LP total av blok
TOTAL AV BLOCK1.DefinisiGangguan pada nodus AV dan/atau system
konduksi menyebabkan kegagalan transmisi gelombang P ke ventrikel
(Davey, 2005). AV block merupakan komplikasi infark miokardium yang
sering terjadi (Boswick, 1988).
Sehingga dapat disimpulkan bahwa AV block adalah gangguan system
konduksi AV yang menyebabkan transmisi gelombang P ke ventrikel dan
ditimbulkan sebagai bagian komplikasi IMA.
2.Klasifikasia.AV block derajat pertama
Pada AV block derajat pertama ini, konduksi AV diperpanjang
tetapi semua impuls akhirnya dikonduksi ke ventrikel. Gelombang P
ada dan mendahului tiap-tiap QRS dengan perbandingan 1:1, interval
PR konstan tetapi durasi melebihi di atas batas 0,2 detik.
b.AV block derajat kedua Mobitz I (Wenckebach)
Tipe yang kedua, blok AV derajat dua, konduksi AV diperlambat
secara progresif pada masing-masing sinus sampai akhirnya impuls ke
ventrikel diblok secara komplit. Siklus kemudian berulang dengan
sendirinya.
Pada gambaran EKG, gelombang P ada dan berhubungan dengan QRS di
dalam sebuah pola siklus. Interval PR secara progresif memanjang
pada tiap-tiap denyut sampai kompleks QRS tidak dikonduksi.
Kompleks QRS mempunyai bentuk yang sama seperti irama dasar.
Interval antara kompleks QRS berturut-turut memendek sampai terjadi
penurunan denyut.
c.AV block derajat kedua Mobitz II
AV block tipe II digambarkan sebagai blok intermiten pada
konduksi AV sebelum perpanjangan interval PR. Ini ditandai oleh
interval PR fixed jika konduksi AV ada dan gelombang P tidak
dikondusikan saat blok terjadi. Blok ini dapat terjadi
kadang-kadang atau berulang dengan pola konduksi 2 : 1, 3 : 1, atau
bahkan 4 : 1, karena tidak ada gangguan pada nodus sinus, interval
PP teratur. Sering kali ada bundle branch block (BBB) atau blok
cabang berkas yang menyertai sehingga QRS akan melebar.
d.AV block derajat ketiga (komplit)
Pada blok jantung komplit, nodus sinus terus memberi cetusan
secara normal, tetapi tidak ada impuls yang mencapai ventrikel.
Ventrikel dirangsang dari sel-sel pacu jantung yang keluar dan
dipertemu (frekuensi 40-60 denyut/menit) atau pada ventrikel
(frekuensi 20-40 denyut/menit) tergantung pada tingkat AV blok.
Pada gambaran EKG gelombang P dan kompleks QRS ada tetapi tidak ada
hubungan antara keduanya. Interval PP dan RR akan teratur tetapi
interval RR bervariasi. Jika pacu jantung pertemuan memacu
ventrikel, QRS akan mengecil. Pacu jantung idioventrikular akan
mengakibatkan kompleks QRS yang lebar.
3.Etiologia.AV blok derajat I
Terjadi pada semua usia dan pada jantung normal atau penyakit
jantung. PR yang memanjang lebih dari 0,2 detik dapat disebabkan
oleh obat-obatan seperti digitalis, blocker, penghambatan saluran
kalsium, serta penyakit arteri koroner, berbagai penyakit infeksi,
dan lesi congenital.
b.AV blok derajat II
-AV blok derajat II Mobitz I (Wenckebach)
Tipe ini biasanya dihubungkan dengan blok di atas berkas His.
Demikian juga beberapa obat atau proses penyakit yang mempengaruhi
nodus AV seperti digitalis atau infark dinding inferior dari
miocard dapat menghasilkan AV blok tipe ini.
-AV blok derajat II Mobitz II
Adanya pola Mobitz II menyatakan blok di bawah berkas His. Ini
terlihat pada infark dinding anterior miokard dan berbagai penyakit
jaringan konduksi.
c.AV blok derajat III (komplit)
Penyebab dari tipe ini sama dengan penyebab pada AV blok pada
derajat yang lebih kecil. Blok jantung lengkap atau derajat tiga
bisa terlihat setelah IMA. Dalam irama utama ini, tidak ada
koordinasi antara kontraksi atrium dan ventrikel. Karena kecepatan
ventrikel sendiri sekitar 20 sampai 40 kali permenit, maka sering
penderita menyajikan tanda-tanda curah jantung yang buruk seperti
hipotensi dan perfusi serebrum yang buruk.4.Manifestasi klinisa.AV
blok sering menyebabkan bradikardia, meskipun lebih jarang
dibandingkan dengan kelainan fungsi nodus SA.
b.Seperti gejala bradikardia yaitu pusing, lemas, sinkop, dan
dapat menyebabkan kematian mendadak
c.AV blok derajat I
-Sulit dideteksi secara klinis
-Bunyi jantung pertama bisa lemah
-Gambaran EKG : PR yang memanjang lebih dari 0,2 detik
d.AV blok derajat II
-Denyut jantung < 40x/menit
-Pada Mobitz I tampak adanya pemanjangan interval PR hingga
kompleks QRS menghilang.
