SMF ILMU PENYAKIT SARAFFK UWKS/RSUD dr.Moh. Saleh
Probolinggo
Nama Dokter Muda: I Wayan Agus Wira SentanuN P M: 10700338Dokter
Penguji/Pembimbing: dr.Utoyo Sunaryo, Sp.S dr. Intan Sumardi,
Sp.S
DOKUMEN MEDIK UNTUK DOKTER MUDA
IDENTITAS PENDERITA
Nama Pasien: Tn.BNo.RM : 490366Jenis Kelamin: Laki-lakiRuangan :
Kelas II FlamboyanUmur: 57 TahunTgl MRS : 21/8/2014Alamat: Jalan
M.T. HaryonoTgl Pemeriksaan: 22/8/2014Suku : JawaAgama: IslamStatus
Marital: MenikahPekerjaan: Pekerja Bangunan
SUBYEKTIF (S)DATA DASARAUTO/HETEROANAMNESA Keluhan utama : Tidak
bisa gerak tangan dan kaki kiri
Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang ke IRD RSUD dr.
Mohammad Saleh Tanggal 21 Juli 2014 jam 16.00 WIB dengan diantar
keluarganya. Pasien mengeluh saat bangun tidur kaki dan tangan
terasa kesemutan lalu tidak bisa digerakkan. Siangnya pasien dibawa
ke IGD oleh keluarga. Pasien tiba di IGD dengan susah menggerakkan
ektremitas inferior dan superior dekstra. Pusing (-), mual (-),
muntah (-), bicara pelo (+), sesak (-) Pasien makan sedikit tetapi
minum normal BAK pasien normal tetapi pasien mengeluh susah
BABRiwayat Penyakit Dahulu: Sebelumnya pasien tidak pernah mengeluh
penyakit apapun dan tidak pernah mengalami penyakit seperti saat
ini. R. Diabetes Mellitus (+) R.HT (+) R. Asma (-) R. Kolesterol
(+) R. Alergi obat (-)
Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada keluarga pasien yang
mengalami sakit seperti ini. R. Diabetes Mellitus (-) R. HT (-) R.
Asma (-) R. TB (-)
Riwayat pengobatan: Pasien mengkonsumsi obat darah tinggi untuk
mengontrol tekanan darahnya. Obat hanya diminum apabila pasien
merasa tekanan darahnya naik yang ditandai dengan rasa pusing.
Pasien tidak bisa menyebutkan jenis obat darah tinggi yang
diminumnya.
Riwayat intoksikasi: Tidak pernah keracunan, tidak ada alergi
makanan.
Riwayat Sosial - Ekonomi: Pasien tinggal di lingkungan yang
padat penduduk dan bersih Rokok (-) Minum jamu hanya sesekali Minum
minuman berenergi (-)
OBYEKTIF (O)STATUS INTERNA SINGKATBB: 80 kgTB: 170 cmGizi: cukup
TD kanan-kiri: 180/90 mmHgNadi: 100 x/menitPernafasan: 28
x/menitSuhu badan: 37,5 oCKepala: a/i/c/d: -/-/-/-Leher: pembesaran
tiroid (-), pembesaran KGB (-)Paru-paru: simetris, sonor (+/+),
vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)Jantung: S1/S2 tunggal,
murmur (-)Abdomen: nyeri tekan (-), meteorismus (-), bising usus
(+)Hati: tidak terabaLimpa: tidak terabaExtremitas: oedem (-/-),
akral hangat (+/+), spastik (-/-), atrofi otot (+/+)
STATUS PSIKIATRI SINGKAT Emosi dan affek: normalPencerapan:
normalKemauan: normalProses berpikir Bentuk: realistis Arus:
koheren Isi: waham (-)Kecerdasan: normalIngatan: normalPsikomotor :
normal
STATUS NEUROLOGIKA. Kesan Umum- Kesadaran : Kualitatif: compos
mentis Kuantitatif: GCS = 4-5-6- Pembicaraan : Disartri: + Monoton:
