LAPORAN TUTORIALBLOK GASTROINTESTINAL
SKENARIO 1IKTERIK PADA BAYI
Disusun oleh:Kelompok 9Anisa Rahmatia (G 0011027)Arga Scorpianus
R.(G 0011035)Bryan Pandu P. (G 0011055)Dorothy Eugene (G 0011075)I
Nyoman Surya Ari W.(G 0011111)Ines Aprilia S. (G 0011115)Lina
Kristanti W.(G 0011127)Jati Febriyanto A. L. P.(G 0011121)Shinta
Amalia Kartika(G 0011197)Vanny Scarlett V.(G 0011205)Tutor:dr. Ir.
RUBEN DHARMAWAN., PhD, Sp.Par.K
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS
SEBELAS MARET2013BAB IPENDAHULUANA. Latar BelakangSusu merupakan
sumber nutrisi yang penting untuk pertumbuhan bayi mamalia,
termasuk manusia, yang mengandung karbohidrat, protein, lemak,
mineral, dan vitamin. Laktosa merupakan satu-satunya karbohidrat
dalam susu mammalia yang merupakan disakarida yang terdiri dari
gabungan monosakarida yaitu glukosa dan galaktosa (Alliet,
1989)Laktosa merupakan karbohidrat utama pada ASI dan memberikan
hampir setengah dari kalori yang terdapat di ASI. Defisiensi
lactase menyebabkan laktosa tidak dapat diserap (Malabsorbsi
laktosa). Defisiensi lactase bisa primer atau sekunder. Laktosa
yang tidak diserap menyebabkan timbulnya berbagai gejala klinik.
(Sinuhaji, 2006)SKENARIOBayi Saya Kok Muntah Setelah Minum Susu
FormulaSeorang bayi perempuan umur 5 hari dibawa ibunya ke dokter
keluarga dengan keluhan selalu muntah sesudah minum susu formula.
Alasan ibu memberikan susu formula karena produksi ASInya kurang
lancar dan ibu belum terampil menyusui. Menurut ibunya sejak
kemarin bayinya rewel, perutnya tampak membuncit dan kembung dan
belum buang air besar. Selain itu ibu juga khawatir ketika
mengamati kulit bayinya terlihat kekuningan.Pada pemeriksaan tanda
vital menunjukkan suhu tubuh per-rektal 37,2C, repirasi 24x
permenit, nadi 100x permenit. Pemeriksaan fisik menunjukkan kulit
muka dan ekstremitas atas ikterik. Inspeksi abdomen tampak
distended, tidak terlihat darm-contour maupun darm steifung.
Palpasi: dinding abdomen supel, tidak terdapat defans muskuler.
Perkusi: hipertimpani di area epigastric, timpani di area abdomen
yang lain. Auskultasi terdengar bising usus 15 kali permenit, tidak
terdengar borborigmi maupun metallic sound. Dokter menanyakan lebih
lanjut pola BAB selama 2 hari pertama dan menjelaskan kemungkinan
bayi tersebut tidak dapat mencerna susu formula dengan baik.
Kemudian ibu bayi juga menanyakan: apakah warna kekuningan
berkaitan dengan muntah yang dialami bayinya?.B. Rumusan Masalah1.
Bagaimana anatomi, histologi dan fisiologi sistem pencernaan?2.
Bagaimana korelasi dari konsumsi susu formula dengan muntah pada
bayi?3. Mengapa ASI pada ibu tidak keluar dengan lancar?4. Apakah
penyebab perut buncit, kembung, dan tidak bisa BAB serta
korelasinya dengan skenario?5. Bagaimanakah patofisiologi dan
gejala ikterik serta korelasinya dengan skenario?6. bagaimana
analisis px fisik dan vital sign pada skenario?7. Apa sajakah
diagnosis banding pada skenario di atas?8. Bagaimana pemeriksaan
penunjang dan penatalaksanan terhadap tiap diagnosis banding pada
skenario di atas?
BAB IITINJAUAN PUSTAKA DAN DISKUSI
A. Istilah dalam SkenarioDistended, ikterik, derm contour,
defans muscular, muntah, ASI, kembung, borborigmi, metallic sound,
supel, hipertimpani, dan susu formula.
B. Tinjauan Pustakaa. Anatomi dan Fisiologi Sistem
PencernaanSaluran pencernaan atau systema digestiva dibagi menjadi
2 bagian yaitu systema digestiva propius dan systema digestiva
accessoria. Systema digestiva propius merupakan saluran yang
dilewati oleh makanan. Sedangkan systema digestiva accessoria
merupakan organ-organ yang tidak dilewati makanan, namun dibutuhkan
dalam proses pencernaan. Organ-organ tersebut adalah hepar, vesica
fellea, lien dan pancreas.Makanan masuk ke dalam tubuh manusia
melalui rima oris, lalu menuju ke cavum oris. Dicavum oris, makanan
mengalami 2 jenis pencernaan, yaitu pencernaan kimiawi dan mekanik.
