LAPORAN KASUS Tn.S 53 Tahun dengan Keluhan Kedua Mata Terbentuk Selaput Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu Penyakit Mata Diajukan Kepada : Pembimbing : dr. Retno Wahyuningsih,Sp.M Disusun Oleh : Fitria Wijayanti H2A010019 Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Penyakit Mata FAKULTAS KEDOKTERAN
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
LAPORAN KASUS
Tn.S 53 Tahun dengan Keluhan Kedua Mata Terbentuk Selaput
Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik
Stase Ilmu Penyakit Mata
Diajukan Kepada :
Pembimbing : dr. Retno Wahyuningsih,Sp.M
Disusun Oleh :
Fitria Wijayanti H2A010019
Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Penyakit Mata
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
RSUD AMBARAWA
2015
LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN
ILMU PENYAKIT MATA
Presentasi kasus dengan judul :
“Tn.S 53 Tahun dengan Keluhan Kedua Mata Terbentuk Selaput”
Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik
Stase Ilmu Penyakit Mata
Disusun Oleh:
Fitria Wijayanti H2A010019
Telah disetujui oleh Pembimbing:
Nama pembimbing Tanda Tangan Tanggal
Dr. Retno W, Sp.M ............................. .............................
Mengesahkan:
Koordinator Kepaniteraan Ilmu Penyakit Mata
Dr. Retno Wahyuningsih, Sp.M
BAB I
CATATAN MEDIS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Usia : 53 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Kandangan RT.04 RW.06, Bawen.
Pekerjaan : Petani karet
Jaminan Kesehatan : Umum
No. CM : 02089034-2015
Tanggal periksa : 27 Oktober 2015
II. ANAMNESE
Anamnese dilakukan secara autoanamnese di poli mata RSUD
Ambarawa pada tanggal 27 Oktober 2015 pukul 09.30 WIB.
Keluhan Utama :
Mata kanan dan kiri terdapat selaput.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Poliklinik Kesehatan Mata RSUD Ambarawa dengan
keluhan mata kanan dan kiri terbentuk selaput sejak 3 bulan yang lalu.
Pasien mengeluh kedua matanya terasa mengganjal, sering nerocos,
kemerahan dan pedas dalam 2 hari ini. Sudah ditetesi obat mata insto
namun belum sembuh. Jika malam hari keluhan dirasa semakin
meningkat. Pasien belum pernah berobat sebelumnya.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien menyangkal riwayat hipertensi, DM, alergi dan riwayat
operasi pada daerah mata.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien tidak mengetahui riwayat penyakit keluarganya.
Sosial Ekonomi :
Pasien seorang petani karet, sering terkena paparan sinar matahari
dan terkena debu pohon karet. Pasien tidak memiliki jaminan/asuransi
kesehatan, kesan ekonomi kurang.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan di poli mata RSUD Ambarawa pada
tanggal 27 Oktober 2015 pukul 09.40 WIB.
