BAB I
PENDAHULUAN1.1 Latar BelakangPenyakit demam berdarah dengue
merupakan masalah kesehatan di Indonesia. Hal ini terjadi karena
seluruh wilayah mempunyai resiko untuk terjangkit penyakit demam
berdarah dengue, sebab baik virus penyebab maupun nyamuk penularnya
sudah tersebar luas di perumahan penduduk maupun fasilitas umum di
seluruh Indonesia. Kedua jenis nyamuk yang dapat menularkan demam
berdarah dengue ini terdapat hampir di seluruh pelosok Indonesia,
kecuali di tempat-tempat dengan ketinggian lebih dari 1000 meter di
atas permukaan air laut. Jumlah kasus meningkat serta bertambahnya
wilayah yang terjangkit, juga disebabkan semakin baiknya sarana
transportasi penduduk, adanya pemukiman baru, kurangnya perilaku
masyarakat terhadap pembersihan sarang nyamuk, serta adanya empat
sel tipe virus yang bersirkulasi sepanjang tahun.1 Penyakit demam
berdarah dengue sering salah didiagnosis dengan penyakit lain
seperti flu atau tifoid. Hal ini disebabkan infeksi virus dengue
yang menyebabkan demam berdarah dengue bisa bersifat asimtomatik
atau tidak jelas gejalanya. Data di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo
menunjukkan pada pasien demam berdarah dengue sering terdapat
gejala batuk, pilek, muntah, mual, maupun diare. Masalah bisa
bertambah karena virus tersebut dapat masuk bersamaan dengan
infeksi penyakit lain seperti flu atau tifoid. Berdasarkan hal ini
diperlukan pemahaman yang baik tentang perjalanan penyakit,
pemeriksaan klinis, serta pemeriksaan penunjang (laboratorium) dari
demam berdarah dengue.2 Kasus demam berdarah dengue di Indonesia
pertama kali, dicurigai terjadi di Surabaya pada tahun 1968, namun
konfirmasi virologis terhadap hal tersebut baru diperoleh pada
tahun 1970.3 Hal ini terjadi 14 tahun sesudah kejadian luar biasa
pertama di Manila, Filipina pada tahun 1953-1954, dimana terjadi
epidemi demam yang menyerang anak disertai manifestasi perdarahan
dan renjatan (syok), dan sebanyak 1.207 penderita dirawat di rumah
sakit dengan angka kematian 6%.3,4
Data dari seluruh dunia menunjukkan Asia menempati urutan
pertama dalam jumlah penderita DBD setiap tahunnya. Sementara itu,
terhitung sejak tahun 1968 hingga tahun 2009, World Health
Organization (WHO) mencatat negara Indonesia sebagai negara dengan
kasus DBD tertinggi di Asia Tenggara. Di Indonesia sendiri kasus
DBD masih tinggi, terutama di daerah urban yang padat
penduduk.5Angka kesakitan DBD tahun 2013 tercatat 45,85 per 100.000
penduduk (112.511 kasus) dengan angka kematian sebesar 0,77 % (871
kematian). Sedangkan pada tahun 2014 ini sampai awal bulan April
tercatat angka kesakitan DBD sebesar 5,17 per 100.000 penduduk
(13.031 kasus) dengan angka kematian sebesar 0,84% (110 kematian).
Kalimantan Timur memiliki angka kesakitan 92,73 per 100.000
penduduk.61.2 TujuanPenulisan ini bertujuan untuk menambah
pengetahuan mengenai kasus penyakit tertentu, terutama demam
berdarah dengue, serta meningkatkan kemampuan dalam menganalisa
data dan permasalahan yang ditemukan pada kasus tersebut.BAB
IILAPORAN KASUSIdentitas
: Nn. RSUsia
: 16 tahun
Alamat
: Jl. MT Haryono no. 29Pendidikan
: SMAPekerjaan
: PelajarAgama
: IslamBB
: 45 kg
TB
: 152 cmPasien masuk rumah sakit tanggal 28 Nopember
2013SubjekKeluhan Utama
: DemamRiwayat Penyakit Sekarang
Demam dirasakan sejak 6 hari sebelum masuk RS, berlangsung
mendadak tinggi sepanjang hari dan panasnya turun jika meminum obat
penurun panas kemudian panas lagi. Demam disertai menggigil di
malam hari muntah 1 kali, mual-mual,pusing, nyeri perut, terasa
nyeri di badan dan nafsu makan berkurang. Nyeri di sekitar mata
disangkal, mimisan & gusi berdarah disangkal, BAB hitam
disangkal. Pasien sempat dibawa berobat ke mantri dan Puskesmas
terdekat, akan tetapi kondisi pasien tidak membaik dan akhirnya
diputuskan untuk dibawa ke RS. Menurut pengakuan keluarga,
disekitar rumah mereka juga banyak warga yang demam, masuk rumah
sakit ataupun dirawat di rumah dengan diinfus.Riwayat Penyakit
Dahulu
Riwayat asma (-), riwayat kejang (-), riwayat hipertensi (-),
riwayat jantung (-) dan riwayat sakit ginjal (-)Riwayat Penyakit
Keluarga
tidak ada anggota keluarga sakit dengan keluhan serupa.R.
