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Le 2/02/2010 de 10H à 12H Physiologie digestive Savignac Florian
Professeur Rivière Belon Marielle
2)Contrôle humoral: Ce contrôle repose sur une trentaine
d'hormones gastro-intestinales qui sont pour la plupart des
hormones peptidiques à durée de vie brève. Elles sont libérées par
des cellules isolées disséminées depuis l'estomac jusqu'au colon,
les cellules claires endocrines-paracrines. Pour les hormones
endocrines, elles seront libérées dans le sang et auront une action
sur les fibres musculaires lisses. D'autres ont plutôt un mode
d'action paracrine, comme c'est le cas pour la somatostatine, et
agissent donc localement. Il est à noter qu'il existe deux types de
cellules secrétrices, ouvertes et fermées.
Les cellules ouvertes sont directement en contact avec le
contenu du tube digestif, leur sécrétion étant donc stimulée par la
composition de ce qui transite dans ce tube digestif. Les cellules
fermées ne sont pas directement en contact avec le contenu du tube
digestif, mais enchâssées dans l'épaisseur de la paroi. Les stimuli
sécrétoires peuvent être alors nerveux, humoraux ou mécaniques.
D'une manière générale, le contrôle humoral est mal connu car il
possède de nombreuses interférences avec le contrôle nerveux.
L'inverse est vrai aussi. De même, on notera que certains
médiateurs jouent un rôle d'hormones.
II) Déglutition: A)Définition, le bol alimentaire: La
déglutition se définit comme l'ensemble des mouvements coordonnés
permettant d'amener le bol alimentaire depuis la cavité buccale
jusqu'à l'estomac. Le bol alimentaire est une pâte plus ou moins
malléable qui est constituée par des aliments sectionnés et broyés
par mastication, imbibés de salive et regroupés en une masse unique
de 10+/-5cm3. Ce qui conditionne le plus la vidange de l'estomac
est la taille des aliments. Les tachyphages (personnes qui mangent
trop vite) finissent par avoir des problèmes digestifs.
B)L'appareil de la déglutition: Il est constitué de trois
parties qui vont conditionner les trois temps de la déglutition.
1)la cavité buccale: Son orifice postérieur constitue l'isthme du
gosier. Il est important pour la déglutition de comprendre que ce
qui se passe avant que les aliments aient traversés cet orifice
possède un caractère volontaire et réflexe, tandis que ce qui se
passe une fois que le bol alimentaire l'a franchi tient seulement
du réflexe. 2)Le pharynx: Il est un carrefour aéro digestif et donc
un endroit très dangereux à traverser car les flux alimentaire et
aérien s'y croisent. 3)L'œsophage: C'est un tube qui va depuis le
pharynx jusqu'à l'estomac. En dehors de la déglutition, il est
virtuel. L'œsophage mesure 25 à 35 cm de long. Il est à noter 2
caractéristiques importantes: -C'est à ce niveau que se fait la
transition entre muscle strié et muscle lisse. Tout au long de
l'œsophage, on a 2 couches musculaires, la couche circulaire
interne et la couche longitudinale externe. Le tiers supérieur de
l'œsophage est constitué de fibres striées squelettiques le tiers
inférieur de fibres musculaires lisses et le tiers moyen est une
zone de transition. -L'œsophage est fermé à ces deux extrémités par
des zones sphinctériennes. En haut, le sphincter supérieur ou
bouche de l'œsophage, est constitué par l'activité tonique
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de la partie crico pharyngienne du constricteur antérieur d u
pharynx. Il est fermé entre les déglutitions pour éviter que l'air
ne pénètre. En bas, le sphincter oesophago-gastrique ou cardia. Il
s'agit d'un sphincter fonctionnel, et ce pour deux raisons: - il
existe un tonus circulaire interne, d'origine myogène, qui est
maintenu par le système nerveux intrinsèque et extrinsèque. -Il
correspond à la zone de jonction entre le thorax (ou règne une
pression infra barométrique) et l'abdomen(ou elle est supra
barométrique). L'estomac a donc tendance à pousser l'œsophage vers
le haut, ce qui a tendance à le collaber. Par ailleurs, ce
sphincter peut être à l'origine de pathologies: -si ce sphincter
est trop contracté, il entraine une dilatation du bas de l'œsophage
on parle alors de méga œsophage, ou d'achalasie. Cette pathologie
reste toutefois peu fréquente. -si au contraire le sphincter n'est
pas assez continent, il existe un reflux gastro œsophagien, une
partie du liquide acide de l'estomac remonte alors dans l'œsophage.
On peut alors assister à une régurgitation massive, à des brûlures
rétro sternales, à des maux de gorge, voire à de la toux chronique
ou de l'asthme si ce liquide parvient aux bronches. L'origine de
l'ouverture de ce sphincter est une distension de l'estomac,
observable dans l'abus de certains produits comme le café, la
nicotine, le chocolat et l'alcool... On peut même observer chez
certains alcooliques (l'alcoolisme se définissant par une
consommation journalière de plus de 750 ml d'alcool...) la présence
de pituites matinales qui sont des régurgitations. C)Le temps de la
déglutition: 1)Le temps buccal: Il dure de 0,2 à 0,5 sec. Et
possède lui même plusieurs évènements: -En premier lieu, la bouche
se ferme, la mastication s'arrête et on regroupe les aliments sur
le dos de la langue. -La langue contracte ses muscles propres, elle
applique sa pointe sur le palais, puis sa partie moyenne, ce qui
repousse le bol alimentaire vers l'arrière. -La base de la langue
s'élève et bascule le bol alimentaire à travers l'isthme du gosier.
2)Le temps pharyngien: Il est très dangereux, et ne dure que 0,1
sec. On peut lui décrire trois parties: -Dès que débute le temps
pharyngien, on assiste à une apnée réflexe. -On ferme les orifices
pas concernés par la déglutition:l'isthme du gosier par la
contraction des piliers du voile du palais. L'orifice des choanes,
pour éviter le passage vers les fosses nasales. Fermeture de
l'orifice laryngé par deux moyens, et une sécurité: -la langue, en
basculant en arrière vient s'appuyer sur le larynx. -le larynx
subit un mouvement d'ascension et se bloque sur la langue. -par
sécurité, les cordes vocales se ferment. Lors des mouvements du
pharynx, on peut assister à deux phénomènes: -son mouvement
d'ascension est associé à un raccourcissement, ce qui vient happer
le bol alimentaire. -dès que le bol alimentaire est au contact de
la musculature du pharynx, il entraine la contraction successive
des constricteurs du pharynx, qui sont très puissants (100 à 120 cm
d'eau de pression développée)
3)Le temps œsophagien: A partir du moment ou le bol alimentaire
a traversé la bouche de l'œsophage, on considère ce temps comme
commencé. Il dure de 2 sec (pour les liquides) à 10sec.( pour les
solides). La bouche de l'œsophage est franchie lorsqu'elle s'ouvre,
ouverture permise par la contraction des constricteurs
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supérieurs. Le franchissement de la bouche dure 0,7sec. Dès
qu'elle se referme la respiration reprend. Le bol alimentaire se
retrouve alors dans l'œsophage et est pris en charge par l'onde
péristaltique primaire due à la contraction de la couche circulaire
interne. Cette onde progresse de 3 à 4 cm/sec. Elle pousse devant
elle le bol alimentaire. Si un morceau se coince naît à l'endroit
ou il est coincé une onde péristaltique secondaire, la même qui le
repousse alors. Une onde secondaire est aussi déclenchée en cas de
reflux. Ainsi un reflux gastro œsophagien va entrainer une onde
péristaltique secondaire. Le sphincter inférieur s'ouvre facilement
pendant toute la durée de l'onde péristaltique primaire.
D Contrôle de la déglutition. Il est uniquement nerveux.C'est là
que se fait la transition entre : les fibres musculaires striées
squelettiques et les fibres musculaires lisses. On aura donc les
deux types de système nerveux susceptible d'intervenir.Le contrôle
nerveux dépend d'un centre nerveux bulbo protubérenciel : c'est un
centre de la déglutition qui est responsable de la contraction
coordonnée de tous les muscles qui interviennent dans la
déglutition.Les afférences sont : le 5ème ,7ème ,et 9ème paires de
nerfs crâniens pour l'œsophage : 10ème paires de nerf crânien.Les
efférences sont: le 5èmè ,7ème,9ème et 12ème paires de nerf
crâniens pour l'œsophage :10ème paire de nerf.
1- Temps buccalSeul temps où il peut y avoir une participation
volontaire mais que avant l'isthme du gosier: dans ce cas c'est un
centre cortical (=centre volontaire de la déglutition) situé dans
la zone frontal ascendante du cortex.
Cette première partie peut être réflex: (le plus souvent) dans
ce cas : le stimulus correspond au contact du bol alimentaire sur
le voile du palais puis l'influx arrive au centre de la déglutition
qui va à son tour entrainer la contraction des muscles.
Le temps volontaire fonctionne que si on a quelque chose à
déglutir .Le temps réflexe marche en permanence.
2-Temps pharyngien
Il est uniquement réflexe.Le point de départ correspond au
contact du bol alimentaire avec soit:– la base de la langue– le
voile du palais– la paroi postérieur du pharynxL'influx arrive
ensuite au centre de la déglutition qui aura deux actions: 1ère
action: contraction de tous les muscles 2ème action: ouverture de
la bouche œsophagienne qui est constituée de FM striées
squelettiques or on ne peut pas avoir d'inhibition au niveau de ces
fibres donc pour obtenir un relâchement elle se fera au niveau des
centres.
3-Temps œsophagienIl est uniquement réflexe.
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Il entraine : la fermeture de la bouche œsophagienne l'ouverture
du cardia le déclenchement de l'onde péristaltique primaire.Le
stimulus correspond au franchissement de la bouche œsophagienne par
le bol alimentaire puis des afférences sont envoyées au centre de
la déglutition ce qui entraine: la fermeture de la bouche
œsophagienne le relâchement du cardia : il est constitué de FM
lisses donc ceci ce produit par action de neurones inhibiteurs à
VIP et à NO.
L'onde péristaltique primaire: c'est un abus de langage de dire
« qu'elle se propage » car en fait c'est une contraction successive
et chronologique des différents segments de l'œsophage.Pour l'onde
péristaltique secondaire le stimulus part d'où c'est coincé.
III MOTRICITE GASTRIQUE A) Définition et rôleC'est l'ensemble
des phénomènes mécaniques qui surviennent au niveau de l'estomac
L'estomac a 3 rôles:– de réservoir– de digestion proprement dite:
car c'est au niveau de l'estomac que le bol alimentaire est
mélangé
au suc gastrique et où il est transformé en CHYME Le chyme est
beaucoup plus homogène et liquide que la bol alimentaire.–
sélection des aliments et régularisation de la délivrance des
aliments au niveau du duodénum et
de l'intestin.
