LAPORAN PENDAHULUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA PEMENUHAN GANGGUAN
RASA AMAN dan NYAMAN (NYERI)DI RUANG FLAMBOYAN 2 RSUD KOTA
SALATIGA
Disusun untuk memenuhi tugas Kebutuhan Dasar Manusia IIIFery
SetianingsihP17420113012
PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANGPOLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
SEMARANG2014
A. Konsep Dasar Tentang Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri)1.
Pengertian Nyeri adalah perasaan tak nyaman dan sensasi yang sangat
individual yang tidak dapat dibagi dengan orang lain. Nyeri adalah
sensori yang tidak nyaman dan pengalaman emosi yang dihubungkan
dengan luka nyata atau potensial atau digambarkan dalam bentuk luka
( IASP/ International Association for the Study of Pain). Nyeri
adalah apapun yang dikatakan seseorang yang dialaminya, ada
kapanpun seseorang mengatakannya (McCaffery, 1979). Nyeri adalah
sensori spesifik yang muncul karena adanya injury dan informasi ini
didapat melalui sistemsaraf perifer dan sentral melalui reseptor
nyeri di saraf nyeri perifer dan spesifik di spinal cord (Teori
Specificity suggest).2. Klasifikasi Nyeria. Klasifikasi Nyeri
secara umum1) Nyeri akutSelang waktunya lebih singkat dengan
tanda-tanda klinis antara lainnya berkeringat banyak,tekanan darah
naik, nadi naik, pucat, dan dengan respon pasien,umumnya
menangis,teriak atau mengusap daerah yang nyeri.2) Nyeri
kronikMempunyai selang waktu yanglebih lama dandapat berlangsung
lebih dari enam bulan.
NYERI AKUTNYERI KRONIK
Ringan sampai beratRingan sampai berat
Respon sistem syaraf Symphatic: Nadi meningkat Pernafasan
meningkat Peningkatan tekanan darah Diaphoresis Dilatasi
pupilRespon sistem syaraf Parasymphatic: Tanda-tanda vital normal
Kulit kering, hangat Pupil normal atau dilatasi
Berhubungan dengan luka jaringan; hilang dengan
penyembuhanPenyembuhan berlangsung lama
Klien tampak gelisah dan cemasKlien tampak depresi dan menarik
diri
Klien melaporkan nyeriKlien sering tidak menyatakan nyeri tanpa
ditanya
Klien memperlihatkan perilaku yang mengindikasikan nyeri:
menangis, menggaruk atau memegang areaPerilaku nyeri tidak ada
( Zingio,2013)
b. Nyeri berdasarkan intensitasnya( Zingio,2013)1) Nyeri
berat(7-10)2) Nyeri sedang(4-6)3) Nyeri ringan (0-3)c. Nyeri
berdasarkan tempatnya( Zingio,2013)1) Peripheral pain, yaitu nyeri
yang terasa pada permukaan tubuh misalnya pada kulit, mukosa2) Deep
pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang lebih dalam
atau pada organ-organ tubuh visceral3) Refered pain, yakni nyeri
dalam yang disebabkan karena penyakit organ/struktur dalam tubuh
yang ditransmisikan kebagian tubuh didaerah yang berbeda, bukan
daerah asal nyeri.4)
Centralpain,yaitunyeriyangterjadikarenaperangsangan pada sistem
saraf pusat, spinal cord, batang otak, talamus dan lain-lain.
d. Nyeri berdasarkan sifatnya (Zingio, 2013)1) Incidental pain,
yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu menghilang.2) Steady
pain, yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan dalam
waktu lama3) Proxymal pain, yaitu nyeri yang dirasakan
berintensitas tinggi dan kuat sekali. Nyeritersebut biasanya
10-15menit, lalu menghilang,kemudian timbul lagi.