Sistemik: Nyeri kepala (+), pusing (+) nyeri di sekitar mata &
mata kabur (-), badan terasa nyeri (+), batuk (-), sesak nafas (-),
mual & muntah (+), buang air besar dan buang air kecil
normal.Objek
Pemeriksaan fisik Keadaan umum
: tampak sakit sedang
Kesadaran/ GCS
: composmentis, E4M6V5Vital sign
: TD : 100/60 mmHgN: 96x/menitRR:20x/m Temp: 36CKepala /
Leher
: anemis (-/-), ikterik (-/-), sianosis (-/-)
Pembesaran KGB (-)
Thorax
: Paru
Inspeksi: Bentuk normal, gerak simetris,
retraksi ICS (-)Palpasi: Pelebaran ICS (-), fremitus raba
dekstra = sinistra
Perkusi: Sonor dekstra = sinistra
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Ronki (-/-) Wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: Ictus cordis tidak teraba
Perkusi: Redup pada batas jantung
Kanan: ICS III dex. sejajar PSL
dextra
Kiri
: ICS V 2 cm lateral
MCL sinistra
Auskultasi: S1S2 tunggal reguler, gallop (-)
murmur (-)Abdomen
: Inspeksi: Flat
Palpasi: Soefl, nyeri tekan (+) pada epigastrium
Hepar dan Lien tidak teraba
Perkusi: Timpani
Auskultasi: Bising usus (+) kesan normalEkstremitas
: Akral hangat (+/+), ptekie (-)edema tungkai (-/-) Sianosis
(-)Tes Rumple Leed
: (-)Pemeriksaan Penunjang:Hasil lab tanggal 28/11/2013
Darah Rutin (IGD)Nilai Normal
Hb17,0 gr/dl11,0-16,0 %
Ht47,8 %37-54 %
Leukosit3.800/mm34.000-10.000/uL
Trombosit23.000/mm3150.000 450.000 / uL
Diagnosa kerja sementara: febris et causa DHF grade
IDifferential Diagnosa: demam typhoid
Usulan pemeriksaan penunjang Pemeriksaan darah lengkap setiap
hari Pemeriksaan kimia darah : SGOT, SGPT, bilirubin, albumin,
ureum, creatinin Ig G dan Ig M Dengue, WidalPenatalaksanaan
: IGD- guyur 1 kolf RL ( TD : 80/60
- IVFD RL ( 30 tetes per menit
- Ranitidin inj 2 x 1 iv
- Antasida Syr 3 x CI
Follow upTanggalPerjalanan PenyakitTindakan yang diberikan
Hari 1 perawatan
28 Nopember 201307.00
Hb: 17,0 gr/dl WBC: 3.800/mm3 HT: 47,8%PLT: 23.000/mm3S :
O:
A: demam (+), mengigil (+) pusing (+), nyeri perut (+) nyeri
pada bola mata (-), mual (+), nyeri sendi (-), mimisan (-), gusi
berdarah (-)CM, 100/60 mmHg,N 92x/m, RR 20x/m, T 35,60C Anemis
(-/-), ikt (-/-), rh (--/--), wh (--/--) , NTE (+), BU (+) kesan
normal, ptekie (-) Observasi febris hari VI e.c DHF
IVFD RL 30 tpm Inj. Ranitidin 2 x 1 amp Antasid syr 3 x C1
Parasetamol tab 3 x 500 mg
Dehaf 3 x 1 sachet
Ceftriaxon 2 x 1 gr inj
Cek DL / 12 jam, widal, DDR, Ig G & Ig M anti dengue
17.00Hb: 12,1 gr/dl WBC: 2.700/mm3 HT: 34%PLT: 16.000/mm3S :
O:
A: demam (-), mengigil (+) pusing (+), nyeri perut (+) nyeri
pada bola mata (-), mual (+), nyeri sendi (-), mimisan (-), gusi
berdarah (-)CCM, 90/60 mmHg,N 80x/m kuat angkat, RR 20x/m, T 360C
Anemis (-/-), ikt (-/-), rh (--/--), wh (--/--) , NTE (+), BU (+)
kesan normal, ptekie (-) Observasi febris hari VI e.c DHF
Co Sp. PDAdvice:
Guyur fimahes 1 kolfTransfusi TC 4 unit
Asam tranexamat 3 x 500 mg
DL / 8 jam
Cek SGOT, SGPT
Observasi vital sign
TanggalPerjalanan PenyakitTindakan yang diberikan
