesfuturesmères,ilnefautpasqu’ellessoientobligéesdenousvoirau1errdv,avecunquestionnaireobligatoirecommeceluiquiestimposé,quel’ondoitrempliren5minutesparcequelemédecinestpresséetqu’iladéjàduretard,doncunepremièrerencontresoitàdomicilesoitdansunlocalsympa,pasdansunbureaudevantlePC,quinedonnepasenviederevenirune2èmefois.

5.2. LeTMSdans15ans

Pour avancer dans la définition du rôle et de l’identité professionnelle, les participants étaient invités à expliciter lesfinalitésdumétier, lesobjectifspoursuivispar l’interventionduTMSainsique les compétences (savoirêtre, savoir faire,etc.)àavoirpouratteindrecesobjectifs.Ilyaconvergenceentreparticipantspourestimerqu’iln’yapaslieudereveniren


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arrièreenvoulantabsolumentrevendiquerpourleTMSlesactesmédicauxetparamédicauxquiontétéprogressivementenlevé,sanstoutefoisallerjusqu’àlasuppressionducontenumédico-socialactuel.

• Accompagnatricedesfamillesetsoutiendesbonsetmauvaismoments,unaccompagnementàtousniveauxdoncaussimédecinepréventive.

• LeTMSestunréférentpetitenfancedanslesfamillespourlesenfantsde0-6ans• Objectifc’estlebienêtredel’enfantenaccompagnantlesparentsdansleurrôleetenlesaidantàcomprendrece

quisepassedans lapetiteenfancepour faireensorteque l’enfantdevienneunadultebiendanssoncorpsetdanssatête.C’estdoncplusqu’unconseillerparental.

• Rôled’accompagnementetsoutienparentalpourlebienêtredel’enfantplusrôledepréventionauniveausantécommunautaire

• Prévention et accompagnement de futurs parents pour l’arrivée d’un bébé dans les meilleures conditionspossibles.Onnefaitpasàlaplacedemaisonlesaccompagnedansleursdémarchesnotammentadministratives,sociales,etc.

• Accompagner,aider,soutenirlesfamillespendantlapériodedelapetiteenfance• Préparer,accompagneretcorrigerlesfamillesetêtrereconnucommeprofessionneldelapetiteenfanceetdela

parentalité• Veilleràl’épanouissementdel’enfantenaccompagnantlesadultesdoncencréantunliendeconfianceaveceux

pourleuroffrirunservicederéférence• Soutienàlaparentalitéresponsable.Oninformelesgensmaisilsenfontcequ’ilsveulent.Lebutc’estd’aiderau

maximumlesgens,maisparfoisilfautaussidénoncer,c’estunesituationd’échecpourleTMSparcequesignifiequ’on n’a pas réussi à mettre en place tous les moyens pour éviter ou bien parce que les ont refusé. Lesignalement c’est notre responsabilité comme professionnel de la petite enfance mais aussi comme citoyenordinaire.

L’optiond’uneformationinitialespécifiquedutypeBaccalauréaten«petiteenfance»voiremêmemasterenpérinatalitéemportepeu l’adhésion, lamajoritédesparticipantsestimantqu’il convientdemieux tirerpartides spécificitésetde ladiversitédespersonnesentermesdeformationinitialeetdebagageprofessionnelantérieur.

• Jemedemandebienquelleautreformationinitialepermettraitdebienremplircettefonction.Maisjecroisquenil’infirmièrenil’ASatouteslescompétencesnécessairespourfairelemétieràl’entréemaisilyabeaucoupdeformationsurleterrainetlaformationpournouvelleTMSn’estpasmal,a10joursdeformationthéoriquedansdomainesdifférentsetilyaaussiletutorat.ParcequeTMSc’estunmétieràpart,métierquineressemblepasàunautredoncilfautuneformationspécifiquedel’ONE.

• Faut-ildesétudesspécifiques?Jedisoui,superimportant.• BeaucoupdeTMSfontdesformationscomplémentairespourassurerunepalettelarge• IlyadeslacuneschezlesASetchezlesinfirmières,c’estl’ONEquicomplète.• Pasd’accordpourBACpetiteenfancecarladiversitédelaFIdesTMSfaitlarichessemaisfaudraituneformation

pluspousséeauniveaupsychosocialdesinfirmières.• BACPetiteenfancen’estpasnécessairemaisilfautveilleràbienformerlesnouveauxTMS,l’offredeformation

actuellen’estpastrèsbonnepourlesinfirmièresparcequelevoletsocialn’estpasassezdéveloppépourelles.• Levade-mecumestunetrameutilemaisàquoisert-ilsichacunfaitsapetitepopoteinterne?• Onseretrouvedansunprocessusettoutlemondefaitunpeudel’àpeuprèsaveccequ’onluidonnecomme

formation.• DesétudesBACPetiteenfance,cen’estpasnécessaireparcequelaformationspécifiqueTMSproduiteparl’ONE

plusledispositifdetutoratsontsuffisantspourautantqu’onlefassebiencommeprévu,qu’onrespectelecadre,cequimalheureusementn’estpaslecas.

Laquestionduchangementdedénominationdumétierafaitsourirelesanciensquiontdéjàduseprononceràcesujet.Ilyaaccordpourdirequel’acronymeTMSn’estpastrèsparlant,maisqu’onvoitmalcommentenchanger.

• Jedisquejesuistravailleusemédico-socialeparcequeTMScelaneveutriendire.Lesgensn’aimentpasAS,ilsseméfient,TMSc’estplusneutre

• Jedisque«jeviensdelaconsultationONE».Onadéjàeuilyapaslongtempsunpetitauditpourvoircommentonsouhaiteraitnousappeler,finalementonarientrouvédemieux.

• Une partie des TMS souhaitait dire AS ou infirmière de l’ONE mais comme ONE souhaite qu’il y ait identitécommuneonagardéTMS

• Conseillèreparentale,bof,j’aidumalaveclemotconseil,jenel’utilisejamais,jenedispasauxgensquejeleurdonneunconseil,jedisinfos

• Moij’airientrouvédemieuxqueTMS,parcequec’estvraiqu’ilyaladimensionmédicale,alimentation,courbesdepoids,etenmêmetempslecontextedevieetl’environnementsocialdel’enfant,doncmélangedesdeux.

• Chezlesgens,jedisquejesuisSF,çadonneun«gagedecompétences»,àlasortiedel’hôpitaloùlanaissanceesthypermédicalisée.

• Jedisquejesuisinfirmièreàl’ONE,jesuisgênéededirequejetravailleàl’ONE• IlfaudraitdireTMSCparcequ’ondevraitmettredesaspectsculturelsdansnotrefonction


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VI. Conclusionsetrecommandations

1. Synthèsedesenseignementsdelarecherche

Cequedémontrel’enquêteauprèsdesTMS,c’esttoutd’abordunattachementfortaucœurdeleurmétier.Massivementvécucommeunchoixdélibéré,voirecommeunevocation,c’estd’aborddanslarelationaveclesfamillesetauservicedel’enfantquelemétiertrouvesonsensetsonutilité.Dansuntravaild’écouteetdeconseildesparents,ensesituantsurleplan de l’éducation à la parentalité, tout en étant d’abord au service de l’enfant, le métier de TMS est perçu commespécifiqueetpareilànulautre.

Se sententoutillé(e)setà l’aisepour faire faceaux situationscourantes rencontrées sur le terrain, lesTMSsedéclarentmoins à l’aise pour faire aux situations demaltraitance - bien qu’elles se sentent outillé(e)s pour le faire- ou face auxfamillesrefusantdecoopérer.

Cettespécificitéestaussiunesingularité,àlafoisparcequelafonctionelle-mêmeestspécifique,maiségalementparceque l’expériencepersonnelledumétierdechaqueTMSest singulière–dansunquotidienmajoritairementvécucommeessentiellement solitaire -, en fonction de son contexte local (rural, urbain, social..), de sa formation initiale et de sonancienneté, des caractéristiques et de la répartition des fonctions et des tâches (pré-nat, néo-nat, VAD, liaison,consultations…).

La référence à l’ONE intervient également comme un marqueur identitaire fort, donnant lieu à un fort sentimentd’appartenance.Cette identificationporteà lafoissur lesvaleursdel’ONE– labientraitanceétantplébiscitéecommelapremièrevaleuret lesTMSexprimentunattachementàuneéthiquedeservicepublic (gratuité,attachementauserviceuniverseltoutendéfendantlecaractèrenonobligatoire).LesTMSexprimentégalementunesatisfactionàl’égardducadredetravailsurleplandesressourcesmisesàleurdisposition–enparticulierlesformationscontinuéesetletutorat-et,endehors du salaire, sur le plan des conditions de travail. Lors des analyses en groupe, les TMS ont qualifié l’ONEd’«institution confortable», permettant une autonomie dans l’organisation de leur travail, notamment les visites àdomicileetlesaménagementsdutempsdetravail.CesentimentesttoutefoisapparucontrastéselonlestatutdesTMS,lasituation des engagées plus récentes, contractuelles, dans des fonctions de remplacements ou de «TMS» volantesconstituantlavariabled’ajustementpermettantlesdispositionsplusfavorablesquibénéficientauxstatutaires.

