LAPORAN KASUS SISTEM THT-KL Seorang Laki – Laki Usia 30 tahun Sering Pilek Sudah 3 Bulan Trainer : dr. Dyah Mustika Disusun Oleh : 1. Fitriyani H2A010020 2. Adisti Irda H2A011002 3. Ani Suryani H2A011008 4. Deasy Silvia L H2A011014 5. Epsila Ainun B H2A011020 6. Luh Ayu Made A. K. S H2A011027 7. Nur Fitri Widiningrum H2A011033 8. Radita Dwihaning P. H2A011035 9. Ray Subandriya H2A011037 10. Ugik Wijyanti H2A011045
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
LAPORAN KASUS SISTEM THT-KL
Seorang Laki – Laki Usia 30 tahun Sering Pilek Sudah 3 Bulan
Trainer : dr. Dyah Mustika
Disusun Oleh :
1. Fitriyani H2A010020
2. Adisti Irda H2A011002
3. Ani Suryani H2A011008
4. Deasy Silvia L H2A011014
5. Epsila Ainun B H2A011020
6. Luh Ayu Made A. K. S H2A011027
7. Nur Fitri Widiningrum H2A011033
8. Radita Dwihaning P. H2A011035
9. Ray Subandriya H2A011037
10. Ugik Wijyanti H2A011045
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2015
BAB I
PENDAHULUAN
Sinusitis adalah kondisi klinis yang karakteristiknya adalah radang pada
mukosa sinus paranasalis. Sinus paranasalis (maksilaris, frontalis, etmoidalis, dan
sfenoid) adalah rongga di sekitar hidung yang selalu terisi udara dan berhubungan
dengan saluran hidung melalui ostium yang kecil.
Sinus paranasalis mempunyai fungsi yang penting yaitu untuk
melembabkan, menyaring dan mengatur suhu udara yang akan masuk ke paru.
Manusia mempunyai beberapa rongga di sepanjang atap dan bagian lateral rongga
hidung. Rongga-rongga ini diberi nama sinus yang kemudian diberi nama sesuai
dengan letaknya yaitu sinus maxillaris, sinus frontalis, sinus sphenoidalis dan
sinus ethmoidalis ( sinus paranasalis ).
Sinus maxillaris merupakan sinus paranasalis yang terbesar. Sinus ini
sudah ada sejak lahir dan mencapai ukuran maksimum ( + 15 ml ) pada saat
dewasa. Dari segi klinis yang perlu diperhatikan dari anatomi sinus maxilla adalah
dasar sinus maxillaris berhubungan dengan gigi P1, P2, M1, dan M2 ; ostium
sinus maxillaris lebih tinggi dari dasarnya ; sinus rrontalis mulai berkembang dari
sinus ethmoidalis anterior pada usia 8 tahun dan mncapai ukuran maksimal pada
usia 20 tahun.
Sinus ethmoidalis merupakan kelompok dari sel ethmoidalis anterior dan
posterior yang saling berhubungan dan kemudian bermuara dalam ronga hidung.
Sinus ini sudah ada sejak anak lahir. Sinus ini dianggap paling penting karena
dapat menjadi fokus infeksi bagi sinus paranasalis yang lainnya.
Pneumatisasi sinus sphenoidalis dimulai pada usia 8-10 tahun. Sinus
paranasalis ini mempunyai fungsi pengatur kondisi udara, thermal insulators,
membantu keseimbangan kepala, membantu resonansi suara, peredam perubahan
tekanan udara, membantu produksi mukus.
Sinusitis dianggap salah satu penyebab gangguan kesehatan tersering di
dunia. Data dari DEPKES RI tahun 2003 menyebutkan bahwa penyakit hidung
dan sinus berada pada urutan ke-25 dari 50 pola penyakit peringkat utama atau
sekitar 102.817 penderita rawat jalan di rumah sakit. Survei Kesehatan Indera
Penglihatan dan Pendengaran 1996 yang diadakan oleh Binkesmas bekerja sama
dengan PERHATI dan Bagian THT RSCM mendapatkan data penyakit hidung
dari 7 propinsi. Data dari Divisi Rinologi Departemen THT RSCM Januari-
Agustus 2005 menyebutkan jumlah pasien rinologi pada kurun waktu tersebut
adalah 435 pasien, 69%nya adalah sinusitis.
BAB II
CATATAN MEDIS
MAHASISWA KEPANITERAAN KLINIK
ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN – KEPALA
LEHER
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiayah Semarang
PENYUSUSNAN LAPORAN
Nama :
NIM :
Tanda Tangan Pengesahan :
Nama Dosen :
Tanda Tangan :
KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
A. Nama : Tn. Ahmad
B. Umur : 30 tahun
C. Jenis kelamin : Laki-laki
D. Alamat : Jl. Genuk Indah
E. Agama : Islam
F. Suku : Jawa
G. Pekerjaan : PNS
H. Pendidikan terakhir : Sarjana
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 16
April 2015 pukul 10.30 WIB.
