LAPORAN PKP SMF NEUROLOGI PROGRAM PENDIDIKAN MAGISTER FARMASI KLINIKFAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS AIRLANGGA2013 BAB I PENDAHULUAN Stoke Intrace rebral Hemorr hage 1.1 . Def ini si Stroke adalah gangguan fungsi otak, fokal (ataupun global), yang timbul men dadak, ber lan gsu ng leb ih dari 24 jam (kecuali bil a men galami tindakan pembedahan atau meninggal sebelum 24 jam), disebabkan kelainan peredaran darah otak (WHO, !!")# $enyakit %askular memiliki a&al mula sejak adanya kehidupan dan akan bermanifestasi dengan kematian dan kecacatan ( disability) seiring bertambahnya usia ($endlebury et al#, 2''!)# Stroke iskemik terjadi karena berkurangnya aliran darah ke otak# erdapat beberapa klasifikasi stroke iskemik(slam, 2'''* +aganHess, 2''-). a. Stroke iskemik trombotik: $ada stroke trombotik, oklusi pembuluh darah otak disebabkan oleh trombus, yang terbentuk dalam proses trombosis, yang berasal dari pembuluh darah otak dan juga pros es iskemia# b. Stroke iskemik embolik: $ada stroke embolik, oklusi pembuluh darah otakdisebabkan oleh emboli yang tidak berasal dari pembuluh darah otak, tetapi dari tempat lain seperti jantung dan pembuluh darah besar (aorta, arteria karotis, arteria %ertebralis) (slam, 2''')# c. Str oke isk emi k kar ena seb ab lai nny a, mis alny a stroke isk emi k karena kelainan hematologik (sindroma antifosfolipid, defisiensi protein / dan S, homosisteinemia, anemia sel sickle, polisitemia %era, dan lain0lain)# d. Stroke iskemik kar ena sebab yang belm diketa!i 1." . Eti olo gi 1eberapa faktor resiko yang dapat menyebabkan stroke yaitu dapat dibagi menjadi faktor resiko yang dapat dimodifikasi, yang tidak dapat dimodifikasi dan potensial dapat dimodifikasi antara lain . #abel 1.1+aktor esiko $enyebab Stroke 32
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Stroke adalah gangguan fungsi otak, fokal (ataupun global), yang timbul
mendadak, berlangsung lebih dari 24 jam (kecuali bila mengalami tindakan
pembedahan atau meninggal sebelum 24 jam), disebabkan kelainan peredaran
darah otak (WHO, !!")# $enyakit %askular memiliki a&al mula sejak adanya
kehidupan dan akan bermanifestasi dengan kematian dan kecacatan (disability)
seiring bertambahnya usia ($endlebury et al #, 2''!)# Stroke iskemik terjadi karena berkurangnya aliran darah ke otak# erdapat beberapa klasifikasi stroke iskemik
(slam, 2'''* +aganHess, 2''-).
