LBM 5.10

Modul Hematopoeitin

OSCE Comprehensive Reinforcer 2007

HEMOSTASIS

Hemostasis :

keseimbangan mekanisme antara prokoagulan dengan antikoagulan yang dilakukan tubuh

apabila terjadi kerusakan dalam pembuluh darah.

mekanisme untuk menghentikan perdarahan secara spontan melalui spasme pembuluh

darah,sumbat trombosit, pembekuan darah dan pertumbuhan jaringan ikat

Kryopresipitat :

Suatu plasma darah beku yang dicarirkan dalam suhu 4 C yang berisi faktor VIII dan

fibrinogen(faktor I).

Mekanisme hemostasis

Respons hemostasis normal terhadap kerusakan vaskular bergantung pada interaksi yang

terkait erat antara dinding pembuluh darah, trombosit yang bersirkulasi, dan faktor

pembekuan trombosit.

1. Vasokontriksi

Vasokontriksi segera pada pembuluh darah yang terluka dan konstriksi refleks pada

arteri kecil dan arteriol di sekitarnya menyebabkan perlambatan awal aliran darah ke

daerah perlukaan. Jika terdapat kerusakan yang luas, reaksi vaskular ini mencegah

keluarnya darah. Aliran darah yang berkurang aktivasi kontak pada trombosit dan

faktor koagulasi. Zat amine vasoaktif dan tromboksan A2 yang dilepaskan dari trombosit,

serta fibrinopeptida yang dilepaskan selama pembentukan fibrin, juga mempunyai

aktivitas vasokontriksi.

2. Reaksi trombosit dan pembentukan sumbat hemostasis primer

Setelah timbul kerusakan pada lapisan endotel, terjadi perlekatan awal trombosit pada

jaringan ikat terpajan, yang di perkuat oleh VWF. Kolagen yang terpajan dan trombin

trombosit melepaskan isi granulanya dan mengaktifkan sintesis prostaglandin

pembentukan tromboksan A2. ADP yang dilepaskan trombosit membengkak dan

beragregasi. Trombosit lain dari darah yang bersirkulasi ditarik ke daerah cedera.

Agregasi trombosit yang berkelanjutan membesarnya sumbat hemostasis yang segera

menutupi daerah jarinagn ikat yang terpajan. Sumbat hemostasis primer yang tidak stabil

yang dihasilkan oleh reaksi trombosit ini dalam beberapa menit pertama setelah cedera

Modul Hematopoeitin


biasanya cukup untuk mengendalikan perdarahanuntuk sementara. Ada kemungkinan

bahwa prostasiklin yang dihaslkan oleh sel endotel dan sel otot polos dinding pembuluh

darah, berperan penting dalam membatasi besarnya sumbat trombosit awal tersebut.

3. Stabilisasi sumbat trombosit oleh fibrin

Hemostasis definitif tercapai apabila fibrin yang dibentuk oleh koagulasi darah

ditambahkan pada massa trombosit tersebut serta oleh retraksi atau pemadatan bekuan

yang diinduksi oleh trombosit.

Setelah cedera vaskular, aktivasi faktor jaringan mengaktifkan faktor VII untuk

mengawali kaskade koagulasi. Agregasi trombosit dan reaksi pelepasan mempercepat proses

koagulasi dengan cara menyediakan fosfolipid membran yang berlimpah. Trombin yan

dihasilkan pada daerah cedera, mengubah fibrinogen plasma yang terlarut menjadi fibrin,

memperkuat agregasi dan sekresi trombosit, dan mengaktifkan faktor XI dan XIII serta

kofaktor V dan VIII. Komponen fibrin pada sumbat hemostasis tersebut berubah menjadi

massa padat fibrin yang berikatan silang.

Hoffbrand, A.V. dkk, KAPITA SELEKTA HEMATOLOGI. Edisi IV

Faktor Yang Berperan Dalam Hemostasis (Jelaskan)

1. Trombosit (produksi,faktor yang mempengaruhi pembentukan trombosit, nilai normal,

struktur, fungsi)

Produksi:

Trombosit diproduksi di sumsum tulang melalui fragmentasi sitoplasmamegakariosit.

prekusor megakariosit megakioblas muncul melelui differensiasi sel induk hemopoietik

.megakariosit akan mengalami pematangan,volum sitoplasma akn membesar dan terjadi

penambahan jumlah lobus inti. Tiap megakariosit bertanggung jawab untuk menghasilkan

sekitar 4000 trombosit. Interval waktu semenjak differensiasi sel induk manusia sampai

produksi trombosit=10 hari. Pengatur utama trombosit=trombopoietin yang dihasilkan di

hati dan ginjal.trombosit mempunyai prekusor utama untuk trombopoietin yaitu C-MPL

IL II juga dapat meningkatkan trombosit dalam sirkulasi

Jml trombosit normal=150.000 - 450.000 /mmk

Struktur

- membran plasma berinvaginasi ke dalam trombosit untuk membentuk suatu

membran terbuka/kanalikular sebagai tempat protein koagulasi plasma diabsorbsi

secara selektif.