Hari 2 perawatan
29 Nopember 2013
11.00
S :
O:
A: demam (-), mengigil (-) pusing (+), nyeri perut (+) nyeri
pada bola mata (-), mual (+), nyeri sendi (-), mimisan (-), gusi
berdarah (-), BAB & BAK (-) dbnCM, 90/60 mmHg,N 84x/m, RR
20x/m, T 36,20C Anemis (-/-), ikt (-/-), rh (--/--), wh (--/--) ,
NTE (+), BU (+) kesan normal, ptekie (-)
Hb: 12,4 gr/dl WBC: 3.200/mm3 HT: 35% PLT: 35.000/mm3 (post
transfusi TC 3 unit)
Ig M : (-) Ig G (-) Tes widal S.Typhi O: 1/80 (-) S.Typhi H:
1/160 (-)DDR (-) GDS: 107 SGOT: 97 SGPT: 43Observasi febris hari
VII e.c DHF18.00
Hb: 11,4 gr/dl Leukosit: 3.000/mm3 HT 34%, trombosit 24.000/mm3
IVFD RL 20 tpm Inj. Ranitidin 2 x 1 amp Antasid syr 3 x C1
Parasetamol tab 3 x 500 mg
Dehaf 3 x 1 sachet
Ceftriaxon 2 x 1 gr inj
Asam tranexamat 3 x 500 mg
Cek DL / 8 jam
Methioson 2 x 1
Co Sp. PDAdvice: Transfusi TC 1 unit
TanggalPerjalanan PenyakitTindakan yang diberikan
Hari 3 perawatan
30 Nopember 2013
07.00
S :
O:
A: demam (-), mengigil (-) pusing (+), nyeri perut (+) nyeri
pada bola mata (-), mual (+), nyeri sendi (-), mimisan (-), gusi
berdarah (-), BAB & BAK (-) dbnCM, 90/60 mmHg,N 84x/m, RR
20x/m, T 36,20C Anemis (-/-), ikt (-/-), rh (--/--), wh (--/--) ,
NTE (+), BU (+) kesan normal, ptekie (-)
Hb: 9,1 gr/dl WBC: 2.700/mm3 HT: 27% PLT: 32.000/mm3 (post
transfusi TC 1 unit)
Observasi febris hari VIII e.c DHF
IVFD RL 20 tpm Inj. Ranitidin 2 x 1 amp Antasid syr 3 x C1
Parasetamol tab 3 x 500 mg
Dehaf 3 x 1 sachet
Ceftriaxon 2 x 1 gr inj
Asam tranexamat 3 x 500 mg
Cek DL / 24 jam
Methioson 2 x 1 tab
Hari 4 perawatan
1 Desember 2013
07.00
S :
O:
A: demam (-), mengigil (-) sakit kepala (+), nyeri perut (-)
nyeri pada bola mata (-), mual (+), nyeri sendi (-), mimisan (-),
gusi berdarah (-), BAB & BAK (-) dbnCM, 110/90 mmHg,N 66x/m, RR
20x/m, T 360C Anemis (-/-), ikt (-/-), rh (--/--), wh (--/--) , NTE
(+), BU (+) kesan normal, ptekie (-)
Hb: 12 gr/dl WBC: 3.200/mm3 HT: 35% PLT: 64.000/mm3 Observasi
febris hari IX e.c DHF IVFD RL 20 tpm Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
Antasid syr 3 x C1
Parasetamol tab 3 x 500 mg
Dehaf 3 x 1 sachet
Ceftriaxon 2 x 1 gr inj
Asam tranexamat 3 x 500 mg
Cek DL / 24 jam
Methioson 2 x 1 tab
TanggalPerjalanan PenyakitTindakan yang diberikan
Hari 5 perawatan
2 Desember 2013
07.00
S :
O:
A: demam (-) pusing (+), nyeri perut (-), nafsu makan kurang BAB
& BAK (-) dbnCM, 120/70 mmHg, N 72x/m, RR 20x/m, T 36,40C
Anemis (-/-/), ikt (-/-), rh (--/--), wh (--/--) , NTE (+), BU (+)
kesan normalHb: 12,4 gr/dl WBC: 4.100/mm3 HT: 37% PLT: 91.000/mm3
Observasi febris hari X e.c DHF Pasien KRS Terapi pulang:
Parasetamol tab 3 x 1
Ranitidin tab 2 x 1
BAB IIITINJAUAN PUSTAKA3.1 Definisi Penyakit Dengue adalah
infeksi akut yang disebabkan oleh arbovirus (arthropod born virus)
dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes (Aedes aegypti dan
Aedes albopictuse) dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot/
