Bedside Teaching LOW BACK PAIN et causa Spondylosis Lumbal Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Saraf di RSUD Tugurejo Semarang Pembimbing : dr. ST. Istiqomah, Sp.S Disusun oleh : Erwin Ulinnuha Fahreza H2A008018
Bedside Teaching
LOW BACK PAIN et causa Spondylosis Lumbal
Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Saraf
di RSUD Tugurejo Semarang
Pembimbing :
dr. ST. Istiqomah, Sp.S
Disusun oleh :
Erwin Ulinnuha Fahreza
H2A008018
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2013
LEMBAR PENGESAHAN
Bed Side Teaching ini telah disetujui oleh dosen pembimbing dari :
Nama : Erwin Ulinnuha F
NIM : H2A008018
Fakultas : Kedokteran
Universitas : Universitas Muhammadiyah Semarang
Kegiatan : Stase Ilmu Penyakit Saraf
Judul :
Pembimbing : dr. ST Istiqomah, Sp. S
Nilai :
Semarang, Juni 2013
Pembimbing
dr. ST Istiqomah, Sp. S
CASE ANALYSIS (Bedside Teaching / BST)
Nama : Erwin Ulinnuha F Nama Pasien : Tn. Warno
NIM : H2A008018 Jenis Kelamin : Laki-laki
Bagian : Ilmu Penyakit Saraf Umur : 51 Tahun
Preceptor : Dr. ST. Istiqomah, Sp.S Alamat :Wologito RT 08/I kembang arum
No. RM : 418903
Problem Hypothesis Mechanis
me
More Info Don’t
Know
Learning
Issues
Problem Solving
ANAMNESIS (25 Juni 2013)
Keluhan Utama : Nyeri pinggang yang
menjalar sampai kaki kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Onset : 2 minggu yang lalu
Lokasi : seluruh pinggang menjalar sampai
telapak kaki kanan
Kualitas : nyeri pinggang menjalar sampai
kaki kanan terasa sangat sakit , kram dan
kencang hingga tidak dapat berjalan
Kuantitas : terus menerus, ADL terganggu,
Pasien tidak bisa berjalan
Faktor memperberat : untuk berjalan dan
DD :
Low Back
Pain
Myalgia
Spondilol
esthesis
Terlampir Evaluasi hasil X-foto lumbal
AP Lateral tanggal 21 Juni
2013 :
Tak tampak fraktur kompresi
dan spondiloestesis
Nephrolithiasis dextra
Spondilosis lumbal
- LBP
- Spondil
osis
lumbal
Terlampir DECISION MAKING :
RPS :
± 2 minggu sebelum masuk RS
pasien merasakan nyeri pada
pinggang menjalar hingga kaki
kanan. nyeri dirasakan sakit, cekot-
cekot, terasa seperti kram dan
kencang. Pasien masih bisa
berjalan dan bekerja seperti
biasanya. Pasien mengaku keluhan
dirasakan terus menerus dan
tambah berat ketika berjalan dan
ketika kaki diangkat terasa bertambah nyeri
Faktor memperingan : terasa berkurang ketika
istirahat terlentang
Gejala penyerta : tidak ada
Kronologis :
± 2 minggu sebelum masuk RS pasien
merasakan nyeri pada pinggang menjalar
hingga kaki kanan. nyeri dirasakan sakit,
cekot- cekot, terasa seperti kram dan kencang.
Pasien masih bisa berjalan dan bekerja seperti
biasanya. Pasien mengaku keluhan dirasakan
terus menerus dan tambah berat ketika
berjalan dan mengangkat kakinya, berkurang
ketika istirahat dan tidur terlentang.
Sebelumnya pasien terjatuh ke dalam selokan
dengan telapak kaki kanan sebagai tumpuan.
Pasien tidak merasa kesemutan dan jari- jari
kaki masih bisa digerakkan. BAB dan BAK
pasien tidak ada kelainan. Pasien
memeriksakan diri di klinik, namun keluhan
belum berkurang
± 1 minggu sebelum masuk RS pasien masih
merasakan nyeri namun makin parah. Nyeri
masih sama dari punggung menjalar hingga
telapak kaki kanan. pasien tidak bisa berjalan,
mengangkat kakinya, berkurang
ketika istirahat dan tidur
terlentang. Sebelumnya pasien
terjatuh ke dalam selokan dengan
telapak kaki kanan sebagai
tumpuan. Pasien tidak merasa
kesemutan dan jari- jari kaki masih
bisa digerakkan. BAB dan BAK
pasien tidak ada kelainan. Pasien
memeriksakan diri di klinik,
namun keluhan belum berkurang
Saat masuk rumah sakit nyeri
bertambah dan pasien tidak bisa
berjalan karena nyeri.
