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REGIONE SICILIANAREGIONE SICILIANA
Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta SpecializzazioneAzienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione
P.P.O.O. “Civico e Benfratelli”, “M.Ascoli”, “G.Di Cristina”P.P.O.O. “Civico e Benfratelli”, “M.Ascoli”, “G.Di Cristina”
PALERMOPALERMO
DIPARTIMENTO DIPARTIMENTO DIDI “ SCIENZE RADIOLOGICHE“ SCIENZE RADIOLOGICHE ““
SERVIZIO SERVIZIO DIDI DIAGNOSTICA PER IMMAGINIDIAGNOSTICA PER IMMAGINI
E RADIOLOGIA INTERVENTISTICAE RADIOLOGIA INTERVENTISTICA
Ospedale Civico e Ospedale Civico e BenfratelliBenfratelli
( Direttore : ( Direttore : Prof.VincenzoProf.Vincenzo Alessi)Alessi)
IMAGING DELLE VIE BILIARIIMAGING DELLE VIE BILIARI
LE COLANGIOGRAFIE A RM LE COLANGIOGRAFIE A RM (CRM e CPRM)(CRM e CPRM)
Vincenzo AlessiVincenzo Alessi Convegno”Efficacia ed Efficienza in Gastroenterologia” - 2002
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A. METODICHE NON STRUMENTALI :A. METODICHE NON STRUMENTALI :
•• ECOGRAFIAECOGRAFIA
•• TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATATOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA
•• COLANGIOGRAFIA CON RMCOLANGIOGRAFIA CON RM
B. METODICHE STRUMENTALI:B. METODICHE STRUMENTALI:
•• COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIACOLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA
•• COLANGIOGRAFIA TRANSKERRCOLANGIOGRAFIA TRANSKERR
•• COLANGIOGRAFIA PERCUTANEA TRANSEPATICA (PTC)COLANGIOGRAFIA PERCUTANEA TRANSEPATICA (PTC)
•• COLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (ERCP)COLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (ERCP)
Metodiche di studio delle VBMetodiche di studio delle VB
• Colecistografia
• Colangiografia endovenosa
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Metodiche di studio delle VBMetodiche di studio delle VB con Risonanza Magnetica (con Risonanza Magnetica (Colangiografie a RMColangiografie a RM))
•• Colangiografia con mezzo Colangiografia con mezzo di contrasto epatobiliare (CRM)di contrasto epatobiliare (CRM) (indicazione principale nello (indicazione principale nello studio delle vie biliari non dilatate,studio delle vie biliari non dilatate, in in particolare nelloparticolare nello studio dei donatori per il trapianto di fegatostudio dei donatori per il trapianto di fegato))
••Colangiopancreatografia Colangiopancreatografia diretta senza mdc (CPRM)diretta senza mdc (CPRM)
(indicazione principale nello (indicazione principale nello studio delle vie biliari dilatatestudio delle vie biliari dilatate, in , in particolare nelloparticolare nello studio della patologia ostruttiva studio della patologia ostruttiva e negli e negli studi dinamici con secretina))
CRM ( colangiografia a RM) , perché si ottiene solo la visualizzazione delle vie biliari;
CPRM (colangiopancreatografia a RM), perché si ottiene anche la visualizzazione del dotto
pamcreatico di Wirsung
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Colangiografia con mezzo Colangiografia con mezzo di contrasto epatobiliare (CRM)di contrasto epatobiliare (CRM)
TECNICA:TECNICA:
Sequenza : Sequenza : GRE T1 3DGRE T1 3D
TE 2,2 ms, TR 6 ms, FA 40TE 2,2 ms, TR 6 ms, FA 40°°
Spessore Spessore sliceslice ; 2,2 mm; 2,2 mm
Matrice 256x160Matrice 256x160
Piano coronalePiano coronale
29 Partizioni29 Partizioni
Ricostruzioni MIPRicostruzioni MIP
24“ di apnea24“ di apnea
METODOLOGIA:
MDC paramagnetico: MNMDC paramagnetico: MN--DPDP DPDP ((MangafodipirMangafodipir triNatriNa))
Elevata eliminazione nelle vie biliari Elevata eliminazione nelle vie biliari (50%)(50%)
Dose : 15 ml (1Dose : 15 ml (1--2 ml/min) endovena2 ml/min) endovena
Acquisizione delle immagini a partire Acquisizione delle immagini a partire da 10’ dalla somministrazioneda 10’ dalla somministrazione
RAD CIVICO PARAD CIVICO PA
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••incremento lineare del numero di trapianti incremento lineare del numero di trapianti
epatici negli ultimi 10 anniepatici negli ultimi 10 anni
••disponibilita’ limitata di organi da trapiantaredisponibilita’ limitata di organi da trapiantare
Recente introduzione del trapianto da donatore vivente
Trapianto di fegatoTrapianto di fegato
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Trapianto di fegatoTrapianto di fegato
Selezione donatore Pianificazione
intervento chirurgico
Individuazione anomalie delle vie biliari
(45% della popolazione)
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Trapianto di fegatoTrapianto di fegato
Selezione donatore Pianificazione
intervento chirurgico
Individuazione anomalie delle vie biliari
(45% della popolazione)
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Trapianto di fegato da viventeTrapianto di fegato da vivente Controindicazioni all’interventoControindicazioni all’intervento
• triforcazione (8-11%)
• sbocco anomalo del dotto ant-sup dx. nell`epatico sn (13%)
Indicazione alla colangio-RM per una valutazione preliminare del soggetto sano candidato alla donazione di fegato.
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Colangio-RM con mdc (Mn-DPDP) Radiologia Civico – Palermo: Magnete 1,5 T -Picker
Post.dx.
Ant.dx.