Modul Hematopoeitin


- Bagian dalam trombosit terdapat=kalsium,nukleotida( ADP dan ATP),dan

serotonin

Struktur trombosit :

Secara ultrasruktur, trombosit terdiri atas :

Zona perifer : terdiri dari glikokalik, suatu membran ekstra yang terletak dibagian

paling luar, didalamnya terdapat membran plasma, dan lebih dalam lagi terdapat

sistem kanal terbuka. Pada membran plasma dan sistem kanal terbuka tersusun dari

fosfolipid.

Zona sol-gel : terdiri atas mikrotubulus, mikrofilamen, sistem tubulus padat (berisi

nukleotida adenin dan kalsium). Selain itu juga terdapat trombostenin, suatu

protein penting untuk fungsi kontraktil.

Zona organela : terdiri atas granula padat (berisi nukleotida adenin/ADP, serotonin,

ketakolamin, faktor trombosit), mitokondria, granula alfa (berisi fibrinogen,

PDGF/platelet-derivat growth faktor, enzim lisosom, vWF, fibronektin, beta-

tromboglobulin, antagonis heparin/PF4, trombospondin, faktor trombosit

3/membran fosfolipoprotein trombosit) dan organela (lisosom dan retikulum

endoplasmik).

Antigen Trombosit

Trombosit juga mengekspresikan antigen ABO dan antigen leukosit manusia (human

leucocyte antigen, HLA) klas I, tetapi tidak mengekspresikan HLA klas II

Antigen trombosit manusia:

- protein permukaan trombosit

- antigen ABO

- antigen leukosit manusia(HLA) KLAS I

Fungsi Trombosit

Membentuk sumbat mekanik terhadap cedera vaskular selama respon hemostasis

normal

Reaksi Trombosit Berupa

- Adhesi

- Sekresi

- Agregasi

- Fusi

- Aktivitas Prokoagulan

Modul Hematopoeitin


Reaksi Pelepasan Trombosit

Pemajan kolagen dan kerja trombin menyebabkan trombosit mengeluarkan isi

granulanya=ADP,serotonin,fibrinogen,enzim lisosom,beta tromboglobulin dan faktor

penetral heparin kolagen dan trombin akan mengaktifkan sintesis prostaglandin

trombosit terjadi pelepasan diasilgliserol dan inositol trifosfat dari membran

membentuk tromboksan A2,yang menurunkan kadar CAMP dan mencetuskan

reaksi pelepasan trombosit/.

2. Faktor Koagulasi

Faktor koagulasi

Nama Bentuk aktif sumber

I Fibrinogen Sub unit fibrin HatiII Protrombin Protease serin HatiIII Faktor jaringan Reseptor atau kofaktorIV KalsiumV Faktor labil/pro akselerin Kofaktor HatiVI Faktor V teraktivas/akselerinVII Prokovertin Protease serin HatiVIII Faktor anti hemofilik,faktor hemofilia

AKofaktor Sel endotel vaskuler

IX Faktor christmast,faktor hemofili B Protease serin HatiX Faktor stuart power Protease serin HatiXI PTA(plasma tromboplastin

antecedent),hemofilia CProtease serin Hati

XII Faktor hageman transglutaminaseXIII Faktor yang menstabilkan fibrin (untuk

membuat benang2 fibrin agar stabil/lebih dikuatkan lagi.

kofaktor Trombosit

- Faktor fletcher ( prekalikrein ) : faktor pengaktivasi kontak.

- Faktor Fitzgerald ( kininogen berat molekul tinggi ) : faktor pengaktivasi kontak.

Untuk sintesis faktor VII,IX,X dan protrombin didalam hati tergantung keberadaan vitamin K

Faktor pembekuan adalah prekusor/kofaktor enzim.semua enzim kecuali faktor XIII adalah

protease serin=kemampuan untuk menghidrolisis ikatan peptida bergantung pada asam

amino seri yang terletak di pusatnya

Pembekuan yang tak terkaendali akan memyebabkan oklusi pembuluh darah/ trombosis.

3. Inhibitor Koagulasi

Modul Hematopoeitin


Inhibitor faktor pembekuan

Inhibitor pertama yang bekerja adalah inhibitor jalur faktor jaringan (tissue factor pathway

inhibitor,tFPI) yang terdapat dalam plasma dan trombosit dan terakumulasi pada lokasi

cedera yang disebabkan oleh aktivasi trombosit lokal. TFPI menghambat Xa dan VIIa serta

faktor jaringan untuk membatasi jalur utama invivo. Terjadi inaktivasi langsung trombin dan

faktor protease serin lainnya oleh inhibitor-inhibitor tersebut, antitrombin merupakan yang

paling kuat. Antitrombin menginaktifkan protease serin dengan cara bergabung dengannya

melalui ikatan peptida untuk membentuk kompleks berberat molekul besar yang stabil.

Heparin memperkuat kerja antitrombin secara bermakna. Protein lain yaitu kofaktor heparin

II juga menghambat trombin. Alfa2- makroglobulin, alfa2- antiplasmin, inhibitor C1-esterase

dan α1- antitripsin juga memberi efek inhibisi pada protease serin yang bersirkulasi.

Protein C dan Protein S

Terdapat juga inhibitor kofaktor pembekuan V dan VIII. Trombin berikatan dengan reseptor

permukaan sel endotel yaitu trombomodulin. Kompleks yang terjadi mengaktifkan protein C

yang merupakan protease serin tergantung-Vitamin K, yang mampu menghancurkan faktor V

dan VIII yang aktif, sehingga mencegah pembentukan trombin lebih lanjut. Kerja protein C

diperkuat oleh protein S, yaitu suatu protein lain yang bergantung pada vitamin K, yang

mengikat protein C pada permukaan trombosit. Selain itu, protein C aktif meningkatkan

fibrinolisis.

