LAPORAN TUTORIAL SKENARIO B BLOK 24
Disusun oleh :Kelompok B7AnggotaTia Okidita(04121401015)
Kms. M. Temidtya K. R.(04121401017)
Evita Yolanda(04121401021)
Tiara Putri Ramadhani(04121401026)
Rahardian Dwi Cahyo(04121401027)
Intan Fajrin Karimah(04121401046)
Indriani Gultom(04121401057)
Ahmad Wirawan(04121401058)
Aji Muhammad Iqbal(04121401094)
Elmo Saviro H.(04121401097)
Sangeethaa Kusalakumaran(04121401101)
Muhammad Adil(04121401103)
Asyriva Yossadania(04121901001)
PENDIDIKAN DOKTER UMUMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
SRIWIJAYA2015
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas ridho dan
karunia-Nya laporan tutorial skenario B blok 24 ini dapat
diselesaikan dengan baik.Laporan ini bertujuan untuk memenuhi tugas
tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.Kami menyadari bahwa
laporan ini masih memiliki banyak kekurangan dan kelemahan, untuk
itu sumbangan pemikiran dan masukan dari semua pihak sangat kami
harapkan agar di lain kesempatan laporan tutorial ini akan menjadi
lebih baik. Terima kasih kami ucapkan kepada Dr. Milatutor kelompok
B7 yang telah membimbing kami semua dalam pelaksanaan tutorial kali
ini. Selain itu, kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak
yang membantu tersusunnya laporan tutorial ini. Semoga laporan
tutorial ini bermanfaat bagi semua pihak.
Palembang, 31 Maret 2015Tim Penyusun
DAFTAR ISI
Kata Pengantar
.........................................................................................................................
1Daftar Isi
..................................................................................................................................
2BAB 1 : Pendahuluan1.1 Data Tutorial
........................................................................................................
31.2 Skenario B
...........................................................................................................
3BAB 2 : Pembahasan 2.1 Klarifikasi Istilah
................................................................................................
42.2 Identifikasi Masalah
...........................................................................................
4 2.3 Analisis Masalah
................................................................................................
5 2.4 Hipotesis
...........................................................................................................
37 2.5 Kerangka Konsep
.............................................................................................
38 2.6 Sintesis
.............................................................................................................
39BAB 3 : Penutup 3.1 Kesimpulan
......................................................................................................
63Daftar Pustaka
.......................................................................................................................
64
BAB 1PENDAHULUAN
1.1 Data TutorialTutorial Skenario B Blok 24Tutor: Dr .
MilaModerator: Muhammad AdilSekretaris Meja: Sangeethaa
Kusalakumaran dan Evita YolandaWaktu: Senin, 30 Maret &Rabu, 1
April 2015
1.2 Skenario B Blok 24Bram, laki-laki , usia 8 bulan, dibawa ke
RSMH karena belum tengkuranp. Bram baru bisa memiringkan-miringkan
badannya pada usia 6 bulan. Sampai saat inibelum bisa makan bubur,
sehingga masih diberi susu formula. Bram juga belum bisa makan
biskuit sendiri. Bram belum bisa mengoceh dan meraih benda.Bram
adalah anak kelima dari ibu usia 36 tahun. Lahir spontan dengan
bidan pada kehamilan 37 minggu dengan berat badan waktu lahir 2.400
gram. Selama hamil ibu tidak ada keluhan dan periksa kehamilan ke
bidan 3 kali. Segera setelah lahir bayi tidak menangis, skor APGAR
1 menit 3, dan menit kelima 5. Dirawat di RS selama 10 hari karena
susah bernafas.Pemeriksaan fisik : Berat badan 6,2 kg, panjang bdan
68 cm, lingkaran kepala 38 cm. Tidak ada gambaran dismorfik. Anak
sadar, kontak mata baik, mau melihat tapi tidak mau tersenyum
kepada pemeriksa. Menoleh ketika dipanggil namanya dengan keras.
Tidak terdapat gerakan yang tidak terkontrol. Pada posisi
ditengkurapkan dapat mengangkat dan menahan kepala beberapa detik.
Refleks Moro dan refleks menggenggam masih ditemukan. Kekuatan
kedua lengan dan tungkai 3, lengan dan tungkai kaku dan susah untuk
ditekuk, refleks tendon meningkat, refleks Babinsky (+). Tidak ada
kelainan anatomi pada kedua tungkai dan kaki.
BAB 2PEMBAHASAN
2.1 Klarifikasi Istilah1. Tengkurap: Posisi ketika bayi berhasil
bertumpu pada perutnya dan bertahan pada posisi tersebut pada
beberapa saat1. Lahir Spontan: Proses lahirnya bayi pada letak
belakang kepala yang dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri tanpa
bantuan alat serta tidak melukai ibu dan bayiyang umumnya
berlangsung kurang lebih 24 jam melalui jalan lahir1. APGAR: sebuah
pengukuran respon bayi terhadap kelahiran dan kehidupan diluar
Rahim. Penilaian APGAR didasarkan pada Appearance. Pulse, Grimace,
Activity, dan Respiration. Penilaian yang diambil pada 1 dan 5
menit setelah kelahiran ini berkisar antara 1-10, dimana 10 nilai
tertinggi dan 1 nilai terendah1. Susah bernapas: Pernapasan yang
sukar atau sesak (Dispnea)1. Gambaran Dismorfik: kejiwaan dimana
seseorang merasa risau secara berlebihan dan disibukan dengan cacat
atau kekurangan yang dirasakan dalam ciri fisiknya1. Refleks Morro
: Fleksi paha dan lutut bayi, jari-jari tangan membuka lebara
kemudian menggempal, disertai kedua lengan direntangkan kemudia
ditarik kedalam seperti hendak memeluk sesuatu, ditimbulkan oleh
rangsangan yang tiba-tiba dan normal ditemukan pada bayi1. Refleks
menggenggam: Grasp / Mengepalnya jari tangan atau jari kaki pada
perangsang telapak tangan atau telapak kaki, keadaan ini normal
hanya pada bayi.1. Refleks Tendon: Refleks yang ditimbulkan oleh
ketukan tajam oleh tendon atau otot ditempat yang tepat untuk
meregangkan otot tersebut sesaat, yang kemudia diikuti oleh
kontraksi otot tersebut1. Refleks Babinsky: Dorsofleksi ibu jari
kaki pada rangsangan telapak kaki timbul bila terdapat lesi pada
traktus piramidalis walaupun merupakan refleks normal pada bayi1.
Cerebral palsy: Setiap kelompok gangguan motorik kualitatif yang
menetap, erjadi pada anak kecil, akibat rusaknya otak, karena
trauma lahir, atau proses patologi selama kehamilan.
2.2 Identifikasi Masalah1. Bram, laki-laki , usia 8 bulan,
dibawa ke RSMH karena belum tengkuranp.. Bram belum bisa mengoceh
dan meraih benda.Bram baru bisa memiringkan-miringkan badannya pada
usia 6 bulan.1. Bram juga belum bisa makan biskuit sendiri . Sampai
saat inibelum bisa makan bubur, sehingga masih diberi susu formula.
1. Bram adalah anak kelima dari ibu usia 36 tahun. Lahir spontan
dengan bidan pada kehamilan 37 minggu dengan berat badan waktu
lahir 2.400 gram. Selama hamil ibu tidak ada keluhan dan periksa
kehamilan ke bidan 3 kali.1. Segera setelah lahir bayi tidak
menangis, skor APGAR 1 menit 3, dan menit kelima 5. Dirawat di RS
selama 10 hari karena susah bernafas.1. Pemeriksaan Fisik.
2.3 Analisis Masalah1. Bram, laki-laki , usia 8 bulan, dibawa ke
RSMH karena belum tengkurap. Bram belum bisa mengoceh dan meraih
benda. Bram baru bisa memiringkan-miringkan badannya pada usia 6
bulan.0. Bagaimana pertumbuhan dan perkembangan normal anak usia 8
bulan? 0. Memegang dua benda di dua tangan ( usia 78 bulan). Di
usia 45 bulan, keduanya tangan anak semakin terampil. Bila Anda
memberinya mainanberwarna cerah, ia akan menggerakkan lengan dan
tangannya menggapai ke arah mainan tersebut. Gerakan menggapai ini
melatihnya untuk meraih lalu menggenggam dan memindahkan mainan
dari satu tangan ke tangan lain. Di usia 7-8 bulan, keterampilan
jari-jemari si kecil meningkat. Ia akan menggunakantangan yang
berbeda untuk tujuan berbeda. Satu tangan digunakan untuk
bereksporasi, sementara tangan lain untuk memegang. Perhatikan,
bila satu tangannya memegang mainan kemudian tangan satunya
diberikan mainan lain, ia tetap akan memegang mainan pertamanya
namun tangan yang satu mengambil mainan yang Anda tawarkan itu.
Jika ada Anda memberikan sebuah mainan lagi, salah satu mainan yang
sedang dipegangnya itu akan dibuangnya kemudian ia akan mengenggam
mainan ketiga yang Anda tawarkan itu.
0. Duduk (usia 7-8 bulan). Tonggak perkembangan yang mengagumkan
dari seorang anak adalah saat ia bisa duduk sendiri. Ketika
otot-otot punggung dan lehernya sudah cukup kuat untuk menopang
tubuhnya, ia belajar duduk. Setelah belajar mengangkat kepalanya
saat tengkurap, tahap selanjutnya si kecil belajar bagaimana
menyangga tubuhnya menggunakan kedua lengannya dan mengangkat
tubuhnya semacam mini push-up. Sekitar usia 6 bulan, bayi Anda
mencoba duduk sendiri dengan mengandalkan satu atau kedua tangannya
untuk duduk. Baru di usia 7 8 bulan ia mengusai kepandaian baru
yaitu dapat duduk sendiri dari tengkurap kemudian bangun sendiri
dengan bantuan tangannya. Dengan kemampuan duduk ini, ia dapat
meraih benda yang diinginkannya.
0. Merangkak (usia 7-8 bulan). Merangkak adalah cara pertama
bayi untuk dapat mengeksplorasi sekeliling ruang untuk mempelajari
hal-hal baru yang menarik perhatiannya. Cara anak merangkak adalah
ketika ia akan belajar keseimbangan melalui tangan dan lututnya
kemudian belajar maju mundur mendorong tubuhnya dengan mendorong
lututnya. Kepandaian merangkak ini adalah juga salah satu cara
menguatkan otot-otot yang akan membantunya belajar berjalan. Usia
rata-rata anak belajar merangkak saat ia mulai dapat duduk tanpa
bantuan di usia 7-8 bulan. Dia dapat mengangkat kepalanya untuk
melihat sekelilingnya dan otot-otot lengan, kakidan punggungnya
cukup kuat untuk mencegahnya jatuh ke permukaan saat ia mencoba
bangkit dengan bantuan tangan dan lututnya. Di usia 9-10 bulan,
bayi Anda mencapai kepandaian baru yakni merangkak mundur untuk
mengambil ancang-ancang duduk. Si kecil juga menguasai teknik yang
lebih maju yaitu cross-crawling, gerakan merangkak menggunakan satu
tangan dan satu kaki yang berlawanan (misalnya tangan kanan dan
kaki kiri) secara bersamaan.
0. Etiologi dan patofisiologi keterlambatan perkembangan?
1. Etiologi Beberapa faktor resiko dan penyebab
gangguan/kelainan tumbuh kembang anak, sbb :1. Usia ibu terlalu
muda (35 tahun) : retardasi mental, mongolism, Klenefelters,
Kelainan SP Celah bibir dan langit-langit.3. Umur ayah terlalu tua
: Akhondroplasia, tuli, kelainan SSP4. Genetik : Berbagai penyakit
herediter, Retardasi mental, Kecenderungan premature/postmatur5.
Faktor Sosial (kemiskinan) : BBLR, Kelainan bawaan6. Gizi kurang :
BBLR, Retardasi mental, Kerusakan Otak janin7. Anak Pertama :
Gangguan sikap dan perilaku, Berbagai kelainan bawaan, Disfungsi
minimal otak.8. Jarak anak terlalu dekat : Prematuritas, Gangguan
psikomotor9. Ibu perokok : BBLR/janin tumbuh lambat10. Factor musim
dan ras : Spina bifida, polidaktili11. Infeksi TORCH : Berbagai
kelainan bawaan12. Endokrin/hormone : Hipoglikemia, gigantism,
Hipotiroidism13. Trauma lahir : CP, Retardasi mental14. Trauma
sesudah lahir : CP, Cacat tubuh15. Infeksi Susunan saraf :
Kelumpuhan, retardasu mental, bisu, tuli, buta, dsb.
1.2.2. Patofisiologi
Berdasarkan kasus ini, anak mengalami kelahiran prematur dan
BBLR dikarenakan usia ibu dan grande multipara sehingga meyebabkan
terjadinya asfiksia >> asidosis metabolik dan gangguan
kardiovaskular >> mempengaruhi sel-sel otak sehingga terjadi
kerusakan otak >> kelainan neurologik >> cerebral palsy
>> gangguan pertumbuhan dan perkembangan anak.