GASTRECTOMIE: consiste à enlever l'estomac lors de cancer par
exemple. Les aliments ne vont donc pas arrivés préparé au niveau du
duodénum. Les conséquences vont être une mal absorption , une mal
digestion ,et une accélération du transit. Les gens vont alors
diminuer leur alimentation pour réduire l'inconfort ; il y aura
donc aussi un amaigrissement.
B) Bases fonctionnelles 1-Bases anatomo-histologiques
L'estomac est composé de 4 parties: le FUNDUS , le CORPS ,
l'ANTRE , le PYLORE(sphincter pylorique)L'estomac est constitué de
3 couches musculaires: la longitudinale externe:elle se répartie
surtout au niveau des courbures et redevient complète au niveau de
l'antre. La circulaire moyenne = dédoublement de la circulaire
interne ; elle est fine au niveau du corps et épaisse au niveau du
pylore , elle est partout complète. L'oblique interne : se
développe en éventail au niveau du fundus et un petit peu au niveau
du corps.
2- Bases électro-physiologiques et mécaniques.L'estomac peut
être divisé en deux unités fonctionnelles:– l'estomac proximal :
corresponds au un tiers supérieur ,il a le rôle de réservoir et une
activité
adaptative.- l'estomac distal : corresponds au un tiers moyen et
inférieur ,il a pour rôle de broyer les aliments il a donc une
action péristaltique. C'est lui qui les envoi vers le duodénum par
l'intermédiaire de pylore.
Le pylore a deux rôles:
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le rôle de sphincter : ce qui lui permet de ne pas laisser
passer n'importe quoi. Évite le reflux duodénal vers l'estomac.Ces
deux unités ont des rôles différents car leurs FM ont des
propriétés électro-physiologiques différentes.
Au niveau de l'estomac proximal il n'y a pas d 'ondes lentes de
dépolarisation , mais il y a un potentiel de repos stable et des
variations lentes du tonus musculaire.Au niveau de l'estomac distal
: les FM sont le siège d'ondes lentes de dépolarisation qui ont une
fréquence de 3à4 / min et un aspect aplati donc au niveau de
l'estomac on parle de potentiel à plateau. Elles peuvent être
surmontée de potentiel d'action et donc entrainer un phénomène
mécanique.Ces ondes lentes naissent dans des aires au niveau des
cellules interstitielles de Cajal ; ici l'aire est située au niveau
de la grande courbure à l'union un tiers supérieur – un tiers
moyen.La fréquence et l'amplitude des potentiels d'actions augmente
au fur et à mesure que l'on se rapproche de l'antre et du pylore.
C'est au niveau de l'antre que les contractions seront les plus
fortes.C-Mouvements de l'estomac
1-L'estomac vide.4à 6 heures après le repas .C'est une cavité
virtuelle SAUF au niveau de la partie supérieur de l'estomac où il
y a une poche d'air (40à50ml d'air).Pression de 8 à 10 cm d'eau :
liée au tonus musculaire et au fait que d'autres organes s'appuient
sur l'estomac.Pendant cette période de jeûne: il survient toutes
les 90 à 120min une activité péristaltique. Cet activité nait au
niveau de l'air pacemaker puis se propage à tout l'estomac,
franchit le pylore et parcours l'intestin.Cet activité motrice en
état de jeûne prend le nom de complexe moteur ou myoélectrique ou
migrant. Rôle du complexe moteur: vise à débarrasser l'estomac et
l'intestin de tout ce qui pourrait nous gêner tel que: des
particules indigérables , des fibres , des bactéries ..... Ce
complexe a une origine nerveuse et humoral: MOLIDINE.
2-Phase de remplissage gastriqueElle concerne surtout l'estomac
supérieur qui a des propriétés essentiellement adaptatives.
Notre estomac peut accumuler des quantités importantes
d'aliments SANS augmentation notable de pression: ceci est dû à
deux phénomènes.1er phénomène: la plasticité musculaire C'est une
propriété intrinsèque des FM lisses de l'estomac qui fait qu'elle
peuvent se laisser distendre sans opposer de tension à cette
distension. Ceci sous réserve que cette distension se fasse
lentement car si les gens mangent trop vite la plasticité n'a pas
le temps de se mettre en place ce qui entraine une augmentation de
la pression et une stimulation des récepteurs à la douleur.
2ème phénomène: la relaxation réceptrice:Elle est d'origine
nerveuse. C'est un réflexe anticipateur.Par voie réflex : quand il
y a franchissement de la bouche œsophagienne , il y a en même temps
stimulation des neurones inhibiteurs(VIP et NO) qui vont relâcher
les fibres de l'estomac. Donc dés que l'on commence une déglutition
, il y a relâchement de l'estomac supérieur.Il y a une sommation
des déglutition de façon à ce que l 'estomac puisse stocker des
aliments.
Grâce à ces deux phénomènes les aliments arrivent dans l'estomac
et se dispose de façon concentrique: les 1er qui arrivent se place
contre la paroi et les autres vers l'intérieur. Donc les derniers
arrivés seront éloignés des substances acides de la paroi de ce
fait les enzymes vont pouvoir agir longtemps.
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3-Phase d'évacuation gastrique.C'est le rôle de l'estomac
distal.Elle se fait à partir des ondes péristaltiques qui naissent
au niveau de l'air pacemaker : ce sont des contractions annulaires
de la circulaire interne , dont la fréquence est de 3à4 / min car
elle ne peut être supérieur à celle des potentiels à plateau.Cet
onde péristaltique pousse devant elle le contenu de l'estomac ce
qui créer en aval une pression qui devient très supérieur à celle
du duodénum. C'est cette pression qui permet l'évacuation du
contenu gastrique dans le duodénum. Ceci à condition que le pylore
soit ouvert! Le pylore a pour rôle : de sphincter et de régulariser
ce qui arrive au duodénum en sélectionnant les aliments. Le
principal critère est que les aliments doivent être petits pour
subir l'action des enzymes.Quand l'onde péristaltique démarre au
niveau de l'air pacemaker : il y a ouverture du pylore . Puis au
fur et à mesure que l'onde progresse le pylore se ferme.Pourront
donc passer dans ce pylore rétréci que les liquides et les aliments
avec un diamètre inférieur à 2mm . Tous les autres reflux dans
l'estomac où ils sont alors broyés pour ensuite pouvoir passer dans
le pylore. On parle de Moulin Antral.
D) Contrôle de l'évacuation gastrique L'estomac est un réservoir
qui veut se vider dans le duodénum. Tous les facteurs d'origine
gastrique vont favoriser ce déversement.Le duodénum est assimilé à
une usine du traitement du chyme . Tous les facteurs d'origine
duodénal auront tendance à retarder l'évacuation.
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Anatomie digestive 11 et12 1/02/10: 8-10hMme CARFAGNA Hy
Emilienne /Astrugue Cyril
Bloc Duodéno-pancréatiqueLe pylore de l'intestin est suivi par
le duodénum puis par l'intestin grêle. On parle de bloc
duodéno-pancréatique car la tête du pancréas est encastrée dans
le duodénum. Ils sont reliés par des connexions qui les rendent
indissécables en chirurgie. Ils possèdent une vascularisation
commune.
Le bloc duodéno-pancréatique est en continuité du pylore.
L'ombilic est en regard de L4 et le pylore se termine en L1. Le
duodénum fait le une boucle autour de la colonne vertébrale, il
s'étend de L1 à L4.(schéma 1) A l'intérieur de la boucle on voit le
pancréas. Les voies biliaires se déversent dans la 2e partie du
duodénum ( D2, voir suite ).
Le duodénum
C'est un conduit qui forme la première partie de l'intestin
grêle mais son diamètre est plus large que ce dernier. Le duodénum
est en forme de C, on parle de C duodénal. Il contourne
complètement la colonne vertébrale et il est divisé en plusieurs
partie :(schéma 2)
– la première ou portion supérieure (D1) est en regard de L1 et
est légèrement oblique en haut et à droite. Elle se termine à
l'angle supérieur.
– la seconde portion (D2) est verticale et s'étend du bord
latéral de L1 à celui de L4. Elle se termine à l'angle inférieur
droit.
– la troisième (D3) est horizontale de droite à gauche et passe
à cheval sur la colonne vertébrale. Elle se termine à l'angle
inférieur gauche.
– La dernière portion est ascendante et latéro-vertébrale.
Toutes ces portions sont autour de la colonne vertébrale ( sauf
D3 ). C'est un organe très profond. Souvent D3 est écrasé contre la
colonne dans les accidents et peut entrainer quelquefois des
ruptures.Longueur : 28 à 30 cmDuodénum vient du grec et signifie 12
travers de doigtsDiamètre : 3 à 4 cm ( diamètre supérieur à celui
de l'intestin grêle )
Il possède une muqueuse, une sous-muqueuse, une musculeuse en 2
couches ( circulaire interne et longitudinale externe ) et une
séreuse péritonéale.A partir de D2, la muqueuse possède des
valvules conniventes qui sont des replis transversaux. Ils
augmentent la surface du duodénum.
En D2, à son bord médial, en regard de la vertèbre L2, il y a
l'abouchement des voies pancréatiques et des voies biliaires. Ils
sont recouverts d'un capuchon muqueux et sont situés entre 2 replis
transversaux. Ces abouchements sont appelés les Caroncules ( celle
en dessous de l'abouchement s'appelle le frein )
La caroncule mineure est la supérieure et est en regard de
l'abouchement du canal pancréatique accessoire ou canal de
Santorini.La caroncule majeure est l'inférieure et est en regard
l'abouchement du conduit hépato- biliaire (c'est à dire la réunion
du canal cholédoque et du canal pancréatique principal ou canal de
Wirsung).
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(schéma 3)En endoscopie on parle de papille duodénale ou
sphinctérienne.
Ex : calculs dans le cholédoque donnent des pancréatites, en
endoscopie on ouvre cette caroncule pour faire partir les
calculs.
Le pancréas
C'est un glande annexe au tube digestif. Elle est mixte (
exocrine et paracrine ). Elle a la forme d'un marteau ou d'un
crochet. Le pancréas est divisé en plusieurs portions :(schéma
4)
– La tête, complètement encastrée dans le duodénum, entre L1 et
L3. Il y a le processus uncinatus ( c'est le crochet qui est en bas
). Il y a l'empreinte des vaisseaux mésentériques (fait partie du
bourgeon ventral).
– Zone de passage ou col ou Isthme NB : la tête et l'isthme sont
en avant et à droite de la colonne vertébrale
– Le corps– La queue
Le corps et la queue se dirigent du bas vers le haut et de la
droite vers le haut. La queue se termine en regard de la 11e ou 12e
côte.
Le pancréas a la forme d'un sigma grec : σ .
