DIABETES MELITUSDEFINISIETIOLOGI dan
KLASIFIKASIPATOGENESIS/PATOFISIOLOGIMANIFESTASI
KLINIKDIAGNOSISKOMPLIKASITERAPIPROGNOSIS
Gangguan kronik metabolisme lemak, karbohidrat, dan protein
DM tipe 1disebabkan karena kerusakan oleh sel beta pankreasDM
tipe 2 disebabkan olehKerusakan sekresi dan kerja insulin (mulai
dari resistensi insulin hingga yg dominan hingga defisisensi
insulin sampai mengalami kerusakan yang kronik)DM dg penyakit lain
Penyakit pankreas Hormonal Obat/ bahan kimia Kelainan
reseptorKelainan genital Lain2 Toleransi glukosa terganggu Tidak
gemuk Gemuk Sebab keadaan/sindrom tertentu
DM gestasional. Hormon pertumbuhan dan estrogen merangsang
pengeluaran insulin dan dapat menyebabkan sekresi insulin yang
berlebih dan penurunan responsivitas sel
1. DM tipe 1Kerentanan geneticketerkaitan kromosom 6p21 yang gen
MHC kelas II IDDM 1, gen HLA DQ A 1dan HLA DQ B1 alel berisiko
tinggi, HLA DR 1 dan HLA DRB 2 sebagai protektif (MHC kelas II
sebagai pengaruh derajat responsivitas imun terhdap auto antigen
sel beta pancreas)Autoimunitasinfiltrat,Sel beta islet mengalami
kerusakan secara selektif, auto antibody terhadap antigen sel islet
menunujukkan risiko terjangkit diabetes tipe 1a, adanya penyakit
auto imun yang dapat berpengaruh terhadap DM tipe 1Faktor
Lingkungan virus (B.Parotitis, coxsackvirus, rubella, campak) tapi
untuk diabetes faktor lingkungan belum begitu jelas pengaruhnya 2.
DM tipe 2Resistensi insulinUCP 2 (Uncoupling Protein 2)=menumpulkan
respons insulin, amiloid yang mengendap pada sel islet dan
mengandung amilin yang biasa di sekresikan bersama dengan insulin
peningkatan produksi amilin sel beta refrakter dalam menerima
sinyal glukosaObesitas peningkatan timbunan lemak meningkatnya asam
lemak bebas, TNF dan resistin, dan menurunnya leptin resistensi
insulin hati, otot, rangka dan jaringan lain Poliuri pengeluaran
urin yang berlebihan Polidipsipeningkatan rasa haus akibat volume
urin yang besar dan keluarnya urin menyebabkan dehidasi ekstrasel.
Dehidarasi intrasel mengikuti dehidrasi ekstrasel karena air
intrasel akan berdifusi keluar sel mengikuti penurunan gradien
konsentrasi ke plasma yang hipertonik ( sangat pekat ). Dehidrasi
intrasel merangsang pengeluaran ADH dan menimbulkan rasa haus
Polifagi akibat keadaan pascaabsorbtif yang kronik, metabolisme
protein dan lemak, dan kelaparan relatif sel Rasa lemah dan
mengantukakibat katabolisme protein di otot dan ketidakmampuan
sebagian besar sel untuk menggunakan glukosa sebagai energi.
Gangguan aliran darah pada pasien ini dapat menimbulkan
kelelahan.Anamnesis
Pf Pengukuran tinggi dan berat badan Pengukuran tekanan darah
Pemerikasaan fundoskopi Pameriksaan rongga mulut dan kelenjar
tiroid Pemeriksaan jantung Evaluasi nadi secara palpasi maupun
stetoskop Pemeriksaan ektremitas bawah Pemeriksaan kulit
Px PenunjangGlukosa darah, urinalisa, HbA1c, lemak darah,
dllTERLAMPIRTERLAMPIRSekitar 60% pasien DM Tipe I yang mendapat
insulin dapat bertahan hidup seperti orang normal. Sisanya dapat
mengalami kebutuhan, gagal ginjal kronik, dan kemungkinan untuk
meninggal lebih cepat. Dengan pengaturan diet, olahraga, serta
pengobatan yang baik, akan memperkecil timbulnya komplikasi.