Modul Hematopoeitin


Aliran darah

Pada bagian perifer daerah jaringan yang rusak, aliran darah dengan cepat mencapai dilusi

dan penyebaran faktor-faktor aktif sebelum terjadinya pembentukan fibrin. Faktor-faktor

yang aktif dihancurkan oelh sel-sel parenkim hati dan massa berupa partikel disingkirkan

oleh sel kupffer dan sel sel retikuloendotelial lainnya.

Plasmin dan produk pemecahan fibrin

Pembentukan plasmin pada tempat terjadinya cedera juga membatasi besarnya trombus yang

terbentuk. Produk pemecahan fibrinolisis merupakan inhibitor kompetitif terhadap trombin

dan polimerisasi fibrin. Secara normal,α2-antiplasmin menghambat semua plasmin bebas

lokal.

Hubungan Antara Pembuluh Darah,Trombosit Dan Pembekuan Darah.

Mekanisme Fibrinolisis

System Fibrinolitik

Sistem fibrinolitik adalah rangkaian di mana fibrin dipecahkan oleh plasmin ( juga

dinamakan fibrinolisin ) menjadi produk degradasi fibrin, mengakibatkan lisis bekuan.

Modul Hematopoeitin


Proaktivaror plasminogen

( profibrinolisis )

Kinase ( termasuk streptokinase, stafilokinase, kinase jaringan )

Faktor XIIa

Trombin

Aktivator plasminogen

Urokinase , kinase jaringan

Plasminogen plasmin ( fibrinolisin )

Fibrinogen dan fibrin hasil

degradasi fibrin/

fibrinogen

FIBRINOLISIS

Adalah respon hemostasis normal terhadap cedera vaskular.

Plasminogenplamin.

Plasminogen yang diubah menjadi plamin akan ditingkatkan oleh TPA (aktivator

plasminogen tissue)

TPA=protease serin yang mengikat fibrin

TPA akan diinaktifkan oleh inhibitor aktivator plaminogen( PAI)

Modul Hematopoeitin


Plasmin yang bersirkulasi akan diinaktifkan olehinhibitor kuat seperti=

- alfa2 antiplasmin,- alfa2 makroglobuin

Fibrinolisis adalah respons hemostatik yang normal terhadap kerusakan vaskular.

Plasminogen (suatu proenzim β-globulin dalam darah dan cairan jaringan) di ubah menjadi

plasmin (suatu protease serin) oleh aktivator-aktivator, baik dari dinding pembuluh darah

(aktivasi intrisik) atau dari jaringan (aktivasi ekstrinsik). Jalur yang terpenting terjadi setelah

pelepasan aktivator plasminogen jaringan (tPA) dari sel endotel. tPA adalah protease serin

yang mengikat fibrin. Proses ini eningkatkan kemampuannya untuk mengubah plasminogen

yang terikat pada trombus menjadi plasmin. Kerja tPA yang bergantung pada fibrin ini sangat

membatasi pembentukan plasmin oleh TPA pada bekuan fibrin. Pelepasan TPA terjadi

setelah stimulus seperti trauma, olahraga, atau stress emosional. Protein C aktif merangsang

fibrinolisis dengan menghancurkan inhibitor TPA dalam plasma. Di sisi lain, trombin

menghambat fibrinolisis dengan mengaktifkan inhibitor fibrinolisis yang diaktifkan trombin

(thrombin-activated fibrinolysis inhibitor, TAFI).

Obat-obat fibrinolitik dipakai secara luas dalam praktek klinik.TPA terapeutik telah disintesis

menggunakan teknologi rekombinan DNA. Streptokinase (suatu zat dari bakteri) adalah

peptida yang dihasilkan oleh Streptococcus hemolyticus dan membentuk kompleks dengan

plasminogen, yang mengubah molekul plasminogen lain menjadi plasmin. Urokinase adalah

TPA yang mula-mula diisolasi dari urine manusia.

Plasmin mampu memecah fibrinogen, fibrin, faktor V,VIII, serta banyak protein lain.

Pemecahan ikatan peptida pada fibrin dan fibrinogen menghasilkan berbagai produk

pemecahan (degradasi). Fragmen terkecil D dan E dapat di deteksi dalam jumlah besar dalam

plasma pasien dengan koagulasi intravaskular diseminata.

Pemeriksaan Fungsi Hemostasis

a. Hitung Darah dan Pemeriksaan Sediaan Apus Darah

Untuk menentukan adanya trombositopeni/tidak dan dapat juga mengetahui penyebabnya,

seperti leukmia akut.

b. Uji Skrinning Pembekuan Darah

Menilai sistem ‘ntrinsik’ dan ‘ekstrinsik’ dan perubahan fibrinogen menjadi fibrin. Ini

digunakan dalam diagnosis gangguan pembekuan darah.