Pencernaan mekanik dilakukan oleh dentes. Berfungsi untuk
memperkecil ukuran makanan sehingga luas permukaan semakin besar
dan memperbesar kemungkinan kontak dengan enzim saat pencernaan
kimiawi berlangsung di saluran selanjutnya. Pencernaan kimiawi
dilakukan oleh enzim ptialin yang terdapat di saliva. Enzim ini
dihasilkan oleh kelenjar saliva, terutama glandula
submandibularis.Selanjutnya makanan akan ditelan. proses menelan
terdiri dari 3 tahap, yaitu fase volunter, fase pharyngeal dan fase
oesophageal. Fase volunter adalah fase sadar ketika kita dengan
sadar melakukan proses menelan. Pada fase pharyngeal, makanan
sampai di bagian posterior oropharynx dan akan menyentuk epitel
reseptor menelan yang terdapat di sekitar pintu pharynk. Hal ini
akan merangsang proses berikut, 1) palatum molle menutup nares
posterioses, agar tidak terjadi reflux makanan ke nasus, 2) plica
palatopharingeal menyempit sehingga selektif untuk makanan yang
telah siap ditelan, 3) epiglottis menutup, 4) sprinter
faringoesophageal relaksasi. Masuknya makanan ke oesophagus
menunjukkan dimulainya fase oesophageal. Di dalam oesophagus,
makanan tidak mengalami pencernaan, namun hanya lewat dengan
dibantu gerakan peristaltik. Pada oesophagus terdapat 3
penyempitan, yaitu saat pharynx bersatu dengan ujung atas
oesophagus, saat terjadi persilangan antara arcus aorta dengan
bronchus primarius sinister dam saat oesophadus memasuki hiatus
oesophagus setinggi VT 10.Makanan masuk ke dalam gaster melalui
ostium cardiacum. Gaster memiliki bagian-bagian yaitu cardiac,
fundus, corpus, dan anthrum piloricum. Sebelah dexter dan sinister,
dibentuk oleh curvatura minor dan curvatura mayor. Pada minor
terdapat pembuluh darah a.v gastrica sinistra, a.v gastrica dextra
dan limfonodi. Pada kurvatura mayor terdapat a.v gastrica breves
dan a.v gastro epiploica dexta et sinistra. Dalam gaster, makanan
khususnya protein dicerna secara kimiawi. Protein dicerna oleh
pepsin menjadi pepton. Disekresikan oleh chief sel dalam bentuk
pepsinogen. Pepsinogen ini akan diaktivkan oleh asam lambung
menjadi pepsin. Gaster memiliki keasaman yang sangat tinggi, yaitu
1-2. Keasaman ini disebabkan oleh adanya asam lambung yang
disekresikan oleh sel parietal. Asam lambung berfungsi diantaranya
untuk membunuh kuman dan untuk mengaktifkan pepsinogen menjadi
pepsin.Setelah selesai dengan pencernaan di gaster, makanan akan
masuk ke intestinum tenue melalui pylorus. Pada pylorus, terjadi
penebalan musculus obique sehingga membentuk sprinter
gastroduodenale. Intestinum tenue terdiri dari 3 bagian, yaitu
duodenum, jejunum dan ileum. Duodenum terdiri dari pars superior,
pars descendens, pars horizontale dan pars ascendens. Pada pars
descendens terdapat muara dari ductus pancreaticus dan ductus
choledocus hepar yaitu papilla duodeni mayor. Mulai dari gaster
hingga pars superior duodenum diperdarahi oleh arteri yang berasal
dari truncus coeliacus. Pada duodenum terjadi pencernaan kimiawi
maksimal. Di sini terjadi pencernaan lemak, karbohidrat dan
protein. Enzim-enzim yang digunakan berasal dari pancreas dan
mucosa duodenum. Pencernaan lemak dibantu oleh empedu yang
dihasilkan oleh hepar. Empedu membantu menurunkan tegangan
permukaan lemak sehingga lebih mudah dicerna oleh lipase. Dalam
empedu terdapat pigmen empedu yaitu bilirubin. Bilirubin dihasilkan
dari pemecahan eritrosit. Eritrosit yang sudah tua akan dipecah di
lien menjadi haem dan globin. Haem diubah menjadi bilirubin
indirect yang larut lemak namun tidak larut air. Sehingga agar bisa
menuju ke hati untuk proses selanjutnya, biliribin harus berikatan
dengan globulin. Selanjutnya bilirubin indirect diuban menjadi
bilirubin direct dan disalurkan ke duodenum bersama dengan empedu.
Gangguan pada metabolisme bilirubin ini dapat menyebakan ikterus.
Oleh flora normal, bilirubin akan diubah menjadi sterkobilin dan
urobilin. Sterkobilin dieksresikan melalui saluran pencernaan
bersama feses, sedangkan urobilin diekskresikan bersama
urin.Setelah mengalami pencernaan di duodenum, makanan akan menuju
ke jejunum. Di sini terjadi pencernaan maksimal bahan makanan yang
telah dicerna. Karbohidrat diserap dalam bentuk monosakarida,
protein diserap dalam pentuk asam amino, lemak diserap dalam bentuk
asam lemak dan gliserol. Selanjutnya makanan menuju ke ileum. Di
sini terjadi pembersihan kuman-kuman oleh limfonodi di submucosa
ileum.Proses selanjutnya, makanan menuju ke caecum dilanjutkan ke
colon. Colon memiliki 4 bagian, yaitu colon dextra, colon media,
colon sinistra dan colon sigmoid. Pada colon, sisa makanan
mengalami penyimpanan dan reabsorbsi air. Sisa makanan akan
dikumpulkan di rectum. Jika rectum telah penuh dan terjadi dorongan
dari colon, maka akan terjadi rangsangan defekasi. Feses akan
keluar melalui anus. Anus memiliki 2 sphincter, yaitu sphincter ani
interna yang dibentuk oleh otot polos dan sphincter ani externa
yang dibentuk oleh otot lurik. Adanya sphincter ani externa
memungkinkan manusia untuk menahan defekasi.
