Jawaban Tutor Ske D Blok 10

2.2 Analisis dan Sintesis Masalah

1. Tn. Anwar, 48 tahun , dibawa ke RS karena mengeluh nyeri dada kiri sejak 2

jam yang lalu saat beristirahat. Nyeri dirasakan menjalar ke punggung, lengan

kiri dan rahang bawah dan terasa seperti tertimpa benda berat.

a) Apakah ada hubungan usia dan jenis kelamin dengan keluhan yang

dialami? k’cece, faldi, mala

b) Apakah kemungkinan penyakit dengan keluhan nyeri dada? nong, awin, tri

c) Apa saja etiologi nyeri dada? kur, k’cece, faldi

d) Bagaimana patofisiologi nyeri dada kiri sejak 2 jam yang lalu? nova, nong,

awin

e) Mengapa nyeri dada menjalar ke punggung, lengan kiri dan rahang

bawah serta seperti tertimpa benda berat? Vina,kur, k’cece

Nyeri diperkirakan disebabkan oleh pnurunana perfusi oksigen, yang

merangsang ujung-ujung saraf sensorik di miokardium. Serat-serat saraf

aferen naik ke SSP melalui cabang-cabang kardiak trunkus simpatikus dan

masuk ke medulla spinalis melalui akar dorsalis lima saraf torakalis paling

atas (T1-T5). Nyeri jantung tidak dirasakan di jantung tetapi beralih ke bagian

kulit (dermatom) yang dipersarafi oleh saraf spinalis (somatik) yang sesuai,

karena itu, daerah kulit yang dipersarafi oleh lima saraf interkostalis teratas

dan oleh saraf brachialis interkostal (T2) akan terkena. Di dalam SSP

tentunya terjadi sejumlah penyebaran impuls nyeri karena nyeri kadang-

kadang terasa di leher dan rahang. (Sylvia & Loraine, 2006)

f) Mengapa nyeri dada masih terasa meski beristirahat? Santa, nova, nong

Nyeri dada masih terasa meski beristirahat ini menunjukkan adanya

manifestasi klinis infark miokard akut, biasanya nyeri berlangsung mendadak

dan lebih berat serta serangannya berlangsung lebih lama lebih dari 30 menit

bahkan berjam-jam. (Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI, 2009)

g) Apa saja organ yang terganggu?mala, vina, kur

Jantung, Sistem Saraf

FK UMP 2014 Page 1

h) Bagiaman anatomi dan fisiologi dari organ yang terganggu? Tri, santa,

nova

2. Dia juga mengeluh mual dan terasa tidak enak di ulu hati .

a) Apa makna keluhan mual dan terasa tidak enak di ulu hati? Faldi,

mala, vina

Hal ini menunjukkan manifestasi klinis/gejala dari infark miokard akut.

b) Apakah ada hubungan mual dan terasa tidak enak di ulu hati dengan nyeri

dada? Awin, tri, santa

c) Apa penyebab mual? K’Cece, faldi, mala

d) Bagaimana patofisiologi mual dan tidak enak di ulu hati? Nong, tri ,awin

3. Lebih kurang 5 bulan yang lalu dia pernah mengeluh nyeri pada dada kirinya

ketika bermain badminton. Dia berkonsultasi dengan dokter umum dan

mendapat obat-obatan, keluhan berkurang.

a) Apa hubungan nyeri dada dengan aktivitas (bermain badminton) ? kur,

k’cece, faldi

b) Apa makna 5 bulan pernah mengeluh nyeri dada? Nova, nong, awin

Maknanya 5 bulan yang lalu pernah mengeluh nyeri dada kiri

menunjukkan adanya angina pectoris stabil artinya nyeri ini timbul pada

saat aktivitas fisik 1-5 menit, dan biasanya berkurang apabila beristirahat

atau diberikan obat nitrogliserin. Nyeri dada ini bersifat kronik biasanya

lebih dari 2 bulan. (Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI, 2009)

c) Apa kemungkinan obat yang diberikan dokter sehingga keluhannya

berkurang? Vina,kur, k’cece

- Aspirin

- Penyekat beta

FK UMP 2014 Page 2

- Angiotensin Converting Enzym, terutama bila disertai hipertensi atau

disfungsi LV

- Pemakaian obat-obat untuk penurunan LDL pada pasien dengn lDL >

130 mg/dl (target< 100 mg/dl)

- Nitrogliserin semprot/sublingual untuk mengontrol angina

- Antagonis kalsium atau nitrat jangka panjang dan kombinasinya untuk

tambahan beta bloker apabila terdapat kotra indikasi penyekat beta,

atau efek samping tak dapat ditolerir atau gagal.

