TUGAS DISKUSI KELOMPOK PEMICU 4 MODUL METABOLIK ENDOKRIN OLEH: KELOMPOK DISKUSI 1 Ariza Zakia Imani (I11110009) Yudo Prabowo (I11110017) Muhammad Arif T.H (I11110019) Grace Sheila Lames (I11110021) Esteria Roslina Hutabarat (I11110033) Fariza Andriyawan (I11110036) Tri Juni Ardhi (I11110043) Desti Eryani (I11110044) Neneng Wulandari (I11110049) Novianus Erik Gibson (I11110063) Sulastri (I11110066) April Lusi Triningsih (I11109017) PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
TUGAS DISKUSI KELOMPOK PEMICU 4MODUL METABOLIK ENDOKRIN
OLEH:KELOMPOK DISKUSI 1
Ariza Zakia Imani (I11110009)
Yudo Prabowo (I11110017)
Muhammad Arif T.H (I11110019)
Grace Sheila Lames (I11110021)
Esteria Roslina Hutabarat (I11110033)
Fariza Andriyawan (I11110036)
Tri Juni Ardhi (I11110043)
Desti Eryani (I11110044)
Neneng Wulandari (I11110049)
Novianus Erik Gibson (I11110063)
Sulastri (I11110066)
April Lusi Triningsih (I11109017)
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
2012
1
Pemicu 4
Tn D, 38 tahun berobat dengan keluhan luka di kaki yg sulit sembuh sejak 1 bulan terakhir.
Pasien jg mengeluh kebas pada kedua kakinya.
1. Klarifikasi, definisi dan keyword
Kebas = berasa kaku kakinya; kesemutan
Keyword:
- Kebas
- Luka sukar sembuh
2. Analisis Masalah
Tn. D mengalami luka yang sulit sembuh disertai kedua kaki yang kebas
3. Hipotesis
Tn. D mengalami diabetes melitus
4. Pertanyaan Diskusi
1. Kalenjar pankreas:
- Anatomi
- Histologi
- Fisiologi
2. Kontrol hormon yang mengendalikan glukosa darah (glukagon dan insulin)
3. Hormon insulin pada metabolisme karbohidrat
4. Bagaimana metabolisme glukosa pada pasien diabetes melitus?
5. Perbedaan diabetes melitus dan diabetes insipidus?
6. Diabetes melitus:
- Apa itu diabetes melitus?
2
- Etiologi diabetes melitus?
- Faktor resiko diabetes melitus?
- Klasifikasi diabetes melitus
- Patofisiologi diabetes melitus?
- Gejala klinis diabetes melitus
- Alur diagnosis diabetes melitus
- Komplikasi diabetes melitus
- Bagaimana membedakan diabetes melitus tipe 1 dan 2?
- Tatalaksana diabetes melitus:
Terapi farmakologi: obat dan terapi insulin
Terapi nonfarmakologi : diet dan olahraga
7. Senam kaki diabetes
8. Patokan gula darah sewaktu dan gula darah puasa yang normal?
9. Obat-obat yang dapat meningkatkan glukosa darah?
10. Bagaimana perawatan kaki pasien diabetes melitus?
11. Mengapa Tn. D merasa kebas?
12. Apa yang menyebabkan luka Tn. D sulit sembuh?
13. Penyakit apa saja yang dapat menyebabkan luka sulit sembuh dan rasa kebas?
14. Diabetes melitus dan dermatitis impetigo (mengapa pasien DM biasa mengeluh gatal-
gatal?)
15. Apakah ada kemungkinan ibu hamil yang mengalami diabetes melitus akan
melahirkan anak yang tidak mengalami diabetes melitus?
5. Mind map
3
4
Diagnosis sementara:
Diabetes melitusdefinisi Etiologi & faktor resiko
Gejala klinis & patofisiologi
Klasifikasi
penatalaksanaan
Diet & olahraga OHO dan terapi insulin
Tn. D 38 tahun
Luka sulit sembuh & kaki kebas
Pemeriksaan & penegakan diagnosis
Diagnosis kerja
Pembahasan Pertanyaan Diskusi
1. Kalenjar Pankreas
a. Anatomi
Pankreas merupakan suatu organ berupa kelenjar dengan panjang dan tebal sekitar
12,5 cm dan tebal + 2,5 cm (pada manusia). Pankreas terbentang dari atas sampai ke
lengkungan besar dari perut dan biasanya dihubungkan oleh dua saluran ke duodenum
(usus 12 jari), terletak pada dinding posterior abdomen di belakang peritoneum
sehingga termasuk organ retroperitonial kecuali bagian kecil caudanya yang terletak
dalam ligamentum lienorenalis. Strukturnya lunak dan berlobulus.