3. Tanda dan Gejala Gangguan Kebutuhan Rasa Nyaman (nyaman)a.
Posisi yang memperlihatkan pasienPasien tampak takut bergerak, dan
berusaha merusak posisi yang memberikan rasa nyamanb. Ekspresi umum
Tampak meringis, merintih Cemas, wajah pucat Ketakutan bila nyeri
timbul mendadak Keluar keringat dingin Kedua rahang dikatupkan
erat-erat dan kedua tangan tampak dalam posisi menggenggam Pasien
tampak mengeliat karena kesakitanc. Pasien dengan nyeri perlu
diperhatikan saat pengkajian adalah Lokasi nyeri Waktu timbulnya
nyeri Reaksi fisik/psikologis pasien terhadap nyeri Karakteristik
nyeri Faktor pencetus timbulnya nyeri Cara-cara yang pernah
dilakukan untuk mengatasi nyeri
4. Faktor yang Mempengaruhi Keamanan dan Kenyamanana. Emosi
Kecemasan,depresi,dan marah terjadi mempengaruhi keamanan dan
kenyamananb. Status MobilisasiKeterbatasan
aktivitas,paralisis,kelemahan otot, , dan kesadaran menurun
memudahkan terjadinya resiko injuryc. Gangguan Persepsi
SensoryMempengaruhi adaptasi terhadap rangsangan yang berbahaya
seperti gangguan penciuman dan penglihatan.d. Keadaan
ImunitasGangguan ini akan menimbulkan daya tahan tubuh kurang
sehingga mudah terserang penyakite. Tingkat KesadaranPada pasien
koma, respon akan enurun terhadap rangsangan, paralisis,
disorientasi, dan kurang tidur.f. Informasi atau Komunikasig.
Gangguan komunikasi seperti aphasia atau tidak dapat membaca dapat
menimbulkan kecelakaan.h. Gangguan Tingkat PengetahuanKesadaran
akan terjadi gangguan keselamatan dan keamanan dapat diprediksi
sebelumnya.i. Penggunaan antibiotik yang tidak rasionalAntibiotik
dapat menimbulkan resisten dan anafilaktik syokj. Status
nutrisiKeadaan kurang nutrisi dapat menimbulkan kelemahan dan mudah
menimbulkan penyakit, demikian sebaliknya dapat beresiko terhadap
penyakit tertentu.k. UsiaPembedaan perkembangan yang ditemukan
diantara kelompok usia anak-anak dan lansia mempengaruhi reaksi
terhadap nyeril. Jenis KelaminSecara umum pria dan wanita tidak
berbeda secara bermakna dalam merespon nyeri dan tingkat
kenyamanannya.m. KebudayaanKeyakinan dan nilai-nilai kebudayaan
mempengaruhi cara individu mengatasi nyeri dan tingkat kenyaman
yang mereka punyai5. Faktor Penyebab Gangguan Kebutuhan Rasa
Nyamana. Stimulasi Mekanik Disebut trauma mekanik adanya suatu
penegangan akan penekanan jaringanb. Stimulasi KimiawiDisebabkan
oleh bahan kimia c. Stimulus ThermalAdanya kontak atau terjadinya
suhu yang ekstrim panas yang dipersepsikan sebagai nyeri 44C-46Cd.
Stimulus NeurologikDisebabkan karena kerusakan jaringan sarafe.
Stimulus PsikologikNyeri tanpa di ketahui kelainan fisik yang
bersifat psikologisf. Stimulus ElektrikDisebabkan oleh aliran
listrik
6. Proses Terjadinya Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri)Terdapat tiga
komponen dalam proses terjadinya nyeri yaitu : Resepsi : Proses
perjalanan nyeri. Resepsi merupakan proses perjalanan nyeri yang
diawali oleh rangsangan (Mekanik, Kimia, Arus Panas) yang kemudian
menstimulasikan nociceptors dan pada sel yang terluka mengalami
mekanisme perbaikan jaringan dengan dibantu olah beberapa subtansi
kimia, seperti : Serotonin, Histamin, Potasium, dll. Persepsi :
Kesadaran seseorang terhadap nyeri.Individu akan menjadi sadar akan
nyeri maka akan terjadi reaksi yang kompleks. Persepsi menyadarkan
individu dan mengartikan nyeri itu sehingga kemudian individu dapat
bereaksi. Reaksi : Respon fisiologis dan perilaku setelah
mempersepsikan nyeri.Reaksi terhadap nyeri merupakan respon
fisiologis dan perilaku yang terjadi setelah mempresepsikan nyeri.
Stimulasi pada cabang simpatis pada syaraf otonom menghasilkan
respon fisiologis, apabila nyeri berlangsung terus menerus, maka
system parasimpatis akan bereaksi. 7. Patofisiologi Nyeri bisa
disebakan oleh beberapa patofisiologis spesifik seperti trauma.
