LAPORAN KASUS SEMINAR ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT/KRITIS PADA Tn. S DGN CONTUSIO CEREBRI DISERTAI EDEMA CEREBRI DI RUANG ICU RSDM Dr. MOEWARDI SURAKARTA DI SUSUN OLEH 1. DWI KURNIAWAN PUTRA (070112b011) 2. LALU SOFIAN JAYADI A (070112b0) 3. RIDA NURHAYANTI (070112b026) 4. SAEPUDIN ZOHRI (070112b064) 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
LAPORAN KASUS SEMINAR
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT/KRITIS
PADA Tn. S DGN CONTUSIO CEREBRI DISERTAI EDEMA CEREBRI
DI RUANG ICU RSDM Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
DI SUSUN OLEH
1. DWI KURNIAWAN PUTRA (070112b011)2. LALU SOFIAN JAYADI A (070112b0)3. RIDA NURHAYANTI (070112b026)4. SAEPUDIN ZOHRI (070112b064)
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES NGUDI WALUYO
UNGARAN
2013
1
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS
PADA Tn. S DENGAN CONTUSIO CEREBRI DISERTAI EDEMA CEREBRI
- Klien mengalami penurunan kesadaran- Tingkat kesadaran somnolen- GCS : E 3 V2 M5 = 10- Nadi : 58 x/mnt, teraba lemah, regular- TD : 100/70 mmHg- Tekanan perfusi cerebral : 60 (batang otak dalam ambang normal)
MAP - TIK ( S + 2 D/3) – 20
- RR : 23 x/mnt - Suhu : 38 7 o C- Tampak Hematom pada kepala oksipital sinistra- Perfusi perifer : CRT > 3dtk- Akral dingin, pucat- Terdapat perdarahan pada telingan kiri- Skala nyeri 6 (tampak dari ekspresi wajah)- Hasil ST-Scan menunjukan adanya edema serebri
Edema cerebral Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
- Tampak napas dari bibir- Ruara napas bronchial (Ekspirasi > Inspirasi)- Nyeri tekan pada dada tengah- Tampak jejas pada dada dengan warna kebiruan- Pergerakan dada simetris tapi kurang maksimal
3. DS : -DO :
- Kesadaran somnolen- Tampak Dispnea dan Takipnea- Auskultasi Bronkial (Ekspirasi > Inspirasi)- Tampak napas cuping hidung dan bibir- Sianosis pada ekstremitas (pucat)- Akral dingin- Diaforesis- Hasil pemeriksaan AGD (tgl 19/10/13)
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan edema serebri2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi – ventilasi3. Pola napas tidak efektif berhubungan hiperventilasi
13
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan perfusi jaringan otak adekuat dengan KH :- Meningkatnya tingkat kesadaran- GCS : E4 V5 M6 : 15- Tanda vital dalam batas normal :
- Tidak ada sianosis- CRT < 2 detik- Akral hangat- Tidak pucat
1. Kaji tingkat kesadaran GCS, Pupil, Sensorik dan motorik. Catat ukuran pupil dan antara kesimetrisan antara kanan/kiri
1. Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensi peningkatan TIK dan gambaran manfaat untuk menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan SSP. Pupil diatur oleh saraf kranial III (okulomotorius) dan berguna uutk menentukan apakah batang otak masih baik.
2. Pantau tanda Vital TD, N, RR dan Suhu Serta Saturasi O2
2. Peningkatan TD sistemik yang diikuti penurunan TD diastolik (nadi yang membesar ) merupakan tanda terjadinya PTIK jika diikuti penurunan kesadaran. Nadi ineguler menandakan adanya depresi pada batng otak, Napas irreguler menandakan lokasi adanya peningkatan TIK dan memerlukan intervansi lebih lanjut.
3. Kaji ke Kaji ketajaman pengelihatan, reflek batuk, menelan dan muntah reflek babinski, pengembangan bola mata.
3. Membantu menentukan lokasi cidera otak yang terlihat pe keerusakan reflek menandakan adanya keerusakan pd otak tengah / batang otak
4. Pantau intake dan haluaran pantau suhu
4. Manfaat indikator dr cairan total tubuh yang terintegrasi dengan ferfusi jaringan serebral. Demam mengindikasikan kerusakan pd Hipotalamus, peningkatan
14
No Dx
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
keb metabolisme keb O2 penignktan TIK 5. Atur posisi kepala elevasi 15-30°
posisi netral.5. Kepala yang miring pd salah satu sisi
menentukan vena jugularis dan menghambat aliran darah vena. Selanjutnya peningkatan TIK. Posisi 15-30° meningkatkan aliran balik vena dari kepala, sehingga mengurangi kongesti dan edema / resiko penignktan TIK
6. Batasi pemberian cairan berlebih 6. Membatasi cairan diperlukan menentukan edema cerebra, menimalkan fluktasi aliran vaskuler, TD dan TIK.
