BAB ILAPORAN KASUSIDENTITAS PASIEN Nama : Ny. T Umur : 55 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Kebonpete 1/2 Polobogo Getasan No RM : 064920 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Islam Status : Menikah Tanggal Masuk : 6 September 2014
A. ANAMNESISDilakukan secara autonanmnesis.Keluhan Utama : BAB cair, lendir dan darahRiwayat Penyakit Sekarang 1 hari SMRS, Pasien tiba-tiba mengeluh BAB cair (+) , lendir (+), darah (+). Diare diawali dengan BAB cair (+) sebanyak 2 kali pada siang hari, menjelang sore hari pasien mengeluh diare cair (+), disertai darah (+) dan lendir (+) sebanyak 5 kali. Pasien mengeluh BAB cair. Lendir dan darah seperti kecipirit dan tidak bisa ditahan. Pasien juga mengeluh nyeri perut dan demam bersamaan sejak keluhan dirasakan. Mual (-), muntah (-), BAK tidak ada keluhan, nafsu makan normal, minum baik. pasien mengaku terakhir kali makan nasi dan sayur asam yang dimasak sendiri dan dikeluarga tidak ada yang mengalami hal serupa. Pasien juga mengaku memiliki riwayat kencing manis dan mengkonsumsi obat glimepiride tiap pagi sebelum makan.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit kencing manis: Disangkal Riwayat penyakit darah tinggi: Disangkal Riwayat penyakit jantung: Disangkal Riwayat keganasan atau tumor: Disangkal Riwayat batuk lama: Disangkal Riwayat operasi: Disangkal Riwayat alergi: Disangkal
Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga yang menderita sakit serupa dengan pasien. Disangkal adanya riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis, batuk lama.Riwayat Sosial EkonomiPasien seorang ibu rumah tangga. Pasien tinggal di rumah bersama suami dan ketiga anaknya. Biaya kesehatan ditanggung oleh BPJS Non PBI.Riwayat Kebiasaan Mengolah makanan sendiri: diakui Makan sembarang : disangkal Riwayat minum obat-obatan : disangkal Kebiasaan makan pedas: disangkal Kebiasaan makan asam : disangkal Kebiasaan minum alkohol: disangkal Kebiasaan merokok: disangkal
B. PEMERIKSAAN FISIK (Dilakukan pada tanggal 6 September 2014)Status GeneralisKeadaan Umum:Tampak sakit sedang, kesan status gizi baikKesadaran compos mentis, GCS: E4V5M6
Tanda Vital:T : 105/95 mmHg N : 90x/mntRR : 24x/mnt S : 38,4o C
Kulit:Turgor kulit baik
Kepala:Normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.
Mata:Edema palpebra -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor diameter 3/3 mm, reflek cahaya +/+, reflek kornea +/+
Telinga:Bentuk normal, simetris, serumen -/-
Hidung: Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, sekret -/-
Mulut:Faring tidak hiperemis, Tonsil T1-T1 tenang, deviasi (-)
Leher:Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada deviasi trakhea, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada peningkatan JVP, kaku kuduk (-)
Dada:Pulmo : I= Normochest, dinding dada simetrisP = Fremitus taktil kanan = kiri, ekspansi dinding dada simetrisP= Sonor di kedua lapang paruA=Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)Cor : I = Tidak tampak ictus cordis P = Iktus cordis tidak terabaP = Batas atas ICS III linea parasternal sinistra Batas kiri ICS VI linea midklavicula sinistra Batas kanan ICS IV linea stemalis dextraA=BJ I dan II reguler, Gallop -/-, Murmur -/-
Abdomen:I = SupelP = Dinding perut supel, turgor kulit baik Hepar Lien tidah teraba membesar, nyeri tekan (+)
P= Timpani seluruh lapang abdomen A= Bising usus (+)
Ekstremitas:Edema (-), sianosis (-), atrofi otot (-), capillary refill
