BAB I PENDAHULUAN I. SKENARIO Seorang wanita umur 58 tahun, Ibu Rumah Tangga, mengeluh nyeri kedua lutut dialami penderita sejak 3 bulan terakhir ini, terutama saat berjalan, sulit berdiri dari posisi jongkok. Kaku pagi hari (+), berlangsung sekitar 10-15 menit. Bengkak kedua lutut, namun tidak ada tanda-tanda kemerahan. Nyeri pada jari-jari tangan (+), tidak bersifat simetris. Penderita juga menderita kencing manis dan berobat teratur di Poliklinik Endokrin, berat badan 65 kg, dengan tinggi badan 162 cm. II. KATA KUNCI Wanita 58 tahun, Ibu Rumah Tangga Nyeri kedua lutut 3 bulan terakhir Kaku pagi hari selama 10-15 menit Bengkok kedua lutut, tidak merah Nyeri jari-jari tangan, tidak simetris Kencing manis, berobat secara teratur Nyeri saat berjalan; sulit berdiri dari posisi jongkok
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
I. SKENARIO
Seorang wanita umur 58 tahun, Ibu Rumah Tangga, mengeluh nyeri kedua lutut dialami
penderita sejak 3 bulan terakhir ini, terutama saat berjalan, sulit berdiri dari posisi
jongkok. Kaku pagi hari (+), berlangsung sekitar 10-15 menit. Bengkak kedua lutut,
namun tidak ada tanda-tanda kemerahan. Nyeri pada jari-jari tangan (+), tidak bersifat
simetris. Penderita juga menderita kencing manis dan berobat teratur di Poliklinik
Endokrin, berat badan 65 kg, dengan tinggi badan 162 cm.
II. KATA KUNCI
Wanita 58 tahun, Ibu Rumah Tangga
Nyeri kedua lutut 3 bulan terakhir
Kaku pagi hari selama 10-15 menit
Bengkok kedua lutut, tidak merah
Nyeri jari-jari tangan, tidak simetris
Kencing manis, berobat secara teratur
Nyeri saat berjalan; sulit berdiri dari posisi jongkok
BB = 65 kg; TB = 162 cm
III. KATA SULIT
Kaku pada bagian mana? Lutut ke bawah
Sifat nyeri? Intermitten, menjalar, dan beraktivitas
IV. PERTANYAAN
1. Bagaimana anatomi dan fisiologi sendi lutut?
2. Apa sajakah etiologi dari nyeri lutut?
3. Apa sajakah diagnosis penyakit yang mungkin?
4. Bagaimana penegakan diagnosis dari penyakit tersebut?
5. Bagaimana patomekanisme nyeri lutut pada penyakit tersebut?
6. Bagaimana hubungan antara nyeri lutut dengan gejala lain?
7. Bagaimana penatalaksanaan dari penyakit tersebut?
8. Apa saja komplikasi yang mungkin terjadi?
V. ANALISIS DAN SINTESIS
1. Anatomi dan fisiologi sendi lutut
Sendi lutut berbentuk sendi engsel dan merupakan gabungan dari tiga sendi yaitu
patelofemoral, tibiofemoral medial dan tibiofemoral lateral. Pada sendi tibiofemoral,
terdapat meniskus lateralis dan medial. Meniskus merupakan diskus fibrokartilago
pipih atau segitiga atau irreguler yang melekat pada kapsul fibrosa dan selalu pada
salah satu tulang yang berdekatan. Meniskus mengandung kolagen tipe I sampai 60-
90% sedangkan proteoglikan hanya 10%. Konstituen glikosaminoglikan yang
terbanyak adalah kondroitin sulfat dan dermatan sulfat sedangkan keratan sulfat
sangat sedikit. Selain itu fibrokartilago meniskus juga lebih mudah membaik bila
rusak. Sendi lutut diperkuat oleh kapsul sendi yang kuat, ligamen kolateral dan
medial yang menjaga kestabilan lutut agar tidak bergerak ke lateral dan medial dan
ligamentum krusiatum anterior dan posterior yang menjaga agar tidak terjadi
hiperfleksi dan hiperekstensi sendi lutut. Fleksi lutut akan diikuti rotasi internatibia,
sedangkan ekstensi lutut akan diikuti rotasi untuk memperbesar momen gaya pada
waktu lutut ekstensi sehingga kerja otot quadriceps femoris tidak terlalu kuat.