Pankreas dapat dibagi ke dalam:
a. Caput Pancreatis, berbentuk seperti cakram dan terletak di dalam bagian cekung
duodenum. Sebagian caput meluas di kiri di belakang arteri dan vena mesenterica
superior serta dinamakan Processus Uncinatus.
b. Collum Pancreatis merupakan bagian pancreas yang mengecil dan menghubungkan
caput dan corpus pancreatis. Collum pancreatis terletak di depan pangkal vena portae
hepatis dan tempat dipercabangkannya arteria mesenterica superior dari aorta.
c. Corpus Pancreatis berjalan ke atas dan kiri, menyilang garis tengah. Pada potongan
melintang sedikit berbentuk segitiga.
d. Cauda Pancreatis berjalan ke depan menuju ligamentum lienorenalis dan
mengadakan hubungan dengan hilum lienale.
Hubungan:
a. Ke anterior: Dari kanan ke kiri: colon transversum dan perlekatan mesocolon
transversum, bursa omentalis, dan gaster.
b. Ke posterior: Dari kanan ke kiri: ductus choledochus, vena portae hepatis dan vena
yang menyerang kapiler dan arteriola retina, glomerulus ginjal dan saraf-saraf perifer.
Lesi-lesi ini ditandai dengan peningkatan penimbunan glikoprotein. Selain itu, karena
senyawa kimia dari membran dasar dapat berasal dari glukosa maka hiperglikemia
menyebabkan bertambahnya kecepatan pembentukkan sel-sel membran dasar.
Penggunaan glukosa dari sel-sel ini tidak membutuhkan insulin. Bukti histologik
mikroangiopati sudah tampak nyata pada penderita IGT. Namun manifestasi klinik
penyakit vaskular, retinopati atau nefropati biasanya baru timbul 15-20 tahun sesudah
awitan diabetes. Ada kaitan yang kuat antara hiperglikemia dengan insidens dan
berkembangnya retinopati. Manifestasi dini retinopati berupa mikroaneurisma (pelebaran
sakular yang kecil) dari arteriola retina. Akibatnya, perdarahan neovaskular dan jaringan
parut retina dapat mengakibatkan kebutaan.
Manifestasi dini nefropati berupa proteinuria dan hipertensi. Jika hilangnya fungsi
nefron, pasien akan mengalami insufisiensi ginjal dan uremia. Neuropati dan katarak
disebabkan oleh gangguan jalur poliol (glukosa sorbitol fruktosa) akibat
kekurangan insulin. Terdapat penimbunan sorbitol dalam lensa sehingga mengakibatkan
kebutaan dan pembentukkan katarak. Pada jaringan saraf, terjadi penimbunan sorbitol dan
fruktosa serta penurunan mionositol yang menimbulkan neuropati. Perubahan biokimia
dalam jaringan saraf, aka mengganggu kegiatan metabolik sel schwann dan menyebabkan
hilangnya akson. Kecepatan konduksi motorik akan berkurang pada tahap awal dalam
perjalanan neuropati. Selanjutnya timbulnya nyeri, kebas, kurang sensasi getar dan
hilangnya refleks tendon.
Makroangiopati diabetik mempunyai gambaran histopatologis berupa arterosklerosis.
Gabungan dari gangguan biokimia yang disebabkan oleh insufisiensi insulin dapat
menjadi penyebab gangguan vaskular ini. Gangguan in dapat berupa:
1. Penimbunan sorbitol dalam intima vaskular
2. Hiperlipoproteinemia
3. Kelainan pembekuan darah
Pada akhirnya makroangiopati ini akan mengakibatkan penyumbatan vaskular.
Arterosklerosis disini disebabkan karena akumulasi plak glukosa yang menempel
dipembuluh darah sehingga pembuluh darah kehilangan elastisitasnya menjadi sangat
27
kaku dan mudah pecah. Kerusakkan endotel merangsang agregasi dari platelet dan timbul
trombosis sehingga terjadi penyempitan pembuluh darah dan menyebabkan hipoksia.
Perubahan distribusi tekanan pada bagian tertentu tubuh (umumnya pada kaki)
menyebabkan mudahnya terbentuk ulkus. Bila terdapat infeksi, hal ini dapat
menyebabkan terbentuknya mikrotrombin.