Sn
Cistico
Coledoco Anatomia RM
delle vie biliari
con mdc
epatobiliare
(Teslascan)
Radiologia “Civico” Palermo
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Anatomia RM delle vie biliari con mdc epatobiliare (Teslascan)
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Colangio-RM con mdc epatobiliare Anomalia del ramo anteriore dx. (**), che sbocca direttamente nell’epatico comune, subito a ridosso del cistico (*)
*
**
Radiologia “Civico” Palermo
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LaLa CPRMCPRM èè unauna nuovanuova tecnicatecnica didi imagingimaging cheche
consenteconsente didi ottenereottenere immagini,immagini, similisimili aa quellequelle delladella
ColangiopancreatografiaColangiopancreatografia perper viavia EndoscopicaEndoscopica (ERCP)(ERCP)
eded allaalla ColangiografiaColangiografia PercutaneaPercutanea TransepaticaTransepatica (PTC)(PTC) ,,
mama senzasenza l’utilizzol’utilizzo didi mezzomezzo didi contrastocontrasto ee senzasenza
alcunaalcuna manovramanovra invasivainvasiva sulsul pazientepaziente
Colangiopancreatografia diretta senza mezzo Colangiopancreatografia diretta senza mezzo di contrasto (CPRM) :di contrasto (CPRM) : definizionedefinizione
RAD CIVICO PARAD CIVICO PA
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LaLa CPRMCPRM èè basatabasata sull’impiegosull’impiego didi sequenzesequenze
superveloci,superveloci, fortementefortemente pesatepesate inin TT22,, cheche
determinanodeterminano esaltazioneesaltazione deldel segnalesegnale deidei liquidiliquidi
staticistatici normalinormali (bile,(bile, urina,urina, LCR)LCR) ee patologicipatologici
(raccolte(raccolte liquide)liquide) ,, cheche vengonovengono rappresentatirappresentati inin
biancobianco rispettorispetto aiai tessutitessuti circostanticircostanti..
Colangiopancreatografia diretta (CPRM) :Colangiopancreatografia diretta (CPRM) : definizionedefinizione
In CPRM la visualizzazione diretta delle vie biliari e di quelle pancreatiche è possibile
utilizzando due diverse tecniche :
a) La tecnica multislice, con spessore di 4-6 mm, per la visualizzazione delle singole
slices, o con spessori inferiori da utilizzare anche con ricostruzioni MIP ad effetto 3D.
b) La tecnica single slice con spessori variabili fino a 70 mm, in cui l’effetto volume
parziale delle strutture circostanti viene annullato mediante l’adozione della
soppressione del grasso, che cancella queste strutture, esaltando quelle ad alta intensità
di segnale perche a contenuto liquido, realizzando una sorta di “effetto MIP”.
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SFSE T2 multislice (strato sottile : 6 mm)
SFSE T2 single slice
(strato spesso : 20(strato spesso : 20--75 mm) 75 mm)
Aspetti tecnici Radiologia “Civico” Palermo
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SFSE T2 multislice
•• Sequenza di acquisizione EXPRESS : TE 105 ms,TR 8000 ms, Sequenza di acquisizione EXPRESS : TE 105 ms,TR 8000 ms,
FT 128FT 128, matrice 512x384, matrice 512x384
•• Spessore Spessore sliceslice : 6: 6--8 mm (128 mm (12--15 15 slicesslices))
•• Durata dell’acquisizione 18”Durata dell’acquisizione 18”
•• Proiezioni : a) coronali ; c) oblique; c) sagittali; d) assialiProiezioni : a) coronali ; c) oblique; c) sagittali; d) assiali
Aspetti tecnici Radiologia “Civico” Palermo
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SFSE T2 single slice
• Sequenza di acquisizione EXPRESS : TI:135 ms, TE 210 ms
TR 8000 ms, FT 264, matrice 512x384; soppressione grasso
• Spessore slice : 20-75 mm (una sola slice)
• Durata dell’acquisizione 4”
• Proiezioni : a) coronali ; c) oblique; c) sagittali; d) assiali
Aspetti tecnici Radiologia “Civico” Palermo
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SFSE T2 multislice SFSE T2 single slice
Aspetti metodologici • Eventuale somministrazione orale di mdc
superparamagnetico (a base di ferro, succo di
mirtillo)
• Eventuale somministrazione orale di acqua
RAD CIVICO PARAD CIVICO PA
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Aspetti metodologiciAspetti metodologici
1.1. Acquisizioni multislice assiali e coronaliAcquisizioni multislice assiali e coronali.. 2. Determinazione dei volumi d’interesse2. Determinazione dei volumi d’interesse
3. Acquisizioni single . Acquisizioni single sliceslice
4.4. Ulteriore volumi d’interesse e relative Ulteriore volumi d’interesse e relative acquisizioni single acquisizioni single sliceslice
Radiologia “Civico” Palermo Radiologia “Civico” Palermo
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A
A
C
B
B C
Le immagini A,B,C, corrispondono
ai rispettivi volumi selezionati nelle
immagine assiale di referimento
OAS
Coronale OAD
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N.B. Le frecce indicano la consequenzialità
delle immagini ottenute dai rispettivi volumi
campione selezionati.
Assiale Sagittale
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11.. ValutazioneValutazione deldel pazientepaziente ittericoitterico
2. Studio della calcolosi biliare2. Studio della calcolosi biliare
3. Stenosi biliari benigne3. Stenosi biliari benigne
5. Anastomosi bilio5. Anastomosi bilio--digestivedigestive
6. Neoplasie6. Neoplasie
4. Monitoraggio dei pazienti dopo 4. Monitoraggio dei pazienti dopo
colecistectomia laparoscopicacolecistectomia laparoscopica
CPRM senza mdc CPRM senza mdc -- indicazioni indicazioni --
7. Studi dinamici con secretina7. Studi dinamici con secretina
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CPRM senza mdc : ruoloCPRM senza mdc : ruolo
11.. ValutazioneValutazione deldel pazientepaziente ittericoitterico
A)A) NellaNella praticapratica clinicaclinica lala distinzionedistinzione tratra itteroittero medicomedico eded itteroittero chirurgicochirurgico vieneviene eseguitaeseguita moltomolto facilmentefacilmente concon l’ecografial’ecografia,, cheche èè inin gradogrado didi dimostraredimostrare concon accuratezzaaccuratezza moltomolto elevataelevata ((9999%%)) soltantosoltanto lala dilatazionedilatazione delledelle vievie biliari,biliari, risultandorisultando inveceinvece pocopoco efficaceefficace nellanella definizionedefinizione delladella sedesede ee lala causacausa dell’ostacolodell’ostacolo..