Post operasi, inflamasi, dan juga neoplasma. Nyeri karena trauma
post operasi dan juga inflamasi dapat menyebabkan luka yang
menimbulkan sel-sel tersebut terluka, demikian juga dengan nyeri
yang ditimbulkan oleh neoplasma, neoplasma akan mendesak jaringan
yang sehat, maka jaringan sehat tersebut akan kekuangan
O2.Akibatnya sel melakukan stimulus perbaikan jaringan disamping
itu di ujung perifer terjadi peningkatan sensifitas ujung ujung
syaraf. Adanya stimulus yang akan menyebabkan pelepasan substansi
kimia seperti histamin, bradikinin, kalium. Substansi tersebut
menyebabkan nosiseptor bereaksi, apabila nosiseptor mencapai ambang
nyeri, maka akan timbul impuls syaraf yang akan dibawa oleh serabut
saraf perifer. Serabut syaraf perifer yang akan membawa impuls
syaraf ada dua jenis, yaitu serabut A-delta dan serabut C. impuls
syaraf akan di bawa sepanjang serabut syaraf sampai ke kornu
dorsalis medulla spinalis. Impuls syaraf tersebut akan menyebabkan
kornu dorsalis melepaskan neurotrasmiter (substansi P). Substansi P
ini menyebabkan transmisi sinapis dari saraf perifer ke saraf
traktus spinotalamus. Hal ini memungkinkan impuls syaraf
ditransmisikan lebih jauh ke dalam system saraf pusat. Setelah
impuls syaraf sampai di otak, otak mengolah impuls syaraf kemudian
akan timbul respon reflek protektif berupa nyeri. (Mahon,1994)8.
Pemeriksaan penunjang (zingio, 2013)a. x-rayb. Pemeriksaan darah
melalui vena c. Skala pengukur nyeri1) Simple Descriptive Pain
Disterss Scale (gambar 1.1)2) Numeric Rating Scale (NRS) (gambar
1.1)3) Visual Analog Scale (VAS) (gambar 1.1)4) Face Rating Scale
(gambar 1.2)5) Oucher scale (gambar 1.3)6) Visual Verbal Scale
(VVS) 7) McGill-Melzack Pain Questinaire 8) Adolescent Pediatric
Pain Tool (APPT)9) Initial Pain Assessment Tool10) Pain Assessment
Questions
Gambar 1.1 Simple Descriptive Pain Distress Scale,Numeric Pain
Distress Scale.Visual Analog Scale
Gambar 1.2 Face Rating Scale
Gambar 1.3 Oucher Scale (digunakan pada anak)9. Penanganan Nyeri
Penanganan nyeri paska pembedahan yang efektif harus mengetahui
patofisiologi dan pain pathway sehingga penanganan nyeri dapat
dilakukan dengan cara farmakoterapi (multimodal analgesia),
pembedahan, serta juga terlibat didalamnya perawatan yang baik dan
teknik non-farmakologi (fisioterapi, psikoterapi). Penanganan nyeri
ada 2:Farmakologis Modalitas analgetik paska pembedahan termasuk
didalamnya analgesik oral parenteral, blok saraf perifer, blok
neuroaksial dengan anestesi lokal dan opioid intraspinal. Pemilihan
teknik analgesia secara umum berdasarkan tiga hal yaitu pasien,
prosedur dan pelaksanaannya.
Analgesia Multimodal Analgesia multimodal menggunakan dua atau
lebih obat analgetik yang memiliki mekanisme kerja yang berbeda
untuk mencapai efek analgetik yang maksimal tanpa dijumpainya
peningkatan efek samping dibandingkan dengan PCA (Patient Control
Analgesia). Pasien dikontrol nyerinya dengan memberikan obat
analgesik itu sendiri dengan memakai alat (pump), dosis diberikan
sesuai dengan tingkatan nyeri yang dirasakan. PCA bisa diberikan
dengan cara Intravenous Patient Control Analgesia (IVPCA) atau
Patient Control Epidural Analgesia (PCEA), namun dengan cara ini
memerlukan biaya yang mahal baik peralatan maupun
tindakannya.Sedangkan efek anti inflamasinya kurang dibandingkan
efek analgesianya, dimana efek anti inflamasinya hampir sama dengan
indometasin.Setelah injeksi intramuskular dan intravena, onset
analgesia tercapai dalam waktu 10 menit dengan efek puncak 30 60
menit dan durasi analgesia 6 8 jam dengan waktu pemberian intravena
> 15 detik. Bioavailibilitas dari ketorolak 100% dengan semua
jalur pemberian baik intravena maupun intramuskular. Metabolisme
berkonjugasi dengan asam glukoronik dan para hidroksilasi di hati.