a. Stroke iskemik trombotik: $ada stroke trombotik, oklusi pembuluh darah
otak disebabkan oleh trombus, yang terbentuk dalam proses trombosis, yang
berasal dari pembuluh darah otak dan juga proses iskemia#b. Stroke iskemik embolik: $ada stroke embolik, oklusi pembuluh darah otak
disebabkan oleh emboli yang tidak berasal dari pembuluh darah otak, tetapi
dari tempat lain seperti jantung dan pembuluh darah besar (aorta, arteria
karotis, arteria %ertebralis) (slam, 2''')#c. Stroke iskemik karena sebab lainnya, misalnya stroke iskemik karena
kelainan hematologik (sindroma antifosfolipid, defisiensi protein / dan S,
homosisteinemia, anemia sel sickle, polisitemia %era, dan lain0lain)#d. Stroke iskemik karena sebab yang belm diketa!i
1.". Etiologi1eberapa faktor resiko yang dapat menyebabkan stroke yaitu dapat dibagi
menjadi faktor resiko yang dapat dimodifikasi, yang tidak dapat dimodifikasi dan
faktor resiko seperti hiperlipidemia dengan tingginya 898;<898 dan rendahnya
H98* oksidan yang disebabkan rokok, hipertensi dan 97* pertambahan usia, dan
sebagainya#
:ndotelium normal yang sehat menghasilkan nitrit oksida (=O) dari arginin
melalui aksi dari en>im nitrit oksida sintetase# =O sebagai %asodilator lokal
dengan meningkatkan kadar siklik0?7$ pada otot polos %askular dan pada &aktu
yang bersamaan juga menghambat agregasi platelet dan proliferasi sel otot polos#
9engan adanya kerusakan, terjadi penurunan respon %asodilator pada endotelium
atau bahkan respon %asokonstriktor yang berla&anan terjadi pada pembuluh darah
besar# Selanjutnya terjadi spasme karena tidak ada %asodilatasi (Silbernagl8ang,
2'''* +uster et al #,2''-)#$ada tahap a&al, radikal O2 akan mengoksidasi 898 yang telah masuk ke
dalam intima secara progresif# 898 yang teroksidasi merusak endotelium,
mengarah pada pembentukan lipid peroksida dan memfasilitasi akumulasi ester
kolesterol sehingga akhirnya terbentuk foam cell dan juga menginduksi ekspresi
molekul untuk mengadakan proliferasi dinding sel# Oksidasi juga mengubah
ikatan 898 yang tidak dapat dikenali lagi oleh reseptor @po1 '', tetapi akan
terikat pada reseptor scavenger yang terkandung dalam jumlah banyak dimakrofag yang berada di intima, akibatnya akan memfagosit banyak 898 dan
menjadi foam cell yang menetap (Silbernagl8ang, 2'''* +uster et al #, 2''-)#
@dhesi platelet dan thrombosis mural terdapat dalam perkembangan lanjut lesi
atherosklerotik pada manusia yang a&alnya disebabkan kerusakan endotel#
5erusakan pada dinding endotel menyebabkan terpaparnya matriks ekstraseluler
dari sub0endotelium yang terdiri dari kolagen dan %W+# @kibat paparan tersebut,
platelet mengadakan adhesi dengan sub0endotel, terjadi interaksi antara kolagendengan reseptor ?$a;a dan %W+ yang bersirkulasi akan terikat reseptor ?$
b;A pada membran platele# 9engan kondisi patologis dan respon terhadap
perubahan shear stress, %W+ dapat disekresikan dari organel dalam platelet atau
sel endotel untuk memperkuat proses akti%asi# Walaupun interaksi ?$b;A0%W+
sudah cukup untuk meningkatkan ikatan platelet pada subendotel, ternyata hanya
bertahan sementara sehingga akan cepat terjadi dislokasi platelet pada daerah
sehingga anamnesa didapat dari keluarganya# $asien memiliki gangguan fungsi
neurologi yang menunjukkan area kerusakan otak (@dams, 2''!*
opperSamuels, 2''!)# ?ejala ( symptoms) yang umum terjadi adalah pasien