1. Bram juga belum bisa makan biskuit sendiri . Sampai saat ini
belum bisa makan bubur, sehingga masih diberi susu formula.1. Apa
makna klinis belum bisa makan biskuit dan bubur sehingga masih
diberi susu formula? Jawab: Belum bisa makan bubur gangguan
oromotorik. Belum bisa makan biscuit sendiri, dan meraih benda
gangguan motorik halus. Mengoceh gangguan bahasa. Belum bisa makan
bubur , terjadi akibat kekakuan oromotor. Respiratory Distress
Syndrome (RDS) perfusi oksigen ke otak menurun hipoksia serebri
iskemik serebri Reactive oxygen species, Reactive nitrogen species,
nekrosis serebri kerusakan sel otak (oligodendrosit, dll)
perlambatan proses mielinisasi dan kerusakan jaringan otak (di area
presentralis (korteks motorik), dan traktus piramidalis) hilangnya
inhibisi sentral desendens (tractus piramidalis tractus
kortikonuklearis (cabang tractus piramidalis yang bercabang di otak
tengah menuju nuclei nervi kranialis motorik) nervus kranialis
motorik (N. trigeminus devisi mandibularis, N. glossopharyngeus, N.
hypoglosus)) pada sel-sel fusimotor (neuron motor ) yang
mempersarafi spindel otot pengunyah, menelan dan lidah
hipersensitivitas spindel otot hiperaktif kontraksi otot kekakuan
otot-otot pengunyah, m. stylopharyngeus (membantu menelan) dan
otot-otot lidah disfungsi oromotor gangguan menelan dan gangguan
bicara belum bisa makan bubur dan belum bisa mengoceh. Belum bisa
makan biscuit sendiri (ia belum bisa memegang makanan tersebut
sendiri) dan belum bisa meraih benda, terjadi akibat kerusakan sel
otak dan perlambatan proses meilinisasi serta kekakuan pada otot
tangan.Respiratory Distress Syndrome (RDS) perfusi oksigen ke otak
menurun hipoksia serebri iskemik serebri Reactive oxygen species,
Reactive nitrogen species, nekrosis serebri kerusakan sel otak
(oligodendrosit, dll) perlambatan proses mielinisasi dan kerusakan
jaringan otak (di area presentralis (korteks motorik)) perlambatan
maturasi area motorik dan gangguan implus di area motorik
perkembangan respon postural melambat perlambatan motorik halus
belum bisa makan biscuit sendiri dan belum bisa meraih benda
1. Asupan makanan normal untuk bayi usia 8 bulan? Kepentingan
dari asupan diet yang idel bagi anak adalah untuk menjaga
kesehatannya dan mencegah penyakit kronik, atau masalah emosiona
atau kebiasaan anak yang berhubungan dengan masalah nutrisi.
Guideline ini hanya di-desain sesempurna mungkin untuk mendapatkan
hasil yang terbaik, tidak harus mengikutinya dengan utuh, asalkan
gizi anak terpenuhi.
ASI / Formula
1. ASI atau Susu Formula harus diberikan minimal 50% dari
seluruh kebutuhan asupan dalam tahun pertama2. Berkurang menjadi
25% pada usia 12-18 bulan3. Berkurang menjadi 0% setelah 2
tahun
MP-ASI diantara 4 - 9 bulan
1. Makanan pendamping haruslah plain atau tanpa campuran perasa
(misal: organik)2. Makanan yang pertama diberikan haruslah lunak
(bubur susu) dengan nasi tau oatmeal, dan hindari makanan dengan
bahan dasar gandum. Lakukan minimal 7 hari sebelum memberi makanan
pendamping lainnya3. Mulai memperkenalkan sayur-sayuran seperti
labu kuning, kacang-acangan, umbi, atau sayuran dengan rendah pati
dan buah-buahan seperti apel, pisang 4. Bila terjadi diare,
turunkan porsi makanan dan lebih banyak beri ASI/formula, namun
jangan dihentikan5. Buah hanya diberikan 3-4 kali dalam seminggu
hingga anak usia 9 atau 12 bulan, karena terlalu banyak buah dapat
menyebabkan nyeri kolik pada bayi6. Selalu berikan makanan dengan
kondisi agak hangat. Makanan yang terlalu dingin menyebabkan
makanan susah dicerna karena sistem pencernaan bayi belum matang.7.
Hindari makanan mentah. Hindari pula pemberian jus hingga usia 12
bulan.8. Pada usia aanak 9 bulan mulai latih dengan memberikan
biskuit.
1. Tatacara pemberian makanan yang benar untuk kasus ini? Bayi
harus diberi makanan padat utk dikunyah pada saat dia siap
menerimanya sesuai perkembangan keterampilan makan :Umumnya terjadi
pada usia 6 9 bln. Hal yg harus dipelajari bayi ketika proses
penyapihan dimulai adalah bagaimana menelan makanan yang tidak cair
Tidak ada urutan jenis makanan apa yang harus dikonsumsi terlebih
dahulu Jika bayi mengonsumsi ASI eksklusif, maka makanan padat yang
pertama kali diberikan harus mangandung zat gizi yang kurang pada
ASI terutama zat besi Misalnya yang umum diberikan adalah tepung
yang sudah difortifikasi zat besi diencerkan dengan ASI Atau tepung
tanpa fortifikasi dilarutkan dengan susu formulaSusu formula
:Pembersihani. Ibu atau orang yang akan membuat susu formula
mencuci tangan dengan sabun pada air yang mengalir lalu keringkan
dengan kain yang bersihii. Bersihkan botol dan peralatan lain untuk
membuat susu formula dengan sabun, lalu sikat bagian dalam dan
luar. Pastikan tidak ada sisa atau bekas susu formula pada botol
tersebut.iii. Bilas botol susu formula dengan air
bersihSterilisasii. Isi panci dengan airii. Letakkan botol dan
peralatan lain untuk membuat susu formula ke dalam panci yang telah
diisi air tersebut. Pastikan semua peralatan berada di dalam air
dan tidak ada gelembung yang terperangkap pada peralatan
tersebut.iii. Panci ditutup dengan tutup panci, lalu panaskan panci
tersebut sampai mendidih (jangan sampai kering).iv. Biarkan panci
dalam keadaan tertutup sampai peralatan untuk membuat susu formula
tersebut digunakan.PenyimpananCuci dan keringkan tangan sebelum
memegang peralatan yang telah disterilkan. Disarankan untuk
menggunakan forceps yang telah disterilkan untuk memegang peralatan
tersebut. Jika hendak mengeluarkan botol dan dot dari alat
sterilisasi sebelum digunakan untuk membuat susu formula, pastikan
tetap di dalam tempat yang tertutup yang bersih. Botol susu dirakit
jika hendak mengeluarkan dari alat sterilisasi walau belum
digunakan. Hal ini untuk mencegah bagian dalam botol, dan bagian
dalam dan di luar dot menjadi tercemar lagi.Persiapan Pembuatan
Susu Formulai. Bersihkan dan disinfeksi alas tempat pembuatan susu
formulaii. Cuci tangan dengan sabun pada air yang mengalir, lalu
keringkan dengan kain yang bersihiii. Air dimasak terlebih dahulu
dan pastikan benar-benar telah mendidih iv. Baca terlebih dahulu
petunjuk pembuatan susu formula pada kemasan susu formula. Pastikan
berapa banyak air dan susu formula yang diperlukan, jangan terlalu
banyak dan terlalu sedikit.v. Tuangkan air yang telah mendidih ke
dalam botol susu formula yang telah dibersihkan dan telah
disterilisasi. Air tidak boleh lebih dingin dari 70 0C, jadi jangan
biarkan air tersebut lebih dari 30 menit setelah mendidih.vi.
Tambahkan susu formula dengan jumlah yang sesuai dengan petunjuk
pembuatan.vii. Campur air dan susu formula secara merata dengan
cara mengocok atau memutar botol susu formula.viii. Dinginkan botol
segera dengan cara memegang botol pada tutupnya dan siram bagian
botol dengan air kran yang mengalir atau dengan meletakkan pada air
yang dingin.ix. Keringkan botol bagian luar dengan kain sekali
pakai yang kering.x. Cek temperatur susu formula dengan meneteskan
sedikit susu formula pada pergelangan tangan. Susu formula harus
terasa hangat kuku. Jika masih terasa panas, dinginkan lagi.xi.
Berikan susu formula pada bayi.xii. Buang susu formula yang tersisa
dalam waktu 2 jam.
1. Apa akibat jangka panjang dari konsumsi susu formula tanpa
makan bubur pada kasus ini?
Tubuh anak perlu nutrisi lebih banyak seiring dengan proses
tumbuh kembangnya. Setelah usia 6 bulan, ASI hanya memenuhi sekitar
60-70% kebutuhan gizi bayi. Jadi, bayi mulai membutuhkan makanan
pendamping ASI (MP-ASI). WHO, UNICEF, American Academy of
Pediatrics, Health Canada, dan organisasi kesehatan lainnya sepakat
bahwa MPASI diberikan pada usia 6 bulan. Namun tetap saja pemberian
makanan padat pertama ini harus memperhatikan kesiapan bayi, antara
lain, keterampilan motorik, keterampilan mengecap dan mengunyah,
plus penerimaan terhadap rasa dan bau.Pada kasus, Bram yang berusia
8 bulan mengalami global delayed development yang membuat Bram
mengalami keterlambatan perkembangan dari berbagai aspek sehingga
Bram belum diberikan MP-ASI, sehingga hanya diberikan makanan dari
susu formula saja. Tidak diberikannya MP-ASI berarti Bram tidak
mendapatkan asupan gizi yang cukup dan mengalami kekurangan asupan
akan energi, protein dan zat-zat gizi lain (vitamin dan mineral),
sehingga dapat memperlambat proses pertumbuhan maupun
perkembangannya.
1. Bram adalah anak kelima dari ibu usia 36 tahun. Lahir spontan
dengan bidan pada kehamilan 37 minggu dengan berat badan waktu
lahir 2.400 gram. Selama hamil ibu tidak ada keluhan dan periksa
kehamilan ke bidan 3 kali.
2. Apa hubungan umur ibu dan riwayat grande multipara terhadap
kasus?
Jawab: Usia ibu 36 tahun dan grande multipara memiliki hubungan
terhadap kasus karena dengan kondisi kehamilan tersebut maka
meningkatkan resiko terjadinya kelahiran prematur dan BBLR sehingga
terjadi asfiksia neonatorum yang mengakibatkan terjadinya kerusakan
otak sehingga ada kelainan neurologik yang mempengaruhi pertumbuhan
dan perkembangan anak.
2. Apa hubungan riwayat kelahiran terhadap keluhan pada
kasus?
Faktor risiko terjadinya CP masa perinatal antara lain: BBLR,
prematuritas Asfiksia Berat Pertumbuhan janin terhambat Infeksi SSP
Perdarahan intrakranial Hiperbilirubinemia Trauma lahir
Dari riwayat kelahiran Bram yang paling mungkin menyebabkan
terjadinya CP adalah riwayat lahir BBLR dan riwayat asfiksia
neonatorum sehingga Bram dirawat di RS selama 10 hari karena susah
bernafas. Cerebral Palsy merupakan gangguan perkembangan motorik
yang disebabkan karena otak mengalami kerusakan dari masa janin
sampai dengan usia 2 tahun.
2. Berapa kali seharusnya pemeriksaan antenatal care pada
kehamilan? Jadwal pemeriksaan kehamilan yang sebaiknya dilakukan
adalah sebagai berikut: sampai dengan kehamilan 28 minggu periksa
empat minggu sekali, kehamilan 28-36 minggu perlu pemeriksaan dua
minggu sekali, kehamilan 36-40 minggu satu minggu sekali (Salmah,
2006).Sebaiknya tiap wanita hamil segera memeriksakan diri ketika
haidnya terlambat sekurang-kurangnya satu bulan. Pemeriksaan
dilakukan tiap 4 minggu sampai kehamilan. sesudah itu, pemeriksaan
dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah 36 minggu.
1. Segera setelah lahir bayi tidak menangis, skor APGAR 1 menit
3, dan menit kelima 5. Dirawat di RS selama 10 hari karena susah
bernafas.
3. Bagaimana interpretasi APGAR score?
1.Vigorous baby. Skor apgar 7-10. Dalam hal ini bayi dianggap
sehat dan tidak memerlukan tindakan istimewa2. Mild moderate
asphyxia (asfiksia sedang). Skor apgar 4-6. Pada pemeriksaan fisis
akan terlihat frekuensi jantung lebih dari 100x/menit, tonus otot
kurang baik atai baik, sianosis, refleks iritabilitas tidak ada.3.