B)B) LaLa CPRMCPRM puòpuò daredare unauna definizionedefinizione esattaesatta delladella morfologiamorfologia delledelle vievie biliaribiliari ancheanche sese nonnon dilatatedilatate,, indicandoindicando ilil calibrocalibro ee lala relativarelativa estensioneestensione delladella dilatazione,dilatazione, lala sedesede dell’occlusione,dell’occlusione, ee lala morfologiamorfologia dell’arrestodell’arresto inin basebase allaalla qualequale risalirerisalire allaalla naturanatura dell’ostruzione,dell’ostruzione, concon un’un’ imagingimaging eded unauna semeioticasemeiotica sovrapponibilisovrapponibili aa quellequelle delledelle indaginiindagini strumentalistrumentali concon opacizzazioneopacizzazione direttadiretta delledelle vievie biliaribiliari (ERCP,(ERCP, PTC,PTC, colangiografiacolangiografia intraoperatoriaintraoperatoria))..
C)C) Nell’iterNell’iter diagnosticodiagnostico deldel pazientepaziente ittericoitterico lala CPRMCPRM puòpuò sostituiresostituire inin pienopieno
tuttetutte lele altrealtre metodichemetodiche,, inin quantoquanto individuaindividua moltomolto megliomeglio delladella ecografiaecografia lala
presenzapresenza didi unauna dilatazionedilatazione delledelle vievie biliari,biliari, forniscefornisce aspettiaspetti morfologicimorfologici
sovrapponibilisovrapponibili aa quelliquelli delladella ERCPERCP ee PTCPTC,, eded èè inin grado,grado, comecome lala TC,TC, didi studiarestudiare lele
strutturestrutture circostanticircostanti allealle vievie biliaribiliari ee didi riconoscerviriconoscervi lala presenzapresenza didi processiprocessi
patologicipatologici estrinseciestrinseci..
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CPRM senza mdc : aspetti normali
Radiologia “Civico” Palermo
Quadro normale. Da notare la rappresentazione anche del tratto terminale del Wirsung
(freccia nell’immagine dx.) anche se sottile di calibro.La presenza di liquido ne duodeno
permette di apprezzarne la plicatura e la papilla (freccia nell’immagine sn.).
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CPRM senza mdc : nell’ittero
Situs inversus. Dilatazione
della colecisti, delle vie biliari
e del Wirsung (W) da
alterazione della parete
duodenale in sede papillare,
dove si nota una scomparsa
della plicatura.
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Radiologia “Civico” Palermo
Colangite sclerosante : aspetto dilatato e “distorto” delle vie biliari
intraepatiche.
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CPRM senza mdc : ruoloCPRM senza mdc : ruolo 2. Studio della calcolosi biliare2. Studio della calcolosi biliare
A)A) L’ecografiaL’ecografia èè aa tutt’oggitutt’oggi considerataconsiderata lala metodicametodica didi primaprima sceltascelta,, mama lala suasua accuratezzaaccuratezza diagnosticadiagnostica presentapresenta un’ampiaun’ampia variabilitàvariabilità ((2020--8080%%),), concon unauna sensibilitàsensibilità didi appenaappena ilil 6060%% ,, ee concon fortiforti limitazionilimitazioni nelnel casocaso didi localizzazionelocalizzazione nelnel coledococoledoco distaledistale.. AttualmenteAttualmente ilil suosuo impiegoimpiego èè soltantosoltanto giustificatogiustificato dall’ampiadall’ampia disponibilitàdisponibilità delledelle apparecchiatureapparecchiature,, dalladalla facilitàfacilità didi esecuzioneesecuzione eded ii bassibassi costicosti..
B)B) InIn casocaso didi fallimentofallimento dell’ecografiadell’ecografia sisi èè fattofatto ricorsoricorso allaalla ERCPERCP.. MaMa questaquesta metodicametodica èè invasivainvasiva
(morbilità(morbilità deldel 1010%%,mortalità,mortalità 00,,44--11%%),), ee puòpuò nonnon essereessere eseguibileeseguibile (derivazioni(derivazioni biliobilio--digestivedigestive,,
gastroresezionegastroresezione secondosecondo BilrothBilroth II,II, processiprocessi patologicipatologici delladella papilla)papilla).. AttualmenteAttualmente ilil ricorsoricorso all’ERCPall’ERCP
èè giustificatogiustificato solosolo dada unauna elevataelevata probabilitàprobabilità didi procedureprocedure intervenzionisticheintervenzionistiche sullasulla basebase deldel quadroquadro
clinicoclinico..
CPRM : accuratezza diagnostica nella litiasi biliareCPRM : accuratezza diagnostica nella litiasi biliare
SensibilitàSensibilità 100%100% SpecificitàSpecificità 73%73%
LendinghenLendinghen V V etet al al –– GastrointestGastrointest End 1998End 1998
SensibilitàSensibilità 91% Specificità91% Specificità 8484
Calvo Calvo MMMM MayoMayo ClinClin ProcProc 20022002
RAD RAD
CIVICO PACIVICO PA
C)C) LaLa CPRMCPRM rappresentarappresenta lala metodicametodica alternativaalternativa nonnon invasivainvasiva perper lolo studiostudio delladella litiasilitiasi biliarebiliare.. ConCon lala CPRMCPRM èè possibilepossibile discriminarediscriminare lele formazioniformazioni litiasichelitiasiche dalladalla bilebile circostante,circostante, indipendentementeindipendentemente daldal loroloro contenutocontenuto inin CaCa..
II calcolicalcoli presentanopresentano assenzaassenza didi segnalesegnale cheche sisi contrapponecontrappone all’iperintensitàall’iperintensità delladella bile,bile, ee appaionoappaiono comecome “difetti“difetti didi riempimento”riempimento” oo “immagini“immagini didi arrestoarresto aa casco”casco” ..
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CPRM senza mdc : nella Calcolosi
Malattia di Caroli :
dilatazione cistica delle vie
biliari con calcoli
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Arresto a casco
Cistico
Wirsung Calcoli
CPRM senza mdc : nella CalcolosiCPRM senza mdc : nella Calcolosi
)
Calcolo nella colecisti Haste 70 mm Haste 6 mm
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CPRM senza mdc : nella Calcolosi
Arresto a casco
Cistico
Wirsung Calcoli
Si tratta di diversi piccoli calcoli impilati, che
vengono rappresentati come unico calcolo.