Même si elles donnent parfois lieu à des expériences pénibles – et d’autant plus lorsque qu’elles ne sont pas géréesinstitutionnellement -, les collaborations avec les volontaires sont globalement perçues comme positives, voire trèspositives,toutcommecellesaveclesmédecins.LetriangleTMS-médecins-volontairesquicaractériselemodèled’actiondel’ONEapparaîtindépassable.Toutefois,dupointdevuedesTMS,cescollaborationsnesontpasexemptesdetensions.Lenon-renouvellementdecomitésdevolontairesparfoisâgées,lesenjeuxdemicro-pouvoirsauseindescomitésoudansles relations entre TMS et volontaires conduisent à des situations pénibles. A cet égard est pointé la tension entre lesprérogatives formelles et informelles dont disposent les comités, en tant que pouvoirs organisateurs locaux gérant leurpropre«caisse»,disposant formellementde lasignaturepour l’engagementdesmédecins,ayantparfois lamaîtrisedeslocaux,ayantégalementunpouvoiràtraverslescomitéssub-régionauxchargésdel’approbationdesplansd’action,etlaresponsabilitéduTMSentantqueprofessionnelgarantdelaréalisationdesmissionsdel’ONE.

D’oùviennentalorslesfrustrationsquiontparfoisétéexpriméesavecforcedanslesanalysesengroupe?Elles sont d’abord liées aux tensions entre logique professionnelle et logique bureaucratique. Au passif, en tantqu’institutionetorganisation,malgrélesliftingdontelleafaitl’objet(Charte,Logo,améliorationsdeslocaux,…),l’ONEestvécue comme une «vieille dame» caractérisée par sa complexité organisationnelle, la lourdeur et la lenteur desprocédures,unegestionencoretropbureaucratiqueetformelle.Cestensionsentre logiquesprofessionnelleset logiquesbureaucratiquesne sontpas spécifiques au TMS,mais caractérisent la plupart desmétiers de service. Commed’autresprofessionnelsde l’actionsocialeetmédicale(travailleurssociaux, infirmièreshospitalièresetmêmelesenseignants), lesTMSsontd’uneparttentésdesedéfiniravanttoutcommedesprofessionnels,parleurformationinitialeetcontinuée,parl’activitéqu’ilsexercentet lescompétencesqu’ilsmettentenoeuvre.Enoutre,travaillantavecdespersonnesetnonsurdes objets, leur activité est difficilement standardisable, ce qui fonde leur autonomie professionnelle.D’autre part, leuractivitéresteenchâsséedansuneorganisationbureaucratique,caractériséepar laprimautéde larègle,unedélimitation


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impersonnelledessphèresdecompétencesetdespouvoirs,parunedivisionhiérarchiquedesrôlesetdesfonctions,surbasederéglementationsetdeprocédurescodifiées.

C’est la coprésence au sein du même espace d’une logique professionnelle d’une part, d’une logique bureaucratiqued’autrepart,quiestsourcedetensions,voiredeconflits.Sicettetensionn’estpasspécifiqueauxTMS,elleestsansdouteaccentuée par la lourdeur institutionnelle particulière de l’ONE qui a connu ces dernières années une croissanceimportante de ses fonctions et services centraux, qui est caractérisée par une départementalisation importante, unallongementetunecomplexificationdelalignehiérarchique–etàcertainségardspolyarchique.Audelàdesesbénéficesetdesesfonctionnalitéspratiques,celaexpliquesansdouteégalement lesespoirsplacésdans l’informatisationcommemoyend’allégeruncertainnombredeprocéduresetformalitésadministratives.

Lesfrustrationssontensuiteliéesàunsentimentdemanquedereconnaissanceetdeméconnaissance60, toutd’abordeninterne,auseindel’ONE.Surleplansymbolique,politiqueetinstitutionnel,lesTMSdéplorentundéficitd’image,etaudelàdel’image,devalorisationdeleuraction.

Loind’êtrevalorisé(e)scommeétantle«ferdelance»del’actiondel’ONEetlesagentsdepremièrelignequipermettentl’accomplissement desmissions, les TMS se perçoivent parfois comme «abandonnées» par l’ONE. Les questionnementrégulierssurleuridentité,surleursmissions(suiviuniversel/suivirenforcé…)etlapriorisationdeleursactivités(faut–ilmaintenirlesconsultationspré-natales,maintenirlesVADdansleurformeactuelle,quelleplaceauseindeshôpitaux…?)peuventêtreperçuescommeunemiseendoutelarvéedel’utilitéetdelavaleurajoutéedel’actiondesTMS.L’isolementdesTMS«surleterrain»estredoubléparlaperceptiond’unisolementauseindel’ONE,

• entre la «base opérationnelle» que constituent les TMS et, de manière parfois vague et parfoispersonnalisée,la«direction»etla«hiérarchie»;

• dans lecloisonnemententre lesdifférentsservicesde l’ONE– lesTMSétantdésormaisdéconnectéesdesservicesenchargedel’accueildelapetiteenfance;

Ce manque de reconnaissance interne se traduit dans un manque d’affirmation externe, à l’égard des différentsinterlocuteursetpartenaires.Denombreuxrécitsproposéslorsdesanalysesengroupeontainsiexprimél’impressionoul’expérience d’unmanque de soutien institutionnel dans les relations et le positionnement à l’égard des institutions etservicespartenaires.Cedéficitdereconnaissanceestégalementliéaucaractère«indicible»et«incompréhensible»pard’autres–ycomprisparlesbénéficiaires–deleurfonctionetdesesspécificités.

Enfin, les frustrations et questionnements exprimés par les TMS sont liées à la perception des transformations del’environnement sociétal. Pendant longtemps, la fonction des TMS – en remontant au temps où elles étaient des«infirmièresde l’ONE» - a pu à la fois s’appuyer sur un consensus culturel et sur un quasimonopole institutionnel etprofessionnel.Làoù,commedanscertaineszonesrurales,oùlaTMSestpersonnellementconnueetreconnuede«mèreenfille»,cetteidentificationetcettereconnaissancepeuventperdurer,maisleplusgénéralement,cetteidentificationetcettereconnaissancesetrouventquestionnées.LesTMSfontleconstatmassif,àprèsde80%,quelanatureetlequotidiendeleurtravailachangéces5dernièresannées.Lesconséquencesdeceschangementsétantperçuesnégativementparuntiers des TMS et positivement par un quart, sans pour autant remettre en cause l’utilité de leur travail, mais pouvantimpliquerdesmodificationsdanslapertinencedesdifférentesactivités,renforçantcelledelapremièrevisiteprénataleetlapremièrevisiteàdomicileetaffaiblissantcelledevisitesàdomicilesuivantes.

Al’analyse,lesentimentd’incertitudeapparaîtàlafoisliéàlafoisàunenvironnementperçucommeenmutationetàun«flottement»danslemandatdonnéàl’ONEetquel’ONEattribueauxTMS.Surceplan,lorsdesanalysesengroupe,lesparticipantsontregrettéunmanquederéactivitéetsurtoutdepro-activitédel’ONEentantqueinstitutionpourfairefaceàcesévolutions.C’estsurtoutlesréformesdanslesecteurhospitalieretl’arrivéeconcurrentielledessages-femmesquiestressentie comme interpellante. A ce propos on peut relever un écart important entre les réponses au questionnairesoulignantmajoritairement lacomplémentarité(61%)plutôtquelaconcurrence(20%)entreTMSetsages-femmeset lesinquiétudesexpriméeslorsdesentretiensetdesanalysesengroupe.

LadénominationTMScondensecesambivalences. 50%desrépondantsdisentqueladénominationleurconvient,29%des répondants déclarent que cette dénomination ne leur convient pas, tandis que 20% qui ne se sont pas prononcé.L’attachementàl’acronymeTMSapparaîttièdeetpardéfaut,fautedemieux.Plusde20ansaprèssonintroduction,cettedénominationesttoujoursperçuecommeillisibleetincompréhensible,nonseulementpourlesautresprofessionnels,maissurtoutpour lesparents.LadénominationTMS fait écranplusqu’ellene fait vitrineà laprésentationdumétier.D’uncôté,ellemasquelesformationsinitialesdesTMS,enétantunemanièredenepasdirequel’onestassistant(e)social(e)etd’éviterlesconnotationsstigmatisantesquipeuventêtreassociéesparlesfamillesàcettedénomination.D’unautre,ellelesgomme,auregretenparticulierdesinfirmières,etparmiellesquelquessages-femmesdeformation,quisontlesplus

60 Là également, les TMS n’ont pas le monopole du sentiment de manque de reconnaissance professionnelle et d’une certaine manière toutes les catégories professionnelles ont de bonnes raisons d’éprouver que leur activité n’est pas reconnue à la hauteur de leur engagement dans le métier. Ce déficit de reconnaissance prend toutefois des accents particuliers pour les TMS au sein de l’ONE.