7. Perhatikan adanya gelisah meningkat, dan kejang lindungi klien dari cedera
7. Gelisah mengindikasikan adanya peningkatan TIK, nyeri ketika px tidak dapat mengungkapkan nyeri sec verbal, nyeri yang tidak dapat hilang menunjukkan P TIK. Kejang dapat terjadi akibat dr iritasi cerebral.
8. Laporkan adanya perubahan tanda vital , kegelisahan kejang peningkatan kesadaran, pada perawat / dokter.
8. Pencegahan secara dini untuk komplikasi lanjut dan penanganan segera
9. Berikan lingkungan yg nyaman dg membersihkan badan/sibin, oral hygin posisi nyaman dan ketenangan lingkungan/ membtasi pengunjung
9. Memberikan efek ketenangan menurunkan reaksi fisiologis tubuh dan meningkatkan istirahat untuk memperthankan penrnan TIK.
10.Edukasi tentang pencegahan resiko jatuh.
10. Cidera kepala sering didefinisikan nyeri kepala berat penurunan kesadaran dan gelisah.
11.Jelaskan pada keluarga tentang 11. Mengurangi cemas pd keluarga dan
15
No Dx
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
tujuan tindakan serta penggunaan alat bantu.
penerimaan diri dari tindakan yg dilakukan.
12.Berikan cairan melalui IV dngn alat kontrol (infus pump)
12. Mencegah overlood pd pem cairan, pembatasan cairan diperlukan untuk menurunkan edema cerebrl menimalkan frekuensi aliran veskuler dan TD serta peningkatan TIK.
13.Berikan oksigen tambahan sesuai indikator
13. Menurunkan hipoksia dimana dapat meninggikan vasodilatasi dan vol darah cerebral yang men tik.
14.Memberikan obat sesuai indikasi - Diuretik contoh manitol dan
furosemid - Anti konvulisan contoh
phenytoin- Analgetik contoh ranitidin
dan metamizol- Piracetam (sedative)
- Antipiretik (mis. paracetamol)
- Diuretik digunakan pd fase akut untuk menrunkan air dari sel otak menurunkan edema otak dan tik
- Untuk mencegah terjadinya kejang
- Untuk menghilangkan nyeri dan dapat berakibat negatif pd PTIK.
- Digunakan untuk mengendalikan kegelisahan
- Menurunkna demam yang mempunyai pengaruh peningkatan metabolisme serebral/peningkatan kebutuhan O2
2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pertukaran gas adekuat dengan KH :- Tidak ada sianosis- CRT < 2dtk- Menunjukan peningkatan tingkat
kesadaran (composmentis)
1. Kaji status oksigenasi yaitu frekuensi, irama, dan usaha bernapas serta produksi sputum
1. Merupakan indikator keadekuatan fungsi pernapasan atau tingkat gangguan dan kebutuhan atau keefektifan terapi
2. Pantau hasil pemeriksaan GDA, darah lengkap, kultur dan elektrolit
2. Ketidaknormalan nilai AGD menunjukan gangguan pertukaran gas. Perubahan kadar elektrolit memperburuk keadaan
3. Observasi warna kulit, adanya sianosis, dan kaji CRT serta
3. Sianosis, CRT > 3 dtk dan pucat merupakan indikator dari gangguan
16
No Dx
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
- Hasil AGD dalam batas normal- RR normal (12 – 20 x/mnt)- Tidak dispnea dan takipnea
membrane mukosa pertukaran gas yang dapat diamati dari luar
4. Kaji tanda vital, saturasi O2 dan tingkat kesadara secara continue
4. Peningkatan TIK menyebabkan perubahan pada tanda vital, perubahan TD, Nadi melambat atau melemah, Penurunan saturasi O2 menunjukan hipoksia, Peningkatan suhu dan perubahan frekuensi atau pola napas.