A. Keluhan utama
Sering pilek
B. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien laki-laki 30 tahun datang dengan keluhan sejak 3 bulan menderita
pilek yang berlangsung terus menerus. Dari hidung, keluar cairan
berwarna putih dan kental. Kadang cairan bercampur dengan sedikit darah.
Pilek terjadi secara mendadak dan menetap hingga saat ini. Pasien juga
merasa menelan cairan. Keluhan yang dialami pasien membaik dengan
minum air hangat. Keluhan memberat pada posisi sujud dan
menggelengkan kepala, terutama pagi hari. Keluhan pasien sampai
mengganggu aktifitas. Terdapat batuk tidak berdahak, nyeri pada daerah
dahi, pipi dan pangkal hidung. Tidak terdapat demam dan bau mulut.
C. Riwayat penyakit dahulu :
1. Riwayat keluhan yang sama : 1 tahun yang lalu pasien menderita pilek
yang hilang timbul dengan cairan berwarna jenih yang keluar dari
hidung. Sudah berobat di Klinik.
2. Riwayat darah tinggi : disangkal
3. Riwayat sakit gula : disangkal
4. Riwayat batuk lama : disangkal
5. Riwayat asma : disangkal
6. Riwayat operasi THT : disangkal
7. Riwayat alergi makanan atau obat : disangkal
8. Riwayat trauma : disangkal
9. Riwayat pengobatan lama : disangkal
10. Riwayat sering sakit gigi : disangkal
11. Riwayat mimisan : disangkal
D. Riwayat penyakit keluarga
1. Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa.
2. Riwayat darah tinggi : disangkal
3. Riwayat sakit gula : disangkal
4. Riwayat asma : disangkal
5. Riwayat alergi makanan atau obat : disangkal
E. Riwayat pribadi :
1. Kebiasaan merokok : disangkal
2. Kebiasaan konsumsi alkohol : disangkal
3. Kebiasaan konsumsi minum es : disangkal
F. Riwayat sosial ekonomi :
Pasien tinggal di lingkungan dekat pabrik. Pasien memeriksakan diri
dengan menggunakan BPJS.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 16 April 2015 pukul 09.45 WIB
di Klinik.
A. STATUS GENERALISATA
- Kesadaran : Compos mentis
- Tekanan darah :120/80 mmHg
- Nadi : 80x/menit, reguler (isi dan tegangan cukup)
- Respiratory rate : 16x/menit, irama reguler
- Suhu : 36,5oC (aksiler)
- BB : 60 kg
- TB : 165 cm
- IMT : 22 kg/m2 (Normoweight)
- Status gizi : Baik
- Kulit : warna sawo matang
- Konjungtiva : anemis (-)
- Paru :
Dextra Sinistra
Depan
Inspeksi Diameter Lateral>Antero
posterior.
Hemithorax Simetris Statis
Dinamis.
Diameter Lateral>Antero
posterior.
Hemithorax Simetris Statis
Dinamis.
Palpasi Stem fremitus normal kanan
sama dengan kiri.
Nyeri tekan (-).
Pelebaran SIC (-).
Arcus costa normal.
Stem fremitus normal kanan
sama dengan kiri.
Nyeri tekan (-).
Pelebaran SIC (-).
Arcus costa normal.
Perkusi Sonor seluruh lapang paru Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi Suara dasar paru vesikuler
(+), wheezing (-), ronki (-)
Suara dasar paru vesikuler
(+), wheezing (-), ronki (-)
Belakang
Palpasi Stem fremitus normal kanan
sama dengan kiri.
Hemithorax simetris.
Nyeri tekan (-).
Pelebaran SIC (-).
Stem fremitus normal kanan
sama dengan kiri.
Hemithorax simetris.
Nyeri tekan (-).
Pelebaran SIC (-).
Perkusi Sonor seluruh lapang paru Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi Suara dasar paru vesikuler
(+), wheezing (-), ronki (-)
Suara dasar paru vesikuler
(+), wheezing (-), ronki (-)
- Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV LMCS, tak kuat angkat
Perkusi :
- Batas atas jantung : ICS II Linea parasternal sinistra
- Pinggang jantung : ICS III Linea parasternal sinistra
- Batas kiri bawah jantung : ICS V 1cm medial Linea mid clavicula
sinistra
- Batas kanan bawah jantung : ICS V Linea sternalis dextra
Auskultasi : Bunyi jantung I & II normal & murni, bising (-), gallop (-)
- Abdomen
Inspeksi : Permukaan cembung tidak mengkilat, warna sama seperti kulit
di sekitar, ikterik (-)
Auskultasi: Bising usus (14x/menit) normal
Perkusi: Timpani seluruh regio abdomen, pekak sisi (+)normal, pekak
alih (-)
Palpasi: Nyeri tekan (-), Hepatomegali (-), splenomegali (-).