Radiologia “Civico” Palermo
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Immagini da calcoli
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calcolo
Immagini da calcolo in assiale : area di
assenza di segnale circondata dalla
iperintensità della bile
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CPRM senza mdc : nella Calcolosi
coronale assiale
Radiologia “Civico” Palermo
I dubbi sulla causa dell’assenza di segnale in corrispondenza del coledoco prossimale (che talvolta possono essere dati da
clips metalliche dopo interventi di colecistectomia) sono fugati dall’immagine assiale ottenuta dal volume campione
selezionato sull’immagine coronale.
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Calcolosi gigante del coledoco : consequenzialità della immagini a partire da un volume campione
(seguire le frecce). Il calcolo è caratterizzato dall’assenza di segnale e dall’essere circondato da bile.
CPRM senza mdc : nella Calcolosi Radiologia “Civico” Palermo
Assiale 6 mm Coronale 30 mm
Assiale 30 mm Sagittale 30 mm
calcolo
calcolo
calcoli
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CPRM senza mdc : nella Calcolosi
Radiologia “Civico” Palermo
Calcolosi gigante del coledoco
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D)D) NellaNella litiasilitiasi delladella colecisticolecisti,, lala CPRMCPRM nonnon trovatrova unun ruoloruolo inin quantoquanto l’elevatal’elevata accuratezzaaccuratezza diagnosticadiagnostica dell’Ecografiadell’Ecografia renderende quest’ultimaquest’ultima lala metodicametodica didi primaprima sceltascelta..
LaLa CPRMCPRM puòpuò peròperò essereessere considerataconsiderata importanteimportante nellanella fasefase preoperatoriapreoperatoria :: a)a) perper lala ricercaricerca didi unauna calcolosicalcolosi delladella VBPVBP associataassociata;; b)b) perper lala individuazioneindividuazione didi anomalieanomalie deldel cisticocistico (corto(corto oo lungo)lungo)
CPRM senza mdc : nella Calcolosi della Colecisti
Calcolo nella colecisti. L’esame,
effettuato in fase preoperatoria per lo
studio delle vie biliari, ha dimostrato
una dilatazione del coledoco e del
Wirsung da oddite stenosante,
facendo porre l’indicazione per una
sfinterotomia
W
Radiologia “Civico” Palermo
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CPRM senza mdc : nella Calcolosi della colecistiCPRM senza mdc : nella Calcolosi della colecisti
Sabbia biliare (2 casi) . Haste multislice. A sn. aspetto a duplice strato con sabbia sedimentata nella
porzione declive formando un livello con la bile iperintensa sovrastante. A destra aspetto omogeneo, con
intensità di tipo intermedio, da differenziare da una neoplasia dimostrando la mancata presa di contrasto.
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Situazione opposta alla precedente : qui
in posizione declive vi è la bile!!!!!!
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CPRM senza mdc : nella Calcolosi della colecisti
Radiologia “Civico” Palermo
Fig.30. Sabbia biliare . ETG (a sn) ed
Haste (a dx) . In ETG Aspetto a triplice
strato; la bile è rappresentata dalla
porzione anecogena posta in sede
antigravitaria rispetto ai due strati
sottostanti determinati da microcalcoli
.Analogo aspetto in RM dove i due strati
inferiori hanno una intensità inferiore alla
bile sovrastante (sabbia sedimentata).
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CPRM senza mdc : ruoloCPRM senza mdc : ruolo 2. Studio della calcolosi biliare : limiti2. Studio della calcolosi biliare : limiti
E)E) LeLe limitazionilimitazioni riguardanoriguardano ilil riconoscimentoriconoscimento delledelle piccolepiccole formazioniformazioni litiasichelitiasiche concon CPRMCPRM singlesingle sliceslice,, lala cuicui presenzapresenza (con(con ilil tipicotipico vuotovuoto didi segnale)segnale) puòpuò essereessere mascheratamascherata dalladalla iperintensitàiperintensità delladella bilebile.. SpessoSpesso lala presenzapresenza didi piccolipiccoli calcolicalcoli puòpuò essereessere sospettatasospettata inin basebase adad unauna circoscrittacircoscritta ee sfumatasfumata riduzioneriduzione deldel segnalesegnale delladella bile,bile, dada valutarevalutare mediantemediante acquisizioniacquisizioni multislicemultislice..AltroAltro problemaproblema èè ilil riconoscimentoriconoscimento didi bollebolle d’ariad’aria dopodopo sfinterotomiasfinterotomia..
RAD CIVICO PARAD CIVICO PA
Single slice 70 mm Multi slice 7 mm
L’immagine a 70 mm, a causa del volume parziale fa solo
sospettare la presenza di piccoli calcoli, che vengono
invece ben dimostrati nell’immagine a 7 mm.
Radiologia “Civico” Palermo
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CPRM senza mdc : ruoloCPRM senza mdc : ruolo 2. Studio della calcolosi biliare2. Studio della calcolosi biliare
Single slice 70 mm Multi slice 7 mm
Effetto parziale nell’imagine a 70 mm, risolto dall’immagine a 7 mm.
Radiologia “Civico” Palermo
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CPRM senza mdc : ruoloCPRM senza mdc : ruolo
Single slice 70 mm Multi slice 7 mm
Calcolo infundibulare
Radiologia “Civico” Palermo
L’immagine a 70 mm, a causa del volume parziale fa solo sospettare la presenza di un secondo
calcolo insede infundibulare, che viene invece ben dimostrato nell’immagine a 7 mm.
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3. Stenosi biliari benigne (flogistiche, 3. Stenosi biliari benigne (flogistiche,
iatrogene)iatrogene)
A)A) NelleNelle stenosistenosi flogisticheflogistiche ((postpost--papillitichepapillitiche)) l’ecografial’ecografia èè insufficienteinsufficiente.. LaLa CPRMCPRM haha inveceinvece unauna elevataelevata accuratezzaaccuratezza diagnostica,diagnostica, inin quantoquanto dada un’adeguataun’adeguata rappresentazionerappresentazione morfologicamorfologica didi unun alberoalbero biliarebiliare nonnon normalenormale ((dilatazionedilatazione diffusa,diffusa, aspettoaspetto aa beccobecco didi flautoflauto deldel trattotratto distaledistale),), spessospesso associataassociata aa dilatazionedilatazione deldel WirsungWirsung..