- Klopidogrel untuk pengganti aspirin yang terkontraindikasi mutlak.

(IPDL jilid II, hal 1738)

d) Mengapa dulu nyeri dirasakan pada aktivitas, sekarang pada istirahat?

Santa, nong, nova

4. Tn. Anwar memiliki kebiasaan merokok 1 bungkus sehari.

a) Apa saja kandungan rokok? Mala, vina, kur

- Nikotin- Tar- Gas CO (carbon monoxide)- TSNA (tobacco specific-nitrosamine)- B-a-P (benzoa-pyrene)- Residu pestisida

Sumber : Samsuri Tirtosastro dan A. S. Murdiyati. 2009.Kandungan Kimia Tembakau dan Rokok. Malang: Universitas Tribuana Tunggadewi.

b) Apa dampak merokok 1 bungkus sehari? Tri, santa, novaJawab.an

Dampak rokok, diantaranya adalah sebagai berikut :

Hipertensi

Serangan jantung

↓ HDL

↑ LDL

↑ Asam lemak bebas dalam darah

Gagal ginjal

FK UMP 2014 Page 3

Gangguan kehamilan dan janin

Impotensi, dll

Resiko merokok berkaitan dengan jumlah rokok yang dikonsumsi perhari, bukan

dari lama merokok. Seseorang yang merokok 20 batang rokok perhari

menyebabkan resiko PJK 2-3 kali lebih tinggi dibandingkan dengan orang yang

tidak merokok.

Kandungan dari rokok (nikotin dan tar) cedera endothel mempermudah

pengendapan kolesterol di dinding pembuluh darah (obesitas) efek

atheroskerosis iskemia miokardium nyeri dada.

c) Apa hubungan kebiasaan merokok dengan keluhan yang dialami?

Faldi, mala, vina

Merokok merupakan suatu faktor resiko yang mempengaruhi proses

pembentukan plak dan thrombosis dalam berbagai cara. Merokok

meninggikan tekanan darah (karena merangsang hormone adrenalin dan

menyempitkan pembuluh darah), dan meningkatkan kerusakan

endothelial, mengurangi tingkat antioksidan dan oleh karena itu

meningkatkan perubahan/modifikasi LDL. Hal itu meninggikan tingkat

LDL dan menurunkan tingkat HDL. Merokok meningkatkan thrombosis

dengan keseimbangan faktor endothelial dan platelet dalam bentuk

vasokontriksi dan pembentukan thrombus. Merokok meningkatkan

terjadinya aritmia dalam infark akut.

5. Tn. Anwar memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak 3 tahun yang lalu,

pernah berobat tapi tidak teratur.

a) Apa hubungan kebiasaan merokok dengan hipertensi? Awin, tri, santa

b) Apa makna riwayat hipertensi sejak 3 tahun dan berobat tidak teratur

dengan keluhan? K’Cece, faldi, mala

Peningkatan tekanan darah merupakan beban yang berat untuk jantung,

sehingga menyebabkan hipertrofi ventrikel kiri (faktor miokard). Keadaan

ini tergantung dari berat dan lamanya hipertensi. Tekanan darah yang

tinggi dan menetap akan menimbulkan trauma langsung terhadap dinding

FK UMP 2014 Page 4

pembuluh darah arteri koronaria, sehingga memudahkan terjadinya

aterosklerosis koroner (faktor koroner). Hal ini menyebabkan angina

pektoris, insufisiensi koroner dan miokard infark lebih sering didapatkan

pada penderita hipertensi dibandingkan orang normal.

c) Apa etiologi hipertensi? Nong, awin, tri

d) Apa dampak hipertensi tidak terkontrol pada Tn. Anwar? Kur, k’cece,

faldi

e) Apa obat anti hipertensi? Nova, nong, awin

6. Pemeriksaan Fisik:

TB 173 cm, BB 80 kg

TD 140/90 mmHg, Nadi 120x/menit reguler; RR 20x/menit. T: 37 C.

VAS : 7

Kepala : Wajah pucat (Pale), konjungtiva tiddak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : JVP 5-2 cm H2O

Thoraks :

Pulmo

Inspeksi : statis, dinamis, simetris kanan dan kiri

Palpasi : stemfremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi : sonor kanan dan kiri

Auskultasi : vesikuler (+/+) normal, Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)

Cor

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra

Perkusi : batas jantung kiri di ICS V linea midclavicularis sinistra, batas

jantung kanan di linea parasternalis dekstra, batas jantung atas ICS II

Auskultasi : HR 120x/menit, ritmik , murmur (-), gallop (-)

Abdomen : hepar tidak teraba

Ekstremitas : edema tungkai tidak ada

a) Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan fisik? Vina, kur,k’cece