b. Histologi Saluran PencernaanSaluran pencernaan umumnya
mempunyai sifat struktural tertentu yang terdiri atas 4 lapisan
utama yaitu: lapisan mukosa, submukosa, lapisan otot, dan lapisan
serosa. 1. Lapisan mukosa terdiri atas (1) epitel pembatas; (2)
lamina propria yang terdiri dari jaringan penyambung jarang yang
kaya akan pembuluh darah kapiler dan limfe dan sel-sel otot polos,
kadang-kadang mengandung juga kelenjar-kelenjar dan jaringan
limfoid; dan (3) muskularis mukosae. 2. Submukosa terdiri atas
jaringan penyambung jarang dengan banyak pembuluh darah dan limfe,
pleksus saraf submukosa (juga dinamakan Meissner), dan
kelenjar-kelenjar dan/atau jaringan limfoid. 3. Lapisan otot
tersusun atas: (1) sel-sel otot polos, berdasarkan susunannya
dibedakan menjadi 2 sublapisan menurut arah utama sel-sel otot
yaitu sebelah dalam (dekat lumen), umumnya tersusun melingkar
(sirkuler); pada sublapisan luar, kebanyakan memanjang
(longitudinal). (2) kumpulan saraf yang disebut pleksus mienterik
(atau Auerbach), yang terletak antara 2 sublapisan otot. (3)
pembuluh darah dan limfe. 4. Serosa merupakan lapisan tipis yang
terdiri atas (1) jaringan penyambung jarang, kaya akan pembuluh
darah dan jaringan adiposa; dan (2) epitel gepeng selapis
(mesotel). Fungsi utama epitel mukosa saluran pencernaan adalah: 1.
Menyelenggarakan sawar (pembatas), bersifat permeabel selektif
antara isi saluran dan jaringan tubuh. 2. Mempermudah transpor dan
pencernaan makanan 3. Meningkatkan absorpsi hasil-hasil pencernaan
(sari-sari makanan). Sel-sel pada lapisan ini selain menghasilkan
mukus juga berperan dalam pencernaan atau absorpsi makanan.c.
Mekanisme enzim PencernaanBeberapa jenis enzim yang berperan dalam
proses pencernaan antara lain:1. enzim pencerna karbohidrat:
amilase, disakaridase (sukrose, maltase, laktase).2. enzim pencerna
protein: pepsin, tripsin, kimotripsin, karboksipeptidase,
aminopeptidase.3. enzim pencerna lemak: lipase dan garam empedu
(bukan suatu enzim) (Sherwood, 2007).Beberapa hormon berperan dalam
mempengaruhi motilitas beberapa bagian traktus gastrointestinal.
Diantara hormon-hormon tersebut adalah:1. Gastrin. Disekresi oleh
sel G bagian antrum lambung sebagai respon terhadap rangsangan yang
berhubungan dengan dengan penelanan makanan, seperti distensi
lambung, produk-produk protein dan peptida pelepas gastrin yang
dikeluarkan oleh saraf-saraf mukosa lambung yang dikeluarkan selama
perangsangan saraf vagus. Kerja utama gastrin adalah (1)
perangsangan sekresi asam lambung dan (2) perangsangan pertumbuhan
mukosa lambung.2. Koleisitokinin disekresi oleh sel : I dalam
mukosa duodenum dan yeyunum terutama sebagai respon terhadap adanya
pemecahan produk lemak, asam lemak dan monogliserida di dalam isi
usus. Hormon ini menimbulkan kontraksi kuat kandung empedu untuk
mengeluarkan empedu ke usus halus, menghambat kontraksi lambung
secara sedang.3. Sekretin merupakan hormon gastrointestinal yang
pertama kali ditemukan dan disekresi oleh sel S dalam mukosa
duodenum sebagai respon terhadap getah asam lambung yang
dikosongkan ke dalam duodenum ke dalam pylorus lambung. Sekretim
mempunyai efek penghambat paling ringan terhadap motilitas
gastrointestinal dan bekerja membantu sekresi bikarbonat pankreas
yang selanjutnya membantu menetralisir asam di dalam usus.4.
Peptida penghambat asam lambung, disekresi oleh mukosa usus halus
bagian atas, terutama sebagai respon terhadap asam lemak dan asam
amino. Memiliki efek paling ringan menurunkan aktivitas motorik
lambung.5. Motilin, disekresi oleh usus halus bagian atas selama
puasa. Berfungsi meningkatkan motilitas gastrointestinal (Guyton,
2007).
d. Perbedaan Kandungan ASI dan Susu FormulaASI mengandung
komponen makro dan mikro nutrien. Yang termasuk makronutrien adalah
karbohidrat, protein dan lemak sedangkan mikronutrien adalah
vitamin & mineral. Perbedaan volume dan komposisi nutrien ASI
berbeda untuk setiap ibu bergantung dari kebutuhan bayi, hal ini
dapat terlihat pada masa menyusui (kolostrum, ASI transisi, ASI
matang dan ASI pada saat penyapihan). Kolostrum yang diproduksi
antara hari 1-5 menyusui kaya akan zat gizi terutama protein. ASI
transisi mengandung banyak lemak dan gula susu (laktosa). Pada saat
penyapihan, kadar lemak dan protein meningkat seiring bertambah
banyaknya kelenjar payudara. Jumlah total produksi ASI dan asupan
ke bayi bervariasi untuk setiap waktu menyusui dengan jumlah
berkisar antara 450 -1200 ml dengan rerata antara 750-850 ml per
hari.1. AirASI mengandung air sebanyak 87.5% sehingga bayi yang
mendapat cukup ASI tidak perlu lagi mendapat tambahan air walaupun
berada di tempat yang mempunyai suhu udara panas. Kekentalan ASI
sesuai dengan saluran cerna bayi, sedangkan susu formula lebih
kental dibandingkan ASI. Hal tersebut yang dapat menyebabkan
terjadinya diare pada bayi yang mendapat susu formula.2.