-Blok Mobitz tipe II merupakan aritmia yang lebih serius karena
lebih sering menyebabkan kompleks QRS menghilang. Penderita blok
Mobitz tipe II sering menderita gejala penurunan curah jantung dan
akan memerlukan atropine dalam dosis yang telah disebutkan
sebelumnya.
e.AV blok derajat III (komplit)
-Atrium yang berdenyut terpisah dari ventrikel, kadang-kadang
kontraksi saat katup tricuspid sedang menutup. Darah tidak bisa
keluar dari atrium dan malah terdorong kembali ke vena leher,
sehingga denyut tekanan vena jugularis (JVP) nampak jelas seperti
gelombang meriam (cannon)
-Tampak tanda-tanda curah jantung yang buruk seperti hipotensi
dan perfusi serebrum yang buruk.
f.Cara membaca gelombang EKG :
NOGELOMBANGGAMBARANNORMAL
1Gelombang PDepolarisasi atrium< 0.12 s dan , 0.3 mV
2QRS kompleksWaktu depolarisasi ventrikel0.06 0.12 s
Gel. Q = < 0.04 s & 50x/ menit.Makna klinis dan prognosis
blok AV bergantung pada penyebabnya. Blok AV akibat peningkatan
rangsang vagus atau pada keracunan digitalis yang ditangani dengan
baik, mempunyai prognosis yang cukup baik. Namun bila ditemukan
perubahan mendadak dari irama sinus menjadi blok AV total (sindrom
Adam-Stokes), prognosisnya menjadi serius, karena dapat
mendatangkan kematian akibat henti jantung mendadak atau fibrilasi
ventrikel.Etiologi total AV blok selain kongenital bisa juga
didapat. Kelainan-kelainan tersebut adalah : penyakit degeneratif
sistem penghantaran (Lev's disease, Lenegre' disease), iskemi atau
infark miokard, kardiomiopati dilatasi, keracunan obat karena
digitalis, quinidin, fenotiazin, anti depresi trisiklik, penyakit
katup jantung khususnya stenosis aorta dan insufisiensi aorta,
kelainan miokard dan jaringan ikat (sarkodiosis, skeloderma,
amiloidosis, SLE, penyakit tiroid) pembedahan, hiperkalemia dan
diikuti anti aritmia, tumor jantung (baik primer maupun
sekunder),dan Chagas'disease.Diagnosis total AV blok biasanya
ditegakkan dengan pemeriksaan EKG. Pada EKG dapat dijumpai
frekuensi gelombang P tidak sama dengan kompleks QRS, bentuk
kompleks QRS dapat normal (picu sekunder di AV junction) atau
menyerupai bentuk denyut ektopik ventrikel (picu sekunder pada
dinding ventrikel). Gelombang P sinus dan banyak , sementara
kompleks QRS hanya ada beberapa. Adanya disosiasi AV dimana tidak
adanya hubungan gelombang P dan kompleks QRS. Interval RR masih
teratur. Irama atrial lebih cepat daripada irama ventrikel, irama
ventrikel biasanya sangat lambat > 45 x/menit (pada yang
kongenital 40-60x/menit). Pada kasus terlihat gambaran seperti
tersebut dengan VR 31 x/ menit.11Gambar1. AV Blok derajat 3 / Total
AV Blok (TAVB)Keterangan:a. Gelombang P bisa 2 kali lebih banyak
dari kompleks QRS.b. Gelombang P dan kompleks QRS membentuk pola
irama sendiri-sendiri.
Penatalaksanaan total AV blok dilakukan dengan obat obatan dan
pemasangan pacu jantung. Obat-obatan yang diberikan berupa sulfas
atropin 0,5 mg intravena dengan dosis maksimal 2 mg merupakan obat
pilihan, dan sebagai alternatif adalah isoproterenol. Bila obat
tidak menolong, dipasang alat pacu jantung temporer. Biasanya
jarang diperlukan alat pacu jantung permanen. Sangat perlu
diperhatikan kondisi hemodinamik pasien. American Heart
Association/ American College of Cardiology membagi indikasi
pemasangan pacu jantung ke dalam 3 kelas: kelas I,II,III. Yang
dimaksud kelas I adalah keadaan dimana pacu jantung harus dipasang,
kelas II keadaan dimana masih terdapat perbedaan mengenai
kepentingannya, dan kelas III keadaan dimana tidak diperlukan pacu
jantung. Khusus untuk indikasi kelas I pemasangan pacu jantung pada
blok AV adalah sebagai berikut:
1. AV blok derajat III pada setiap tingkatan anatomik yang
dihubungkan dengan salah satu komplikasi berikut:a. Bradikardia
simtomatik.b. Aritmia dan kondisi medis lain yang membutuhkan
obat-obat yang menimbulkan bradikardia simtomatik.c. Periode
asistol yang terekam > 3 detik atau setiap kecepatan yang hilang
< 40 denyut/menit pada pasien yang bebas dari gejala.d. Setelah
ablasi kateter AV junction.e. Blok AV pasca operasi yang tidak
diharapkan terjadi.f. Penyakit neuromuskular dengan blok AV
seperti: distrofi miotonik muskular, Kearns-Sayre syndrome, Erb's
dystrophy dan atrofi muskular peroneal.