A. Asfiksia berat. Skor apgar 0-3. Pada pemeriksaan fisis ditemukan
frekuensi jantung kurang dari 100x/menit, tonus otot buruk,
sianosis berat dan kadang-kadang pucat, refleks iritabilitas tidak
ada.B. asfiksia berat dengan henti jantung. Dimaksudkan dengan
henti jantung ialah keadaan bunyi jantung fetus menghilang tidak
lebih dari 10 menit sebelum lahir lengkap, dan bunyi jantung bayi
menghilang post partum. Dalam hal ini pemeriksaan fisis lainnya
sesuai dengan yang ditemukan pada penderita asfiksia berat.
3. Bagaimana tindakan yang dilakukan jika bayi lahir tidak
menangis? Dilakukan resusitasi BBL (neonatus) >> prosedur
yang diaplikasikan pada BBL yang tidak dapat bernapas secara
spontan dan teratur pada saat lahir atau beberapa saat setelah
lahir.
3. Apa etiologi dan patofisiologi dari bayi sulit bernapas?
Jawab:1. Hipoksia, bila berlangsung lama dapat mengakibatkan
gangguan pada organ vital seperti otak, paru, jantng dan ginjal2.
Asidosis metabolic (hipoglikemis, hipotermia)3. Problem hematologic
misalnya: anemia, polisitemiaAkibat dari salah satu komplikasi
tersebut dapat menimbulkan kerusakan permanen otak sehingga akan
menyebabkan gangguan perkembangan neurologis yang akan berujung
mengalami gangguan tumbuh kembang anak.Dalam buku Nelson juga
menyatakan bahwa Asfiksia lahir merupakan penyebab CP yang tidak
lazim.
EtiologiJawab:1. Obstruksi jalan napas (obstruksi koanae, edema
nasalis, makroglosi, struma congenital, hemangioma)2. Gangguan pada
trachea (trakheomalasia, stenosis trachea)3. Penyebab pulmonal
(aspirasi mekonium, RDS, ateleksis, TTN, kelainan congenital,
pneumonia)4. Penyebab non pulmonal (gagal jantung kongesif, depresi
neonatal, syok, hipotermia, bayi dari ibu dengan DM)
3. Bagaimana hubungan riwayat asfiksia dan perkembangan bayi
pada kasus ini? Penyebab utama kematian pada minggu pertama
kehidupan adalah komplikasi kehamilan dan persalinan seperti
asfiksia, sepsis dan komplikasi berat lahir rendah.Hipoksia janin
yang menyebabkan asfiksia neonatorum terjadi karena gangguan
pertukaran gas serta transport O2 dari ibu ke janin sehingga
terdapat gangguan dalam persediaan O2 dan dalam menghilangkan CO2.
Perubahan pertukaran gas dan transport oksigen selama kehamilan dan
persalinan akan mempengaruhi oksigenasi selsel tubuh yang
selanjutnya dapat mengakibatkan gangguan fungsi sel. Gangguan ini
dapat berlangsung secara menahun akibat kondisi ibu selama
kehamilan, atau secara mendadak karena hal-hal yang diderita ibu
dalam persalinan.Diperkirakan 1 juta anak yang bertahan setelah
mengalami asfiksia saat lahir kini hidup dengan morbiditas jangka
panjang seperti cerebral palsy, retardasi mental dan gangguan
belajar. Asfiksia neonatorum adalah kegawat daruratan bayi baru
lahir berupa depresi pernapasan yang berlanjut sehingga menimbulkan
berbagai komplikasi.
1. Pemeriksaan Fisik : 4. Berat badan 6,2 kg, panjang bdan 68
cm, lingkaran kepala 38 cm. Tidak ada gambaran dismorfik.0.
Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan
antropometri berdasarkan grafik WHO? Jawab : BB 6,2 kg Pada saat
lahir berat Bram 2.400 kg, sedangkan pada usia ke 8 bulan ,
harusnya terjadi kenaikan berat badan sekitar 350-450 g/bulan,
sehingga seharusnya berat badan Bram sekitar 8 kg. Sehingga pada
kasus ini, berat badan Bram kurang dari normal. PB 68 cm normal
Grafik WHOBB/U = antara garis median z-score dan -2SD, sehingga
interpretasinya masih normalPB/U = pada grafik berada antara garis
median z-score dan +2SD. Sehingga interpretasinya adalah
normal.Untuk BB/TB = Pada grafik terletak dibawah -3 SD sehingga
interpretasinya adalah severely wasted. Grafik CDCLingkar
kepala:< persentil 5 interpretasi mikrosepaliLK 38 cm
mikrocephali Tidak ada gambaran dismorfik normal
0. Bagaimana status gizi pasien? Secara AntropometrisBB : 6,2
kgUmur : 8 bulanTB : 68 cmLK : 38 cm
Z score antara -2 sampai -3 : gizi kurang
Z score antara 0 sampai -2 : gizi baik
Z score antara -2 sampai -3 : gizi kurang
Z score antara di bawah -3 : mikrosefali
4. Anak sadar, kontak mata baik, mau melihat tapi tidak mau
tersenyum kepada pemeriksa. Menoleh ketika dipanggil namanya dengan
keras. Tidak terdapat gerakan yang tidak terkontrol. 1. Bagaimana
interpretasi dan mekanisme abnormal hasil pemeriksaan?
Anak sadar normal kontak mata baik normal mau melihat tapi tidak
mau tersenyum kepada pemeriksa gangguan social dan kemandirian
Menoleh katika dipanggil namanya dengan keras gangguan auditori
Tidak terdapat gerakan yang tidak terkontrol normal
1. Apa saja kemungkinan kelainan yang diderita yang menyebabkan
keluhan seperti pada kasus?
Riwayat dan pemeriksaan fisik menyeluruh harus menyisihkan
gangguan SSS progresif, termasuk penyakit degeneratif, tumor
medulla spinalis, atau distrofia muskularis. Tergantung pada
keparahan dan sifat kelainan neurologis, EEG dasar dan CT scan
mungkin terindikasi untuk menentukan lokasi dan luas struktural
atau malformasi kongenital yang terkait. Pemeriksaan tambahan dapat
mencakup uji pendengaran dan fungsi penglihatan. Karena CP biasanya
disertai dengan spektrum kelainan perkembangan yang luas,
pendekatan multidisipliner adalah paling membantu dalam penilaian
dan manajemen anak demikian.Untuk menegakkan CP, minimal 4 dari
6:PPosturingOOropharyngeal problemSSrabismusTTonusEEvolution
maldevelopmentRReflex
4. Pada posisi ditengkurapkan dapat mengangkat dan menahan
kepala beberapa detik.2. Bagaimana interpretasi dan mekanisme
abnormal hasil pemeriksaan?
Hasil Pemeriksaan FisikKeadaan NormalInterpretasi Pemeriksaan
Fisik
Pada posisi tengkurap dapat mengangkat dan menahan kepala
beberapa detik Normalnya keadaan tersebut sudah terjadi pada usia
3-6 bulan. Pada usia 8 bulan sudah dapat duduk sendiri, belajar
berdiri, dan merangkak meraih mainan atau mendekati orang Adanya
gangguan atau keterlambatan perkembangan motorik kasarmenyingkirkan
adanya muscular dystrophy (lumpuh generalisata)
4. Refleks Moro dan refleks menggenggam masih ditemukan.
Kekuatan kedua lengan dan tungkai 3, lengan dan tungkai kaku dan
susah untuk ditekuk, refleks tendon meningkat, refleks Babinsky
(+).3. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal hasil
pemeriksaan?
Hasil Pemeriksaan FisikKeadaan NormalInterpretasi Pemeriksaan
Fisik
Reflex moro dan menggenggam masih ditemukan Reflex moro dan
Refleks menggenggam dijumpai sejak lahir dan menghilang setelah
bayi berusia lebih dari 6 bulan Menunjukkan adanya gangguan atau
kerusakan pada SSP (korteks motorik, tractus piramidalis, nervus
kranialis, dll) dan gangguan proses mielinisasi.Biasanya dijumpai
pada penderita cerebral palsy
Kekuatan kedua lengan dan tungkai 3
3 = dapat menggerakkan anggota gerak untuk menahan berat, tetapi
tidak dapat menggerakkan anggota badan untuk melawan tahanan
pemeriksa Menunjukkan adanya kelemahan otot pada keempat
ekstremitas quadriplegia menunjukkan gejala jenis CP yang terjadi
yaitu CP quadriplegia tipe spastic
Lengan dan tungkai kaku dan susah untuk ditekuk
Lengan dan tungkai tidak susah ditekukTerjadinya spastisitas
(hipertonia) pada otot-otot ekstremitas menunjukkan adanya lesi di
Upper Motor Neuron (UMN)
Menunjukkan gejala spastic sentral jenis CP yang terjadi yaitu
CP quadriplegia tipe spastic
Refleks tendon meningkatRefleks tendon tidak meningkat
Terjadinya Hiperreflexia menunjukkan adanya lesi di Upper Motor
Neuron (UMN)
Menunjukkan gejala spastic sentral jenis CP yang terjadi yaitu
CP quadriplegia tipe spastic
Releks Babinsky (+)Refleks Babinsky normal timbul pada bayi
sampai usia 18 bulan dan menghilang setelah usia 18 bulan. Bila
masih ada pada umur 2-2,5 tahun menunjukkan adanya lesi
piramidalNormal, tetapi pada kasus ini telah tejadi kerusakan atau
lesi pada piramidal sehingga mungkin timbulnya refleks babinsky
pada kasus ini semakin nyata, maka refleks babinsky pada kasus ini
dapat berarti patologis akibat kerusakan piramidalis (lesi UMN)
.
Tidak ada kelainan anatomi pada kedua tungkai dan kakiTidak ada
kelainan anatomi pada kedua tungkai dan kakiNormalBelum terjadi
kontraktur sendiMenghilangkan DD adanya gangguan otot dan
tulang
3. Bagaimana cara pemeriksaan neurologi pada bayi?
Refleks moro timbul akibat dari rangsangan yang
mendadak.Caranya: bayi dibaringkan terlentang, kemudian diposisikan
setengah duduk dan disanggah oleh kedua telapak tangan pemeriksa,
secara tiba-tiba tapi hati-hati kepala bayi dijatuhkan 30-45
(merubah posisi badan anak secara mendadak)Refleks moro juga dapat
ditimbulkan denngan menimbulkan suara keras secara mendadak ataupun
dengan menepuk tempat tidur bayi secara mendadak. Refleks moro
positif bila terjadi abduksi-ekstensi ke keempat ekstremitas dan
pengembangan jari-jari, kecuali pada falang distaljari telunjuk dan
ibu jari yang dalam keadaan fleksi. Gerakan itu segeri diikuti oleh
adduksi-fleksi ke empat ekstremitas.Refleks moro menghilang setelah
bayi berusia lebih dari 6 bulan.
Cara pemeriksaan reflex menggenggamJawab:Bayi ditidurkan dalam
posisi supinasi, kepala menghadap kedepan dan tangan dalam keadaan
setengah fleksi. Dengan menggunakan jari telunjuk pemeriksa
menyentuh sisi luar tangan menuju bagian tengah telapak tangan
secara cepat dan hati-hati sambil menekan permukaan telapak tangan.
Positif apabila didapatkan fleksi seluruh jari (menggenggam jari
pemeriksa)(Darto Saharso.2005. Pemeriksaan Neurologis Pada Bayi dan
Anak)
Cara pemeriksaan reflex tendonJawab:Memeriksa reflek kedalaman
tendon Reflek fisiologis a. Reflek bisep: Posisi: dilakukan dengan
pasien duduk, dengan membiarkan lengan untuk beristirahat di
pangkuan pasien, atau membentuk sudut sedikit lebih dari 90 derajat
di siku. Identifikasi tendon:minta pasien memflexikan di siku
sementara pemeriksa mengamati dan meraba fossa antecubital. Tendon
akan terlihat dan terasa seperti tali tebal. Cara : ketukan pada
jari pemeriksa yang ditempatkan pada tendon m.biceps brachii,
posisi lengan setengah diketuk pada sendi siku. Respon : fleksi
lengan pada sendi siku b. Reflek trisep : Posisi :dilakukan dengan
pasien duduk. dengan Perlahan tarik lengan keluar dari tubuh
pasien, sehingga membentuk sudut kanan di bahu. atau Lengan bawah
harus menjuntai ke bawah langsung di siku Cara : ketukan pada
tendon otot triceps, posisi lengan fleksi pada sendi siku dan
sedikit pronasi Respon : ekstensi lengan bawah pada sendi siku c.
Reflek brachiradialis Posisi: dapat dilakukan dengan duduk. Lengan
bawah harus beristirahat longgar di pangkuan pasien. Cara : ketukan
pada tendon otot brakioradialis (Tendon melintasi (sisi ibu jari
pada lengan bawah) jari-jari sekitar 10 cm proksimal pergelangan
tangan. posisi lengan fleksi pada sendi siku dan sedikit pronasi.