TERLAMPIROrgan/jaringan yang terkenaYang terjadiKomplikasi
Pembuluh darahPlak aterosklerotik terbentuk & menyumbat
arteri berukuran besar atau sedang di jantung, otak, tungkai &
penis.Dinding pembuluh darah kecil mengalami kerusakan sehingga
pembuluh tidak dapat mentransfer oksigen secara normal &
mengalami kebocoranSirkulasi yg jelek menyebabkan penyembuhan luka
yg jelek & bisa menyebabkan penyakit jantung, stroke, gangren
kaki & tangan, impoten & infeksi
MataTerjadi kerusakan pada pembuluh darah kecil retinaGangguan
penglihatan & pada akhirnya bisa terjadi kebutaan
Ginjal Penebalan pembuluh darah ginjal Protein bocor ke dalam
air kemih Darah tidak disaring secara normalFungsi ginjal yg buruk
Gagal ginjal
SarafKerusakan saraf karena glukosa tidak dimetabolisir secara
normal & karena aliran darah berkurang Kelemahan tungkai yg
terjadi secara tiba-tiba / perlahan Berkurangnya rasa, kesemutan
& nyeri di tangan & kaki Kerusakan saraf menahun
Sistem saraf otonomKerusakan pada saraf yg mengendalikan tekanan
darah & saluran pencernaan Tekanan darah yg naik-turun
Kesulitan menelan & perubahan fungsi pencernaan disertai
serangan diare
KulitBerkurangnya aliran darah ke kulit & hilangnya rasa yg
menyebabkan cedera berulang Luka, infeksi dalam (ulkus diabetikum)
Penyembuhan luka yg jelek
DarahGangguan fungsi sel darah putihMudah terkena infeksi,
terutama infeksi saluran kemih & kulit
Jaringan ikatGluka tidak dimetabolisir secara normal sehingga
jaringan menebal atau berkontraksi Sindroma terowongan karpal
Kontraktur Dupuytren
BEDA DM TIPE 1 dan DM TIPE 2
Penatalaksanaan :1. Edukasi perjalanan penyakit DM makna dan
perlunya pemantauan DM penyulit DM dan resikonya intervensi
farmakologis dan non farmakologis serta target perawatan interaksi
antara asupan makanan, aktifitas fisik, dan obat hipoglikemik
mengatasi sementara keadaan gawat darurat seperti rasa sakit
pentingnya latihan jasmani yang teratur masalah khusus yang
dihadapi pentingnya perawatan diri cara mempergunakan fasilitas
kesehatan
2. Perencanaan makan ( meal planning )Pada konsensus Perkumpulan
Endokrinologi Indonesia ( PERKENI ) telah ditetapkan bahwa standar
yang dianjurkan adalah santapan dengan komposisi seimbang berupa
karbohidrat ( 60-70% ), protein ( 10-15% ), dan lemak ( 20-25% ).
Apabila diperlukan santapan dengan komposisi karbohidrat sampai
70-75% juga memberikan hasil yang baik, terutama untuk golongan
ekonomi rendah. Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan,
status gizi, umur, stres akut dan kegiatan jasmani untuk mencapai
berat badan ideal. Jumlah kandungan kolesterol < 300 mg/hari.
Jumlah kandungan serat 25 g/hari, diutamakan jenis serat larut.
Konsumsi garam dibatasi bila terdapat hipertensi. Pemanis dapat
digunakan secukupnya.