KarbohidratLaktosa adalah karbohidrat utama dalam ASI dan berfungsi
sebagai salah satu sumber energi untuk otak. Kadar laktosa yang
terdapat dalam ASI hampir dua kali lipat dibanding laktosa yang
ditemukan pada susu formula. Namun demikian angka kejadian diare
yang disebabkan karena tidak dapat mencerna laktosa (intoleransi
laktosa) jarang ditemukan pada bayi yang mendapat ASI. Hal ini
disebabkan karena penyerapan laktosa ASI lebih baik dibanding
laktosa susu formula.3. ProteinKandungan protein ASI cukup tinggi
dan berbeda dengan protein yang terdapat dalam susu formula.
Protein dalam ASI dan susu formula terdiri dari protein Whey dan
Casein. Protein dalam ASI lebih banyak terdiri dari protein whey
yang lebih mudah diserap oleh usus bayi, sedangkan susu formula
lebih banyak mengandung protein Casein yang lebih sulit dicerna.
Disamping itu, beta laktoglobulin (protein yang potensial
menyebabkan alergi) merupakan fraksi dari protein whey yang banyak
terdapat di protein susu formula tidak terdapat dalam ASI. ASI
mempunyai jenis asam amino yang lebih lengkap dibandingkan susu
formula. Salah satu contohnya adalah asam amino taurin yang hanya
ditemukan dalam jumlah sedikit di dalam susu formula. Taurin
diperkirakan mempunyai peran pada perkembangan otak.ASI juga kaya
akan nukleotida dibanding dengan susu dan kualitas nukleotida ASI
juga lebih baik dibanding susu formula. Nukleotida ini berperan
dalam meningkatkan pertumbuhan dan kematangan usus, merangsang
pertumbuhan bakteri baik dalam usus dan meningkatkan penyerapan
besi dan daya tahan tubuh.4. LemakKadar lemak dalam ASI lebih
tinggi dibanding dengan susu formula. Kadar lemak yang tinggi ini
dibutuhkan untuk mendukung pertumbuhan otak yang cepat selama masa
bayi. Disamping itu ASI juga mengandung banyak asam lemak rantai
panjang diantaranya asam dokosaheksanoik (DHA) dan asam arakidonat
(ARA) yang berperan terhadap perkembangan jaringan saraf dan retina
mata. Susu formula tidak mengadung kedua komponen ini sehingga
hampir semua susu formula ditambahkan DHA dan ARA. Tetapi sumber
DHA dan ARA yang ditambahkan ke dalam susu formula tentunya tidak
sebaik yang terdapat dalam ASI. ASI mengandung asam lemak jenuh dan
tak jenuh yang seimbang dibanding susu formula yang lebih banyak
mengandung asam lemak jenuh.5. KarnitinKonsentrasi karnitin bayi
yang mendapat ASI lebih tinggi dibandingkan bayi yang mendapat susu
formula karena ASI mengandung kadar karnitin yang tinggi terutama
pada tiga minggu pertama menyusui dan di dalam kolostrum. Karnitin
ini mempunyai peran membantu proses pembentukan energi yang
diperlukan untuk mempertahankan metabolisme tubuh.6. Vitamin
KVitamin K dibutuhkan sebagai salah satu zat gizi yang berfungsi
sebagai faktor pembekuan. Kadar vitamin K ASI hanya seperempatnya
kadar dalam susu formula.7. Vitamin DASI hanya mengandung sedikit
vitamin D. Hal ini dapat diimbangi dengan menjemur bayi pada pagi
hari sehingga bayi akan mendapat tambahan vitamin D yang berasal
dari sinar matahari.8. Vitamin EFungsi penting vitamin E adalah
untuk ketahanan dinding sel darah merah. Keuntungan ASI adalah
kandungan vitamin E nya tinggi terutama pada kolostrum dan ASI
transisi awal.9. Vitamin AVitamin A berfungsi untuk mendukung
pembelahan sel, kekebalan tubuh, dan pertumbuhan. ASI mengandung
dalam jumlah tinggi tidak saja vitamin A dan tetapi juga bahan
bakunya yaitu beta karoten. Sehingga bayi mempunyai tumbuh kembang
dan daya tahan tubuh yang baik.e. Permasalahan dalam Laktasi1.
Payudara BengkakPayudara terasa lebih tegang dan nyeri sekitar hari
ketiga atau keempat sesudah melhirkan akibat stasis di vena dan
pembulluh limfe, tanda bahwa ASI mulai banyak disekresi. Sering
terjadi pada payudara yang elastisitasnya kurang. Bila tidak
dikeluarkan,ASI menumpuk dalam payudara sehingga aerola mejadi
lebih menonjol, putting lebih mendatar dan sukar dihisap bayi.2.
Saluran Air Susu TersumbatTerjadi sumbatan pada satu atau lebih
saluran air susu yang dapat disebabkan tekanan jari waktu menyusui,
pemakaian BH terlalu ketat, maupun komplikasi payudara bengkak yang
berlanjut sehingga ASI dalam saluran air susu tisak segera
dikeluarkan dan menjadi sumbatan.3. Air Susu Ibu KurangMenilai
kecukupan ASI bukan dari seringnya bayi menangis, ingin selalu
menyusu pada ibunya atau payudara yang terasa kosong atau lembek
meski produksi ASI cukup lancar, melainkan dari kenaikkan berat
badan bayi. Bila gizi ibu cukup, cara menyusui benar, percaya diri
akan kemauan dan kemampuan menyusui bayinya, serta tidak memiliki
kelainan payudara, pada 4-6 bulan pertama usia bayi akan terjadi
kenaikkan berat badan yang baik (Mansjoer, 2007).