Modul Hematopoeitin


c. Pemeriksaan Khusus Faktor Pembekuan

Sebagian pemeriksaan didasarkan pada APTT (masa tromboplastin parsial teraktivasi) dan

PT (masa protrombin). Pada pemeriksaan ini semua faktor ada dalam plasma substrat

kecuali faktor yang akan diukur.

d. Masa Perdarahan

1. Uji fungsi Trombosit : Agregometri trombosit. Yang mengukur penurunan serapan

cahaya dalam plasma kaya trombosit sejalan dengan agregasi trombosit. Agregasi awal

disebabkan oleh suatu zat external, agregasi sekunder adalah respon terhadap zat

penyebab agregasi yang dilepaskan dari trombosit sendiri. 5 zat penyebab agregasi

eksternal yang paling banyak dipakai adalah ADP, kolagen, ristosetin, asam arakdonat,

dan adrenalin. Flow sytometri dgunakan untuk mengidentifikasi defek glikoprotein

trombosit.

2. Uji Fungsi Fibrinolisis : Ada sejumlah metode imunologik untuk mendeteksi produk

pemecahan fibrinogen atau fibrin dalam serum. Penngkatan fbrinolisis dapat dideteksi

kadar plasminogen dalam darah yang rendah.

Pemeriksaan Laboratorium Hemostasis

1. Rumple Leed (RL)

Tujuan : menguji ketahanan dinding kapiler pembuluh darah

Hasil :

(-) < 10 ptekiae (dlm 5 menit)

(+) > 10 ptekiae (dlm 5 menit)

2. Bleeding time / masa perdarahan

Tujuan : menilai faktor hemostasis yg letaknya ekstravaskuler

Metoda :

Ivy

o voler lengan bawah (T 40 mmHg) tusuk lancet sedalam 3 mm isap dg

kertas saring tiap 30 detik

o N : 1 – 6 menit

Duke

o Di telinga

Modul Hematopoeitin


o N : 1 – 3 menit

3. Clotting time / masa penjendalan

Tujuan : Mendeteksi kualitas dan kuantitas faktor koagulasi secara keseluruhan

Nilai normal : 9 – 15 menit

Gelas arloji : 2 – 6 menit

4. Jumlah trombosit

Tujuan : mengetahui kuantitas trombosit

Cara :

o Langsung

Manual : Brecher, Herweden

Semi otomatik

Otomatik

o Tak langsung Fonio

Nilai normal : 150.000 – 400.000 / mm3

5. Protrombin Time (PT) / Plasma Protrombin Time (PPT)

Tujuan :

Menguji faktor koagulasi jalur ekstrinsik (VII) & jalur bersama (V, X)

Memonitor terapi anti koagulan oral

Cara :

Plasma + Ca 2+ + tromboplastin jaringan terbentuk jendalan dideteksi dgn

fotodetektor (37 0C)

Waktu yg diperlukan utk pembentukan jendalan PT

Nilai normal : 11 -15 detik ( atau beda dgn kontrol ≤ 2 detik )

6. Activated Partial Tromboplastin Time (APTT)

Tujuan :

Menguji faktor koagulasi jalur intrinsik (VIII, IX, XI, XII) & bersama (V, X)

Memonitor terapi heparin

Cara :

Plasma + Ca 2+ + tromboplastin jaringan terbentuk jendalan dideteksi dgn

fotodetektor (37 0C)

Waktu yg diperlukan utk pembentukan jendalan APTT

Nilai normal : 20 - 40 detik

Modul Hematopoeitin


7. Trombin Time

Tujuan : menguji perubahan fibrinogen menjadi fibrin

Cara : plasma + reagen trombin bekuan (370 C)

Nilai normal : 16 – 20 detik

Pemeriksaan Tujuan Nilai normal Makna klinisMasa perdarahan Menilai fungsi trombosit

dan vaskular2-9,5 menit Memanjang pada

trombositopenia, trombositopati, peny von Willebrand, makan aspirin, terapi antikoagulansia dan uremia

Hitung trombosit Menilai konsentrasi trombosit

150.000-400.000/mmk

Menurun pada ITP dan keganasan sutul.Obat-obatan, khususnya agen kemoterapeutik, dapat menyebabkan masa perdarahan yang memanjang.Meningkat pada permulaan gangguan mieloproliferatif.Sesudah splenektomi, dapat merupakan predisposisi terjadinya trombosis di kemudian hari.

Retraksi bekuan Menilai kemampuan trombosit untuk membentuk bekuan fibrin.

Bekuan akan beretraksi sampai menjadi setengah dari ukuran semula dalam 1 jam, bekuan menjadi kuat dalam 24 jam bila tidak diganggu

Retraksi bekuan jelek pada trombositopenia dan polisitemia, bekuan akan lisis pada fibrinolisis

Masa pembekuan Lee-White ( koagulasi )

Menilai mekanisme pembekuan- waktu yang diperlukan oleh darah untuk memadatkan bekuan setelah kontak dengan gelas

6-12 menit Tes yang relatif tidak peka.Memanjang pada defisiensi faktor pembekuan yang berat, terapi antikoagulansia yang berlebih, dan antibiotika tertentu, memendek pada terapi kortikosteroid.