RPD :
Riwayat sakit seperti ini
sebelumnya disangkal.
Riwayat trauma (+) 2 minggu
yang lalu, jatuh ke selokan
dengan telapak kaki kanan
sebagai tumpuan
Sosek :
Pasien berkerja sebagai kuli
bangunan. Dirumah pasien tinggal
bersama seorang istri dan seorang
anak yang menjadi tanggungan.
karena bila digunakan untuk berjalan menjadi
bertambah nyeri. Kesemutan (-), ketika
mengejan dan batuk tidak bertambah nyeri.
BAK lancar, banyak, warna jernih, BAB tidak
ada kelainan.
Saat masuk RS keluhan nyeri pinggang
menjalar ke kaki masih sama namun dirasakan
makin parah. Pasien tidak bisa berjalan,
karena bertambah nyeri ketika berjalan.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat sakit seperti ini sebelumnya
disangkal.
Riwayat trauma (+) 2 minggu yang lalu,
jatuh ke selokan dengan telapak kaki
kanan sebagai tumpuan
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat penyakit kronis lain disangkal
Alergi obat disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang menderita
penyakit serupa
Riwayat penyakit metabolik dalam
Biaya pengobatan pasien saat ini
adalah menggunakan
jamkesmasnas
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit
sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4M6V5 = 15
Vital Sign :
Nadi : 80 kali/menit, regular,
isi dan tegangan cukup
Tensi : 140/90 mmHg
Suhu : afebris
RR : 22 kali/menit,
regular
Mata : Pupil bulat isokor RC +/+
ϴ 2,5 mm/2,5 mm, konjungtiva
anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
Abdomen : nyeri tekan ulu hati
Ekstrimitas Bawah
Ka Ki
GerakanKekuatan
NSulit dinilai
N444
keluarga disangkal
Riwayat Pribadi :
Merokok dan alkohol : disangkal
Sosek :
Pasien berkerja sebagai kuli bangunan.
Dirumah pasien tinggal bersama seorang istri
dan seorang anak yang menjadi tanggungan.
Biaya pengobatan pasien saat ini adalah
menggunakan jamkesmasnas
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4M6V5 = 15
Status Gizi : (BB/TB tidak diperiksa)
Vital Sign :
Nadi : 80 kali/menit, regular,
isi dan tegangan cukup
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Suhu : afebris
RR : 22 kali/menit,
regular
Status Generalis :
Kepala : bentuk mesosephal
Mata : Pupil bulat isokor RC +/+ ϴ 2,5
Reflek fisiologikReflek patologik
Turun
(-)(-)
(-)(-)
TES PROVOKASI
Tes Laseque : +
Tes Patrick : +
Tes Contra Patrick : +
DIAGNOSIS :
Low Back Pain ec spondilosis
lumbal
Diagnosis Klinik : low back pain
Diagnosis Topik : Kedaan
patologi pada vertebra lumbal
Diagnosis Etiologik : spondilosis
lumbal
Hipertensi grade I
Diagnosis klinis : hipertensi
Diagnosis topik : jantung
Diagnosis etiologik : essensial
TREATMENT :
Medikamentosa
mm/2,5 mm, konjungtiva anemis
(-/-), sclera ikterik (-/-)
Hidung : nafas cuping hidung (-) , deformitas
(-) , secret (-), pembesaran konka (-),
konka hiperemis (-), epistaksis (-)
Telinga : serumen (-/-) , nyeri mastoid (-/-),
nyeri tragus (-/-), membran tympani
intag
Mulut : sianosis (-), karies gigi (-), lidah kotor
(-), tonsil T1-T1, hiperemis (-), kripte
melebar (-), dinding faring posterior :
hiperemis (-), jaringan granulasi (-).
Leher : pembesaran kelenjar limfe (-),
pembesaran kelenjar tiroid (-), kaku
kuduk (-).
Status Internus
Thorax (Cor&Pulmo) : dalam batas normal
Abdomen : nyeri tekan ulu hati
Status Psikis
Dalam batas normal
Status Neurologis
Nervus Cranialis
N I. (Olfaktorius) Ka Ki
- Infus RL 20 tpm
- Ketorolac 2 x 1 amp
- Diazepam 2 x 2mg po
- Tramadol 2 x 500 mg
- Ranitidine 3 x 1 amp IV
- Captopril 3 x 25 mg
NonMedikamentosa
Konsul Sp.KFR
terapi rehabilitative yang bertujuan
untuk menimbulkan dan
meningkatkan kompensasi sentral
dan habituasi pada pasien dengan
berjalan.