C. Pembahasana. Penyebab dan Gejala IkterikKuning pada bayi baru
lahir paling sering timbul karena fungsi hati masih belum sempurna
untuk membuang bilirubin dari aliran darah. Kuning juga bisa
terjadi karena beberapa kondisi klinis, di antaranya adalah:1.
Ikterus fisiologis merupakan bentuk yang paling sering terjadi pada
bayi baru lahir. Jenis bilirubin yang menyebabkan pewarnaan kuning
pada ikterus disebut bilirubin tidak terkonjugasi, merupakan jenis
yang tidak mudah dibuang dari tubuh bayi. Hati bayi akan mengubah
bilirubin ini menjadi bilirubin terkonjugasi yang lebih mudah
dibuang oleh tubuh. Hati bayi baru lahir masih belum matang
sehingga masih belum mampu untuk melakukan pengubahan ini dengan
baik sehingga akan terjadi peningkatan kadar bilirubin dalam darah
yang ditandai sebagai pewarnaan kuning pada kulit bayi. Bila kuning
tersebut murni disebabkan oleh faktor ini maka disebut sebagai
ikterus fisiologis.2. Breastfeeding jaundice, dapat terjadi pada
bayi yang mendapat air susu ibu (ASI) eksklusif. Terjadi akibat
kekurangan ASI yang biasanya timbul pada hari kedua atau ketiga
pada waktu ASI belum banyak dan biasanya tidak memerlukan
pengobatan.3. Ikterus ASI (breastmilk jaundice), berhubungan dengan
pemberian ASI dari seorang ibu tertentu dan biasanya akan timbul
pada setiap bayi yang disusukannya bergantung pada kemampuan bayi
tersebut mengubah bilirubin indirek. Jarang mengancam jiwa dan
timbul setelah 4-7 hari pertama dan berlangsung lebih lama dari
ikterus fisiologis yaitu 3-12 minggu.4. Ikterus pada bayi baru
lahir akan terjadi pada kasus ketidakcocokan golongan darah
(inkompatibilitas ABO) dan rhesus (inkompatibilitas rhesus) ibu dan
janin. Tubuh ibu akan memproduksi antibodi yang akan menyerang sel
darah merah janin sehingga akan menyebabkan pecahnya sel darah
merah sehingga akan meningkatkan pelepasan bilirubin dari sel darah
merah.5. Lebam pada kulit kepala bayi yang disebut dengan
sefalhematom dapat timbul dalam proses persalinan. Lebam terjadi
karena penumpukan darah beku di bawah kulit kepala. Secara alamiah
tubuh akan menghancurkan bekuan ini sehingga bilirubin juga akan
keluar yang mungkin saja terlalu banyak untuk dapat ditangani oleh
hati sehingga timbul kuning.6. Ibu yang menderita diabetes dapat
mengakibatkan bayi menjadi kuning.Ketika kadar bilirubin meningkat
dalam darah maka warna kuning akan dimulai dari kepala kemudian
turun ke lengan, badan, dan akhirnya kaki. Jika kadar bilirubin
sudah cukup tinggi, bayi akan tampak kuning hingga di bawah lutut
serta telapak tangan. Cara yang mudah untuk memeriksa warna kuning
ini adalah dengan menekan jari pada kulit yang diamati dan
sebaiknya dilakukan di bawah cahaya/ sinar matahari.Pada anak yang
lebih tua dan orang dewasa warna kuning pada kulit akan timbul jika
jumlah bilirubin pada darah di atas 2 mg/dL. Pada bayi baru lahir
akan tampak kuning jika kadar bilirubin lebih dari 5 mg/dL. Hal ini
penting untuk mengenali dan menangani ikterus bayi pada baru lahir
kerena kadar bilirubin yang tinggi akan menyebabkan kerusakan yang
permanen pada otak yang disebut dengan kern icterus. Kuning sendiri
tidak akan menunjukkan gejala klinis tetapi penyakit lain yang
menyertai mungkin akan menunjukkan suatu gejala seperti keadaan
bayi yang tampak sakit, demam, dan malas minum.b. Kaitan Konsumsi
Susu Formula dengan Muntah, Tidak BAB, dan Perut Buncit.
Berdasarkan kasus di skenario, bayi muntah setelah minum susu, hal
ini mungkin disebabkan adanya malabsorbsi laktosa. Seperti yang
kita ketahui, sebagian besar karbohidrat yang dimakan sehari-hari
terdiri dari disakarida dan polisakarida. Setelah masuk ke dalam
usus, disakarida akan diabsorpsi dan masuk ke dalam mikrovili usus
halus dan dipecah menajdi monosakarida oleh enzim disakaridase
(lactase, sukrase, dan maltase) yang ada di permukaan mikrovili
tersebut. Dengan demikian laktosa dipecah oleh lactase menjadi
glukosa dan galaktosa. Enzim sukrase dan maltase mulai dibentuk
pada trisemester pertama kehamilan dan mencapai maksismum pada
kehamilan 28-32 minggu, sedangkan laktase baru terbentuk pada akhir
masa gestasi dan baru mencapai maksimum pada saat aterm atau pasca
natal, 6-7 bulan pasca natal. Dengan demikian dapat dipahami pada
bayi baru lahir kurang bulan kadar lactase ini rendah sekali hingga
dapat menyebabkan intoleransi laktosa yang besifat sementara. (Ilmu
Kesehatan Anak FKUI, 2007). Kemudian, sebagian dari laktase yang
gagal diserap ini akan digunakan oleh bakteri dalam usus dan pecah
menjadi asam laktat dan gas. Kemungkinan gas inilah yang akan
memberikan manifestasi klinis distended pada rongga abdomen.
