OLEH : DR. NUR LAILATUL FADHILAH PEMBIMBING : DR. A. GATOT SUBROTO, SP.S LAPORAN KASUS STROKE ICH
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
OLEH : DR . NUR LA ILATUL FADHILAH
PEMBIMBING :DR . A . GATOT SUBROTO, SP.S
LAPORAN KASUS STROKE ICH
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. W• No. Rekam Medis: 243686• Jenis Kelamin : Perempuan• Umur : 43 tahun• Alamat : Kampak, Trenggalek• Agama : Islam• Suku : Jawa• Bangsa : Indonesia• Status : Menikah• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga• Tanggal MRS : 4 Juli 2012• Tanggal Pemeriksaan : 5-11 Juli 2012
ANAMNESISKELUHAN UTAMA
Penurunan Kesadaran
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Pasien datang dengan kesadaran menurun yang mendadak sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. • Bicara pelo (+), Pasien juga muntah (+), nyeri kepala(+), kejang (-).
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
•Riwayat HT disangkal•Riwayat DM disangkal•Riwayat hiperkolesterol disangkal•Riwayat stroke sebelumnya disangkal
•Riwayat Pengobatan : Sebelumnya pasien dirawat di RS. Adi Husada Undaan Surabaya. Pasien tidak mengetahui obat apa saja yang telah diberikan.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
•Tidak ada keluarga penderita yang menderita keluhan yang sama
Riwayat Pekerjaan
* Ibu Rumah Tangga
PEMERIKSAAN FISIK
• Vital Sign :• TD : 170/70 N : 72x/menit
T : 380C RR : 20x/menit• KU : lemah GCS : 3-4-5 • K/L : Anemis (-)/icterus (-)/
cyanosis (-)/dispneu (-)• Thorax : simetris , retraksi –
Jantung• Tekanan vena sentral• Tidak didapatkan distensi vena jugular ekterna
• Inspeksi• Ictus cordis tampak pada ICS V anterior axillary line
sinistra• Pulsasi jantung tak tampak• Voussure cardiaque tidak ada
• Palpasi• Iktus cordis teraba di ICS V anterior axillary line sinistra,
kuat angkat• Pulsasi teraba di apeks.
• Perkusi• Batas kanan jantung di ICS IV parasternal line dextra• Batas kiri jantung di ICS V anterior axillary line sinistra
• Auskultasi• S1 normal; S2 normal• S3 S4 sulit dievaluasi
• Paru : ves/ves, wh -/-, rh -/-• Abdomen : • Inspeksi : Bentuk rata
Umbillicus masuk ke dalam Kulit dalam batas normal
• Auskultasi : Bising usus normal• Perkusi : Timpani di semua regio
abdomen, shifting dullness (-)• Palpasi : Turgor normal, tonus normal,
nyeri (-), hepar/lien tak teraba, ginjal tak teraba; Nyeri ketok ginjal• Extrimitas : Hangat, Kering, Merah. CRT < 2”,
Edema -/-
STATUS NEUROLOGIS (PADA SAAT DATANG)
• GCS : 3-4-5• Pupil : Bulat Isokor, 3mm/3mm, Refleks Cahaya : +/+
• Pemeriksaan Nervus Kranialis • N II : sulit dievaluasi• N III, IV, VI : sulit dievaluasi• N VII : sulit dievaluasi • N XII : sulit dievaluasi
• Pemeriksaan meningal sign• Kaku kuduk : (-)• Budzinski : (-)
• Pemeriksaan motorik• Kekuatan Otot :• Extrimitas atas : 1 / 5• Extrimitas bawah : 1 / 5
• Pemeriksaan sensorik: tidak dievaluasi
• Refleks Fisiologis • BPR : +3 / +3• TPR : +3 / +3• KPR : +3 / +3• APR : +3 / +3
• Refleks Patologis• Babinski : - / -• Chaddock : - / -• Gonda: - / -• Gordon: - / -• Openheim: - / -
• SIRIRAJ SCORE = (2,5 x DK) + (2 x NK) + (2 x M) + (0,1 x TD) – (3 x TA) – 12
• = (2,5 x 1) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 70) – (3 x 0) – 12
• = 1,5 (suspect CVA Bleeding)•
PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGIS (7 JULI 2012)
• GCS : 4-5-6• Pupil : Bulat Isokor, 3mm/3mm, Refleks Cahaya : +/+