nyeri sendi, yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati,
trombositopenia, dan diatesis hemoragik. Pada DHF terjadi
perembesan plasma yang ditandai dengan hemokonsentrasi (peningkatan
hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh.7,83.2 Penyebab
Penyebab penyakit demam berdarah dengue pada seseorang adalah virus
dengue termasuk family flaviviridae genus Flavivirus yang terdiri
dari 4 serotipe, yakni DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Ke empat
serotip ini ada di Indonesia, dan dilaporkan bahwa serotip virus
DEN-3 sering menimbulkan wabah.93.3 Patogenesis Virus dengue masuk
ke dalam tubuh manusia lewat gigitan nyamuk Aedes aegypty atau
Aedes albopictus dengan organ sasaran adalah organ hepar, nodus
limfaticus, sumsum tulang belakang, dan paru. Dalam peredaran
darah, virus tersebut akan difagosit oleh sel monosit perifer.
Virus DEN mampu bertahan hidup dan mengadakan multifikasi dalam sel
tersebut.Infeksi virus dengue dimulai dengan menempelnya virus
genomnya masuk ke dalam sel dengan bantuan organel-organel sel,
genom virus membentuk komponen-komponenya. Setelah terbentuk, virus
dilepaskan dari sel. Proses perkembangbiakan sel virus DEN terjadi
di sitoplasma sel. Infeksi oleh satu serotip virus DEN menimbulkan
imunitas protektif terhadap serotype tersebut tetapi tidak ada
cross protektif terhadap serotip virus yang lain.83.4 Klasifikasi
WHO membagi DBD menjadi 4:10a. Derajat 1
Demam tinggi mendadak (terus menerus 2-7 hari) disertai tanda
dan gejala klinis (nyeri ulu hati, mual, muntah, hepatomegali),
tanpa perdarahan spontan, trombositopenia dan hemokonsentrasi, uji
tourniquet positif.
b. Derajat 2
Derajat 1 dan disertai uji tourniquet positif atau perdarahan
spontan pada kulit atau tempat lain seperti mimisan, muntah darah
dan berak darah.
c. Derajat 3
Ditemukan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah,
tekanan darah rendah (hipotensi), kulit dingin, lembab dan gelisah,
sianosis disekitar mulut, hidung dan jari (tanda-tand adini
renjatan).
d. Derajat 4 / Renjatan berat (DSS)Syok berat dengan nadi tak
teraba dan tekanan darah tak dapat diukur.3.5 Manifestasi Klinisa.
Demam
Demam berdarah dengue biasanya ditandai dengan demam yang
mendadak tanpa sebab yang jelas, continue, bifasik. Biasanya
berlangsung 2-7 hari.11 Naik turun dan tidak berhasil dengan
pengobatan antipiretik. Demam akut (38-40 C) dengan gejala yang
tidak spesifik atau terdapat gejala penyerta seperti lemah, nyeri
punggung, kemerahan pada wajah, kulit, gatal seluruh badan,
myalgia, arthralgia, dan sakit kepala. Beberapa pasien mungkin
mengalami sakit tenggorokan, injeksi faring dan injeksi
konjungtiva, anoreksia, mual dan muntah. Sulit untuk membedakan
demam dengue dan non dengue secara klinis pada fase awal demam.
Selain itu, sulit juga untuk membedakan derajat keparahan demam
dengue secara klinis. Tetapi memantau warning signs dan parameter
klinis lainnya penting untuk memantau progresi ke arah fase kritis.
