LAPORAN PORTOFOLIO internsip

Ni Made Febri

DOKTER PENDAMPING :dr. SLAMET BUDIARTO, S.H., M.Kes.

NARASUMBER :dr. WALUYO EKO SUTARTO, Sp.U

Alamat Jl. Kayu Tinggi Gg. Perdana 3 RT/RW 05/012 Kel. Cakung Timur Kec. Cakung Jakarta Timur

Keluhan utama: Nyeri pada pinggang kirikeluhan tambahan :saat BAK terasa perih, urin agak keruh, rasa tidak nyaman pada perut

DISANGKAL

RPDkeluhan serupa sekitar 10 tahun yang lalu dan dari hasil pemeriksaan didapatkan adanya batu dalam saluran kemih.

Pasien sehari-hari jarang minum air putih. dalam sehari pasien biasanya hanya minum 2 gelas air putih.RIWAYAT SOSIAL EKONOMIPasien sehari-hari bekerja sebagai guru. Pembiayaan kesehatan ditanggung oleh BPJS ASKES.

Tekanan darah : 120/90 mmHgNadi : 76x/ menitSuhu : 36,6 CPernafasan : 22 x/ menit

Kepala : CA -/- , SI -/-Pupil isokor : 2 milimiterThorax :Cor : SI dan SII normal regularPulmo : vesicular, ronkhi -/- , wheezing -/-Abdomeninspeksi : datarauskultasi : peristaltik usus (+) palpasi : nyeri tekan (+) pada region lumbalis sinistra, Hepar dan Lien tidak terabaPerkusi : tympani, tes pekak beralih (-)

Status UrologisRegio costovertebrae

Regio Genitalia Eksterna

KanankiriInspeksiBulging (-)Bulging (-)PalpasiGinjal tidak terabaNyeri tekan (-)Ginjal tidak terabanyeri tekan (+)perkusiNyeri ketok (-)Nyeri ketok (+)

EXTREMITAS

Darah Rutin dan Kimia darah23 April 2015

Urin rutin23 April 2015

BNO25 April 2015

BNO IVP25 April 2015

Kontur ginjal kanan normal, kiri melebarTerlihat batu radioopak di pelvis minor kiriFungsi eksresi dan sekresi ginjal kanan terlihat di menit ke 7 dan kiri terlihat di menit 30Pelvis calices ginjal kanan normal , kiri melebarDrainage ureter kanan lancar, kiri kurang lancar dengan partial obstruksi setinggi VL 3 4 dan di pelvis minor kiriBuli dinding reguler, post void residu urin minimal

KESAN :FUNGSI GINJAL KANAN NORMALFUNGSI GINJAL KIRI MENURUN DISERTAI HIDRONEFROSIS RINGAN EC. HAMBATAN DRAINAGE URETER DI MEDIAL SETINGGI VERTEBRAE LUMBAL 3 4 DAN DI DISTAL DI PELVIS MINOR KIRIKINKING URETER SETINGGI VERTEBRAE LUMBAL 3 4 DAN BATU RADIOOPAK DI PELVIS MINOR KIRI

DIAGNOSA KERJA

Rencana tindakan URS atau ESWL

Quo ad Vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad malam Quo ad sanam : dubia ad bonam

Pre renal: Eksogen, EndogenRenal: Renal tubular acidosis, Idiopatik hiperkalsiuri, CystinuriaPost renal: Uropathy obstructive, Infeksi

faktor genetik, familial, pada hypersistinuria, hiperkalsiuria dan hiperoksalouria.

Faktor lingkungan, pekerjaan, makanan, infeksi dan kejenuhan mineral dalam air minum.

Manifestasi klinis tergantung letak batu :NephrolithiasisPyelolithiasisUreterolithiasisVesicolithiasisUrethrolithiasis

dapat bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat.

Nyeri nyeri tekan atau ketok pada daerah arkus kosta

batu ginjal yang terletak di pelvis hidronefrosis

gejala kolik

Hematuria

keadaan obstruksi terus berlangsung hidronefrosis dengan atau tanpa pielonefritis sehingga menimbulkan gambaran infeksi umum.

Teori nukleasiTeori matriksPenghambat kristalisasi

Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur: kalsium oksalat, kalsium fosfatBatu struvitMagnesium-amonium-fosfat (MAP)Asam Urat Xanthyn dan sistin.

AnamnesaPemeriksaan fisikPemeriksaan penunjang

keluhan yang bervariasi mulai dari tanpa keluhan sampai menimbulkan keluhanKELUHAN :sakit pinggang ringan sampai dengan kolikDisuriaHematuriaretensio urinanuria. Keluhan ini dapat disertai dengan penyulit berupa demam, tanda-tanda gagal ginjal.

Pemeriksan fisik khusus urologi1. Sudut kosto vertebra : nyeri tekan, nyeri ketok, pembesaran ginjal2. Supra simfisis : nyeri tekan, teraba batu, buli-buli penuh3. Genitalia eksterna : teraba batu di uretra4. Colok dubur : teraba batu pada buli-buli (palpasi bimanual)

UrinalisaDarah lengkap

USGBNO-IVPUrografi retrogradCT scan

kolik ureter maupun ginjal, khususnya yang kanan :kemungkinan kolik sakluran cerna, Sumbatan pada kandung empeduapendisitis akutwanita adneksitis.hematuria keganasan apalagi jika hematuria terjadi tanpa nyerihematuria yang tidak disertai dengan kolik kemungkinan tumor ureter (jarang)

KonservatifPengobatan medik dengan pemberian obat-obatanTindakan minimal invasif Endoskopik : sistoskopi, ureterorenoskopi (URS), renoskopi (PNL)Litotripsi ekstrakorporeal (ESWL) : piezoelektrik, elektrohidraulik, elektromagnetik Pembedahan

Indikasi ESWLBatu ukuran < 2 cmBatu ureter

PNLIndikasi luas termasuk batu ginjal dan ureter proksimal, batu staghorn, batu residif

URS + TULBatu ureter proksimal tengah dan distalStein strasse (post ESWL)

**************************************************