Obat dan hasil metabolitnya akan diekskresikan melalui ginjal 90%
dan bilier sekitar 10%. Non-Farmakologis Ada beberapa metode metode
non-farmakologi yang digunakan untuk membantu penanganan nyeri
paska pembedahan, seperti menggunakan terapi fisik (dingin, panas)
yang dapat mengurangi spasme otot, akupunktur untuk nyeri kronik
(gangguan muskuloskletal, nyeri kepala), terapi psikologis (musik,
hipnosis, terapi kognitif, terapi tingkah laku) dan rangsangan
elektrik pada sistem saraf (TENS, Spinal Cord Stimulation,
Intracerebral Stimulation).B. PENGKAJIANa. Status kesehatan1)
Status kesehatan saat ini Alasan masuk Rumah Sakit Faktor pencetus
Faktor memperberat nyeri; ketakutan, kelelahan Keluhan utama
Timbulnya keluhan Keparahan dari rasa nyeri Pemahaman
penatalaksanaan kesehatan Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Diagnosa medik2) Status kesehatan terdahulu Penyakit yang pernah
dialami Pernah dirawat Operasi Riwayat alergi Status imunisasi
Kebiasaan obat-obatan3) Riwayat kesehatan keluarga Anggota keluarga
yang mengalami penyakit yang sama Anggota keluarga yang mengalami
penyakit kronis : TBC,DM,Stroke.b. Pengkajian Riwayat
NyeriSifat-sifat nyeri:P : Provocating (pemacu) dan palliative
yaitu faktor yang meningkatkan atau mengurangi nyeriQ: Quality dan
Quantity Supervisial : tajam,menusuk, membakar Dalam : tajam,
tumpul, nyeri terus Visceral : tajam, tumpul, nyeri terus, kejangR:
Region atau radiation (area atau daerah ): pelajaran S : Severity
atau keganasan : intensitas nyeri Lokasi Intensitas Kualitas dan
karakteristik Waktu terjadinya dan interval Respon nyeriHal-hal
yang dapat dikaji pada nyeri,yaitu:1. Pola manajemen
kesehatan-persepsi kesehatanBagaimana perilaku individu tersebut
mengatasi masalah kesehatan dengan nyeri , adanya factor sehubungan
dengan kesehatan yang berkaitan dengan nyeri.2. Pola
metabolic-nutrisiKebiasaan diit buruk (rendah serat, tinggi
lemak,bahan pengawet),anoreksia,mual, muntah, intoleransi makan
atau minum,perubahan berat badan , frekuensi makan atau
minum,adanya sesuatu yang dapat mempengaruhi makan dan minum
(agama,budaya,ekonomi) dari rasa ketidaknyamanan nyeri tersebut.3.
Pola eliminasiPerubahan pola defekasi ( darah pada feses,nyeri saat
devekasi), perubahan pola berkemih (perubahan warna
,jumlah,frekuensi) dari nyeri. 4. Aktivitas-latihanAdanya nyeri
menyebabkan kelemehan atau kelelahan.5. Pola istirahat-tidurNyeri
menyebabkan perubahan pola istirahat dan jam kebiasaan tidur 6.
Pola persepsi-kognitifRasa kecap lidah berfungsi atau tidak,
gambaran indera pasien terganggu atau tidak,penggunaan alat bantu
dalam penginderaan pasien. Pasien dapat merasakan nyeri.7. Pola
konsep diri-persepsi diriNyeri mempengaruhi kedaan social seseorang
(pekerjaan,situasi keluarga,kelompok sosial),penilaian terhadap
nyeri yang di alaminya.8. Pola hubungan-peran 9. Pola
reproduksi-seksualPerilaku seksual setelah gangguan nyeri dikaji10.