i. Perbedaan Diabetes Melitus Tipe 1 dan 2
Tipe 1 Tipe 2
Usia awitan Biasanya < 30 tahun Biasanya > 40 tahun
Ketosis Sering Jarang
Berat badan Tidak obesitas Obesitas (80%)
Prevalensi 0,4% 8%
Genetika:
- Keterkaitan human
leukocyte antigen
- Penelitian kembar
monozigot
Ya
Angka condordance 30-
50%
Tidak
Angka concordance 60-
80%
Antibodi sel pulau dalam
darah
Ya Tidak
Keterkaitan dengan
fenomena autoimun lain
Kadang-kadang Tidak
Terapi dengan insulin Selalu diperlukan Biasanya tidak diperlukan
Penyulit Sering Sering
Sekresi insulin Defisiensi berat Bervariasi, defisiensi
sedang sampai
hiperinsulinemia
Resistensi insulin Kadang terjadi, pada
kontrol yang buruk atau
kelebihan antibodi insulin
Lazim
j. Tatalaksana Diabetes Melitus
28
Penatalaksanaan diabetes mempunyai tujuan akhir untuk menurunkan morbiditas dan
mortalitas DM, yang secara spesifik ditujukan untuk mencapai 2 target utama, yaitu:
1.Menjaga agar kadar glukosa plasma berada dalam kisaran normal
2. Mencegah atau meminimalkan kemungkinan terjadinya komplikasi diabetes.
Pada dasarnya ada dua pendekatan dalam penatalaksanaan diabetes, yang pertama
pendekatan tanpa obat dan yang kedua adalah pendekatan dengan obat. Dalam
penatalaksanaan DM, langkah pertama yang harus dilakukan adalah penatalaksanaan tanpa
obat berupa pengaturan diet dan olah raga. Apabila dengan langkah pertama ini tujuan
penatalaksanaan belum tercapai, dapat dikombinasikan dengan langkah farmakologis berupa
terapi insulin atau terapi obat hipoglikemik oral, atau kombinasi keduanya. Bersamaan
dengan itu, apa pun langkah penatalaksanaan yang diambil, satu faktor yang tak boleh
ditinggalkan adalah penyuluhan atau konseling pada penderita diabetes oleh para praktisi
kesehatan, baik dokter, apoteker, ahli gizi maupun tenaga medis lainnya.
Terapi Nonfarmakologi: diet dan olahraga
- Diet / Penatalaksanaan Gizi
Tujuan umum terapi gizi adalah membantu orang dengan diabetes memperbaiki
kebiasaan dan olah raga untuk mendapatkan kontrol metabolik yang lebih baik, dan beberapa
tujuan khusus yaitu :
1. Mempertahankan kadar Glukosa darah mendekati normal dengan keseimbangan
asupan makanan dengan insulin (endogen atau eksogen) atau obat hipoglikemik oral
dan tingkat aktufitas.
2. Mencapai kadar serum lipid yang optimal.
3. Memberikan energi yang cukup untuk mencapai atau mempertahankan berat badan
yang memadai orang dewasa, mencapai pertumbuhan dan perkembangan yang normal
pada anak dan remaja, untuk meningkatkan kebutuhan metabolik selama kehamilan
dan laktasi penyembuhan dari penyakit katabolik.
4. Berat badan memadai diartikan sebagai berat badan yang dianggap dapat dicapai dan
dipertahankan baik jangka pendek maupun jangka panjang oleh orang dengan
diabetes itu sendiri maupun oleh petugas kesehatah. Ini mungkin tidak sama dengan
yang biasanya didefinisikan sebagai berat badan idaman.
29
5. Menghindari dan menangan komplikasi akut orang dengan diabetes yang
menggunakan insulin seperti hipoglikemia, penyakit-penyakit jangka pendek, masalah
yang berhubungan dengan kelainan jasmani dan komplikasi kronik diabetes seperti :
penyakit ginjal, neuroati automik, hipertensi dan penyakit jantung.
6. Meningkatkan kesehatan secara keseluruhan melalui gizi yang optimal.
Prinsip Perencanaan Makan bagi Penyandang Diabetes
Kebutuhan Kalori:
Kebutuhan kalori sesuai untuk mencapai dan mempertahankan berat badan ideal.
Kompisisi energy adalah 45-65% dari karbohidrat, 10-20% dari protein dan 20-25% dari
lemak.
Ada beberapa cara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan orang dengan
diabetes. Di antaranya adalah dengan memperhitungkan berdasarkan kebutuhankalori basal
yang besarnya 25-30 kalori/kg BB ideal, ditambah dan dikurangi bergantung pada beberapa
factor yaitu jenis kelamin, umur, aktivitas, kehamilan/laktasi, adanya komplikasi dan berat
badan.
Cara lain adalah seperti table I. cara yang lebih gampang lagi adalah dengan pegangan
kasar yaitu untuk pasien kurus 2300-2500 kalori, normal 1700-2100 kalori, dan gemuk 1300-
1500 kalori.