CPRM senza mdc : ruoloCPRM senza mdc : ruolo
Papillite stenosante Papillite stenosante
Radiologia “Civico” Palermo Radiologia “Civico” Palermo
A sn aspetto a corona di rosario del wirsung da riferire a pamcreatite cronica
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CPRM senza mdc : nelle stenosi benigne
Radiologia “Civico” Palermo
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B)B) NelleNelle stenosistenosi iatrogeneiatrogene (post(post--colecistectomia),colecistectomia), solitamentesolitamente localizzatelocalizzate alal 11//33 mediomedio delladella VBP,VBP, lala CPRMCPRM permettepermette unauna visualizzazionevisualizzazione completacompleta dell’alberodell’albero biliare,biliare, mostrandomostrando lala dilatazionedilatazione aa monte,monte, nonchénonché lala stenosistenosi stessastessa ((aspettoaspetto imbutiformeimbutiforme),), concon tendenzatendenza allaalla sovrastimasovrastima deldel suosuo gradogrado..
CollateralmenteCollateralmente lala RMRM puòpuò dimostraredimostrare l’assenzal’assenza didi tessutotessuto patologicopatologico attornoattorno allaalla viavia biliarebiliare inin stenosistenosi..
CPRM senza mdc : ruolo CPRM senza mdc : ruolo 3. Stenosi biliari benigne (flogistiche, 3. Stenosi biliari benigne (flogistiche,
iatrogene) iatrogene)
Stenosi imbutiforme post-colecistectomia, con presenza di frammento di tubo di drenaggio e di
raccolta liquida paracoledocica. I reperti trovano conferma nelle immagini assiali a dx..
Immagine dal volume campione selezionato a sn.
Radiologia “Civico” Palermo
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CPRM senza mdc : ruolo CPRM senza mdc : ruolo 3. Stenosi biliari benigne (flogistiche, 3. Stenosi biliari benigne (flogistiche,
iatrogene) iatrogene)
Sindrome di Mirizzi : la stenosi del coledoco
pros-simale è determinata dalla compressione
da parte di una colecisti idropica ripiena di
calcoli.
colecisti
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4. Monitoraggio dei pazienti dopo 4. Monitoraggio dei pazienti dopo colecistectomia laparoscopicacolecistectomia laparoscopica
LaLa CPRMCPRM èè unauna metodicametodica validavalida nellonello studiostudio ee nell’inquadramentonell’inquadramento didi unun pazientepaziente sintomaticosintomatico dopodopo colecistectomiacolecistectomia laparoscopicalaparoscopica.. EssaEssa infattiinfatti èè inin gradogrado didi daredare unun quadroquadro completocompleto dell’alberodell’albero biliare,biliare, senzasenza comportarecomportare alcunaalcuna invasività,invasività, eded èè utileutile perper selezionareselezionare ii pazientipazienti dada sottoporresottoporre adad ERCPERCP ee PTCPTC aa scoposcopo interventistico,interventistico, oo dada sottoporresottoporre allaalla chirurgiachirurgia..
RAD CIVICO PARAD CIVICO PA
CPRM senza mdc : ruoloCPRM senza mdc : ruolo
Page 50
DalDal momentomomento cheche lala ERCPERCP èè difficiledifficile inin questiquesti pazienti,pazienti, ee lala PTC,PTC, purpur essendoessendo valida,valida, risultarisulta rischiosarischiosa eded altamentealtamente invasivainvasiva,, lala CPRMCPRM haha acquistatoacquistato unun ruoloruolo rilevanterilevante.. CiòCiò inin quantoquanto oltreoltre aa fornirefornire un’un’accurataaccurata visualizzazionevisualizzazione dell’anastodell’anasto--mosimosi biliodigestivabiliodigestiva,, puòpuò metteremettere inin evidenzaevidenza repertireperti patologicipatologici,, qualiquali lala dilatazionedilatazione deidei dottidotti biliari,biliari, lala presenzapresenza didi stenosistenosi ee didi calcoli,calcoli, ii segnisegni didi colangitecolangite.. NonNon sisi ottieneottiene peròperò alcunaalcuna informazioneinformazione didi tipotipo funzionalefunzionale..
5. Anastomosi 5. Anastomosi biliobilio--digestivedigestive CPRM senza mdc : ruoloCPRM senza mdc : ruolo
Anastomosi ben funzionante
Radiologia “Civico” Palermo Radiologia “Civico” Palermo
Anastomosi bilio-digestiva. CPRM coronale in fasi sequenziali : assenza di dilatazione delle vie biliari
intra ed extraepatiche, che evoca un deflusso regolare. La freccia indica il punto in cui il coledoco è
abboccato all’ansa intestinale.
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DalDal momentomomento cheche lala ERCPERCP èè difficiledifficile inin questiquesti pazienti,pazienti, ee lala PTC,PTC, purpur essendoessendo valida,valida, risultarisulta rischiosarischiosa eded altamentealtamente invasivainvasiva,, lala CPRMCPRM haha acquistatoacquistato unun ruoloruolo rilevanterilevante.. CiòCiò inin quantoquanto oltreoltre aa fornirefornire un’un’accurataaccurata visualizzazionevisualizzazione dell’anastodell’anasto--mosimosi biliodigestivabiliodigestiva,, puòpuò metteremettere inin evidenzaevidenza repertireperti patologicipatologici,, qualiquali lala dilatazionedilatazione deidei dottidotti biliari,biliari, lala presenzapresenza didi stenosistenosi ee didi calcoli,calcoli, ii segnisegni didi colangitecolangite.. NonNon sisi ottieneottiene peròperò alcunaalcuna informazioneinformazione didi tipotipo funzionalefunzionale..
5. Anastomosi 5. Anastomosi biliobilio--digestivedigestive CPRM senza mdc : ruoloCPRM senza mdc : ruolo
Anastomosi mal funzionante
Radiologia “Civico” Palermo
Anastomosi bilio-digestiva. CPRM
coronale: dilatazione delle vie biliari
intra ed extraepatiche, che evoca un
deflusso rallentato. La freccia indica il
punto in cui il coledoco è abboccato
all’ansa intestinale.