3. Latihan jasmaniDianjurkan latihan jasmani teratur, 3-4 kali
tiap minggu selama 0,5 jam yang sifatnya sesuai CRIPE (Continous,
Rhytmical, Interval, Progresive, Endurance training). Latihan
dilakukan terus menerus tanpa berhenti, otot-otot berkontraksi dan
relaksasi secara teratur,selang seling antar gerak cepat dan
lambat, berangsur-angsur dari sedikit ke latihan yang lebih berat
secara bertahap dan bertahan dalam waktu tertentu. Latihan yang
dapat dijadikan pilihan adalah jalan kaki, jogging, lari, renang,
bersepeda dan mendayung.Sedapat mungkin mencapai zona sasaran atau
zona latihan, yaitu 75-85% denyut nadi maksimal. Denyut nadi
maksimal ( DNM ) = 220 umur ( dalam tahun ).Hal yang perlu
diperhatikan dalam latihan jasmani adalah jangan memulai olah raga
sebelum makan, memakai sepatu yang pas, harus didampingi oleh orang
yang tahu cara mengatasi serangan hipoglikemia, harus salalu
membawa permen, membawa tanda pengenal sebagai pasien DM dalam
pengobatan, dan memeriksakan kaki secara cermat setelah olah
raga.
4. Obat berkhasiat hipoglikemi Jika pasien telah melakukan
pengaturan makanan dan kegiatan jasmani yang teratur tetapi kadar
glukosa darahnya masih belum baik, dipertimbangkan obat berkhasiat
HipoglikemikObat hipoglikemi oral ( OHO )a. Sulfonilureaobat
golongan ini bekerja dengan cara : menstimulasi pelepasan insulin
yang tersimpan menurunkan ambang sekresi insulin meningkatkan
sekresi insulin sebagai akibat rangsangan glukosab.
Biguanidbiguanid menurunkan kadar glukosa tapi tidak sampaidi bawah
normal.c. Inhibitor alfa glukosidaseobat ini bekerja secara
kompetitif menghambat kerja enzim a glukosidase di dalam saluran
cerna, sehingga menurunkan penyerapan glukosa dan menurunkan
hiperglikemia pascaprandiald. Insulin sensitizing
agentthoazolidnediones adalah obat golongan baru yang mempunyai
efek farmakologi meningkatkan sensitivitas insulin, sehingga bisa
mengatasi masalah resistensi insulin dan berbagai masalah akibat
resistensi insuli tanpa menyebabkan hpoglikemia.
Terapi kombinasi dengan insulin dan agen antidiabetik oral
Terapi kombinasi pada DM tipe 2 : Telah dianjurkan pemberian
insulin sebelum tidur sebagai suatu tambahan terapi antidiabetes
oral untuk pasien diabetes tipe 2 yang gagal mendapatkan efek
maksimal pada terapi oral. Regimen yang paling sering diuji adalah
pemberian insulin NPH sebelum tidur yang dikombinasi dengan terapi
sulfony.lurea yang diberikan pada siang hari yang dikenal dengan
singkatan bids (bedtime insulin daytime sulfonylurea= malam insulin
siang sulfonylurea). Namun, dengan tersedianya agen oral yang
lainnya sekarang ini, praktek klinis telah berubah dengan
menyertakan semua yang ada (sulfonylurea, meglitinide, biguanide,
thiazolidinedione serta penghambat glucosidase- alfa.Individu yang
tidak dapat mencapai kontrol glikemik dengan insulin yang diberikan
sebelum tidur biasanya memerlukan insulin pengganti secara penuh
dan dua, tiga, atau lebih dari tiga suntikan insulin setiap hari.
Pemberian sulfonylurea dan meglitinide menjadi berlebihan apabila
seorang individu telah mendapatkan suntikan insulin multiple setiap
hari, tetapi untuk kasus resistensi insulin yang parah diduga
mendapatkan manfaat dengan menambahkan salah satu dari biguanide,
thiazolidinedione atau penghambat glucosides alfa, dan dalam
beberapa kasus diperlukan pemberian obat dengan dua atau lebih dari
kategori tersebut bersama dengan dosis multiple insulin. Apabila
agen oral ditambahkan pada regimen seseorang yang telah mendapatkan
insulin, maka glukosa darahnya seyogyanya dipantau dengan cermat
dan dosis insulinnya diturunkan sesuai dengan keperluan untuk
menghindari hipoglikemia. Terapi kombinasi pada DM tipe 2 : Tidak
ada indikasi untuk mengkombinasi insulin dengan sulfonylurea atau
meglitinide pada individu diabetes tipe 1. Dalam kasus luar biasa,
resistensi insulin yang bersamaan secara bermakna, diduga terdapat
manfaat terapeutik dengan memberikan biguanide bersama dengan
terapi insulin. Individu dengan diabetes tipe 1 dengan diet tepung
yang sangat tinggi diduga mendapatkan manfaat dengan pemberian
tambahan penghambat glucosides alfa, tetapi cara tersebut dapat
menyebabkan gangguan abdominal sangat tidak nyaman.