Respons: flexi pada lengan bawah, supinasi pada siku dan tangan d.
Reflek patella posisi klien: dapat dilakukan dengan duduk atau
berbaring terlentang Cara : ketukan pada tendon patella Respon :
plantar fleksi kaki karena kontraksi m.quadrisep femoris e. Reflek
achiles Posisi : pasien duduk, kaki menggantung di tepi meja ujian.
Atau dengan berbaring terlentang dengan posisi kaki melintasi
diatas kaki di atas yang lain atau mengatur kaki dalam posisi tipe
katak. Identifikasi tendon:mintalah pasien untuk plantar flexi.
Cara : ketukan hammer pada tendon achilles Respon: plantar fleksi
kaki krena kontraksi m.gastroenemius. (Faqih Ruhyanudin. 2011)
Cara pemeriksaan reflex babinskiJawab: Pesien diposisikan
berbaring supinasi dengan kedua kaki diluruskan. Tangan kiri
pemeriksa memegang pergelangan kaki pasien agar kaki tetap pada
tempatnya. Lakukan penggoresan telapak kaki bagian lateral dari
posterior ke anterior Respon: posisitf apabila terdapat gerakan
dorsofleksi ibu jari kaki dan pengembangan jari kaki lainnya.
(Faqih Ruhyanudin. 2011)
4. Tidak ada kelainan anatomi pada kedua tungkai dan kaki.4. Apa
makna klinis tidak ada kelainan anatomi pada ekstremitas?
Kasus Cerebral Palsy yang beratdapat muncul ketika anak berusia
beberapa bulan. Gejala berupa kekakuan tubuh, perubahan bentuk
lengan dan tungkai. Gejala lain berupa kecerdasan di bawah normal,
keterbelakangan mental, kejang, gangguan menghisap atau makan,
pernafasan tidak teratur, gangguan bicara, gangguan penglihatan,
gangguan persendian.Pernyataan dalam kasus diatas menunjukkan bahwa
CP yang diderita oleh Bram belum sampai terjadinya perubahan
anatomi pada ekstremitasnya. Orangtua harus didik bagaimana
menangani anaknya pada aktivitas sehari-hari seperti makan,
menggendong, memakai pakaian, mandi, dan bermain-main dengan cara
yang akan membatasi pengaruh tonus otot abnormal dan mencegah
perkembangan kontraktur, terutama tendo Achilles.
1. Template1. Pendekatan Diagnosis Jawab: Terdapat kriteria
untuk menegakkan diagnosis CP, yaitu dengan membagi kelainan
motorik atas 6 katagori:1. Posture and movement pattern. 2. Oral
motor pattern. 3. Strabismus. 4. Tone of muscle. 5. Evaluation of
postural reactions and landmarks. 6. Reflexes Deep tendon,
infantile and plantar.Menurut Levine disimpulkan bahwa:Diagnosis CP
dapat ditegakkan, jika minimum terdapat 4 abnormalitas dari 6
katagori di atas. Dengan kriteria diatas dapat dibedakan apakah ini
CP atau bukan. Apabila terdapat hanya 1 katagori kelainan motorik
diatas, bukan suatu diagnostik, hanya kecurigaan CP. (sumber:
soetjiningsih 2014)
1. Diagnosis Banding Jawab: CP tipe spasticCP tipe diskineticCP
tipe ataxickasus
Jenis kelaminLk>PrLk>PrLk>PrLk
Motorik kasar (tengkurap)Terlambat dan statisTerlambat dan
statisTerlambat dan statisUsia 8 bulan belum bisa
Anak pertama>>> 62,5%>>> 62,5%>>>
62,5%Anak kelima
Usia Ibu>40th>40th>40th36 tahun
Persalinan spontan87,5%87,5%87,5%+
Usia kehamilan75% aterm/preterm75% aterm/preterm75%
aterm/pretermAterm
ANC FRFRFRANC 3 kali
Tidak langsung menangis>>+>>+>>+Langsung
menangis
Apgar ScoreAsfiksia beratAsfiksia beratAsfiksia beratAsfiksia
ringan
BBLBBLRBBLRBBLRBBLR
Motorik halus (makan biscuit sendiri, meraih benda,
terlambatterlambatterlambat+
Bicara dan bahasaResiko bertambah pada quadriplegisBiasa terjadi
karena otot orofaring terkenanormalBelum bisa mengoceh
BB>>malnutrisi>>malnutrisi>>malnutrisiKEP
Oromotor terganggutergangguterganggu+
mikrocephali+pada QuadriplegiaJarang karena kognitifnya jarang
kena++
Gerak yang tidak terkontrol_+__
Reflex primitive (Moro, menggenggam, tendon meningkat++++
Kekuatan kedua lengan dan tungkaimenurunmenurunmenurunKekuatan 3
(menurun)
Lengan dan tungkai kaku dan susah untuk ditekuk+__+
1. Diagnosis Kerja Jawab :Bram, laki-laki, usia 8 bulan
mengalami gangguan perkembangan motorik kasar, motorik halus,
sosialisasi dan kemandirian, serta bahasa dan bicara akibat
cerebral palsy quadriplegia tipe spastic + microcephali + gizi
buruk et causa asfiksia neonatorum.
1. Epidemiologi Jawab :Cerebral palsy merupakan penyebab
kecatatan tersering pada anak. Prevalensi CP bervariasi, pada
umumnya banyak peneliti mendapatkan sekitar 2,0/1000 anak usia
sekolah. Didapatkan adanya kecenderungan peningkatan prevalensi
pada dua dekade terakhir. Hal ini disebabkan kemajuan penanganan
obstetri dan perinatal, sehingga terdapat peningkatan bayi immatur,
berat lahir rendah dan bayi prematur dengan komplikasi yang
bertahan hidup. Insiden bervariasi antara 2-2,5/1000 bayi lahir
hidup. Di USA perkiraan prevalensi pada yang sedang atau berat
antara 1,5-2,5/1000 kelahiran, kurang lebih mengenai 1.000.000
orang.
Kecenderungan peningkatan prevalensi pada kongenital CP dari 1,7
menjadi 2,0/1000 kelahiran hidup pada periode 1975-1991.
Peningkatan ini akibat sedikit peningkatan kasus CP pada bayi
dengan berat badan normal. Hal ini diduga akibat metode diagnostik
yang berbeda dalam kurun waktu tersebut. Peneliti lain mendapatkan
prevalensi CP 2,1/1000 neonatus yang bertahan hidup. Prevalensi
menurut berat badan antara 1,1 neonatus dengan berat lahir
>2500gr sampai 78,1 pada bayi dengan berat lahir 60 mg/hari
(Hendy dan Soetjiningsih, 2013) Diazepam (golongan Benzodiazepine)
untuk memicu relaksasi otot Dosisnya 0,8-0,12 mg/kg PO (Hendy dan
Soetjiningsih, 2013)Botox cara kerjanya: memblok asetilkolin di
neuromuskular junction 12 U/kg, max 400U, masing-masing otot kecil
menerima 1-2 U/kg dan otot besar 4-6 U/kg, injeksi
c. Terapi melalui pembedahan ortopediBanyak hal yang dapat
dibantu dengan bedah ortopedi, misalnya tendon yang memendek akibat
kekakuan/spastisitas otot, rasa sakit yang terlalu mengganggu dan
lainlain yang dengan fisioterapi tidak berhasil. Tujuan dari
tindakan bedah ini adalah untuk stabilitas, melemahkan otot yang
terlalu kuat atau untuk transfer dari fungsi.
d. Fisioterapi Teknik tradisionalLatihan luas gerak sendi,
stretching, latihan penguatan dan peningkatan daya tahan otot,
latihan duduk, latihan berdiri, latihan pindah, latihan jalan.
Contohnya adalah teknik dari Deaver. Motor function training dengan
menggunakan sistem khusus yang umumnya dikelompokkan sebagai
neuromuskular facilitation exercise. Dimana digunakan pengetahuan
neurofisiologi dan neuropatologi dari refleks di dalam latihan,
untuk mencapai suatu postur dan gerak yang dikehendaki. Secara umum
konsep latihan ini berdasarkan prinsip bahwa dengan beberapa bentuk
stimulasi akan menimbulkan reaksi otot yang dikehendaki, yang
kemudian bila ini dilakukan berulangulang akan berintegrasi ke
dalam pola gerak motorik yang bersangkutan.Contohnya adalah teknik
dari : Phelps, Fay-Doman, Bobath, Brunnstrom, Kabat-Knott-Vos.
e. Terapi OkupasiTerutama untuk latihan melakukan aktifitas
seharihari, evaluasi penggunaan alatalat bantu, latihan
keterampilan tangan dan aktifitas bimanual. Latihan bimanual ini
dimaksudkan agar menghasilkan pola dominan pada salah satu sisi
hemisfer otak.
f. OrtotikDengan menggunakan brace dan bidai (splint), tongkat
ketiak, tripod, walker, kursi roda dan lainlain. Masih ada pro dan
kontra untuk program bracing ini. Secara umum program bracing ini
bertujuan : Untuk stabilitas, terutama bracing untuk tungkai dan
tubuh Mencegah kontraktur Mencegah kembalinya deformitas setelah
operasi Agar tangan lebih berfungsig.
g. Terapi WicaraAngka kejadian gangguan bicara pada penderita
ini diperkirakan berkisar antara 30 % - 70 %. Gangguan bicara
disini dapat berupa disfonia, disritmia, disartria, disfasia dan
bentuk campuran. Terapi wicara dilakukan oleh terapis wicara.
2. Aspek Non Medisa. PendidikanMengingat selain kecacatan
motorik, juga sering disertai kecacatan mental, maka pada umumnya
pendidikannya memerlukan pendidikan khusus (Sekolah Luar
Biasa).
b. PekerjaanTujuan yang ideal dari suatu rehabilitasi adalah
agar penderita dapat bekerja produktif, sehingga dapat
berpenghasilan untuk membiayai hidupnya. Mengingat kecacatannya,
seringkali tujuan tersebut sulit tercapai. Tetapi meskipun dari
segi ekonomis tidak menguntungkan, pemberian kesempatan kerja tetap
diperlukan, agar menimbulkan harga diri bagi penderita CP.
c. Problem sosialBila terdapat masalah sosial, diperlukan
pekerja sosial untuk membantu menyelesaikannya.
d. Konseling keluarga
e. LainlainHalhal lain seperti rekreasi, olahraga, kesenian dan
aktifitasaktifitas kemasyarakatan perlu juga dilaksanakan oleh
penderita ini.
1. Pemeriksaan Penunjang Jawab : Untuk mendiagnosis CP disamping
berdasarkan anamnesis yang teliti, gejalagejala klinis, juga
diperlukan pemeriksaan penunjang lainnya.(Soetjiningsih, 1995)
Berikut adalah beberapa tes yang digunakan untuk mendiagnosis CP:1.
Elektroensefalogram (EEG) EEG dapat dilakukan dari usia bayi sampai
dewasa. Merupakan salah satu pemeriksaan penting pada pasien dengan
kelainan susunan saraf pusat. Alat ini bekerja dengan prinsip
mencatat aktivitas elektrik di dalam otak, terutama pada bagian
korteks (lapisan luar otak yang tebal). Dengan pemeriksaan ini,
aktifitas sel-sel saraf otak di korteks yang fungsinya untuk
kegiatan sehari-hari, seperti tidur, istirahat dan lain-lain, dapat
direkam. Pada infeksi susunan saraf pusat seperti meningitis,
ensefalitis, pemeriksaan EEG perlu dilakukan untuk melihat
kemungkinan, misalnya terjadi kejang yang tersembunyi atau adanya
bagian otak yang terganggu. (Anonim, 2004)2. Elektromiografi (EMG)
dan Nerve Conduction Velocity (NCV) Alat ini sangat berguna untuk
membuktikan dugaan adanya kerusakan pada otot atau syaraf. NCV
digunakan terlebih dahulu sebelum EMG, dan digunakan untuk mengukur
kecepatan saat dimana sarafsaraf mentransmisikan sinyal. Selama
pemeriksaan NCV, elektroda ditempelkan pada kulit yang dilalui
syaraf yang spesifik untuk suatu otot atau sekelompok otot. Prinsip
kerja NCV adalah memberikan stimulus elektrik yang dihantarkan
melalui elektrode, kemudian respon dari otot dideteksi, diolah dan
ditampilkan. Kekuatan dari sinyal yang diberikan juga dihitung.
Kondisi neurologis dapat menyebabkan NCV melambat atau menjadi
lebih lambat pada salah satu sisi tubuh. EMG mengukur impulse dari
saraf dalam otot. Elektrode kecil diletakkan dalam otot pada lengan
dan kaki dan respon elektronik diamati dengan menggunakan suatu
alat yang menampilkan gerakan suatu arus listrik (oscilloscope).