• Pemeriksaan Nervus Kranialis• N II : 4/60-4/60• N III, IV, VI : • N VII : • Mengerutkan dahi: simetris• Menutup kelopak mata : kanan lebih terbuka• Gerakan tersenyum : sudut bibir kanan lebih rendah• Menyeringai : sudut bibir kanan lebih rendah• Mecucu : sudut bibir kanan tidak dapat mecucu
• N XII : • Diam : Lidah akan deviasi ke kiri• Bergerak : Lidah akan deviasi ke kanan
Parese N. VII Perifer
Parese N. XII Perifer
• Pemeriksaan meningal sign• Kaku kuduk : (-)• Budzinski : (-)
• Pemeriksaan motorik• Kekuatan Otot :• Extrimitas atas : 1 / 5• Extrimitas bawah : 1 / 5
• Pemeriksaan sensorik: tidak dievaluasi
• Refleks Fisiologis • BPR : +3 / +3• TPR : +3 / +3• KPR : +3 / +3• APR : +3 / +3
• Refleks Patologis• Babinski : - / -• Chaddock : - / -• Gonda: - / -• Gordon: - / -• Openheim: - / -
• Pemeriksaan Penunjang• DL: (5 Juli 2012) • Leukosit: 7.500 • Hb : 11,2 g/dl • Eritrosit: 4,49 x 106
• Platelet: 196.000 • Kimia Klinik: • GDA : 85 mg/dl • OT / PT: 15,1 / 7,3 • Total Protein: 6,8 • Albumin: 3,2 • Creatinine: 0,8 • BUN: 12,3 • Asam Urat: 2,7 • Kolesterol: 214 CT-Scan: ICH di putamen sinistra
• PLANNINGDiagnosis : DL, UL, BUN/SK, OT/PT, CT-SCAN Kepala Non Kontras
• Monitoring: - Vital Sign• Tanda peningkatan TIK
Terapi, tgl 04-07-2012:• Head up 30°• Pasang DC• O2 nasal 3 lpm• Inf. RL 20 tetes / menit• Inj. Citicholin 2x250 mg iv• Inj. Ranitidine 3x1 amp iv• Inj. Antrain 3x1 amp iv• Inj. Manitol 4x100 cc (tapering off)• Inj. Kalnex 4x1 g iv
No. Tanggal Subyektif Objektif Assesment Planning
1. 05-07-2012 Px belum sadar, muntah (-), berbicara melantur
GCS: 4-4-5TD: 150/80N: 82x/mntRR: 20x/mntT: 36,5Lateralisasi D (+)
Stroke ICH
- O2 nasal 2-3 lpm- Head up 300
- Inf. RL 20 tpm- Inj. Citicholin 2x250 mg IV- Inj. Manitol 3x100 cc (tapering
off)- Inj. Ranitidine 3x1 amp. IV- Inj. Antrain 3x1 amp IV- Inj. Kalnex 4x1 g IV
2. 06-07-2012 Px membaik, muntah (-)
GCS: 4-4-6TD: 140/80N: 88x/mntRR: 20x/mntT: 36Lateralisasi D (+)
Stroke ICH
- O2 nasal 2-3 lpm- Head up 300
- Inf. RL 20 tpm- Inj. Citicholin 2x250 mg IV- Inj. Manitol 2x100 cc (tapering
off)- Inj. Ranitidine 3x1 amp. IV- Inj. Antrain 3x1 amp IV- Inj. Kalnex 4x1 g IV
3. 07-07-2012 Keluhan (-) GCS: 4-4-6TD: 150/100N: 80x/mntRR: 18x/mntT: 36,4Lateralisasi D (+)
Stroke ICH
- O2 nasal 2-3 lpm- Head up 300
- Inf. RL 20 tpm- Inj. Citicholin 2x250 mg IV- Inj. Manitol 1x100 cc
(tapering off)- Inj. Ranitidine 3x1 amp. IV- Inj. Antrain 3x1 amp IV- Inj. Kalnex 4x1 g IV
4. 08-07-2012 Keluhan (-) GCS: 4-4-6TD: 140/90N: 82x/mntRR: 22x/mntT: 36,2Lateralisasi D (+)
Stroke ICH
- O2 nasal 2-3 lpm- Head up 300
- Inf. RL 20 tpm- Inj. Citicholin 2x250 mg IV- Inj. Manitol STOP- Inj. Ranitidine 3x1 amp. IV- Inj. Antrain 3x1 amp IV- Inj. Kalnex 4x1 g IV- Fisioterapi
5. 09-07-2012 Keluhan (-) GCS: 4-5-6TD: 140/100N: 86x/mntRR: 20x/mntT: 36,7Lateralisasi D (+)
Stroke ICH
- O2 nasal 2-3 lpm- Head up 300
- Inf. RL 20 tpm- Inj. Citicholin 2x250 mg IV- Inj. Ranitidine 3x1 amp. IV- Inj. Antrain 3x1 amp IV- Inj. Kalnex 4x1 g IV- Fisioterapi
6. 10-07-2012 Keluhan (-) GCS: 4-5-6TD: 140/90N: 90x/mntRR: 18x/mntT: 36Lateralisasi D (+)
Stroke ICH
- O2 nasal 2-3 lpm- Head up 300
- Aff DC Bladder Training- Inf. RL 20 tpm- Inj. Citicholin 2x250 mg IV- Inj. Ranitidine STOP- Inj. Antrain STOP- Inj. Kalnex STOP- Fisioterapi- Bila besok keadaan stabil
ACC KRS
7. 11-07-2012 Keluhan (-) GCS : 4-5-6TD : 150/100N : 88x/mntRR : 20x/mntT : 36,3Lateralisasi D (+)
Stroke ICH
- Aff infus- Inj. STOP- ACC KRS
TERIMAKASIH
Related Documents