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6. Neoplasie6. Neoplasie
NelleNelle neoplasieneoplasie lala RMRM èè destinatadestinata aa sostituiresostituire tuttetutte lele altrealtre metodichemetodiche.. InfattiInfatti concon lala CPRMCPRM sisi puòpuò farefare aa completamentecompletamente nellanella diagnosidiagnosi delledelle alterazionialterazioni delledelle vievie biliaribiliari siasia delladella ERCPERCP cheche delladella PTC,PTC, cosìcosì comecome concon lala RMRM convenzionaleconvenzionale sisi puòpuò farefare aa menomeno didi fattofatto delladella TC,TC, perper quantoquanto riguardariguarda gligli ulterioriulteriori aspettiaspetti cheche attengonoattengono allaalla stadiazionestadiazione localelocale delledelle formeforme espansiveespansive.. IlIl tuttotutto nell’ambitonell’ambito didi unauna stessastessa sedutaseduta..
RispettoRispetto allaalla ERCPERCP eded allaalla PTCPTC infattiinfatti lala CPRMCPRM haha ilil vantaggiovantaggio didi vederevedere siasia ilil trattotratto aa monte,monte, siasia quelloquello aa vallevalle didi unauna ostruzioneostruzione neoplastica,neoplastica, dismostrandodismostrando l’estensionel’estensione delledelle neoplasia,neoplasia, mentrementre PTCPTC eded ERCPERCP possonopossono limitarsilimitarsi aa daredare informazioneinformazione rispettivamenterispettivamente solosolo sulsul trattotratto aa montemonte oo aa vallevalle..
RAD CIVICO PARAD CIVICO PA
CPRM senza mdc : ruoloCPRM senza mdc : ruolo
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6. Neoplasie6. Neoplasie CPRM senza mdc : ruoloCPRM senza mdc : ruolo
Radiologia “Civico” Palermo
Tra il coledoco dilatato ed il wirsung dilatato e con aspetto ad uncino vi è tessuto patologico,
di solito da attribuire ad una neoplasia o ad una pancreatite focale.
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Radiologia “Civico” Palermo
Stesso caso della figura precedente. Effetto massa (trifreccia) sulla terminazione “a casco” del Coledoco
e del Wirsung e sul duodeno da neoplasia della testa del pancreas. C=colecisti; Co=coledoco;
w=wirsung; D=duodeno.
S
C Co
W
D
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Radiologia “Civico” Palermo
Aspetto a doppio canale del coledoco e del Wirsung (dilatati) con aspetto “costretto”
della porzione terminale per neoplasia della testa del pancreas.
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Aspetto “compresso” della porzione terminale del coledoco per neoplasia della testa del pancreas.
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Radiologia “Civico” Palermo
6. Neoplasie6. Neoplasie CPRM senza mdc : ruoloCPRM senza mdc : ruolo
Coronale Assiale
Nell’immagine assiale gli epatici risultano normalmente confluenti. Nell’immagine coronale subito al disotto
della confluenza degli epatici vi un salto netto (freccia verde), con ripresa dell’immagine del coledoco al
disotto e rappresentazione di una piccola formazione litiasica (freccia rossa)
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Coronale Haste 70 mm) Assiale70 mm
T1 mdc fatsat
Colecisti
asciite
Nell’immagine in assiale, secondo il volume d’interesse scelto
in coronale, si delimità un’area in sede ilare, cui corrisponde in
T1 mdc fat sat un’area di disomogenea presa di contrasto, di
natura neoplastica.
Radiologia “Civico” Palermo
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Radiologia “Civico” Palermo
Massa neoplastica (colangiocarcinoma ilare o t.di “Klatskin”),
che determina compressione sul dotto epatico di sinistra e
sull’ilo epatico, con dilatazione delle vie biliari.
Nell’immagine in T1 mdc tardiva (a dx.) la massa presenta uno
consistente scar centrale , ed è circondata da vie biliari dilatate
disposte a cesto (frecce rosse). Coesistono diversi noduli
satelliti. (frecce bianche)
Assiale Haste 70 mm
Coronale Haste 70 mm)
GET1 mdc
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A (haste) B T2
C T1mdc D T1 smdc
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Neoplasia della colecisti . Alla
CPRM (A) si nota “amputa-
zione” del fondo della colecisti,
cui vi corrisponde un segnale
di tipo intermedio sia in T1 che
in T2, che dopo mdc vira in
iperintensità da presa di
contrasto, ad evocare la
presenza di un tessuto neo-
plastico.
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T
T
Coronale 50 mm
Coronale 5 mm
Neoplasia della colecisti. All’ETG massa
debolmente iperecogena (fra frecce), nel contesto
della quale si nota una formazione iperecogena
con ombra acustica, da calcolo. Nella immagine
RM coronale a strato spesso la colecisti (tra
frecce) presenta al suo interno un tessuto ad
intermedia; vi si associa dilatazione delle vie
biliari intra ed extraepatiche . La presenza di
questo tessuto (T) si conferma all’immagine
coronale a strato sottile, che dimostra anche
un’area di assenza di segnale di forma ovalare
del diametro di 2,7,cm da riferire a calcolo.
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?
MDC
“nota dolens”!!
Nella maggior parte dei casi di
fronte a questi reperti non si sicuri
che ci si possa trovare di fronte ad
una neoplasia o ad un focolaio di
pancreatite focale
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CISTODENOMA MUCINOSO, . CPRM.
L’immagine coronale obliqua (sopra) ,
acquisita secondo un piano OAS, dimostra la
formazione cistica, e la dilatazione del
Wirsung, che presenta un aspetto tortuoso
come da P.C. complicata da pseudocisti.
L’immagine destra (piano OAD) fa valutare la
porzione terminale del coledoco(freccia) e da
una visione panoramica della colecisti, del
cistico e delle vie biliari dilatate. La cisti è
allocata nel processo uncinato,e presenta un
contorno poco netto ad ore 6 per presenza di
vegetazione endocistica. All’intervento:
cistoadenoma mucinoso
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Si tratta di uno studio seriato dopo somministrazione e.v. di 1 UI/Kg di
peso corporeo) e previa somministrazione per os di un mdc
superparamagnetico al fine di annullare il segnale dei liquidi i preesistenti
nello stomaco e nel duodeno.