Semantara asam laktat memicu CTZ (Chemoreceptor Triger Zone) daerah
pemacu reflek muntah yang kemudian dapat menimbulkan respon muntah.
(Sylvia, 2006)Pada skenario didapatkan bayi tersebut perutnya
buncit. Perut buncit pada bayi biasanya adalah suatu keadaan yang
normal, hal ini disebabkan oleh otot-otot perut bayi masih lemah.
Akan tetapi buncit juga bisa merupakan suatu keadaan yang patologis
apabila terjadi distensi abdomen yang dapat disebabkan oleh
beberapa hal berikut:1. adanya rongga udara dalam perut,2. adanya
udara dalam lumen usus,3. adanya cairan dalam rongga perut,4.
adanya massa abnormal.Dokter perlu menanyakan lebih lanjut mengenai
pola BAB selama 2 hari pertama agar dapat diketahui adakah kelainan
pada bayi, kelainan apa yang dialami, dan untuk menentukan
pemeriksaan lanjutan yang diperlukan. Bayi di skenario disebutkan
sudah berusia 5 hari tetapi belum BAB. Secara fisiologis bayi akan
mengeluarkan meconium (tinja pertama) yang berwarna gelap paling
lambat 48 jam setelah kelahiran. Kami belum menemukan korelasi dari
tidak BAB dengan konsumsi susu. c. Analisis Pemeriksaan Fisik dan
Tanda VitalPemeriksaan tanda vital menunjukkan suhu tubuh per
rektal 37,2oC yang berarti normal. Normalnya yaitu 37,2o-38oC.
Respirasi 24x permenit dan nadi 100x permenit. Keduanya masih dalam
batas normal. Untuk respirasi nilai normalnya yaitu 30-60x/menit,
sedangkan untuk nadi yaitu 90-190x/menit. Palpasi: dinding abdomen
supel, tidak terdapat defans muskuler, ini menunjukkan bahwa pada
dinding abdomen tidak didapatkan adanya rangsang pada peritoneum
parietale. Pada perkusi ditemukan hipertimpani di area epigastric
dan timpani di area abdomen yang lain. Timpani merupakan suara
perkusi normal pada dinding abdomen. Adanya suara hipertimpani di
area epigastric menunjukkan bahwa di area tersebut terdapat banyak
udara. Auskultasi terdengar bising usus frekuensi 15 kali per menit
yang menunjukkan keadaan normal, namun ditemukan ikterik pada
ekstremitas atas. Pemeriksaan selanjutnya menunjukkan bahwa bayi
mengalami masalah lain selain masalah pada saluran
pencernaannya.
d. DD dan Penatalaksanaan1. Intoleransi LaktosaDi dalam susu dan
produk susu lainnya terkandung komponen gula atau karbohidrat yang
dikenal dengan laktosa (gula susu). Pada keadaan normal, tubuh
dapat memecah laktosa menjadi gula sederhana dengan bantuan enzim
laktase. Berbeda dengan sebagian besar mamalia yang tidak lagi
memproduksi laktase sejak masa penyapihan, pada manusia, laktase
terus diproduksi sepanjang hidupnya. Tanpa laktase yang cukup
manusia tidak dapat/mampu mencerna laktosa sehingga akan mengalami
gangguan pencernaan seperti sakit perut dan diare yang dikenal
sebagai intoleransi laktosa atau defisiensi laktase.Bisa dikatakan
hampir setiap orang pernah mengkonsumsi susu atau produk susu.
Sejak dari masa bayi hingga dewasa dan usia lanjut, orang terbiasa
mengkonsumsi susu atau produk susu. Saat usia bayisampai usia
balita adalah saat dimana konsumsi susu biasanya sangat diperlukan
karena nilai gizi yang dikandung susu. Namun pemberian susu formula
kepada bayi hanya dilakukan bila susu formula memang benar-benar
dibutuhkan untuk mengatasi keadaan dimana bayi tidak bisa
mendapatkan ASI karena berbagai sebab dan pertimbangan. Air Susu
Ibu (ASI) tetap merupakan makanan terbaik untuk bayi karena selain
memberikan semua unsur gizi yang dibutuhkan, ASI mengandung
komponen yang sangat spesifik, dan telah disiapkan untuk memenuhi
kebutuhan dan perkembangan bayi. ASI mengandung antibodi (zat
kekebalan tubuh) yang merupakan perlindungan alami bagi bayi baru
lahir. Menurut WHO, 98% wanita mempunyai kemampuan fisiologis untuk
menyusui, jadi hanya 2% saja yang tidak dapat menyusui dengan
alasan kemampuan fisiologis.Enzim laktase yang berfungsi memecah
gula susu (laktosa) terdapat di mukosa usus halus. Enzim tersebut
bekerja memecah laktosa menjadi monosakarida yang siap untuk
diserap oleh tubuh yaitu glukosa dan galaktosa. Apabila
ketersediaan laktase tidak mencukupi, laktosa yang terkandung dalam
susu tidak akan mengalami proses pencernaan dan akan dipecah oleh
bakteri di dalam usus halus. Proses fermentasi yang terjadi dapat
menimbulkan gas yang menyebabkan kembung dan rasa sakit di perut.