OBESITASDEFINISIETIOLOGI dan
KLASIFIKASIPATOGENESIS/PATOFISIOLOGIMANIFESTASI
KLINIKDIAGNOSISKOMPLIKASITERAPIPROGNOSIS
kelebihan berat badan sebagai akibat dari penimbunan lemak tubuh
yang berlebihan
Klasifikasi Berdasarkan etiologi : Obesitas primernutrisi dengan
berbagai faktor yang dapat mempengaruhi masukan makanan berlebih
dibandingkan dengan kebutuhan energi yang diperlukan tubuh Obesitas
sekunderadanya penyakit/kelainan kongenital (mielodisplasia),
endokrin (sindrom Cushing, sindrom Freulich, sindrom Mauriac,
pseudoparatiroidisme) Berdasarkan patogenesis : Regulatory
obesitygangguan primernya berada pada pusat yang mengatur masukan
makanan Obesitas metabolic kelainan pada metabolisme lemak dan
karbohidratBerdasarkan berat badan Obesitas ringankelebihan berat
badan 20-40% Obesitas sedangkelebihan berat badan 41-100% Obesitas
beratkelebihan berat badan >100% Etiologi :Faktor genetic ada
beberapa gen keturunan yang menyebabkan obesitasFaktor lingkungan
pola gaya hidup dan berapa kali tiap orang makanFaktor psikisBanyak
orang yang memberikan reaksi terhadap emosinya dengan makan. Ada
dua pola makan abnormal yang bisa menjadi penyebab obesitas yaitu
makan dalam jumlah sangat banyak (binge) dan makan di malam hari
(sindroma makan pada malam hari).
TERLAMPIRSesak nafas Penimbunan lemak yang berlebihan dibawah
diafragma dan di dalam dinding dada bisa menekan paru-paruTidur
apneu Gangguan pernafasan bisa terjadi pada saat tidur dan
menyebabkan terhentinya pernafasansehingga pada siang hari
penderita sering merasa ngantuknyeri punggung bawah dan memperburuk
osteoarthritis.Sering ditemukan edema (pembengkakan akibat
penimbunan sejumlah cairan) di daerah tungkai dan pergelangan
kaki
Diabetes tipe 2 (timbul pada masa dewasa) Tekanan darah tinggi
(hipertensi) Stroke Serangan jantung (infark miokardium) Gagal
jantung Kanker (jenis kanker tertentu, misalnya kanker prostat dan
kanker usus besar) Batu kandung empedu dan batu kandung kemih Gout
dan artritis gout Osteoartritis Tidur apneu (kegagalan untuk
bernafas secara normal ketika sedang tidur, menyebabkan
berkurangnya kadar oksigen dalam darah) Sindroma Pickwickian
(obesitas disertai wajah kemerahan, underventilasi dan
ngantuk).
PATOFISIOLOGI
Pengaturan keseimbangan energy melalui 3 proses
fisiologipengendalian rasa lapar dan kenyang, mempengaruhi laju
pengeluaran energy dan regulasi sekresi hormon yang terlibat dalam
pengaturan penyimpanan energymelalui sinyalsinyal efferent yang
berpusat di hipotalamus mendapatkan sinyal afferent dari
periferterutama dari jaringan adipose tetapi juga dari usus dan
jaringan ototanabolik (meningkatkan asupan makanan, menurunkan
pengeluaran energi) dankatabolik (anoreksia, meningkatkan
pengeluaran energi) dan dibagi menjadi 2 kategori, yaitu sinyal
pendek dan sinyal panjang.