Demam biasanya menurun pada hari ke-3 dan ke-7 dengan tanda-tanda
pasien menjadi lemah, ujung jari, telinga dan hidung teraba dingin
dan lembab. Masa kritis pada hari ke 3-5.12
Gambar 3.1 Kurva suhu pada DHF
Gambar 3.2 Manifestasi DHF (Suhendro, 2010) b. Perdarahan
Manifestasi perdarahan pada umumnya muncul seperti ptekie pada
hari ke 2-3 demam dan perdarahan mukosa (hidung dan gusi) mungkin
dapat terlihat. Perdarahan vagina masif (pada usia produktif) dan
perdarahan gastrointestinal mungkin terjadi pada fase ini namun
tidak sering. Bentuk perdarahan dapat berupa: uji tourniquet
positif yang menandakan fraglita kapiler meningkat.11 Uji
tourniquet positif jika terdapat lebih dari 20 ptekie dalam
diameter 2,8 cm di lengan bawah bagian volar termasuk fossa
cubiti.
c. Hepatomegali
Ditemukan pada permulaan demam, sifatnya nyeri tekan dan tanpa
disertai ikterus. 11d. Fase kritis
Leukopenia progresif yang diikuti dengan penurunan trombosit
biasanya mengikuti kebocoran plasma. Pada saat kebocoran plasma,
suhu tubuh turun menjadi 37,5-38oC atau kurang, dan biasanya
terjadi pada hari ke-3 sampai 7. Pada saat ini terjadi peningkatan
permeabilitas kapiler dengan peningkatan hematokrit. Ini merupakan
pertanda fase kritis. Waktu kebocoran plasma signifikan secara
klinis dalam 24-48 jam.12Syok terjadi ketika volume plasma hilang
terlalu banyak pada kebocoran plasma. Syok biasanya terjadi pada
saat demam mulai menurun pada hari ke-3 dan ke-7 sakit. Syok yang
terjadi lebih awal atau periode demam biasanya mempunyai prognosa
buruk.11 Kegagalan sirkulasi ini ditandai dengan denyut nadi terasa
cepat akral dingin, kulit lembab, pasien terlihat gelisah dan lemah
disertai penurunan tekanan nadi kurang dari 20 mmHg. Hal ini akan
menimbulkan warning sign. Suhu tubuh mungkin akan subnormal pada
saat syok terjadi. Pada syok berkepanjangan, dapat terjadi gangguan
organ progresif akan hipoperfusi, asidosis metabolik, dan koagulasi
intravaskular diseminata (DIC). Hal ini akan mengakibatkan
terjadinya perdarahan hebat yang menyebabkan penurunan hematokrit
pada syok berat. Leukositosis akan terjadi bila terdapat perdarahan
hebat. Gangguan organ berat yang dapat terjadi adalah hepatitis
berat, ensefalitis atau miokarditis dan atau perdarahan. Selain
pasien DHF, pasien demam dengue juga dapat memiliki warning sign.
Pada kasus ini, pasien dapat membaik dengan rehidrasi intravena
dini. Namun demikian, beberapa kasus dapat menjadi berat.12
Gambar 3.3 Warning signs DHF. 12e. Fase Penyembuhan
Bila pasien mampu bertahan dalam 24-48 jam fase kritis,
reabsorpsi cairan kompartemen ekstraseluler akan terjadi dalam
48-72 jam secara bertahap. Keadaan tubuh secara umum akan membaik,
nafsu makan membaik, gejala gastrointestinal menghilang, status
hemodinamik stabil, dan diuresis normal. Beberapa pasien akan
memiliki rash pulau putih pada lautan merah, pruritus generalis,
bradikardia, dan perubahan EKG pada fase ini.12
Hematokrit stabil atau menjadi lebih rendah akibat efek
dilusional reabsorpsi cairan. Leukosit biasanya mulai meningkat
setelah kebocoran plasma tetapi perbaikan jumlah trombosit terjadi
lebih lambat daripada leukosit. Distres pernapasan akibat efusi
pleura masif dan asites dapat terjadi jika cairan intravena
berlebih diberikan. Selama fase kritis dan penyembuhan, pemberian
terapi vairan berhubungan dengan terjadinya edema paru dan gagal
jantung kongestif .12
Gambar 3.4 Pola penyakit DHF. 12
Gambar 3.5 Masalah di setiap fase DHF.123.6 Diagnosis
Langkah penegakkan diagnosis suatu penyakit seperti anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang tetap berlaku pada
penderita infeksi dengue. Riwayat penyakit yang harus digali adalah
saat mulai demam/sakit, tipe demam, jumlah asupan per oral, adanya
tanda bahaya, diare, kemungkinan adanya gangguan kesadaran, output
urin, juga adanya orang lain di lingkungan kerja, rumah yang sakit
serupa.12Anamnesis
Anamnesis harus mencakup :
Onset demam/ penyakit
Kuantitas intake oral
Penilaian warning sign
Diare
Perubahan status mental/ kejang/ pusing
Urin output (frekuensi, volume, dan waktu terakhir buang
air)
Riwayat lainnya yang penting, misalnya keluarga atau tetangga
yang sakit demam dengue, perjalanan ke daerah endemis dengue,
kondisi penyerta (contoh: balita, kehamilan, obesitas, diabetes
mellitus, hipertensi), pergi ke hutan dan berenang di air terjun
(kemungkinan leptospirosis, tifus, malaria), hubungan seks terakhir
yang tidak dilindungi dan penyalahgunaan obat (kemungkinan HIV
akut).12
Gambar 3.6 Penilaian status hemodinamik DHF.12Pemeriksaan
Fisik
Pemeriksaan fisik harus mencakup:
1. Pemeriksaan status mental
2. Pemeriksaan status hidrasi
3. Pemeriksaan status hemodinamik
4. Memeriksa takipneu/ nafas asidosis/ efusi pleura
5. Pemeriksaan nyeri tekan abdomen/ hepatomegali/ asites
6. Pemeriksaan rash atau manifestasi perdarahan. Bila tidak
tampak perdarahan maka dapat dilakukan tes tourniquet.
