Laporan Kasus spondylosis alie

Laporan Kasus

Laporan KasusDisusun oleh Alie Anwar Sutisna

Pembimbing Dr. Abdul Haris, Sp.BS

Fakultas Kedokteran universitas BatamRSAL Dr. Midiyato Suratani Tanjung Pinang

Identitas PasienNama : Tn. AUmur : 69 tahunAlamat : Dabo LamaAgama: IslamPekerjaan : PetaniSuku : MelayuNomor RM : 152654Tanggal Masuk : 4 Mei 2015Tanggal pemeriksaan : 6 Mei 2015

AnamnesaKeluhan Utama : Nyeri pinggang menjalar sampai ke kaki

Riwayat penyakit sekarang : pasien datang ke Rumah Sakit dalam keadaan sadar, pada anamnesa didapatkan keluhan nyeri pinggang sejak 4 bulan yang lalu, nyeri dirasakan semakin lama semakin memberat, nyeri dirasakan saat beraktifitas maupun saat istirahat, selain itu nyeri dirasakan menjalar sampai ke kedua kaki, Demam (-), Pusing (-), Mual (-), Muntah (-).Riwayat penyakit dahuluPada pasien pernah dilakukan tindakan TURP untuk penanganan BPH

Riwayat Hipertensi: (-)Riwayat DM: (-)Riwayat Asma: (-)Riwayat Alergi obat: (-)

Riwayat Penggunaan Obat: (-)Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami hal yang sama seperti pasien

Riwayat KebiasaanPasien seorang petani dengan keseharian berkebun dan sering melakukan aktifitas mengangkat barang berat setiap hari.

Riwayat TraumaDisangkal

Pemeriksaan FisikKU : Tampak sakit sedangSkala nyeri : 7-10Kesadaran : Compos Mentis GCS 15

Vital SignTD : 160/90 mmHgHR : 84 x/menitRR : 16 x/menitT : 36, 1 Celcius

Kepala: NormocphalyMata: Pupil isokor (+/+) Conjunctiva (-/-), Sklera ikterik (-/-)Hidung: sekret (-) , PCH (-)Mulut: sianosis (-)Kuping: sekret (-)Leher: pembesaran KGB (-)Thoraks: simetris (+), Retraksi (-) jantung : bunyi jantung 1 & 2 (+), Murmur (-), Gallop (-)Paru : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), whezing (-/-)

Regio Punggung & pinggang Inspeksi: massa (-) Palpasi: nyeri (-), massa (-)Abdomen: bising usus (+), supel (+), distensi (-)Genitalia: Terpasang Catether urinEkstremitas: ekstremitas superior dan inferior (DBN)Status NeurologisMeningeal SignKaku Kuduk (-)Brudzinsky 1 (-)Brudzinsky 2 (-)

Motorik Ektremitas atas (5/5)Ekstremitas bawah (5/5)

ReflekReflek Fisiologis :Bisep (+)Trisep (+)Patela (+)

Reflek Patologis :Babinski (-)Hofman & Tromner (-)Chadock (-)Openheim (-)Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

Hb: 11 gr/dlLeukosit: 10 ribuEritrosit: 4,8 jutaTrombosit : 168 ribuHematokrit : 38 %Masa perdarahan : 300Masa pembekuan : 8 30GDS : 132 mg/dlCholesterol : 179 mg/dlHDL cholesterol : 42 mg/dlLDL cholesterol : 120 mg/dl

Trigliserida : 83 mg/dlAsam urat: 6,1 mg/dlUreum: 33 mg/dlCreatinin: 1,0 mg/dlSGOT: 31 U/LSGPT: 40 U/LHBsAg: (-)HIV: (-)X-RayFoto lumbosakral AP Lateral

Kesan : Spondylosis Vertebral Lumbal 1 & 2Diagnosis kerja LBP ec Spondilosis

Diagnosis BandingSpondilosis lumbalisSpondilitis Penatalaksanaan Medikamentosa(ketoprofen 50mg, diazepam 5mg,amytriptilin 5mg, codein 10mg)Opipentin SohobalPembahasan Diagnosis spondylosis lumbal pada kasus ini ditegakan berdasarkan hasil anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang sejak 4 bulan yang lalu, nyeri dirasakan semakin lama semakin memberat, nyeri dirasakan saat beraktifitas maupun saat istirahat, selain itu nyeri dirasakan menjalar sampai ke kedua kaki. Dari anamnesis juga didapatkan riwayat pekerjaan sebagai Petani yang menjadi faktor predisposisi yang menunjang diagnosa Spondylosis LumbalSelain itu pada anamnesa juga diketahui usia pasien adalah 69 tahun, hal ini juga menjadi faktor risiko terjadinya spondylosis lumbal.Penatalaksanaan segera yang dilakukan yaitu di berikan NSAID ,muscle relaxant obat neurotropik yang bertujuan untuk mengurangi spasme otot , menghilangkan rasa nyeri dan memperbaiki kerusakan saraf perifer.Spondylosis lumbalAnatomi Vertebrae

Definisi Spondylosis adalah suatu penyakit yang menyerang tulang belakang yang disebabkan oleh proses degenerasi sehingga mengganggu fungsi dan struktur normal tulang belakang.Proses degenerasi dapat menyerang sendi antar ruas tulang belakang, tulang dan juga penyokongnya (ligament).Etiologi & Faktor Risiko

UsiaJenis kelaminTrauma Obesitas Pekerjaan Patofisiologi

Manifestasi klinis Rasa sakit yang hilang timbulKaku tulang punggung bagian bawahRasa sakit yang berkurang dengan istirahatMati rasa daerah sekitar pinggang atau punggung bawahSering terjadi kesemutan pada kakiKesulitan berjalanPemeriksaan penunjangX-Ray / CT Scan Lumbal MRI LumbalEMG dan Tes Kecepatan konduksi sarafPenatalaksanaan Non Bedah Medikamentosa NSAID, Analgetik, Muscle relaxant.Rehabilitasi Medik mengurangi rasa nyeri, mempertahankan lingkup gerak sendi, menguatkan otot.

Bedah LaminektomyKomplikasi Ketidakmampuan untuk menahan BAB & BAKHilangnya fungsi otot atau mati rasaSkoliosis

Prognosis Quo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad functionam : dubia ad bonamQuo ad sanationam : dubia ad bonamKesimpulan Telah diperiksa seorang laki-laki 69 tahun, dari anamnesa didapatkan keluhan nyeri pinggang sejak 4 bulan yang lalu, nyeri dirasakan semakin lama semakin memberat, nyeri dirasakan saat beraktifitas maupun saat istirahat, selain itu nyeri dirasakan menjalar sampai ke kedua kaki, Demam (-), Pusing (-), Mual (-), Muntah (-), BAB (+) & BAK (+) DBN.Dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang didapatkan diagnosis yaitu Spondylosis Lumbal

Saran Diperlukan untuk dilakukan pemeriksaan penunjang yang lebih lengkap untuk dapat memastikan dengan pasti faktor yang mendasari terjadinya spondylosis lumbal pada pasien ini agar dapat diberikan terapi yang sesuai untuk mencegah terjadinya kekambuhan pada pasien ini.