5. Auskultasi bunyi suara napas abnormal dan catat adanya sianosis, dispnea serta mengi
5. Terjadinya atelektasis dan stasis secret dapat menganggu pertukaran gas, mengi mengindikasikan penyempitan pada jalan napas yang dapat memperburuk keadaan
6. Pertahankan kepatenan jalan napas dan terapi IV. Berikan posisi yang nyaman untuk memaksimalkan potensial ventilasi (posisi semi fowler)
6. Kepatenan jalan napas membantu dalam proses oksigenasi sedangkan terapi IV membantu cairan total tubuh yang terintregasi dengan pertukaran gas. Semi fowler membantu ekspansi paru lebih maksimal
7. Jelaskan pada keluarga tujuan dari tindakan (Pengambilan darah arteri dll)
7. Mengurangi kecemasan keluarga akibat ketidaktahuan dan membantu dalam penerimaan dari keluarga dalam suatu tindakan
8. Kolaborasi :- Berikan oksigen yang
dilembabkan sesuai indikasi
- Berikan antipiretik bila demam
8.- Mengurangi kerja paru dengan oksigen
tambahan dari luar, memaksimalkan transport oksigen ke jaringan serta menurunkan kebutuhan oksigen/derajat hipoksia
- Mempertahankan normotermia untuk menurunkan kebutuhan oksigen
17
No Dx
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
metabolic tanpamempengaruhi pH serum3. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pola napas epektif / adekuat dengan KH :1. Tidak ada dispnea dan takipnea2. Bunyi napas vesikuler (inspirasi
> ekspirasi)3. Kemudahan dalam bernapas4. ekspansi paru optimal5. tidak tampak adanya penggunaan
otot bantu pernapasan6. tidak tampak retraksi interkosta
dan napas cuping hidung7. tidak ada bunyi napas tambahan 8. RR dalam batas normal (12 – 20
x/ menit), irama teratur
9. Kaji frekuensi napas, irama, kedalaman, dan usaha bernapas klien serta pergerakan dada atau kesimetrisannya
1. Perubahan dapat menandakan adanya awitan komplikasi pulmonal (umumnya mengikuti cedera otak) atau menandakan llokasi/luasnya keterlibatan otak. Pernapasan lambat periode apnea dapat menandakan perlunya ventilasi mekanik.
10. Kaji adanya krepitasi di tulang dada dan observasi hasil pemeriksaan rongent (foto thorax)
2. Melihat komplikasi yang berkembang seperti atelektasis, bronkopneumonia, atau adanya fraktur tulang dada yang dapat berpengaruh pada status oksigenasi
11. Observasi adanya pola napas abnormal, seperto bradipnea, takipnea, dan hiperventilasi
3. Merupakan status oksigenasi yang menandakan adanya perubahan pada pola pernapasan yang memerlukan intervensi
12. Auskultasi suara napas. perhatikan adanya bunyi napas tambahan abnormal seperti krekels, mengi atau ronki
4. Mengidentifikasi adanya masalah seperti atelektasis, kongesti paru atau obstruksi jalan napas yang membahayakan oksigenasi cerebral atau menandakan adanya innfeksi paru sebagai akibat dari trauma kepala
13. Pantau adanya kegelisahan dan napas tersengal-sengal serta efek dari penggunaan obat-obatan depresan seperti sedative
5. Mengidentifikasi adanya komplikasi dan meningkatkan gangguan pernapasan
14. Pantau tanda vital dan saturasi O2 6. Peningkatan TIK menyebabkan perubahan pada tanda vital, perubahan TD, Nadi melambat atau melemah, Penurunan saturasi O2 menunjukan hipoksia, Peningkatan suhu dan perubahan frekuensi atau pola napas.
18
No Dx
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
15. Catat perubahan pada hasil pemeriksaan AGD
7. Menentukan kecukupan pernapasan, keseimbangan asam basa, dan kebutuhan akan terapi. ketidakseimbangan asam basa menyebabkan buruknya pola napas dan adapat menyebabkan asidosis respiratorik (napas kusmaul)
16. Berikan posisi semi fowler/fowler dan posisi yang nyaman
8. Membantu meningkatkan ekspansi paru. Posisi yang nyaman meningkatkan potensial untuk memaksimalkan ventilasi.
17. Edukasi pada keluarga tentang tujuan dari penggunaan alat bantu dan tindakan keperawatan yang dilakukan
9. Mengurangi kecemasan pada keluarga akibat ketidaktahuan dan membantu penerimaan dalam tindakan yang dilakukan
18. Kolaborasi :- Berikan terapi oksigen sesuai
indikasi
- lakukan fisioterapi dada jika ada indikasi
- Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia. Jika pusat pernapasan tertekan mungkin diperlukan ventilasi mekanik
- Walaupun merupakan kontraindikasi pada pasien dengan PTIK akut, namun tindakan ini berguna utuk fase akut rehabilitasi untuk mobilisasi dan membersihkan jalan napas dan menurunkan resiko atelektasis/komplikasi paru.