Alat ini mendeteksi bagaimana otot bekerja. 3. Tes Laboratorium a.
Analisis kromosom Analisis kromosom dapat menunjukkan identifikasi
suatu anomali genetik (contohnya Downs Syndrome) ketika anomali
tersebut muncul pada sistem organ. b. Tes fungsi tiroid Tes fungsi
tiroid dapat menunjukkan kadar hormon tiroid yang rendah yang dapat
menyebabkan beberapa cacat bawaan dan retardasi mental berat. c.
Tes kadar ammonia dalam darah Kadar ammonia yang tinggi di dalam
darah (hyperammonemia) bersifat toksik terhadap sistem saraf pusat
(seperti otak dan sumsum tulang belakang). Defisiensi beberapa
enzim menyebabkan kerusakan asam amino yang menimbulkan
hyperammonemia. Hal ini dapat disebabkan oleh kerusakan liver atau
kelainan metabolisme bawaan. 4. Imaging test Tes gambar sangat
membantu dalam mendiagnosa hidrosefalus, abnormalitas struktural
dan tumor. Informasi yang diberikan dapat membantu dokter memeriksa
prognosis jangka panjang seorang anak. a. Magnetic Resonance
Imaging atau MRI MRI menggunakan medan magnet dan gelombang radio
untuk menciptakan gambar dari struktur internal otak. Studi ini
dilakukan pada anakanak yang lebih tua. MRI dapat mendefinisikan
abnormalitas dari white matter dan korteks motorik lebih jelas
daripada metodemetode lainnya. b. CT scan Teknik ini merupakan
gabungan sinar X dan teknologi komputer, menghasilkan suatu gambar
yang memperlihatkan setiap bagian tubuh secara terinci termasuk
tulang, otot, lemak dan organ-organ tubuh. Suatu computed
tomography scan dapat menunjukkan malformasi bawaan, hemorrhage dan
PVL pada bayi. c. Ultrasound Ultrasound menggunakan echo dari
gelombang suara yang dipantulkan ke dalam tubuh untuk membentuk
suatu gambar yang disebut sonogram. Alat ini seringkali digunakan
pada bayi sebelum tulang tengkorak mengalami pengerasan dan menutup
untuk mendeteksi kista dan struktur otak yang abnormal. (Anonim,
2004).a. Tes BERA
1. Komplikasi Jawab :a. Control neurologis abnormalb. Sensasi
dan persepsi abnormalc. Gangguan gastrointestinal (missal:muntah,
konstipasi, atau obstruksi usus)d. Abnormalitas pendengaran dan
penglihatane. Fungsi oral-motor tergangguf. Massa tulang berkurang
signifikan pada dewasa dan anak-anak yang tidak dirawatg. Kesehatan
mentalh. Kejangi. Kontraktur dan spastisitasj. Inkontinensia urink.
Retardasi mentall. Masalah pendengaranm. Malnutrisin. Gagal
tumbuho. Isolasi socialp. Osteoporosisq. Dysphagia (Hendy &
Soetjiningsih, 2013: hal 541-542)
1. Pencegahan dan Edukasi
1) Hindari pernikahan pada usia< 20 tahun atau > 35 tahun
yang merupaka faktor resiko bayi prematur dan hipoksia.2) Sebelum
mengandung, ibu harus menjaga kondisi tubuh dan mengelola gangguan
kesehatan dengan baik .3) Saat ibu mengandung, ibu melakukan
kontrol rutin dan melakukan perawatan kesehatan dengan baik sesuai
dengan anjuran dokter kandungan.4) Mengontrol diabetes, anemia,
hypertension, seizures, and nutritional deficiencies selama
mengandung dapat mencegah beberapa kelahiran prematur yang dalam
beberapa kasus dapat mengakibatkan CP.5) Setelah bayi dilahirkan,
orang tua mengurangi resiko untuk kerusakan otak seperti tidak
menggoncang-goncangkan bayi dan menjaga keamanan bayi saat dalam
kendaraan.6) Selalu peduli/waspada dengan keadaan di rumah.7)
Memberikan imunisasi tepat waktu untuk melawan infeksi yang
serius.
Pencegahan :Sebagian besar kasus CP tidak dapat dicegah tapi
jika hamil maka berikut langkah-langkah utnutk meminimalkan
kemungkinan komplikasi kehamilan : pastikan diimunisasi. Imunisasi
terhadap penyakit seperti rubella dapat mencegah infeksi yang dapat
menyebabkan kerusakan otak janin. Jaga diri. Semakin sehat menuju
kehamilan, semakin kecil kemungkinan akan mengalami infeksi yang
dapat mengakibatkan cerebral palsy Carilah perawatan awal dan
berkesinambungan pralahir. Rutin melakukan kunjungan ke dokter/
bidan selama kehamilan untuk mengurangi resiko kesehatan seperti
mencegah kelahiran prematur, berat lahir rendah, dan infeksi.
1. Prognosis Jawab : Quo Ad fungsionam : dubiaQuo Ad Vitam :
bonam
1. KDU Cerebral palsy : KDU 2
2.4 Hipotesis
Bram, bayi laki laki usia 8 bulan, mengalami keterlambatan
perkembangan motorik halus, motorik kasar, bahasa, dan psikososial,
diduga karena GDD (Global Delayed Development)et causa Cerebral
Palsy tipe spastik quadriplegia.
2.5 Kerangka Konsep
Factor risikoMultiparaUsia EkstrimBBLRANC tidak lengkap
Respiratory distress syndrome
Cerebral Palsy Quadriplegia tipe spastic
Gangguan perkembangan
Social-kemandirianMau melihat tapi tidak mau tersenyumMotorik
kasarBelum bisa tengkurapBelum bisa makan biscuit sendiriMotorik
halusBelum bisa meraih bendaGangguan oromotor
Bahasa dan bicaraBelum bisa mengoceh
2.6 Sintesis1. Tumbuh Kembang AnakA. Ciri-ciri dan
Prinsip-prinsip Tumbuh Kembang AnakProses tumbuh kembang anak
mempunyai beberapa ciri-ciri yang saling berkaitan. Ciri-ciri
tersebut adalah sebagai berikut: a. Perkembangan menimbulkan
perubahan. Perkembangan terjadi bersamaan dengan pertumbuhan.Setiap
pertumbuhan disertai dengan perubahan fungsi. Misalnya perkembangan
intelegensia pada seorang anak akan menyertai pertumbuhan otak dan
serabut saraf. b. Pertumbuhan dan perkembangan pada tahap awal
menentukan perkembangan selanjutnya. Setiap anak tidak akan bisa
melewati satu tahap perkembangan sebelum ia melewati tahapan
sebelumnya. Sebagai contoh, seorang anak tidak akan bisa berjalan
sebelum ia bisa berdiri. Seorang anak tidak akan bisa berdiri jika
pertumbuhan kaki dan bagian tubuh lain yang terkait dengan fungsi
berdiri anak terhambat. Karena itu perkembangan awal ini merupakan
masa kritis karena akan menentukan perkembangan selanjutnya.c.
Pertumbuhan dan perkembangan mempunyai kecepatan yang
berbeda.Sebagaimana pertumbuhan, perkembangan mempunyai kecepatan
yang berbeda-beda, baik dalam pertumbuhan fisik maupun perkembangan
fungsi organ dan perkembangan pada masing-masing anak.d.
Perkembangan berkorelasi dengan pertumbuhan.Pada saat pertumbuhan
berlangsung cepat, perkembangan pun demikian, terjadi peningkatan
mental, memori, daya nalar, asosiasi dan lain-lain.Anak sehat,
bertambah umur, bertambah berat dan tinggi badannya serta bertambah
kepandaiannya.e. Perkembangan mempunyai pola yang
tetap.Perkembangan fungsi organ tubuh terjadi menurut dua hukum
yang tetap, yaitu: i. Perkembangan terjadi lebih dahulu di daerah
kepala, kemudian menuju ke arah kaudal/anggota tubuh (pola
sefalokaudal).ii. Perkembangan terjadi lebih dahulu di daerah
proksimal (gerak kasar) lalu berkembang ke bagian distal seperti
jari-jari yang mempunyai kemampuan gerak halus (pola
proksimodistal).f. Perkembangan memiliki tahap yang berurutan.Tahap
perkembangan seorang anak mengikuti pola yang teratur dan
berurutan.Tahap-tahap tersebut tidak bisa terjadi terbalik,
misalnya anak terlebih dahulu mampu membuat lingkaran sebelum mampu
membuat gambar kotak, anak mampu berdiri sebelum berjalan dan
sebagainya.
Proses tumbuh kembang anak juga mempunyai prinsip-prinsip yang
saling berkaitan. Prinsip-prinsip tersebut adalah sebagai berikut:
a. Perkembangan merupakan hasil proses kematangan dan belajar.
Kematangan merupakan proses intrinsik yang terjadi dengan
sendirinya, sesuai dengan potensi yang ada pada individu. Belajar
merupakan perkembangan yang berasal dari latihan dan usaha.Melalui
belajar, anak memperoleh kemampuan menggunakan sumber yang
diwariskan dan potensi yang dimiliki anak.b. Pola perkembangan
dapat diramalkan. Terdapat persamaan pola perkembangan bagi semua
anak.Dengan demikian perkembangan seorang anak dapat
diramalkan.Perkembangan berlangsung dari tahapan umum ke tahapan
spesifik, dan terjadi berkesinambungan.
B. Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Kualitas Tumbuh Kembang
Anak.Pada umumnya anak memiliki pola pertumbuhan dan perkembangan
normal yang merupakan hasil interaksi banyak faktor yang
mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan anak. Adapun
faktor-faktor tersebut antara lain: a. Faktor dalam (internal) yang
berpengaruh pada tumbuh kembang anak. Ras/etnik atau bangsa. Anak
yang dilahirkan dari ras/bangsa Amerika, maka ia tidak memiliki
faktor herediter ras/bangsa Indonesia atau sebaliknya. Keluarga.
Ada kecenderungan keluarga yang memiliki postur tubuh tinggi,
pendek, gemuk atau kurus. Umur. Kecepatan pertumbuhan yang pesat
adalah pada masa prenatal, tahun pertama kehidupan dan masa remaja.
Jenis kelamin. Fungsi reproduksi pada anak perempuan berkembang
lebih cepat daripada laki-laki. Tetapi setelah melewati masa
pubertas, pertumbuhan anak laki-laki akan lebih cepat. Genetik.
Genetik (heredokonstitusional) adalah bawaan anak yaitu potensi
anak yang akan menjadi ciri khasnya. Ada beberapa kelainan genetik
yang berpengaruh pada tumbuh kembang anak seperti kerdil. Kelainan
kromosom. Kelainan kromosom umumnya disertai dengan kegagalan
pertumbuhan seperti pada sindroma Downs dan sindroma Turners.b.
Faktor luar (eksternal) - Prenatal Gizi. Nutrisi ibu hamil terutama
dalam trimester akhir kehamilan akan mempengaruhi pertumbuhan
janin. Mekanis. Posisi fetus yang abnormal bisa menyebabkan
kelainan kongenital seperti club foot. Toksin/zat kimia. Beberapa
obat-obatan seperti Aminopterin, Thalidomid dapat menyebabkan
kelainan kongenital seperti palatoskisis. Endokrin. Diabetes
melitus dapat menyebabkan makrosomia, kardiomegali, hiperplasia
adrenal. Radiasi. Paparan radium dan sinar Rontgen dapat
mengakibatkan kelainan pada janin seperti mikrosefali, spina
bifida, retardasi mental dan deformitas anggota gerak, kelainan
kongential mata, kelainan jantung. Infeksi pada trimester pertama
dan kedua oleh TORCH (Toksoplasma, Rubella, Sitomegalo virus,
Herpes simpleks) dapat menyebabkan kelainan pada janin: katarak,
bisu tuli, mikrosefali, retardasi mental dan kelainan jantung
kongenital. Kelainan imunologi. Eritobaltosis fetalis timbul atas
dasar perbedaan golongan darah antara janin dan ibu sehingga ibu
membentuk antibodi terhadap sel darah merah janin, kemudian melalui
plasenta masuk dalam peredaran darah janin dan akan menyebabkan
hemolisis yang selanjutnya mengakibatkan hiperbilirubinemia dan
Kern icterus akan menyebabkan kerusakan jaringan otak. Anoksia
embrio yang disebabkan oleh gangguan fungsi plasenta menyebabkan
pertumbuhan terganggu. Psikologi Ibu. Kehamilan yang tidak
diinginkan, perlakuan salah/kekerasan mental pada ibu hamil dan
lain-lain.c. Faktor PersalinanKomplikasi persalinan pada bayi
seperti trauma kepala, asfiksia dapat menyebabkan kerusakan
jaringan otak.d. Faktor Pascasalin Gizi. Untuk tumbuh kembang bayi,
diperlukan zat makanan yang adekuat. Penyakit kronis/ kelainan
kongenital. Tuberkulosis, anemia, kelainan jantung bawaan
mengakibatkan retardasi pertumbuhan jasmani. Lingkungan fisis dan
kimia. Lingkungan sering disebut melieu adalah tempat anak tersebut
hidup yang berfungsi sebagai penyedia kebutuhan dasar anak
(provider). Sanitasi lingkungan yang kurang baik, kurangnya sinar
matahari, paparan sinar radioaktif, zat kimia tertentu (Pb,
Mercuri, rokok, dll) mempunyai dampak yang negatif terhadap
pertumbuhan anak. Psikologis. Hubungan anak dengan orang
sekitarnya. Seorang anak yang tidak dikehendaki oleh orang tuanya
atau anak yang selalu merasa tertekan, akan mengalami hambatan di
dalam pertumbuhan dan perkembangannya. Endokrin. Gangguan hormon,
misalnya pada penyakit hipotiroid akan menyebabkan anak mengalami
hambatan pertumbuhan. Sosio-ekonomi. Kemiskinan selalu berkaitan
dengan kekurangan makanan, kesehatan lingkungan yang jelek dan
ketidaktahuan, akan menghambat pertumbuhan anak. Lingkungan
pengasuhan. Pada lingkungan pengasuhan, interaksi ibu-anak sangat
mempengaruhi tumbuh kembang anak. Stimulasi. Perkembangan
memerlukan rangsangan/stimulasi khususnya dalam keluarga, misalnya
penyediaan alat mainan, sosialisasi anak, keterlibatan ibu dan
anggota keluarga lain terhadap kegiatan anak. Obat-obatan.