Sedangkan sebagian laktosa yang tidak dicerna akan tetap berada
dalam saluran cerna dan tidak terjadi penyerapan air dari faeses
sehingga penderita akan mengalami diare.Menurut the World Allergy
Organization, reaksi sampingan non toksik terhadap makanan disebut
hipersensitivitas, bukan alergi. Disebut alergi makanan jika
mekanismenya melibatkan reaksi imunologi, yang dapat diketahui
dengan pemeriksaan IgE. Adapun intoleransi makanan, merupakan
hipersensitivitas non alergi terhadap makanan.Frekuensi kejadian
intoleransi laktosa pada ras Kaukasia lebih sedikit/jarang
dibandingkan pada orang Asia, Afrika, Timur Tengah, dan beberapa
negara Mediterania, dan juga pada ras Aborigin Australia. Lima
persen dari ras Kaukasia dan 75% dari yang bukan ras Kaukasia yang
tinggal di Australia mengalami intoleransi laktosa.Orang yang
mengalami intoleransi laktosa biasanya mempunyai batas toleransi
untuk mengkonsumsi laktosa, yang jika mereka mengkonsumsi dalam
batas ini maka mereka akan mengalami gejala yang minimal. Beberapa
gejala intoleransi laktosa antara lain sakit perut, perut kembung
dan diare. Kadang-kadang gejala intoleransi laktosa sering disalah
artikan sebagai gejala dari irritable bowel syndrome (IBS), padahal
penderita IBS bukanlah penderita intoleransi laktosa. Penderita IBS
cenderung mengalami kesulitan dalam mentoleransi lemak.Penyebab
intoleransi laktosa Intoleransi laktosa sebagian besar disebabkan
oleh faktor genetik, dimana penderita mempunyai laktase lebih
sedikit dibanding orang normal. Beberapa faktor lain penyebab
intoleransi laktosa antara lain: Gastroenteritis, dapat menyebabkan
terjadinya penguraian enzim laktase yang dapat berlangsung sampai
beberapa minggu. Infeksi parasit, dapat menyebabkan pengurangan
jumlah laktase sementara waktu. Defisiensi besi, rendahnya asupan
besi dapat mengganggu pencernaan dan penyerapan laktosa.Sekitar dua
pertiga bayi yang diberi air susu ibu (ASI) maupun susu formula
bayi, akan mengalami defisiensi laktase pada bulan-bulan awal
kelahirannya, tetapi hal ini tidak berbahaya. ASI mengandung
sekitar 7 % laktosa. Jumlah laktosa dalam ASI tidak dipengaruhi
oleh asupan makanan ibu menyusui, artinya ibu menyusui tidak dapat
mempengaruhi jumlah laktosa dalam air susunya dengan mengurangi
atau meniadakan makanan produk olahan susu. Kelainan seperti
gastroenteritis dapat menguraikan enzim lactase pada usus halus
sehingga bayi membutuhkan susu formula yang bebas laktosa selama
beberapa minggu sampai kadar enzim laktase mereka mengalami
pemulihan kembali. Sediaan enzim laktase dalam bentuk drop (obat
tetes) merupakan salah satu pilihan untuk mengatasi masalah ini,
walaupun hal ini tidak selalu dapat menolong. Pada sejumlah bayi
yang dilahirkan tanpa enzim lactase sama sekali, formula susu bayi
bebas laktosa merupakan pilihan utama untuk mengatasi keadaan yang
terjadi. Intoleransi laktosa tidak atau jarang sekali menyebabkan
muntah pada bayi, kalaupun terjadi muntah, maka kemungkinan lebih
merupakan gejala alergi terhadap susu sapi.Beberapa metoda dapat
digunakan untuk mendiagnosa intoleransi laktosa, antara lain:
Hydrogen breath testMerupakan pengujian terhadap jumlah gas
hidrogen yang ditiupkan keluar melalui pernafasan. Laktosa, yang
seharusnya dicerna oleh laktase, mengalami fermentasi oleh bakteri
di saluran pencernaan, sehingga akan menyebabkan produksi gas
hidrogen lebih banyak dari keadaan normal. Elimination
dietMerupakan diagnosa dengan cara meniadakan konsumsi makanan yang
mengandung laktosa untuk melihat perbaikan gejala. Jika gejala
muncul kembali ketika makanan yang mengandung laktosa diberikan
lagi, hampir bisa dipastikan penyebabnya adalah intoleransi
terhadap laktosa.Banyak orang yang mengalami intoleransi laktosa
mengatasinya dengan pembatasan konsumsi laktosa, seperti hanya
minum segelas susu. Bagi mereka yang mengalami intoleransi laktosa,
beberapa anjuran berikut ini mungkin dapat membantu.Baca label
pangan dengan seksama. Bagi penderita intoleransi laktosa agar
terhindar dari hal-hal yang tidak diinginkan, penting untuk membaca
label pangan dengan seksama pada bagian daftar bahan pangan
(ingredient). Produk pangan perlu dihindari/dibatasi jumlah yang
dikonsumsi, jika mengandung bahan-bahan seperti berikut ini
misalnya padatan susu, padatan susu bebas lemak, whey, gula susu.