1. KEADAAN UMUM DAN TANDA VITAL
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Respiratory rate : 20 kali/menit
Kesan gizi : Kesan gizi cukup (normoweight)
2. STATUS GENERALIS
- Kepala : kesan mesosefal
- Leher : dalam batas normal
- Thorax : dalam batas normal
- Abdomen : dalam batas normal
- Ekstremitas : dalam batas normal
Pterigium
Øpupil 3mm,Øpupil 3mm,
3. STATUS OFTALMOLOGIS
6/6 VISUS 6/15
Tidak dilakukan VISUS KOREKSI Tidak dilakukan
Tidak dilakukan SENSUS COLORIS Tidak dilakukan
Bebas segala arah PERGERAKAN BOLA
MATA
Bebas segala arah
Ortoforia KEDUDUKAN BOLA
MATA
Ortoforia
Tumbuh penuh normal SUPERSILIA Tumbuh penuh normal
Trikiasis (-)
Distrikiasis (-)
SILIA Trikiasis (-)
Distrikiasis (-)
Edema (-)
Hiperemis (-)
Spasme (-)
Massa (-)
PALPEBRA SUPERIOR Edema (-)
Hiperemis (-)
Spasme (-)
Massa (-)
Edema (-)
Hiperemis (-)
Spasme (-)
Massa (-)
PALPEBRA INFERIOR Edema (-)
Hiperemis (-)
Spasme (-)
Massa (-)
Entropion (-) MARGO PALPEBRA Entropion (-)
Ektropion (-) Ektropion (-)
Hiperemis (-)
Folikel (-)
Corpus alienum (-)
Sekret (-)
KONJUNGTIVA
PALPEBRA SUPERIOR
Hiperemis (-)
Folikel (-)
Corpus alienum (-)
Sekret (-)
Hiperemis (-)
Folikel (-)
Corpus alienum (-)
Sekret (-)
KONJUNGTIVA
PALPEBRA INFERIOR
Hiperemis (-)
Folikel (-)
Corpus alienum (-)
Sekret (-)
Hiperemis (-)
Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi silier (-)
Corpus alienum (-)
Tampak selaput berbentuk
segitiga pada bagian nasal
dengan puncak ± 2mm
melewati kornea, hiperemi.
KONJUNGTIVA BULBI Hiperemis (-)
Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi silier (-)
Corpus alienum (-)
Tampak selaput berbentuk
segitiga pada bagian nasal
dengan puncak ± 1mm
melewati kornea, hiperemi.
Ikterik (-)
Sklerektasis (-)
SKLERA Ikterik (-)
Sklerektasis (-)
Arcus senilis (-)
Edem kornea (-)
Infilrat (-)
Sikatriks (-)
KORNEA Arcus senilis (-)
Edem kornea (-)
Infilrat (-)
Sikatriks (-)
Kedalaman cukup
Tyndall effect (-)
COA Kedalaman cukup
Tyndall effect (-)
Bulat, Sentral, Reguler
D: 3 mm
Refleks direk/indirek (+/+)
PUPIL Bulat, Sentral, Reguler
D: 3 mm
Refleks direk/indirek (+/+)
Kripte normal IRIS Kripte normal
Sinekia (-) Sinekia (-)
Kekeruhan (-) LENSA Kekeruhan (-)
Tidak dilakukan TEKANAN BOLAMATA
DIGITAL
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan UJI KONFRONTASI Tidak dilakukan
Tidak dilakukan KERATOPLACIDO Tidak dilakukan
IV. RESUME
Tn. S 53 tahun dengan keluhan mata kanan dan kiri terbentuk
selaput sejak 3 bulan yang lalu. Pasien mengeluh kedua matanya terasa
mengganjal, sering nerocos, kemerahan dan pedas dalam 2 hari ini. Sudah
ditetesi obat mata insto namun belum sembuh. Jika malam hari keluhan
dirasa semakin meningkat.
Riwayat kebiasaan dan sosial pasien seorang petani karet, sering
terkena paparan sinar matahari dan terkena debu pohon karet.
Pada pemeriksaan fisik ophthalmology ditemukan selaput
berbentuk segitiga pada bagian nasal dengan puncak ± 2mm melewati
kornea, hiperemi.
V. DIAGNOSIS BANDING
Pterigium
Pseudopterigium
Pinguekula
VI. DIAGNOSIS
ODS Pterigium stadium II
VII. INITIAL PLAN
Ip Dx : ODS pterigium stadium II
S : -
O : test sonde
Ip Tx :
Tobroson mini dose 4 x gtt I ODS
Ip Mx :
a. Keadaan umum
b. Gejala klinis
Ip Ex :
a. Memberitahukan pada pasien mengenai pterigium dan komplikasinya.
b. Menganjurkan kepada pasien untuk mengurangi paparan sinar matahari dan
debu
c. Memberitahu kepada pasien untuk menjaga hygine mata sebelum pemakaian
obat mata dan setelahnya dengan cara cuci tangan
d. Menganjurkan untuk tidak mengusap-usap mata.