7. Tes tourniquet (diulang bila hasil sebelumnya negatif dan
bila tidak ada manifestasi perdarahan). Sensitivitas uji torniket
ini sebesar 30 % sedangkan spesifisitasnya mencapai 82
%.12,13Pemeriksaan Penunjang
a. Darah
1) Kadar trombosit darah menurun (trombositopenia) ( 100000/I)
pada hari ke 3-8.2) Hematokrit meningkat 20%, merupakan indikator
akan timbulnya renjatan. umumnya dimulai pada hari ke-3 demam.
Kadar trombosit dan hematokrit dapat menjadi diagnosis pasti pada
DBD dengan dua kriteria tersebut ditambah terjadinya
trombositopenia, hemokonsentrasi serta dikonfirmasi secara uji
serologi hemaglutnasi.143) Hemoglobin meningkat lebih dari 20%.4)
Lekosit menurun (lekopenia) pada hari kedua atau ketiga 5)
Hemostasis: Dilakukan pemeriksaan PT, APTT, fibrinogen, D-Dimer,
atau FDP pada keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau
kelainan pembekuan darah
6) Protein/albumin : Dapat terjadi hipoproteinemia akibat
kebocoran plasma
7) SGOT/SGPT dapat meningkat
8) Ureum, kreatinin: bila didapatkan gangguan fungsi ginjal
9) Elektrolit: sebagai pemantauan pemberian cairan
10) Golongan darah dan cross match: bila akan diberikan
transfusi darah atau komponen darah.12b. Diagnosis Serologis
1) IgM & IgG anti Dengue, Uji ini dilakukan pada hari ke 3-5
infeksi virus dengue meningkat sampai minggu ke-3, menghilang
setelah 60-90 hari. karena IgM sudah timbul kemudian akan diikuti
IgG. IgG merupakan tanda sudah adanya infeksi primer. IgG mulai
terdeteksi pada hari ke-14, pada infeksi sekunder IgG mulai
terdeteksi hari ke-2. Bila IgM negatif uji ini perlu
diulang.Apabila hari sakit ke-6 IgM masih negatif maka dilaporkan
sebagai negatif. IgM dapat bertahan dalam darah sampai 2-3 bulan
setelah adanya infeksi. 2) Uji HI: dilakukan pengambilan bahan pada
hari pertama serta saat pulang dari perawatan, uji ini digunakan
untuk kepentingan surveilans.
3) NS1: antigen NS1 dapat dideteksi pada awal demam hari pertama
sampai hari kedelapan. Sensitivitas antigen NS1 berkisar 63%-93,4%
dengan spesifitas 100% sama tingginya dengan spesifitas gold
standard kultur virus. Hasil negatif NS1 tidak dapat menyingkirkan
adanya infeksi virus dengue4) Identifikasi Virus, cara diagnostik
baru dengan reverse transcriptase polymerase chain reaction (RTPCR)
sifatnya sangat sensitive dan spesifik terhadap serotype tertentu,
hasil cepat didapat dan dapat diulang dengan mudah. Cara ini dapat
mendeteksi virus RNA dari specimen yang berasal dari darah,
jaringan tubuh manusia, dan nyamuk. Sensitifitas PCR sama dengan
isolasi virus namun PCR tidak begitu dipengaruhi oleh penanganan
specimen yang kurang baik bahkan adanya antibody dalam darah juga
tidak mempengaruhi hasil dari PCR.10
Gambar 3.7 Warning sign in Clinical & laboratory123.7
PenatalaksanaanTidak ada terapi yang spesifik untuk demam dengue,
prinsip utama adalah terapi suportif. Dengan terapi suportif yang
kuat angka kematian dapat diturunkan hingga kurang dari 1%.