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réticentesàseprésentersouscetacronyme.Entouterigueur,lequalificatifde«médico»apparaîtmêmeabusifdèslorsquelafonctiondeTMSn’impliqueplus,etnepermetplus,laréalisationd’actespara-médicauxcommelavaccination.

Bienqu’insatisfaisante,ladénomination«TMS»arésistéauxvelléitésdemodificationdanslamesureoùelleconstitueun«compromis»suffisammentflou.

Logiquementetdemanièrecompréhensible,cecontexteinterneetexterneàl’incertitudediffuseentraînepourunepartiedesTMSuneidentitéprofessionnelledéfensive,quirestevécuedemanièrefière,maisinquiète,marquéeàlafoisparlaréaffirmation desmissions de l’ONE, la singularité dumétier, et par la volonté de sauvegarder les acquis, et parfois lesbénéficessecondairesdelasituationactuelle.Lorsdesanalysesengroupe,onapureleverlatensionentrel’énoncé,voireladénonciation,desmotifsd’insatisfactionetlacraintede«scierlabranchesurlaquelleonestassis».

EnmettantenperspectivelesproposdesTMSavecleurcontexteinstitutionneletsociétal, troisenseignementspeuventêtredégagés.

• Enseignement 1 : Il y a une imbrication de la dimension de l’identité professionnelle des TMS et de ladimensioninstitutionnelleetorganisationnelledel’exercicedeleurmétier.

⇒ Cela implique ne pas faire porter sur des aspects professionnels et personnels ce qui relève d’enjeuxorganisationnelsetinstitutionnels,concernantnotammentlaclartédumandatinstitutionneldel’ONE,

⇒ Les«tensionsidentitaires»parfoispersonnellementvécuesparlesTMSsontliéesàunmanquededéfinitiondu«mandat», de la «licence» et in fine desmissions de l’ONE, dans le contexte actuel, et du rôle que l’ONEattribueauxTMS.

L’absencededéfinitionclairedupérimètred’expertiseetd’actionduTMSetl’empiètementdecepérimètrepard’autresacteurs,qu’ils’agissedesvolontairesoud’autresprofessionnelscommelessages-femmes,ontétélonguementexposésetdiscutésparlesparticipantsauxanalysesengroupe.

• Enseignement 2 : En l’absencede«licence» et de «mandat» clair, le «travail en réseau» s’effectuepardéfaut(«ONE,supplétif»)

«C’esttoujoursnousquiallonsverslesautres,maisplusrarementlesautresversnous»

Lors des analyses en groupe, plusieurs récits ont évoquédes situations où la TMSn’est pas prise ausérieux(«L’ONE,celacomptepourdubeurre»)ouestauxiliarisée(enparticulierdanslesrelationsaveclesservicessociauxhospitaliers).Parcontre, làoùl’ONEaétépartieprenantedelaconstructiond’untravail en réseau (à l’exemplede la plate-formenéo-natale au Luxembourg), les collaborations et lesrôlesdechacundespartenairesapparaissentpositivementinvestis.

• Enseignement 3 : Perception d’une «crise» liée à des évolutions contextuelles subies et insuffisammentanticipées

• Lepassagedumonopole de la petite enfanceau«marché» concurrentiel des professionnels de lanaissance et de la petite enfance (réformehospitalière,miseenplacedesservicesambulatoiresdessages-femmesquasigratuitépédiatre…),ainsique,dansunemoindremesure,lestransformationsdespublics,des famillesetdesparentalités conduisentau sentimentque leurmétierdeTMSestdevenu«toutàfaitflou»,queleurrôleestdemoinsenmoinsreconnu,eninternecommeenexterne:«Onestlebouche-trou,leboucémissaire,etleparapluie.»

• «Onfaitdetoutunpeudonconestpasreconnu,c’estnormal.Onnousattendsurtouslesfrontsmaisquefait-onréellementjusqu’aubout?»

• «Lacohérencec’estlaquestionprincipale,cohérencedel’imagedel’ONEengénéral..Doncnécessitédepréciser clairement ceque l’ONE fait etque chacun soit clair avec son rôledeTMS.JenesuispasSF,jesuisTMS.»

• «Lecœurdumétiercen’estpasàmoià ledire,c’est l’institutionquidoitsepositionneretnouslefairesavoirclairement.ONEdoitdélimitercequ’elleveutfaireetnepasfaire.»

2. Pistesetrecommandationsdeschercheurs

Ces constats et ces enseignements nous conduisent, en tant que chercheurs, à avancer sous forme depropositions, plusieurs pistes et recommandations. Si celles-ci se dégagent biende l’ensemble duprocessusd’écoute des TMS et de leurs interlocuteurs au sein de l’ONE, - et pour certaines d’entre elles ont été


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explicitementformuléesparlesunsouparlesautres,ilseraitabusifdeprétendrequ’ellessontconsensuelles,tant chaque proposition peut rencontrer des contre-arguments tout à fait recevables, conduisant en fin decompteànepasopérerdechoixdécisif.Dansuneinstitutionquiàlaprofondeurhistoriquedel’ONE,quis’estsédimentéeenplusieurs«couches»augrédesréformesetdesaménagementssuccessifs,dansuneinstitutionfortement régie par des normes internes et externes, organisée en plusieurs directions et départements etdevant répondre à des injonctions parfois contradictoires de son environnement, la théorie du «sentier dedépendance»-àsavoirqueleschoixpasséscontraignentfortementlesmargesdemanœuvreprésentes-estd’application,induisantdeslogiquesd’aménagementàlamargeetquiprocèdentparajoutsetsuperpositionplusqueparréorientation.Enconclurequ’àdéfautd’êtrepleinementsatisfaisante,lasituationactuelleconstitueun«pointd’équilibre»indépassable serait une erreur, tout comme se replier sur une identité institutionnelle et professionnelledéfensiveaniméeparlalogiquedu«tenirbon».Onsaitqueleslogiquesdeforteresseassiégéeconduisentàdeslogiquesdechâteaudesablesubmergé.Celaseraitsurtoutfaireinjureàl’engagementprofonddesTMSàl’égarddeleurmétieretdeleursmissionsdanslecadredel’ONE.Lesrecommandationsetpistesquisuivent,dontleschercheursassumentlaresponsabilité,sontdéveloppéeen3axescomplémentaires:

• surleplandupositionnementinstitutionneldel’ONE;• surleplandeladéfinitiondel’identitéprofessionnelleetdumétierdeTMS,ycomprislesquestions

derecrutement,formationinitialeetcontinuée;• surleplanorganisationnel

Nous terminerons par la question «symptôme» au départ de cette recherche: celle de la dénomination«TMS».

2.1. surleplandupositionnementinstitutionneldel’ONE;

Lapremièrerecommandationgénéralequisedégagedel’ensembledelarecherchemenéeestbiencelledela nécessité, en amont de la définition des missions, fonctions et profils de compétences des TMS, declarifierlesoptionsstratégiquesetmandatsinstitutionnelsdel’ONE.Tout en disant leur satisfaction d’être consultés – en espérant être entendus -, lors des entretiens et des analyses engroupe, plusieurs interlocuteurs ont fait part de leur étonnement d’une nouvelle recherche portant sur l«identitéprofessionnelle des TMS». En effet, celle-ci a pu être perçue de reporter sur les TMS la charge de la définition etredéfinitiondeleurproprerôle,enlesplaçantdansl’injonctionparadoxaled’àlafoisdéfendreetlégitimerleurmétiertoutenétant invitésà le redéfinir. Entre la craintede«scier labranche sur laquelleonestassis»et la volontéd’évolutionspositives,lerisqueestdes’entenir,infine,àunstatuquo.C’estpourconjurercerisquequ’ilimportequel’ONE,entantqueinstitution,sepositionneplusclairementetdéfinissentsesmissionsetparconséquentlesmandatsconfiéauxTMS.

Cette clarification doit tout d’abord porter sur le positionnement des services: universel et/ou renforcé,obligatoireet/ouvolontaire,prénataletpetiteenfance(3ans/6ans)Lesargumentsenfaveurdesdifférentesoptionsontétéclairementexposés,àlafoissurleplandesmissionsetdutravaildesTMS(attachéesdanslagrandemajoritéauserviceuniversel,avecuneconsciencedeslimitesetparadoxes).Ilenrésulteunetendanceforteàmaintenirlestatuquo,aurisqueden’assurernil’un,nil’autre,de«faireunpeudetout»sanspouvoirfairevaloirdesspécificitésfortes.Sortirdecetteindéterminationimpliquedeclarifierlesmandats.