Nello studio con secretina si utilizzano sequenze ultra veloci (Haste-Stir)
a fetta spessa : un’acquisizione al minuto per 5 minuti, successivamente
un’acquisizione ogni 5 minuti. Vengono misurate le modificazioni di
calibro ed il tempo necessario per il ritorno ad un calibro normale.
Normalmente viene considerato patologico un ritorno alla norma oltre i
10’. I presupposti di questo studio sono qui di seguito indicati.
CPRM dinamica con secretina
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CPRM dinamica con secretina
Effetti della somministrazione di secretina
• Ipertono transitorio dello sfintere di Oddi e
dilatazione del Wirsung dopo 1’ , con completo
ritorno alla pressione di base entro 5’
• Incremento della secrezione del liquido
pancreatico nel pancreas normale
- migliore rappresentazione del Wirsung
- test di capacità secretoria del pancreas
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CPR normale con secretina
CPRM
dinamica
con
secretina
cisti renale
CPRM Haste-Stir. Studio con secretina. Acquisizione seriata a partire da 1’ dalla somministrazione di
secretina. Notare che a 1’ si ha una migliore visualizzazione del coledoco e del wirsung, secondariamente
all’ipertono dell’Oddi. Nelle successive acquisizioni fino a 5’ si assiste al progressivo riempimento del
duodeno.
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1’ dopo
secretina
8’ dopo
secretina
TEST DI
CAPACITA’
SECRETORIA Il test di capacità secretoria si
considera normale allorquando il
riempimento del duodeno abbia
raggiunto il Treitz.
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dopo secretina
dopo secretina
basale basale
dotto dorsale dotto dorsale
PANCREAS DIVISUMPANCREAS DIVISUM
Notare come in entrambe i casi
venga migliorata la rappresentazione
dei dotti.A sn. a livello dello sbocco
intrapapillare (testa di freccia); a dx. a
livello del dotto accessorio(testa di
freccia vuota) .
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Reperti patologici in CPRM dinamica
1. scarso riempimento del duodeno (insufficienza secretoria del pancreas)
2. restringimenti e distorsioni del dotto pancreatico (fibrosi periduttale)
3. Aspetti relativi a rallentato deflusso : - effetto parenchimografico - aumento progressivo del calibro del Wirsung fino a 10’ con comparsa tardiva di effetto parenchimografico - aumento delle dimensioni delle pseudocisti comunicanti
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CPRM-secretina
10’
10’
Riempimento duodenale :
reperto di normalità
Scarso riempimento duodenale e
irregolarità del Wirsung :
insufficienza secretoria in
P.C. cisti
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dopo secretina
Irregolarità del Wirsung:
P.C lieve
basale
fibrosi periduttale
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3’ dopo secretina
10’ dopo secretina
basale
Irregolarità del Wirsung ed effetto
parenchimografico tardivo:
P.C lieve
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5’ dopo secretina
Negatività TC ed RM
Aumento progressivo del calibro
del Wirsung: P.C lieve
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A
B
5’ dopo secretina
Aumento progressivo del calibro
del Wirsung, che è reale, mentre in
ERCP può essere determinato da
iperpressione nella introduzione
del mdc.: P.C lieve
rallentato
deflusso
Iperpressione
retrograda ?
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basale 3’ secr.
5’ secr. 10’ secr.
Dilatazione ed effetto partechimografico, espressione di una pancreatite cronica non atrofica.
non atrofia
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T1 fs
a 2’ ed 8’ dopo secretina
fibrosi
Restringimento
vero
A
Il restringimento (testa di
freccia) è vero in quando persiste
anche dopo somministrazione di
secretina, e si accompagna a
dilatazione a monte (freccia
verde). Notare a dx. l’ipointensità
della sezione corpo coda (tra
teste di frecce) che denota la
presenza di una fibrosi
parenchimale.
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dopo secretina
basale
Falso
restringimento
In caso di falso restringimento
dopo secretina il calibro del lume
aumenta.
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INDICAZIONI DELLA CPRM DINAMICA CON
SECRETINA
• in presenza di dotti non dilatati alla CPRM di base
(pancreatiti lievi e moderate)
• nel dubbio di stenosi alla CPRM di base
• al fine di valutare la capacità secretoria
Non indicazione e non utilità :
• nelle forme nettamente ostruttive e/o complicate, per le quali è
sufficiente la CPRM di base (statica)
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Reperti patologici alla CPRM di base
1. Dilatazione del Wirsung con aspetto a “corona di rosario”
2. Difetti di riempimento da agglomerati proteici o da calcoli
3. Cause di ostruzione ( calcoli e stenosi benigne o maligne )
4. Cisti e pseudocisti
5. Dilatazione delle vie biliari
• QUADRI TARDIVI
• FORME OSTRUTTIVE
• FORME COMPLICATE
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calcolo
SLICE 7 mm senza secretina
W VB
Dilatazione con aspetto a corona di
rosario
Pancreatite Cronica con calcolo
intraduttale. Dilatazione del dotto
principale e dei dotti secondari.
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BASALE
Rappresentazione
statica
Iperpressione
La CPRM mostra il W in condizioni
fisiologiche con i tipici aspetti della
pancreatite cronica, ovvero corona di
rosario e calcoli endoluminali.
In ERCP una condizione di iperpressione nella
introduzione del mdc può ostacolare la
visualizzazione di buona parte dei calccoli
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basale 50 mm
Il vantaggio della CPRM è quello di mostrare tutto il
Wirusng con le sue tipiche alterazioni anche quando con la
ERCP non si riesce ad opacizzare tutto il sistema duttale per
la presenza dell’ostacolo rappresentato dal un calcolo.
calcolo
calcolo
calcolo
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B
P.C. Calcifica
CORONAL
E
ASSIALE
P.C. con Calcoli intraduttali. In A (esame
rx diretto) concrezioni calcaree sulla
proiezione della testa del pancreas. La
CPRM dimostra i segni della pancreatite
cronica calcifica : aree di assenza di
segnale intraduttali (frecce), dilatazione dei
dotti secondari e del dotto principale con
aspetto tortuoso .