Pola toleransi koping-stressAdanya nyeri yang menyebabkan
stress.11. Keyakinan dan nilaiStatus ekonomi dan budaya yang
mempengaruhi nyeri, adanya pantangan atau larangan dalam dalam
nyeri menurut dirinya.c. Pemerikasaan Fisik1) Keadaan fisik2) Berat
badan turun3) Kepala :pusing4) System saraf: rasa terbakar, reflek
menurun,nyeri5) Kardiovaskuler : takikardi,takipneu,haertrate
meningkat,tekanan darah naik. (Potter&Perry,2006)
C. Rumusan Diagnosa Keperawatana. Nyeri Akut1. Nyeri akut
berhubungan dengan agen cidera biologis karena adanya meningkatnya
asam lambung.2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
akibat post operasi laparatomi. 3. Nyeri berhubungan dengan proses
inflamasi.4. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan
peradangan pada gaster5. Gangguan pola tidur berhubungan dengan
nyeri6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan nyeri7. Ansietas
berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit, penyebab
infeksi dan tindakan pencegahannya.b. Nyeri Kronis1. Nyeri
berhubungan dengan gastritis kronis2. Nyeri kronis berhubungan
dengan kerusakan jaringan akibat luka opersi.3. Nyeri akut/ kronis
berhubungan dengan peningkatan lesi sekunder terhadap peningkatan
sekresi gastik4. Nyeri kronik yang berhubungan dengan invasi
jaringan akibat pembedahan
D. Rencana Keperawatana. Nyeri akut1. Kaji keluhan nyeri,
perhatikan lokasi, frekuensi dan waktu.menandai gejala non verbal
misalnya gelisah,takikardia dan menangis.2. Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan nyerinya.3. Berikan aktifitas hiburan,
misalnya membaca , nonton tv dan lain-lain.4. Lakukan tindakan
paliatif, misalnya pengubahan posisi, massase,rentang gerak pada
sendi yang sakit.5. Instruksikan pasien / dorong pasien untuk
mengunakan visualisasi/ bimbingan imajinasi maupun relaksasi6.
Kolaborasi dengan memberikan analgesik/antipiretik.b. Nyeri
kronis1. Berikan posisi semi yang nyaman sesuai dengan kemampuan
pasien.2. Ajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri.3.
Berikan massase untuk pasien yang skala nyerinya 4 kebawah.4.
Berikan conuterpressor untuk pasien dengan skala nyerinya 7 ke
atas5. Mengidentifikasi dan menghindari faktor emosi, behavior, dan
kognitif yang menyebabkan nyeri 6. Monitor skala nyeri rasional
mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan 7. Kolaborasi pemberian
obat analgesic sesuai dengan indikasi
E. Evaluasi Keperawatana. Nyeri akut1. Diharapkan nyeri yang
dialami pasien terkurangi2. Masalah mulai teratasi secara berkala3.
Menurunya intensitas nyeri4. Pasien mampu melakukan aktifitas
sehari-hari tanpa keluhan nyeri5. Melanjutkan intervensi
keperawatan
b. Nyeri kronis1. Hilangnya perasaan nyeri2. Menurunnya
intensitas nyeri3. Adanya respon fisiologis yang baik4. Masalah
mulai teratasi secara berkala5. Melanjutkan intervensi
F. RefrensiPerry Potter. 1997. Fundamental Of Nursing : konsep,
proses, dan praktek. Jakarta. ECG.Uliyah Musrifatul, A. Aziz Alimul
Hidayat. 2002. Buku Saku Praktikun Kebutuhan Dasar Manusia.
Jakarta. ECGNANDA. (2013). Diagnosis Keperawatan 20. Jakarta :
EGC.Potter,P.A.& Perry,A.g.(2005). Buku Ajar Fundamental
keperawatan vol 2. Jakarta:
EGChttp://sharenurse.blogspot.com/2012/08/laporan-pendahuluan-nyeri.htmlhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31956/4/Chapter%20II.pdf
LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN
NYAMANDI RUANG FLAMBOYAN 2 RSUD KOTA SALATIGA
Nama Mahasiswa : Fery SetianingsihNIM : P17420113012Nama
Pembimbing dan Tanda Tangan :
(.................................................................)