Kebutuhan kalori penyandang diabetes
Kalori/kg BB ideal
Status Gizi Kerja santai sedang berat
Gemuk 25 30 35
Normal 30 35 40
Kurus 35 40 40-50
Perhitungan berat badan idaman dengan rumus Brocca yang dimodifikasi adalah sebagai
berikut :
Berat badan idaman = 90% x (TB dalam cm- 100 cm)x 1 kg
30
Bagi pria dengan tinggi badan di bawah 160 cm dan wanita di bawah 150 cm, rumus
modifikasi menjadi :
Berat badan ideal = (TB dalam cm – 100) x 1 kg
Sedangkan menurut Indeks Massa Tubuh (IMT) yaitu berat badan (kg), tinggi badan (m2)
Adalah sebagai berikut :
Berat normal : IMT = 18,5 – 22,9 kg/m2
Faktor-faktor yang menentukan kebutuhan kalori :
1. Jenis kelamin
Kebutuhan kalori pada wanita lebih kecil daripada pria, untuk ini dapat dipakai angka
25 kal/kg BB untuk wanita dan angka 30 kal/ kg BB untuk pria.
2. Umur
Pada bayi dan anak-anak kebutuhan kalori adalah jauh lebih tinggi daripada orang
dewasa, dalam tahun pertama bisa mencapai 112 kg/kg BB.
Umur 1 tahun membutuhkan lebih kurang 1000 kalori dan selanjutnya pada anak-
anak lebih daripada 1 tahun mendapat tambahan 100 kalori untuk tiap tahunnya.
Penurunan kebutuhan kalori di atas 40 tahun harus dikurangi 5% untuk tiap
decade antara 40 dan 59 tahun, sedangkan antara 60 dan 69 tahun dikurangi 10%,
di atas 70 tahun dikurangi 20%.
3. Aktivitas Fisik atau pekerjaan
Jenis aktivitas yang berbeda membutuhkan kalori yang berbeda pula. Jenis aktivitas
dikelompokkan sebagai berikut :
Keadaan istirahat : kebutuhan kalori basal ditambah 10%
Ringan : pegawai kantor, pegawai took, guru, ahli hokum, ibu rumah tangga dan lain-
lain kebutuhan harus ditambah 20% dari kebutuhan basal.
31
Sedang : pegawai di industry ringan, mahasiswa, militer yang sedang tidak perang,
kebutuan dinaikkan menjadi 30% dari basal.
Berat : petani, buruh, militer dalam keadaan latihan, penari, atlit, kebutuhan ditambah
40%.
Sangat berat : tukang becak, tukang gali, pandai besi, kebutuhan harus ditambah 50%
dari basal.
4. Kehamilan / laktasi
Pada permulaan kehamilan diperlukan tambahan 150 kalori/ hari dan ada trimester II
dan III 350 kalori/hari. Pada waktu laktasi diperlukan tambahan sebanyak 550
kalori/hari.
5. Adanya komplikasi
Infeksi, trauma atau operasi yang menyebabkan kenaikan suhu memerlukan tambahan
kalori sebesar 13% untuk tiap kenaikan 1 derajat celcius.
6. Berat badan
Bila kegemukan/terlalu kurus, dikurangi/ditambah sekitar 20-30% bergantung kepada
tingkat kegemukan/kerusakannya.
Gula:
Gula dan produk lain dari gula dikurangi, kecuali pada keadaan tertentu, misalnya pasien
dengan diet rendah protein dan yang mendapat makanan cair, gula boleh diberikan untuk
mencukupi kebutuhan kalori, dalam jumlah terbatas. Penggunaan gula sedikit dalam bumbu
diperbolehkan sehingga memungkinkan pasien dapat makan makanan keluarga. Anjuran
penggunaan gula untuk orang dengan DM sama dengan untuk orang-orang normal yaitu tidak
lebih dari 5% kebutuhan kalori total.
Sumber Diet Diabetes Melitus:
32
Untuk perencanaan pola makan sehari, pasien diberi petunjuk berapa kebutuhan bahan
makanan setiap kali makan dalam sehari dalam bentuk Penukar (P). Berdasarkan pola makan
pasien tersebut dan daftar bahan makanan penukar, dapat disusun menu makanan sehari-hari.
Daftar Bahan Makanan Penukar
Daftar bahan makanan penukar adalah suatu daftar nama bahan makanan dengan ukuran
tertentu dan dikeompokkan berdasarkan kandungan kalori, protein, lemak dan hidrat arang.
Setiap kelompok bahan makanan dianggap mempunyai nilai gizi yang kurang lebih sama.
Dikelompokkan menjadi 8 kelompok bahan makanan yaitu :
Golongan I : bahan makanan sumber karbohidrat.