Pemakaian kortikosteroid jangka lama akan menghambat pertumbuhan,
demikian halnya dengan pemakaian obat perangsang terhadap susunan
saraf yang menyebabkan terhambatnya produksi hormon
pertumbuhan.
C. Aspek-aspek Perkembangan yang Dipantau.a. Gerak kasar atau
motorik kasar adalah aspek yang berhubungan dengan kemampuan anak
melakukan pergerakan dan sikap tubuh yang melibatkan otot-otot
besar seperti duduk, berdiri, dan sebagainya.b. Gerak halus atau
motorik halus adalah aspek yang berhubungan dengan kemampuan anak
melakukan gerakan yang melibatkan bagian-bagian tubuh tertentu dan
dilakukan oleh otot-otot kecil, tetapi memerlukan koordinasi yang
cermat seperti mengamati sesuatu, menjimpit, menulis, dan
sebagainya. c. Kemampuan bicara dan bahasa adalah aspek yang
berhubungan dengan kemampuan untuk memberikan respons terhadap
suara, berbicara, berkomunikasi, mengikuti perintah dan
sebagainya.d. Sosialisasi dan kemandirian adalah aspek yang
berhubungan dengan kemampuan mandiri anak (makan sendiri,
membereskan mainan selesai bermain), berpisah dengan ibu/pengasuh
anak, bersosialisasi dan berinteraksi dengan lingkungannya, dan
sebagainya.
D. Periode Tumbuh Kembang AnakTumbuh-Kembang anak berlangsung
secara teratur, saling berkaitan dan berkesinambungan yang dimulai
sejak konsepsi sampai dewasa.Tumbuh kembang anak terbagi dalam
beberapa periode. Berdasarkan beberapa kepustakaan, maka periode
tumbuh kembang anak adalah sebagai berikut:a. Masa prenatal atau
masa intra uterin (masa janin dalam kandungan).Masa ini dibagi
menjadi 3 periode, yaitu :i. Masa zigot/mudigah, sejak saat
konsepsi sampai umur kehamilan 2 minggu. ii. Masa embrio, sejak
umur kehamilan 2 minggu sampai 8/12 minggu.Ovum yang telah dibuahi
dengan cepat akan menjadi suatu organisme, terjadi diferensiasi
yang berlangsung dengan cepat, terbentuk sistem organ dalam
tubuh.iii. Masa janin/fetus, sejak umur kehamilan 9/12 minggu
sampai akhir kehamilan.Masa ini terdiri dari 2 periode yaitu: Masa
fetus dini yaitu sejak umur kehamilan 9 minggu sampai trimester
ke-2 kehidupan intra uterin. Pada masa ini terjadi percepatan
pertumbuhan, pembentukan jasad manusia sempurna. Alat tubuh telah
terbentuk serta mulai berfungsi. Masa fetus lanjut yaitu trimester
akhir kehamilan. Pada masa ini pertumbuhan berlangsung pesat
disertai perkembangan fungsi-fungsi. Terjadi transfer Imunoglobin G
(Ig G) dari darah ibu melalui plasenta. Akumulasi aasam lemak
esensial seri Omega 3 (Docosa Hexanic Acid) dan Omega 6
(Arachidonic Acid) pada otak dan retina. Periode yang paling
penting dalam masa prenatal adalah trimester pertama kehamilan.
Pada periode ini pertumbuhan otak janin sangat peka terhadap
pengaruh lingkungan janin. Gizi kurang pada ibu hamil, infeksi,
merokok dan asap rokok, minuman beralkohol, obat-obat, bahan-bahan
toksik, pola asuh, depresi berat, faktor psikologis seperti
kekerasan terhadap ibu hamil, dapat menimbulkan pengaruh buruk bagi
pertumbuhan janin dan kehamilan. Pada setiap ibu hamil, dianjurkan
untuk selalu memperhatikan gerakan janin setelah kehamilan 5
bulan.Agar janin dalam kandungan tumbuh dan berkembang menjadi anak
sehat, maka selama masa intra uterin, seorang ibu diharapkan:
Menjaga kesehatannya dengan baik. Selalu berada dalam lingkungan
yang menyenangkan. Mendapat nutrisi yang sehat untuk janin yang
dikandungnya. Memeriksa kesehatannya secara teratur ke sarana
kesehatan. Memberi stimulasi dini terhadap janin. Tidak kekurangan
kasih sayang dari suami dan keluarganya. Menghindari stres baik
fisik maupun psikis. Tidak bekerja berat yang dapat membahayakan
kondisi kehamilannya.
b. Masa bayi (infancy) umur 0 sampai 11 bulan.Masa ini dibagi
menjadi 2 periode, yaitu :i. Masa neonatal, umur 0 sampai 28 hari.
Pada masa ini terjadi adaptasi terhadap lingkungan dan terjadi
perubahan sirkulasi darah, serta mulainya berfungsi organ-organ.
Masa neonatal dibagi menjadi 2 periode: Masa neonatal dini, umur 0
- 7 hari. Masa neonatal lanjut, umur 8 - 28 hari.Hal yang paling
penting agar bayi lahir tumbuh dan berkembang menjadi anak sehat
adalah: Bayi lahir ditolong oleh tenaga kesehatan yang terlatih, di
sarana kesehatan yang memadai. Untuk mengantisipasi risiko buruk
pada bayi saat dilahirkan, jangan terlambat pergi ke sarana
kesehatan bila dirasakan sudah saatnya untuk melahirkan. Saat
melahirkan sebaiknya didampingi oleh keluarga yang dapat
menenangkan perasaan ibu. Sambutlah kelahiran anak dengan perasaan
penuh suka cita dan penuh rasa syukur. Lingkungan yang seperti ini
sangat membantu jiwa ibu dan bayi yang dilahirkannya. Berikan ASI
sesegera mungkin. Perhatikan refleks menghisap diperhatikan oleh
karena berhubungan dengan masalah pemberian ASI.ii. Masa post
(pasca) neonatal, umur 29 hari sampai 11 bulan. Pada masa ini
terjadi pertumbuhan yang pesat dan proses pematangan berlangsung
secara terus menerus terutama meningkatnya fungsi sistem saraf.
Seorang bayi sangat bergantung pada orang tua dan keluarga sebagai
unit pertama yang dikenalnya.Beruntunglah bayi yang mempunyai orang
tua yang hidup rukun, bahagia dan memberikan yang terbaik untuk
anak.Pada masa ini, kebutuhan akan pemeliharaan kesehatan bayi,
mendapat ASI eksklusif selama 6 bulan penuh, diperkenalkan kepada
makanan pendamping ASI sesuai umurnya, diberikan imunisasi sesuai
jadwal, mendapat pola asuh yang sesuai. Masa bayi adalah masa
dimana kontak erat antara ibu dan anak terjalin, sehingga dalam
masa ini, pengaruh ibu dalam mendidik anak sangat besar.c. Masa
anak dibawah lima tahun (anak balita, umur 12-59 bulan).Pada masa
ini, kecepatan pertumbuhan mulai menurun dan terdapat kemajuan
dalam perkembangan motorik (gerak kasar dan gerak halus) serta
fungsi ekskresi.Periode penting dalam tumbuh kembang anak adalah
pada masa balita. Pertumbuhan dasar yang berlangsung pada masa
balita akan mempengaruhi dan menentukan perkembangan anak
selanjutnya. Setelah lahir terutama pada 3 tahun pertama kehidupan,
pertumbuhan dan perkembangan sel-sel otak masih berlangsung; dan
terjadi pertumbuhan serabut serabut syaraf dan cabang-cabangnya,
sehingga terbentuk jaringan syaraf dan otak yang kompleks. Jumlah
dan pengaturan hubungan-hubungan antar sel syaraf ini akan sangat
mempengaruhi segala kinerja otak, mulai dari kemampuan belajar
berjalan, mengenal huruf, hingga bersosialisasi. Pada masa balita,
perkembangan kemampuan bicara dan bahasa, kreativitas, kesadaran
sosial, emosional dan intelegensia berjalan sangat cepat dan
merupakan landasan perkembangan berikutnya. Perkembangan moral
serta dasar-dasar kepribadian anak juga dibentuk pada masa ini,
sehingga setiap kelainan/penyimpangan sekecil apapun apabila tidak
dideteksi apalagi tidak ditangani dengan baik, akan mengurangi
kualitas sumber daya manusia.
E. PertumbuhanBerat badan, tinggi badan dan lingkar kepala
berdasarkan kurva WHO 2005 untuk anak
laki-lakiUsiaBeratTinggiLingkar Kepala
1 bulan3.3-6.0 kg51.0-57.5 cm34.5-39 cm
2 bulan4.3-7.2 kg54.5-62.5 cm36-41 cm
3 bulan5.1-8.0 kg57.5-65.0 cm37-43 cm
4 bulan5.7-8.6 kg60.0-68.0 cm38.5-44 cm
5 bulan6.0-9.2 kg62.0-70.0 cm40-45 cm
6 bulan6.4-9.7 kg63.5-72.5 cm40.5-46 cm
7 bulan6.8-10.2 kg65.0-73.5 cm41-47 cm
8 bulan7.0-10.6 kg66.5-75.0 cm42-48 cm
9 bulan7.2-10.6 kg68.0-76.0 cm42.5-48.5 cm
10 bulan7.4-11.3 kg69.0-78.0 cm43-49 cm
11 bulan7.6-11.6 kg70.0-79.0 cm43.5-49.5 cm
12 bulan7.8-11.8 kg71.0-80.5 cm45-50.5 cm
15 bulan8.4-12.7 kg74.5-84.0 cm45-50.5 cm
18 bulan8.9-13.5 kg77.3-88.5 cm45.5-51.5 cm
2 tahun9.9-15.0 kg81.5-93.0 cm46-52 cm
2.5 tahun10.7-16.7 kg85.5-98.0 cm47-52.5 cm
3 tahun11.4-18.0 kg89.0-103.0 cm48-53 cm
3.5 tahun12.2-19.5 kg97.5-107.0 cm48-53 cm
4 tahun12.9-20.9 kg95.5-111.0 cm48-53 cm
4.5 tahun13.6-22.3 kg98.0-114.0 cm48.5-53 cm
5 tahun14.3-23.8 kg101.0-119.0 cm48.5-53.5 cm
F. PerkembanganUsiaKeterampilan UtamaKerampilan Yang Akan
DikuasaiKeterampilan Lebih Lanjut
1 bulanMengangkat kepala ketika berbaring tengkurapMerespon
suara.Menatap wajahPandangan bayi untuk dapat mengikuti objek
walaupun hanya beberapa saat.Mengeluarkan suara:oohdanaah Dapat
melihat pola berwarna hitam-putihTersenyum, tertawaMenahan kepala
pada 45 derajat.
2 bulanSuara:coodan gumamam Dapat mengikuti benda lebih lama
Mulai memperhatikan tangannyaDapat mengangkat kepala dan menahannya
untuk beberapa saat.Tersenyum, tertawaMenahan kepala pada posisi 45
derajatDapat membuat gerakan-gerakan yang lebih teratur (lebih
halus)Dapat menegakkan kepala dan menahannya agak lamaKaki sudah
cukup kuat untuk menahan beban ringanDapat mengangkat kepada dan
bahu saat tidur dengan posisi tengkurap.