- Scanning: - Afasia: Motorik: - Sensorik: - Amnestik (anomik): --
Kepala : Bentuk/besar : bulat / normal Asimetris: - Sikap paksa: -
Torticolis: -- Muka : Mask (topeng) : - Myopathik : - Fullmoon: -
Lain-lain : -
B. Pemeriksaan Khusus1. Rangsangan Selaput Otak Kaku kuduk: (-)
Laseque: kanan = (-)kiri = (-) Kernig: kanan = (-)kiri = (-)
Brudzinski tanda leher: (-) Brudzinski tanda kontralateral: (-)
Brudzinski tanda pipi: (-) Brudzinski tanda symphisis pubis:
(-)
2. Saraf otakN
IKananKiriAnosmia--Hiposmia--Parosmia--Halusinasi--
N IIKananKiriVisus>1/60>1/60Yojaya
penglihatannormalnormalTidak dilakukan
Melihat warnaFunduskopi
N III, IV, VIkanankiriKedudukan bola matadi tengah di
tengahPergerakan bola mataKe nasalnormalnormalKe temporal atas
normalnormalKe bawahnormalnormalKe atasnormalnormalKe temporal
bawahnormalnormalCelah mata (ptosis)normal normalPupilBentukBulat
BulatLebar3 mm 3 mmPerbedaan lebarIsokorIshokorR.cahaya langsung
MiosisMiosisR.cahaya konsensuil MiosisMiosisR.akomodasi
++R.konvergensi ++
N.VkanankiriCabang motorikDalam batas normal
otot masseter otot temporal otot pterygoideus int / ext Cabang
sensorik (I)Dalam batas normal
(II) (III)Refleks kornea langsungDalam batas normal
Refleks kornea konsensuil
N.VIIkanankiriWaktu diam kerutan dahi + + tinggi alis simetris
simetris sudut mata simetris simetris lipatan nasolabial ada ada
sudut mulut simetris simetris Waktu gerak mengerut dahi Tertinggal
+ menutup mata + + bersiul TDE TDE memperlihatkan gigi Tertinggal
bisa pengecapan 2/3 depan lidah tidak dilakukan Hyperakusis - -
Sekresi air mata tidak dilakukan
N.VIIIVestibularkanan kiriVertigo - -Nystagmus ke - -Tinnitus
aureum - -Cochlear KananKiriTidak dilakukan
WeberRinneSchwabachTuli konduktif--Tuli perseptif--
N.IX, XBagian motorikSuara biasa/parau/tidak bersuara:
peloMenelan: bisaKedudukan arcus pharynx: di tengahKedudukan uvula:
di tengahPergerakan arcus pharynx/uvula: ke belakangVernet-rideau
phenomenon: tidak dilakukanDetik jantung: normalBising usus:
normal
Bagian sensorikRefleks muntah (pharynx): tidak dilakukanRefleks
palatum molle: tidak dilakukan
N.XIkanankiriMengangkat bahu: TDETDEMemalingkan kepala: ++
N.XIIKedudukan lidah kanankiriWaktu istirahat ke:ditengah
ditengahWaktu gerak ke:+-Atrofi:--Fasikulasi/tremor:--Kekuatan
lidah menekan bagian dlm pipi :normal normal
3. EkstremitasA. SuperiorInspeksiAtrofi otot: -Pseudoatrofi:
-PalpasiNyeri: -Kontraktur: -Konsistensi: Padat kenyal
PerkusiNormal: tidak dilakukanReaksi myotonik: tidak
dilakukan
MotorikKekuatan otot(NB: 5=normal (100%), 4=dpt melawan tahanan
minimal (75%), 3=dpt, elawan gravitasi (50%), 2=dpt menggerakkan
sendi (25%), 1=msh ada kontraksi oto (10%), 0=tidak ada gerak sama
sekali (0%))LengankanankiriM.deltoid (abduksi lengan atas)35M.