Masa protrombin ( PT ) Menilai jalan pembekuan ekstrinsik dan biasa

11-16 detik Memanjang pada defisiensi faktor VII, X dan fibrinogen, terapi dikumarol yang berlebihan, peny hati berat, DIC, dan defisiensi vit K

Masa tromboplastin parsial teraktivasi ( APTT, activated Partial Thromboplastin Time )

Menilai jalan pembekuan intrinsik dan biasa

26-42 detik Memanjang pada defisiensi faktor VIII sampai XII dan fibrinogen, pada terapi antikoagulansia dalam sirkulasi, peny hati berat, DIC, dan defisiensi vit K

Masa trombin ( TT , Menilai pembentukan 10-13 detik Memanjang pada kadar

Modul Hematopoeitin


trombin time atau masa pembekuan trombin )

fibrin dari fibrinogen fibrinogen yang rendah, DIC dan peny hati, terapi antikoagulansia dan pada disproteinemia.

Tes pembentukan tromboplastin ( TGT, thromboplastin generation test )

Menilai kemampuan membentuk tromboplastin

12 detik atau kurang

Memanjang pada trombositopenia dan defisiensi faktor VIII sampai XII dan antikoagulan dalam sirkulasi

Test D-Dimer Menilai produk pemecahan bekuan fibrin plasma

Meningkat pada DIC, emboli paru, infark, terapi trombolitik, pembedahan trauma.

Tes agregasi trombosit Menguji fungsi trombosit

Trombosit mengalami agregasi dalam waktu tertentu bila disentuhkan dengan zat seperti ADP,kolagen, epinefrin

Agregasi berkurang atau tidak ada pada trombisitopenia, makan aspirin, gangguan mieloproliferatif, peny hati berat, disproteinemia, peny von Willebrand

Macam-Macam Kelainan Hemostasis Berdasarkan Penyebabnya

A. Kelainan Vaskular

a. Herediter

i. Telangiektasis hemoragik herediter

Kelainan ini jarang terjadi, diwariskan sebagai autosomal dominan, dijumpai

pembengkakan mkrovaskuler melebar, yang muncul selama masa anak dan bertambah

ketika dewasa. Telangiektasia ni muncul pada kulit, selaput lendir dan organ2 dalam.

Perdarahan saluran cerna berulang menyebabkan anemi defsiensi besi kronis.

Pengobatannya adalah dengan embolisasi, terapi laser, estrogen, asam traneksamat

dan suplementasi besi.

ii. Kelainan Jaringan Ikat

Contohnya pada Sindrom Ehlers-Danlos terdapat kelainan kolagen herediter disertai

dengan purpura yang terjadi akibat gangguan agregasi trombosit, hiperekstensibilitas

sendi dan kulit pecah2 yang hiperelastis. Contoh lain, Pseusdoxanthoma elastikum

disertai perdarahan dan trombosis arteri. Kasus ringan muncull dengan memar setelah

trauma.

b. Didapat

i. Mudah memar sederhana : terjadi pada wanita sehat.

ii. Purpura senilis : disebabkan atrofi jarngan penunjang pembuluh darah kulit,

ditemukan pada aspek dorsal lenganbawah dan tangan.

Modul Hematopoeitin


iii. Purpura yang berkaitan dengan infeksi. Infeksi bakteri, virus, riketsia yang

menyebabkan purpura karena kerusakan vaskuler oleh organisme akbat pembentukan

komplex imun, misalnya campak, demam dengue, septikemia meningokok.

iv. Sindrom Henoch-Scholein, pada anak dan menyertai infeksi akut. Ruam purpura

desertai edem lokal dan gatal biasanya paling menonjol pada pantat dan permukaan

ekstensor kaki bagian bawah dan siku.

v. Skorbut.Pada defisiens vit C, gangguan kolagen menyebabkan ptechie perifolikuler,

memar dan perdarahan mukosa.

vi. Purpura steroid. Berkaitan dengan terapi steroid.

B. Trombositopenia

a. Kegagalan Produksi Trombosit

Merupakan penyebab trombositopeni terbanyak dan bagian dari kegagalan sumsum

tulang generalisita. Dapat disebabkan oleh toksisitas obat dan infeksi virus. Kadang

bersifat kongenital akibat mutasi reseptor trombopoietin c-MPL.

b. Peningkatan Destruksi Trombosit

i. Purpura Trombositopenia autoimun (idiopatik)

ii. ITP Kronis

Merupakan kelainan yang sering terjadi pada usia 15-60th. Itp adalah penyebab

tersering trombostopeni tanpa anemia atau netropenia. Penyakit ini basanya idiopatik

tapi dapat ditemukan bersama penyakit lain seperti SLE (Lupus Eritematus Sistemik),

HIV, CLL, penyakt Hodgkin, anemi hemolitik autoimun.

Patogenesis : Sensitivitas trombosit oleh autoantibodi (IgG) menyebabkan

disingkirkannya trombosit dari sirkulasi oleh makrofag sistem RE, khususnya limpa.

Normalnya masa hidup trombosit 7 hari tapi pada ITP hanya beberapa jam saja

Gambaran Klinis : Awitan terjadi perlahan dengan perdarahan berupa ptechie,

mudah memar, dan menoragia(pd wanita). Perdarahan mukosa (epistakis dan

perdarahan gusi) terjadi pada kasus berat, tapi perdarahan intra kranial jarang terjadi.

Limpa tidak teraba kec pada splenomegali. ITP cenderung mengalami relaps dan

sembuh kembali.