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dopo estrazione
endoscopica
basale
P.C. con Calcoli intraduttali. In A(TC)
concrezione calcarea nella testa del
pancreas. La CPRM preoperatoria (B)
dimostra il calcolo intraduttale come area di
assenza di segnale(freccia). In C il
controllo post-estrazione endoscopica
che dimostra il ritorno alla normalità.
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s
Haste-stir 70 mm
Controindicazione alla ERCP
fistola
P.C. complicata
B
Haste 6
mm
Cisti o pasudocisti ?
P.C. complicata da pseudocisti. S=stomaco. La
CPRM Haste-Stir (70 mm) dimostra le alterazioni del
Wirsung tipiche di pancreatite cronica (teste di freccia) e
la presenza di una pseudocisti della coda fistolizzata
(freccia), all’interno della quale vi è un’area di ridotto
segnale da riferire a residuo necrotico. L’immagine
Haste coronale (6 mm) dimostra che la pseudocisti è
provvista di una parete ipointensa, fibrosa, aspetto che
la differenzia dalle cisti. Questa condizione rappresenta
una controindicazione all’ERCP.
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basale
P.C.
complicata
Controindicazione alla ERCP
P.C. complicata da pseudocisti. Ottima visibilità
del Wirsung e di 2 pseudocisti che la RM dimostra
indipendentemente dalla loro comunicazione con il
sistema duttale, a differenza della ERCP, che ne
dimostra solo una, in quanto la seconda (freccia
rossa della CPRM) non è comunicante. In questo
caso però la CPRM non mostra i calcoli, visibili
invece all’ERCP.
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P.C. Calcifica
complicata: - aumento di volume
- calcolo nel W con dilatazione
- dilatazione del coledoco
- compressione sullo stomaco
GRE T1 W FS
basale
calcolo
P.C. complicata da pseudocisti.
L’immagine in T1 con saturazione del grasso
dimostra l’ipointensità del parenchima di natura
fibrotica e la dilatazione del Wirsung.) La
CPRM oltre agli aspetti della P.C. a carico del
Wirsung (dilatazione e tortuosità), dimostra
l’area di assenza di segnale da calcolo in sede
prewateriana. Notare i segni della
compressione a carico del duodeno (frecce
rosse) e dello stomaco (frecce bleu).
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W W
C C
V
B
V
B
CO CO
Coronale Obliqua
P.C. da sbocco del wirsung in cisti da duplicazione duodenale. Immagini Haste-Stir
coronale ed obliqua. CO=colecisti; VB=Via biliare; W= Wirsung; C=cisti da duplicazione. La
freccia indica lo stomaco. Si tratta di un’anomalia congenita che predispone alla pancreatine
cronica. Si nota che il Wirsung sbocca direttamente nella cisti ed ha un decorso tortuoso. Il
reperto ha trovato conferma all’intervento.
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C
CO
W
D
Assiale
D= duodeno; CO= colecisti; C= cisti; VB= via biliare
SBOCCO DEL WIRSUNG IN CISTI DA DUPLICAZIONE DUODENALE
Rappresentazione assiale del caso precedente
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• Vantaggi rispetto alla ERCP :
- assenza di rischi e di complicanze
- rappresentazione del sistema duttale anche quando non
è pervio al mezzo di contrasto
- visualizzazione di cisti e pseudocisti non comunicanti
con il sistema duttale
- valutazione del parenchima e degli organi adiacenti
- valutazione della capacità secretoria del pancreas
• Limiti rispetto ad ETG e TC :
- disponibilità solo in centri specializzati
- controindicazioni all’impiego dei campi magnetici
CPRM dinamica con secretina : vantaggi e limiti
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RAD CIVICO PARAD CIVICO PA
11.. LaLa colangiocolangio--RMRM concon mezzomezzo didi contrastocontrasto ((MnMn..DPDPDPDP)) consenteconsente unauna valutazionevalutazione sufficientementesufficientemente accurataaccurata dell’anatomiadell’anatomia biliarebiliare intraepaticaintraepatica neinei soggettisoggetti concon vievie biliaribiliari normalmentenormalmente perviepervie..
22.. LaLa valutazionevalutazione delledelle vievie biliaribiliari intraepaticheintraepatiche nonnon dilatatedilatate èè miglioremigliore concon lala colangiocolangio--RMRM MnMn--DPDPDPDP,, rispettorispetto allaalla colangiocolangio--RMRM direttadiretta (senza(senza mdc)mdc)..
33.. LaLa nonnon invasivitàinvasività delladella CPRM,CPRM, lala mancatamancata utilizzazioneutilizzazione didi mdcmdc ee lala panoramicitàpanoramicità delledelle immagini,immagini, ee l’accuratezzal’accuratezza nelnel definiredefinire gligli aspettiaspetti morfologicimorfologici delledelle vievie biliari,biliari, collocanocollocano questaquesta metodicametodica inin unauna posizioneposizione didi rilievo,rilievo, sebbenesebbene gligli attualiattuali altialti costicosti ee lala scarsascarsa disponibilitàdisponibilità didi modernemoderne apparecchiatureapparecchiature RM,RM, nene limitanolimitano l’utilizzol’utilizzo aa casicasi selezionati,selezionati, concon lala finalitàfinalità didi ridurreridurre ilil ricorsoricorso aa metodichemetodiche piùpiù invasiveinvasive ee traumatizzantitraumatizzanti perper ilil pazientepaziente..
44.. La combinazione tra sequenze standard e CPRM di base o, quando necessario, dopo somministrazione di secretina offre la possibilità di valutare con un solo esame tutti gli aspetti relativi alla pancreatite cronica, ed alle sue complicanze, dando una rappresentazione del sistema duttale sovrapponibile a quella dell’ERCP, rispetto alla quale presenta il vantaggio del mancato rischio di pancreatite , della possibilità di visualizzare anche il tratto pre-ostruttivo, e gli organi addominali adiacenti, consentendo un migliore bilancio anatomico della malattia ai fini della terapia chirurgica o perendoscopica e del follow-up.
Colangiografia a RM : conclusioniColangiografia a RM : conclusioni