Biceps (flexi lengan bawah)35M.triceps (ekstensi lengan
bawah)35Flexi sendi pergelangan tangan35Ekstensi sendi pergelangan
tangan35Membuka jari-jari tangan35Menutup jari-jari tangan35
Tonus ototkanankiriTonus otot
lenganNormalnormalHypotoni--Spastik--Rigid--Rebound phenomen--
Refleks fisiologisBPR+2+2TPR+2+2
Refleks patologisHoffman--Tromner--
SensibilitasEksteroseptik Rasa nyeri superficialNormal Rasa suhu
(panas/dingin)Tidak dilakukan
Rasa raba ringanNormalPropioseptik Rasa getarNormal Rasa
tekanNormal Rasa nyeri tekanNormal Rasa gerak dan
posisiNormalEnteroseptikTidak dilakukan
Referred painRasa kombinasi Stereognosis Bisa mengenal bentuk
benda yang diberikan Barognosis Bisa mengenal berat benda yang
diberikan Graphestesia Bisa mengenal angka 2 yang digoreskan
Sensory extinction Normal Loss of body image Tidak ditemukan Two
point tactile discriminationNormal
B. InferiorInspeksiAtrofi otot: -Pseudoatrofi: -
PalpasiNyeri: -Kontraktur: -Konsistensi: Padat
kenyalPerkusiNormal: tidak dilakukanReaksi myotonik: tidak
dilakukan
MotorikKekuatan otot(NB: 5=normal (100%), 4=dpt melawan tahanan
minimal (75%), 3=dpt melawan gravitasi (50%), 2=dpt menggerakkan
sendi (25%), 1= msh ada kontraksi otot (10%), 0=tidak ada gerak
sama sekali (0%))Tungkai kanankiriFlexi artic coxae (tungkai
atas)05Extensi artic coxae (tungkai atas)05Flexi sendi lutut
(tungkai bawah)05Ekstensi sendi lutut (tungkai bawah)05Flexi
plantar kaki05Extensi dorsal kaki05Gerakan jari-jari05
Tonus otot tungkaikanankiriHypotoni--Spastik--Rigid--Rebound
phenomen--
Refleks fisiologisKPR+2+2APR+2+2Refleks
patologisBabinsky-+Chaddox--Oppenheim--Gordon--Gonda--Schaeffer--Rossolimo--Mendel-bechterew--Stransky--
SensibilitasEksteroseptik Rasa nyeri superficialNormal Rasa suhu
(panas/dingin)Tidak dilakukan
Rasa raba ringanNormal
PropioseptikTidak dilakukan
Rasa getar Rasa tekannormal Rasa nyeri tekannormal Rasa gerak
dan posisinormalRasa kombinasi Stereognosis Tidak dievaluasi
Barognosis Tidak dievaluasi Graphestesia Bisa mengenal angka 3 yang
digoreskan Sensory extinction Normal Loss of body image Tidak
ditemukan Two point tactile discrimination NormalEnteroseptikTidak
dilakukan
Referred pain
4. BadanInspeksi: dalam batas normalPalpasiOtot perut: tidak ada
nyeri tekanOtot pinggang: sulit dievaluasiKedudukan diafragma: -
gerak: simetris Istirahat : simetris Perkusi: thorax : sonor,
abdomen : timpaniAuskultasi: thorax : vesikuler, abdomen : bising
usus (+)Motorik Gerakan cervical vertebrae Flexi: sulit dievaluasi
Ekstensi: sulit dievaluasi Rotasi: sulit dievaluasi Lateral
deviation: sulit dievaluasi
Gerakan dari tubuh Membungkuk: sulit dievaluasi Ekstensi: sulit
dievaluasi Lateral deviation: sulit dievaluasi Refleks-refleks
Refleks dinding abdomen:
Tidak dilakukan
Refleks interskapula: Refleks scapula: Refleks gluteal: Refleks
cremaster: Refleks anal:
5. Kolumna vertebralis Kelainan lokalSkoliosis: (-)Kifose:
(-)Kifoskoliosis: (-)Gibbus : (-)Nyeri tekan/keto lokal:Tidak
dilakukan
Nyeri tekan sumbu:Nyeri tarik sumbu:Besar otot (sebutkan otot
mana)Atrofi : (-)Pseudoatrofi: (-)Respons terhadap