2. Blok AV derajat II tidak memandang jenis atau letak blok
dengan bradikardia simtomatik. Pemasangan pacu jantung sebagai
sumber energi eksternal yang digunakan untuk menstimuli jantung
jika gangguan pembentukan impuls dan/ atau transmisi menimbulkan
bradiaritmia diharapkan dengan pacu jantung mengembalikan
hemodinamik ke tingkat normal atau mendekati nomal pada saat
istirahat dan aktivitas. Pemasangan pacu jantung temporer biasanya
untuk memberikan stabilisasi segera sebelum pemasangan pacu jantung
permanen. Insersi biasanya dilakukan transvena ke apeks ventrikel
kanan. Sedang pacu jantung permanen insersinya dilakukan melalui
vena subklavia atau sefalika dengan sadapan yang diletakkan dalam
aurikula kanan untuk pemasangan atrium dan apeks ventrikel kanan
untuk pemasangan pacu jantung ventrikel. Pada kasus ini mula-mula
diberikan Alupent (isoproterenol) 2 x 10 mg kemudian diberikan
injeksi sulfas atropin 0,5 mg-1 mg IV, total 0,04 mg/kgBB, namun
tidak terjadi perbaikan sehingga pasien dipasang alat pacu jantung
temporer melalui vena femoralis kanan. Pada akhirnya pasien harus
membutuhkan pacu jantung permanen melalui vena subklavia dengan
keadaan hemodinamik pasien yang membaik.3Komplikasi : sinkope,
tromboemboli bila disertai takikardia, gagal jantung.Prognosis :
tergantung penyebab, berat gejala, dan respon terapi.8Kesimpulan
:Telah dilaporkan satu kasus yang didiagnosis dengan EKG sebagai
total AV blok, menunjukkan perbaikan setelah dilakukan pemasangan
pacu jantung permanen.Penanganan blok AV total ini sangat penting
karena merupakan salah satu kedaruratan di bidang kardiologi.3
ARTERIOVENTRICULAR BLOCKLatar BelakangAtrioventricular bloc
terjadi ketika depolarisasi atrium gagal mencapai ventrikel atau
ketika terjadi keterlambatan depolarisasi atrium. Ada 3
derajatdariAV blok yang diketahui.
Derajat 1 AV BlokTerjadipemanjangan interval PRpada EKG (>
200/lebih dari 5 kotak kecilmsec pada dewasa dan > 160 pada
anak-anak). Pada AV blok derajat 1 semua impuls atrium mencapai
ventrikel. Namun, kunduksinya mengalami keterlambatan sampai ke AV
node.Interval PR konstan.
Derajat 2 AV BlokTipe 1 AV Blok Derajat 2Yaitu Derajat 2 AVblok
Mobitz I (Wenckenbach blok),yang terdiri dari pemanjanganinterval
PR yang progresifdengan diikuti single P nonkonduksi.
Episode Mobitz I blok biasanya terdiri dari 3-5 irama, dengan
rasio non konduksi dengan irama konduksi 4:3, 3:2, dan begitu
seterusnya.
Tipe II AV Blok Derajat 2Mobitz II blokPR interval konstanyang
diikuti kegagalan dari konduksi gelombang P ke ventrikel, jadi tipe
konduksinya 2:1 (2konduksi dan 1 blok), 3:1 (3konduksi dan 1 blok),
dan begitu seterusnya
Derajat III AV BlokDidiagnosa ketika tidak ada konduksi impuls
suparventrikular ke ventrikel. Gelombang P di garis irama
merefleksikan irama nodus sinus yang independen dari gelomb
ang QRS komplek. Komplek QRS yang muncul adalah irama escape,
juga junctional atau ventrikular. Irama escape bersumber dari
junctional atau septum atas yang memiliki karakteristik QRS komplek
yang sempit dengan frekuensi 40-50 gelombang/menit, dimana irama
escape dari ventrikel bagian bawah yang memiliki karakteristik
komplek QRS yang luas denga frekuensi 30-40 gelobang/menit.
Tidak ada hubungan yang terlihat antara irama gelombang P dan
irama komplek QRS di AV blok derajat tiga. Frekuensi dari gelombang
P (atrial rate) adalah lebih tinggi daripada frekuensi komplek QRS
(ventrikular rate).