Edukasi :
- Edukasi tentang penyakit
pasien
- Istirahat
- Jangan banyak membungkuk
- Minum obat dan kontrol
teratur
- Ikuti latihan fisioterapi
PROGNOSIS :
Dubia ad bonam
Daya pembau N N
N II. (Optikus) Ka KiDaya penglihatanLapang pandang
NN
NN
N III. (Okulomotorius) Ka KiPtosisreflek cahaya langsungGerak mata ke atasreflek cahaya konsesualGerak mata ke bawahReflek akomodasiGerak mata mediaUkuran & bentuk pupilDiplopia
(-)NNNNNNN(-)
(-)NNNNNNN(-)
N IV. (Trokhlearis) Ka KiGerak mata lateral bawahDiplopia
N
(-)
N
(-)
N III. (Trigeminus) Ka KiMenggigitMembuka mulutreflek massetersensibilitasreflek kornea
(+)(+)(+)(+)(+)
(+)(+)(+)(+)(+)
N VI. (Abdusen) Ka Ki
Gerak mata lateralDiplopia
N(-)
N(-)
N VII. (Fasialis) Ka KiKerutan kulit dahiKedipan mataLipatan naso-labiaSudut mulutMengerutkan dahiMengerutkan alisMenutup mata
NNNNNNN
NNNNNNN
N VIII. (Akustikus) Ka KiMendengar suara pendengaran turun
N(-)
N(-)
N IX. (Glosofaringeus) Ka KiArkus faringsengautersedak
N(-)(-)
N(-)(-)
N X. (Vagus) Ka KiBersuaraMenelan
(+)(+)
(+)(+)
N XI. (Aksesorius) Ka KiMemalingkan kepala (+) (+)
mengangkat bahuSikap bahutrofi otot bahu
(+)N(-)
(+)N(-)
N XII. (Hipoglosus) Ka KiSikap lidahkekuatan lidahArtikulasitrofi otot lidahTremor lidahMenjulurkan lidah
NNN(-)(-)N
NNN(-)(-)N
Badan
Trofi otot punggung (-)
Trofi otot dada (-)
Nyeri membungkukkan badan (+)
Vertebra : bentuk : normal, nyeri tekan (+)
Gerakan : sulit dinilai karena nyeri
Anggota Gerak Atas
Ka Ki
Inspeksi:Drop handClaw handPitcher’s handKontrakturWarna kulit
Palpasi :Lengan atas
(-)(-)(-)
(-)N
(-)(-)(-)
(-)N
lengan bawahtanganGerakanKekuatanTonusTrofiSensibilitasNyeriReflek fisiologikReflek patologik
(-)(-)(-)N555N(-)N(-)(+) (-)
(-)(-)(-)N555N(-)N(-)(+) (-)
Anggota Gerak Bawah
Ka Ki
Inspeksi:Drop footClaw footPitcher’s footKontrakturWarna kulit
GerakanKekuatan
TonusTrofiSensibilitasNyeriReflek fisiologikReflek patologik
(-)(-)(-)(-)NNSulit dinilai (nyeri)N(-)N(+)(+) (-)
(-)(-)(-)(-)NN444
N(-)N(+)(+) (-)
TES PROVOKASI
Tes Laseque : <70 / <70
Tes Patrick : + /+
Tes Contra Patrick : +/+
Tes Bragard : tidak dilakukan
Tes Sicard : tidak dilakukan
Mechanism
LOW BACK PAIN
DEFINISI
Nyeri punggung bawah (NPB) adalah rasa nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah, dapat menyebabkan, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler maupun keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. NPB yang lebih dari 6 bulan disebut kronik.
Penyebab Tersering Nyeri Pinggang.
Berikut adalah beberapa penyebab tersering dari nyeri pinggang atau low back pain (LBP).
Peregangan tulang pinggang (akut, khronis)
Peregangan tulang pinggang adalah cidera regangan pada ligamentum, tendon dan otot pinggang. Regangan akan menyebabkan luka yang sangat kecil pada organ tersebut. Cidera yang paling sering menjadi biang kerok dari nyeri pinggang ini, disebabkan oleh beberapa hal antara lain, pergerakan yang berlebihan, pergerakan yang tidak benar atau trauma. Disebut akut bila keadaan ini berlangsung dalam beberapa hari atau minggu, dan disebut khronis bila keadaan ini berlangsung lebih dari 3 bulan.