Faut pas se leurrer. Je ne sais pas d’où vient ce malaise à l’ONE de dire nous ne voulons pas êtrestigmatisés,de toute façonnotre réputationest faitepuisque lesgensnousdisentvousallezplacernosenfants,maissilesgensserendentcomptequ’onestunserviceavecunmandatclair,celapeutchanger.QuandonvaauSAJc’estclaironsaitquelmandatila,peut-êtrequeleTMSn’estpasassezclair,quelesgenssesententmenacésparcequenesaventpasàquois’attendre.Jenesuispasentraindedirequel’ONEdoitêtrestigmatisépourréaliseruniquementlessuivisrenforcésetlespersonnesprécairesparcequel’ONEoffreunserviceuniverselmaisilestbiencertainqueauvudecequisepassedansnotresociétéonestdeplusenplusimpliquésdanslessuivisrenforcésparcequeonn’apaslachoixetquecelafaitpartiedenotremissiondesoutienàlaparentalité,detouteslesparentalités.


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Pourmoi,unepistedesolutionpour l’ONEc’estd’allersoutenir làoùc’estnécessaire.Jesaisqu’onveutoffrirunserviceuniverselmaisquelestl’intérêtquandlesgenssedébrouillentbientoutseuls,allonsplutôtmettrelesforcesviveslàoùc’esttrèsnécessaire.

Biend’autresopinionsexprimées,dontcerapports’estfaitlargementl’écho,pourraientêtreànouveaucitéesenfaveurdel’une ou l’autre des options. Pour avancer dans ce débat, il nous apparaît que les orientations stratégiques suivantesdevraientêtreprivilégiées:

• Renforceretprivilégierl’accompagnementprénatal,avecunefocalisationsurlespublicslesplusvulnérables.Celui-ciapparaîtnécessaireàlafoisdansuneviséedeprévention,d’accompagnementdurabledesfamillessurbase de la construction d’un lien de confiance. Il est également une manière d’éviter d’être supplanté parl’interventiondessages-femmesaprèslanaissance;

• Recentrerl’investissementetl’accompagnementdel’ONEsurlapetiteenfance,entenduecommeles0-3ans,plutôtquedeprétendreassurerunaccompagnementde0à6ans.Danslesfaits,c’estdéjàlargementlecasetcerecentrageestégalementjustifiéparl’abaissementdel’âgedel’obligationscolaireà5ans,voire,silesintentionspolitiquesseconcrétisent,à3ans;

• Demême, le débat entre suivi universel (voir un peu tout lemonde) et suivi renforcé spécifique à certainspublics (accompagner davantage les parents et le enfants en situation de besoins et à risque) peut êtrepartiellement surmontéen considérantque lecaractère universel peut être compris comme une universalitédanslapossibilitéd’accès,maispasnécessairementdanslacouvertureetlesprestationseffectives.Celaestdéjàenpartielecaspuisquelesfamillespeuventnepassouhaiterunepremièrevisiteounepassouhaiterlesvisitessuivantes, mais force est de constater qu’une énergie considérable reste investie dans l’idéal d’assurer unecouvertureeffectivemaximale;

• En ce sens, à l’exemple de la plate-formeprénatale au Luxembourg qui opère sur base de signalements dessituationsde vulnérabilité et à risque, et à l’exemplede collaborations avec les services sociauxhospitaliers, ilapparaîtcrucial,pourlaréalisationdelamissioncentraledel’ONE,depoursuivrelastructurationdesréseauxdepréventionpermettantuneattentionparticulièreauxfamillesquienontleplusbesoin.Encesens,également,et précisément parce que ce sont les collaborations avec le SAJ qui apparaissent actuellement les moinssatisfaisantes dans le travail en réseau, il apparaît nécessaire de renforcer et clarifier les protocoles decollaborationaveclesdifférentsacteursdelapréventionsocialeetmédicale;

• Audelàdupositionnementdesservices,c’estégalementlecontenudesoffresdeservicequidoitêtrepréciséetrenforcépourlerendreplusattractif.Audelàdel’activitécentraled’écoute,deconseiletd’accompagnement,-etdu«pèsebébé»- , laprestationde servicesplusmatériels– comme la réalisationde testsauditifs, voire lavaccination – ne doit pas être comprise comme la réduction du rôle des TMS à la prestation d’actes«techniques»,maisaucontrairecommeunsupportetuneaccrochefavorisantletravailrelationnel.

Kind&Gezinabienanticipélemouvementetdonclesinfirmièresquivontàdomicileontl’appareilpourfaireledépistageauditifetellesfontlesvaccins.Doncellesrestentnécessairesauxyeuxdesgensalorsqu’ici lesTMSsontclairementtrèsnécessairesmaisc’estmoinsévidentpourlesgensparcequ’onfaittousunpetitpeulamêmechosemaisàuneplacedifférentedonclesgensnes’yretrouventplus.

• Autitredesregrets,etdoncpotentiellementdesprojets,lesconséquences induitespar laréformedesséjours

hospitaliers (sorties précoces) et l’arrivée des sages-femmes dans le champ-marché de la naissance et de lapetiteenfanceetdesvisitesàdomicileontétélargementdébattues.SidansleursréponsesauquestionnairelesTMSinsistentsurlanécessairecomplémentaritéentreTMSetsages-femmes,lesanalysesengroupeontmisenexergue lestensionseteffetsdeconcurrence,voire lescraintesdedéqualification,voired’évictiondesTMSdel’activitécentraledevisiteàdomicile.

o Le processus des sorties précoces s’est accéléré très vite parce qu’il y a une volonté politique de laMinistreDeBlockdefairesortirlesgens,appliqueunepartiedesrecommandationsduKCE,maiscelles-ci disent qu’il faut organiser ces sorties avec les régions, mais elle l’applique aux hôpitaux sans sepréoccuper ni discuter avec ONE, peut-être avec Kind&Gezin, donc développe optique néo-libérale,services de sages-femmes indépendantes et hôpitaux, soi-disant en collaboration avec nous,mais nenousajamaiscontacté,ellenouspasselesmissionsmaissansnouspasserl’argent.

o Doncleschosesdevraientsepasserdanslasuitelogique:d’abordlessages-femmespuislesTMS,mêmesic’estvraiqu’ilpeutyavoirdesfrictions,maiscelanedevraitpasarriver.L’ONEarefusédes’occupermédicalement d’enfants demoins de 15 jours parce que on estime que la plupart desmédecins quitravaillent avec nous sont des généralistes, spécialisés dans la petite enfancemais pas dans la néo-natalité.Celan’empêchepasqu’unemamanqui sortde l’hôpitalaitbesoind’uneTMSetque celle-ciaillelavoiràdomicile.LaTMSreçoitavisdenaissanceparcourrier, letempsqu’ilsoitenvoyéaulocal


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d’équipeetque laTMSaille lechercher là,cela fait facilementunedizainede joursavantque laTMSinscrivelamamandanssonplandetravail.Lamamanquiasonpapierdenaissance,peutaussiprendrel’initiative de téléphoner à la TMS pour prendre rdv. En général, les TMS demandent si elle veut unevisiteàdomicile.Maislesvisitessontnettementmoinsfréquentesqu’avant.

Pourledireclairement,cetteréformeapparaît,enl’étatactuel,commeuneoccasionmanquéeparl’ONE.Dupointdevuedelacohérencedespolitiquesdesantécommedelacohérenceinstitutionnelle,ilapparaîtpeucompréhensible que l’ONE ne constitue pas l’opérateur clef organisant, que cela soit avec son personnelpropreouenstructurantleréseaudessages-femmesindépendantesintervenantàdomicile,surlemodèledescoordinationsd’aideetdesoinsàdomicile.Conscientqu’ils’agit làd’enjeuxàlafoispolitiquesdontl’ONEapleinementconscience,dontilestdifficiled’avoirlamaîtriseetquisonttraitéspardesgroupesdetravailauseindel’ONE,onpeutentoutcassoulignerlanécessitéderenforcerdemanièreoffensivelastratégieetlepositionnementinstitutionnelsdel’ONEsurceterrainetcesenjeuxquisinon«retombent»auniveaulocal,au gré des initiatives de dialogue local impulsés par des coordinatrices et des arrangements que les TMSdoiventeffectuersurleterrain;

2.2. surleplandeladéfinitiondel’identitéprofessionnelleetdumétierdeTMS,

Leschoixstratégiquesontdesimplicationssurladéfinitiondesfonctionsetdu/desmétier(s)deTMS.Enlienavecl’offredeservices, en terme de positionnement et de contenu, se pose directement la question du profil de fonction et decompétencesdes TMS.On l’a vu, en l’état, l’appellation génériquede TMSa étédéfinie dansune logiquedeplus petitcommundénominateuretdegommagedes spécificités.Malgré l’important travail effectuépour constituerune identitéprofessionnellecommuneàtouteslesTMS,cettefonctionsedéfinitencoredavantagecommeun«métier»spécifiqueethybrideplusque commeune fonction reconnue. Surbasede ces constats, deux scénarios complémentairesd’évolutionprofessionnellesontenvisageables

1. Premierscénario:reconnaîtrelesspécificitésdesformationsinitialesetdesprofessions

o Aurisquedebriseruntabou,lechoixopérédegommerlesspécificitésliéesàlaformationinitialedes

TMS,et desepriverdefactod’unepartiedescompétencespara-médicalesetinfirmières–etdontnous avons vu que ce sont surtout les infirmières (45% des effectifs des TMS) qui le déplorent –apparaîtdiscutable,voirecontre-productiftantsurleplandupositionnementetducontenudel’offredeservicequede lasatisfactionprofessionnelledesTMS infirmièresetsages-femmes.La réformeencours des prestations infirmières – autorisant celles-ci à accomplir les actes de vaccination et qui setraduirontparl’arrivéedenouveauxacteursprofessionnelsdanslechamp–quiestaussiun«marché»-delapetiteenfance–renforceencorelanécessitéderé-ouvrircedébat.

o Si on fait comme à Kind&Gezin des vaccins alors il faut des infirmières pas des AS. Si on veut du

pluridisciplinaire, il fautêtreclairparcequepour lemomentc’est tropvague,etdèsqu’il yaquelquechosedefloutoutlemondes’yengouffreetcelanousdessert.