19
E. IMPLEMENTASI HARI – 1
No Dx
HARI/TGL/JAM
TINDAKAN RESPON DAN HASIL TTD
1. Senin 21 Oktober 2013 jam
14.00Jam 14.00
Jam 14.10
Jam 14.30
Jam 14.45
Jam 15.00
1. Mengkaji GCS, reaksi pupil terhadap cahaya, ukuran pupil
2. Memantau tanda – tanda vita
3. Mengkaji reflek batuk, menelan, ketajaman penglihatan, muntah, pergerakan bola mata dan reflex Babinski
4. Memantau intake dan output
5. Mengatur posisi kepala elevasi setinggi 30oC dengan menaikkan bed
6. Membatasi cairan berlebih dengan menggunakan infus pump
- D5 ½ NS dengan kecepatan 40ml/jam- Aminofusin 500cc / hari dengan kecepatan
60ml/jam
20
No Dx
HARI/TGL/JAM
TINDAKAN RESPON DAN HASIL TTD
15.15
15.30
15.45
15.45
16.00
16.30
7. Memperhatikan keadaan klien akan adanya gelisah dan kejangMemasang railbed dan restrain tangan klien, menjelaskan pada keluarga untuk mencegah klien jatuh
8. Melaporkan kepada perawat dan doktertentang kegelisahan klien
9. Membersihkan badan klien dengan menyibin dan merapikan tempat tidur. Mengatur posisi yang nyaman untuk klien, serta memberikan lien waktu untuk istirahat dengan tenang dengan menjelaskan kepada keluarga tentang pembatasan pengunjung
10. Memberikan oksigen masker 6 lpm
11. Memberikan manitol 100 mg melalui iv dengan kecepatan 200ml/jam
12. Memberikan injeksi / iv- Ranitidi 50mg- Metamizol 1 gramMemberikan paracetamol per oral
S: Keluarga mengatakan bersedia menjaga klienO:
- raibed terpasang- Klien terpasang restrain pada kedua kaki- Klien gelisah, Diaporesis- Tidak ada kejang
S:O:S: Keluarga mengerti tentang penjelasan yang diberikanO:
- Klien tampak bersih, rapi dan nyaman- Klien istirahat dengan nyaman
S:O: O2 Masker terpasang dengan 6 lpmS:O: Manitol masuk 100mg tanpa ada alergiS:O:
1. Mengkaji status oksigenasi dengan memonitor frekuensi napas di bed side minotor dan mengobservasi irama dan usaha bernapas dengan melihat peranjakan dada klien
- Klien dalam p[osisi semi fowler dan masih tampak nyaman
S:O:
- Klien terpasang O2 masker 6 lpm- Humidifier terisi air dalam batas normal
S:O: paracetamol masuk via NGT
3. Senin 21 Oktober
1. Mengkaji frekuensi, irama dan kedalaman napas, dan usaha bernapas klien serta melihat peranjakan
S:O:
22
No Dx
HARI/TGL/JAM
TINDAKAN RESPON DAN HASIL TTD
2013 jam 19.00
Jam 19.15
Jam 19.30
Jam 19.45
Jam 20.00
Jam 20.15
Jam 20.30
Jam 21.00
dada dan kesimetrisannya
2. Mengkaji dengan adanya krepitasi dengan meraba dada bekas luka / jejas serta
3. Mengobservasi adanya bradipnea, takipnea dan atau hiperventilasi
4. Mengauskultasi paru
5. Memantau kegelisahan klien sebagai efek dari obat sedative
6. Memantau TTV dan Saturasi O2
7. Mencatat perubahan AGD
8. Mempertahankan dan mengecek O2 masker 6 lpm
- RR = 48x/menit- Irama irregular- Pergerakan dada tampak sangat kuat ,
simetrisS:O:
- Tampak jejas pada dada- Tidak ada krepitasi- Hasil foto thorak tidak ada kelainan pada
pulmo S:O: Tampak Dispnea, Takipnea, dan HiperventilasiS:O: Auskultasi Bronkial dan tidak terdengar bunyi napas abnormalS:O: Klien tampak gelisah sebelum diberikan obat sedatifeS:O:
S: O: Posisi bed dianaikkan 30o dan posisi klien semi fowler S:O:
- D5 ½ NS dengan kecepatan 40ml/jam- Aminofusin 500cc / hari dengan kecepatan
60ml/jamS: Keluarga mengatakan bersedia menjaga klienO:
24
NO DX
HARI/TGL/JAM TINDAKAN RESPON DAN HASIL TTD
Jam 08.15
Jam 08.30
Jam 09.00
Jam 09.15
Jam 09.30
Memasang railbed dan restrain tangan klien, menjelaskan pada keluarga untuk mencegah klien jatuh
8. Melaporkan kepada perawat dan doktertentang kegelisahan klien
9. Membersihkan badan klien dengan menyibin dan merapikan tempat tidur. Mengatur posisi yang nyaman untuk klien, serta memberikan lien waktu untuk istirahat dengan tenang dengan menjelaskan kepada keluarga tentang pembatasan pengunjung
10. Memberikan oksigen masker 6 lpm