Golongan II : bahan makanan sumber protein hewani
Golongan III : bahan makanan sumber protein nabati
Golongan IV : sayuran
Golongan V : buah-buahan
Golongan VI : susu
Golongan VII : minyak
Golongan VIII : makanan tanpa kalori
Golongan I Sumber Karbohidrat
33
Golongan II Sumber Protein Hewani
34
Golongan III Sumber Protein Nabati
35
Golongan IV Sayuran
36
Golongan V Buah dan Gula
Golongan 6 Susu
37
Golongan VII Minyak
38
Golongan VIII Makanan Tanpa Kalori
- Olahraga
Prinsip olehraga bagi diabetisi: CRIPE (Continuous Rhytmical Interval Progressive Endurance)
1. Continuous (terus menerus)
Latihan harus berkesinambunga, terus menerus tanpa berhenti dalam waktu tertentu. Jadi, tidak dianjurkan jalan, istirahat, lalu jalan lagi.
2. Rhytmical (berirama)
Latihan olahraga harus dipilih yang berirama, yaitu otot berkontraksi dan berelaksasi secara teratur, seperti jalan kaki, berlari, berenang, bersepeda, atau mendayung.
39
3. Interval (berselang)
Latihan dilakukan selang seling antara gerak cepat dan lambat
4. Progressive (meningkat)
Latihan dilakukan meningkat secara bertahap sesuai kemampuan dari ringan sampai sedang hingga mencapai 30-60 menit.
5. Endurance (daya tahan)
Latihan harus ditujukan pada latihan daya tahan untuk meningkatakan kemampuan pernapasan dan jantung.
Terapi farmakologis : obat hipoglikemik oral dan insulin
- Obat Hipoglikemik Oral
Golongan insulin sensitizing
a. Biguanid
Contoh : metformin
Konsentrasi meningkat dalam usus dan hati
Tidak dimetabolisme, secara cepat dikeluarkan dari tubuh melalui ginjal
Metformin :
↓ gula darah melalui pengaruhnya terhadap insulin pada tingkat seluler
↓ produksi glukosa hati
↑ pemakaian glukosa oleh sel usus sehingga ↓ gula darah dan dapat menghambat absorbs
glukosa dari usus sesudah asupan makan
Menstimulasi produksi GLP-1 (glucagon like peptide-1) yang dapat menekan sel α
pancreas dan mengurangi hiperglikemi puasa
Kelebihan
- Tidak memiliki efek stimulasi pada sel
beta pancreas sehingga tidak
mengakibatkan hipoglikemia dan ↑ BB
- Dapat digunakan sebagai monoterapi
dan sebagai terapi kombinasi dengan
SU (sulfonilurea), repaglinid,
nateglinid, penghambat alfa
glukokinase dan glitazone
Kekurangan
- Dapat menurunkan BB ringan hingga
sedang akibat penekanan nafsu makan
- ↓hiperinsulinemia akobat resisitensi
insulin sehingga dianggap bukan obar
hipoglikemik tetapi obat
antihiperglikemik
- Pada pemakanan tunggal metformin
dapat meurunkan GD sampai 20% dan
40
- Hasil monoterapi bermakna dapat
menurunkan GDP 60-70 mg/dL dan
HbA1c 1-2 %
- Merupakan monoterapi pilihan utama
pada awal pengelolaan diabetes pada
orang dislipidemia dan resistensi
insulin berat.
- Jika monoterapi tidak berhasil, gunakan
kombinasi
- Kombinasi SU dan metformin rasional
karena cara kerja sinergis
- Kombinasi dosis maksimal bisa
menurunkan gula darah lebih banyak
lagi
- Gololngan biguanid tidak merangsang
ataupun menghambat perubahan
glukosa menjadi lemak.
- Biguanid tidak dapat menggantikan
fungsi insulin dan digunakan untuk
terapi diabetic dewasa.
- Kombinasi dengan obat antidiabetik lin
dapat menurunkan HbA1c 3-4%
konsentrasi insulin plasma basal juga
menurun
- Pada kombinasi dengan SU, hipoglikemi
terjdi akibat SU nya
- Ada efeksamping I (diatasi member obat
dosis rendah bersamaan makanan)
- Asidosis laktat (jarang, namun fatal),
sebaiknya tidak diberikan pada pasien
dengan gangguan ginjal
- Kontraindikasi pda pasien ganggaun
fungsi hati, infeksi berat, alkoholisme
berlebihan, serta pasien penyakit jantung
yang sedang dalam terapi.
- Tidak boleh diberikan pada kondisi
kehamilan.
b. Glitazone
Diabsorbsi cepat dan mencapai konsentrasi tertinggi setelah 1-2 jam
Makanan tidak emmperngaruhi farmakodinamik obat ini
Glitazone :
Agonist peroksisom proliferator activated receptor gamma yang selektif dan poten
Regulator homeostatis lipid, diferensiasi adiposity dan kerja insulin seperti jaringan
adipose dan hati, otot skelet
Tidak menstimulasi produksi insulin oleh sel β pancreas
Menurunkan konsentrasi insulin jauh lebih banyak daripda metformin
Kelebihan Kekurangan
41
- Memiliki efek pada metabolism
glukosa, dapat meningkatkan respon sel
β pancreas dengan menurunkan
glukotoksisitas dan lipotoksisitas
- Dapat merangsang beberapa ekspresi
beberapa protein yang dapat
memperbaiki sensitifitas insulin dan
dapat memperbaiki glikemia (GLUT 1,
GLUT 4 dll)
- Sediaan rosiglitazone dapat
meningkatkan LDL dan HDL namun
tidan berpengaruh pda trigliserida
- Sediaan pioglitazine bersifat netral pada
LDL, namun dapat menurunkan
trigliserida dan meningkatkan HDL
- ↓TD, ↑fibrinoksis dan memperbaiki
fungsi endotel.