Il est très soumis aux traumatismes par écrasement sur la
colonne vertébrale. Cela peut entrainer des lésions ou des
ruptures.
La partie endocrine du pancréas est constituée des ilots de
Langherans situés surtout dans le corps et la queue. Ils permettent
la régulation de la glycémie par la sécrétion d'insuline et de
glucagon et par les cellules APUD ( production de somatostatine
)
La partie exocrine est située un peu partout dans le pancréas.
Elle produit des enzymes protéolytiques, lipolytiques et
glycolytiques. Cette partie se rassemble en petits lobules ( acinis
) avec des canaux ( canalicules biliaires ) distribués tout le long
de la glande pancréas comme les arêtes d'un poisson et confluent au
niveau du canal pancréas principal de Wirsung. Il est au milieu de
la glande et va la parcourir de la gauche vers la droite selon son
axe. Il s'étend tout droit presque jusqu'à l'Isthme puis il fait
une courbe vers le bas à concavité inférieure puis se retourne à
nouveau pour aller vers le duodénum. Il se déverse dans la
caroncule majeure.
Le canal accessoire de Santorini peut soit se réunir au canal
principal et donc avoir une seule caroncule, soit, dans la majorité
des cas, s'aboucher à la caroncule supérieure et va se déverser
séparément du Wirsung dans le duodénum.
A la caroncule majeure, on parle de canal hépato-pancréatique :
canal de Wirsung + conduit cholédoque.Le cholédoque vient de la
vésicule biliaire, il rentre par la face supérieur et dorsale dans
pancréas et va se réunir avec le canal de Wirsung. Il y a un
système sphinctérien qui empêche le reflux des enzymes
pancréatiques vers les vésicules biliaires.
Le conduit biliaire et le conduit pancréatique principal
possèdent leur propre sphincter. Ces 2 sphincters se réunissent en
un sphincter unique hépato-pancréatique.(schéma 5) En chirurgie
c'est le sphincter unique que l'on coupe pour libérer les calculs
s'il y en a lors d'une papillosphinctérotomie.
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13Le pancréas a un poids d'environ 80g. Il est de consistance
ferme mais très friable
( attention à chirurgie car il se lèse facilement ). Il est
d'une couleur rose jaunâtre ( très jaune chez l'enfant ). Sa
longueur est de 18 cm environ. Une hauteur de la tête qui est de
6cm et une épaisseur de 2 cm.
La tête et le duodénum sont encastrés donc ils ont une
vascularisation commune.
La vascularisation :
1° La vascularisation de la tête et du duodénum :(schémas 6
)
Elle est donnée par 2 arcades : une antérieure ( et inférieure )
et une postérieure ( et supérieure ). Elle provient du tronc
cœliaque et de l'artère mésentérique supérieure. Les arcades sont
tendues entre ces 2 artères.
L'artère splénique chemine le long du bord supérieur du pancréas
pour arriver à la rate.L'artère hépatique commune devient hépatique
propre.
Les 2 arcades sont données par les artères
pancréatico-duodénales qui vascularisent les 2 organes en même
temps
L'arcade antéro-inférieure ( ou cercle antérieur ou AAI) :
constituée par l'artère pancréatico-duodénale antéro-supérieure qui
est une branche de l'artère gastro-duodénale ( elle même venant de
l'hépatique commune ) qui passe à la face ventrale du pancréas, se
dirige presque au niveau de l'angle inférieur droit du duodénum.
Cette dernière s'anastomose avec l'artère pancréatico-duodénale
antéro-inférieure qui chemine sur la face dorsale du pancréas, sur
la face antérieure et inférieure du pancréas.Cette arcade
antéro-inférieure vascularise la face antérieure du pancréas et la
partie antérieure de D1 D2 et D3.
Donc l'artère pancréatico-duodénale antéro-supérieure vient du
tronc cœliaque. Et la pancréatico-duodénale antéro-inférieure vient
de l'artère mésentérique supérieure.
L'arcade postéro-supérieure ( ou cercle postérieur ou APS) est
formée par les artères pancréatico-duodénales postéro-inférieure et
postéro-supérieure.L'artère pancréatico-duodénale
postéro-supérieure nait de l'artère gastro-duodénale.
(schéma 7) L'artère pancréatico-duodénale postéro-supérieure
nait plus haut que l' artère pancréatico-duodénale
antéro-supérieure sur l'artère gastro-duodénale. La
pancréatico-duodénale postéro-supérieure passe sur la face dorsale
du pancréas et croise la voie biliaire avant de s'anastomoser avec
la pancréatico-duodénale postéro-inférieure ( qui nait de l'artère
mésentérique supérieure ).
Donc l'artère mésentérique supérieure donne les 2 artères
pancréatico-duodénales inférieures en 2 troncs différents la
plupart du temps.
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2° Vascularisation du corps et de la queue :(schéma 6)
La vascularisation est assurée par plusieurs artères :– 6 à 8
artères descendant de l'artère splénique ( qui passe sur le bord
supérieur du
pancréas )– l'artère pancréatique dorsale qui passe derrière le
pancréas et va du corps vers
l'isthme.– l'artère pancréatique transversale qui suit le bord
inférieur du corps et de la queue à la
face dorsale du pancréas.La naissance de ces 2 dernières artères
est variable selon les individus ( tronc cœliaque ou artère
mésentérique supérieure )
– l'artère pancréatique Magna ( ou grande artère pancréatique ),
toujours sur la face dorsale. Elle nait de l'artère splénique.
Donc toutes les artères sont en dorsal du pancréas sauf le
cercle antérieur.
3° Le drainage veineux :(schéma 8)
Il est satellite du drainage artériel. Se draine surtout vers la
veine porte ou vers la veine mésentérique supérieure.L'arcade
veineuse postérieure est la plus importante. Elle est formée par la
veine porte et la veine mésentérique supérieure.
Au bord droit de la veine porte, il y a l'abouchement de la
veine pancréatico-duodénale postéro-supérieure. Cette dernière est
formée de 3 branches qui sont supérieure, postéro-latérale et
postéro-médiale.
La veine pancréatico-duodénale postéro-inférieure se déverse
dans la veine mésentérique supérieure, à son bord droit. Il y a
souvent des anastomoses entre les veines pancréatico-duodénales
postéro-inférieure et postéro-supérieure.
Le réseau antérieur se déverse dans la veine gastro-épiploique
droite qui se jette dans la veine mésentérique supérieure ( c'est
le même drainage veineux que l'estomac )
4° Les lymphatiques :
Il y a des nœuds lymphatiques autour de la veine porte et le
long de l'axe splénique. Ils sont réunit en un centre à la face
dorsale du pancréas. Il existe aussi des nœuds lymphatiques à
l'intérieur du pancréas. Le drainage s'effectue surtout vers le
pédicule hépatique situé juste au-dessus.
Les rapports :
Le duodénum et surtout le pancréas sont les organes les plus
profonds du tube digestif.On retrouve donc en avant du corps et de
la queue du pancréas, l'estomac par un rapport de
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contiguïté par l'intermédiaire de la bourse rétro gastrique.En
arrière il y a surtout les axes vasculaires.
15De l'arrière vers l'avant : (schéma 9)
– dans un même plan : l'aorte (qui devient abdominale en T12)
qui descend à gauche et en avant de la colonne. Le tronc cœliaque
nait en T12. L'artère mésentérique supérieure nait en regard de L1.
Il y a la veine cave à droite de l'aorte ( devient thoracique en T9
) et à partir de T12 et au-dessus, elle s'éloigne de la ligne
médiale.
– Plus en avant, il y a les reins et les pédicules rénaux
(vasculaires) en L1 Le rein gauche est plus haut que le droit avec
sa surrénale et sa voie urinaire. Le rein droit est plus bas et sa
surrénale est plus triangulaire, prismatique qu'à gauche. Les
pédicules rénaux possèdent leurs artères, profondes mais en avant
des bassinets. Les veines sont plus superficielles;
– Plus en superficie il y a l'artère et la veine splénique à la
face dorsale du pancréas. La veine splénique est oblique vers le
bas, rejoint la veine mésentérique inférieure puis la veine
mésentérique supérieure pour former la veine porte.
En latéral de la queue du pancréas, on trouve la rate.
Coupe scanner en L2, elle passe par D2 et D4 : (schéma 10)–
l'aorte en avant de la colonne vertébrale– la veine cave à sa
droite – juste en avant il y a les reins et les uretères ( plus
petit à droite car il est plus bas )– plus en avant il y a l'artère
et la veine mésentérique– à gauche D4 qui se continu par l » anse
jéjunale– à droite D2 avec l'abouchement hépato-pancréatique– plus
en avant encore l'angle colique droit ( à droite ) et un bout du
colon transverse ( à
gauche ) ainsi que l'artère colique médiale pour la
vascularisation du colon
Le péritoine passe devant les reins et l'aorte et ne les entoure
pas. Il entoure par contre le colon transverse et l'angle colique
ainsi que le duodénum et le pancréas.Le feuillet dorsal du duodénum
fusionne avec le péritoine pariétal pour former le mésoduodénum.En
D2 et D4, on voit à leur arrière l'accolement de TreitzOn peut
parfois voir à droite un morceau du foie mais pas toujours.
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Histologie digestive 7 Clémence EstienneLundi 01/02/10 – 10h à
11h Mélanie SuducaPr. Bes
LE PANCRÉAS
I- Généralités
Le pancréas est une glande encapsulée d'architecture lobulée. Il
est annexé au tube digestif.C'est une glande mixte, c'est-à-dire
douée d'une double fonction :
– exocrine, assurée par les acini pancréatiques– endocrine,
assurée les ilots de Langherans
Dans ce cours, nous n'étudierons que la fonction exocrine du
pancréas.
La portion exocrine (aussi dite portion séreuse) est représentée
par une multitude d'acini disposés en grappes et regroupés dans des
lobules séparés par des cloisons conjonctives.Ces acini ont
strictement la même configuration que ceux retrouvés dans les
glandes salivaires sous-maxillaires. D'ailleurs, différencier ces
deux lames est la principale difficulté lors des TD, il faut donc
se montrer méfiant le jour de l'examen afin de ne pas les
confondre.Après la portion acineuse (secrétrice proprement dite) se
trouve la formation canalaire excrétrice.
Le pancréas, en produisant des enzymes spécifiques, participent
à la fonction de dégradation du bol alimentaire.
II- Acini séreux pancréatiquesA) Situation
Ils se situent dans le pancréas (où ils représentent 90% des
structures), plus précisément dans sa partie exocrine.Ils sont
regroupés en grappes dans les lobules, séparés par des cloisons
conjonctives.TD, lames : Les ilots de Langherans est ce qui
permettra de différencier les glandes sous-maxillaires de la glande
pancréatique au microscope.