11. Memberikan manitol 100 mg melalui iv dengan kecepatan 200ml/jam
12. Memberikan injeksi / iv- Ranitidi 50mg- Metamizol 1 gram
Memberikan paracetamol per oral
- raibed terpasang- Klien terpasang restrain pada kedua kaki- Klien gelisah, Diaporesis- Tidak ada kejang
S:O:S: Keluarga mengerti tentang penjelasan yang diberikanO:
- Klien tampak bersih, rapi dan nyaman- Klien istirahat dengan nyaman
S:O: O2 Masker terpasang dengan 6 lpmS:O: Manitol masuk 100mg tanpa ada alergi
1. Mengkaji status oksigenasi dengan memonitor frekuensi napas di bed side minotor dan mengobservasi irama dan usaha bernapas dengan melihat peranjakan dada klien
3. Mengobservasi warna kulit sianosis dan membrane mukos. Serta mengjaki CRT
4. Mengkaji tanda vital dan saturasi dan tingkat kesadaran
5. Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan memberikan posisi semi fowler dan mempertahankan terapi iv dengan menggunakan infus pump
6. Menjelaskan pada keluarga tentang pemberian, oksigen yang dilembabkan dengan air steril sesuai advice
7. Memberikan antipiretik paracetamol 250 mg, Via NGT yang telah dihaluskan dan dilarutkan dalam air 2 cc
S:O:
- Tidak ada sputum, Suara napas = Bronkial- Perkusi = Sonor
S:O:
- Warna kulit perifer pucat - Membran mukosa pucat- CRT >3dtk, Sianosis pada ekstremitas. Aktal
dingin S:O:
- TD= 130/80 mmHg, N = 50x /menit, RR = 22x/ menit, suhu : 36,8° C
- Kesadaran ComposmentisS:O:
- Terpasang infus pump D5 ½ Ns 1000 cc/ 24j- Klien dalam p[osisi semi fowler dan masih
tampak nyamanS:O:
- Klien terpasang O2 masker 6 lpm- Humidifier terisi air dalam batas normal
S:O: paracetamol masuk via NGT
26
NO DX
HARI/TGL/JAM TINDAKAN RESPON DAN HASIL TTD
3. Selasa 22 Oktober 2013 jam 12.30
Jam 12.45
Jam 13.00
Jam 13.15
Jam 13.30
Jam 13.45
Jam 14.00
Jam 14.00
1. Mengkaji frekuensi, irama dan kedalaman napas, dan usaha bernapas klien serta melihat peranjakan dada dan kesimetrisannya
2. Mengkaji dengan adanya krepitasi dengan meraba dada bekas luka / jejas serta
3. Mengobservasi adanya bradipnea, takipnea dan atau hiperventilasi
4. Mengauskultasi paru
5. Memantau kegelisahan klien sebagai efek dari obat sedative
6. Memantau TTV dan Saturasi O2
7. Mencatat perubahan AGD
8. Mempertahankan dan mengecek O2
masker 6 lpm
S:O:
- RR = 22x/menit, Irama irregular, Pergerakan dada tampak sangat kuat , simetris
S:O:
- Tampak jejas pada dada, Tidak ada krepitasi- Hasil foto thorak tidak ada kelainan pada pulmo
S:O: Tampak Dispnea, Takipnea, dan HiperventilasiS:O: Auskultasi Bronkial dan tidak terdengar bunyi napas abnormalS:O: Klien tampak gelisah sebelum diberikan obat sedatife
S: O: Posisi bed dianaikkan 30o dan posisi klien semi fowler S:O:
- D5 ½ NS dengan kecepatan 40ml/jam- Aminofusin 500cc / hari dengan kecepatan
60ml/jamS: Keluarga mengatakan bersedia menjaga klienO:
28
NO DX
HARI/TGL/JAM TINDAKAN RESPON DAN HASIL TTD
Jam 08.15
Jam 08.30
Jam 09.00
Jam 09.15
Jam 09.30
Memasang railbed dan restrain tangan klien, menjelaskan pada keluarga untuk mencegah klien jatuh
8. Melaporkan kepada perawat dan doktertentang kegelisahan klien
9. Membersihkan badan klien dengan menyibin dan merapikan tempat tidur. Mengatur posisi yang nyaman untuk klien, serta memberikan lien waktu untuk istirahat dengan tenang dengan menjelaskan kepada keluarga tentang pembatasan pengunjung
10. Memberikan oksigen masker 6 lpm
11. Memberikan manitol 100 mg melalui iv dengan kecepatan 200ml/jam
12. Memberikan injeksi / iv- Ranitidi 50mg- Metamizol 1 gram
Memberikan paracetamol per oral
- raibed terpasang- Klien terpasang restrain pada kedua kaki- Klien gelisah, Diaporesis- Tidak ada kejang
S:O:S: Keluarga mengerti tentang penjelasan yang diberikanO:
- Klien tampak bersih, rapi dan nyaman- Klien istirahat dengan nyaman
S:O: O2 Masker terpasang dengan 6 lpmS:O: Manitol masuk 100mg tanpa ada alergi