Peregangan tulang pinggang sering terjadi pada orang yang berumur diatas 40 tahun. Terkadang keadaan ini bisa menyerang tanpa batasan usia. Gejala yang timbul dari keadaan ini antara lain adanya rasa tidak nyaman atau nyeri pada pinggang setelah pinggang mengalami tekanan mekanis. Derajat nyeri sangat tergantung dari seberapa banyak otot yang mengalami cidera.
Diagnosis peregangan pinggang ditegakan melalui wawancara untuk mengetahui riwayat trauma yang terjadi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan rontgen.
Penanganan nyeri pinggang oleh karena peregangan yang paling utama adalah mengistirahatkan pingang agar tidak terjadi cidera ulangan. Obat obatan diperlukan untuk meredakan nyeri dan melemaskan otot yang kaku. Bisa pula dilakukan pemijatan, penghangatan dan penguatan otot pinggang, namun tetapi harus dilakukan secara hati hati.
Iritasi saraf
Serat serat saraf yang terbentang sepanjang tulang belakang dapat mengalami iritasi oleh karena pergeseran mekanis atau oleh penyakit. Keadaan ini termasuk penyakit diskus lumbar (radikulopathy), gangguan tulang, dan peradangan saraf akibat infeksi virus.
Radikulopathy lumbar
Radikulopathy lumbar adalah iritasi saraf yang disebabkan oleh karena rusaknya diskus antara tulang belakang. Kerusakan ini terjadi akibat dari adanya degenerasi dari cincin luar diskus, dan trauma atau kombinasi antara keduanya.
Penanganan penyakit ini memerlukan pengobatan konservatif dengan obat obatan atau bila keadaan parah bisa dilakukan tindakan pembedahan.
Kondisi tulang dan sendi
Kondisi tulang dan sendi yang bisa menyebabkan nyeri pinggang antara lain gangguang kongenital (bawaan), gangguan akibat proses degeneratif dan peradangan yang terjadi pada sendi.
Penyebab Lain Nyeri Pinggang
Penyebab lain dari nyeri pinggang antara lain :
Gangguan ginjal
Gangguan ginjal yang sering dihubungkan dengan nyeri pinggang antara lain infeksi ginjal, batu ginjal, dan perdarahan pada ginjal akibat trauma. Diagnosa ditegakan berdasarkan pemeriksaan kencing, dan pemeriksaan radiologi.
Kehamilan
Wanita hamil sering mengalami nyeri pinggang sebagai akibat dari tekanan mekanis pada tulang pinggang dan pengaruh dari posisi bayi dalam kandungan.
Masalah pada organ peranakan
Beberapa masalah pada organ peranakan perempuan yang dapat menimbulkan nyeri pinggang antara lain kista ovarium, tumor jinak rahim dan endometriosis.
Tumor
Nyeri pinggang bisa pula disebabkan oleh karena tumor, baik tumor jinak maupun ganas. Tumor dapat terjadi lokal pada tulang pinggang atau terjadi di tempat lain tetapi mengalami metastase atau penyebaran ke tulang pinggang.
Faktor risiko
Faktor risiko terjadinya NPB adalah usia, kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial, artritis degeneratif, merokok, skoliosis mayor (kurvatura >80o), obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan.
DIAGNOSIS KLINIS NYERI PUNGGUNG BAWAH
Diagnosis klinis NPB meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan neurologis serta pemeriksaan penunjang
Anamnesis
Dalam anamnesis perlu diketahui:
Awitan
Penyebab mekanis NPB menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.
Lama dan frekuensi serangan
NBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan. Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu.
Lokasi dan penyebaran
Kebanyakan NPB akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di daerah lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke tungkai juga dapat disebabkan peradangan sendi sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak mempunya pola penyebaran yang tetap.
Faktor yang memperberat/memperingan
Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat aktivitas. Pada penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri. Batuk, bersin atau manuver valsava akan memperberat nyeri. Pada penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring.
Kualitas/intensitas
Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan antara NPB dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada NPB dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri NPB lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala NPB yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu NPB yang terjadinya secara mekanis.
Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu NPB, namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng.
Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri NPB, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi.
Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :
Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral.
Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:
Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah. Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai
bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.
Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).
Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.
Nyeri NPB pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik.
Palpasi :
Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).
Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.
Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada diagnosis NPB dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan. Refleks patella terutama menunjukkan
adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.
Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.
Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya.
Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.6
Tanda-tanda perangsangan meningeal :
Tanda Laseque: menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-modifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri radikuler. Cara laseque yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan tanda kemungkinan herniasi diskus.5
Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien. Harus diketahui bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda (<30 tahun).
Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan dengan cara yang sama, namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons yang positif pada tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP.
Tes Bragard: Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama seperti tes laseque dengan ditambah dorsofleksi kaki.
Tes Sicard: Sama seperti tes laseque, namun ditambah dorsofleksi ibu jari kaki.
Tes valsava: Pasien diminta mengejan/batuk dan dikatakan tes positif bila timbul nyeri
TES DIAGNOSTIK
Laboratorium:
Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.
Pemeriksaan Radiologis :
Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.
CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.
MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena.
MRI sangat berguna bila:
vertebra dan level neurologis belum jelas kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi kecurigaan karena infeksi atau neoplasma
Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat berharga pada diagnosis NPB dan diperlukan oleh ahli bedah saraf/ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan NPB diberikan untuk meredakan gejala akut dan mengatasi etiologi. Pada kasus HNP, terapi dibagi berdasarkan terapi konservatif dan bedah.
Terapi konservatif
Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan. 90% pasien akan membaik dalam waktu 6 minggu, hanya sisanya yang membutuhkan pembedahan.
Terapi konservatif untuk NPB, termasuk NPB akibat HNP meliputi:
Tirah baring
Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktivitas biasa.
Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.
Diatermi/kompres panas/dingin
Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. Pada keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.
Korset lumbal
Korset lumbal tidak bermanfaat pada NPB akut namun dapat digunakan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri pada NPB kronis. Sebagai penyangga korset dapat mengurangi beban pada diskus serta dapat mengurangi spasme.
Latihan
Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal pada punggung seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.
Medikamentosa
1. Analgetik dan NSAID2. Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot3. Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian jangka panjang
dapat menyebabkan ketergantungan4. Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat
dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi.5. Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis
SPONDYLOSISDefinisi
Spondylosis adalah sejenis penyakit rematik yang menyerang tulang belakang (spine
osteoarthritis) yang disebabkan oleh proses degenerasi sehingga mengganggu fungsi
dan struktur normal tulang belakang. Spondylosis dapat terjadi pada leher (cervical),
punggung tengah (thoracal), maupun punggung bawah (lumbal). Proses degenerasi
dapat menyerang sendi antar ruas tulang belakang, tulang dan juga penyokongnya
(ligament).
Gejala
Manifestasi gejala pada Spondylosis tergantung pada posisi dan bagian tulang yang
mengalami kelainan serta usia penderita. Bila degenerasi terjadi pada sendi antar ruas-ruas
tulang belakang, maka dapat terjadi penipisan sendi dan ruas tulang merapat satu sama lain,
sehingga tinggi badan bisa berkurang. Selain itu juga jaringan yang terdapat di dalam sendi
antar ruas tersebut bisa menonjol ke luar yang disebut hernia discus. Bila terjadi seperti ini
maka penderita spondylosis akan merasa nyeri di punggungnya akibat penekanan struktur
tersebut ke jaringan sekitarnya. Hernia discus juga dapat menekan ke dalam sumsum tulang
belakang sehingga menimbulkan gangguan saraf baik motorik, sensorik, maupun otonom
sehingga bisa saja bermanifestasi menjadi kelumpuhan, gangguan sensori seperti kesemutan
dan mati rasa, dan gangguan otonom seperti gangguan berkeringat, gangguan buang air besar
maupun kecil.
Proses degenerasi juga dapat menimbulkan penipisan tulang rawan dan penonjolan tulang
yang disebut osteophyte atau biasa disebut pengapuran. Akibatnya otot dan jaringan
penunjang sekitarnya dapat teriritasi oleh tonjolan tulang tersebut dan penderita akan
merasakan nyeri dan kaku.
Gejala klinis Spondylosis dapat ringan sampai berat dan sangat tergantung pada usia
penderita. Gejala Spondylosis dapat diklasifikasikan sebagai berikut:
1. Punggung Bawah (Lumbar Spine)
Rasa sakit yang hilang timbul
Kaku tulang punggung bagian bawah
Rasa sakit yang berkurang dengan istirahat atau setelah berolahraga
Mati rasa daerah sekitar pinggang atau punggung bawah
Kelemahan pada punggung bawah
Sering terjadi kesemutan pada kaki
Kesulitan berjalan
Masalah usus atau kandung kemih (ini jarang terjadi, tetapi mungkin terjadi jika
sumsum tulang belakang dikompresi.)