Diagnosis : hitung trombosit 10.000-50.000. Hb dan hitung Leukosit normal. Sediaan

apus darah ; jumlah trombosit berkurang dan bila ada selnya besar. Jumlah

megakarosit pada sutul normal atau meningkat. Uji2 sensitif menunjukkan antibodi

Modul Hematopoeitin


antiglikoproten GPIIb/IIIa atau GPIb spesifik pada permukaan trombosit atau dalam

serum pada sebagian besar pasien.

Pengobatan : Kortikosteroid, Splenektomi, Terapi imunoglobulin intravena dosis

tinggi, obat2 imunosupresif, tranfusi trombosit, dan danazol.

iii. ITP Akut

Sering terjadi pada anak. Setelah vaksinasi cacar air atau mononukleusis infeksiosa.

Jumlah trombo > 30.000 tidak perlu pengobatan. <20.000 dapat diobati dengan steroid

dan imunoglobulin intravena, terutama bila terdapat perdarahan bermakna.

iv. Infeksi

Infeksi virus dan protozoa yang diperantarai oleh sistem imun. Cnth : HIV.

v. Purpura Pascatranfusi

Trombositopeni yang terjadi sekitar 10 hari setelah tranfusi darah dihubungkan

dengan terbentuknya antibodi pada penerima darah terhadap antigen !a trombosit

manusia (HPA-1a) pada trombosit yang ditranfusikan yang tidak ada pada trombosit

pasien itu sendiri.

vi. Trombositopenia imun yang Diinduksi Obat

Penyebab utamanya adalah kuinin, kuinidin dan heparin.

vii. Purpura Trombositopeni Trombotik dan Sindrom Hemolitik. dan Sindrom Hemolitik

Uremik

Purpura trombositopeni trombotik (TTP) terjadi dalam bentuk familial atau didapat.

Terdapat defisiendi kaspase. TTP ditandai oleh demam, trombositopeni berat, anemi

hemolitik mikroangiopatik dan gejala neurologis. Biasanya terdapat ikterus.

Pengobatan : pertukaran plasma, menggunakan plasma beku segar atau

kriosupernatan

viii. Koagulasi Intravaskular Diseminata

Trombositopeni dapat terjadi akibat peningkatan kecepatan destruksi trombosit

melalui konsumsi trombosit karena perannya pada koagulasi intravaskular diseminata.

ix. Peningkatan Penimbunan di Limpa

Splenomegali, sehingga 90% trombosit tertimbun dalam limpa.

x. Sindrom Tranfusi Masif

Jumlah trombosit menurun dengan cepat bila darah disimpan selama lebih dari 24

jam.

c. Gangguan Fungsi Trombosit

Modul Hematopoeitin


i. Kelainan Herediter

Trombastenia (penyakit glanzmann)

Sindrom Bernard-Soulier

Penyakit Penyimpanan

ii. Kelanan Didapat

Obat anti trombosit

Hiperglobulinemia

Kelainan mieloprolferatf dan mielodisplastik

Uremia

d. Gangguan Koagulasi

i. Herediter

Penyakit yang sering dijumpai : Hemoflia A (defisiensi faktor VIII), hemofilia B

(penyakit christmas,defisiensi faktor IX), dan penyakit von Wllebrand (VWD).

1) Hemofilia A

Ini adalah defisiensi faktor pembekuan yang paling banyak ditemukan.

Pewarisannya berkatan dengan jenis kelamin tetapi 33% pasien tidak memiliki

riwayat dalam keluarga dan terjadi mutasi secara spontan. Defeknya adalah tidak

ada atau rendahnya faktor VIII plasma.

Gambaran Klinis : pada bayi dapat mengalami perdarahan sirkumsisi dan

mengalam perdarahan sendi dan jaringan lunak serta memar berlebih saat mereka

mulai akif. Pada pasien yang sakit berat, hemartrosis berulang yang terasa nyeri

dan hematomo otot mendominasi perjalanan penyakit pada pasien yang sakt berat

dan jka tidak diobati dengan baik, dapat menyebabkan deformitas sendi yang

progresif dan kecacatan. Setelah akstraksi gigi terjadi perdarahan yang

berkepanjangan. Hematuri dan perdarahan saluran cerna juga bisa terjadi.

Keparahan penyakit tergantung keparahan defisiensi faktor VIII. Sindrom AIDS

adalah salah satu penyebab lazim kematian ppada hemofili berat.

Pemeriksaan Laborat : Masa tromboplastin partial teraktifasi (APTT) dan faktor

pembekuan VIII abnormal. Sedangkan masa perdarahan dan masa protrombin (PT)

masih normal

Pengobatan : Perdarahan diobati dengan terapi penggantian faktor VIII dan

perdarahan spontan biasanya terkendali bila faktor VIII pasien meningkat 20%

diatas normal. Faktor VIII rekombinanan dan preparat faktor VIII yang dimurnikan

Modul Hematopoeitin


dengan imunoafinitas saat ini tersedia untuk penggunaan klinis dan mengeliminasi

resiko penularan virus.DDAVP (desmopresia) memberi cara alternatif untuk

meningkatkan kadar faktor VIII plasma.

Pengobatan profilaksis : meningkatkan ketersediaan konsentrat faktor VIII yang

dapat disimpan di kulkas rumah dapat mengubah pengobatan hemofili secara

dramatis.