• Une prise en compte des spécificités, de la pluralité et de la complémentarité des compétences

professionnellesdesTMSpermettraitdedéployerdavantagel’actiondel’ONEdansunelogiquede«communmultiple»plutôtquedelesréduireau«plusgrandcommundiviseur»(PGCD61).

• Corrélativement, cette reconnaissance de la spécificité des formations initiales impliquerait de redéfinir leséquipes locales de TMS comme équipe pluri-disciplinaire travaillant sur base de leurs complémentarités et auregarddesbesoinsdesdifférentsservices,fonctionsetactivitésqueréalisentlesTMS(TMSdeconsultationetdevisites à domicile, TMSde liaison, TMS en service prénatal et néo-natal, Place et reconnaissance des TMS enserviceshospitaliers.

2. Deuxièmescénario:renforceruneidentitéprofessionnellespécifique

61 Le plus grand commun diviseur de deux entiers est le plus grand entier naturel qui divise simultanément ces deux entiers.


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Ledeuxièmescénarioestceluid’uneprofessionnalisationaccruedesTMSdansleurfonctionspécifique.Ilimpliquelafoislapoursuite des dispositifs de formation continuée – déjà très satisfaisants –. Au delà, être cohérent avec cette optionimpliqued’envisagerlaconstructiond’uneformationinitialespécifiqueauxmétiersdelapetiteenfance.

• Leconstatdeladiversitédesformationsinitiales(AS,Infirmières(hospitalières,pédiatriques,communautaires),sages-femmes et du contexte de la pénurie et des difficultés de recrutement des infirmières sociales est déjàancien:unerechercheaétémenéeen1987parl’ONEàceproposetavaitaboutitàlaconclusion(miseenœuvredepuis) qu’il fallait développer la formation continuée pour aider les TMS àmieux appréhender leur fonction(dispositifdeformationàl’entréeettutorat);

o Leproblèmeesteffectivementqu’iln’ypasdegraduatpetiteenfancedoncquandilyauneinfirmièrepédiatriqueont connaissance théoriqueetpratiqueauniveaumédical,maisdu faitdifficultéengagerinfirmières,lesprofilsdesTMSachangéaufildutemps.UneASadescompétencespsychosocialesmaispourlesconsultations,elledoitacquérirdefaçonrapidedescompétencespara-médicales.

• Au delà, l’hypothèse/ la volonté d’une formation initiale spécifique «petite enfance» est régulièrement

évoquée,à la foisdans lesmilieuxacadémiques (travauxdeFlorencePirardde l’ULG),politiquesetau seindel’ONE,sur lemodèlefrançaisoùexisteuneformationéducateurpetiteenfanceauniveauBAC+3,quicombinesantéet social pourpetiteenfance.Onanoté les réserves, logiques, des TMSen fonctionpar rapport à cettehypothèse.Demanièreintermédiaire,plusieurspistesontétéesquisséesparlesinterlocuteursrencontrés:

o L’ONEdevrait négocieravec les écolesd’ASpour transformer le contenude leur FI pourqueASaientdavantagedeformationauniveausanté,lecôtémédical.

o Susciter de graduats complémentaires «Petite enfance» pourmétier de TMS dans les Hautes Ecolesdoncpost-graduatpetiteenfanceavecuneoptiquedepréventionsantéetdesoutienàlaparentalité;

o EnFlandrecetteformationexistedéjàdepuis2ou3ans,lapubaétéaxéesursonouvertureaussibienauxhommesqu’auxfemmes;

Enl’état,celasoulignel’importancedumaintienetdudéveloppementdelaformationcontinueetdututoratorganisépar l’ONEetdontnousavonsvudans les réponsesdesTMSqu’elleétait fortementvalorisée toutenétantperfectible,danssoncontenu(notammentsurlesenjeuxdemulticulturalitéetdepauvreté),sesmodalitésetsoneffectivité:

o La formation à l’entrée est cruciale. Il y a un dispositif de formation pour l’entrée en fonction, qui aévoluémaisresteinsuffisant.Cetteformationconsisteen10joursdeformationthéorique(excathedra,pasdemiseensituation)parconseilmédicalONE(pédiatreset/ougynéco),10joursquisontéparpilléssuruneannée;organisationde2sessions/an.Deplus,desTMSexpérimentésassurentlerôledetuteurset accompagnent l’entrée dans lemétier des nouveaux TMS. Les tuteurs n’interviennent pas dans laformationthéorique.Ilestcertainquelevoletpratiquemanquedanscetteformation.IlyaégalementuneformationpuéricultureparcequebeaucoupdeTMSn’ontjamaisprisunenfantdansleursbras;cequiposeungrosproblème,surtoutenmilieururaloù ilyabeaucoupdevisitesàdomicile.S’ajoutentaussi une formation sur la dimension sociale et juridique ainsi qu’une formation sur la dimensioninstitutionnelle (organigramme ONE). Un dispositif d’accueil des TMS est aussi mis enœuvre par lescoordinatrices et porte sur les attentes par rapport au métier, la dimension institutionnelle etl’organisation avec la tutrice de la période tutorat. Celle-ci est scindée en 3 moments: 3 semainesd’observationdanslesecteurdelatutrice;puistravailàmi-tempsaveclatutricedanslesecteur,suivid’untutoratàdistance;

o Problème: lemanque de tuteurs, il faut réengagermais difficile parce que le tutorat prend 2/10 dutempspleinetqu’iln’yapasdevalorisationsalariale;

Plusieurs interlocuteurs des services centraux de l’ONE ont souligné l’intérêt et l’opportunité d’uneformationcontinuetransversaleauxsecteursdel’accueiletl’accompagnement.

o Une façon de le faire à mon avis c’est de penser une formation initiale qui soit commune aux deux

o L’expertise des conseillers pédagogiques est intéressante, les référentiels qui ont été développé et les projets pédagogiques les dans structures d’accueil, ce serait intéressant de le mobiliser et de transférer pour TMS dans les consultations, dans le cadre du projet santé parentalité par exemple. Ce n’est pas fait parce que les deux secteurs sont cloisonnés.

o

Propositions de TMS à la question ouverte: «Quelle est votre principale proposition pour améliorer le


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formationdesTMS?

- Elleestdéjàexceptionnelle- Jepensequelesformationsquej'aireçueétaientsouventdegrandequalité- Donnerunemeilleurebasesocialeàl'arrivéedesinfirmièresdevenantTMS,lesformationsdebasessont

principalementmédicales- Plusd'échangesentrecollèguesdelamêmeéquipeetdessecteursavoisinants.- Laformationinitialereprendraitles3pôlespsychomédicosocialessentielsànotretravail!.Pourune

efficacitédesformationscontinues,ilseraitopportunxmoisaprèslaformationdeserevoiretd'évaluernotrepratiqueàlalumièredeladiteformation!

- Ilestindispensablederevoirlaformationdebasedetouslesprofessionnelsdelapetiteenfanceafind'harmonisernospratiquestoutengardantchacunnosspécificitéspourcespetitsendeveniradultesdedemain!!!

- Formationsurlatenued'uneconsultation-formationsurles1ercontacts-formationspécifiqueauxsuivisrenforcés

- plusdedisponibilitéensupervision- Adaptationàlaformationdebase....(ex:inutiledeformer1sagefemmeausuividegrossesse...),

meilleureplanificationdesformationsenrapportavecl'organisationdutravail- C'estbiencommec'estactuellement.- Enproposantdesformationsspécifiques"prénatales"ouspécifiques"liaison"enfonctiondecequela

TMSseraamenéeàfaire- EnévitantdedonnerdenouvellesconsignesauxnouvellesTMSsicen'estpasdéjàtransmisauxplus

anciens.Iln'yapastoujourslesmêmesinfospourlesnouveauxformés- Elleadéjàéténettementaméliorée.Ellemesembledebonnequalitéactuellement- Ellemesembleêtreunatoutdel'ONEcommeilyalapriseenchargeparuntuteurpuisuneformation

demiseàniveauquisontfortsappréciés.- Davantagedetempsdeformationpourtous.plusieursannéesdesuitesansformationproposéeetsije

prendsdesformationextérieuresonnemelesremboursepas.jeviensdepayer820€pouruneformationquejetrouveindispensable(etlahiérarchieaussipuisqu'ellem'aaccordéletempspouryaller!)