1. Mengkaji status oksigenasi dengan memonitor frekuensi napas di bed side minotor dan mengobservasi irama dan usaha bernapas dengan melihat peranjakan dada klien
- Terpasang infus pump D5 ½ Ns 1000 cc/ 24j- Klien dalam p[osisi semi fowler dan masih
tampak nyamanS:O:
- Klien terpasang O2 masker 6 lpm- Humidifier terisi air dalam batas normal
S:O: paracetamol masuk via NGT
30
NO DX
HARI/TGL/JAM TINDAKAN RESPON DAN HASIL TTD
3. Selasa 22 Oktober 2013 jam 12.30
Jam 12.45
Jam 13.00
Jam 13.15
Jam 13.30
Jam 13.45
Jam 14.00
Jam 14.00
1. Mengkaji frekuensi, irama dan kedalaman napas, dan usaha bernapas klien serta melihat peranjakan dada dan kesimetrisannya
2. Mengkaji dengan adanya krepitasi dengan meraba dada bekas luka / jejas serta
3. Mengobservasi adanya bradipnea, takipnea dan atau hiperventilasi
4. Mengauskultasi paru
5. Memantau kegelisahan klien sebagai efek dari obat sedative
6. Memantau TTV dan Saturasi O2
7. Mencatat perubahan AGD
8. Mempertahankan dan mengecek O2
masker 6 lpm
S:O:
- RR = 22x/menit- Irama irregular- Pergerakan dada tampak sangat kuat , simetris
S:O:
- Tampak jejas pada dada- Tidak ada krepitasi- Hasil foto thorak tidak ada kelainan pada pulmo
S:O: Tampak Dispnea, Takipnea, dan HiperventilasiS:O: Auskultasi Bronkial dan tidak terdengar bunyi napas abnormalS:O: Klien tampak gelisah sebelum diberikan obat sedatifeS:O:
- Klien masih mengalami penurunan kesadaran- Tingkat kesadaran masih somnolen, GCS : E 3 V2 M5 = 10- Nadi : 58 x/mnt, teraba lemah, regular, TD : 100/70 mmHg- Tekanan perfusi cerebral : 60 (batang otak dalam ambang normal)
MAP - TIK ( S + 2 D/3) – 20
- RR : 23 x/mnt, Suhu : 38 7 o C- Masih tampak Hematom pada kepala oksipital sinistra, Perfusi perifer : CRT > 3dtk masih,
Akral dingin, pucat masih ada- Perdarahan pada telingan kiri tidak ada- Skala nyeri masih 6 (tampak dari ekspresi wajah)- Hasil ST-Scan menunjukan adanya edema serebri
A: Masalah belum teratasi sebagianP: lanjutkan intervensi dengan
1. Kaji tingkat kesadaran GCS, Pupil, Sensorik dan motorik. Catat ukuran pupil dan antara kesimetrisan antara kanan/kiri
2. Pantau tanda Vital TD, N, RR dan Suhu Serta Saturasi O2 3. Kaji ke Kaji ketajaman pengelihatan, reflek batuk, menelan dan muntah reflek babinski,
pengembangan bola mata.4. Pantau intake dan haluaran pantau suhu 5. Atur posisi kepala elevasi 15-30° posisi netral
32
NODX
HARI/TGL/JAM PERKEMBANGAN PASIEN TTD
6. Batasi pemberian cairan berlebih7. Perhatikan adanya gelisah meningkat, dan kejang lindungi klien dari cedera8. Laporkan adanya perubahan tanda vital , kegelisahan kejang peningkatan kesadaran, pada
perawat / dokter.9. Berikan lingkungan yg nyaman dg membersihkan badan/sibin, oral hygin posisi nyaman dan
ketenangan lingkungan/ membtasi pengunjung10. Berikan oksigen tambahan sesuai indikator11. Memberikan obat sesuai indikasi
- Diuretik contoh manitol dan furosemid , Anti konvulisan contoh phenytoin, Analgetik contoh ranitidin dan metamizol, Piracetam (sedative), Antipiretik (mis. paracetamol)
2. Senin, 21 Oktober 2013
S:-O:
- Tampak masih sesak napas (Dispnea)- Napas cepat dangkal (Takipnea) masih ada, RR : 23 x/mnt, irregular- Masih Terpasang O2 NRM 6 lpm, Masih tampak retraksi intercosta dan napas cuping hidung,
Masih tampak napas dari bibir- Masih ruara napas bronchial (Ekspirasi > Inspirasi), Masih nyeri tekan pada dada tengah,
Masih tampak jejas pada dada dengan warna kebiruan, Masih pergerakan dada simetris tapi kurang maksimal
A: Masalah belum teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi dengan
1. Kaji status oksigenasi yaitu frekuensi, irama, dan usaha bernapas serta produksi sputum2. Pantau hasil pemeriksaan GDA, darah lengkap, kultur dan elektrolit3. Observasi warna kulit, adanya sianosis, dan kaji CRT serta membrane mukosa4. Kaji tanda vital, saturasi O2 dan tingkat kesadara secara continue