mengeluhkan adanya kelemahan pada salah satu bagian tubuh, tidak mampu
berbicara, pandangan kabur (loss of vision), %ertigo# Stroke iskemik biasanya
tidak terasa nyeri, tetapi pasien merasakan nyeri kepala dan pada stroke
perdarahan nyeri kepala sangat hebat (+aganHess, 2''-)#
anda klinik stroke yaitu pasien biasanya memiliki bermacam0macam tanda
disfungsi neurologis dan defisit yang spesifik ditentukan area otak yang terkena
stroke# Hemiparesis atau monoparesis umumnya terjadi, seperti defisit
hemosensorik# $asien dengan %ertigo dan pandangan dobel kemungkinan terkenastroke pada sirkulasi posterior# @fasia umum terjadi pada pasien dengan stroke
pada sirkulasi anterior# $asien juga mengalami disarthria, defek %isual dan
perubahan tingkat kesadaran# $asien biasanya memiliki beberapa gejala klinik
disfungsi neurologik dan defisit spesifik ditentukan oleh area otak yang terkena#
1.,. -ana*emen #era&i
$engobatan pada stroke iskemik akut secara strategis ditujukan kepada pemulihan aliran darah otak secepat mungkin dan perlindungan terhadap sel otak
atau neuroproteksi (slam, 2''')# erapi pemulihan aliran darah otak ditujukan
untuk memperbaiki pasokan darah ke daerah iskemik (obat trombolitik,
antikoagulan, anti agregasi platelet)# Obat neuroprotektan atau nootropik
digunakan dalam pengobatan stroke iskemik dengan tujuan untuk melindungi
daerah penumbra dari kematian sel (slam, 2''')#
a# Antitrombotik erdapat 2 golongan obat antitrombotik yaitu antiplatelet (memblok
agregasi trombosit) dan antikoagulan (menghambat generasi trombin dan
pembentukan fibrin)#
As&irin
@spirin per oral dengan cepat diabsorpsi oleh mukosa lambung dan usus
bagian atas# 5adar dalam plasma dapat dideteksi setelah 2' menit konsumsi per
oral dan konsentrasi puncak dapat dicapai dalam 3'04' menit dan efek hambatan
9alam analisis ini, diharapkan ! kasus stroke iskemik berulang berkurang tiap
''' pasien yang diterapi, tetapi juga bertambah ! kejadian gejala terjadinya
perdarahan intrakranial# 7eta0analisis dari F penelitian serupa juga gagal
menunjukkan perkembangan pada keluaran fungsional dengan terapi antikoagulan
pada stroke kardioembolik akut (%an der Worp%an ?ijn, 2''F)# Oleh karena itu,
pemberian antikoagulan segera untuk pencegahan stroke berulang tidak
direkomendasikan oleh @H@;@S@ sebagai terapi pada pasien dengan stroke
iskemik akut, terutama pada pasien dengan stroke sedang atau berat karena dapat
meningkatkan resiko terjadinya komplikasi perdarahan intrakranial yang serius#
ekomendasi ini dapat berubah bila ada data yang menunjukkan kemanfaatan
pemberian segera antikoagulan intra%ena untuk terapi pasien dengan infark karenatrombosis arteri atau kardioemboli (@dams et al., 2''F)#
b. #rombolitik
@lteplase termasuk golongan akti%ator plasminogen (tissue plasminogen
activator )# 7engatasi iskemia dengan memulihkan cerebral blood flow yang
tersumbat sesegera mungkin sehingga kerusakan lebih lanjut dari jaringan otak
dapat segera diatasi# 9iberikan pada stroke iskemik akut yang onsetnya diketahui jelas dan tidak melebihi 3 jam, pada usia K- tahun dan KF" tahun# r0$@
diberikan secara i% ',! mg;kg 11 (dosis maksimum !' mg), 'G dari dosis
tersebut diberikan sebagai bolus pada menit pertama dan sisanya !'G diberikan
sebagai infus selama E' menit ($:9OSS, 2''4)#
/. Nero&rotektan
=europrotektan yang memperbaiki stabiitas membran adalah sitikolin dan pirasetam# $iracetam memperbaiki stabilitas membran sel neuron dan mempunyai