Sinyal pendek mempengaruhi porsi makan dan waktu makan
berhubungan dengan distensi lambung dan gastrointestinal berperan
CCK (kolesistenin)Sinyal panjangmengatur penyimpanan dan kebutuhan
energy berperan leptin dan insulin
Apabila asuan energy yg banyak pd jaringan adiposepeningkatan
leptin merangsang anorexigenic center di hipotalamus menurunkan
NPYmenurunkan nafsu makan dan sebaliknya
Nukleus VMH/ventro medial hypothalamic (NPY, CRH) satiety center
/ anorexigenic center menghambat asupan makanannukleus area lateral
hipotalamus (LHA) feeding center / orexigenic center memberikan
pengaruh yang berlawanan
NamaFungsi dan perjalananInti lipidApolipoprotein dan
fungsinya
Kilomikron Membawa trigliserida makanan ke jaringan perifer dan
kolesterol makanan ke hati. Di sekresi oleh sel epitel usus.
Membawa trigliserida melalui lipoprotein lipase. Sisanya dibuang
oleh hati. Terutama trigliserida, beberapa ester kolesterolB 48:
memerantarai sekresi.A : diperlukan untuk pembentukan HDL baru.C :
mengaktifkan lipoprotei lipase.E : memerantarai pengambilan sisa2
oleh hati.
VLDLMembawa trigliserida hati ke jaringan perifer. Disekresi
oleh hati. Membawa trigliserida melalui lipoprotein lipase.
Sebagian besar sisa diubah menjadi LDL.Terutama trigliserida,
beberapa ester kolesterolB 100 : memerantarai sekresi.C :
mengaktifkan lipoprotein.E : memerantarai metabolisme sisa2.
LDLMembawa kolesterol hati ke jaringan perifer. Dibentuk di hati
dari sisa VLDL. Diambil oleh sel sasaran melalui endositosis yang
diperantarai reseptorEster kolesterolB 100 : memerantarai
pengikatan ke reseptor permukaan sel untuk endositosis.
HDLMemerantarai transpor sentripetal kolesterol. Sebagian
berasal dari komponen permukaan kilomikron. Lainnya disekresi oleh
hati.Ester kolesterolLCAT : mengkatalisis esterifikasi kolesterol.A
: mngaktifkan LCAT.D memerantarai pemindahan ester kolesterol ke
partikel ke lipoprotein lain.
Hiperlipidemia Hiperlipidemia adalah : keadaan terdapatnya
akumulasi berlebih salah satu atau lebih lipid utama dalam plasma,
sebagai manifestasi kelainan metabolisme atau transportasi
lipid.Etiologi hiperlipidemiaHiperlipidemia primer disebabkan oleh
kelainan genetik. Hiperlipidemia primer terbagi dalam
hiperlipidemia primer familial dan sporadik. Hiperlipidemia
sekunder disebabkan peningkatan kadar lipid darah yang disebabkan
suatu penyakit tertentu, misalnya diabetes melitus, gangguan
tiroid, penyakit hati, dan penyakit ginjal, serta
obat-obatan.Manifetasi klinis hiperlipidemiaSecara klinis
hiperlipidemia dapat dikategorikan dalam 3 bentuk tergantung kadar
lipid yang meningkat, yaitu : Hiperkolesterolemia
Hipertrigliseridemia Campuran hiperkolesterolemia dan
hipertrigliseridemia ( dislipidemia campuran )Berdasarkan pola
elektroforesis, hiperlipidemia dibagi atas ( klasifikasi Fredickson
WHO ) : Hiperlipidemia eksogen ( kilomikron ) tipe I Hiperlipidemia
endogen ( VLDL ) tipe IV Hiperlipidemia campuran ( mixed VLDL +
kilomikron ) tipe V Hiperkolesterolemia ( LDL ) tipe II a
Hiperlipidemia combined ( LDL + VLDL ) tipe b Hiperlipidemia remnan
( b VLDL ) tipe IIISebagian besar hiperlipidemia tidak memberikan
gejala dan tanda klinis. Namun terdapat beberapa gejala yang nyata
antara lain : xantoma, arkus sinilis, lipidemia retinalis, dan