- Rosiglitazone dan pioglitazone dapat
digunakan sebagai monoterapi dan
kombinasi dengan metformin
- Rosiglitazone dosis 4-8 mg/hari dapat
memperbaiki konsentrasi GDP sekitar
55 mg/dL dab HbA1c sekitar 1,5 %
- Monoterapi pioglitazone dosisi
maksimal dosis tunghal dapat
memperbaiki konsentrasi gdp
SEKITAR 59-80 MG/Dl DAB hBa1C
1,4-2,6%
- Dapat meningkatkan BB dan edema
pada 3-5% pasien akibat : penumpukan
lemak subkuta di perifer sementara
pengurangan lemak visceral, ↑ volume
plasma akobat reseptor PPRaα di ginjal,
edema diakibatkan oleh penurunan
ekskresi natrium di ginjal sehingga
terjadi peningkatan natrium dan retensi
cairan.
- Pemakaian glitazone bersamaan dengan
insulin tidak disarankan karena akan
meningkatkan BB berlebih dan retensi
cairan.
- ↑BB yang bermakna sama bahkan lebih
dari SU serta edema
- Bisa ada keluhan ispa, sakit kepala,
anemia delusional (↓Hb)
- Insiden fraktur ekstremitas distal pada
wanita meningkat
- Glitazone dihentikan bila terjadi
peningkatan yang berlebih pada ALT
dan AST yang lebih dari 3 kali batas
atas normal
- Perlu hati-hati pada pasien dengan
penyakit hati, gagal jantung NYHA 3
atau 4 dan edema.
Golongan sekretagok insulin
Mempunyai efek hipoglikemin ddengan cara stimulasi sekresi insulin oleh sel beta
pancreas
Mepiluti sulfonylurea dan non sulfonylurea (glinid)
a. Sulfonilurea
42
Untuk diabetes tipe 2
Untuk terapi awal DM secara farmakologis terutama bila gula darah meningkat dan
sudah terjadi gangguan pada sekresi insulin
Farmakokinetik dan farmakodinamik :
Glibenklamid memiliki masa paruh 4 jam pada pemakakain akut. Pada jangka lama
yang >12 minggu, masa paruhnya memanjang menjadi 12 jam.
Mekanisme kerja sulfonylurea :
Merangsang sel β pancreas untuk mengeluarkan insulin yang tersimpan.
Hanya bermanfaat pada pasien yang masih mampu mensekresi insulin
Tidak dapat dipakai pad DM tipe 1
Kelebihan
- Glibenklamid ↓ GDP lebih banyak
daripada GDPP masing-masing 36%
dan 21%
- SU monoterapi dapat ↓ HbA1c 1,5-
2%
- SU selalu dimulai dosis rendah
untuk menghindari hipoglikemi
- Jika GD sangat tinggi dapat
diberikan SU dengan dosis lebih
besar dengan perhatian khusus.
- Bila DGP <200 mg/dL, SU dimulai
dosis kecil dan titrasi bertahap
setelah 1-2 minggu sehingga GDP
90-130 mg/dL
- Bila GDP > 200mg/dL dimulai dosis
SU yang lebih besar
- Jika diberikan 1 kali sehari
sebaiknya diberikan waktu makan
pagi dan makan porsi besar
- Sebaiknya diberikan ½ jam sebelum
makan supaya absorbs lebih baik
- Kombinasi Su dan insulin
Kekurangan
- Pada pemaiakan jangka lama,
efektifitas obat ini berkurang
- Pasien dapat hipoglikemi bila asupan
pasien tidak adekuat
- Untuk orang tua pilih obat kerja
singkatobat SU dengan masa kerja
panjang sebaiknya tidak dipakai pada
orang usia lanjut.
- Bisa menyebabkan hipoglikemia pada
pasien gagal ginjal, gangguan fungsi
hati berat jika dipakai bersama obat
sulfa.
- ↑BB 4-6 kg
- Meyebabkan efek samping gangguan
encernaan
- Fotosensitifitasgangguan enzim hati
- Kontraindikasi pada DM tipe 1, ibu
hamil, ibu menyusui dan pengguna
obat sulfa.