peran hemoreologi dengan meningkatkan deformabilitas eritrosit dan memiliki
efek antitrombotik# $ada pemberian KF jam serangan, terdapat perbaikan
neurologik dan fungsional, terutama perbaikan berbahasa (afasia)# $iracetam
sudah diteliti dalam beberapa uji klinik menghasilkan kesimpulan yang berbeda0
beda meski obat dapat efektif pada beberapa pasien dengan stroke iskemik, tetapi
# 5atup M katup tak tampak kelainan2# 9imensi ruang M ruang jantung0 8@ normal0 8< normal0 @ normal0 < normalidak tampak thrombus ; %egetasi intrakardiak#
3# +ungsi sistolik 8< normal, fungsi diastolik 8<normal, fungsi sistolik < normal#
4# @nalisis segmental 8< normokinetik#"# idak terdapat 8<H#
Saran : 2
• 6a&aban konsul
#anggal 3a4aban +onsltasi
'3;';2'3 +ardiologi :
+esim&lan . pada saat ini dibidang kardiologi kamidapatkan pasien dengan 111, tanpa tanda M tanda gagal
jantung akut#
Saran . 9aftar echo jam kerja untuk mencari sumber emboli#'";';2'3 +ardiologi :
+esim&lan : Saat ini dibidang kardiologi kami dapatkan pasien dengan 111 inkomplit yang tidak memerlukan terapikhusus B sumber emboli dari bidang kardiologi belum dapatkami singkirkan#
Saran : 9aftar echo kardiografi jam kerja (;';2'3) dandapat konsul ulang jika ada hasil#
8:9 K ';jam/$ ','' M ',!'@nti M H/<Hbs@g 0/hol total ','' M 2'' mg;d8? 3' M "' mg;d8 !4H98 4' M E' mg;d8 3-898 ','' M !' mg;d8 3-/l !'0'm:N;8 'E 35 3,-0",'m:N;8 4,- 3,4 =a 3E04"m:N;8 3F 3F
/a -,40',2mg;dl@sam rat 2,E M F,2 mg;d8 3,-W1/ 4,"0',"D'3;mm3 !,F ',-
pada stroke akut# $enggunaan citicholine pada stroke iskemik akut dengan dosis
2 D ''' mg i#% selama 3 hari (;2 jam) dilanjutkan dengan oral 2 D "'' mg (;2
jam) selama E minggu pada trial /S (2'2), kesimpulan yang didapat yaitu
tidak ada perbedaan pada placebo maupun kelompok perlakuan, dan /9$0/holine
tidak efektif dalam penatalaksanaan stroke iskemik moderate sampai se%ere yang
dinilai dengan skala =HSS, score ankin dan indeD 1arthel, akan tetapi
penggunaan /9$0/holine tidak menimbulkan efek samping yang
membahayakan# @ksi terapetik /9$0/holine diyakini melalui stimulasi sintesis
fosfatidilcholine ($td/ho) pada daerah otak yang rusak# Studi yang dilakukan
pada iskemik cerebral transient menunjukkan /9$0/holine dapat meningkatkan
sintesis $td/ho (struktur utama membran fosfolipid) dan sphingomyelin, akantetapi dapat melalui akti%itas hambatan proses destruktif (akti%ase fosfolipase)
(@dibhatla et al, 2''2)#
1eberapa mekanisme yang neuroproteksi /9$0/holine antara lain. sumber
cardiolipin (komponen utama inner membran mitochondrial dan esensial untuk
transport elektron) dan sphingomyelin * sebagai sumber $td/ho (komponen asam
arakhidonat content) dan phosphatidylethanolamine* mengembalikan le%el
/9$ /holin =europrotektor 3 D 2"' mg5ondisi klinik keluhanneurologi pasien#
@spirin @ntiplatelet D '' mg$$, @$, dan kondisiklinik terjadinya bleeding#
$emberian aspirin sebaiknya diberikan sesudahmakan, karena efek samping aspirin yang dapatmenyebabkan iritasi pada saluran cerna#
Sohobion 7ulti%itamin D tabletAarelto @ntikoagulan D ' mg
=o%algin @nalgesik 3 D "'' mg
5ondisi keluhan nyeri punggung pasien#
$enggunaan aspirin dengan no%algin dapatmeningkatkan potensi terjadinya perdarahan#Sehingga perlu dilakukan monitoring yang ketatterhadap resiko terjadinya perdarahan# @pabilaterdapat keluhan terjadi perdarahan, makasebaiknya penggunaan no%algin dihentikan#