B) Morphologie et structureL'acinus est une petite sphère
délimitant en son centre une lumière réduite, presque virtuelle,
limitée par une seule couche de cellules prismatiques séparées par
des espaces visibles au ME.Cette couche de cellules repose sur la
membrane vitrée.
Schéma d'un acinus séreux pancréatique (page 226) La formation
conjonctive est vascularisée.La vitrée isole bien l'acinus.Au pôle
apical de la cellule prismatique : on trouve les granules de
zymogène de nature protéique qui servent de support pro-enzymatique
pancréatique.Au pôle basal : il y a de nombreuses granulations
d'ARN, témoins de l'intense activité de protéo synthèse de ces
cellules. On trouve aussi des mitochondries (en position infra ou
supra nucléaire) associées à un réticulum endoplasmique granuleux.
L'appareil de Golgi est très volumineux et permet d'appuyer sur le
caractère sécrétoire et polarisé des cellules.
Il n'y a pas de cellules myo épithéliales (contrairement à dans
la glande sous-maxillaire)
La première partie segmentaire faisant suite à l'acinus est en
fait intra acineuse (en position interne), réalisant le canal
intercalaire, bordé par les cellules centro acineuses, visibles
donc au niveau de la
-
lumière centrale de l'acinus. Ces cellules ont une structure
nucléaire très dense car le noyau est particulièrement riche en
chromatine. Les canaux intercalaires font suite à la portion intra
acineuse et constituent le premier segment externe.Page 227 schéma
d'un acinus séreux pancréatiqueSi on observe l'acinus séreux au ME,
on observera à nouveau au pôle apical des cellules prismatiques les
grains de zymogène, au pôle basal sombre les granulations d'ARN.
Dans le reste du cytoplasme, outre le Golgi très développé, le
chondriome latéral et le REG latéral et infra-nucléaire, on observe
de très importants stocks de calcium.
A propos des pro enzymes, il est essentiel de préciser que si
les protéases et les lipases sont concentrées au niveau des
granules, les autres enzymes sont dispersées dans le cytoplasme au
même titre que l'est le calcium, comme les nucléases par
exemple.
Au niveau des voies excrétrices,• Les canaux intercalaires intra
lobulaires constituent le 1er segment,. Les cellules centro
acineuses occupent une position centrale dans la lumière de
l'acinus. Elles ont une forme étoilée, sont peu colorées, avec un
cytoplasme peu abondant et une chromatine dense.
• Faisant suite aux 1ers segments, il y a le 2ème segment ou
canaux intercalaires excréteurs intra lobulaires de diamètre
supérieur.
• Puis le 3ème segment est inter lobulaire. A partir de ce
segment apparaissent au niveau des cloisons conjonctives quelques
fibres musculaires lisses à disposition circulaire.
• Enfin, le 4ème segment ou canaux excréteurs du pancréas
proprement dits : les canaux de Wirsung et de Santorini qui se
jettent dans le duodénum. Ainsi, il y a à ce niveau une
modification histologique de la structure excrétrice : on évolue
progressivement d'une structure canalaire classique (épithélium
cubique) vers la structure de type duodénum càd constituée d'
entérocytes et de cellules caliciformes.
➔ A chaque structure canalaire intra-lobulaire sont associés des
faisceaux de collagène périphériques.
➔ La structure canalaire du pancréas ne possède pas de fonction
de résorption, contrairement aux glandes sous-maxillaires.
Schéma récapitulatif sur le pancréas page 207 le A
C) Biologie
Les acini produisent les grains de zymogène qui sont le support
de la plupart des précurseurs des enzymes digestives (lipases,
protéases, nucléases pancréatiques) mais aussi des ions
calcium.
III- Histophysiologie
Les acini salivaires produisent la salive, contenant de
l'amylase salivaire.Les acini pancréatiques produisent des
pro-enzymes digestives, déversées dans le duodénum pour donner des
enzymes actives.Cette sécrétion est continue, mais elle est modulée
par des facteurs nerveux (innervation para et ortho sympathique) et
par des facteurs hormonaux (cellules du système endocrinien diffus
: entérochromaffines, CCK, à Gastrine...)
Il y a production de 1 à 1,5 L de suc pancréatique par jour.
Cela représentent 7g de sels minéraux (essentiellement des
bicarbonates) et 7g de structures enzymatiques sous forme
pro-enzymatiques (trypsine, amylase, etc.)
-
LE FOIE
I- Généralités NB : Tous les ans à l'examen, une question sur le
foie...Le foie est la glande la plus volumineuse de l'organisme,
elle est indispensable à la vie.Elle est amphicrine :
– elle exerce sa fonction exocrine en sécrétant la bile,– elle
est également endocrine : elle est branchée en dérivation sur le
courant sanguin, ce
qui lui permet d'y déverser les hormones issues de l'activité
des hépatocytes.
II- Structure généraleA) Glande encapsulée
Le foie est une glande encapsulée et cloisonnée. Cette capsule
porte le nom de Capsule de Glisson (présentant des formations
vasculaires en son sein), d'où partent des cloisons conjonctives
qui vont lobuler le foie. La capsule aménage des espaces :
– au niveau du hile, permettant aux voies afférentes
(vasculaires et lymphatiques) de pénétrer dans le foie
– pour la sortie des voies efférentes biliaires
B) Le lobule hépatiqueChez l'Homme, la lobulation est dite non
évidente.Chez les autres espèces, comme le porc par exemple, la
lobulation est évidente : aux angles du lobule, des formations
conjonctives et vasculaires viennent d'autant plus souligner
l'aspect de lobule.Chez l'Homme, les lobules sont tassés les uns
contre les autres, sans interposition conjonctive.
Le lobule hépatique a un aspect triangulaire.Il est centré sur
la veine centro-lobulaire.Autour, il y a des structures
périphériques :
➢ Les espaces de Kiernan, ou espaces Porte, aux angles des
formations lobulaires, non circonscrites par des cloisons
conjonctives. On y trouve l'artère inter-lobulaire, la veine
inter-lobulaire et un canal biliaire inter-lobulaire.NB : toutes
les structures de cet espace sont INTER-lobulaires.Au niveau de
certains espaces de Kiernan, la veine inter-lobulaire est une
branche de la veine porte, et l'artère inter-lobulaire est une
branche de l'artère hépatique.
➢ Les hépatocytes se disposent en travées de Remack, qui se
positionnent de manière radiaire dans le lobule : de la veine
centro-lobulaire jusqu'à la périphérie, où là, les hépatocytes vont
circonscrire le lobule.Les travées de Remack peuvent se réfléchir
au niveau de la veine centro-lobulaire, voire s'anastomoser entre
elles. Ainsi, les travées ne forment pas d'espaces étanches, tout
communique (le lobule hépatique est un véritable « gruyère »).
➢ La plaque limitante est constituée par des hépatocytes de
taille inférieure à celle des hépatocytes des travées de Remack.
Elle s'applique contre les espaces de Kiernan.
La veine centro-lobulaire n'a pas de paroi propre : elle est
constituée en fait par les extrémités des travées de Remack. En
effet, les travées de Remack sont tapissées extérieurement par des
cellules endothéliales. La réflexion de cet endothélium le long des
travées constitue le bord de la veine.Ainsi, lors de la
circulation, du sans de la veine porte rejoint la veine
centro-lobulaire.Schéma page 213 sur l'organisation
tridimentionnelle d'un lobule
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Histologie digestive 8 DOUCET LéaMardi 02/02/10 de 10h à 11h
BOURG MonaPr BES
I) Vascularisation du foie :Le foie possède une vascularisation
afférente double :-Il reçoit du sang de la veine porte qui provient
du tractus intestinal et de la rate.-Il reçoit également du sang
oxygéné apporté par l'artère hépatique.Le sang passe ensuite au
sein du foie dans les capillaires sinusoïdes qui sont en rapport
étroit avec les hépatocytes.La vascularisation efférente est
assurée par la veine sus lobulaire puis par la veine sus
hépatique.L'originalité du système porte est due au fait qu'elle
comporte deux systèmes capillaires placés en série.
II) Structure histologique de l'espace de Kiernan :L'espace de
Kiernan s'appelle également espace porto-biliaire ou espace
porte.Sur un schéma c'est une image triangulaire définie par des
structures conjonctivo-vasculaires ainsi qu'une structure
canalaire.Lorsqu'on réalise une coupe de manière parallèle à la
glande hépatique et que l'on fixe le tissu hépatique sur une lame,
on visualise l'espace de Kiernan comme un triangle dont la base est
en rapport étroit avec la plaque limitante (constituée
d'hépatocytes plus petits que ceux des travées de Remak).La
composante conjonctive est constituée de faisceaux de collagène, de
fibrocytes et de fibres de réticuline.Les structures vasculaires
sont l'artère interlobulaire et au minimum une veine interlobulaire
(jusqu'à deux à trois structures veineuses dans un espace de
Kiernan).On trouve également des structures lymphatiques mais elles
sont difficiles à visualiser ( petites fentes lymphatiques).
Pour reconnaître ces différentes structures sur une coupe
histologique :-La coupe de la veine interlobulaire est la plus
volumineuse, avec une lumière large et un endothélium
continu.-L'artère est la plus petite, sa lumière est plus réduite
et irrégulière ou festonnée. Ceci est dû à la présence d'une
musculeuse constituée de plusieurs couches musculaires lisses,
c'est la média de l'artère. Elle a donc une paroi plus épaisse et
présente un endothélium discontinu.Il n'est pas difficile de
distinguer l'artère de la veine.-Le canal biliaire se reconnaît
aussi facilement. Sa lumière est très régulière et bordée par un
épithélium composé de cellules cubiques ou prismatiques, avec un
noyau en position médiane ou légèrement basale.Si une question à
l'examen était « Quels éléments composent l'espace de Kiernan? »,
il faudrait citer toutes les structures ci-dessus.
III) Description des formations vasculo-canalaires du foie :Voir
schéma page 215-216 du poly
A) Formations vasculaires :
1) Artères et veines :
La veine porte et l'artère hépatique pénètrent dans le foie par
le hile hépatique.Le courant veineux d'origine portale emprunte
ensuite la veine interlobulaire de l'espace de Kiernan.
-
Puis des veines péri-lobulaires partent de la veine
interlobulaire et suivent la surface du lobule hépatique. Ensuite
les veines péri-lobulaires donnent des veines intra-lobulaires
perpendiculaires à la surface du lobule et qui pénètrent dans le
lobule.Enfin, les veines intra-lobulaires se ramifient pour donner
des capillaires sinusoïdes veineux qui forment des réseaux
anastomosés entre-eux. Le système veineux rejoint ensuite la veine
centro-lobulaire située au centre du lobule hépatique.