- Formationinitialed'uneduréepluslongueetquicomprendraittouteslesformationsdebasesnouvelleTMSactuelle,maisaussiuneattentionportéeauxtechniquesd'entretiens,VAD,soutienàlaparentalité(psy,précarité,santémentale...)permettredefaireenformationcontinue,uneformationdethérapeutefamilialeouenfant

- Laformationdevraitêtreplusaxéesurlesdépistagesdestroublesmédicauxoupsychomoteurschezlesenfantsde18moisà3ans

- Ilseraitintéressantdeproposerunespécialisationdexmois(avecstage)autermed'unbaccalauréat(infi,AS,éduc)afindeprépareràl'entréeenfonctiondeTMS.CecipermettraitdeformerlesNTMSàtouslesaspectsdumétier(anteetpostnatal)

- Eviterlesreditesdanslesformations(cadreinstitutionnel+journéed'accueilNTMS)-proposerdesformationssurdesdemi-journées(moinscompliquépourlesremplacementsetlaconcentrationaprèsle3èmeexposés)

- Prévoiruneremiseàjourdecetteformationinitialepourcellesetceuxquitravaillentdepuispluslongtempsàl'ONE.Prévoirplusdetempssurtoutpourlaformationjuridiqueetuneremiseàjourchaqueannéeconcernantlalégislation.Avoiruneformationsurl'allaitementmaterneldèsl'entréeenfonction

- Untutoratpluslongsinécessaire- Baccalauréatspécifiquedansuneécoledesantépublique-Lesformationsencoursd'emploisontparfois

trèsbien,parfoistrèsmédiocres(selonlaqualitédel'opérateurquiaremportélemarchépublicouselonquelesformationsdebasesontluesdemanièretrèsmonocordepardesconseillers-pédiatresdanslecadredeleursheuresprestéesàl'ONE:pourdiminuerlescoûts

- Laformationcontinueestautopàl'ONE- Plusdeformations"pratiques"d'observationdel'enfant,demiseenpratiquedespetitssoins(mouche-

bébé,couperlesongles,...)LesformationsNTMSdevraientêtremoinsétaléesdansletemps(jesuisàl'ONEdepuis2,5ansetn'aitoujourspastouteu...)

- EcouterlesouhaitdesTMSetarrêterl'obligationd'alleràdesformationsinadéquates(quandplusieursgroupesontétéàlaformationetdisentquec'estinadéquatetquel'onobligequandmêmeayallercartoutlemondedoitlafaire)

- davantagedetutricesmaisgratificationfinancièrepourattirerlescandidatesFormationthéoriquedesnouvellesmieuxadaptée(plusenrapportavecleurréalitédetravail),différenciéeenfonctiondeleurformationdebase

- formationsthéoriquesmaispenseràuntravailpratiqueentandemavecuneautreTMSpendantaumoins3mois,etuneTMSréférenteparlasuitepourgérerlesquestionsauquotidien,lessuivisdifficiles

- Peut-êtreunpeumoinsdesocialpourlesASetmoinsdemédicalpourlesinfirmières(etdoncplusde


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socialpourlesinfirmièresetplusdemédicalpourlesAS)- certainesformationsdonnéespourraientêtreunpeuplusprécisesetconcrètes.- Formationsurl'observationàprévoirenfonctionduguidesurl'observation(encoursd'élaboration)- …

Ces deux scénarios d’évolution sont davantage complémentaires qu’ en opposition. La mise en place d’uneformationinitialecommuneauxmétiersdelapetiteenfanceestuneoptiondelongtermeimpliquantuntravaildenégociationavec lesacteursetdécideursde l’enseignementsupérieuretquidanstous lescasnepourraitproduire des effets sur le plan du recrutement que dans une échéance encore lointaine et de manièreprogressiveau fildu renouvellementdes cohortesdeTMS.Enoutre, lamiseenplacede formations initialesspécifiques,surtoutsielles’effectuevialamiseenplaced’unannéedespécialisation«petiteenfance»danslaformationdesassistantssociauxetdesinfirmières(annéedespécialisationquipourraitégalementêtreouverteàd’autresformationsdebasecommeleskinés,lesassistantenpsychologieetleséducateurs…)toutcommelapoursuitedesdispositifsde formationcontinueetde tutoratdéveloppéesen internepar l’ONEsontde toutefaçonutilesetnécessairespourdoter lesprofessionnelsde l’accompagnementde lanaissanceetde lapetiteenfance de l’ONE d’une culture professionnelle commune et partagée – celle-ci pourrait d’ailleurs êtredavantage transversale aux différents secteurs de l’ONE (accompagnement et milieux d’accueil) -. Cetteformation communen’estpas contradictoireavec la reconnaissancede spécificités liéesàdes formationsdebasedifférenteconduisantàdesfonctionsspécifiquesauseind’équipespluridisciplinaires.

• SurlerecrutementdesTMSCertains secteurs sont en attente de recrutement, sont en situation de pénurie de TMS, parce qu’il y a denombreux départs à la retraite et aussi beaucoup d’absences pour congé sans solde, congés de maternité,écartementpourgrossesse,maladies,etc. Si la réserve (quelquescentaines)SELORestvide, il faut recruterenCDD, lescontratsCDDpeuventdoncparfoisêtreassez longs,aumoins2ans,contratsquideviennentCDIsi lapersonne satisfait en attendant de passer un futur examen SELOR. On constate que les externes réussissentmieuxleSELORquelesinternes,raisonpourlaquelleonacrééuneplate-formee-learningadaptéeauxTMSpourlesaidernotammentmaispasseulementàpréparerleconcours.Maisl’outiln’estpastrèsconvivial,ilestsurtoutfréquentéaumomentdesexamens,sinonpasdefréquentationrégulière,cequiestdommagecarc’estunoutilde formation continue utile. Il faudrait inciter les coordinatrices à utiliser l’outil avec les TMS. Le problèmeprincipalpourTMSpourlaréussiteexamen,c’estlemanquedeconnaissancedel’institutionONE,maislesTMSenfonctionnes’enrendentpascompteetellesnes’informentpasàcesujet,d’oùéchecàl’examen.Faut-ilenvisagerderecruterd’autrestypesdeprofilspourlemétierdeTMS?

o chaquefoisquedeshommesentrentdanslafonction,ilsnerestentpaslongtemps,ilssontpromus,ilspartentdansd’autresfonctions,ilsoccupentd’autrespostesrapidement.

o faireunediscriminationpositivecen’estpasopportun.o Parrapportauxfamilles,cequiestremarquéc’estquelaparentalitéestdeplusenpluspartagéeentre

pèreetmèredoncimportantd’avoirplusd’hommesdanslemétierTMS,commepourlesmédecins,cequiestlaréalité,etmêmeaussidanslesbénévoles,cequin’estpaslecas

o Recruterdeséducateursjenesuispaspourmaisdeskinésoui,ilsontbonneformationsanté,sonttrèsautonomes,doncconviennentbiensionfaitformationpsycho-sociale.

o Assistantsenpsychologie(recrutementdegraduéenpsychologie):avisproetcontra.§ Sionpoursuitlatendanceaurefusdesactestechniquesalorspourquoipasdesassistantsen

psychologie§ Recruter des assistants en psychologie n’est pas une bonne piste, je ne veux pas qu’on

psychologisetout.

• Surlesconditionsd’apportdelavaleurajoutéedesTMSdanslesvisitesàdomicile:unerelationde

confiancedanslacontinuité.Mieuxgérerleturn-overdesTMSParlantducœurdemétier,lesTMSontsoulignél’importancedelacréationd’unerelationdeconfiancedanslacontinuité,parfoiscontrecarréeparleturn-overdesTMS:«l’obstacleàlaréussitedutravaild’accompagnementc’estleturnover».


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o Ilyademultiplesraisonsauturn-over:congésdematernité,maladie,volontédechangerdesecteur,derégion.C’estclairementlatensionentrequalitéduserviceversusconfortduprofessionnel. Jeconstatequelestaffchangetrèssouventdanslesconsultations,ilyabeaucoupderemplacementpourunouioupourunnon,unpeutropfacileàmonavis.Idemaveclesmédecins:lavisitemédicalesttropcourte,ilyatroppeudetempspouruntravaildequalité,orlaTMSnepeutsoutenirtout,elledevraitdavantageêtresoutenueparlemédecinparcequelaported’entréemédicaleestparfoislaseulepossibledansdessituationsàrisques.