2) Defisiensi Faktor IX (penyakit christmas dan hemofili B)

Pewarisan dan gambaran klinis sama dengan hemofilia A. Keduanya hanya dapat

dibedakan melalui pemeriksaan faktor pembekuan spesifik. Prinsip terapi

penggantian sama dengan hemofili A.

Laboratorium : APTT dan pembekuan faktor IX abnormal sedangkan masa

perdarahan dan PT memberi hasil yang normal.

3) Penyakit Von Willebrand

Pada penyakt ini terdapat penurunan kadar atau fungsi VWF yang abnormal akibat

mutasi titik atau delesi besar. VWF adalah suatu protein yang memilik dua peran

yaitu menunjang adhesi trombosit dan merupakan molekul pembawa untuk faktor

VIII, yang melindunginya dari destruksi prematur. Sifat terakhir menjelaskan

penurunan faktor VIII yang kadang2 ditemukan dalam VWF.

VWD dibagi menjadi 3 yaitu :

VWD tipe ldan 3 dikaitkan dengan penurunan kadar VWF yang normal,

sedangkan tipe 2 disebabkan oleh bentuk abnormal protein.

1. Tipe 1 adalah penurunan parsial VWF,

2. Tipe 2 :

- Tipe 2A dikaitkan dengan tidak adanya multimer berberat molekul

tinggi

- Tipe 2B dikaitkan dengan afinitas yang luar biasa tinggi tehadap

trombosit,

- Tipe 2M mempunyai tempat pengikatan Gplb yang terganggu,

- Tipe 2N mempunyai afinitas yang rendah terhadap faktor VIII.

3. Tipe 3 tidak ada protein tersebut same sekali. Telah diketahui empat

subtipe

VWD merupakan suatu kelainan perdarahan bawaan yang paling sering

ditemukan. Biasanya pewarisan bersifat autosomal dominan dengan ekspresi

Modul Hematopoeitin


yang bervariasi.

Gambaran Klinis : Biasanya terdapat perdarahan selaput lendir (epstakis dan

menoragi), kehilangan darah berlebih akibat luka potong superfisial dan lecet, serta

perdarahan operatif dan pasca trauma, hemartrosis dan hematom otot jarang terjadi,

kecuali pada penyakit tipe 3..

Laboratorium : masa perdarahn memanjang, kadar faktor VIII rendah, APTT

memanjang, VWF rendah, agregasi trombosit dengan ristocetin terganggu, agregasi

dengan zat lain normal, hitung trombosit normal.

Pengobatan : tindakan lokal dan obat antifibrinolitik misal asam teraknemat untuk

perdarahan ringan, pemberian infus DDAVP bagi VWF tipe 1, dan konsentrat

faktor VIII dengan kemurnian sedang untuk yang VWF nya sangat rendah.

ii. Didapat

1) Defisiensi vitamin K

2) Penyakit hemoragik pada neonatus

3) Penyakit hati

4) Koagulasi Intravaskular Diseminata

Deposit fibrin intravaskular yang luas dengan konsumsi faktor-faktor

pembekuan dan trombosit terjadi akibat berbagai kelainan yang melepaskan

materi prokoagulan ke dalam darah atau menyebabkan kerusakan endotel atau

agregasi trombosit yang luas. Keadaan ini mungkin terkait dengan sindrom

perdarahan atau trombosis fulminan, atau melalui perjalanan penyakit yang

lebih ringan dan lebih kronis.

Patogenesis

1. DIC dapat dicetuskan oleh masuknya materi prokoagulan ke dalam darah

pada keadaan-keadaan berikut ini: emboli cairan amnion, solusio

plasenta, adenokarsinoma yang menyekresi musin secara luas, leukemia

promielositik akut (LMA tipe M3), penyakit hati, malaria falsiparum

berat, reaksi tranfusi hemolitik, dan beberapa gigitan ular.

2. DIC juga dapat dicetuskan oleh kerusakan endotel luas dan pemajanan kolagen

(misal : endotoksemia, septikemia Gram negatif, dan meningokokus, aborsi

septik), infeksi virus tertentu dan luka bakar berat atau hipotermia.

Modul Hematopoeitin


Selain peranannya dalam deposisi fibrin di dalam mikrosirkulasi, pembentukan

trombin intravaskular menghasilkan sejumlah besar fibrin monomer bersirkulasi yang

membentuk kompleks dengan fibrinogen. Fibrinolisis yang intens dirangsang oleh

trombus pada dinding pembuluh darah, dan pelepasan produk-produk pemecahan

fibrin mengganggu polimerisasi fibrin sehingga menyebabkan defek koagulasi.

Gabungan kerjan trombin dan plasmin pada keadaan normal menyebabkan

berkurangnyafibrinogen, protrombin, serta faktor V dan VIII. Trombin intravaskular

juga menyebabkan agregasi trombosit yang tersebar luas serta deposisinya dalam

pembuluh darah. Masalah perdarahan yang mungkin merupakan gambaran DIC

dipersulit oleh trombositopenia yang disebabkan oleh konsumsi trombosit.

Gambaran Klinis

a. Perdarahan, khususnya dari tempat pungsi vena atau luka baru.

b. Perdarahan generalisata saluran cerna, orofaring, paru, saluran urogenital.

c. Pada kasus-kasus obstetri, perdarahan vagina mungkin sangar berat.

d. Lesi kulit, gagal ginjal, gangren jari-jari tangan dan kaki, atau iskemia

serebral(jarang) oleh karena Mikrotrombus.