FK UMP 2014 Page 5

Hasil Interpretasi Pemeriksaan Fisik Abnormal

No Hasil pemeriksaan Fisik Nilai Normal Interpretasi

1 TB 173 cm, BB 80 kg

IMT : 26, 75

18,5 – 22,9 Obesitas I

2 TD :

140/90 mmHg

Sistolik: 140-90

mmHg

Diastolik: 90-60

mmHg

Hipertensi

3 Nadi : 120x/menit reguler 60-100x/menit Takikardi

4 VAS : 7 - Nyeri

5 Kepala : Wajah Pucat

(pale)

- Abnormal

Tabel 2.1: Kategori Indeks Massa Tubuh (IMT)

Berdasarkan Centre for Obesity Research and Education, hasil IMT

antara 25,0-29,9 yaitu pada kasus Tn. Anwar adalah 26,75 dikategorikan

Obesitas I. (Burnside dan John W, 1995)

b) Bagaimana mekanisme dari pemeriksaan fisik abnormal? Santa, nova,

nong

FK UMP 2014 Page 6

c) Bagaimana cara menilai VAS? Mala, vina, kur

Visual Analogue Scale

VAS adalah instrument pengukuran nyeri yang paling banyak dipakai dalam

berbagai studi klinis dan diterapkan terhadap berbagai jenis nyeri.

Pengukuran dengan VAS pada nilai di bawah 4 dikatakan sebagai nyeri

ringan; nilai antara 4-7 dinyatakan sebagai nyeri sedang dan di atas 7

dianggap sebagai nyeri hebat. (Departemen Ilmu Penyakit Dalam, 2006)

7. Pemeriksaan laboratorium : Hb 13,4g/dl; Leukosit 7000/mm3; Hitung jenis

0/2/5/65/22/6; LED 20mm/jam; thrombosit 215.000/mm3; BSS 158 mg/dL,

Total cholestrol 320 mg%, Trigyceride 340 mg%. HDL 38mg%. LDL 192

mg%; CK NAC 160 U/L, CK MB 15 U/L, Troponin I 0,2 ng/ml

a) Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan laboratorium? Tri, santa, nova

b) Bagaimana mekanisme dari pemeriksaan laboratorium abnormal?

Faldi, mala, vina

a. Hb : 13,4g/dl (normal)

Nilai normal :

Laki-laki dewasa : 13-16g/dl

Perempuan dewasa : 12-14g/dl

b. Leukosit : 7000/mm3 (normal)

Nilai normal : 5000-10000/mm3

c. Hitung Jenis : 0/2/5/65/22/6 (normal)

Nilai normal :

basofil/eosinophil/netrofil batang/netrofil segmen/limfosit/monosit

0,4-1/1-3/0-5/50-65/20-40/2-8

d. LED : 20 mm/jam (meningkat)

Nilai normal :

FK UMP 2014 Page 7

Laki-laki : 0-15mm/jam

Perempuan : 0-20mm/jam

Mekanisme : Peningkatannya terjadi karena adanya jaringan yang

mengalami nekrosis atau tidak mendapatkan perfusi dari darah hal inilah

yang mengakibatkan peningkatan LED.

e. Trombosit : 215.000/mm3 (normal)

Nilai normal : 150.000-400.000/mm3

f. BSS : 158 mg/dL (normal)

Nilai normal : <200mg/dl

g. Kolesterol total : 320 mg% (meningkat)

Nilai normal : 140-200mg%

Mekanisme : Adanya gangguan metabolisme lemak yang menyebabkan

peningkatan kadar lemak darah yang bisa disebabkan oleh karena

defisiensi enzim lipoprotein. Hiperkolesterolemia muncul karena

disebabkan kadar kolesterol, triglesrida, LDL, VLDL, serta kilomikron

dalam plasma darah melebihi bilangan-bilangan normal.

h. Trigliserid : 340mg% (meningkat)

Nilai normal : <150mg%

Mekanisme : karena obesitas yang mengakibatkan terjadi penumpukanl

lemak bebas.

i. HDL : 38mg% (rendah)


Mekanisme : terejadi karena pasien seorang perokok yang biasanya

menurun pada pencandu rokok.

j. LDL : 192 mg% (meningkat)

FK UMP 2014 Page 8


Mekanisme : obesitas pola gaya hidup cendrung bayak makan jarang

berolahraga sehingga lebih banyak terbentuk HDL daripada LDL.

k. CK-NAC : 160 U/L (normal)

Nilai normal :

Laki-laki : 25-200 U/L

Perempuan : 25-170 U/L

l.CK-MB : 15 U/L(meningkat)

Nilai normal : <10 U/L

Mekanisme : terjadinya atheroscoloris pada aarteri coronaria

mengakibatkan suplai O2 dan nutrisi berkurang - > CK MB meningkat.

m. Troponin I : 0,2 ng/ml (normal)

Nilai normal : <0,4 ng/ml

8. Pemeriksaan Tambahan :

Ronsen Thoraks : normal

ECG : sinus rhytm, axis normal, 120x/menit reguler, normal Q wave; ST

elevation di II, III, aVF.

a) Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan tambahan? Awin, tri,santa

- ST elevation di II, III, avF, normal Q wave : Menunjukkan lokasi

infark di inferior.