perkusiNormal:tidak dilakukan
Reaksi myotonik:Palpasi ototNyeri: (-)Kontraktur: (-)Konsistensi
: Padat Kenyal
6. Gerakan-gerakan involunterTremor: (-)Waktu istirahat:
(-)Waktu gerak: (-)Chorea: (-)Athetose: (-)Myokloni: (-)Ballismus:
(-)Torsion spasme: (-)Fasikulasi: (-)Myokymia: (-)
7. Gait dan keseimbanganKoordinasi Jari tangan jari tangan:
(+)Jari tangan-hidung: (+)Ibu jari kaki-jari tangan: tidak
dilakukanTumit-lutut: tidak dilakukanPronasi-supinasi: (+)Tapping
dg jari-jari tangan: tidak dilakukanTapping dg jari-jari kaki:
tidak dilakukan
Gait stationGait Jalan di atas tumit: tidak dilakukanJalan di
atas jari kaki: tidak dilakukanTandem walking: tidak dilakukanJalan
lurus lalu putar: tidak dilakukanJalan mundur: tidak
dilakukanHopping: tidak dilakukanBerdiri dengan satu kaki: tidak
dilakukan
Sebutkan macam-macam gaitHemiplegik gait: tidak dilakukanSpastic
(scissors) gait: tidak dilakukanCerebellar gait: tidak
dilakukanTabetic gait: tidak dilakukanSteppage gait: tidak
dilakukanWaddling gait: tidak dilakukanParkinsonian gait: tidak
dilakukanJiggling (spastic-ataksic) gait : tidak dilakukanStation :
tidak dilakukanRomberg test : jatuh ke: tidak dilakukan
8. Fungsi luhurApraxia: tidak dilakukanAlexia: tidak
dilakukanAgraphia: tidak dilakukanFingeragnosia: tidak
dilakukanMembedakan kanan dan kiri: dapat membedakanAcalculia :
tidak dilakukan
9.Refleks-refleks primitifTidak dilakukan
Grasp refleks:Snout refleks:Sucking refleks:Palmo-mental
refleks:
10. Susunan Saraf OtonomMiksi: normalSalivasi: normalGangguan
tropik Kulit: - Rambut: - Kuku: -Defekasi: normalGangguan
vasomotor: -Sekresi keringat: normalOrthostatik hypotensi: -
11. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan P.A: tidak
dilakukanPemeriksaan radiologikTengkorak Plain X-foto: tidak
dilakukan
CT-Scan: tidak dilakukan
Cerebral angiografi: tidak dilakukan
MRI: tidak dilakukan
Columna vertebralis Plain X-foto: tidak dilakukan
Myelografi/caudografi: tidak dilakukan CT scan: tidak dilakukan
MRI: tidak dilakukan
Pemeriksaan EEG: tidak dilakukanPemeriksaan dengan
echoencephalografi: tidak dilakukanPemeriksaan dengan doppler:
tidak dilakukan
Pemeriksaan ElektrodiagnostikE.N.M.G/B.A.E.P/V.E.P/S.S.E.P:
tidak dilakukanElektrik stimulasi dari saraf perifer dan otot:
tidak dilakukan
KESIMPULANAnamnesa : Pasien datang ke IRD RSUD dr. Mohammad
Saleh Tanggal 21 Juli 2014 jam 16.00 WIB dengan diantar
keluarganya. Pasien mengeluh saat bangun tidur kaki dan tangan
terasa kesemutan lalu tidak bisa digerakkan. Siangnya pasien dibawa
ke IGD oleh keluarga. Pasien tiba di IGD dengan susah menggerakkan
ektremitas inferior dan superior dekstra. Pusing (-), mual (-),
muntah (-), bicara pelo (+), sesak (-) Pasien makan sedikit tetapi
minum normal BAK pasien normal tetapi pasien mengeluh susah BAB
Sebelumnya pasien tidak pernah mengeluh penyakit apapun dan tidak
pernah mengalami penyakit seperti saat ini. R. Diabetes Mellitus
(+) R.HT (+) R. Asma (-) R. TB (-) R. Alergi obat (-) Tidak ada
keluarga pasien yang mengalami sakit seperti ini. Pasien
mengkonsumsi obat darah tinggi untuk mengontrol tekanan darahnya.