Sendi tibiofimoral sendi terbesar diperkuat oleh 4 ligamen untuk menstabilkan.
Setiap ligament mempunyai keterbatasan gerak.
Keempat ligament tersebut yaitu :
Ligamen Collateral Medial
Ligamen Collateral Fibula
Ligamen Cruciatum Anterior
Ligamen Cruciatum Posterior
2. Etiologi nyeri lutut
Trauma (terjatuh, keseleo, kecelakaan, dll.)
Tulang rawan / sendi sudah aus karena sering dipakai Osteoarthritis
Hiperurikemia, yaitu peningkatan kadar asam urat dalam darah yang membentuk
Kristal asam urat di sendi Gout Arthritis
Autoimun Reumathoid Arthritis
3. Differensial Diagnosis
OA Gout RA
Perempuan ♀ ♂ ♀
58 tahun > 45 tahun Setelah pubertas > 18 tahun
Nyeri kedua lutut √ √ √
Kaku pagi
(10-15menit)
10-15 menit 30 menit ± 1 jam
Bengkak √ √ √
Tidak merah √ - -
Nyeri jari tangan, asimetris √ √ -
Kencing Manis √ √ -
IMT beresiko √ √ -
Jadi, diagnosis sementara yang mungkin adalah Osteoarthritis.
9. Bagaimana penegakan diagnosis dari penyakit tersebut?
Gambaran klinis:
Osteoartritis umumnya berupa nyeri sendi, terutama apabila sendi bergerak atau menanggung beban. Nyeri tumpul ini berkurang bila penderita beristirahat, dan bertambah bila sendi digerakkan atau bila memikul beban tubuh. Dapat pula terjadi kekakuan sendi setelah sendi tersebut tidak digerakkan beberapa lama, tetapi kekakuan ini akan menghilang setelah sendi digerakkan. Kekakuan pada pagi hari biasanya singkat dan terlokalisir, hanya bertahan selama beberapa menit, biasanya kurang dari 30 menit, dan apabila lebih berarti ada hubungan dengan penyakit inflamasi rheumatoid artritis.
Pertumbuhan baru dari tulang, tulang rawan dan jaringan lainnya bisa menyebabkan timbulnya pembesaran sendi dan perubahan bentuk sendi (deformitas) akibat kontraktur yang lama dan perubahan permukaan sendi, selain itu tulang rawan yang kasar bisa menyebabkan terdengarnya suara gemeretak pada saat sendi digerakkan.
Gambaran Radiologi :
a. Foto konvensional lutut posisi AP
Pada sebagian besar kasus radiografi pada sendi lutut yang terkena osteoartritis sudah cukup memberikan gambaran diagnostik. Gambaran radiologi sendi yang menyokong diagnosis OA adalah:
- Penyempitan celah sendi akibat hilangnya kartilago
- Osteofit pada pinggir sendi, sentral, marginal atau periostal.
- Perubahan struktur anatomi sendi akibat hilangnya sebagian besar dari tulang rawan.
Kemudian diikuti oleh perubahan yang lambat pada tulang yaitu:
- Meningkatnya gambaran taji (spur).
- Adanya tanda destruksi kartilago.
- Meningkatnya sclerosis pada tepi sendi disertai dengan hilangnya garis normal sendi.
- Kecenderungan untuk mengadakan subluksasi.
- Perubahan bentuk osteofit dari taji menjadi lingkaran atau hilangnya bagian penting dari tulang.
b. Foto sendi interfalangeal proksimal dan distal
Tampak gambaran Nodus Heberden pada bagian dorsal sendi interfalangeal distal, sedangkan nodus Bouchard pada bagian proksimal sendi interfalangeal tangan wanita dengan osteoarthriis primer. Nodus Heberden kadang-kandang tanpa rasa nyeri dan kekakuan sendi jari-jari tangan. Pada stadium lanjut disertai dengan deviasi jari ke lateral.
c. Foto Vertebra Servikal dan Torakal-Lumbal
Tampak adanya penyempitan ruangan intervertebralis serta adanya osteofit.