2.3. surleplanorganisationnel

Toutenenindiquantd’embléecombienilestdifficileetvaindedégagerdesconstatstransversauxetvalablespour«tout(e)slesTMSdanslestousleurscontextelocauxetspécifiques»tantilyaunediversitédesexpérienceslocales,parfoistrèssatisfaisantesetgratifiantes,parfoismoins,onavucombienl’exercicedumétierdeTMSétaitmarquéparunetensionentred’unepartunsentimentdelourdeurinstitutionnelleliéàunecultureadministrative,prescriptive,destandardisationdesprocédures, top-downetd’autrepartun sentimentde solitudeauquotidien. L’expériencedesTMS est ainsi marquée par un écart, voire par une césure, entre les enjeux institutionnels et organisationnels,conduisantàpercevoirl’ONE,auquellesTMSsesententappartenir,comme«unegrossemachineunpeuopaque»éloignéeduterrain,et lesenjeuxstrictementprofessionnels. Ilyaà lafoisun«trop»(deprocéduresformelles,deligneshiérarchiques..)etun«pasassez»(desoutien,d’accompagnement,d’espacesdepartageetdeconstructiondelaprofessionnalité),pouvantd’ailleursconduireponctuellementàdessituationsd’anomie.Acettedistanceverticales’ajoute l’expérience d’une segmentation horizontale, le/la TMS se retrouvant flottant(e) dans son environnement,centréesursestâches,maisavecdesconnectionsflouesavecsonenvironnement,ayantparfoisdumalàtrouversaplaceetàêtrereconnudansuntravailenréseau.

A cetégard, la recommandationgénéraleestdepoursuivre le travaild’intégrationà la fois verticaleethorizontale.C’est dans cette perspective que s’inscrivent les remarques et suggestions formulées par les TMS et les diversinterlocuteursrencontrés.

• Surlemanagemento Auniveaudel’administrationdudépartementetlaréalitédutravailTMSsurleterrain,ledécalageest

assezimportant.Ilyaunedistancetropimportanteaujourd’hui,comptetenudesévolutionssociétales.Celasejoueaussiauniveaudelareconnaissancedutravailquiapparaîtdansdécisionsprises,danslesinjonctionsformulées.Ilyaévolutionsociétale,lesTMSquifontcequ’ellespeuventpourrépondreauxbesoins,etl’institutionnelquiestau-dessus.

o Ilyabeaucoupd’infosauniveauadministratifmaisauniveauducontenulesgensn’ontpasvraimentletempsdedigérerdeposerdesquestions.C’estceladifficulté.

o Dufaitdeladistanceavecleséquipes,ilyauneffetcascade.ChaquecoordinatriceaccompagnementauncertainnombredeTMSmaisquelleestlaconcertation,lacohérencedutravaildanslesavoirêtreetlesavoirfaire?C’esttrèsorganisé,trèsadministratif,maispourlereste…

Propositions de TMS à la question ouverte: «Quelle est votre principale proposition pour améliorer lequotidiendevotretravail?- SebasersurlevécudeleTMSquiconnaitbiensonsecteuretpartirdelàpourproposerlemeilleuraux

familles.- Quelesservicesstaffdel'ACetdesASRsoientdavantageauservicedescoordinatricesetduterrainen

généralplutôtquelecontraire(ilssollicitenttropsouventleterrainetlescoordinatricespourjustifierleurexistenceoupourdesprojetsquivalorisentcertains"ego"oujustifientl'engagementdenouveauxcollaborateurs-lapolitisationestressentieetestunfreinaudéveloppementdescompétencesdetravailleursvraimenttrèsmotivés

- Plusdesoutien:onestseulessurleterrain- Desréunionsd'équipeplusfréquentes.Unerépartitionpluséquitabledutravailentrecollègues- Apparteniràuneéquipepluridisciplinaireettravaillerplusenéquipe

• Surlatransversalitéentrelesmilieuxd’accueiletl’accompagnement

o Actuellementc’estassezcloisonné…ledécloisonnementestpeut-êtreunepiste.o Avant les TMS avaient tous des milieux d’accueil dans son secteur, sauf crèches. TMS jouait rôle

coordinatrice accueil dans lesmilieux d’accueils. Il y a 13 ans on a scindé. Il y avait aussi avant des


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inspectrices pour tout, à la fois accueil et accompagnement. Les TMS ne vont plus dans les milieuxd’accueil.Avant lesaccueillantesàdomicile venaientaux consultationsavecenfants,aujourd’huipluspossiblepourquestionsderisques,assurances,etc.AvecletempslesnouvellesTMSneconnaissentpluslesprofessionnelsdel’accueil.

o Ilyaunlienquisefaitdanslescomitésrégionaux,parcequerôleducoordinateurcomitéc’estdefairetransversalité entre les deux, mais cela dépend des endroits. A BXL, il y a trop de monde, donc seréunissentaveccoordinatricesaccueild’unepart,coordinatricesaccompagnementd’autrepart.

o C’esttrèsscindéauseindel’ONE.C’esteffectivementungrosenjeudemieuxarticulerlesdeuxsphèresd’activitésaccompagnementetaccueilparcequedecettefaçon l’ONEauraitbienunserviceuniverselmaispasforcémentaveclamêmeampleur.

• Surletravailenréseaux

o Lalistedespartenairesdutravailenréseauestlongue:SSM,CPAS,crèches,CPF,SOSenfants,Centreaccueil

urgencepourparents(maisonsmaternelles),servicesAJ(AMO,SAIE,MIF,etc.),maisonsdejustice,maisonsmédicales, familles accueil, ROMS, réfugiés, sans papiers, maisons accueil sans abri, accompagnementhandicap, toxicomanie/assuétudes, violences conjugales,excision,etc.C’estun travail sans finpuisqu’il yatoujoursdesnouvellesarrivéesdanslemétieretcréationdenouveauxservices,nouvellesstructures.C’estunboulotindispensablecarlesTMSneconnaissentpastoujourstrèsbienlesressourcespotentielles,c’estaussiutilepour lacréationd’untravailenréseauentreelles.Lafonctionduréférentmaltraitanceestaxéesur letravaildepréventiondoncderepéragedesituationscomplexesavecsuspiciondenégligence,c’estdonctrèslargecommeéventaildesituationsàrisquesdemaltraitance.

o Onadegrossoucisd’ailleursdecoordinationsurleterrain.Onadegravesproblèmesavecdesfamilles,en

principec’estleSAJquidoitcoordonnermaisleSAJestdépasséaussi,donconestentraindefairedestasdechosespourmieuxsynchroniserelsactions,maisc’estdanstous lesdomaines lephysique, lepsychique,onmanquedecoordination.Pourquoi?Parcequechacunestdevenuexpertdanssondomaineetnes’occupeque d’une partie du problème dont il a l’expertise. Idéalement chacun devrait avoir en soi une dimensiongénéraliste avec une bonne connaissance du réseau pour orienter vers les experts, parce qu’il y a parfoisbesoind’experts.

o Ensembleonessaiedetravaillerenréseaupoursavoircommentfairepourprendreenchargecorrectementlesfamilles,quiseraimpliqué,quineleserapas,quimaintiendralefilrouge,doncilyadeschosesquisefontmais ce sont des initiatives locales. Le SAJ est totalementdébordédonc il faut trouver des pistes d’action.Autreproblèmegrave, lapédiatrieenmilieuhospitalierquidevientendroitdeplacementd’enfant,or50%descassontdesplacementssociaux

o Le travail du TMSde l’ONEn’est pas bien connu par ces institutions. Par exemple, les gens ne savent pas

qu’onestpréventifsetpascuratifs,qu’onestgratuit,qu’onaccueilletoutlemonde,sanspapiersaussiparcequenousondemandeelspapiersdepersonne,quel’onvaàdomicilesic’estnécessaire.L’ONEesttoujoursunpeuenmargedesinstitutionsquitravaillentaveclesétrangersdonconn’estpasdansleurréseautoutdesuite et pour peu que dans leur personnel personne n’a eu des enfants et ne s’est adressé à l’ONE, ils nepensentpasàsetournerversnous.

• Surlaplacedesvolontaires•

o C’estunerichesseextraordinaire.Jetrouveraistristedes’enpasser,etsurtoutc’estuneperteénormepourl’ONE.Qu’onaitdumalàentrouver,c’estcertain,etquecertainesaientdesmaladresses,c’estpossible.

o Ilfautquel'ONEaitunepositiondominanteparrapportauxpouvoirsorganisateursdesconsultations

• Surl’informatisationetlachargeadministrative

Propositions de TMS à la question ouverte: «Quelle est votre principale proposition pour améliorer lequotidiendevotretravail?

- L'informatisationmepermettraitdegagnerdutemps.


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- Pouravoirtravailléavecl'outilinformatiqueetl'accèsàinternet,jepensequel'informatisationvaapporterbeaucoupd'aspectpositif.