3 bulanDapat mengenali wajah dan wangi tubuh orang yang biasa
dekat dengannya (ibu )Dapat mengangkat kepala dan menahannya dengan
stabil.Visual: dapat mengikuti obyek yang bergerak.Dapat
berteriak,nyerocos, dan tertawa kecil (terkekeh)Memainkan ludah
menjadi gelembung (balon)Dapat mengenali suara orang-orang
terdekat.Dapat melakukan minipush-up.Dapat berguling, dari
tengkurap menjadi terlentangDapat berespon terhadap suara
kerasDapat mengarahkan kedua tangan untuk memegang mainan.
4 bulanTersenyum, tertawaDapat mengangkat beban pada
kakinyaTertawa kecil (terkekeh) bila Anda berbicara dengannyaDapat
menggenggam mainanBerguling, dengan posisi dari belakang ke
depanMeniru suara : baba, dadaTumbuh gigi pertamaMulai siap untuk
makanan lunak selain ASI.
5 bulanDapat membedakan warna-warna dasar (mencolok)Mulai
bermain dengan tangan dan kakinya.Dapat mengenali namanya, terutama
bila dipanggilBerespon terhadap suara-suara baru yang datang
padanyaDapat berguling dari tengkurap ke depan dan sebaliknya.Mulai
dapat duduk sendiri beberapa saat.Mulai memasukkan benda-benda ke
dalam mulutnya.Mulai muncul kecemasan akan perpisahan dengan orang
terdekat (biasanya orangtua)
6 bulanDapat menoleh ke arah suara-suara baik benda maupun
orang-orang di sekitarnya.Menirukan suara atau
bunyi-bunyian.Berguling dari tengkurap ke terlentang dan
sebaliknya.Sudah siap untuk makan makanan lunak (tidak ASI Ekslusif
lagi).Dapat duduk sendiri tanpa sandaran.Senang memasukkan
benda-benda ke mulutnya.Dapat memindahkan objek dari tangan satu ke
tangan lainnya. (misal: dari tangan kiri ke tangan kanan).Dapat
melambaikan tangan (lambaiangoodbye)Dapat berdiri dengan
berpegangan pada benda-benda di sekitarnya.Dapat membenturkan dua
objek (misalnya: mainannya saling dibenturkan)Mulai mengerti
benda-benda yang dipegangnya.
8 bulanDapat berkata mama dan dada, kepada kedua orang tuanya
(namun tidak spesific mama untuk ibu, dada untuk
ayah).Dapatmemindahkan benda atau mainan dari tangan yang satu ke
tangan yang lainnya.Berdiri dengan berpenganganMerangkakDapat
menunjuk bendaMencari benda-benda yang disembunyikan.Belajar untuk
berdiri sendiri.Dapat mengambil benda dengan menggunakan ibu jari
dan telunjuk (seperti menjepit).Mulai dapat mengekspresikan
keinginannya dengan bahasa tubuh (misalnya meminta susu dengan
menunjuk tempat susu).
9 bulanDapat berdiri dengan berpegangan.Mulai mengoceh.Mulai
mengenali & mengetahui benda-benda disekitarnya.Mulai
mengeksplorasi/ berjalan sambil berpegangan.Dapat minum dari gelas
bertutup (sippy cup-gelas bertutup yang ujung tutupnya bercorong
bolong-bolong seperti dot)Dapat makan dengan menggunakan tangannya
sendiri.Dapat membeturkan dua benda yang ada ditangannya.Bermain
ciluk baDapat mengatakan mama dan dada dengan tepat (mama kepada
ibu dan dada ke ayah)
10 bulanMelambaikan tangan (goodbye)Mengambil benda dengan ibu
jari dan telunjuk seperti menjepit (menjumput)Dapat merangkak
dengan baik.Mengatakan mama dan dada dengan tepat.Dapat
mengekspresikan keinginannya dengan gerakanDapat berdiri sendiri
dalam beberapa saatDapat menaruh barang ke dalam tempat tertentu
(misalnya kotak)
11 bulanMengatakan mama dan dada dengan tepat.Bermain ciluk
baDapat berdiri sendiri untuk beberapa detik.Mengeksplorasi
sekitarnyaMulai mengerti tidak dan instruksi singkat lainnya
(misalnya ambil,itu)Mulai suka menaruh atau memindahkan benda ke
dalam tempat tertentu (misalnya kotak)Mengatakan 1 kata lain selain
mama dan dadaDapat membungkuk dari posisi berdiri.
12 bulanMeniru orang lainMenyatakan keinginan dengan gerakan
tubuh (seperti menunjuk, menggeleng, mengangguk)Mulai berjalan
beberapa langkahMengatakan 1 kata lain selain mama dan dadaBerjalan
sendiriMembuat coretan dengan crayonMengatakan 2 kata lain selain
mama dan dada
2. Serebral palsy
PENDAHULUANYang pertama kali memperkenalkan penyakit ini adalah
William John Little (1843), yang menyebutnya dengan istilah
cerebral diplegia, sebagai akibat prematuritas atau afiksia
neonatorum. Sir William Olser adalah yang pertama kali
memperkenalkan istilah cerebral palsy, sedangkan Sigmund Freud
menyebutnya dengan istilah Infantile Cerebral Paralysis.Cerebral
palsy berasal dari kata Cerebrum yang berarti otak dan palsy yang
berarti kekakuan. Menurut Viola E. Cardwell, cerebral palsy adalah
kekakuan yang disebabkan karena sebab-sebab yang terletak di dalam
otak. American Academy of Cerebral Palsy (AACP) dalam Viola
E.Cardwell menyatakan bahwa cerebral palsy adalah berbagai
perubahan yang abnormal pada organ gerak atau fungsi motor sebagai
akibat dari adanya kerusakan/cacat.Winthrop Phelp (Muslim, 1994)
menjelaskan cerebral palsy sebagai suatu kelainan pada organ gerak
tubuh yang ada hubungannya dengan kerusakan di otak yang bersifat
menetap. Menurut Soeharso (1982), cerebral palsy merupakan suatu
cacat yang sifatnya gangguan-gangguan atau kelainan-kelainan dari
fungsi otot dan urat syaraf (neuromuscular disorder) dan disebabkan
oleh karena sebab-sebab yang terletak di dalam otak. Ahli lain
memaparkan bahwa Cerebral palsy merupakan istilah yang digunakan
untuk menggambarkan suatu kelompok kondisi yang kronis yang
berdampak pada pergerakan tubuh dan koordinasi otot, terjadi karena
kerusakan pada satu atau lebih area khusus dalam otak. Cerebral
menunjukkan otak dan palsy menunjukkan gangguan pergerakan atau
postur tubuh.
DEFINISICerebral palsy adalah suatu gangguan atau kelainan yang
terjadi pada suatu kurun waktu dalam perkembangan anak mengenai
sel-sel motorik di dalam susunan saraf pusat, bersifat kronik dan
tidak progresif akibat kelainan atau cacat pada jaringan otak yang
belum selesai pertumbuhannya Walaupun lesi serebral bersifat statis
dan tidak progresif, tetapi perkem- bangan tanda-tanda neuron
perifer akan berubah akibat maturasi serebral.1Cerebral palsy
adalah suatu gangguan sikap, gerak dan tonus disebabkan
perkembangan struktur otak yang abnormal atau lesi yang non
progresif dari pada otak yang immature.
ETIOLOGIPenyebab cerebral palsy dapat dibagi dalam tiga periode
yaitu: 1) Pranatal :a. Malformasi kongenital. b. Infeksi dalam
kandungan yang dapat menyebabkan kelainanjanin (misalnya; rubela,
toksoplamosis, sifihis, sitomegalovirus, atau infeksi virus
lainnya). c. Radiasi. d. Tok gravidarum. e. Asfiksia dalam
kandungan (misalnya: solusio plasenta, plasenta previa, anoksi
maternal, atau tali pusat yang abnormal). 2) Natal : A.
Anoksialhipoksia. b. Perdarahan intra kranial. c. Trauma lahir. d.
Prematuritas. e. gangguan plasentad. shock, infeksi3) Postnatal :
a. Trauma kapitis. b. Infeksi misalnya : meningitis bakterial,
abses serebri, tromboplebitis, ensefalomielitis. c. Kern icterusd.
Epilepsy e. Malnutrisi f. Inflamasi imunologis
GAMBARAN KLINIK Gambaran klinik cerebral palsy tergantung dari
bagian dan luasnya jaringan otak yang mengalami kerusakan1)
Paralisis Dapat berbentuk hemiplegia, kuadriplegia, diplegia,
monoplegia, triplegia. Kelumpuhan ini mungkin bersifat flaksid,
spastik atau campuran. 2) Gerakan involunter Dapat berbentuk
atetosis, khoreoatetosis, tremor dengan tonus yang dapat bersifat
flaksid, rigiditas, atau campuran. 3) Ataksia Gangguan koordinasi
ini timbul karena kerusakan serebelum. Penderita biasanya
memperlihatkan tonus yang menurun (hipotoni), dan menunjukkan
perkembangan motorik yang terlambat. Mulai berjalan sangat lambat,
dan semua pergerakan serba canggung. 4) Kejang Dapat bersifat umum
atau fokal. 5) Gangguan perkembangan mental Retardalasi mental
ditemukan kira-kira pada 1/3 dari anak dengan cerebral palsy
terutama pada grup tetraparesis, diparesis spastik dan ataksia.
Cerebral palsy yang disertai dengan retardasi mental pada umumnya
disebabkan oleh anoksia serebri yang cukup lama, sehingga terjadi
atrofi serebri yang menyeluruh. Retardasi mental masih dapat
diperbaiki bila korteks serebri tidak mengalami kerusakan
menyeluruh dan masih ada anggota gerak yang dapat digerakkan secara
volunter. Dengan dikem- bangkannya gerakan-gerakan tangkas oleh
anggota gerak, perkembangan mental akan dapat dipengaruhi secara
positif.
6) Mungkin didapat juga gangguan penglihatan (misalnya:
hemianopsia, strabismus, atau kelainan refraksi), gangguan bicara,
gangguan sensibilitas.
7) Problem emosional terutama pada saat remaja
KLASIFIKASI Banyak klasifikasi yang diajukan oleh para ahli,
tetapi pada kesempatan ini akan diajukan klasifikasi berdasarkan
gambaran klinis dan derajat kemampuan fungsionil Berdasarkan gejala
klinis maka pembagian cerebral palsy adalah sebagai berikut: A.
Berdasarkan gejala klinik utama (deficit neurologic system
motorik)1) Tipe spastis atau piramidal. Pada tipe ini gejala yang
hampir selalu ada adalah : Hipertoni (fenomena pisau lipat).
Hiperrefleksi yang djsertai klonus. Kecenderungan timbul
kontraktur. Refleks patologis. Secara topografi distribusi tipe ini
adalah sebagai berikut: Hemiplegia apabila mengenai anggota gerak
sisi yang sama. Spastik diplegia. Mengenai keempat anggota gerak,
anggota gerak bawah lebih berat. Kuadriplegi, mengenai keempat
anggota gerak, anggota gerak atas sedikit lebih berat. Monoplegi,
bila hanya satu anggota gerak. Triplegi apabila mengenai satu
anggota gerak atas dan dua anggota gerak bawah, biasanya merupakan
varian dan kuadriplegi.
2) Tipe ekstrapiramidal Akan berpengaruh pada bentuk tubuh,
gerakan involunter, seperti atetosis, distonia, ataksia. Tipe ini
sering disertai gangguan emosional dan retardasi mental. Di samping
itu juga dijumpai gejala hipertoni, hiperefleksi ringan, jarang
sampai timbul klonus. Pada tipe ini kontraktunjarang ditemukan,
apabila mengenai saraf otak bisa terlihat wajah yang asimetnis dan
disantni. 3) Tipe campuran Gejala-gejalanya merupakan campuran
kedua gejala di atas,
B. Berdasarkan derajat keparahan fungsional, berat ringannya
kecacatan penderita:1. C.P. ringan (10%)masih bias melakukan
pekerjaan / aktifitas sehari hari sehingga tidak atau hanya sedikit
sekali membutuhkan bantuan khusus2. C.P. Sedang (30%)Aktifitas
sangat terbatas sekali sehingga membutuhkan bermacam bentukk
bantuan pendidikan, fisioterapi,alat brace dan lain lain3. C.P.
Berat(60%)Penderita sama sekali tidak bisa melkaukan aktifitas
fisik. Pada penderita ini sedikit sekali menunjukan kegunaan
fisioterapi ataupun pendidikan yang diberikan. Sebaikamya penderita
seperti ini ditampung dalam rumah perawatan khusus. PATOGENESIS
Perkembangan susunan saraf dimulai dengan terbentuknya neural tube
yaitu induksi dorsal yang terjadi pada minggu ke 3- 4 masa gestasi
dan induksi ventral, berlangsung pada minggu ke 5-6 masa gestasi.