43
berdasarkan pada rerata GDP setiap
hari
- Dengan memberikan dosis insulin
kerja sedang/ insulin dengan glargin
malam hari, produski glukosa hati
malam dapat dikurangi sehingga
GDP ↓
- Kombinasi SU dan insulin lebih baik
daripada insulin sendiri, karena dosis
insulin lebih rendah dan diperlukan
insulin lebih rendah dan cara ini
lebih dapat diterima pasien daripada
multipel injeksi insulin.
b. Glinid
Mekanisme kerja melalui SUR (sulfonylurea reseptor)
Mempunyai struktur mirip SU
Masa kerjanya lebih pendek
Glinid digunakan sebagai obat prandial
Repaglinid dan nateglinid keduanya diabsorpsi cepat setelah pemberian oral dan cepat
dikeluarkan melalui metabolism dalam hati, oleh karena itu diberikan 2-3 kali sehari.
Repaglinid dapat menurunkan GDP walaupun waktu paruh singkat karena lama
menempel pada komplek SUR sehingga menurunkan equivalen HbA1c pada SU.
Nateglinid memiliki masa tinggal lebih singkat dan tidak menurunkan GDP.
Repaglinid dan rateglinid merupakan sekretagok yang khusus ↓ GDPP dengan edek
hipoglikemik minimal
Glinid tidak begitu kuat ↓HbA1c.
Penghambat α-glukosidase (acarbose)
Obat ini secara komoetitif mengahmbat kerja enzim alfa glukosidase di dalam saluran
cerna sehingga dapat menurunkan penyakit glukosa dan menurunkan hipoglikemi dan
tidak berpengaruh pada kadar insulin.
44
Bekerja di lumen usus dan tidak menyebabkan hipoglikemi dan tidak berpengaruh pda
kadar insulin.
Kelebihan
- Dapat digunakan sebagai monoterapi
atau kombinasi dengan insulin,
metformin, glitazon atau SU
- Monterapi acarbose dapat menurunkan
GDPP 40-60 mg/dL dan GDP 10-20
mg/dL, HbA1c 0,5-1 %
- Kombinasi bersama SU, metformin dan
insulin, acarbose menurun lebiha
banyak sebesar 0,3-0,3% dan GDPP
rata-rata 20-30 mg/dL dari keadaan
sebelumnya.
Kekurangan
- Agar dapat efek maksimal, oabt ini
harus diberikan segera pada saat
makanan utama (harus pada saat suapan
pertama), karena kerjanya yang
kompetitif, jadi sudah harus ada pasa
saat makanan utama, pada saat yang
sama saat karbohidrat ada di usus halus.
- Jika diberikan 10-15 menit sebelum atau
sesudah makan akan mengurangi
dampak pengobatan GDPP.
- Efek samping maldigesti berupa
gangguan pencernaan, diare
- Dapat menghambat bioavailibilotas
metformin bila diberikan bersamaan
pada orang normal
- Kontraindikasi pada IBS, obstruksi
saluran cerna, sirosis hati, gangguan
fungi ginjal.
Golongan Inkretin Mimetik dan Penghambat DPP-4
Inkretin adalah hormone yang diproduksi oleh usus halus dan mancul sebagai respon
terhadap peningkatan GDPP.
Inkretin dibagi menjadi GIP (glukoagon inhibitor peptide) dan GLP-1(glucagon like
peptide-1).
GLP-1 dapat meningkatkan sekresi insulin dan menghambat sekresi glucagon.
GIP tidak mempengaruhi selresi glucagon.
Kinkretin mimetic
- Digunakan analog GLP-1 yang
resisten terhadap DPP-4 sehingga
Penghambat DPP-4
- Mengahmbat kerja DPP-3 sehingga
mencegah degradasi GLP-1
45
waktu paruhnya cukup panjang
- Contohnya: eksenatid dan liraglutid
- Eksenatid dapat meningkatkan
sekresi insulin setelah oemberian
glukosa per oral dan menekan sekresi
glucagon, memperlambat
pengosongan lambung dan
mengurangi asupan makanan.
- Dapat meningkatkan proliferasi sel
bera pancreas
- Secara subkutan dapat menurunkan
GDP, GDPP, HbA1c
- Penurunan BB secara bermakna
- Efek sekitar 12 jam
- Menurunkan GDP, menurunkan
GDPP tapi tidak mempengaruhi kadar
insulin plasma
- Tidak meningkatkan BB dan tidak
meningkatkan hipoglikemia
- Contoh: sitagliptin dan vildagliptin
- Dapat digunakan untuk diabetes tipe
2 sebagai monoterapi atau kombinasi
dengan metformin, sulfonylurea,
tiazodinedion.
- Kontraindikasi untuk diabetes tipe 1.
