Laporan Pagi Pasien Baru VK IGD

Laporan pagi pasien baru VK IGD

Laporan pagi pasien baru VK IGDSenin 18/5/2015Ny. A, 29 thn, G6P1A4, kristen, nias, IRT, SMA i/d Tn. W, 31 thn, kristen, nias, SMA, tukang cukurKU : keluar darah dari kemaluanT : Hal ini dialami os sejak 1 hari ini (18/5/15) jam 10 malam dan 12 malam. Riwayat keluar darah sebelumnya (-). Darah yang keluar berwarna merah segar. Riwayat dikusuk (+) hari ini jam 7 malam. Riwayat berhubungan (-), riwayat mules-mules(+) sejak tanggal 18/5/15 . Riwayat keluar air dari kemaluan (-). Riwayat keputihan (+), berbau (-), gatal (-). BAK (+) N, BAB(+) NHPHT : -/-/14TTP : -/-/15ANC : bidan 2x dokter kandungan 1xUsia menarche 12 tahun, siklus 29 hari, teratur, lama 7 hari, vol 3-4 x ganti doek, nyeri haid (-)Usia menikah 26 tahun

RPT : -RPO : -Riwayat persalinan : AbortusAbortusAbortusAbortus, kuretase tahun 2013Laki-laki, term 2640gr, dokter, SC, usia 9 bulan, sehatRiwayat KB :-Pemeriksaan fisikStatus presens

Sens : CMTD : 130/80 mmHgHR : 88x/IRR : 20x/IT : 36,6status generalisataKepala : mata : konj. palp anemis (-/-)Leher : thyroid : ttb pemb. KGB : -Dada : I : simetris fusiformis P : SF kanan = kiri P : sonor A : SP : vesikularEkstremitas : sup : edema (-), clubbing finger (-) inf : edema (-), clubbing finger (-)

Status lokalisataAbdomen : inspeksi : membesar simetris (+)TFU : 2 jari diatas pusat (22 -24 minggu)Gerak : +Terbawah : kepalaTegang : kiriHis : 2 x 10/10 DJJ : 134 x/iPemeriksaan penunjangLaboratorium (18/5/15)Hb: 12,2 g/dlHt : 36,3 %Leu : 12.850Tromb : 148.000Kgd ad random : 61,9 mg/dlUr/cr : 14,4/0,61Na/k/cl : 136/4,3/109Pt/INR/aptt/TT : 1/0,95/0,95/0,77USG-TAS

interpretasiJT, AHFM (+), FHR (+)BPD : 5,89 cmFL : 4,38 cmAC : 19,09 cmPlasenta korpus anterior jarak 2 cm dari ouiAir ketuban cukupEFW : 658 grKesimpulan : IUP(24-25 mgg) +AH+ plasenta letak rendahDiagnosis Plasenta previa letak rendah + GMG + KDR (25-26 mgg) + AH Penatalaksanaan Rawat ekspektatifBed restIVFD RL 20gtt/IInj. Transamin 500mgInj. Nifedipin 4 x10 mgInj. Ceftriaxon 1 gr/12 jamLaporan pagi pasien baru VK IGDKamis 21/5/2015Ny. B, 28 thn, G1P0A0, kristen, batak, IRT, SMA, i/d Tn. D, 28 thn, kristen, batak, SMA, WiraswastaKU : perut mulas-mulasT : Hal ini dialami os mulai pukul 19.00 wib tanggal 21/5/15. keluar air dari kemaluan mulai jam 14.00 wib. Tidak ada keluar darah dari kemaluan. BAB (+) N, BAK (+) N

RPT : -RPO : -

ANC : bidan 3x (jabarkan!)HPHT : 13/8/14TTP : 20/5/15

Pemeriksaan fisik Status presens Sens : CMTD : 120/80 mmHgHR : 88x/IRR : 20x/IT : 36,8

Status lokalisataAbdomen : inspeksi : membesar simetris (+)TFU : 3 BPX ( 28 cm)Gerak : +Teregang : kiri Terbawah : kepalaHis : 4x 45/10 DJJ : 136 x/I, regulerEBW : 2400-2600 gr

LaboratoriumHb : 13,4 g%Leu : 13240Tromb : 168.000

USG-TAS

InterpretasiJT, AH, PKFM (+), FHR (+)BPD : 5,89 cmFL : 4,38 cmAC : 19,09 cmPlasenta korpus anterior jarak 2 cm dari ouiAir ketuban cukupEFW : 658 grKesimpulan : IUP(24-25 mgg) +AH+ plasenta letak rendah

Diagnosis PG + KDR (37-38 mgg) + PK + AH + inpartuPenatalaksanaan Rencana PSPAwasi VS, DJJ, HisIVFD RL 20gtt/IInj. Ceftriaxone 1 gr/12 jamterimakasih