Obat hanya diminum apabila pasien merasa tekanan darahnya naik yang
ditandai dengan rasa pusing. Pasien tidak bisa menyebutkan jenis
obat darah tinggi yang diminumnya. Tidak pernah keracunan, tidak
ada alergi makanan. Pasien tinggal di lingkungan yang padat
penduduk dan bersih
STATUS INTERNA SINGKATBB: 80 kgTB: 170 cmGizi: cukup TD
kanan-kiri: 180/90 mmHgNadi: 100 x/menitPernafasan: 28 x/menitSuhu
badan: 37,5 oCKepala: a/i/c/d: -/-/-/-Leher: pembesaran tiroid (-),
pembesaran KGB (-)Paru-paru: simetris, sonor (+/+), vesikuler
(+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)Jantung: S1/S2 tunggal, murmur
(-)Abdomen: nyeri tekan (-), meteorismus (-), bising usus (+)Hati:
tidak terabaLimpa: tidak terabaExtremitas: oedem (-/-), akral
hangat (+/+), spastik (-/-), atrofi otot (+/+)
STATUS NEUROLOGI SINGKATCompos mentis GCS: 4 5 6Meningeal sign:
Tanda Kaku Kuduk (-), Tanda Brudzinski Kontralateral (-), Kernig
sign (-), Laseque (-)Nervus kranialis: KananKiriNI :Tidak ada
keluhanTidak ada keluhan
KananKiriNII : Visus > 1/60 Visus > 1/60Lapangan pandang
DBNLapangan pandang DBN
KananKiriNIII, IV, VI : BulatBulat IsokorIsokor 3 mm3 mm Refleks
Cahaya (+) Refleks Cahaya (+) Ptosis (-)Ptosis (-) Refleks
Akomodasi (+) Refleks Akomodasi (+)
KananKiriNV : Normal Normal
KananKiriNVII :Mengangkat alis (+)Mengangkat alis (+) Menutup
mata (+) Mentup mata (+)Memperlihatkan gigi (-)Memperlihatkan gigi
(-)KananKiriNVIII: Normal NormalKananKiriNIX-X :Normal Normal
KananKiriNXI: TDETDE
KananKiriNXII : Disarthria (+) Disarthria (+)Lidah saat
istirahat (-)Lidah saat istirahat (+)Menjulurkan lidah (+)
Menjulurkan lidah (+)
Kekuatan motorik: KananKiriEkstremitas superior 3 5Ekstremitas
inferior 0 5
Reflek fisiologis: KananKiriBPR: +2 +2TPR: +2 +2KPR: +2 +2APR:
+2 +2
Reflek patologis: Babinsky sinistra (+)
Siriraj Stroke Score :(2,5 x penururnan kesadaran) + (2 x muntah
) + (2 x nyeri kepala) + (0.1 x diastole) (3 x ateroma) -12= (2x0)
+ (2x0) + (2x0) + (0.1 x 90) (3 x 1) -12= 0 + 0 + 0 + 9 3 12= 9-15=
- 6 (Stroke infark)
Gajah Mada Score : Penurunan kesadaran (-) Nyeri kepala (-)
Babinsky (+)
DIAGNOSA BANDING : Bells Palsy Stroke Hemmorhagic Neoplasma
Otak
ASSESMENT (A)Dx klinis :- Hemipharese dextra- Hipertensi-
Diabetes Mellitus- Febris- Parese NVII Dekstra tipe sentral- Parese
NXII Dekstra tipe sentral Dx Etiologi : Stroke Infark ThrombosisDx
topical: Kortikal
PLANNING (P)TERAPI (Tx) :- Inf NaCl 21 tpm- Sanmol 3x1 ampul-
Mecobalamin 3x 500 mcg- Inj. Omeprazole 1 vial- Aspilet 1x 300mg-
Inj. Citicolin 2x250mg- Fisioterapi
Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium : Pemeriksaan Darah
Lengkap, Elektrolit, LFT dan RFT. Ditemukan BUN berada d atas batas
normal
EDUKASI (EX) : Selama dirumah harus istirahat, makan teratur dan
rajin minum obat sesuai aturan. Bila obat habis segera kontrol ke
dokter spesialis saraf atau interna. Jika kelemahan anggota gerak
dirasa semakin bertambah, disertai pusing dan/atau adanya gangguan
kesadaran segera bawa ke pelayanan kesehatan terdekat atau ke IRD.
Pasien diminta untuk bolak balik badan untuk menghindari terjadinya
dekubitus Oleh karena penyakit pasien tidak memungkinkan pasien
untuk bergerak dengan bebas dan memerlukan waktu yang lama untuk
proses penyembuhan maka keluarga yang merawat hendaklah bersabar
dan telaten serta selalu memotivasi pasien untuk tetap semangat dan
berpikir postitf. Lakukan fisioterapi dan latihan sendiri di rumah
dengan telaten dan berkesinambungan serta selalu optimis akan
adanya perbaikan dari kondisi pasien.
MONITORING : Memonitoring kemampuan gerak ekstremitas Monitoring
parese NVII dan XII Monitoring tekanan darah Monitoring gula
darah
PROGNOSIS : Dubia ad malam
19