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Pada banyak sindrom akut, darah mungkin gagal membeku karena defisisnsi

fibrinogen berat.

Pemeriksaan Hemostasis

- Hitung trombosit rendah

- Uji penyaring, titer atau pemeriksaan fibrinogen menunjukkan defisiensi.

- Masa trombin memanjang

- Produk pemecahan fibrinogen (dan fibrin) seperti D-dimer dalam kadar tinggi

ditemukan dalam serum dan urin.

- PT dan APTT memanjang pada sindrom akut.

Pemeriksaan Sediaan Darah Hapus Tepi

- Anemia hemolitik (mikroangiopatik)

- Fragmentasi eritrosit karena kerusakan saat melewati benang-benang fibrin dalam

pembuluh darah kecil.

Pengobatan

1. Mengobati penyebab yang mendasari

Modul Hematopoeitin


2. Terapi suportif dengan plasma beku segar dan konsentrat trombosit diindikasikan

pada pasien yang mengalami perdarahan yang berbahaya atau luas. Kriopresipitat

menyediakan sumber fibrinogen yang lebih terkonsentrasi dan mungkin diperlukan

tranfusi eritrosit.

3. Penggunaan konsentrat antitrombin dan protein C untuk menghambat DIC pada

kasus-kasus berat (misal septikemia meningokokus) tampaknya memberikan hasil

menjanjikan.

Gangguan Fungsi Trombosit

1. Didapat

obat anti tombosit

Terapi aspirin adalah penyebab tersering gangguan fungsi trombosit.aspirin

menyebabkan masa perdarahan yang abnormal.penyebab defek aspirin adalah inhibisi

siklo –oksigenase dengan gangguan sintesa tromboksan A2 terdapat gangguan reaksi

pelepasan dan agregasi dengan adrenalin dan adenosin difosfat.

Dipiridamol menghambat agregrasi trombosit dengan menghambat ambilan kembali

adenosin

Clopidogrel menghambat pengikatan ADP pada reseptornya di trombosit dan

digunakan untuk mencegah kejadian trombosis

Abciximab, eptifibatide, dan tirofiban inhibitor reseptor glikoprotein IIb dan IIIa

Hiperglobulinemia

Hiperglobulinemia yang menyertai mieloma multiple atau penyakit waldenstrom

menyebabkan gangguan terhadap adhesi, pelepasan, dan agregrasi trombosit.

Kelainan mieloproliferatif dan mielodisplastik

Kelainan intrinsik fungsi trombosit terjadi pada banyak penderita trombositemia

esensial, penyakit mieloproliferatif, mielodisplastik dan hemoglobinuria nokturnal

paroksismal

Uremia

Kelainan ini dikaitkan dengan berbagai kelainan fungsi trombosit.heparin, dextran,

alkohol, dan zat kontras radiografi juga dapat menyebabkan gangguan fungsi.

2. Herediter

Kelainan defek yang langka dapat menyebabkan defek pada tiap fase yang berbeda dalam

reaksi trombosit yang mengarah pada pembentukan sumbat trombosit hemostatik.

Modul Hematopoeitin


a) Trombastenia

Kelainan resesif autosomal menyebabkan kegagalan agregrasi trombosit primer

karena terjadi defisiensi glikoprotein membran IIb dan IIIa.

Biasanya muncul pada masa neonatus dan biasanya trombosit gagal agregrasi

secara in vitro terhadap setiap agonis

b) Sindrom bernard-soulier

pada penyakit ini, trombosit berukuran lebih besar dari normal dan terdapat

def.glikoprotein Ib, gangguan pengikatan pada vwf, gangguan adhesi pada

jaringan ikat subendotel yang terbuka dan trombosit tidak beragregrasi dengan

ristosetin.???

Terdapat trombositopenia dalam derajat yang bervariasi

c) Penyakit penyimpanan (storage pool disease)

Trombosit berukuran lebih besar dari normal dan hampir tidak terdapat granula alfa

dengan def.protein

Indikasi Penggunaan Plasma Beku Segar (pedoman konsensus institut kesehatan

nasional[National Institute of Health])

Defisiensi faktor pembekuan (tidak tersedianya konsentrat faktor spesifik atau gabungan)

Pemulihan dari efek walfarin

Defek pembekuan multiple misal pada penderi penyakit hati , DIC

Tranfusi darah masif dnegan koagulopati dan perdarahan klinis

Purpura trombositopenik trombotik

Defisiensi antitrombin, protein C, atau protein S

Beberapa penderita sindrom imunodefisiensi

Indikasi Transfusi Trombosit

1. Trombositopenia atau fungsi trombosit abnormal pada saat terjadi perdarahan atau

sebellum dilakukan tindakan invasif dan tidak tersedia terapi alternatif misal steroid

atau imunoglobulin dosis tinggi. Hitung trombosit harus diatas 50 X 109/L sebelum

biopsi atau pungsi lumbal

Modul Hematopoeitin


2. Secara profilaksis pada pasien dengan hitung trombosit <5-10 x 109/L.jika terdapat

infeksi, tempat perdarahan atau koagulopati, jumlah tersebut harus dipertahankan

>20x109/L

LBM 5.10

Documents