Pemeriksaan Laboratorium :
a. Laju endap darah normal
b. Serum kolesterol sedikit meninggi
c. Pemeriksaan faktor reumatoid negatif
10. Bagaimana patomekanisme nyeri lutut pada penyakit tersebut?
Pada osteoartritis terjadi perubahan-perubahan metabolisme tulang rawan sendi. Perubahan tersebut berupa peningkatan aktivitas enzim-enzim yang merusak makromolekul matriks tulang rawan sendi, disertai penurunan sintesis proteoglikan dan kolagen. Hal ini menyebabkan penurunan kadar proteoglikan, perubahan sifat-sifat kolagen dan berkurangnya kadar air tulang rawan sendi.(7) Pada proses degenerasi dari kartilago artikular menghasilkan suatu subtansi atau zat yang dapat menimbulkan suatu
reaksi inflamasi yang merangsang makrofag untuk menghasilkan IL-1 yang akan meningkatkan enzim proteolitik untuk degradasi matriks ekstraseluler
Gambaran utama pada osteoarthritis adalah:
1. Destruksi kartilago yang progresif
2. terbentuknya kista subartikular
3. Sklerosis yang mengelilingi tulang
4. terbentuknya osteofit
5. adanya fibrosis kapsul
Perubahan dari proteoglikan menyebabkan tingginya resistensi dari tulang rawan untuk menahan kekuatan tekanan dari sendi dan pengaruh-pengaruh yang lain yang merupakan efek dari tekanan. Penurunan kekuatan dari tulang rawan disertai oleh perubahan yang tidak sesuai dari kolagen. Pada level teratas dari tempat degradasi kolagen, memberikan tekanan yang berlebihan pada serabut saraf dan tentu saja menimbulkan kerusakan mekanik.
Kondrosit sendiri akan mengalami kerusakan. Selanjutnya akan terjadi perubahan komposisi molekuler dan matriks rawan sendi, yang diikuti oleh kelainan fungsi matriks rawan sendi. Melalui mikroskop terlihat permukaan tulang rawan mengalami fibrilasi dan berlapis-lapis. Hilangnya tulang rawan akan menyebabkan penyempitan rongga sendi.
Pada tepi sendi akan timbul respons terhadap tulang rawan yang rusak dengan pembentukan osteofit. Pembentukan tulang baru (osteofit) dianggap suatu usaha untuk memperbaiki dan membentuk kembali persendian. Dengan menambah luas permukaan sendi yang dapat menerima beban, osteofit diharapkan dapat memperbaiki perubahan-perubahan awal tulang rawan sendi pada osteoartritis. Lesi akan meluas dari pinggir sendi sepanjang garis permukaan sendi.
Adanya pengikisan yang progresif menyebabkan tulang dibawahnya juga ikut terlibat. Hilangnya tulang-tulang tersebut merupakan usaha untuk melindungi permukaan yang tidak terkena. Namun ternyata peningkatan tekanan yang terjadi melebihi kekuatan biomekanik tulang. Sehingga tulang subkondral merespon dengan meningkatkan selularitas dan invasi vaskular, akibatnya tulang menjadi tebal dan padat (eburnasi).
Pada akhirnya rawan sendi menjadi aus, rusak dan menimbulkan gejala-gejala osteoartritis seperti nyeri sendi, kaku dan deformitas. Melihat adanya proses kerusakan dan proses perbaikan yang sekaligus terjadi, maka osteoartritis dapat dianggap sebagai kegagalan sendi yang progressif.
11. Bagaimana hubungan antara nyeri lutut dengan gejala lain?
Rusak dan ausnya tulang rawan dan sendi mengakibatkan terjadinya pengapuran /
kalsifikasi pada sendi yang aus yang disertai pembentukan tulang baru dan karena tanpa
penambahan cairan sinovial yang telah berkurang sebelumnya maka sendi lutut tersebut
menjadi kaku dan terasa nyeri pada saat tulang dan tulang bergesekan.
Kaku pagi hari terjadi karena saat istirahat pada malam hari, sendi tidak beraktivitas