Les artères ont leur organisation presque strictement identique
à celle des veines, à un détail près : les capillaires sinusoïdes
artériels se déversent dans les capillaires veineux et non dans la
veine centro-lobulaire. Mais à part ça, il y a donc des artères
interlobulaires qui donnent des artères péri-lobulaires, elles-même
à l'origine des artères intra-lobulaires qui donneront enfin les
capillaires sinusoïdes artériels.Dans la veine centro-lobulaire
arrive donc du sang mêlé, artériel et veineux.Le sens de la
circulation artérielle est le même que celui de la circulation
veineuse, ceci est une particularité de la vascularisation du foie
qui est donc centripète (de la périphérie vers le centre).
2) Les capillaires sinusoïdes :
La veine centro-lobulaire est délimitée par les extrémités des
travées de Remak tapissées d'endothélium qui convergent vers cette
formation centro-lobulaire.Les travées de Remak sont séparées par
des espaces, des fentes qui correspondent en fait aux capillaires
sinusoïdes.Sur une coupe on peut voir un noyau contre un hépatocyte
qui fait saillie dans la fente ou plutôt la lumière du capillaire
sinusoïde. Il s'agit du noyau de la cellule endothéliale.Le sang
circule dans les capillaires sinusoïdes et ne peut pas faire
autrement qu'arriver dans la veine centro-lobulaire.L'endothélium
de ces capillaires sinusoïdes repose sur une membrane basale
discontinue (certains mettent même en doute l'existence de cette
membrane). Tout communique dans un lobule hépatique, l'endothélium
n'est pas une barrière.Les capillaires sinusoïdes sont aussi
appelés capillaires fenêtrés. Au niveau de ces capillaires
sinusoïdes, on trouve des cellules particulières appelées cellules
de Küpffer.
Les cellules de Küpffer :-Elles sont situées dans l'endothélium,
elles s'interposent régulièrement entre les cellules
endothéliales.-Elles ont une forme étoilée avec des prolongements
cytoplasmiques qui s'approchent des cellules endothéliales. Elles
ne présentent pas une assise aussi régulière que celle de la
cellule endothéliale.-Elles appartiennent au système des phagocytes
mono-nucléés et son impliquées dans la phagocytose.
Elles contiennent de nombreux phagosomes, lysosomes (avec des
enzymes lysosomiales) et des peroxysomes (peroxydase). Elles ont
donc un pouvoir phagocytaire de destruction énorme (dans des
expériences elles phagocytaient des colorants colloïdaux et de
l'encre de Chine).In vivo, elles peuvent phagocyter des globules
rouges, des bactéries et des molécules virales. Elles peuvent
phagocyter 5 à 6 globules rouges par minute et leur digestion
enzymatique dure 5 à 6 heures. Ce sont des cellules de
défense.-Elles sont également impliquées dans le métabolisme du fer
et du manganèse.
L'hépatocyte possède une face irrégulière qui regarde vers la
lumière du capillaire sinusoïde, c'est la
-
face sinusoïdale. Le capillaire est délimité par un endothélium
discontinu.
Espace de Disse : notion très importante +++Le prof pose cette
question à chaque fois depuis plusieurs années et comme les
étudiants croient qu'elle ne va pas encore retomber, il font
l'impasse et se plantent à l'examen. Le prof a vraiment insisté
là-dessus.Cet espace est très simple à décrire.-Il est compris
entre la membrane plasmique de la face sinusoïdale de l'hépatocyte
et l'endothélium (ou la membrane basale si elle est présente) du
capillaire sinusoïde. C'est un espace péri sinusoïdal.-Il permet
une libre circulation et le transfert bilatéral de substances entre
les hépatocytes et la lumière des capillaires sinusoïdes.-On y
trouve des fibres de collagène, de réticuline et des cellules de
ITO.
Les cellules de Ito :-Ce sont des cellules spéciales qui ont été
découvertes récemment et mises en évidence grâce à une coloration
aux sels d'or. Elles sont situées dans l'espace de Disse.-Ce sont
des cellules étoilées, avec un noyau très volumineux et un
cytoplasme contenant de très nombreuses inclusions ou vacuoles
lipidiques.-Elles sont impliquées dans la fibrose hépatique car
elles synthétisent du collagène. Lors de la fibrose, il y a
transformation progressive et mort du foie par le processus
fibreux.-Elles sont également impliquées dans le métabolisme et le
stockage de la vitamine A.-Il n'est pas rare de voir leurs
prolongements cytoplasmiques en direction de la lumière capillaire,
ce qui montre leur importance dans le métabolisme général de la
structure capillaire sinusoïde.
B) Le canal biliaire :
Contrairement à la vascularisation, les formations biliaires ont
une fonctionnalité centrifuge (construction en miroir du système
vasculaire mais dans l'autre sens : du centre vers la
périphérie).La bile est synthétisée par tous les hépatocytes puis
excrétée dans les canalicules biliaires.Leur origine se situe dans
la partie centrale du lobule (avec des anastomoses) et ils
atteignent la périphérie au niveau d'un canal biliaire
intra-lobulaire ou passage de Hering.A la sortie du lobule
hépatique, celui-ci se jette dans le canal biliaire péri-lobulaire
(même terminologie que pour la vascularisation) qui lui-même se
jette dans le canal biliaire inter-lobulaire.Ce dernier, situé dans
l'espace de Kiernan, draine la bile jusqu'aux canaux
intra-hépatiques qui rejoignent le canal cholédoque.
IV) Travées de Remak et hépatocytesVoir schéma page 217-218 du
poly
L'alignement des hépatocytes constitue des travées anastomosées
entre-elles et qui convergent vers la veine centro-lobulaire.Le
turn-over des hépatocytes est très important (le foie peut se
renouveler même s'il en reste très peu ). La totalité d'une travée
se renouvelle en 300 à 500 jours.Entre deux travées se trouvent les
capillaires sinusoïdes.A la périphérie, les hépatocytes des travées
s'appuient sur la plaque limitante, constituée d'hépatocytes plus
petits.
Un hépatocyte est une cellule mono ou bi-nucléée et qui possède
un chondriome particulièrement développé, de nombreux organites et
donc une activité métabolique importante.
-
Il contient du glycogène (sous forme particulaire), des lipides,
des pigments (lipofushines) et des lysosomes.C'est une cellule
extrêmement active. Les cellules vieillies présentent des
stigmates, notamment une accumulation de lipofushines. Celles-ci
présenteront un caractère de cellules sénescentes tandis que
d'autres présenteront un caractère de cellules jeunes.Elle possède
un stock enzymatique important (nécessaire à la synthèse et à la
transformation de nombreuses substances), en particulier des
transaminases. Celles-ci sont augmentées dans les hépatites.
Les différentes faces des hépatocytes sont tournées vers des
pôles d'activité métabolique différente.-La face sinusoïdale
regarde vers l'espace de Disse et la lumière du capillaire. La
membrane plasmique est irrégulière, elle présente des
microvillosités, des expansions cytoplasmiques.Entre les bases des
microvillosités se déroulent des processus d'endocytose. Ceci
montre la richesse des échanges entre les hépatocytes et les
substances circulantes.
-La face située contre l'hépatocyte voisin d'une même travée est
la face biliaire.Les deux membranes plasmiques (de deux
hépatocytes) en regard l'une de l'autre forment des invaginations
en forme de cupule qui constituent le canalicule biliaire. Celui-ci
n'a donc pas de paroi propre, comme la veine centro-lobulaire. Sa
paroi est constituée par les invaginations en cupule de la membrane
des hépatocytes de leur versant biliaire.A ce niveau on trouve un
réseau de cytosquelette d'actine qui permet de faire varier le
débit de la circulation biliaire, qui est totalement indépendante
de la circulation vasculaire.
Remarque : Dans le cours du prof, Remak était écrit de deux
façons, Remak et Remack, mais sur Internet on a trouvé uniquement
l'orthographe Remak.
-
Immunologie 17 Mona Bourg02/02/10 de 11h à 12h Léa Doucet
M. Abbal
LA REPONSE CELLULAIRE
- Diapo 14 : La synapse immunologique (rappel du cours
précédent)
L’activation du lymphocyte T (T) nécessite deux signaux (trois
si on compte la production de cytokines). Le premier signal est
l’interaction entre le TCR et le peptide antigénique présenté dans
la molécule HLA. Un exemple de second signal est l’interaction des
couples de molécules suivants : CD28-B7 et CD2-CD58. La présence de
ces deux signaux est obligatoire, sinon il se produit un phénomène
d’allergie.
- Diapo 15 :
C’est un schéma différent de la diapositive précédente, mais qui
explique la même notion. L’interaction entre le T et la cellule
présentatrice d’antigène (CPA) est stabilisée par la liaison
LFA1/ICAM1, qui permet d’amarrer les deux zones de contact. Des
analogues de ces molécules sont synthétisés en thérapeutique.
- Diapo 16 :
Les co-signaux sont responsables de l’activation du T, grâce à
la transduction d’un signal par phosphorylation des séquences ITAM
(cf début du cours). Lorsque la cellule est activée le couple
CD28-B7 va, au bout de quelques heures, induire le gène CTLA-4. Ce
dernier va alors être exprimé et coder pour une protéine de
membrane en compétition avec CD28. En effet, cette nouvelle
protéine est inhibitrice alors que CD28 est activateur. C’est un
moyen mis en jeu par le lymphocyte pour se désactiver lui-même.
La molécule CTLA-4 a donc un intérêt en thérapeutique pour
bloquer la réponse immunitaire. Elle va être couplée au fragment Fc
d’une immunoglobuline G (IgG) pour augmenter sa durée de vie
(seule, sa durée de vie est trop courte) : on obtient la molécule
CTLA4-Ig. C’est un des premiers outils pour interférer directement
avec le second signal de la réponse immune.
Lors d’un phénomène allergique, le traitement par des
anti-histaminiques est efficace pour diminuer les symptômes. Mais
si on veut empêcher la réponse immunitaire, le moyen le plus simple
et le plus efficace est de bannir le contact antigénique : c’est le
régime d’exclusion.
- Diapo 17 :
La formation de la synapse permet l’activation de la CPA (qui va
sécréter des cytokines), puis l’activation du T. Lors de la
transduction du signal, il y a une redistribution de certaines
molécules qui forment la synapse (on parle aussi de «radeaux
lipidiques»). Leurs parties sous-membranaires se rapprochent, il y
a une phosphorylation des séquences ITAM qui entraine l’activation
de la cellule (pour l’inhibition, ce sont les séquences ITIM qui
interviennent).
- Diapo 18 :
Il y a 3 voies possibles de transduction du signal au niveau du
T. La première passe par la protéine kinase C et active le gène NFB
(=NFb), ce qui active le T. Dans la deuxième, le gène qui
intervient est NFAT. La troisième voie est celle des MAP
kinases.