33
NODX
HARI/TGL/JAM PERKEMBANGAN PASIEN TTD
3. Senin, 21 Oktober 2013
S:-O:
- Kesadaran somnolen, Tampak Dispnea dan Takipnea, Auskultasi Bronkial (Ekspirasi > Inspirasi), Tampak napas cuping hidung dan bibir, Sianosis pada ekstremitas (pucat)
- Akral dingin, Diaforesis- Hasil pemeriksaan AGD (tgl 19/10/13)
A: Masalah belum teratasi sebagianP: lanjutkan intervensi dengan
1. Kaji frekuensi napas, irama, kedalaman, dan usaha bernapas klien serta pergerakan dada atau kesimetrisannya
2. Kaji adanya krepitasi di tulang dada dan observasi hasil pemeriksaan rongent (foto thorax)3. Observasi adanya pola napas abnormal, seperto bradipnea, takipnea, dan hiperventilasi4. Auskultasi suara napas. perhatikan adanya bunyi napas tambahan abnormal seperti krekels,
mengi atau ronki5. Pantau adanya kegelisahan dan napas tersengal-sengal serta efek dari penggunaan obat-
obatan depresan seperti sedative6. Pantau tanda vital dan saturasi O2
7. Berikan posisi semi fowler/fowler dan posisi yang nyaman8. Edukasi pada keluarga tentang tujuan dari penggunaan alat bantu dan tindakan
keperawatan yang dilakukan9. Kolaborasi :- Berikan terapi oksigen sesuai indikasi- Lakukan fisioterapi dada jika ada indikasi
34
HARI KE 2
NODX
HARI/TGL/JAM PERKEMBANGAN PASIEN TTD
1. Selasa,22,Oktober 2013
S:-O:
- Klien masih mengalami penurunan kesadaran- Tingkat kesadaran masih somnolen, GCS : E 3 V2 M5 = 10- Nadi : 58 x/mnt, teraba lemah, regular, TD : 100/70 mmHg, RR : 23 x/mnt, Suhu : 38 7 o C- Tekanan perfusi cerebral : 60 (batang otak dalam ambang normal)
MAP - TIK ( S + 2 D/3) – 20
- Masih tampak Hematom pada kepala oksipital sinistra, Perfusi perifer : CRT > 3dtk masih- Akral dingin, pucat masih ada, Perdarahan pada telingan kiri tidak ada- Skala nyeri masih 6 (tampak dari ekspresi wajah)- Hasil ST-Scan menunjukan adanya edema serebri
A: Masalah belum teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi dengan
1. Kaji tingkat kesadaran GCS, Pupil, Sensorik dan motorik. Catat ukuran pupil dan antara kesimetrisan antara kanan/kiri, Pantau tanda Vital TD, N, RR dan Suhu Serta Saturasi O2
2. Kaji ke Kaji ketajaman pengelihatan, reflek batuk, menelan dan muntah reflek babinski, pengembangan bola mata.
3. Pantau intake dan haluaran pantau suhu dan atur posisi kepala elevasi 15-30° posisi netral, batasi pemberian cairan berlebih
4. Perhatikan adanya gelisah meningkat, dan kejang lindungi klien dari cedera5. Berikan oksigen tambahan sesuai indikator dan memberikan obat sesuai indikasi - Diuretik contoh manitol dan furosemid ,anti konvulisan contoh phenytoin, analgetik
contoh ranitidin dan metamizol, Piracetam (sedative), Antipiretik (mis. paracetamol)
35
NODX
HARI/TGL/JAM PERKEMBANGAN PASIEN TTD
2. Selasa,22,Oktober 2013
S:-O:
- Tampak masih sesak napas (Dispnea), Napas cepat dangkal (Takipnea) masih ada, RR : 23 x/mnt, irregular, Masih Terpasang O2 NRM 6 lpm
- Masih tampak retraksi intercosta dan napas cuping hidung, Masih tampak napas dari bibir- Masih ruara napas bronchial (Ekspirasi > Inspirasi)- Masih nyeri tekan pada dada tengah, danMasih tampak jejas pada dada dengan warna
kebiruan- Masih tampak pergerakan dada simetris tapi kurang maksimal
A: Masalah belum teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi dengan
1. Kaji status oksigenasi yaitu frekuensi, irama, dan usaha bernapas serta produksi sputum2. Pantau hasil pemeriksaan GDA, darah lengkap, kultur dan elektrolit3. Observasi warna kulit, adanya sianosis, dan kaji CRT serta membrane mukosa4. Kaji tanda vital, saturasi O2 dan tingkat kesadara secara continue5. Auskultasi bunyi suara napas abnormal dan catat adanya sianosis, dispnea serta mengi6. Pertahankan kepatenan jalan napas dan terapi IV. Berikan posisi yang nyaman untuk