VIII. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Sanam : dubia ad bonam
Quo ad Visam : dubia ad bonam
Quo ad Cosmeticam : dubia ad bonam
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
PTERIGIUM
A. Pendahuluan
Mata adalah organ fotosensitif yang kompleks dan berkembang
lanjut yang memungkinkan analisis cermat tentang bentuk, intensitas
cahaya, dan warna yang dipantulkan obyek. Mata terletak di dalam
struktur tengkorak yang melindunginya, yaitu orbita. Setiap mata terdiri
atas 3 lapis konsentris yaitu lapisan luar terdiri atas sklera dan kornea,
lapisan tengah juga disebut lapisan vaskular atau traktus uveal yang terdiri
dari koroid, korpus siliar dan iris, serta lapisan dalam yang terdiri dari
jaringan saraf yaitu retina.
Pterigium merupakan kelainan bola mata yang umumnya terjadi di
wilayah beriklim tropis dan dialami oleh mereka yang bekerja atau
beraktifitas di bawah terik sinar matahari dan umumnya terjadi pada
usia 20-30 tahun. Penyebab paling sering adalah exposure atau sorotan
berlebihan dari sinar matahari yang di terima oleh mata. Ultraviolet, baik
UVA ataupun UVB, berperan penting dalam hal ini. Selain itu dapat pula
dipengaruhi oleh faktor-faktor lain seperti zat allergen, kimia dan
pengiritasi lainnya.
Pterigium sering ditemukan pada petani, nelayan dan orang-orang
yang tinggal di dekat daerah khatulistiwa. Jarang mengenai anak-anak.
Paparan sinar matahari dalam waktu lama, terutama sinar UV, serta iritasi
mata kronis oleh debu dan kekeringan diduga kuat sebagai penyebab
utama pterigium. Gejala-gejala pterigium biasanya berupa mata merah,
iritasi, inflamasi, dan penglihatan kabur.
Kondisi pterigium akan terlihat dengan pembesaran bagian putih
mata, menjadi merah dan meradang. Pertumbuhan bisa mengganggu
proses cairan mata atau yang disebut dry eye syndrome. Sekalipun jarang
terjadi, namun pada kondisi lanjut atau apabila kelainan ini didiamkan
lama akan menyebabkan hilangnya penglihatan si penderita. Apabila
memiliki tingkat aktifitas luar ruangan yang cukup tinggi dan harus
berlama – lama dibawah terik matahari, disarankan untuk melindungi aset
penting penglihatan juga dari debu dan angin yang bisa menyebabkan
iritasi mata baik ringan maupun berat.
B. Definisi
Pterigium berasal dari bahasa Yunani yaitu “Pteron” yang artinya
sayap (wing). Pterigium didefinisikan sebagai pertumbuhan jaringan
fibrovaskuler pada subkonjungtiva dan tumbuh menginfiltrasi permukaan
kornea, umumnya bilateral di sisi nasal, biasanya berbentuk segitiga
dengan kepala/apex menghadap ke sentral kornea dan basis menghadap
lipatan semilunar pada cantus.
Pterigium merupakan suatu pertumbuhan fibrovaskular
konjungtiva yang bersifat degeneratif dan invasif. Pertumbuhan ini
biasanya terletak pada celah kelopak bagian nasal ataupun temporal
konjungtiva yang meluas ke daerah kornea. Pterigium berbentuk segitiga
dengan puncak di bagian sentral atau di daerah kornea. Pterigium mudah
meradang dan bila terjadi iritasi, maka bagian pterigium akan berwarna
Tindakan pembedahan untuk eksisi pterygium biasanya bisa dilakukan
pada pasien rawat jalan dengan menggunakan anastesi topikal ataupun lokal, bila
diperlukan dengan memakai sedasi. Perawatan pasca operasi, mata pasien
biasanya merekat pada malam hari, dan dirawat memakai obat tetes mata atau
salep mata antibiotika atau antiinflamasi.
Kategori Terapi Medikamentosa
a. Pemakaian air mata artifisial (obat tetes topikal untuk membasahi mata)
untuk membasahi permukaan okular dan untuk mengisi kerusakan pada
lapisan air mata.