La connaissance de ces voies est importante car on va chercher à
les inhiber dans les maladies auto-immunes, les transplantations
etc… Les drogues que l’on utilise sont des
-
immunosuppresseurs, souvent sous forme de trithérapie.
- Diapo 19 :
Les deux premières voies permettent la synthèse d’IL-2, qui va
activer d’autres cellules (effet paracrine) et la cellule elle-même
(autocrine) par la voie des mTOR. Cela nécessite l’expression par
le T d’un récepteur pour l’IL2 fonctionnel. Ces voies vont être
bloquées par trois types de drogues, dont la cyclosporine.
- Diapo 20 : Pas de commentaires, c'est un schéma résumé de
l’action de l’IL-2
- Diapo 21 :
Ce schéma est un exemple de la sécrétion de différentes
interleukines et de leur rôle dans l’activation d’un voie
particulière. La sécrétion d’IL-2 est universelle et de ce fait non
mentionnée sur le schéma. Th1 et Th2 s’inhibent mutuellement par la
sécrétion d’interféron gamma ou d’interleukine 10. A un instant t,
certains T se différencieront en Th1, d’autres en Th2. Mais on aura
des pourcentages différents de Th1 et de Th2 selon l’antigène de
départ ; un virus activera par exemple préférentiellement la voie
des Th1 (cf début cours). De plus, nous ne sommes pas tous
identiques sur le plan génétique, ce qui orientera aussi une voie
plus qu’une autre (exemple de l’allergie).
- Diapo 22 :
Deux petites choses à rectifier sur cette diapo : pour les Th1
c’est l’IL-12 (et pas l’IL-2), pour les Th2 c’est le TGF (et pas
TGFb).
Cette diapo n’est normalement pas à savoir, il faut juste
retenir que :
- IL-2 active tout le monde
- IL-10 et TGF sont inhibiteurs
- IFN et IL-12 sont activateurs
- Diapo 23 : Pas de commentaires, erreur à rectifier : B7 au
lieu de CD28.
- Diapo 24 : Le couple B7-CD28 entraîne une activation, alors
que le couple B7-CTLA4 entraîne une inhibition.
- Diapo 25 :
Le T CD8, appelé aussi T cytotoxique, va tuer une cellule. Il ne
tue pas une bactérie (sauf si elle est intra-cellulaire) car
celle-ci n’exprime pas de molécules HLA. Il va donc cibler des
cellules infectées (parasites, virus) et des cellules cancéreuses.
Le T doit reconnaître le peptide antigénique et la molécule HLA
spécifique de l’individu, ce qui explique qu’un transfert de
cellules (pour le traitement d’une maladie par exemple) entre deux
personnes (sauf jumeaux monozygotes) ne marchera pas.
Les cellules cancéreuses sont viro-induites ou non
viro-induites. Dans le cas des viro induites, les cellules
expriment des choses anormales à la surface cellulaire par les
molécules HLA, il y aura donc une réponse immunitaire. Dans l’autre
cas, il n’y a pas d’expression de peptides et rien ne se passe. Un
des risques des traitements immunosuppresseurs est l’apparition de
cancers viro-induits. Parfois, les cellules cancéreuses expriment
des TAA, mais la réponse immunitaire engendrée n’est pas très
puissante. Tout cela explique que le vaccin contre le cancer (non
viro-induit) soit si difficile.
-
- Diapo 26 :
Le T CD8 va tuer sa cible en faisant un trou dans sa membrane
cellulaire grâce à la perforine, qui a le même fonctionnement que
la fraction C9 du complément. D’ailleurs, le gène codant pour la
perforine a des similitudes avec celui codant pour C9. En plus de
l’action osmotique, le T injecte aussi des estérases (granzymes A
et B) dans ce trou, qui vont dégrader les constituants cytosoliques
de la cellule cible. Le T utilise un dernier mécanisme grâce au
couple Fas-Fas ligand qui déclenche un mécanisme d’apoptose.
L’action tueuse du T CD8 est de ce fait très efficace.
La cellule NK va, quant à elle, attaquer «toutes les cellules
qui ne lui plaisent pas», c’est-à-dire les cellules cancéreuses,
les cellules infectées par un virus et les cellules n’exprimant pas
de molécules HLA de classe I. Normalement, toutes les cellules
possèdent ces molécules (sauf le GR mais c’est un cas à part) et ne
sont pas détruites par les NK. Mais certains virus, ainsi que
certaines cellules tumorales, empêchent l’expression des HLA I et
sont donc détruites par les cellules NK. Les cellules NK
constituent une deuxième ligne de défense après les lymphocytes
CD8. Pour qu’une cellule puisse échapper aux deux, il faut qu’elle
diminue son expression de molécules HLA de classe I mais qu’elle ne
la supprime pas complètement (ça va être le cas dans les
tumeurs).
- Diapo 27 :
Les cellules NK peuvent attaquer des cellules stressées
(environnement inflammatoire) ou des cellules cancéreuses. Elles
peuvent aussi attaquer des cellules recouvertes d’anticorps (ADCC =
cytotoxicité cellulaire dépendante des anticorps) car elles ont des
récepteurs pour le fragment Fc des Ig, qui est ici à l’extérieur de
la cellule (dans le cas des lymphocytes B, le Fc est dans la
membrane et non accessible).
- Diapo 28 :
La cellule NK a des molécules KIR à sa surface, ces molécules
vont pouvoir interagir avec des molécules HLA. Elles reconnaissent
des séquences (3 à 4 acides aminés) sur toutes les molécules HLA et
chez tout le monde. Quand la cellule KN sort de la moelle, elle est
activée. Elle doit rencontrer ensuite une molécule HLA pour être
inhibée.
- Diapo 29 :
La cellule NK va être active grâce à une levée d’inhibition.
Certaines KIR vont être longues (L) et inhibitrices alors que
d’autres vont être courtes (S=short) et activatrices. La majorité
des KIR sont inhibitrices donc il va y avoir une inhibition au
final. Cela représente une perspective thérapeutique pour les
cancers: si on sait activer la cellule NK, elle permettra de
supprimer les tumeurs.
- Diapo 30 :Pas de commentaires, elle sera étudiée
ultérieurement.
- Diapo 31 :
C'est une «diapo résumé» : le CD4 peut aider le C8 et le
lymphocyte B, il peut aussi aider le macrophage. Le CD4 activé a en
effet un récepteur qui reconnaît un morceau de bactérie sur le
macrophage. Le CD4 aide donc le macrophage à se débarrasser de
certains agents infectieux (certaines bactéries sont tenaces et
peuvent vivre dans des conditions extrêmes).
- Diapos 32 et 33 :
Le traitement consistant à apporter de l’IL-2 dans le cas d’un
déficit immunitaire n’est plus utilisé car l’IL-2 est trop
difficile à doser et peut entrainer un tableau inflammatoire menant
au décès.
-
Psychologie médicale ETIENNE Vincent le 29/01 de 8H-10H PEREZ
Emma Pr Franck AZAM
REACTIONS AUX MALADIES ET MANIFESTATIONS SOMATIQUES
On va essayer de comprendre ce qui se passe dans la tête d’un
patient atteint d’une maladie organique assez lourde, invalidante
pour pas que les attitudes du médecin soient contre productives,
pour pas qu’elles aillent à l’encontre du processus de guérison.Il
existe différents types de réactions, plus ou moins normales, aux
maladies que l’on a tous et certaines sont handicapantes pour la
guérison.
1/ La régressionTout type de maladie implique une réaction de
protection naturelle (on se sent attaqué par
notre propre corps) : on se replit donc sur soi même devant une
agression, une souffrance. La régression se manifeste par un
comportement infantile sous la forme d'une réduction des intérêts,
d'un égocentrisme (on rapporte tout à soi, on est pas enclin à
aller vers les autres et à discuter lorsqu’on est malade), d'une
intolérance à la frustration (on ne supporte pas d’avoir à faire
des concessions) et d'une dépendance à l'entourage (en plus de la
dépendance engendrée par la maladie) notamment pour l'alimentation,
les soins corporels,..En intra psychique le malade se comporte
comme « un enfant qui va chercher une bonne mère » (plus on est
enfant plus on est dépendant notamment à la mère).La patient
revient à des satisfactions archaïques (comme le sommeil), voire
des satisfactions orales (prise excessive de médicaments, alcool)
ainsi qu'à un mode de pensée magique : si je fais telle chose il ne
va pas m’arriver ça (ex : marcher uniquement sur les dalles marrons
pour ne pas tomber malade).
La régression est un état utile à condition qu'il ne soit pas
excessif, on recentre ses forces sur soi même afin de combattre la
maladie. Il permet d'accepter l'aide, le soutien qu'on lui propose,
il peut être épuisant de lutter contre la régression car le malade
ne va pas accepter de s'en remettre à autrui.Quand on régresse trop
cela peut être néfaste, le médecin doit accepter cette part de
régression quelque peu agaçante et ne pas entrer dans un processus
de lutte au risque que le patient fasse encore plus l’enfant (le
médecin doit accompagner le patient il ne faut pas trop le laisser
régresser et essayer de lui faire avoir une attitude un peu plus
adulte, responsable face à la maladie).
2/ La dépression réactionnelleÉtat inévitable à minima, l'image
idéale du corps tout puissant tombe, preuve de faillibilité,
perte du sentiment d'invulnérabilité qui va réveiller des
angoisses de castration. Le sentiment de castration est une
interprétation psychologique : quand on a accès au fait que l’on ne
peut pas tout faire, qu’on est pas dans la toute puissance comme le
petit enfant, qu’il y a des choses qui ne nous sont pas possibles
et se manifeste entre autre à l’occasion d’une incapacité physique,
c’est angoissant pour le malade.
3/ L'adaptationRéaction que le soignant cherche et souhaite chez
le patient. Attitude souple, équilibrée, qui
permet au malade de changer son mode de fonctionnement habituel.
C’est la capacité à s’adapter à la maladie, à accepter cette
incapacité sans pour autant se désorganiser.Cet état nécessite,
contrairement aux réactions précédentes, d'avoir dépassé la
position dépressive et d'accepter une certaine forme de
régression.
-
4/ Le dénis de la maladieRencontré parfois dans les maladies
somatiques mais très souvent dans les maladies
psychiatriques. Certains malades refusent l'idée d'être malade,
ce qui passe par un refus indirect de se plier aux exigences que la
maladie entraine en l’occurrence les traitements car si je me fais
traiter c’est que je suis malade. C'est une attitude nocive pour le
patient qui ne peut que pérenniser la maladie (ex : les
insuffisants respiratoires qui continuent de fumer, ou les
cirrhotiques qui continuent de boire comme Clément).Le rôle du
médecin est de comprendre cette forme de dénis, qu’il interprète le
plus souvent comme une peur d'affronter la maladie (en psychologie
on peut l’interpréter comme un refus de la castration : je reste
tout puissant, je ne peux pas accepter que mon corps soit
faillible, que je ne sois pas tout puissant). Le médecin doit
accepter cette forme de dénis et avoir une attitude rassurante,
soutenante, afin de viser l'instauration d'une relation de
confiance pour que le malade accepte le traitement (traitement
pouvant être contraignant et engendrer d’autres souffrances).