- L'informatisationqui,àterme,allégeraitconsidérablementletravailadministratifetlacollectedesdonnées

- Diminuerlestâchesadministrativesensystématisantl'outilinformatique(liaison,registresdeprésencesprénatales...)-soutienefficacedelapartdescoordinatrices(management)

- informatisationdecertainsdocuments,quiéviteraiderecopier5xlamêmeinfo

• Surleslocauxetlalogistiqueo

Propositions de TMS à la question ouverte: «Quelle est votre principale proposition pour améliorer lequotidiendevotretravail?- Unlocalaccessibleetspacieuxoùchacuntrouvesaplace.Unnombresuffisantd'ordinateurs- demeilleurslocaux,Bureauxadaptésautravaild'équipe,- Soutienpourlesaspectsliésauxlocauxdesstructures.- Deslocauxcorrectspourtouteslesconsultations.Devoirpassermoinsdetempsetdépensermoins

d'énergieàréglerlesproblèmesdelogistique:nettoyagedeslocaux,réceptiondescommandes,....- deslocauxetdumatérielplusappropriés,- Rendreleslocauxplusagréables-

2.4. Aproposdeladénomination«TMS»:versdes«accompagnateurs/tricesPetiteEnfance»?

o CenomTMSne représente rien pour le public qui pense toujours infirmièreONE. Les gens ne veulent pasd’uneAS.Faudrait leur trouverunautrenomen lienavecdéfinitionde leurspécificité,quandce travailderedéfinitiondefonctionserafait,lenomendécouleraautomatiquement.

o Ona jamaisréussiàentrouverunplusreprésentatifetsympaà la foisdoncsionentrouve jeensuispasopposée,maisfaut-ilsecasserlatêteuniquementpourchangerdenom,jenesaispas, jen’aipasd’idéeàproposermaissiunnouveaunomestadoptéjen’airienàredire.

o TMSc’esttropdilué,etpasclair:«médico»c’estpascorrectparcequ’onestpasdestravailleursmédicauxmaisbienpara-médicauxencomplémentdemédecinset«social»,ouionlefaitmaiscen’estpaslabasedenotretravailnonplus.Donconparledenouscommedeladamequipèseoudel’ASmaisjamaislesgensnevontintégrerletermeTMSetnesaventpascequecelaveutdire.

PropositionsdeTMSàlaquestionouverte:«QuelledénominationcorrespondraitlemieuxaumétierdeTMS?- Gardersafonctiondebasepourquelesparentsconnaissentnotreformation:infirmièredel'oneou

assistantesocialedel'one.J'aiparfoislesentimentquelesparentspensentquel'onapasdeformation- Bonnequestion:)conseillèr(e)petiteenfance?- Référentepetiteenfance- S'annoncerdanslesfamillesavecnotreformationréelle...jesuisl'infirmièredel’ONE...- Jen'aimalheureusementpasbeaucoupd'imaginationpourtrouverunautreterme...- Distinguerinfirmièreetassistantesociale- Accompagnant- coachmédicosocial- Conseillerparental,auxiliaireensantépublique- Durdur...maisjemeprésenteauprèsdesfamillesoupartenaires,jenedispassouventTMSjedisplutôt

monnometjestipule"del'ONE".Ilfauttrouveruntermefacilepourtous.Jeréfléchis....estcequefinalement"travailleursocial"ceneseraitpasleplussimple

- Assistantesocialepourlesassistantessociales- Référentedelaparentalitéetdelapetiteenfance--->laRPPONEc'estmochecommeabréviation- Assistantedel'onepasbesoindespécifierdanslenomlafonctionmédicaleousociale.Celas'explique

augenslorsdelarencontreaveceux.- …


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On l’a vu, l’attachement à la dénomination TMS s’effectue par défaut. Face à plusieurs propositions de dénominationsalternatives pour rendre compte de leur métier, 40% des répondants se disent incapable de définir leur fonctionautrementquepar«TMS» et lapropositionalternativequirecueille leplusdesuffragesestcellede«coachparental»(21%)tandisqueprèsd’untiersdesrépondants(28%)préféreraientêtredésignéparleurformationinitiale,surtoutdelapartdesinfirmièr(e)s(18,7%)plusquedesassisitant(e)ssociaux/sociales(9,7%).

La dénomination de «coach» est effectivement «tendance». Elles correspond bien aux aspirations et aux injonctionsd’une«sociétéd’individus»oùchacunestinvité«àrenforcersonautonomieetsonpouvoird’agir»,entrouvantenluietendéveloppant lesressources luipermettantd’êtreà lahauteur. Etdansuncontexteoù lesrôlesdeparents,etmêmespécifiquementdemèreetdepère,sontenpertederepèresetnepeuventpluss’appuyerlareproductiond’unetraditionet demodèles établis, tout en étant davantage soucieux de contribuer aumieux au bien-être de leur enfant (à naître,nouveau né, bambin,…) , le principe et la pratique du «coaching» qui vise àmobiliser les ressources sans imposer demanièreprescriptivecequ’ilsdoiventfaire–apparaissentenadéquationàlafoisavecunedemandesocialeetculturelleetaveclamission,nonimposée,d’écouteetdeconseildesTMS».

Dans lesdifférentsdomainesd’expérience,onobserved’ailleursuneproliférationnoncontrôléedesdifférentsoffresde«coaching»:devie,dedéveloppementpersonnel,deprojetprofessionnel,desoutienscolaire,d’aménagementintérieur,etc.Etdonc,pourquoipas,de«coachparentalité?»

Enprenantunpeuderecul,cetteappellationn’apparaîtpaslaplusadéquatepourrebaptiserlesTMS

• parcequ’ils’agitd’uneappellationnoncontrôléetoutenseréférantàuneméthodologieparticulière62• parcequelaparentaliténes’arrêtepasàlapetiteenfance• parcequ’elleesttropéloignéedel’imageetdelacultureinstitutionnelleetprofessionnelledel’ONE

PourredéfinirpositivementlerôledesTMS,ladénominationde«Accompagnatreur/tricepetiteenfance»-quipeutêtrespécifiée en «Accompagnateur/trice naissance» (pour les TMS dans les services pré-nataux et hospitaliers) etAccompagnateur/tricepetiteenfancepourlesTMSoeuvrantenconsultationetenvisitesàdomiciles–apparaîtàlafoislaplussimpleet laplusclairepourrendre la fonctionplusexpliciteetcompréhensiblepour lesdifférents interlocuteursetpour les TMS. Le terme d’«Accompagnateur/trice» apparaît plus en adéquation avec les démarches d’écoute etd’accompagnementmisesenœuvreparlesTMSquisetiennent«auxcôtésetenappuidesfamillespourlebienêtredel’enfant»queletermeconcurrentde«conseiller/ère»quisuggèredavantageunepostured’expertiseensurplomb.

62Atitred’exemple,onpeutseréféreràcetexemple,parmibeaucoupd’autres,deprésentationd’uneoffreprivéedu«COACHINGPARENTAL»:Lecoachingparentaletlesconseilsenpuériculturesontdestinésauxparentssoucieuxd’enrichiretd’améliorerleursrelationsavecleur(s)enfant(s).-Pourrésoudreunconflitsansrecouriraupouvoirpourgagneraudépensdevotreenfantquiperdrait,-Pourrespecterlesbesoinsdevotreenfantetlesvôtres,-Pourtrouvezdessolutionsacceptablesauxconflitspourchacundevous,-Pourdévelopperdesrelationsplusharmonieusesavecvosenfants-Vousavezlesentimentquevosenfantsnevousécoutentpas,-Pouracquériruneautoriténaturelle,-Vousvoussentezparfoisdémunifaceauxcomportementsdevosenfants...-Pourobtenirplusdecoopérationetmoinsdeconflits...-PourcréerunerelationGagnant-Gagnant

-Voussouhaitezuneaideàlaparentalité?Passezàl’actionpour.-Désamorcerlesentimentdeculpabilité,-apprendreàgérerlesconflits,-canaliseretcomprendrel’agitationdesonl’enfant,-trouverlesbonsconseilséducatifs.-Méthodologied'uneséancedecoachingparental:1-Uneécoutebienveillanteetactiveafindecomprendreleplusjustementpossiblelaparoleetlesdemandesdesparents.2-Uneanalysedesproblématiques,desdifficultésexpriméesafind’apporterunregardobjectifsurlasituation.3–Apportdeclefsetd’outilsconcretsenfonctiondesbesoinsetdesattentes.


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VII. Annexes

1.Documentsconsultés

Bibliographie

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Textesinstitutionnels,Documentsetnotesinternesàl’ONE

- Note d’intention de Benoît Parmentier, Administrateur général de l’ONE et président de séance du séminaire des Etats généraux del’Enfance“Commentpromouvoirledéveloppementdel’enfantcommesujetendéveloppantlespartenariats?”,27/03/2012,p.56-MinistèredelaCommunautéfrançaise,Décretportantcréationdel’Officedelanaissanceetdel’enfance(ONE),30mars1983(Moniteurbelgedu30juin1983)-ArrêtédugouvernementdelaCommunautéfrançaiseportantréformedesconsultationspourenfants,9juin2004-G.Bazier,DES-ONE,J.Blairon(RTA),Conclusiondes3séminairesexploratoires,présentationpowerpoit-Mercieretal.,synthèsedurapportfinalderecherche,-Mercieretal.,Rapportfinal-FTU/ULB/UCL,synthèse,p.1-Rapportd’activitédel’ONE2014-G.Bazier,D.Mauroy,“Lasantédesfuturesmères,desnouveau-nésetdesfemmesenceintes:approcheetconstatsdel’ONE»,santéconjuguée,Fédérationdesmaisonsmédicales.-Contratdegestiondel’ONE2013-2018


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