kadang-kadang krisis abdomen akut. Hiperlipidemia harus dicurigai
dan dicari jika ada manifestasi hiperlipidemia di kulit serta
adanya arteriosklerosis dan penyakit jantung koroner
prematur.Manifestasi hiperlpidemia di kulit dapat berupa xantoma
planum ( xantelasma palpebra, xantoma papuloeruptif ( tubero
eruptif ). Adanya xantoma dapat merupakan petunjuk yang
patognomonik untuk kelainan genetik atau kelainan lipoprotein
tertentu. Xantoma tendinea: khas hiperklesterolemia familial( LDL
meningkat ). Xantoma tuberosa, tubero erutif : khas
dislipoproteinemia ( VLDL dan kilomokron remnan ). Xantoma erutif :
khas defisiensi kilomikron. Diagnosis hiperlipidemiaDalam
menghadapi pasien hiperlipidemia, langkah diagnostik seperti gambar
di bawah ini bisa digunakan :
Pertimbangan untuk diobati ( diet, obat ) kalau
kolesterol>260 mg%, trigliserida>200 mg%Tersangka
hiperlipidemia Diulang pemeriksaan tersebut selang paling sedikit 1
pekan ( diet biasa ). Beberapa penyakit,obat dapat berpengaruh pada
kadar lipid.Nilai plasma kolesterol dan plasma trigliserida puasa (
12-16 ) jam.Cari kemungkinan penyebab hiperlpidemia sekunder ( gula
darah, gama GT,faal tiroid, protein plasma, kratinin
)Hiperlipidemia sekunderHiperlipidemia primerPengobatan penyakit
primerKlasifikasi hiperlipidemia primerPeriksa ulang
lipidPemeriksaan penyaring pada keluargaPendekatan diagnosis1.
DislipidemiaKelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan
peningkatan maupun penurunan fraksi lipid dalam plasma.
2. Klasifikasi:1. Fenotip Klasifikasi European Atherosclerosis
Society (EAS)Peningkatan
LipoproteinLipid Plasma
HiperkolesterolmiaLDLKolesterol> 240 mg/dL
Dislipidemia campuran (kombinasi)VLDL + LDLTrigliserida>200
mg/dL+Kolesterol>240 mg/dL
HipertrigliseridemiaVLDLTrigliserida > 200mg/dL
2. Patogenik Dislipidemia PrimerAkibat kelainan genetik
Dislipidemia SekunderAkibat suatu penyakit lain misal
hipertiroidisme,sindroma nefrotikSumber: Petunjuk Praktis
penatalaksanaan Dislipidemia Perkeni 20063. Pemeriksaan :a)
Pemeriksaan Laboratarium Pemeriksaan kadar kolesterol total
Pemerisaan kolesterol LDL Pemeriksaan kolesterol HDL Pemeriksaan TG
plasmab) Pemeriksaan PenyaringSumber: Petunjuk Praktis
penatalaksanaan Dislipidemia Perkeni 20064. Penatalaksanaan:1)
Terapi Non Farmakologis Terapi Nutrisi medis Aktifitas Fisik
Menghindari merokok Menurunkan BB Pembatasan asupan alkohol2)
Terapi FarmakologisMenggunakan obat hipolipidemik yaitu golongan
statin, resin, fibrat, asam nikotinat, ezetimibeSumber: Petunjuk
Praktis penatalaksanaan Dislipidemia Perkeni 2006
41 Type 1 Type 2
History of diabetes in the familyrarecommonCommon age of
manifetation< 25 years> 40 yearsObesityrareCommon (>85
%)Sudden, with metabolic
decompensationManifestationgradualHyperglycemiaPronouncedModerate,
primary post prandial at firstKetosis ( keto-acidosis )
ketonuriacommonrareRequired immediately in LADA patients after a
few months or years Insulin subtitution After longer duration of
diabetesAuto antibodies ( -ceil specific)Common before and in the
first of the disease Rare (comparable to non diabetics)Early phase
of insulin response in glucose administrationLow or
non-existentUsually elevatedLow or non-existentreducedFasting and
2-hour insulin level (oGTT)