5/ La réaction persécutiveLorsque la douleur est insupportable,
le patient se sent persécuté par soi-même, par son
propre corps. Le patient risque de projeter, attribuer à
l’autre, la cause de ses problèmes afin de lutter contre
l'effondrement, la dépression : ce sont des réactions de défenses
servant à maintenir un certain équilibre psychique, on ne supporte
pas s’attribuer certaines choses désagréables (ex : c’est la faute
du prof si j’ai eu une mauvaise note).Le malade ne supporte pas de
s'attribuer une défaillance, parfois il va accuser le médecin de
lui vouloir du mal, de mal l'avoir soigné ou que les soins soient
responsables de ses problèmes.
6/ L'isolationLe patient a une absence apparente d'affects, de
sentiments à l'annonce de la maladie, il parle
de sa maladie en termes scientifiques, se documente, fait comme
s'il prenait très bien le fait d'être malade. C'est une réaction de
protection, de défense pour masquer une angoisse. On réprime les
affects qui restent bloqués quelque part et ne sont pas évacués ce
qui entraine une forme de déséquilibre. Le fait de communiquer les
affects, de mettre des mots sur des sentiments, des douleurs permet
de les écouler et les maitriser.
Ces différentes réactions sont un panorama de ce qu’il peut se
passer dans la tête d’un patient face à une maladie physique ou
psychique.De manière plus générale on distingue deux types
réactions plus globales que sont les bénéfices primaires et les
bénéfices secondaires (transition d’un coup sur une autre partie
différente des réactions précédentes).
A/ Les bénéfices primaires Jouent un rôle dans le déclenchement
de la maladie en tant que facteurs favorisant. Ils
supposent un lien entre psyché et soma, l’esprit et le corps.
Les bénéfices primaires sont ce que le patient tire directement de
ses symptômes, permet un certain soulagement psychique.
L'apparition de la maladie entraine dans certains cas une
diminution, un abaissement de la tension interne psychique(ex :
c’est insupportable d’aller au travail car les relations avec les
collègues sont médiocres, on a un contrôle et on a pas révisé ,..
La maladie nous permet donc de nous soustraire de ces situations
désavantageuses)C’est une forme de représentation inconsciente du
désir (évidement parfois on est conscient de simuler une maladie),
les défenses immunitaires diminuent, on va déclencher une maladie
qui va nous soustraire de la situation inconfortable.
-
B/ Les bénéfices secondairesSoit conscients (faire exprès de
manifester un symptôme pour se retirer de la situation que
l’on cherche à éviter) ou alors inconscients. Cela sert à se
soustraire des relations frustrantes, de fuir dans l'imaginaire,
d’être reconnu comme malade avec les bénéfices secondaires que cela
comporte : permet notamment de capter l'attention des autres
(personnels soignants, entourage), d'avoir une sorte d'importance
(quand on est malade les gens appellent pour prendre de nos
nouvelles) et de bénéficier d'un certain maternage dont on peut
tirer profit car tout le monde est plutôt gentil. Si les bénéfices
prennent le dessus, quand on commence à trouver que c’est bien
d’être malade, que l’on tire pas mal de profits tout en étant pas
trop géné par la maladie il y a un risque pour que la maladie
pérennise. Ce sont souvent des mécanismes inconscients qu’il est
important de tenter de limiter
La maladie psychosomatique
objet : mieux comprendre comment se forme certaines maladies en
lien avec le psychisme dans le but d'être plus efficace et assurer
une meilleure prévention.
Définition : tout troubles somatiques qui comportent dans son
déterminisme un facteur psychologique qui va intervenir non pas de
façon contingente mais par une contribution essentielle à la genèse
de la maladie (ce n’est donc pas un phénomène psychique qui
accompagne mais qui génère la maladie elle-même).Il faut une
maladie objectivable (des altérations anatomo-cliniques,
biologiques) pour parler de maladies psychosomatiques.
Historiquement à l'antiquité on distingue psyché et soma,
dualité. Puis suite à l'avènement de la psychanalyse où on
s’intéresse aux mécanismes inconscients, on réunit les deux, visée
globale de l'homme. Dans ce cadre là ce sont développées les
théories psychosomatiques et notamment celles de Pierre Marty.
On parle beaucoup en psychosomatique d'alexithymie (incapacité à
exprimer ses émotions).Étymologiquement : la « thymie » c’est
l’humeur, le « a » est privatif et « lexi » est le fait de dire, de
parler. C’est une caractéristique essentielle retrouvée chez les
malades psychosomatiques, ils ont une difficulté de symbolisation
du vécu affectif, ce n’est pas automatique mais ces sujets sont
beaucoup plus à risques.
On parle également de « pensée opératoire » chez les sujets
alexithymiques, autre façon de le dire, c’est le blocage des
capacités d'élaboration fantasmatiques (ce qu’on imagine, les
histoires que l’on se raconte). On dit souvent qu’on ne peut pas
mettre de sens sur leurs symptômes psychosomatiques du fait de ces
blocages d'élaborations.Ce sont néanmoins des patients très adaptés
à la société : ils ont les mêmes capacités de collage au réel, de
rentabilité et de planification, ce sont des gens efficaces, qui «
fonctionnent » (c’est ce qu’on demande dans nos sociétés
actuelles).Mais devant des difficultés (deuils, blessures
narcissiques comme mauvaise note, notre compagnon qui nous quitte)
ils vont être plus sensibles, moins bien équipés, il ne va pas y
avoir « d'écoulement libidinal » : mettre des mots sur ce qu’on
ressent, l'énergie reste bloquée car incapacité d’exprimer ce qui
ressente. Peut soumettre le patient a une désorganisation, c'est le
corps qui va exprimer ces angoisses par des remaniements somatiques
(le corps va être le réceptacle de ces angoisses qui ne peuvent
s’exprimer autrement)Il y a des maladies qui trouvent
particulièrement une origine psychosomatique
:–coronaropathies–asthme–allergies
-
–colites inflammatoires
Dans la maladie psychosomatique il y a une lésion trouvée à
l’examen clinique, le plus souvent il y a une conjonction de trois
facteurs pour que ce trouble somatique apparaisse :_ un type
spécifique de conflit–une prédisposition particulière du sujet–une
situation actuelle de conflitLorsque ces trois facteurs sont
présents le risque est élevée.
L'angoissedéfinition : une peur sans objet, on n'a peur on ne
sait pas d'où ça vient. C'est l'attente d'un danger, une tension
menaçante.
L'angoisse est toujours présente dans les troubles névrotiques
et se manifeste de différentes façons. Cliniquement c'est un
sentiment douloureux qui signale un danger imaginaire souvent
inconscient, se distingue de la peur tout court qui est un état
émotif lié à la menace que représente un objet (l’objet en
psychiatrie est tout ce qui vient de l’extérieur par opposition au
sujet « nous ») ou une situation particulière.C'est une réaction
normale et nécessaire face à un danger, s'exprime dans le corps et
est très liée à des facteurs culturels, éducatifs ainsi qu’à des
seuils individuels : tout le monde n’a pas le même niveau
d’angoisseSi l'angoisse n'est pas trop intense dans le corps elle
est bénéfique, en effet elle soulage le malaise psychique et permet
de mieux le circonscrire.Quand elle est excessive, elle révèle un
débordement des capacités de contenance psychique et se manifeste
dans le corps par les symptômes de l'angoisse.Des arcs réflexes se
mettent en place entre manifestations psychiques et physiques qui
font que par exemple un symptôme psychique est immédiatement
associé chez le patient à certaines manifestations physiques. Quand
ces arcs réflexes sont bien intégrés cela peut aussi se faire dans
l’autre sens : le malaise physique entraine des manifestations
psychiques. Il existe différents types de thérapies notamment
cognitivo-comportementales afin de casser ces arcs réflexes.
Cette angoisse se manifeste chez le nourrisson par des réactions
comportementales intenses comme des pleurs, des cris à tonalités
particulières (différents des pleurs liés à la faim par exemple),
une agitation motrice. Ces symptômes s’observent surtout à partir
du deuxième semestre lors d’une séparation avec la mère.
Chez l'enfant plus âgé cela se traduit par un malaise physique,
une agitation motrice, une hyper vigilance inquiète (enfants
angoissés, hyper attention à ce qui se passe autour d’eux).
Chez l’adolescent, l'adulte : angoisse chronique le sujet émet
des préoccupations par rapport à sa santé, celle de son entourage,
redoute les accidents, les situations de mise à l'épreuve, il y a
une demande de réassurance auquel il faut accéder en partie.On
retrouve souvent un sentiment de culpabilité, chez l'anxieux
(adulte) le comportement est inhibé, il reste dans son coin, au
contraire de l'enfant où il y a une agitation motrice.
Les manifestations physiques sont la boule dans la gorge, les
céphalées, nausées, vertiges, douleurs abdominales, vomissements,
hypertonie musculaire, transpiration, hyperpnée, tachycardie,
tremblements.L’angoisse apparait principalement après 6 ans et peut
durer à l’âge adulte.
Indépendamment de l’angoisse chronique on peut trouver des
paroxysmes anxieux, épisodes aiguës souvent déclenchés par des
événements, un contexte spécifique, le sujet apparaît terrifié,
pâleurs, vomissements, souvent la fin de crise est brusque, on
parle dans les classifications d'attaques de panique qui dans la
définition ne sont déclenchés par aucun événement extérieur (peur
sans objet) avec des manifestations neurovégétatives intenses.
-
Le diagnostic différentiel principal est l’épilepsie
temporelle.Un type particulier d’angoisse ce sont les
manifestations anxieuses liées au sommeil, très
fréquentes chez l’enfant entre 2 et 6 ans avec des éléments
phobiques (peur avec objet) en l’occurrence le loup, les bruits de
la maison, les ombres que l’on croit voir, l’orage, le vent, ..Le
sommeil lui-même peut être perturbé par des cauchemars (qui sont
accessibles à la réassurance, on peut raconter le cauchemar au
réveil) ou par des « terreurs nocturnes », ces enfants se mettent à
hurler en pleine nuit avec des manifestations neurovégétatives
intenses, état confusionnel et amnésie, pas capables de raconter
l’objet de la terreur.