memaksimalkan potensial ventilasi (posisi semi fowler)7. Jelaskan pada keluarga tujuan dari tindakan (Pengambilan darah arteri dll)8. Kolaborasi :
- Berikan oksigen yang dilembabkan sesuai indikasi dan Berikan antipiretik bila demam
A: Masalah belum teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi dengan
1. Kaji frekuensi napas, irama, kedalaman, dan usaha bernapas klien serta pergerakan dada atau kesimetrisannya
2. Kaji adanya krepitasi di tulang dada dan observasi hasil pemeriksaan rongent (foto thorax)3. Observasi adanya pola napas abnormal, seperto bradipnea, takipnea, dan hiperventilasi4. Auskultasi suara napas. perhatikan adanya bunyi napas tambahan abnormal seperti krekels,
mengi atau ronki5. Pantau adanya kegelisahan dan napas tersengal-sengal serta efek dari penggunaan obat-
obatan depresan seperti sedative6. Pantau tanda vital dan saturasi O2
7. Catat perubahan pada hasil pemeriksaan AGD8. Berikan posisi semi fowler/fowler dan posisi yang nyaman9. Edukasi pada keluarga tentang tujuan dari penggunaan alat bantu dan tindakan
keperawatan yang dilakukan10. Kolaborasi :- Berikan terapi oksigen sesuai indikasi- Lakukan fisioterapi dada jika ada indikasi
37
HARI KE – 3
NODX
HARI/TGL/JAM PERKEMBANGAN PASIEN TTD
1. Selasa,22,Oktober 2013
S:-O:
- Klien masih mengalami penurunan kesadaran, Tingkat kesadaran masih somnolen, GCS : E 3
V2 M5 = 10- Nadi : 58 x/mnt, teraba lemah, regular, TD : 110/70 mmHg, RR : 23 x/mnt , Suhu : 38 7 o C- Masih tampak Hematom pada kepala oksipital sinistra- Perfusi perifer : CRT > 3dtk masih, Akral dingin, pucat masih ada- Hasil ST-Scan menunjukan adanya edema serebri
A: Masalah belum teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi dengan
1. Kaji tingkat kesadaran GCS, Pupil, Sensorik dan motorik. Catat ukuran pupil dan antara kesimetrisan antara kanan/kiri
2. Pantau tanda Vital TD, N, RR dan Suhu Serta Saturasi O2 3. Laporkan adanya perubahan tanda vital , kegelisahan kejang peningkatan kesadaran, pada
perawat / dokter.4. Berikan lingkungan yg nyaman dg membersihkan badan/sibin, oral hygin posisi nyaman
dan ketenangan lingkungan/ membtasi pengunjung5. Memberikan obat sesuai indikasi - Diuretik contoh manitol dan furosemid, Anti konvulisan contoh phenytoin, Analgetik
contoh ranitidin dan metamizol, Piracetam (sedative), Antipiretik (mis. paracetamol)2. Selasa,22,Oktober
2013S:-O:
- Tampak masih sesak napas (Dispnea), Napas cepat dangkal (Takipnea) masih ada, RR : 23 x/mnt, irregular, Masih Terpasang O2 NRM 6 lpm, Masih tampak retraksi intercosta dan napas
38
NODX
HARI/TGL/JAM PERKEMBANGAN PASIEN TTD
cuping hidung, Masih suara napas bronchial (Ekspirasi > Inspirasi)- Masih tampak jejas pada dada dengan warna kebiruan
A: Masalah belum teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi dengan
1. Kaji status oksigenasi yaitu frekuensi, irama, dan usaha bernapas serta produksi sputum2. Observasi warna kulit, adanya sianosis, dan kaji CRT serta membrane mukosa3. Kaji tanda vital, saturasi O2 dan tingkat kesadara secara continue4. Pertahankan kepatenan jalan napas dan terapi IV. Berikan posisi yang nyaman untuk
A: Masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi dengan
1. Kaji frekuensi napas, irama, kedalaman, dan usaha bernapas klien serta pergerakan dada atau kesimetrisannya
39
NODX
HARI/TGL/JAM PERKEMBANGAN PASIEN TTD
2. Kaji adanya krepitasi di tulang dada dan observasi hasil pemeriksaan rongent (foto thorax)3. Auskultasi suara napas. perhatikan adanya bunyi napas tambahan abnormal seperti krekels,
mengi atau ronki4. Pantau tanda vital dan saturasi O2
5. Catat perubahan pada hasil pemeriksaan AGD6. Kolaborasi :- Berikan terapi oksigen sesuai indikasi dan Lakukan fisioterapi dada jika ada indikasi