Nama obat Merupakan obat tetes mata topikal atau air mata artifisial (air mata penyegar, Gen Teal (OTC)—air mata artifisial akan memberikan pelumasan pada permukaan mata pada pasien dengan permukaan kornea yang tak teratur dan lapisan permukaan air mata yang tak teratur. Keadaan ini banyak terjadi pada keadaan pterygium.
Dosis dewasa 1 gtt empat kali sehari dan prn untuk irritasi
Dosis anak-anak Berikan seperti pada orang dewasa
Kontra indikasi Bisa menyebabkan hipersensitivitas
Interaksi Tak ada (tak pernah dilaporkan ada interaksi )
Untuk ibu hamil Derajat keamanan A untuk ibu hamil
Perhatian Bila gejala masih ada dan terus berlanjut pemakaiannya
b. Salep untuk pelumas topikal – suatu pelumas yang lebih kental pada
permukaan okular
Nama obat Salep untuk pelumas mata topikal (hypotears,P.M penyegar (OTC). Suatu pelumas yang lebih kental untuk
permukaan mata. Sediaan ini cenderung menyebabkan kaburnya penglihatan sementara; oleh karena itu bahan ini sering dipergunakan pada malam hari.
Dosis obatnya Pergunakan pada cul de sac inferior pada mata yang terserang. Hs
Dosis anak-anak Sama dengan dewasa
Kontra indikasi Bisa menyebabkan terjadinya hipersensitivitas
Interaksi Tidak ada
Untuk ibu hamil Tingkat keamanan A untuk ibu hamil
Perhatian Karena menyebabkan kabur penglihatan sementara dan harus menghindari aktivitas yang memerlukan penglihatan jelas sampai kaburnya hilang.
c. Obat tetes mata anti – inflamasi – untuk mengurangi inflamasi pada
permukaan mata dan jaringan okular lainnya. Bahan kortikosteroid akan
sangat membantu dalam penatalaksanaan pterygium yang inflamasi dengan
mengurangi pembengkakan jaringan yang inflamasi pada permukaan okular di
dekat jejasnya.
Nama obat Prednisolon asetat (Pred Forte 1%) – suatu suspensi kortikosteroid topikal yang dipergunakan untuk mengu-rangi inflamasi mata. Pemakaian obat ini harus dibatasi untuk mata dengan inflamasi yang sudah berat yang tak bisa disembuhkan dengan pelumas
topikal lain.
Dosis dewasa 1 gtt empat kali sehari pada mata yang terserang, biasanya hanya 1- 2 minggu dengan terapi yang terus menerus.
Dosis anak-anak Tidak boleh dipergunakan untuk anak-anak oleh karena kasus pterygia sangat jarang pada anak-anak
Kontra indikasi Pasien dengan riwayat kasus herpes simpleks keratitis dentritis atau glaukoma steroid yang responsif.
Interaksi Tak ada laporan interaksi
Kehamilan Tingkat keamanan B, biasanya aman akan tetapi kegunaannya harus di perhitungkan dengan resiko yang di akibatkan
Perhatian Bisa diserap secara sistemik akan tetapi efek samping sistemik biasanya tak diketemukan pada pasien yang mempergunakan obat tetes mataprednisolon asetat topikal , yang bisa diekskresi pada ASI yang sedang menyusui.
Perawatan Lanjut pada Pasien Rawat Jalan
Sesudah operasi, eksisi pterygium, steroid topikal pemberiannya lebih di
tingkatkan secara perlahan-lahan. Pasien pada steroid topikal perlu untuk diamati,
untuk menghindari permasalahan tekanan intraocular dan katarak.