Mengkonsumsi produk susu fermentasi seperti keju matang (mature
atau ripened cheeses), mentega atau yoghurt, karena umumnya jenis
makanan ini ditoleransi lebih baik dibanding susu.2. Obstruksi
IntestinalObstruksi IntestinalObstruksi intestinal menurut Medline
Plus adalah penyumbatan sebagian atau seluruh saluran pencernaan
yang menyebabkan isi perut tidak dapat melewati usus.Nama lainnya
adalah ileus paralisis atau intestinal volvulus. Penyebab obstruksi
intestinal ada dua, mekanik dan ileus: Mekanik: karena adanya
penghambat dari dalam ataupun tekanan ekstrinsik, dapat berupa:
jaringan parut bekas operasi yang saling menempel, benda asing,
batu empedu, hernia, feses, tumor, twisted intestine, atau pun into
susepsi. Ileus: disebabkan karena fungsi dari usus tidak bekerja
dengan benar, tetapi struktur dari saluran pencernaan tidak
terdapat kelainan. Ileus paralisis atau pseudo obstruction dapat
berupainfeksibakteriatau virus (gastroenteritis atauapendiksitis),
keseimbangankimia/ elektrolit/ mineral yang terganggu, komplikasi
dari pembedahan di bagian abdomen, penurunan suplai darah ke usus,
dan obat tertentu atau narkotik.Terdapat gejala cardinal pada
obstruksi intestinal yaitu distensi abdomen, nyeri dan keram
abdomen, konstipasi dan muntah. Gejala lain dapat berupa rasa penuh
pada abdomen atau adanya gas, dan tidak bisa flatus. Pada obstruksi
karena mekanik, gerakan peristaltic dihambat sejak awal. Sedangkan,
apabila disebabkan oleh ileus, gerakan peristaltic mulanya kuat
kemudian perlahan-lahan menghilang. Apabila terjadi obstruksi pada
bagian proksimal, maka frekuensi muntah akan menjadi lebih sering
(Price, 2006).Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya
bloating, tenderness, hernia, dan adanya peningkatan bising usus
pada auskultasi. Pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan untuk
mengetahui letak dari obstruksi adalah CT-scan abdomen, x-ray
abdomen, dan barium enema (MedlinePlus, 2012).Manifestasi yang
dapat timbul berdasarkan tempat terjadinya obstruksi menurut Guyton
adalah sebagai berikut: Obstruksi di pylorus (sering disebabkan
karena fibrotik) menyebabkan muntahan isi gaster yang persisten
sehingga nutrisi tertekan dan ion H+ menghilang dan terjadi
alkalosis seluruh tubuh. Obstruksi di daerah bawah gaster, adanya
refluk anti peristaltic dari usus halus sehingga getah dan sekresi
gaster dimuntahkan dan tubuh kehilangan air dan elektrolit,
kemudian terjadi dehidrasi berat. Obstruksi di daerah ujung distal,
adanya feses yang menumpuk di kolon menimbulkan rasa konstipasi
berat dan kolon menjadi penuh sehingga kismus tidak bisa
melanjutkan ke colon dan akhirnya dimuntahkan.Terapi yang dapat
diterapkan adalah menggunakan tube untuk menghilangkan distensi
atau muntah, melakukan koreksi keseimbangan cairan dan elektrolit,
dan apabila sudah parah dapat dilakukan operasi untuk menghilangkan
sumbatan. Pencegahan yang dapat dilakukan tergantung dari
penyebabnya, apabila ditemukan adanya tumor atau hernia haruslah
ditangani dengan segera (MedlinePlus, 2012).
BAB IIIPENUTUPA. Simpulan1. Beberapa hal bisa menyebabkan
ikterus pada bayi neonatus (Jaundice), bisa karena sebab-sebab
fisiologis (misalnya karena organ hati belum terbentuk sempurna),
maupun sebab-sebab patologis (misalnya pada kasus Breast Feeding
Jaundice).2. Pada bayi dengan Intoleransi Lactose, jumlah enzim
laktase tidak mencukupi untuk memecah laktosa menjadi mikromolekul
(berupa glukosa dan galaktosa) sehingga bisa langsung diserap oleh
usus.
B. SaranSecara umum, pelaksanaan tutorial untuk skenario 1 blok
gastrointestinal sebagian besar sudah berlangsung lancar. Untuk
selanjutnya, diharapkan diskusi tutorial berjalan lebih efektif dan
efisien dengan penguasaan ilmu dasar khususnya yang berkaitan
dengan scenario tutorial oleh peserta diskusi sehingga
pelaksanaanya lebih menarik dan ilmu baru yang diperoleh lebih
banyak.Selain itu, dalam pelaksanaan diskusi tutorial tutor sudah
melaksanakan tugasnya dengan baik seperti datang tepat waktu,
memberikan arahan-arahan mengenai permasalahan dalam skenario dan
mengoreksi referensi yang dibawa oleh mahasiswa.
DAFTAR PUSTAKA
Guyton, A. C., J. E. Hall. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran.
Edisi 11. Terjemahan Irawati, et.al. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC.Lynn S. Bickley. 2009. Bates Buku Ajar Pemeriksaan
Fisik dan Riwayat Kesehatan. Jakarta : EGCPrice, Sylvia, Lorraine
M. Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Penyakit, Vol.
1, Ed. 6, Penerbit Buku Kedokteran EGC, JakartaSherwood, Lauralee.
2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem, Ed. 2, Penerbit Buku
Kedokteran EGCMedlinePlus. 2012. Intestinal Obstruction.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000260.htm( diakses
tanggal 2 Mei 2013)Junqeira, L.C. & Jose Carneiro. 1980. Basic
Histology. Lange Medical Publications, Clifornia. Raven, P.H., and
Johnson, G.B. 1986. Biology. Times Mirror. Mosby College
Publishing.Alliet P, Kretchmer N, Lebenthal E. Lactase Deficiency,
2006. Lactose Malabsorption, and Lactose Intolerance. Dalam:
Lebenthal E, penyunting. 1989. Textbook of Gastroenterology and
Nutrition in Infancy. Edisi ke-2. New York: Raven Presss.Staf
Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. 2007. Ilmu Kesehatan Anak FKUI.
Jakarta : Infomedika Jakarta.