Pemeliharaan volume cairan merupakan tindakan yang paling penting
dalam penanganan kasus DBD. Asupan cairan pasien harus tetap
dijaga, terutama cairan oral. Jika asupan cairan oral pasien tidak
mampu dipertahankan, maka dibutuhkan suplemen cairan melalui
intravena untuk mencegah dehidrasi dan hemokonsentrasi secara
bermakna.15Perhimpunan Dokter Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)
telah menyusun protokol pelaksanaan DBD pada pasien dewasa
berdasarkan kriteria :151. Penatalaksanaan yang tepat dengan
rancangan tindakan yang dibuat sesuai atas indikasi
2. Praktis dalam pelaksanaannya
3. Mempertimbangkan cost effectiveness
Protokol ini dibagi ke dalam 5 kategori :151. Protokol
Penanganan tersangka (probable) DHF dewasa tanpa syok. Protokol 1
ini digunakan sebagai petunjuk dalam memberikan pertolongan pertama
pada penderita DHF atau yang diduga DHF di Instalasi Gawat Darurat
(IGD) dan juga dipakai sebagai petunjuk dalam memutuskan indikasi
rawat inap. Bila Hb, Ht, dan trombosit normal atau trombosit antara
100.000-150.000, pasien dapat dipulangkan dengan anjuran kontrol
atau berobat jalan ke klinik penyakit dalam dalam waktu 24 jam
berikutnya (dilakukan pemeriksaan Hb, Ht, leukosit, dan trombosit
tiap 24 jam) atau bila keadaan memburuk segera kembali ke IGD.
Gambar 3.8 Observasi dan pemberian cairan suspek DHF tanpa renjatan
di IGD 82. Protokol Pemberian cairan pada tersangka DHF dewasa di
ruang rawat inap. Pasien yang tersangka DHF tanpa perdarahan
spontan dan masif dan tanpa syok maka di ruang rawat diberikan
cairan infus kristaloid dengan jumlah seperti rumus berikut
ini:
1500 + 20 x (BB dalam kg - 20)Setelah pemberian cairan dilakukan
pemeriksaan Hb, Ht tiap 24 jam:
Bila Hb, Ht meningkat 10-20% dan trombosit < 100.000 jumlah
pemberian cairan tetap seperti rumus di atas tetapi pemantauan Hb,
Ht trombosit dilakukan tiap 12 jam. Bila Hb, Ht meningkat
20%.Gambar 3.9 Pemberian cairan pasien suspek DHF di ruang
rawat.83. Protokol Penatalaksanaan DHF dengan Peningkatan HT
>20%. Meningkatnya HT >20% menunjukkan bahwa tubuh mengalami
defisit cairan sebanyak 5 %. Pada keadaan ini terapi awal pemberian
cairan adalah dengan memberikan infus cairan kristaloid sebanyak
6-7 ml/kg/jam. Pasien kemudian dipantau setelah 3-4 jam pemberian
cairan. Bila terjadi perbaikan yang ditandai dengan tanda-tanda
hematokrit turun, frekuensi nadi turun, tekanan darah stabil,
produksi urin meningkat maka jumlah cairan infus dikurangi menjadi
5 ml/kg/jam. Dua jam kemudian dilakukan pemantauan kembali dan bila
keadaan tetap menunjukkan perbaikan maka jumlah cairan infus
dikurangi menjadi 3 ml/kg/jam. Bila dalam pemantauan keadaan tetap
membaik maka pemberian cairan dapat dihentikan 24-48 jam
kemudian.Gambar 3.10 Penatalaksanaan DHF dengan peningkatan
hematokrit > 20% 8Apabila setelah pemberian terapi cairan awal
6-7 ml/kgBB/jam tadi keadaan tetap tidak membaik, yang ditandai
dengan hematokrit dan nadi meningkat, tekanan menurun 50.000/mm3.
Jika tidak, pasien dianjurkan untuk menghindari aktifitas berat dan
rentan trauma setidaknya selama 1-2 minggu, sehingga trombosit
dapat kembali normal. Kebanyakan pada kasus yang tidak rumit,
trombosit dapat meningkat ke arah yang normal selama 3-5 hari.
BAB IVPEMBAHASANBerdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik,
Pasien Nn. RS umur 16 tahun datang ke IGD RSU AWS pada tanggal 28
Nopember 2013 dengan keluhan demam. Diagnosa masuk dan diagnosa
kerja pasien ini adalah observasi febris e.c DHF grade I. Diagnosa
ini ditegakkan berdasarkan hasil dari anamnesa, pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan laboratorium.
Tabel 4.1 Perbandingan anamnesis teori dan fakta
KasusTeori
Jenis kelamin : Perempuan Tidak membedakan jenis kelamin
Usia 16 tahun Usia produktif
Demam muncul sejak 6 hari yang lalu, demam muncul mendadak,
demam disertai muntah, mual, pusing, nafsu makan berkurang, nyeri
perut dan badan Demam mendadak tinggi 2 7 hari, dapat disertai mual
dan muntah dan gejala GIT lainnya.
Menurut pengakuan keluarga, disekitar rumah mereka juga banyak
warga yang demam, masuk rumah sakit ataupun dirawat di rumah dengan
diinfus Riwayat lainnya yang penting, misalnya keluarga atau
tetangga yang sakit demam dengue, perjalanan ke daerah endemis
dengue, kondisi penyerta (contoh: balita, kehamilan, obesitas,
diabetes mellitus, hipertensi), pergi ke hutan dan berenang di air
terjun (kemungkinan leptospirosis, tifus, malaria), hubungan seks
terakhir yang tidak dilindungi dan penyalahgunaan obat (kemungkinan
HIV akut).12
Demam dirasakan sejak 6 hari sebelum masuk RS, berlangsung
mendadak tinggi sepanjang hari dan panasnya turun jika meminum obat
penurun panas kemudian panas lagi. Demam disertai menggigil di
malam hari muntah 1 kali, mual-mual,pusing, nyeri perut, terasa
nyeri di badan dan nafsu makan berkurang.
Berdasarkan literatur, salah satu manifestasi klinis utama demam
berdarah dengue yakni adalah demam. Karakteristik demam pada demam
berdarah dengue adalah onsetnya akut dengan suhu yang tinggi.16
Demam dapat berlangsung selama 2-7 hari.15Tabel 4.2 Perbandingan
pemeriksaan fisik teori dan fakta
KasusTeori
Tidak muncul ptekie & rumple leed pada awal pemeriksaan (-)
Turgor kulit masih baik, tidak ada tanda dehidrasi
Status hemodinamik (tanda-tanda vital) dalam batas normal dari
awal masuk hingga pasien keluar Rumple leed (+) merupakan salah
satu manifestasi klinis perdarahan
Turgor kulit dapat bervariasi tergantung pada status hidrasi
pasien demikian pula dengan status hemodinamik pasien.
Pada beberapa kasus demam dapat disertai mual dan muntah.16
Selain itu pada fase febris tersebut sering disertai manifestasi
perdarahan seperti ptekie, perdarahan mukosa, perdarahan pervaginam
dan perdarahan gastrointestinal.12 Manifestasi perdarahan yang
timbul diduga diakibatkan oleh kurangnya kadar trombosit di dalam
darah. Kurangnya trombosit disebabkan oleh dua hal yakni supresi
sumsum tulang sehingga penghasilannya berkurang, dan destruksi dan
pemendekan masa hidup trombosit. Pada pasien ini tidak ditemukan
manifestasi perdarahan baik berupa ptekie, mimisan, gusi berdarah,
BAB hitam serta tes Rumple Leed (-)Tabel 4.3 Perbandingan
pemeriksaan penunjang teori dan fakta
KasusTeori
Leukopenia terjadi pada hari ke 6-9 demam Trombositopenia
terjadi pada pasien ini IgM & IgG anti dengue terdeteksi
negatif pada hari ke 6 demam.
SGOT dan SGPT pasien meningkat
Leukopenia
Trombositopenia
Ig G anti dengue positif
Enzim hepar dan kadar AST (amino transferase) dapat
meningkat
Pemeriksaan penunjang pada pasien ini sesuai dengan literatur,
kecuali pada IgG dan IgM anti dengue. Berdasarkan literatur,
leukosit terkadang dalam rentang normal pada saat onset demam, dan
kemudian leukopenia dapat muncul selama demam masih
berlangsung.16Trombositopenia ringan (100.000-150.000/l) sering
terjadi dan sekitar setengah dari seluruh pasien DBD memiliki kadar
trombosit dibawah 100.000/l, sedangkan trombositopenia yang berat
(