Setiap gangguan pada masa ini bisa meng- akibatkan terjadinya
kelainan kongenital seperti kranioskisis totalis, anensefali,
hidrosefalus dan lain sebagainya. Fase selanjutnya terjadi
proliferasi neuron, yang terjadi pada masa gestasi bulan ke 2-4.
Gangguan pada fase ini bisa mengakibatkan mikrosefali, makrosefali.
Stadium selanjutnya yaitu stadium migrasi yang terjadi pada masa
gestasi bulan 3-5. Migrasi terjadi melalui dua cara yaitu secara
radial, sd berdiferensiasi dan daerah periventnikuler dan
subventrikuler ke lapisan sebelah dalam koerteks serebri; sedangkan
migrasi secara tangensial sd berdiferensiasi dan zone germinal
menuju ke permukaan korteks serebri. Gangguan pada masa ini bisa
mengakibatkan kelainan kongenital seperti polimikrogiri, agenesis
korpus kalosum. Stadium organisasi terjadi pada masa gestasi bulan
ke 6 sampai beberapa tahun pascanatal. Gangguan pada stadium ini
akan mengakibatkan translokasi genetik, gangguan metabolisme.
Stadium mielinisasi terjadi pada saat lahir sampai beberapa tahun
pasca natal. Pada stadium ini terjadi proliferasi sd neuron, dan
pembentukan selubung mialin. Kelainan neuropatologik yang terjadi
tergantung pada berat dan ringannya kerusakan Jadi kelainan
neuropatologik yang terjadi sangat kompleks dan difus yang bisa
mengenai korteks motorik traktus piramidalis daerah paraventnkuler
ganglia basalis, batang otak dan serebelum. Anoksia serebri sering
merupakan komplikasi perdarahan intraventrikuler dan subependim
Asfiksia perinatal sering berkombinasi dengan iskemi yang bisa
menyebabkan nekrosis.
DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis lengkap tentang
riwayat kehamilan, perinatal dan pascanatal, dan memperhatikan
faktor risiko terjadinya cerebral palsy. Juga pemeriksaan fisik
lengkap dengan memperhatikan perkembangan motorik dan mental dan
adanya refleks neonatus yang masih menetap. Pada bayi yang
mempunyai risiko tinggi diperlukan pemeriksaan berulang kali,
karena gejaladapat berubah, terutama pada bayi yang dengan
hipotoni, yang menandakan perkembangan motorik yang terlambat;
hampir semua cerebral palsy melalui fase hipotoni. Pemeriksaan
penunjang lainnya yang diperlukan adalah foto polos kepala,
pemeriksaan pungsi lumbal. Pemeriksaan EEG terutama pada pendenita
yang memperlihatkan gejala motorik, seperti tetraparesis,
hemiparesis, atau karena sering disertam kejang. Pemeriksaan
ultrasonografi kepala atau CT Scan kepala dilakukan untuk mencoba
mencani etiologi. Pemeriksaan psikologi untuk menentukan tingkat
kemampuan intelektual yang akan menentukan cara pendidikan ke
sekolah biasa atau sekolah luar biasa.
TATALAKSANA & REHABILITASIPerawatan pada anak CP memerlukan
pengertian dan kerja sama yang baik dari pihak orang tua/keluarga
penderita. Hal ini akan tercapai dengan baik jika diorganisasi
terpadu pada satu pusat klinik khusus. Cerebral palsy yang dikelola
tenaga tenaga dari pelbagai multidisipliner ( missal: dokter anka,
neurologis, ahli bedah ortopedi, bedah saraf, THT, guru luar
biasa).a. Obat obatan 1. Obat anti spastisitas Biasanya indikasi
pembarian obat obatan anti spastisitas pada penderita C.P. karena :
Spastisitas penderita sangat hebat yang disertai rasa nyeri
sehingga mengganggu program rehabilitasi. Keadaan hiperefleksi yang
sangant mengganggu fungsi motorik (misalnya: ada klonus kaki yang
hebat) Kontraksi pleksi pada tungkai yang progresif. Spasitisitas
penderita yang mempersulit perawatan.2. Obat psikotropik 3.
Antikonvulsan b. Tindakan ortopedi Salah satu indikasi dilakukan
tindakan ortopedi jika sudah terjadi deformitas akibat proses
spasme otot atau telah terjadi kontraktur pada otot dan tendon.
Dalam hal ini harus dipertimbangkan secara matang beberapa factor
sebelum melakukan tindakan bedah. c. FisioterapiFisioterapi
merupakan salah satu terapi dasar bagi penderita C.P fisioterapi
yang cepat dilaksanakan pada penderita yang masih muda pada tahap
dini manfaatnya jauh lebih nyata jika dibandingkan dengan penderita
yang lebih lambat. Satu hal yang perlu ditekan kan pada orang tua
didalam membantu pelaksanaan fisioterpi sang anak berada
dirumah.Adapn jenis jenis nya adalah : Alat bantu: pada fisioterapi
banyak sekali dijumpai jenis alat bantu yang bertujuan untuk
melatih dan membangkitkan aktifitas reflektoris dan membantu
melakukan aktifitas sehari hari. Occupational therapy Speech
therapy Pendidikan luar biasa d. Factor social Rekreasi, sport dan
kesenian Gizi yang baik Kesempatan memperoleh kerja e. Pendidikan
Penderita cerebral palsy dididik sesuai dengan tingkat
intelegensinya, disekolah luar biasa dan bila mungkin disekolah
biasa bersama sama dengan anak yang normal. Mereka sebaiknya
diperlakukan sama seperti anak yang normal yaitu pulang kerumah
dengan kendaraan bersama sama sehingga mereka tidak mersa
diasingkan hidup dalam suasana normal. Orang tua janganlah
melindungi anak secara berlebihan.PROGNOSISDi negri yang telah maju
misalnya inggris dan skandinvia terdapat 20-25% penderita cerebral
palsy sebagai buruh penuh dan 30-50% tinggal di institute cerebral
palsy. Prognosis penderita dengan gejaka motorik yang ringan adalah
baik, makin banyak gejala penyertanya dan makin berat gejala
motoriknya, makin buruk prognosisnya.KESIMPULAN1. Cerebral palsy
(CP) adalah suatu gangguan atau kelainan yang terjadi pada suatu
kurun waktu dalam perkembangan anak mengenai sel-sel motorik di
dalam susunan saraf pusat, bersifat kronik dan tidak progresif
akibat kelainan atau cacat pada jaringan otak yang belum selesai
pertumbuhannya. Gangguan neurologik ini menyebabkan cacat
menetap.2. Cerebral palsy dapat disebabkan faktor genetik maupun
faktor lainnya. Apabila ditemukan lebih dari satu anak yang
menderita kelainan ini dalam suatu keluarga, maka kemungkinan besar
disebabkan faktor genetik. Waktu terjadinya kerusakan otak secara
garis besar dapat dibagi menjadi : pada masa pranatal, perinatal
dan postnatal.3. Terdapat bermacammacam klasifikasi CP, tergantung
berdasarkan apa klasifikasi itu dibuat, yaitu berdasarkan gejala
dan tanda neurologis, dan berdasarkan perkiraan tingkat keparahan
dan kemampuan penderita untuk melakukan aktifitas normal.4. Untuk
mendiagnosis CP disamping berdasarkan anamnesis yang teliti,
gejalagejala klinis, juga diperlukan pemeriksaan penunjang lainnya.
5. Perawatan pada anak CP memerlukan pengertian dan kerja sama yang
baik dari pihak orang tua/keluarga penderita. Hal ini akan tercapai
dengan baik jika diorganisasi terpadu pada satu pusat klinik
khusus. Cerebral palsy yang dikelola tenaga tenaga dari pelbagai
multidisipliner ( misal: dokter anak, neurologis, ahli bedah
ortopedi, bedah saraf, THT, guru luar biasa)6. Di negara yang telah
maju misalnya inggris dan skandinvia terdapat 20-25% penderita
cerebral palsy sebagai buruh penuh dan 30-50% tinggal di institute
cerebral palsy. Prognosis penderita dengan gejaka motorik yang
ringan adalah baik, makin banyak gejala penyertanya dan makin berat
gejala motoriknya, makin buruk prognosisnya.
BAB 3PENUTUP
3.1 KesimpulanBram, laki-laki, usia 8 bulan mengalami gangguan
perkembangan motorik kasar, motorik halus, sosialisasi dan
kemandirian, serta bahasa dan bicara akibat cerebral palsy
quadriplegia tipe spastic + microcephali + gizi buruk et causa
asfiksia neonatorum.
DAFTAR PUSTAKA
Alinda Rubiati Wibowo & Deddy Ria Saputra. 2012. Prevalens
dan Profil Klinis pada Anak Palsi Serebral Spastik dengan Epilepsi.
Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSUP Fatmawati, Jakarta. Diunduh
dari URL: http://saripediatri.idai.or.id/pdfile/14-1-1.pdf. Tanggal
1 juli 2014.Anonim. 2002. Cerebral Palsy dalam Buku Kuliah 2 Ilmu
Kesehatan Anak. Editor : Rusepno Hasan dan Husein Alatas. Bagian
Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Cetakan Kesepuluh (2002). Jakarta : Infomedika. Hal : 884-88.Faqih
Ruhyanudin. 2011. Pemeriksaan Neurologis. Staff UMM. Malang.
Diunduh dari URL: http://faqudin.staff.umm.ac.id. Tanggal 2 juli
2014.Hendy dan Soetjiningsih. 2013. Palsi Serebral. Dalam:
Soethinigsih dan IG.N Gde Ranuh (Penyunting). Tumbuh Kembang Anak.
Jakarta: EGC Kosim, M. sholeh. Gangguan Napas pada Bayi Baru Lahir.
Dalam: Kosim, M. Sholeh, Yunanto, Ari dkk. 2009. Buku Ajar
Neonatologi, Ed. 1. Jakarta: Badan Penerbit IDAI. Hal: 127-131Kosim
Sholeh, dkk (Penyunting). 2009. Buku Ajar Neonatologi. Jakarta:
Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI)Mathias Baaehr dan Michael
Frotscher. 2010. Diagnosis Topik Neurologi Duus: anatomi,
fisiologi, tanda, gejala. Ed. 4. Jakarta: EGCOka Lely AA &
Soetjiningsih. 2000.Aspek Kognitif Dan Psikososial pada Anak Dengan
Palsi Serebral. Laboratorium/SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas
Kedokteran Universitas Udayana. Diunduh dari URL:
http://saripediatri.idai.or.id/pdfile/2-2-7.pdf. Tanggal 1 juli
2014.Richard E. Behrman, Robert M. Kliegman, Ann M. Arvin. 1999.
Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Vol. 1. Edisi 15. Jakarta: EGC
Soetjiningsih. Factor-Faktor yang Mempengaruhi Tumbuh Kembang.
Dalam: Soetjiningsih & Ranuh Gde. 2013. Tumbuh Kembang Anak,
Ed. 2. Jakarta: EGC. Hal: 61-68 Soetjiningsih. Instrument Skrining
dan Diagnosis Perkembangan Anak. Dalam: Soetjiningsih & Ranuh
Gde. 2013. Tumbuh Kembang Anak, Ed. 2. Jakarta: EGC. Hal:
179-181Soetjiningsih, dr. DSAK. 1995. Tumbuh Kembang Anak / oleh
Soetjiningsih ; Editor IG.N. Gde Ranuh. Jakarta : ECG, 223
35.Soetjiningsih. 2013. Perkembangan Bahasa. Dalam: Soethinigsih
dan IG.N Gde Ranuh (Penyunting). Tumbuh Kembang Anak. Jakarta:
EGCSoetjiningsih. Perkembangan Bahasa. Dalam: Soetjiningsih &
Ranuh Gde. 2013. Tumbuh Kembang Anak, Ed. 2. Jakarta: EGC. Hal:
53Sugitha, Adnyana IGAN. Perkembangan Motorik. Dalam: Soetjiningsih
& Ranuh Gde. 2013. Tumbuh Kembang Anak, Ed. 2. Jakarta: EGC.
Hal: 30-33Sugitha, Adnyana IGAN. Perkembangan Personal-Sosial.
Dalam: Soetjiningsih & Ranuh Gde. 2013. Tumbuh Kembang Anak,
Ed. 2. Jakarta: EGC. Hal: 47Sugitha, Adnyana IGAN. Perkembangan
kognitif. Dalam: Soetjiningsih & Ranuh Gde. 2013. Tumbuh
Kembang Anak, Ed. 2. Jakarta: EGC. Hal: 21Sugitha Adnyana IGAN.
2013. Perkembangan Motorik. Dalam: Soethinigsih dan IG.N Gde Ranuh
(Penyunting). Tumbuh Kembang Anak. Jakarta: EGC Utomo, AHP. 2013.
Cerebral Palsy Tipe Spastic Diplegy Pada Anak Usian Dua Tahun.
Jurnal Medula, 1 (4).
4