- 120 X/menit regular : Takikardi

- Sinus rhythm : termasuk ke dalam sinus takikardia (100-150) apabila

lebih dari 150 termasuk ke dalam aritmia.

b) Bagaimana mekanisme dari pemeriksaan ECG? K’Cece, faldi, mala

FK UMP 2014 Page 9

9. Gangguan apa saja yang mungkin terjadi pada kasus ini? Nong, awin, tri

10. Gangguan yang paling mungkin terjadi pada kasus ini? Kur, k’cece, faldi

11. Apa saja pemeriksaan tambahan pada kasus ini?nova, nong, awin

12. Bagaimana cara mendiagnosis pada kasus ini? Vina, kur, k’cece

Diagnosis IMA ditegakkan bila terdapat dua dari tiga kriteria gejala IMA yaitu, nyeri dada lebih dari 30 menit yang mengarah kepada IMA, perubahan EKG serta parameter biokimiawi seperti enzim AST, LDH, CK dan CK-MB. Pada criteria IMA berdasarkan gejala klinik merupakan dasar diagnosis yang sangat penting, namun berdasarkan data statistik, gejala klinik IMA sering tidak spesifik, yaitu kurang lebih terdapat pada sepertiga jumlah penderita IMA, terutama pada penderita diabetes dan lansia. Gejala iskemik pada penderita diabetes dan lansia tidak khas. Kriteria kedua, yaitu IMA dapat ditegakkan berdasarkan gambaran EKG, dimana terdapat gelombang QRS yang abnormal dan ada tidaknya ST elevasi. Pemerikasaan EKG untuk mendiagnosa IMA mempunyai sensitivitas yang rendah, yaitu hanya 50 %. Kriteria ketiga untuk menegakkan diagnosa IMA berdasarkan adanya peningkatan penanda biokimia, biasanya peningkatan CK dan CK-MB, namun spesifisitasnya juga terbatas. (Elias Tarigan, 2003) Metode terakhir, telah dikembangkan suatu petanda biokimiawi yang baru dalam pemeriksaan kerusakan sel miosit otot jantung dengan memantau pelepasan suatu protein kontraktil sel miokard, yaitu troponin T akibat disintegrasi sel pada iskemik yang disertai kerusakan otot jantung. Penelitian di luar negeri menunjukkan bahwa troponin T memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dalam

FK UMP 2014 Page 10

mendeteksi kerusakan sel miokard dibandingkan pemeriksaan enzim-enzim lain

(Elias Tarigan, 2003; Babuin dan. Jaffe, 2005; National Academy of Clinical Biochemistry And IFCC Committee for Standardization of Markers of Cardiac Damage Laboratory Medicine Practice Guidelines, 2007).

13. Bagaimana penatalaksaan pada kasus ini? Santa, nova, nong

14. Apa kompetensi dokter umum pada kasus ini? Mala, vina,kur

Tingkat Kemampuan 3: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan

awal, dan merujuk

3B. Gawat daruratLulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan dan/atau kecacatan pada pasien. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan. (Konsil Kedokteran Indonesia, 2012)

15. Apabila tidak ditangani dengan tuntas kemungkinan apa yang mungkin

terjadi? Tri, santa, nova

- Gagal jantung kongestif

- Syok Kardiogenik

- Disfungsi M. Papillaris

- Defek Septum Ventrikel

- Ruptur jantung

- Perikarditis

- Disaritmia

- Aneurisma Ventrikel

- Sindrom Dessler

- Tromboembolisme

Sumber: (Sylvia, Loraine, 2006)

16. Pandangan islam pada kasus ini? Vina, santa, faldi

2.3 Hipotesis

FK UMP 2014 Page 11

Tn. Anwar 48 tahun mengalami Infark Miokard Akut (IMA) akibat hipertensi

dan kebiasaan merokok.

2.4 Kerangka Konsep

Faktor Resiko (Overweight, Hipertensi, Merokok)

Aterosklerosis

Iskemi pembuluh darah

O2 ke jantung

Nyeri dada

FK UMP 2014 Page 12

Jawaban Tutor Ske D Blok 10

Documents