Pencegahan Kekambuhan Pterygium
Secara teoritis, memperkecil terpapar radiasi ultraviolet untuk mengurangi
resiko berkembangnya pterygia pada individu yang mempunyai resiko lebih
tinggi. Pasien di sarankan untuk menggunakan topi yang memiliki pinggiran,
sebagai tambahan terhadap radiasi ultraviolet sebaiknya menggunakan kacamata
pelindung dari cahaya matahari. Tindakan pencegahan ini bahkan lebih penting
untuk pasien yang tinggal di daerah subtropis atau tropis, atau pada pasien yang
memiliki aktifitas di luar, dengan suatu resiko tinggi terhadap cahaya ultraviolet
(misalnya, memancing, ski, berkebun, pekerja bangunan). Untuk mencegah
berulangnya pterigium, sebaiknya para pekerja lapangan menggunakan kacamata
atau topi pelindung.
Komplikasi
Komplikasi dari pterygium meliputi sebagai berikut:
Penyimpangan atau pengurangan pusat penglihatan Kemerahan Iritasi Bekas luka yang kronis pada konjungtiva dan kornea
Keterlibatan yang luas otot extraocular dapat membatasi penglihatan dan
memberi kontribusi terjadinya diplopia. Bekas luka yang berada ditengah otot
rektus umumnya menyebabkan diplopia pada pasien dengan pterygium yang
belum dilakukan pembedahan. Pada pasien dengan pterygia yang sudah diangkat,
terjadi pengeringan focal kornea mata akan tetapi sangat jarang terjadi.
Komplikasi postooperasi pterygium meliputi:
Infeksi
Reaksi material jahitan
Diplopia
Conjungtival graft dehiscence
Corneal scarring
Komplikasi yang jarang terjadi meliputi perforasi bola mata perdarahan
vitreous, atau retinal detachment
I. Prognosis
Pterigium merupakan suatu neoplasma konjungtiva benigna,
umumnya prognosisnya baik secara kosmetik maupun penglihatan, namun
hal itu juga tergantung dari ada tidaknya infeksi pada daerah pembedahan.
Untuk mencegah kekambuhan pterigium (sekitar 50-80 %) sebaiknya
dilakukan penyinaran dengan Strontium yang mengeluarkan sinar beta,
dan apabila residif maka dapat dilakukan pembedahan ulang. Pada
beberapa kasus pterigium dapat berkembang menjadi degenerasi ke arah
keganasan jaringan epitel.
DAFTAR PUSTAKA
1. Ardalan Aminlari, MD, Ravi Singh, MD, and David Liang, MD.
Management of Pterygium. Opthalmic Pearls.2010
2. Caldwell, M. Pterygium. [online]. 2011 [cited 2011 October 23]. Available
from : www.eyewiki.aao.org/Pterygium
3. Riordan, Paul. Dan Witcher, John. Vaughan & Asbury’s Oftalmologi Umum: edisi 17. Jakarta : EGC. 2010. Hal 119.
4. Ilyas, Sidharta. Ilmu Penyakit Mata edisi 6. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2006.p.2-7,117.
5. Jerome P Fisher, Pterygium. [online]. 2011 [cited 2011 October 23] http://emedicine.medscape.com/article/1192527-overview
6. Anonymus. Anatomi Konjungtiva. [online] 2009. [ cited 2011 Maret 08]. Available from : http://PPM.pdf.com/info-pterigium-anatomi
7. Anonymus. Pterigium. [online] 2009. [cited 2011 Maret 08] Available from : http://www.dokter-online.org/index.php.htm .
8. Cason, John B., .Amniotic Membrane Transplantation. [online] 2007. [cited 2011 October 23]. Available from : http://eyewiki.aao.org/Amniotic_Membrane_Transplant
9. Lang, Gerhad K. Conjungtiva. In : Ophtalmology A Pocket Textbook Atlas. New York : Thieme Stutgart. 2000
10. Skuta, Gregory L. Cantor, Louis B. Weiss, Jayne S. Clinical Approach to Depositions and Degenerations of the Conjungtiva, Cornea, and Sclera. In: External Disease and Cornea. San Fransisco : American Academy of Ophtalmology. 2008. P.8-13, 366
11. Anonim. Pterygium. [online] 2007. [cited 2011 October 23]. Available from : http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/963/follow-up/complications.html