Sur le plan psycho pathologique l'angoisse signale un danger
pour le « moi », le psychisme est confronté à une accumulation
d’excitations aussi bien internes qu’externes, le psychisme est
débordé et n’arrive plus à contrôle cette excitation. L’angoisse
est inhérente aux processus de développement dans les processus
maturatifs normaux. La progression se fait par paliers et à chaque
palier il y a une recrudescence de l’angoisse qui est
physiologique.Quand ça bloque le développement, que l’enfant ne
peut pas passer à l’étape suivante alors on entre dans le domaine
de la pathologie.
L'hystérie→ C'est une manifestation dans le corps de difficultés
psychologiques.Aujourd'hui l'hystérie n'existe plus dans les
classifications internationales, mais elle a une signification
médicale.
→ Dans l'hystérie il y a les symptômes de conversion.La
conversion c'est un mécanisme de formation des symptômes qui sert à
essayer de résoudre un conflit intra psychique par sa transposition
en des symptômes somatiques. Ces symptômes somatiques ont une
valeur symbolique et vont être particulièrement entretenus par les
bénéfices secondaires qu'ils entraînent.
→ Ce conflit intra psychique, très souvent d'origine infantile
va se manifester dans le corps par différents symptômes qui n'ont
pas d'organicité (rien à voir avec la maladie psychosomatique où il
y a organicité), le corps fonctionne bien.
→ On observe surtout ces symptômes en période pré-pubertaire et
pubertaire.
→ Ces symptômes vont toucher préférentiellement les fonctions de
relation (ce qui nous permet de rentrer en relation avec les
autres).Exemple de symptômes classiques :
-l'aphonie (on ne peut plus parler)-les troubles de la
marche-les pseudos paralysies...
Souvent ces symptômes ont un aspect spectaculaire.
→ A côté des symptômes de conversion on parle de personnalité
hystérique. On la retrouve banalement et physiologiquement chez un
enfant de 7/8ans.On observe :
-un désir de capter l'attention d'autrui (être au centre du
groupe, être l'objet d'intérêt ...), on parle d'histrionisme = le
théâtralisme, le fait de se mettre en scène pour que les autres
s'intéressent à nous.
-une « subjectilité » : si on leur propose des symptômes ils
vont s'en emparer.-une labilité émotionnelle
-
→ Normalement on l'observe chez les enfants de 7/8ans (phase de
latence), sa devient significatif et problématique quand sa
persiste après l'âge de 7/8 ans.Sur le plan psycho pathologique
concernant les phénomènes de conversion on suppose un certain degré
de structuration de la personnalité (c'est pour cela que l'on
n'envisage pas ce type de diagnostique avant l'âge de 4ans).
→ Ces phénomènes de conversion résultent d'un échec des
mécanismes de refoulement quand on a vécu une situation difficile,
voir un traumatisme. Normalement le psychisme humain fait qu'on a
une capacité de refoulement pour que les sensations désagréables ne
soient pas toujours présente à l'esprit, elles sont mises de
côté/refoulées mais elles n'ont pas disparu ; il y a une sorte
d'équilibre avec les éléments refoulés. Quand l'équilibre est
rompu, les éléments refoulés réapparaissent mais pas à l'état de
conscience (ce n'est pas un souvenir) et sa va passer dans le corps
et se manifester par des symptômes corporels.
→ L'hystérie fait partie des névroses (conscient du trouble, bon
contact avec la réalité). C'est une manifestation symbolique des
conflits psychiques inconscients (le refoulement est un mécanisme
inconscient).
→ Ce sont des troubles réversibles puisqu'ils n'ont pas de
caractères physiques. Il y a des caractéristiques somatiques mais
sans cause organique.
→ Les traitements :-les thérapies psychanalytiques. Le fait de
raconter les choses permet dès la première
consultation une mobilisation des affects. Sa s'appelle chez
l'enfant la consultation thérapeutique. Sa va donc permettre de
réfléchir à la dynamique relationnelle. Par des effets de mise en
sens avec le patient et sa famille, les parents peuvent reconnaître
de nouveau leur enfant qui était devenu à un moment un peu
incompréhensible. Ils sont amenés au cours de ces consultations à
évaluer leur part des choses dans le développement des
symptômes.Chez les enfants on peut proposer des psychothérapies
d'inspiration psychanalytique et chez les adultes des cures
psychanalytiques.
-les thérapies comportementales. Là on ne s'intéresse pas au
sens que peuvent prendre les symptômes mais on s'intéresse aux
symptômes et on essaye de les faire disparaître. C’est bien indiqué
notamment dans les phobies (type de névrose quand on a des peurs
spécifiques), on les traite en réalisant une désensibilisation
systématique (on essai petit à petit de se rapprocher de ce qui
nous fait peur en essayant de maitriser le plus possible l'angoisse
qui est associée).
-traitements psychotropes (les médicaments). Dans l'hystérie il
n'y en a pas, mais ça existe pour les TOC (troubles obsessionnels
convulsifs) (névrose).
L'Hypocondrie
→ Définition : C'est un trouble où il a des plaintes somatiques
sans lésions organiques démontrables et sans troubles fonctionnels
(par opposition à la conversion hystérique).Il s'agit d'une
préoccupation excessive relative à la santé du corps, une crainte
démesurée des maladies. L'hypocondriaque a la conviction d'être
atteint d'une maladie organique.Souvent sa va se fixer sur une
lésion qui a réellement exister mais qui est guérie (cependant pour
le sujet elle n'est jamais guérie), ou sur une simple anomalie
somatique (un grain de beauté …).Le corps devient l'intérêt
privilégié du patient et l'objet de ses préoccupations.
→ Les symptômes sont variés, sa va toucher des plaintes
digestives, la poitrine, la tête, le cou ... l'anxiété est évidente
avec un souci du détail, l'utilisation du jargon médical...
-
→ Les symptômes ne sont jamais soulagés par les traitements
proposés.Les différents médecins consultés (en général il y a une
hyper consommation médicale) ne trouvent jamais la solution.
→ La plainte corporelle est un mode de communication possible.La
demande de soulagement va coïncider avec un préjugé d'impuissance
du médecin à la soulager. Le présupposé est que de toute façon le
médecin n'arrivera pas à soigner.→ Aucun examen ne rassure, aucun
traitement ne soulage. C'est une situation qui peut être
extrêmement difficile pour le médecin somaticien.
→ Si le médecin somaticien rejette les plaintes, c'est encore
plus insupportable pour le sujet qui de façon réactionnelle va
augmenter encore plus ses plaintes.
→ Les plaintes hypocondriaques peuvent apparaître à n'importe
quel âge, il y a un pic de fréquence qui est de 40 ans pour les
hommes et 50 ans chez la femme.
→ L'hypocondriaque est incapable de percevoir la nature
psychologique de son mal.Ce qui le différencie de la nosophobie
(noso = maladie). Nosophobie = peur de la maladie. C'est également
la crainte de la maladie mais sans le caractère fixe, rigide,
irrécusable de la conviction hypocondriaque. La nosophobie c'est
accessible, il peut y avoir une conscience de la peur.
→ Le comportement de l'hypochondriaque traduit son anxiété par
rapport aux symptômes et se différencie là de l'hystérie où il y a
la « belle indifférence » (la personne ne se sent pas
particulièrement affectée).
→ L'hypochondrie engendre des consultations, des opérations ...
qui peuvent être dangereuses.
→ On rencontre ce symptôme hypocondrial dans plusieurs types
d'affections psychiatriques mais notamment dans les psychoses
chroniques (perte du contact avec la réalité), et des les
mélancolies délirantes (dépression très forte où il peut y avoir
des symptômes délirants).
-
Psycho 5 et 6 Maxence Louis05 Février 2010 8-10h (dur) Vincent
CujusDr. Franchitto (Ludivine)
PSYCHOLOGIE DE LA GROSSESSE et RELATIONS PARENTS/BEBE
Introduction:• ce sont des pédo psychiatres qui officient à la
maternité,• cette discipline est à la frontière entre la
psychologie/psychiatrie de l'adulte et celle de
l'enfant: elle a une préoccupation préventive par rapport au
bébé ainsi qu'une mission d'accompagnement des parents,
• les relations parents/bébé sont très importantes pour le
développement global et psycho-affectif du bébé,
• la grossesse est une période particulière où s'effectuent des
remaniements psychologiques dans l'optique d'un accueil du bébé
dans de bonnes conditions,
• la discipline s'appuie sur des bases psychanalytiques (mais
pas uniquement!) qui posent des hypothèses psychologiques qui
servent d'outil de réflexion.
I. Avant la grossesse: le désir d'enfant
• Le désir d'enfant n'est pas forcément à l'origine de la
grossesse (des grossesses peuvent être non désirées ou
inattendues); il est néanmoins présent plus ou moins consciemment
chez tous depuis le plus jeune âge.
• Il est le propre de la vie et apparaît plus pensé chez l'Homme
que chez n'importe quelle autre espèce.
• En psychanalyse, ce désir d'enfant est connu au moment du
complexe d'œdipe. Il se rencontre vers 5-6 ans au moment où
l'enfant a intégré la différence entre les deux sexes et où il se
tourne vers le parent du sexe opposé; cette période clé de
l'enfance se caractérise par un premier désir de bébé, mais aussi
par des questionnements sur la façon dont on fait les enfants.
Freud et d'autres psychanalystes s'accordent à dire que le désir
d'enfant remonte à cette période.
• Plus précocement (entre 1 an et 18 mois), le bébé met déjà en
place des jeux symboliques, des mises en scène avec des poupées ou
des peluches où il reproduit les gestes de maternage, chez le
garçon comme chez la fille, mais très vite ces gestes sont inhibés
par les parents chez le bambin de sexe masculin.
• A l'adolescence, la première grande crise (ou bouleversement)
identitaire de la vie survient:✔ elle est définie par la perte de
l'identité d'enfant pour acquérir celle de jeune adulte,
elle est donc nécessaire pour arriver à grandir,✔ elle est plus
ou moins consciente,✔ elle intervient pendant une période où le
corps change, où une possibilité d'entrer
dans une vie sexuelle et de devenir père ou mère apparaît,✔
l'individu cherche l'amour en dehors de la famille par envie de
rencontrer l'autre,
puis peu à peu, il construit une relation de couple, dont peut
émerger un projet d'enfant qui s'appuie sur les désirs anciens des
parents,
-
✔ le désir d'enfant se réveille donc vers 15-16 ans, ceci dû à
la biologie mais aussi au réveil du fantasme œdipien (envie de se
rapprocher du sexe opposé).
• La grossesse n'est pas une obligation dans une vie et est
caractérisée par une nouvelle crise identitaire pour le passage de
jaune adulte à parent: ce bouleversement est un véritable processus
psychologique obligatoire pour devenir parent.
II. La grossesse, une étape maturative
• C'est un moment où les relations sont différentes à cause d'un
bouleversement psychologique (souvent caricaturé dans les médias ou
autres) qui engendre des mani