- Terapi Insulin
Terapi insulin lebih utama dipakai untuk pengobatan diabetes melitus tipe 1, tapi bisa
juga digunakan untuk beberapa jenis diabetes melitus tipe 2.
Spesies insulin/ sumber insulin:
1. Insulin sapi
Berbeda dari insulin manusia pada 3 asam amino. Paling antigenik dibandingkan
sumber insulin lainnya.
2. Insulin babi
Berbeda dari insulin manusia pada 1 asam amino.
3. Insulin manusia
Dibuat dengan teknologi rekombinan DNA (biosintesis) atau konversi dari insulin
babi menjadi insulin manusia (semisintetik). Insulin manusia kurang antigenik
dibandingkan insulin babi/sapi.
Tipe Insulin:
1. Insulin kerja singkat (short acting)
Yaitu insulin regular. Insulin short acting yang beredar di Indonesia adalah Actrapid,
Humulin. Efek puncak = 2-4 jam dan lama kerjanya = 6- 8 jam
46
2. Insulin kerja cepat (rapid acting)
Cepat diabsorpsi. Adalah insulin analog seperti Hovorapid, Humalog, Apidra.
3. Insulin kerja sedang (menengah)
Yaitu NPH termasuk Monotard, Insulatard dan Humulin N. NPH mengandung
protamin dan sejumlah zink yang terkadanag menjadi penyebab reaksi imunologik,
mempunyai pengaruh urtikaria pada lokasi suntikan. Efek puncak = 4-12 jam. Lama
kerjanya = 18-24 jam
4. Insulin kerja panjang
Punya kadar zink yang tinggi untuk memperpanjang waktu kerjanya. Insulin basal
eperti Glargine (Lantus) dan Detemir (Levemir) dapat memenuhi kebutuhan basal
insulin selama 24 jam (lama kerjanya = 24 jam) tanpa adanya efek puncak.
5. Mixed
Mixed insulin adalah kombinasi dengan proporsi yang spesifik insulin intermediate-
acting dan insulin long-acting insulin.
Dosis dan penggunaan insulin:
Teknik penyuntikan:
- Kedua tangan dan daerah yang disuntik harus bersih
47
Hitung insulin horrmon total
(IHT)= 0.5 unitxBB(Kg)
Atau (penjumlahan dosis terakhir)
Insulin pradial total(IPT)
(Lispro, aspart, atau reguler)
=60%x IHT
Insulin Basal Total(IBT)
(NPH, glargine, ultralente)=40%xIHTDosis
sarapan
= 1/3 X IPT
Dosis makan siang= 1/3XIP
T
Dosis makan Malam =1/3xIP
T
Dosis sebelum tidur
= IBT
- Tutup vial diusap dengan isopropil 70%
- Setelah insulin masuk ke alat suntik, periksa apakah ada gelembung udara atau tidak.
Gelembung udara dapat mengurangi dosis insulin. Jika ada gelembung, ketuklah alat
suntik pada posisi tegak
- Penyuntikan dilakukan pada jaringan subkutan umumnya 90º. Pada anak dan psien
kurus, kulit dijepit dan disuntik dengan sudut 45º agar tidak terjadi penyuntikan IM.
- Bila suntikan terasa sakit atau terjadi perdarahan, tekan daerah tersebut selama 5-8
detik.
- Untuk mengurangi rasa sakit pada penyuntikan, lakukan penyuntikan pada suhu
kamar,usahakan otot yang disuntik tidak tegang, tunggu alkohol yang dipakai sebagai
desinfektan mengering dan penyuntikan tidak menggunakan jarum yang sudah
tumpul.
Efek samping:
- Hipoglikemia
- Bluret vision (pada awal terapi)
- Reaksi alergi seperti urtikaria, anafilaksis
Insulin adalah polipeptida , jika bergabung dengan protein dapat dianggap sebagai
alergen.
- Lipodistrofi
Lipoatrofi jaringan lemak subkutan di tempat suntikan karena varian respon imun
terhadap insulin. Lipohipertrofi (penumpukan lemak) pada lemak subkutan karea efek
lipogenik insulin yang tinggi pada tempat suntikan.
7. Senam Kaki Diabetes
a. Tujuan
Senam kaki diabetes bertujuan untuk memperbaiki sirkulasi darah pada kaki penderita
diabetes melitus untuk mencegah terjadinya luka.
b. Indikasi
Indikasi senam kaki ini dapat diberikan kepada seluruh penderita diabetes melitus tipe
1 maupun tipe 2. Sebaiknya diberikan latihan ini sejak pasien didiagnosa menderita
diabetes melitus sebagai pencegahan dini.
c. Prosedur
48
Duduk tegak diatas sebuah bangku
1. Gerakkan jari-jari kedua kaki anda seperti bentuk cakar dan luruskan kembali,